เอกสารประกอบการสอน NUR3236 การรกษาโรคเบองตน

อ.สกญญา บญวรสถต

โรคระบบทางเดนหายใจ ( กลมอาการไข ไอ หอบ )

Respiratory tract

อาการหอบ : นอกจากความถของการหายใจตองสงเกตสงตอไปนรวมดวย

- สผวโดยเฉพาะรมฝปาก ( Cyanosis )- ใชกลามเนอหนาทอง ( Accessory muscle )- เหงอออกมาก ( Sweating )- Concious change- นอนราบไมได ( Chest discomfort )

การซกประวต

- อาการสำาคญ ( CC ) : อาการ+ระยะเวลา- ประวตเจบปวยปจจบน( PI )- ประวตเจบปวยในอดต โดยเฉพาะประวตทเกยวกบโรคระบบทางเดน

หายใจ โรคปอด โรคหวใจ- ประวตครอบครว เชน โรคภมแพ โรคระบบทางเดนหายใจ- ประวตการสบบหร หรอมคนใกลชดสบบหร- ประวตการทำางานทเสยงตอการเกด Occupational lung

disease- ประวตเสยงตอการเกด Deep vein thrombosis เชน

immobilization มะเรง- ประวตเสยงตอการเกด Atherosclerosis เชน เบาหวาน ไขมนใน

เลอดสง ประวตโรคหวใจและหลอดเลอดในครอบครว

การตรวจรางกายระบบทางเดนหายใจ

- ด : รปรางทรวงอก ( Shape ) ขนาดของทรวงอก ( Size ) การเคลอนไหวของทรวงอกแตละขาง ( movmcment)

- ฟง : ฟงเสยงหายใจ ฟงเสยงผดปกต- เคาะ : เสยงทบ ( Flatness, Dullness ) เสยงโปรง

( Resonance )- คลำา : ตำาแหนงของหลอดลม การเคลอนไหวของปอด คลำา tactile

fremitus ดการแพรกระจายของเสยง

การสงตรวจทางหองปฏบตการ

- Chest X-ray- ABG

- CBC- BUN, Cr, E’lyte- Brain natriuretic peptide ( BNP ) หรอ N-

teminalproBNP( NT-proBNP)- Sputum exam, C/S- EKG / Echo- D-dimer- Doppler ultrasound of venous system- Pulmonary function test- CT scan of chest- Ventilation-perfusion scan

อาการและอาการแสดงปญหาระบบทางเดนหายใจ

มตงแตอาการและอาการแสดงทไมรนแรงหรอเรงดวนจนกระทงถงภาวะทฉกเฉนและรนแรงถงชวต

- Fever- อาการหวด คดจมก นำามกไหล- Cough/Productive cough/ Hemoptysis - Sore throat- Abnormal lung sound- Dyspnea หายใจลำาบาก เหนอย หอบ นอนราบไมได- Chest pain- Cyanosis

การตดเชอทางเดนหายใจสวนบนRespiratory tract

โรคหวด ( Common cold )

เกดจากเชอไวรสโดยเฉพาะ Rhinovirus มกพบในฤดหนาว เนองจากอณหภมพอเหมาะตอการเจรญของไวรส

อาการและอาการแสดง

- เรมจากเจบหรอระคายคอ คดจมก นำามกไหล ตามมาดวยอาการไอ มไข มเสมหะในคอ อาการไขและเจบคอมกเปนไมเกน 1-3 วน

- สวนอาการคดจมกมนำามก มกเปนไมเกน 7-10 วน

การตรวจรางกาย

- พบนำามกใสและขน

- Turbinate บวมแดง- Pharynx injected ม granular หรอ nodular แตไมม

exudative patch- Tonsil enlarged แตไมม exudate

การวนจฉยแยกโรค

ทสำาคญตองแยกโรคหวดออกจากโรคอนๆทรนแรงกวา โรคทสำาคญทตองคดถงไวเสมอเมอพบผปวยหวด ไดแก

- คออกเสบจากแบคทเรย มกมไขสง คอแดงมาก ตอมนำาเหลองทคอโต

- ไซนสอกเสบ มกมไข นำามกเหลอง เขยว มเสมหะไหลลงคอ- ภมมแพ มกมประวตผนภมแพ คดจมก คนตา จาม นำามก ใส เปนๆ

หายๆ- สงแปลกปลอม ( foreign body ) มกมกลนเหมนจากรจมกขาง

เดยว นำามกมเลอดปน

การตรวจทางหองปฏบตการ : ไมจำาเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการ

การรกษา

การรกษาตามอาการไดแก การใชผาสะอาดเชดนำามก ใชนำาเกลอหยอดจมก ใชลกยางดดนำามก ถาเปนเดกโตใหสงนำามกออกเอง ใหพกผอนและดมนำามากๆ

- การลดไขทำาดวยการเชดตวและใหกนยาลดไข

- Antlhstamine การให first-generation จะชวยลดนำามกไดบาง แตอาจทำาใหงวงซมและนำามกหรอเสมหะขนเหนยว จนจมกตน ไอไมออก

- Decongestant มทงชนดกนและหยอดหรอพนในจมก แตการใช nasal decongestant แบบพนจะทำาใหเกด rebound congestant ได จงไมควรใชนานตดตอกนนานเกน 3 วน แตไมแนะนำาใหใชในทารกอายตำากวา 6 เดอน ผลขางเคยงของยากลมนคอ หวใจเตนเรว กระสบกระสาย นอนไมหลบ และ rebound rminorrhea

- การบรรเทาอาการไอ แนะนำาใหดมนำามากๆ ไมควรใชยาระงบไอในเดก

ภาวะแทรกซอน : ทพบบอยไดแก หชนกลางอกเสบ ไซนสอกเสบ และกระตนโรคหดกำาเรบ

คออกเสบ (Pharyngitis )

สาเหตเกดจากเชอ 2 กลมใหญ คอเชอไวรสและแบคทเรย ในผใหญมกเกดจากเชอไวรส สวนในเดกโตการตดเชอทสำาคญทสดคอ group A  β-hemolytic streptococci ( GABHS )อาการและอาการแสดง

คออกเสบทเกดจากเชอ GABHS มกเปนเดกโต มอาการเจบคออยางรวดเรว มไข ปวดศรษะ

ตรวจรางกาย

คอแดงมาก ทอนซลโตแดง อาจม จดหนองสเหลองปนเลอดบนทอนซล อาจพบวามเลอดออกบนเพดานออนและ posterior pharynx ลนไกบวมแดง ตอมนำาเหลองทคอ ดานหนาคอ กดเจบ

การรกษาและภาวะแทรกซอน

การรกษาจำาเพาะ :ถาเปนคออกเสบจากเชอ GABHS การใหยาปฏชวนะไมใชเพอลดระยะเวลาหรอบรรเทาอาการแตเพอลดและปองกนผล

แทรกซอน ยาปฏชวนะทควรใหไดแกยาในกลม penicillin V หรอ roxythromycin นาน 10 วน ถาไมม penicillin V อนโลมใหใช amoxicillin ได และถาแพยากลม penicillin ให erythyomycin ได

การรกษาตามอาการ : ใหยาแกไขแกปวด กลวคอดวยนำาเกลอหรอนำาอนหรอยาอมแกเจบคอ

ภาวะแทรกซอน : พบไดนอย ถาเปนคอหอยอกเสบจากเชอไวรส แตถาเกดจากเชอ streptococcus อาจทำาใหเกด peritonsillar abscess ไวนสอกเสบ หชนกลางอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ ไตอกเสบเฉยบพลน และไขรมาตก ได

ขนาดและวธใหยาปฏชวนะ

Penicillin V (ควรรบประทานขณะทองวางนาน 10 วน )

ผใหญ 500mg วนละ 2-3 ครง

เดก 250mg ( หรอ 25-50 mg/kg/day ) แบงใหวนละ 2-3 ครง

Amoxycillin( รบประทานไดไมตองคำานงถงมออาหารนาน 10 วน )

ผใหญ 500mg วนละ 2-3 ครง

เดก 250mg ( หรอ 25-50 mg/kg/day ) แบงใหวนละ 2-3 ครง

Roxithromycin( ควรรบประทานขณะทองวาง นาน 10-14 วน )

ผใหญ 150mg วนละ 2 ครง หรอ 300mg วนละครง

เดก 100mg ( หรอ 5-8 mg/kg/day )แบงวนละ 2 ครง

Erythromycin ( ควรรบประทานขณะทองวาง นาน 10-14 วน )

เดก 30-50 mg/kg/day แบงใหวนละ 2-4 ครง

ไซนสอกเสบ ( Sinusitis )

ไซนสอกเสบ ( Sinusitis )หมายถง การอกเสบจาการตดเชอของเยอบโพรงอากาศขางจมก (paranasal sinus )

อาการและอาการแสดง

- มกไอและมนำามกตดตอกนเปนเวลานานมากกวา 1-2 สปดาห บางรายไอมากตอนนอน

- กรณทเปนแบบเฉยบพลนมกมไข- บางรายหายใจมกลนเหมน เสมหะลงในคอ

ตรวจรางกาย : นำามกเขยวหรอพบเสมหะทดานหลงคอ sinus tenderness การตรวจทางหองปฏบตการ : การถายภาพรงสไซนส การทำา CT scan

