LAPORAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VULNUS APERTUM Studi Kasus di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD NGUDI WALUYO Wlingi Kabupaten Blitar

Untuk Memenuhi PersyaratanTugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Emergensi

Kelompok 11:JITA OLISANIM. 0910720049

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2014LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VULNUS APPERTUM

A. Definisi Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

B. Klasifikasi Luka1. Ekskoriasi atau luka lecet2. Vulnus scisum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir lukanya terlihat rapi3. Vulnus laseratum atau luka robek akibat terkena mesin atau benda laiinya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak dalam 4. Vulnus punctum atau luka tusuk5. Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang6. Vulnus combotio atau luka bakar7. Vulnus contusum atau luka memar karena cidera pada jaringan bawah kult akibat benda tumpul8. Vulnus sclopetorum atau luka tembak (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )

C. Etiologi1. Kecelakaan2. Benda runcing atau benda tajam3. Benda tumpul 4. Gigitan binatang5. Perang

D. Fase peyembuhan Luka1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi : Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.3. Fase penyudahan / Pematangan.Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.

E. Klasifikasi Penyembuhan1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)a. Didapat pada luka yang dibiarkan terbukab. Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuhc. Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepid. Penyembuhan3. Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertundaa. Luka dibiarkan terbukab. Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksic. Luka dijahitd. Penyembuhan

F. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan LukaPenyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik1. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lama3. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat poses penyembuhan luka4. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit, seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses penyebumbuhan luka 5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah: dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )G. Penatalaksanaan LukaTeknik Perawatan Luka1. DesinfeksiAdalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu luka dan sekitarnya.Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid +Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%)Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan doek steril atau kasa steril.Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%2. IrigasiAdalah mencuci bagian lukaBahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZBilas dengan garam faali atau boor water3. Debridement (Wound Excision)Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi lukaMemotong dengan menggunakan scalpel atau guntingRawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut4. Perawatan perdarahanAdalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan

5. Penjahitan LukaPenjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.a. Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkan1. Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.2. Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah3. Gunting benang satu buah.4. Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.5. Bahan yang dibutuhkan :6. Benang jahit Seide atau silk7. Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.Lain-lain :1. Doek lubang steril2. Kasa steril3. Handscoon steril4. Operasi teknik Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)1. Persiapan alat dan bahan2. Persiapan asisten dan operator3. Desinfeksi lapangan operasi4. Anestesi lapangan operasi5. debridement dan eksisi tepi luka6. penjahitan luka7. perawatan luka

6. Bebat LukaSetelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep)Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadineLekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban)7. Angkat JahitanAdalah proses pengambilan benang pada lukaBerdasarkan lokasi dan hari tindakan:a. Muka atau leher hari ke 5b. Pereut hari ke7-10c. Telapak tangan 10d. Jari tangan hari ke 10e. Tungkai atas hari ke 10f. Tungkai bawah 10-14g. Dada hari ke 7h. Punggung hari ke 10-14

ASUHAN KEPERWATANPADA PASIEN VULNUS APPERTUM

1. KasusSeorang Mahasiswa X, 20 tahun habis jatuh setelah pulang dari Kuliah dengan mengendarai sepeda ontel. Terdapat luka pada paha kaki kanan kurang lebih 6 cm, datang dengan keluhan nyeri pada paha, keadaan sadar, tidak muntah, tidak ada cidera kepala, Tensi 110/70 mmhg, Nadi 100x/mnit

ANALISA DATADataMasalahEtiologi

DS Pasien mengeluh nyeriDO Terdapat luka terbuka pada paha kanan sekitar 6 cm Wajah tampak kesakitan Nadi 100x/menit Skala nyeri 6

DS pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak bisa sembuh seperti kulit biasa

DO Terdapat luka bekas heacting Luka tertutup kassa Nadi 100xm

Gangguan rasa nyaman nyeri

Ansietas Kerusakan kontinuitas jaringan

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyembuhan luka

INTERVENSI KEPERAWATANTgl &NoDiagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria HasilRencana Tindakan

1Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kontinuitas jaringan

Tujuan : Nyeri berkurang, Kriteria : Klien tidak mengeluh nyeri. Pembengkakan hilang atau berkurang. Ttv dalam batas normal

1. Bina hubungan saling percaya2. kaji keadaan nyeri yang meliputi : lokasi, intensitas, skala 3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik distraksi untuk mengurangi rasa sakit4. Observasi vital sign5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik6. Berikan He tentang prosedur tindakan heacting7. Kolaborasi dalam tindakan heacting

Tgl &NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana Tindakan

2Cemas berhubugan dengan kurangnya pengetahuan

Tujuan : cemas berkurang Kriteria : Terdapat luka bekas heacting Luka tertutup kassa Ttv dalam batas normal Pasien tidk lagi bertanya2

1. Bina hubungan saling percaya2. Obs penyebab cemas3. Berikan He tentang prosedur pelaksanaan4. Berikan He tentang proses penyembuhan luka 5. Observasi vital sign

TINDAKAN KEPERAWATANNo.Tgl.Jam Tindakan Keperawatan

1.

215/5/2012

1. Membina hubungan saling percaya2. Mengkaji keadaan nyeri, nyeri pada luka di paha, skala nyeri 63. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik distraksi untuk mengurangi rasa sakit4. Observasi vital signTensi 100/70 mmhgNadi 100x/mnit5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik ketorolac 3x30 mg6. Memberikan He entang prosedur pelaksaan tindakan heacting7. Kolaborasi dalam tindakan heacting

1. Membina hubungan saling percaya2. mengobservasi penyebab cemas, yaitu pasien takut kalau bekas luka tidak bisa sembuh sperti semula3. memberikan He tentang prosedur pelaksanaan tindakan medis4. memberikan He tentang proses penyembuhan luka 5. Observasi vital signTensi 100/70 mmhgNadi 100x/mnit

NoTgl.DiagnosaCatatan Perkembangan

1.

2. 15/5/20121

S : Pasien mengeluh nyeriO Terdapat luka terbuka pada paha kanan sekitar 6 cm Wajah tampak kesakitan Nadi 100x/menit Skala nyeri 6A: gangguan rasa nyaman nyeriP: Teruskan rencana intervensi.

S pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak bisa sembuh seperti kulit biasa

O Terdapat luka bekas heacting Luka tertutup kassa Nadi 100xm Pasien bertanya2 tentang bukas luka yang adaA: CemasP: Teruskan rencana intervensi.