Vårdens utmaningar förr och nu (och kan de lösas med bättre … · 2019-03-15 · Lund University / School of Economics and Management Vårdens utmaningar förr och nu (och kan

Lund University / School of Economics and Management

Vårdens utmaningar förr och nu

(och kan de lösas med bättre styrning)

13 mars 2019

Anders Anell

Ekonomihögskolan, Lunds universitet


Agenda

• Vårdens utmaningar i historisk belysning

• Hur har styrningen förändrats över tid?

• Megatrender och implikationer för vården

• Ytterligare utmaningar för vården

• Kan vårdens utmaningar lösas med bättre

styrning?


1948 1984 1992 2010

År 1948 År 2018

5 000 läkare 40 000 läkare

100+ lasarett 60+ akutsjukhus

35 000 vårdplatser 21 000 vårdplatser

? 1 200 vårdcentraler

https://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiC0KLUiNvUAhWDNJoKHXFlD-8QjRwIBw&url=https://www.sns.se/aktuellt/sns-valfardsrapport-2010-vardens-utmaningar/&psig=AFQjCNH5S68cMMYfXz5L2m9Jbj7lTrRXvg&ust=1498551266197179


Vad är styrning?

• Normer

• Uppföljning

• Ansvarsutkrävning (”accountability”)

• ”Teknokratiskt”

• ”Kultur”

Smith PC, Anell A, Busse R, et al. Leadership and governance in seven developed

health systems. Health Policy 2012; 106(1): 37-49.


Tre faser i utvecklingen av nationella hälso-

och sjukvårdssystem1

• Vård på lika villkor (“equity”)

– Utbyggnad av offentliga system, administrativ kontroll

• Kostnadskontroll, produktivitet (“cost containment”,

“efficiency”)

– konkurrens, valfrihet, privata alternativ och

managementmodeller från näringsliv (från1990-tal)

• Resultat och värde för pengarna (“performance”, “value-

based health care”)

– ökat fokus på transparens, kvalitet, värde för pengarna,

kvalitetsregister, mål och indikatorer, “standards” (2000-tal)

Fritt efter Cutler D. (2002) Equality, efficiency and market fundamentals: The dynamics of international

medical-care reform. Journal of Economic Literature; 40: 3: 881-906.


Styrning i vården som “Wicked problem”

• Svårt eller omöjligt att lösa på grund av ofullständiga,

motsägelsefulla och förändrade krav

• Ett komplext problem utan slutgiltig lösning

• Ansträngningarna att lösa en aspekt av problemet

skapar ofta nya problem

Rittell & Webber. Dilemmas in a general theory of planning. Policy Sciences; 1973; 4: 155-69.


”Reformidéerna inom NPM lanserades i många sammanhang

som en universallösning på existerande eller tänkta problem inom

offentlig sektor, utan hänsyn till den stora variation av tjänster som

ryms inom de offentliga verksamheterna.” (s. 34)

”I en aktuell ESO-rapport anförs att flera av de NPM-inspirerade

reformerna har haft liten anknytning till de faktiska problemen inom

det aktuella verksamhetsområdet och att konsekvensanalyserna

före reformbeslut ibland har varit otillräckliga.” (s.35)

Välfärdsutredningen (SOU 2017:38) ”Kvalitet i

välfärden – bättre upphandling och uppföljning”


”Reformidéerna inom NPM lanserades i många sammanhang

Vinstbegränsning lanseras som en universallösning på existerande

eller tänkta problem inom offentlig sektor, utan hänsyn till den stora

variation av tjänster som ryms inom de offentliga verksamheterna.”

”I en aktuell ESO-rapport anförs att flera av de NPM-inspirerade

reformerna har haft Vinstbegränsning har liten anknytning till de

faktiska problemen inom det aktuella verksamhetsområdet och

konsekvensanalyserna är före reformbeslut ibland har varit

otillräckliga.”


Vad är värdebaserad vård/

styrning?