การรกษา : การรกษาจำาเพาะ

- ใหยาปฏชวนะ Amoxycillin นาน 10-14 วน

ผใหญ 500mg วนละ 3 ครง (หากเชอดอยาให 1g วนละ 4 ครง )

เดก 80-90 mg/kg/day แบงใหรบประทาน วนละ 2-3 ครง ขนาดยาสงสดไมเกน 2g/day

ถาแพ penicillin พจารณาให erythromycin

- ถาไมตอบสนองตอการรกษา หรอเปนเดกทมโอกาสตดเชอดอยา ไดแก มประวตไดรบยาปฏชวนะบอยๆ อายตำากวา 2 ป อยในสถานรบเลยงเดกออน ควรพจารณาให amoxicillin clavulanate หรอปรบขนาดของ amoxicillin ใหสงขน

- ถาแนเชอชนดเรอรงใหยานาน 21 หรอ 28 วน หรอนบจากอาการเปนปกตแลวใหยาตออก 7 วน

- ในกรณทใหการรกษา 3-5 วนแลวไมดขน ใหสงตอแพทยเฉพาะทาง

หชนกลางอกเสบ ( Acute otitis madia : AOM )

โรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลน หมายถง ภาวะทมการอกเสบของ หชนกลางทำาใหมนำาในชองหชนกลาง รวมกบม

อาการและอาการแสดงของการตดเชอ ไดแก

- ปวดห มไข มนำาในชองห หรอมเยอแกวหทะล โดยอาการเกดขนในระยะเวลาสน ไมเกน 3 สปดาห

- ชวงอายทพบบอยคอ อาย 6-12 เดอน สาเหตเกดจากเชอไวรส หรอแบคทเรย และอาจพบทงไวรส และ แบคทเรยรวมกนได

- อาการของ AOM คลายกบโรคหวด ไดแก ไข นำามกใส ไอ หรออาเจยน แตอาการทสำาคญทสด คอ อาการปวดห ในเดกเลกทไม

สามารถบอกอาการปวดหได แตอาจจะแสดงอาการดวยการดงหตวเองบอยๆ แตอาจจะไมไดบงบอกถง AOM

- อาการแสดงทสำาคญทสดคอ การตรวจพบนำาในหชนกลาง โดยการทำา tympanocentesis ซงตองทำาโดยแพทยผเชยวชาญ

- การตรวจทวไปทสามารถทำาไดและควรตรวจเดกทกรายทเปนหวด, เจบห, ไขไมทราบสาเหต, เดกทรองกวนไมทราบสาเหต หรอดงหบอยๆคอการสองตรวจหดวย otoscope ลกษณะทผดปกตซงบงบอกภาวการณมนำาในหชนกลาง ไดแก เยอแกวหแดง ขนหรอทบแสง เยอแกวหโปงหรอทะล

การรกษา

- ใหยาบรรเทาอาการปวด โดยยาเลอกใช acetaminophen หรอ ibuprofen

- ใหยาปฏชวนะ Amoxicillin นาน 10-14 วนผใหญ 500mg วนละ 3 ครง ( หากเชอดอยาให 1g วนละ 4 ครง )เดก 80-90 mg/kg/day แบงใหรบประทาน วนละ 2-3 ครง ขนาดยาสงสดไมเกน 2g/dayถาแพ penicillin พจารณาให erythromycin 40-50 mg/kg/day นดตดตามอาการใน 48-72 ชวโมง

Croup

อาการและอาการแสดง

- หวด ไอ ไขตำาๆ นำามากอน 1-3 วน หลงจากนนจะเรมมอาการของภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบน ไดแก ไอเสยงกอง ( bacrking cough ) รองเสยงแหบ เวลาหายใจเขาไดยนเสยง stridor อาการมกแยลงเวลากลางคนและรนแรงมากขนในชวงแรก หลงจากนนจะคอยๆ ดขนภายใน 1 สปดาห ถาเดกรองไหมากอาการของภาวะอดกนทางเดนหายใจจะมากขน

- การตรวจรางกายพบวามเสยงแหบ คอหอยแดงเลกนอย หายใจเรวขน ไมมากนก ฟงไดยนเสยง stridor ในรายทมอาการรนแรง ตรวจพบหอบหายใจลำาบาก หายใจเรว จมกบาน หายใจอกบม ไดยนเสยง stridor ทงหายใจเขาและออก และมอาการเขยวได

การตรวจทางหองปฏบตการ

- โดยทวไปสามารถวนจฉยโรคนไดจากการซกประวต และตรวจรางกาย โดยไมจำาเปนตองถายภาพรงส

การรกษา

- ดแลตามหลก ABCs แลวสงตอใหแพทยดแลรกษา ซงแพทยจะใหดแลรกษาตามความรนแรงของอาการ โดยใหออกซเจน, Nebulizer epinephrine, ให dexamethasone หากอาการไมดขนแพทยอาจพจารณาใสทอชวยหายใจ

การตดเชอทางเดนหายใจสวนลางRespiratory tract

หลอดลมอกเสบเฉยบพลน ( Acute bronchitis )อาการและอาการแสดง

- อาจมคลายหวดนำามากอน 3-5 วนแรก- อาจมไขหรอไมกได- มอาการไอเปนอาการทสำาคญทสด ระยะแรกจะไอแหงๆ เสยงกอง

ฟงปอดไดยนเสยง Harsh sound

- ตอมาไอมากขน เสมหะสขาวหรอใสเหนยว แลวเปลยนเปนสเหลองขนโดยไมจำาเปนตองมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน ระยะนนานประมาณ 5-7 วน

- ฟงปอดไดยนเสยง coarse crepitation หรอ rhonchi ไมมอาการหายใจเรวหรอหายใจอกบม ยกเวนผทมโรคหดรวมดวยหรอเปนเดกเลกทมเสมหะอดกนในหลอดลม ซงอาจตรวจไดยนเสยง wheezing รวมดวย

- ในรายทมสาเหตจากเชอ myooplasma มกมอาการไอมาก แตตรวจพบเสยงผดปกตทปอดนอย

- โดยทวไปอาการไอจะคอยๆ ลดลงและหายไปภายใน 2-3 สปดาห ถานานกวานอาจเกดจากสาเหตอน เชน ไซนสอกเสบ วณโรคปอด GERD สงแปลกปลอมในหลอดลม หลอดลมโปงพอง เปนตน

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน ( Acute bronchiolitis ) - เปนการอกเสบของหลอดลมฝอย ( bronchiole )- หากพบในเดกอายนอยกวา 2 ป โดยเฉพาะอยางยงชวงอาย 2-6

เดอน - สวนใหญเกดจากเชอไวรส RSV

อาการและอาการแสดง

- มประวตนำามกใสๆ และไอนำามากอน บางรายมไขตำาๆ จากนน 1-2 วนจะมอาการหายใจลำาบาก หายใจเรว หอบเหนอย จมกบาน หายใจอกบม ถาเปนมากอาจมภาวะเขยว บางรายมอาเจยนปนเสมหะ กนไดนอยและออนเพลย กระสบกระสาย มภาวะขาดนำา

- การตรวจรางกายพบวา หายใจเรว ฟงปอดไดยนเสยงหายใจออกนานกวาปกต ( prolonged expiratory phase ) เสยง wheezing เมอหายใจออก ถาอาการรนแรงอาจไดยนเสยง crackle การอมตวของ

ออกซเจน ( oxygen saturation )ตำาลง ในเดกเลกอาจมภาวะหยดหายใจ ( apnea ) ได ผปวยบางรายอาจตรวจพบหอกเสบ เยอบตาอกเสบ หรอคอหอยอกเสบรวมดวย

ปอดอกเสบ ( ปอดบวม , Pneumonia ) เปนโรคทเกดจากการตดเชอ ทำาใหมการอกเสบของเนอปอดสวนทประกอบดวยหลอดลมฝอยสวนปลายและถงลม เชอทเปนสาเหตของโรคปอดบวมในเดก พบแตกตางกนในแตละอาย ไดแก ไวรส แบคทเรย และกลมของ atypical pathogens เชน Mycoplasma pneumonia, Chamydophila pneumonia อาการและอาการแสดง

- อาการสำาคญคอ ไข ไอ หอบหายใจลำาบาก อกบม มการใชกลามเนอสวนอนชวยหายใจ หายใจจมกบาน อาจม pleuritic chest pain เวลาหายใจเขาลกๆ อาจมซด เขยว หรอหยดหายใจรวมดวย

- การฟงเสยงปอด ระยะแรกมกไดยน fine หรอ medium crepitation หรอ rhonchi ในกรณทเนอปอดมพยาธสภาพแบบ consolidation อาจไดเสยง bronchial breath sound ในกรณทมนำาหรอหนองในเนอเยอหมปอดหรอปอดแฟบ จะไดยนเสยงหายใจลดลง การฟงปอดตองกระตนใหเดกหายใจเขาใหลกทสด และฟงปอด 2 ขางเปรยบเทยบกน หากหายใจไมลกพอ อาจจะไมไดยนเสยง crepitation ทงๆทเปนปอดบวม