• Fokus på resultat/utfall (”outcome”)

• Kvalitetsdriven konkurrens

• Kvalitetsdrivna ersättningssystem (P4P)

• Organisering efter patientprocesser


“If a doctor has opened an

abscess of the eye of a

gentleman and has caused

the loss of the eye, the

doctor’s fingers shall be

cut off”

“If a doctor has treated an

abscess of the eye of a

gentleman and has cured

the eye, he shall take ten

shekels of silver”

King Hammurabi B.C.1795-1750

The Laws of Babylonian Empire

Källa: Martin Roland


Megatrender

• Demographic change

• Urbanisation

• Climate change

• Globalization

• Digitalization


Några ytterligare (globala) trender i hälso-

och sjukvården

• Accelererande teknologisk/medicinsk utveckling

• Fler individer med (många) kroniska diagnoser

• Koncentration av viss specialiserad vård

• Hur ska framtidens primärvård se ut?

• Samverkan, processorientering, integrerade tjänster

(både svårare och mer angeläget)

• Ökad transparens, patienters förväntningar ökar

• Person-centrerad vård


Vårdanalys PM 2017:4

Gott om läkare i jämförelse med andra länder,

men få allmänläkare


Source: OECD Health Statistics 2018; Eurostat Database.

Hospital beds per 1 000 population, 2000 and 2016 (or nearest year)

8,17,4 7,3 7,0 6,9 6,8 6,7 6,6

6,1 5,8 5,7 5,7 5,55,1 4,8 4,8 4,7 4,5 4,2 4,0 3,6 3,4 3,4 3,2 3,0 2,9 2,6 2,6 2,3

5,6

4,6 4,43,9 3,7

3,1

2,8

0123456789

10

2000 2016

Per 1 000 population

Få vårdplatser, delvis förklarat av problem

med att rekrytera sjuksköterskor



Faktorer som främjar/hindrar samverkan

• Inkludera intressenter

• Välj partner

• Ömsesidigt förtroende

• Ärlighet och pålitlighet

• Delad vision

• Ömsesidigt beroende

• Öppen kommunikation

• Lämplig fördelning av makt

• Politiskt inflytande

• Lämplig övergripande styrning

• Stöd från högsta ledningen

• Skickliga samordnare

• Personliga agendor och individualistiska egos

• ’Politiserande’

• Dåliga relationer på chefsnivå

• Geografiska avstånd

• Kulturella skillnader

Källa: Huxham C & Vangen S (2005) Managing to Collaborate. The Theory

And Practice of Collaborative Advantage. London: Routledge.


“Sextioårig man söker

kvinna 35-42 som ej

är åldersfixerad.”

Kontaktannons


Tre typer av kontinuitet

• Personlig relationell kontinuitet, som utvecklas över tiden och

ger vårdgivaren information om patienten och dess preferenser

samt bidrar till ökat förtroende.

• Information om patienten, tidigare insatser och resultaten av

dessa. Informationen är tillgänglig även för andra vårdgivare.

• Riktlinjer och vårdprogram, som ger kontinuitet avseende de

insatser som vanligen sätts in vid olika behov och klargör olika

vårdgivares roller och ansvar. Med sådan standardisering

behöver inte varje patients behov mötas med en helt unik

planering.



Ett år, ett vårdbesök och 8 759 timmar egenvård……

Källa: Sara Riggare


Några argument för ökat stöd till person-centrerad

vård

• ”Cost-shifting” (patient ger vård, följer upp och rapporterar i register)

• Vård och uppföljning i ”vanlig miljö” bättre

• Vårdbesök när det behövs istället för vid viss tidpunkt

• Person-centrerad vård (patientens värderingar och preferenser) leder till

partnerskap (istället för relation baserad på auktoritet)

• Mera nöjda patienter

• Bättre följsamhet (läkemedel, råd)

• Bättre hälsa

• Färre oplanerade besök, lägre vårdkostnader

Både etiska/principiella och

instrumentella argument

Se även Vårdanalys 2018:8

Documents

Vårdens utmaningar förr och nu (och kan de lösas med bättre … · 2019-03-15 · Lund University / School of Economics and Management Vårdens utmaningar förr och nu (och kan