การตรวจทางหองปฏบตการ

- WBC สงถง 15,000-20,000 /ลบ.มม.- X-ray พบ pulmonary infiltration

Asthma

Asthma เปนกลมอาการของภาวะหายใจลำาบาก ( breathlessness) มเสยง wheezing แนนหนาอก ( chest tightness ) และไอเปนๆหายๆ โดยเฉพาะในเวลากลางคนและรงเชา สาเหต เกดจากการอกเสบของหลอดลมเรอรงรวมกบมภาวะหลอดลมไว ทำาใหมการอดกนของอากาศการซกประวตและตรวจรางกายสำาคญ ประวตททำาใหคดถง asthma คอ อาการไอ โดยเฉพาะไอเวลากลางคน หายใจมเสยงหวด หายใจลำาบากเปนๆหายๆ แนนหนาอดเปนๆหายๆ อาการเปนหรอแยลงตามชวงฤดกาล ประวตทสนบสนนคอ มeczema, hay fever มประวตหอบหดในครอบครว หรอ atopic diseaseการตรวจรางกาย : ฟงปอดจะพบเสยง wheezing

Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( COPD)

การซกประวตตรวจรางกาย ประวต

- สวนใหญมกพบอายมากกวา 40 ป- มประวตเสยง- ไอ เสมหะเหนยว หรออาจไมมเสมหะ- หอบเหนอย

ตรวจรางกาย- Dyspnea, pursed lip, การใชกลามเนอชวยหายใจ- Barrel shape- Prolong expiratory time

- Wheezing- Clubbing finger

การรกษาระยะกำาเรบ

- ประเมนความรนแรง วเคราะห ABG, Chest X-ray, Peak flow- ให O2 ให Sao2>90% หรอ Pao2>60 มม.ปรอท- ใหยาขยายหลอดลม อาจใหในรป nebulizer- ให aminophylline- ให steroid รบประทาน- ใหยาปฏชวนะในรายทเหมาะสมมากและเปนหนอง- ถามการหายใจลมเหลวหรอซม แพทยพจารณาใชเครองชวยหายใจ- Admit

TUBERCULOSIS ( TB)- Progressive Fatigue- Malaise- Anorexia- Wt.Loss- CHhronic Cough ( Productive )- Night Sweats- Hemoptysis ( Advanced State )- Pleurtic Chest Pain- Low Grade Tem ( Late Afternoon )

การสงตรวจทางหองปฏบตการ- Chest X-ray- การตรวจ sputum AFB จะวนจฉยวาเปน Pulmonary TB เมอ

1. Positive 3 วน2. Positive>2 วน3. Positive>1 วน รวมกบมรอยโรคในปอด

การรกษาองคการอนามยโลกแนะนำาวาการรกษาผปวยวณโรคทเสมหะเปนบวกนนใหเรมดวยสตรระยะสน 6 เดอนคอ

- ใชยา Isoniacid Rifampicin Pyrazinamide และ Ethambutol ในระยะ 2 เดอนแรก

- สวน 4 เดอนหลงใชยา Isoniacid กบ Rifampicin จนครบ 6 เดอน

-Pulmonary embolim

ประวต : Deep vein thrombosis, หลงผาตด, ไมคอยเคลอนไหว, รบประทานยาคมกำาเนดอาการ : เหนอยหอบ เจบหนาอก ทนททนใดไมทราบตำาแหนงเจบทแนนอน เจบแบบแปลบๆ เจบแบบ Pieuritic เจบมากขนเมอไอหรอหายใจเขาลกๆตรวจรางกาย : เหนอยหอบ หายใจเรว ชพจรเรว ความดนโลหตตำาการตรวจทางหองปฏบตการ : ABG, D-diner, computerixe tomography ( CTA )การรกษา : ดแลภาวะฉกเฉน ABCs, พจารณาให IV fluid, Refer

Pneumothoraxอาการ : เหนอยหอบ เจบหนาอกแปลบๆ เกดขนทนททนใด มกเจบหนาอกขางเดยวการตรวจรางกาย : หอบเหนอย หายใจลำาบาก เสยง breath sound ลดลงขางทเปนโรค Tracheal shiftการตรวจทางหองปฏบตการ : Chest X-ray

การรกษา : ดแลภาวะฉกเฉน ABCs, พจารณาใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาและรบสงตอ