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地 域 福 利 増 進 事 業 ガ イ ド ラ イ ン
～ 参 考 資 料 編 ～
令和元年６月
国土交通省土地・建設産業局
目 次
資 料 １ 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 提 供 請 求
書 ・ 提 供 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ............................... 1資 料 ２ 土 地 所 有 者 で あ る こ と の 確 認 書 ・ 回
答 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ............................... 3資 料 ３ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 提 供 請 求 書
記 載 例 .............................................................................. 5資 料 ４ 証 明 書 交 付 請 求 書 記 載 例 .................... 8資 料 ５ － １ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の
誓 約 書 （ 法 人 、 情 報 提 供 請 求 ・ 証 明 書
交 付 請 求 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ................. 11資 料 ５ － ２ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の
誓 約 書 （ 個 人 、 情 報 提 供 請 求 ・ 証 明 書
交 付 請 求 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ................. 12資 料 ６ 情 報 提 供 同 意 取 得 書 参 考 様 式 ・ 記
載 例 ................................................................................ 13資 料 ７ 情 報 提 供 確 認 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ...
15資 料 ８ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 提 供 書 記 載 例
...............................................................................................16資 料 ９ － １ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で
き な い こ と の 通 知 書 （ 本 人 同 意 が 得 ら
れ な か っ た 場 合 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例17
資 料 ９ － ２ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で
き な い こ と の 通 知 書 （ 本 人 か ら 回 答 が
な か っ た 場 合 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例 18資 料 ９ － ３ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で
き な い こ と の 通 知 書 （ 求 め が あ っ た 情
報 を 保 有 し て い な い 場 合 ） 参 考 様
式 ・ 記 載 例 ............................................................... 19資 料 ９ － ４ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で
き な い こ と の 通 知 書 （ 事 業 の 実 施 の 準
備 と 認 め ら れ な い 場 合 ） 参 考 様 式 ・
記 載 例 ........................................................................... 20資 料 10 立 入 許 可 申 請 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
21
資 料 11 伐 採 等 許 可 申 請 書 参 考 様 式 ・ 記 載
例 ...................................................................................... 23資 料 12 裁 定 申 請 書 記 載 例 .................................. 25資 料 13 事 業 計 画 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ..... 27資 料 14 補 償 金 額 見 積 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
29資 料 15 補 償 金 額 に つ い て 異 議 を 申 し 出 な い
こ と の 承 諾 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ..... 31資 料 16 － １ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の
誓 約 書 （ 法 人 、 裁 定 申 請 ） 参 考 様 式 ・
記 載 例 ........................................................................... 32資 料 16 － ２ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の
誓 約 書 （ 個 人 、 裁 定 申 請 ） 参 考 様 式 ・
記 載 例 ........................................................................... 33資 料 17 市 町 村 長 意 見 聴 取 書 参 考 様 式 ・ 記
載 例 ................................................................................ 34資 料 18 裁 定 申 請 通 知 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
35資 料 19 収 用 委 員 会 意 見 聴 取 書 参 考 様 式 ・
記 載 例 ........................................................................... 37資 料 20 裁 定 申 請 却 下 通 知 書 参 考 様 式 ・ 記
載 例 ................................................................................ 38資 料 21 裁 定 通 知 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例 ..... 39資 料 22 補 償 金 の 供 託 書 記 載 例 ....................... 41資 料 23 権 利 譲 渡 承 認 申 請 書 参 考 様 式 ・ 記
載 例 ................................................................................ 49資 料 24 職 員 派 遣 要 請 書 記 載 例 ....................... 50
参 考 資 料
資 料 １ 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 提 供 請 求 書 ・
提 供 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 提 供 請 求 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市
○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式
会 社 ○ ○
代 表 取 締 役
○ ○ ○ ○ 印
株 式 会 社 ○ ○ は 、 下 記 １ の 土 地 に お い て 、 下
記 ２ の 事 業 を 実 施 す る こ と を 予 定 し て お り 、 事
業 の 実 施 の 準 備 の た め 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用
の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 の 規 定 に 基 づ き
土 地 の 所 有 者 の 探 索 を 行 っ て い ま す 。 貴 殿 が 土
地 の 権 利 者 （ 当 該 土 地 に 関 し 所 有 権 以 外 の 権 利
を 有 す る 者 ） で あ る と 思 料 さ れ る た め 、 所 有 者
不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法
施 行 令 第 １ 条 第 ２ 号 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 １ の
土 地 に 係 る 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 （ 土 地 の 所
有 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 又 は 居 所 そ の 他 の
当 該 土 地 の 所 有 者 を 確 知 す る た め に 必 要 な 情
報 ） の 提 供 を 求 め ま す の で 、 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
ま で に 、 同 封 の 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 提 供 書
に 、 保 有 す る 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 を 記 載 し
て 御 回 答 を お 願 い い た し ま す 。 な お 、 保 有 す る
情 報 が な い 場 合 も 、 御 回 答 を お 願 い い た し ま す 。
1
記
１ ． 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 事 業 の 種 類 及 び 内 容
事 業 の 種 類 地 域 福 利 増 進 事 業
事 業 の 内 容 購 買 施 設 （ コ ン ビ ニ エ ン ス ス
ト ア ） の 整 備 に 関 す る 事 業
（ 送 付 先 ・ お 問 合 せ
先 ）
株 式 会 社 ○ ○ ○ ○
部 ○ ○ 課 担 当 ：
○ ○
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市
○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○
号
電 話 ○ ○ ○ － ○ ○
○ － ○ ○ ○ ○
※ 所有者不明土地の 利用の 円滑化等に 関す る 特別措置法に よ る 情報提供
に 関す る お 問い 合わ せ は 、下記の 国土交通省ホ ーム ペ ージ に
掲載さ れ て い る 市町村（上記１の 土地の 所在す る 市町村）の 連絡窓口
ま で ご 連絡く だ さ い 。
http://www.mlit.go.jp/totikensangyo/totikensangyo_fr2_000015.html
2
土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 提 供 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
株 式 会 社 ○ ○ 御 中
○○ ○ ○
印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 で 提 供 の 求 め が あ っ た 土
地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 に つ い て 、 下 記 の と お り
回 答 し ま す 。
記
土 地 の 所 在 及 び
地 番
土 地 所
有 者
確 知 必
要 情 報
氏 名 又 は
名 称
住 所
連 絡 先
そ の 他 情
報
※１ 「そ の 他情報」と し て は 、本籍、死亡の 事実及び そ の 年月日等
を 記載し て く だ さ い 。
※２ 保有し て い な い 情報に つ い て は 、御回答い た だ く 必要
は あ り ま せ ん の で 、上記の 欄に 斜線を 引い て く だ さ
い 。
3
資 料 ２ 土 地 所 有 者 で あ る こ と の 確 認 書 ・ 回 答
書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
土 地 所 有 者 で あ る こ と の 確 認 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式 会 社
○ ○
代 表 取 締 役 ○
○ ○ ○ 印
株 式 会 社 ○ ○ は 、 下 記 １ の 土 地 に お い て 、 下
記 ２ の 事 業 を 実 施 す る こ と を 予 定 し て お り 、 事
業 の 実 施 の 準 備 の た め 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用
の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 の 規 定 に 基 づ き
土 地 の 所 有 者 の 探 索 を 行 っ て い ま す 。 探 索 の 結
果 、 貴 殿 が 土 地 の 所 有 者 と 思 料 さ れ る た め 、 所
有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措
置 法 施 行 令 第 １ 条 第 ５ 号 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記
１ の 土 地 に 係 る 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報 （ 土 地
の 所 有 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 又 は 居 所 そ の
他 の 当 該 土 地 の 所 有 者 を 確 知 す る た め に 必 要 な
情 報 ） の 提 供 を 求 め ま す の で 、 貴 殿 が 土 地 の 所
有 者 で あ る か 、 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ま で に 、 同 封
の 回 答 書 に よ り 御 回 答 を お 願 い い た し ま す 。
ま た 、 貴 殿 が 所 有 者 で な い 場 合 や 貴 殿 の 他 に
共 有 者 が い る 場 合 で あ っ て 、 下 記 １ の 土 地 に つ
い て 他 の 所 有 者 の 情 報 （ 所 有 者 の 氏 名 又 は 名 称
及 び 住 所 又 は 居 所 そ の 他 の 所 有 者 を 確 知 す る た
め に 必 要 な 情 報 ） を 保 有 し て い る 場 合 に は 、 当
該 情 報 に つ い て も 同 封 の 回 答 書 に 記 載 い た だ き
ま す よ う お 願 い い た し ま す 。
4
記
１ ． 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 事 業 の 種 類 及 び 内 容
事 業 の 種 類 地 域 福 利 増 進 事 業
事 業 の 内 容 購 買 施 設 （ コ ン ビ ニ エ ン ス ス
ト ア ） の 整 備 に 関 す る 事 業
（ 送 付 先 ・ お 問 合 せ
先 ）
株 式 会 社 ○ ○ ○ ○
部 ○ ○ 課 担 当 ：
○ ○
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市
○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○
号
電 話 ○ ○ ○ － ○ ○
○ － ○ ○ ○ ○
※ 所有者不明土地の 利用の 円滑化等に 関す る 特別措置法に よ る 情報提供
に 関す る お 問い 合わ せ は 、下記の 国土交通省ホ ーム ペ ージ に
掲載さ れ て い る 市町村（上記１の 土地の 所在す る 市町村）の 連絡窓口
ま で ご 連絡く だ さ い 。
http://www.mlit.go.jp/totikensangyo/totikensangyo_fr2_000015.html
5
回 答 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
株 式 会 社 ○ ○ 御 中
○○ ○ ○
印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 の ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○
丁 目 ○ 番 ○ の 土 地 の 所 有 者 で あ る か の 確 認 に つ
い て 、 下 記 の と お り 回 答 し ま す 。
記
１ ． 土 地 の 所 有 者 で あ る か の 回 答
□ 私 は 上 記 の 土 地 の 所 有 者 で す 。
□ 私 は 上 記 の 土 地 の 所 有 者 で は あ り ま せ
ん 。
２ ． 保 有 す る 土 地 所 有 者 確 知 必 要 情 報
土 地 所
有 者
確 知 必
要 情 報
氏 名 又 は
名 称
住 所
連 絡 先
そ の 他 情
報
6
※１ 「そ の 他情報」と し て は 、本籍、死亡の 事実及び そ の 年月日等
を 記載し て く だ さ い 。
※２ 保有し て い な い 情報に つ い て は 、御回答い た だ く 必要
は あ り ま せ ん の で 、上記の 欄に 斜線を 引い て く だ さ
い 。
7
資 料 ３ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 提 供 請 求 書 記
載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 提 供 請 求 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○市 長 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式 会 社
○ ○
代 表 取 締 役 ○
○ ○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 第 39 条 第 ２ 項 及 び 所 有 者 不 明 土 地 の 利
用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 施 行 規 則 第 54条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 １ の 対 象 土 地 に
係 る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 下 記 の と お
り 求 め ま す 。
記
１ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 事 業 の 種 類 及 び 内 容
事 業 の 種 類 地 域 福 利 増 進 事 業
事 業 の 内 容 購 買 施 設 （ コ ン ビ ニ エ ン ス ス
ト ア ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法 第 ２
条 第 ３ 項 第 ８ 号 ）
8
本 施 設 は 小 売 店 舗 （ 床 面 積 ○ ㎡ 程 度
を 想 定 ） と し て 日 常 食 料 品 、 日 用 雑
貨 等 の 販 売 を 行 う も の で 、 近 隣 住 民
に 利 便 を 供 す る も の で あ る 。 既 存 の
同 種 の 施 設 （ 最 も 近 い コ ン ビ ニ エ ン
ス ス ト ア は ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 番 に 所
在 ） と は 〇 ㎞ の 距 離 が あ り 、 本 施 設
の 立 地 に よ り 、 地 域 住 民 は 徒 歩 に よ
る 日 常 食 料 品 や 日 用 雑 貨 の 調 達 が 可
能 と な り 、 利 便 性 が 大 き く 向 上 す る
こ と と な る 。 事 業 区 域 と し て は 、 対
象 土 地 と 隣 接 地 （ 地 番 ○ 番 ○ ） を 想
定 し て い る 。
9
３ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め る 理 由
対 象 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 を 取 得 し た と こ ろ 、
所 有 権 の 登 記 名 義 人 と し て ○ ○ ○ ○ 及 び そ
の 住 所 が 記 載 さ れ て い た 。 そ こ で 、 当 該 住 所
に 宛 て て 所 有 者 で あ る か 否 か を 確 認 す る 旨 の
書 面 の 送 付 を 行 っ た と こ ろ 、 「 あ て 所 に 尋 ね
あ た り ま せ ん 」 と し て 返 送 さ れ て き た 。
そ の た め 、 固 定 資 産 課 税 台 帳 に 納 税 義 務 者 と
し て 記 録 さ れ て い る 者 及 び 地 籍 調 査 票 に 土 地
所 有 者 と し て 記 録 さ れ て い る 者 の 氏 名 又 は 名
称 、 住 所 及 び 連 絡 先 を 取 得 す る 必 要 が あ る 。
４ ． そ の 他 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 に つ い
て 必 要 な 事 項
(1) 請 求 者 の 役 員 の 氏 名 、 住 所 、 性 別 及 び 生 年
月 日
① 役 員 の 氏 名 ○ ○ ○ ○ （ 代 表 取 締 役 ）
役 員 の 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
○ 番 ○ 号
役 員 の 性 別 男 性
役 員 の 生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
② 役 員 の 氏 名 ○ ○ ○ ○
役 員 の 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
○ 番 ○ 号
役 員 の 性 別 女 性
役 員 の 生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
(2) 個 人 情 報 の 安 全 管 理 の た め の 措 置 の 概 要
① 基 本 方 針 の 策 定
個 人 デ ー タ の 適 正 な 取 扱 い の 確 保 に つ い
て 組 織 と し て 取 り 組 む た め に 、 「 関 係 法
令 ・ ガ イ ド ラ イ ン 等 の 遵 守 」 、 「 安 全 管 理
措 置 に 関 す る 事 項 」 、 「 質 問 及 び 苦 情 処 理
の 窓 口 」 に つ い て 定 め た 基 本 方 針 を 策 定 し
て い る 。
② 個 人 デ ー タ の 取 扱 い に 係 る 規 律 の 整 備
取 得 、 利 用 、 保 存 、 提 供 、 削 除 ・ 廃 棄 等
の 段 階 ご と に 、 取 扱 方 法 、 責 任 者 ・ 担 当 者
10
及 び そ の 任 務 等 に つ い て 定 め る 個 人 デ ー タ
の 取 扱 規 程 を 策 定 し て い る 。
③ 組 織 的 安 全 管 理 措 置
個 人 デ ー タ の 取 扱 い に 関 す る 責 任 者 の 設
置 及 び 責 任 の 明 確 化 、 個 人 デ ー タ を 取 り 扱
う 従 業 者 及 び そ の 取 り 扱 う 個 人 デ ー タ の 範
囲 の 明 確 化 な ど 、 組 織 体 制 の 整 備 を 行 っ て
い る 。 ま た 、 法 令 や 当 社 に お い て 整 備 し て
い る 個 人 デ ー タ の 取 扱 い に 係 る 規 律 に 違 反
し て い る 事 実 又 は 兆 候 を 把 握 し た 場 合 や 個
人 デ ー タ の 漏 え い 等 の 事 案 の 発 生 又 は 兆 候
を 把 握 し た 場 合 の 責 任 者 へ の 報 告 連 絡 体 制
を 整 備 し て い る 。
④ 人 的 安 全 管 理 措 置
年 １ 回 、 役 職 員 に 対 し 個 人 デ ー タ の 取 扱
い に 関 す る 研 修 を 実 施 し て い る 。
⑤ 物 理 的 安 全 管 理 措 置
盗 難 等 防 止 の た め の 措 置 と し て 、 個 人
デ ー タ を 取 り 扱 う 機 器 や 個 人 デ ー タ が 記 載
さ れ た 書 類 を 、 施 錠 で き る 書 庫 に 保 管 す る 。
個 人 デ ー タ が 記 録 さ れ た 電 子 媒 体 又 は 書 類
等 を 持 ち 運 ぶ 場 合 、 電 子 媒 体 に つ い て は パ
ス ワ ー ド に よ る 保 護 を 行 っ た 上 で 、 施 錠 で
き る 搬 送 容 器 を 利 用 す る 。 情 報 シ ス テ ム に
お い て 、 個 人 デ ー タ を 削 除 す る 場 合 、 容 易
に 復 元 で き な い 手 段 を 採 用 す る 。 個 人 デ ー
タ が 記 録 さ れ た 機 器 、 電 子 媒 体 等 を 廃 棄 す
る 場 合 、 専 用 の デ ー タ 削 除 ソ フ ト ウ ェ ア を
使 用 す る 。 個 人 デ ー タ が 記 載 さ れ た 書 類 等
を 廃 棄 す る 際 に は 、 シ ュ レ ッ ダ ー 処 理 を 行
う 。
⑥ 技 術 的 安 全 管 理 措 置
個 人 デ ー タ を 取 り 扱 う 情 報 シ ス テ ム を 使
用 す る 従 業 者 が 正 当 な ア ク セ ス 権 を 有 す る
者 で あ る こ と を 、 ユ ー ザ ー ID 及 び パ ス ワ ー
ド に よ っ て 識 別 ・ 認 証 し て い る 。
個 人 デ ー タ を 取 り 扱 う 情 報 シ ス テ ム を 外
部 か ら の 不 正 ア ク セ ス 又 は 不 正 ソ フ ト ウ ェ
11
ア か ら 保 護 す る た め 、 セ キ ュ リ テ ィ 対 策 ソ
フ ト ウ ェ ア を 導 入 す る と と も に 、 自 動 更 新
機 能 を 活 用 し 、 ソ フ ト ウ ェ ア 等 を 最 新 状 態
と す る 。
情 報 シ ス テ ム の 使 用 に 伴 う 漏 え い 等 を 防
止 す る た め 、 情 報 シ ス テ ム の 設 計 時 に 安 全
性 を 確 保 し 、 継 続 的 に 見 直 す 。 ま た 、 移 送
す る 個 人 デ ー タ に つ い て 、 パ ス ワ ー ド 等 に
よ る 保 護 を 行 う 。
(3) 誓 約 事 項
次 の ３ 点 に つ い て 誓 約 し ま す 。
① 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 本 事
業 の 実 施 の 準 備 以 外 の 目 的 で 利 用 し な い こ
と 。
② 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 第 三
者 に 提 供 し な い こ と 。
③ 本 事 業 を 実 施 し な い こ と に な っ た 場 合
に は 、 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 適
切 に 廃 棄 す る こ と 。
12
資 料 ４ 証 明 書 交 付 請 求 書 記 載 例
土 地 所 有 者 等 を 知 る 必 要 性 を 証 す る 書 面 の 交 付
請 求 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○市 長 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式 会 社
○ ○
代 表 取 締 役 ○
○ ○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 施 行 規 則 第 55 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、
地 域 福 利 増 進 事 業 等 の 実 施 の 準 備 の た め 当 該 地
域 福 利 増 進 事 業 等 を 実 施 し よ う と す る 区 域 内 の
土 地 の 土 地 所 有 者 等 を 知 る 必 要 性 を 証 す る 書 面
の 交 付 を 下 記 の と お り 求 め ま す 。
記
１ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 事 業 の 種 類 及 び 内 容
事 業 の 種 類 地 域 福 利 増 進 事 業
事 業 の 内 容 購 買 施 設 （ コ ン ビ ニ エ ン ス ス
ト ア ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法 第 ２
条 第 ３ 項 第 ８ 号 ）
本 施 設 は 小 売 店 舗 （ 床 面 積 ○ ㎡ 程 度
を 想 定 ） と し て 日 常 食 料 品 、 日 用 雑
貨 等 の 販 売 を 行 う も の で 、 近 隣 住 民
13
に 利 便 を 供 す る も の で あ る 。 既 存 の
同 種 の 施 設 （ 最 も 近 い コ ン ビ ニ エ ン
ス ス ト ア は ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 番 に 所
在 ） と は ○ ㎞ の 距 離 が あ り 、 本 施 設
の 立 地 に よ り 、 地 域 住 民 は 徒 歩 に よ
る 日 常 食 料 品 や 日 用 雑 貨 の 調 達 が 可
能 と な り 、 利 便 性 が 大 き く 向 上 す る
こ と と な る 。 事 業 区 域 と し て は 、 対
象 土 地 と 隣 接 地 （ 地 番 ○ 番 ○ ） を 想
定 し て い る 。
14
３ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め る 理 由
対 象 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 を 取 得 し た と こ ろ 、
所 有 権 の 登 記 名 義 人 と し て ○ ○ ○ ○ 及 び そ
の 住 所 が 記 載 さ れ て い た 。 そ こ で 、 当 該 住 所
に 宛 て て 所 有 者 で あ る か 否 か を 確 認 す る 旨 の
書 面 の 送 付 を 行 っ た と こ ろ 、 「 あ て 所 に 尋 ね
あ た り ま せ ん 」 と し て 返 送 さ れ て き た 。
そ の た め 、 当 該 登 記 名 義 人 の 転 出 先 の 住 所 そ
の 他 の 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 取 得 す る 必 要
が あ る 。
４ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め る た め
に 必 要 な 氏 名 及 び 本 籍 又 は 住 所
氏 名 ○ ○ ○ ○ （ 所 有 権 登 記 名 義 人 ）
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
５ ． そ の 他 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 に つ い
て 必 要 な 事 項
(1) 請 求 者 の 役 員 の 氏 名 、 住 所 、 性 別 及 び 生 年
月 日
① 役 員 の 氏 名 ○ ○ ○ ○ （ 代 表 取 締 役 ）
役 員 の 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
○ 番 ○ 号
役 員 の 性 別 男 性
役 員 の 生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
② 役 員 の 氏 名 ○ ○ ○ ○
役 員 の 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
○ 番 ○ 号
役 員 の 性 別 女 性
役 員 の 生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
(2) 個 人 情 報 の 安 全 管 理 の た め の 措 置 の 概 要
① 基 本 方 針 の 策 定
個 人 デ ー タ の 適 正 な 取 扱 い の 確 保 に つ い
て 組 織 と し て 取 り 組 む た め に 、 「 関 係 法
令 ・ ガ イ ド ラ イ ン 等 の 遵 守 」 、 「 安 全 管 理
措 置 に 関 す る 事 項 」 、 「 質 問 及 び 苦 情 処 理
15
の 窓 口 」 に つ い て 定 め た 基 本 方 針 を 策 定 し
て い る 。
② 個 人 デ ー タ の 取 扱 い に 係 る 規 律 の 整 備
取 得 、 利 用 、 保 存 、 提 供 、 削 除 ・ 廃 棄 等
の 段 階 ご と に 、 取 扱 方 法 、 責 任 者 ・ 担 当 者
及 び そ の 任 務 等 に つ い て 定 め る 個 人 デ ー タ
の 取 扱 規 程 を 策 定 し て い る 。
③ 組 織 的 安 全 管 理 措 置
個 人 デ ー タ の 取 扱 い に 関 す る 責 任 者 の 設 置
及 び 責 任 の 明 確 化 、 個 人 デ ー タ を 取 り 扱 う
従 業 者 及 び そ の 取 り 扱 う 個 人 デ ー タ の 範 囲
の 明 確 化 な ど 、 組 織 体 制 の 整 備 を 行 っ て い
る 。 ま た 、 法 令 や 当 社 に お い て 整 備 し て い
る 個 人 デ ー タ の 取 扱 い に 係 る 規 律 に 違 反 し
て い る 事 実 又 は 兆 候 を 把 握 し た 場 合 や 個 人
デ ー タ の 漏 え い 等 の 事 案 の 発 生 又 は 兆 候 を
把 握 し た 場 合 の 責 任 者 へ の 報 告 連 絡 体 制 を
整 備 し て い る 。 ④ 人 的 安 全 管 理 措 置
年 １ 回 、 役 職 員 に 対 し 個 人 デ ー タ の 取 扱
い に 関 す る 研 修 を 実 施 し て い る 。
⑤ 物 理 的 安 全 管 理 措 置
盗 難 等 防 止 の た め の 措 置 と し て 、 個 人
デ ー タ を 取 り 扱 う 機 器 や 個 人 デ ー タ が 記 載
さ れ た 書 類 を 、 施 錠 で き る 書 庫 に 保 管 す る 。
個 人 デ ー タ が 記 録 さ れ た 電 子 媒 体 又 は 書 類
等 を 持 ち 運 ぶ 場 合 、 電 子 媒 体 に つ い て は パ
ス ワ ー ド に よ る 保 護 を 行 っ た 上 で 、 施 錠 で
き る 搬 送 容 器 を 利 用 す る 。 情 報 シ ス テ ム に
お い て 、 個 人 デ ー タ を 削 除 す る 場 合 、 容 易
に 復 元 で き な い 手 段 を 採 用 す る 。 個 人 デ ー
タ が 記 録 さ れ た 機 器 、 電 子 媒 体 等 を 廃 棄 す
る 場 合 、 専 用 の デ ー タ 削 除 ソ フ ト ウ ェ ア を
使 用 す る 。 個 人 デ ー タ が 記 載 さ れ た 書 類 等
を 廃 棄 す る 際 に は 、 シ ュ レ ッ ダ ー 処 理 を 行
う 。
⑥ 技 術 的 安 全 管 理 措 置
個 人 デ ー タ を 取 り 扱 う 情 報 シ ス テ ム を 使
用 す る 従 業 者 が 正 当 な ア ク セ ス 権 を 有 す る
16
者 で あ る こ と を 、 ユ ー ザ ー ID 及 び パ ス ワ ー
ド に よ っ て 識 別 ・ 認 証 し て い る 。
個 人 デ ー タ を 取 り 扱 う 情 報 シ ス テ ム を 外
部 か ら の 不 正 ア ク セ ス 又 は 不 正 ソ フ ト ウ ェ
ア か ら 保 護 す る た め 、 セ キ ュ リ テ ィ 対 策 ソ
フ ト ウ ェ ア を 導 入 す る と と も に 、 自 動 更 新
機 能 を 活 用 し 、 ソ フ ト ウ ェ ア 等 を 最 新 状 態
と す る 。
情 報 シ ス テ ム の 使 用 に 伴 う 漏 え い 等 を 防
止 す る た め 、 情 報 シ ス テ ム の 設 計 時 に 安 全
性 を 確 保 し 、 継 続 的 に 見 直 す 。 ま た 、 移 送
す る 個 人 デ ー タ に つ い て 、 パ ス ワ ー ド 等 に
よ る 保 護 を 行 う 。
(3) 誓 約 事 項
次 の ３ 点 に つ い て 誓 約 し ま す 。
① 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 本 事
業 の 実 施 の 準 備 以 外 の 目 的 で 利 用 し な い こ
と 。
② 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 第 三
者 に 提 供 し な い こ と 。
③ 本 事 業 を 実 施 し な い こ と に な っ た 場 合
に は 、 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 適
切 に 廃 棄 す る こ と 。
17
資 料 ５ － １ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の 誓
約 書 （ 法 人 、 情 報 提 供 請 求 ・ 証 明 書 交
付 請 求 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例
誓 約 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ◯○ 県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式 会 社
○ ○
代 表 取 締 役 ○
○ ○ ○ 印
株 式 会 社 ○ ○ の 役 員 は 、 暴 力 団 員 に よ る 不 当
な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第
77 号 ） 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 又 は 同
号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 で な く な っ た 日 か ら ５ 年
を 経 過 し な い 者 に 該 当 し な い こ と を 誓 約 し ま す 。
18
資 料 ５ － ２ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の 誓
約 書 （ 個 人 、 情 報 提 供 請 求 ・ 証 明 書 交
付 請 求 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例
誓 約 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ◯○ 県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 ○ ○ ○
○ 印
私 は 、 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に
関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 77 号 ） 第 ２ 条 第 ６
号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 又 は 同 号 に 規 定 す る 暴 力
団 員 で な く な っ た 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者 に
該 当 し な い こ と を 誓 約 し ま す 。
19
資 料 ６ 情 報 提 供 同 意 取 得 書 参 考 様 式 ・ 記 載
例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 に つ い て
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 （ 以 下 「 法 」 と い う 。 ） 第 39 条 第 ２ 項
の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 ２ の 地 域 福 利 増 進 事 業 を
実 施 し よ う と す る 者 か ら そ の 実 施 の 準 備 の た め 、
下 記 ３ の 土 地 に つ い て 土 地 所 有 者 等 を 知 る 必 要
が あ る と し て 、 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 の
求 め が あ り ま し た 。 つ き ま し て は 、 固 定 資 産 課
税 台 帳 に 記 録 さ れ て い る 下 記 １ の 土 地 所 有 者 等
関 連 情 報 を 、 下 記 ２ の 者 に 提 供 す る こ と に つ い
て 同 意 い た だ け る か ど う か 、 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
ま で に 、 同 封 の 確 認 書 に て 、 御 回 答 を お 願 い い
た し ま す 。
記
１ ． 提 供 の 対 象 と な る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報
氏 名 ○ ○ ○ ○
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
連 絡 先 ○ ○ ○ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○
２ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 を 実 施 し よ う と す る 者
名 称 社 会 福 祉 法 人 ○ ○ 会 住 所 ○ ○ 県 ○ ○
市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
３ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
20
所 在 ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
４ ． 事 業 の 種 類 及 び 内 容
事 業 の 種 類 地 域 福 利 増 進 事 業
事 業 の 内 容 社 会 福 祉 法 に よ る 社 会 福 祉 事
業 の 用 に 供 す る 施 設 （ 保 育 所 ） の 整
備 に 関 す る 事 業 （ 法 第 ２ 条 第 ３ 項 第
４ 号 ）
本 施 設 は 認 可 保 育 所 と し て 、 慢 性 的
に 保 育 所 が 不 足 し て い る ○ ○ 市 の 地
域 住 民 の 子 育 て に 重 要 な 役 割 を 果 た
し て い る が 、 老 朽 化 が 進 ん だ こ と に
よ り 建 替 え が 必 要 と な っ て い る 。 現
施 設 に 通 所 す る 児 童 を 他 の 保 育 所 が
受 け 入 れ る こ と は 困 難 で あ り 、 現 施
設 を 建 て 替 え る 場 合 、 建 替 え の 準 備
か ら 新 し い 施 設 完 成 ま で の 約 ○ 年 ○
か 月 間 、 現 所 在 地 の 近 傍 の 場 所 に て 、
現 に 通 所 中 の 児 童 の 数 と 同 程 度 の 人
数 を 受 け 入 れ る 施 設 を 確 保 す る 必 要
が あ る 。 事 業 区 域 と し て は 、 対 象 土
地 と 隣 接 地 （ 地 番 ○ 番 ○ ） を 想 定 し
て い る 。
【 留 意 事 項 】
○ 同 意 い た だ け な か っ た 場 合 や 回 答 い た だ け
な か っ た 場 合 、 上 記 １ の 土 地 所 有 者 等 関 連 情
報 が 提 供 さ れ る こ と は あ り ま せ ん が 、 上 記 ３
の 土 地 が 法 第 ２ 条 第 １ 項 の 所 有 者 不 明 土 地 に
該 当 す る 可 能 性 が あ り 、 上 記 ２ の 者 が 、 地 域
福 利 増 進 事 業 の 実 施 の た め 、 法 第 10 条 第 １ 項
に 基 づ き 都 道 府 県 知 事 に 上 記 ３ の 土 地 の 使 用
権 の 取 得 に つ い て の 裁 定 を 申 請 す る 可 能 性 が
あ り ま す 。
裁 定 申 請 が あ っ た 場 合 に は 、 都 道 府 県 知 事 に
よ り そ の 旨 が 公 告 さ れ 、 土 地 に 関 し て 権 利 を
有 す る 方 は 、 法 第 11 条 第 ４ 項 第 ３ 号 に 基 づ き 、
21
こ れ に 対 し て 異 議 を 申 し 出 る こ と が で き る こ
と と さ れ て お り 、 ま た 、 同 条 第 ５ 項 に 基 づ き
都 道 府 県 知 事 か ら 通 知 を 受 け る こ と と な っ て
い ま す 。 た だ し 、 通 知 を 受 け る こ と が で き る
の は 、 裁 定 申 請 時 点 で 上 記 ２ の 者 が 確 知 で き
て い る 権 利 者 に 限 ら れ て い ま す の で 、 同 意 い
た だ け な か っ た 場 合 や 回 答 い た だ け な か っ た
場 合 、 こ の 通 知 を 受 け ら れ な い 可 能 性 が あ り
ま す 。
都 道 府 県 知 事 の 裁 定 に よ り 上 記 ３ の 土 地 に 使
用 権 が 設 定 さ れ た 場 合 は 、 法 第 15 条 に 基 づ き 、
土 地 の 権 利 者 で あ っ て も 、 上 記 ２ の 者 に よ る
土 地 の 使 用 の た め 必 要 な 限 度 に お い て 、 権 利
の 行 使 が 制 限 さ れ ま す 。
○ 上 記 ２ の 者 は 、 上 記 １ の 情 報 の 提 供 の 請 求
に 当 た り 、 以 下 の 点 に つ い て 誓 約 し て い ま す 。
① 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 本 事 業
の 実 施 の 準 備 以 外 の 目 的 で 利 用 し な い こ と 。
② 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 第 三 者
に 提 供 し な い こ と 。
③ 本 事 業 を 実 施 し な い こ と に な っ た 場 合 に
は 、 取 得 し た 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 適 切 に
廃 棄 す る こ と 。
（ 送 付 先 ・ お 問 合 せ
先 ）
○○ 市 ○ ○ 部 ○ ○
課 担 当 ： ○ ○
住 所 ○ ○ 市 ○ ○ 町
○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
電 話 ○ ○ ○ － ○ ○
○ － ○ ○ ○ ○
22
資 料 ７ 情 報 提 供 確 認 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 に つ い て の 確 認 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○市 長 殿
○○ ○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 第 39 条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 地 域 福
利 増 進 事 業 の 実 施 の 準 備 の た め 、 土 地 所 有 者 の
探 索 に 必 要 な 限 度 で 、 ○ ○ 市 長 が 、 下 記 ２ の 者
に 対 し 、 下 記 １ の 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供
す る こ と に
□ 同 意 し ま す 。
□ 同 意 し ま せ ん 。 な お 、 当 該 土 地 の 使 用 権
の 取 得 に つ い て の 裁 定 の 申 請 が あ っ た 旨 の 通
知 を 受 け ら れ な い 可 能 性 が あ る こ と に つ い て
理 解 し ま し た 。
記
１ ． 提 供 さ れ る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報
氏 名 ○ ○ ○ ○
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
連 絡 先 ○ ○ ○ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○
２ ． 情 報 提 供 を 受 け る 者
名 称 社 会 福 祉 法 人 ○ ○ 会
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
23
資 料 ８ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 提 供 書 記 載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 提 供 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 で 求 め の あ っ た 土 地 所 有
者 等 関 連 情 報 に つ い て 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用
の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 39 条 第 ２ 項 の
規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 提 供 し ま す 。
記
対 象 土 地 の 所 在
及 び 地 番○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○
土 地
所 有
者
等 関
連 情
報
氏 名 又 は
名 称
・ 固 定 資 産 課 税 台 帳
○ ○ ○ ○
・ 地 籍 調 査 票
○ ○ ○ ○
住 所
・ 固 定 資 産 課 税 台 帳
○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○
・ 地 籍 調 査 票
○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○
連 絡 先
・ 固 定 資 産 課 税 台 帳
○○○－ ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○
・ 地 籍 調 査 票
○○○－ ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○
備 考
１ ． 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す
る 。
24
２ ． 記 載 欄 は 、 適 宜 追 加 ・ 削 除 し て 使 用 す る
も の と す る 。
25
資 料 ９ － １ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き
な い こ と の 通 知 書 （ 本 人 同 意 が 得 ら れ
な か っ た 場 合 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き な い こ と の 通
知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 で 求 め の あ っ た 下 記 １ の
土 地 に 係 る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 に つ い て 、 下
記 ２ の 理 由 に よ り 提 供 す る こ と が で き な い た め 、
通 知 し ま す 。
記
１ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 す る こ と が で
き な い 理 由
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 す る こ と に つ い て 、
本 人 か ら 同 意 し な い 旨 の 回 答 が あ っ た た め 。
【 留 意 事 項 】
○ 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る
特 別 措 置 法 第 10 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 裁 定 を
申 請 す る 場 合 、 同 意 を し な か っ た 者 が 所 有 者
等 で あ り 、 当 該 同 意 を し な か っ た 者 が 同 法 第
11 条 第 ４ 項 第 ３ 号 の 規 定 に よ り 異 議 を 申 し 出
26
る こ と に よ り 、 裁 定 が 却 下 さ れ る 可 能 性 が あ
り ま す 。
27
資 料 ９ － ２ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き
な い こ と の 通 知 書 （ 本 人 か ら 回 答 が な
か っ た 場 合 ） 参 考 様 式 ・ 記 載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き な い こ と の 通
知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 で 求 め の あ っ た 下 記 １ の
土 地 に 係 る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 に つ い て 、 下
記 ２ の 理 由 に よ り 提 供 す る こ と が で き な い た め 、
通 知 し ま す 。
記
１ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 す る こ と が で
き な い 理 由
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 す る こ と に つ い
て 、 本 人 の 同 意 を 取 得 し よ う と し た が 、
□ 情 報 提 供 同 意 取 得 書 は 本 人 に 届 い た が
回 答 が な か っ た
□ 情 報 提 供 同 意 取 得 書 が 宛 先 不 明 で 返 送 さ
れ た た め 本 人 に 届 か な か っ た
た め 。
【 留 意 事 項 】
28
○ 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る
特 別 措 置 法 第 10 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 裁 定 を
申 請 す る 場 合 、 回 答 が な か っ た 者 が 所 有 者 等
で あ り 、 当 該 回 答 を し な か っ た 者 が 同 法 第 11条 第 ４ 項 第 ３ 号 の 規 定 に よ り 異 議 を 申 し 出 る
こ と に よ り 、 裁 定 が 却 下 さ れ る 可 能 性 が あ り
ま す 。
29
資 料 ９ － ３ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き
な い こ と の 通 知 書 （ 求 め が あ っ た 情 報
を 保 有 し て い な い 場 合 ） 参 考 様 式 ・
記 載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き な い こ と の 通
知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 で 求 め の あ っ た 下 記 １ の
土 地 に 係 る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 に つ い て 、 下
記 ２ の 理 由 に よ り 提 供 す る こ と が で き な い た め 、
通 知 し ま す 。
記
１ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 す る こ と が で
き な い 理 由
対 象 土 地 は 非 課 税 の 土 地 で あ り 、 固 定 資 産 課
税 台 帳 に 記 録 さ れ て お ら ず 、 求 め が あ っ た 土
地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 保 有 し て い な い た め 。
30
資 料 ９ － ４ 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き
な い こ と の 通 知 書 （ 事 業 の 実 施 の 準 備
と 認 め ら れ な い 場 合 ） 参 考 様 式 ・ 記
載 例
土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 で き な い こ と の 通
知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 で 求 め の あ っ た 下 記 １ の
土 地 に 係 る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 に つ い て 、 下
記 ２ の 理 由 に よ り 提 供 す る こ と が で き な い た め 、
通 知 し ま す 。
記
１ ． 対 象 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
２ ． 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を 提 供 す る こ と が で
き な い 理 由
実 施 し よ う と す る 事 業 が 地 域 福 利 増 進 事 業 に
該 当 せ ず 、 事 業 の 実 施 の 準 備 の た め の 土 地 所
有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 の 請 求 と 認 め ら れ な い
た め 。
【 留 意 事 項 】
31
○ こ の 処 分 に 不 服 が あ る 場 合 に は 、 こ の 処 分
が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し
て ３ 月 以 内 に 、 ○ ○ 市 長 に 対 し て 審 査 請 求
を す る こ と が で き ま す 。
な お 、 こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌
日 か ら 起 算 し て ３ 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処
分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と
審 査 請 求 を す る こ と が で き な く な り ま す 。
○ こ の 処 分 に つ い て は 、 こ の 処 分 が あ っ た こ
と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に
○ ○ 市 を 被 告 と し て （ 代 表 者 ○ ○ 市 長 ） 、
処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま
す 。
な お 、 こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌
日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処
分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と
処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な
く な り ま す 。
た だ し 、 上 記 の 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 当
該 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 が あ っ た こ と を 知 っ
た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に 、 処 分 の
取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま す 。
な お 、 当 該 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 が あ っ た こ
と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で
あ っ て も 、 当 該 裁 決 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て
１ 年 を 経 過 す る と 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起
す る こ と が で き な く な り ま す 。
32
資 料 10 立 入 許 可 申 請 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
立 入 許 可 申 請 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 社 会 福 祉
法 人 ○ ○ 会
理 事 長 ○ ○
○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 第 ６ 条 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り
特 定 所 有 者 不 明 土 地 へ の 立 入 り の 許 可 を 申 請 し
ま す 。
記
１ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 の 種 別
社 会 福 祉 法 に よ る 社 会 福 祉 事 業 の 用 に 供 す
る 施 設 （ 保 育 所 ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法
第 ２ 条 第 ３ 項 第 ４ 号 ）
２ ． 立 入 り の 目 的
測 量
３ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
４ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 有 者 の 全 部 又 は 一
部 を 確 知 で き な い 事 情
33
上 記 ３ の 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 を 取 得 し た と
こ ろ 、 所 有 権 の 登 記 名 義 人 と し て ○ ○ ○ ○
及 び そ の 住 所 が 記 載 さ れ て い た 。 そ こ で 、 当
該 住 所 に 宛 て て 所 有 者 で あ る か 否 か を 確 認 す
る 旨 の 書 面 の 送 付 を 行 っ た と こ ろ 、 「 あ て 所
に 尋 ね あ た り ま せ ん 」 と し て 返 送 さ れ て き た 。
そ こ で 、 上 記 ３ の 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 に 記
載 さ れ て い る 所 有 権 の 登 記 名 義 人 の 住 所 地 を
管 轄 す る ○ ○ 市 長 に 住 民 基 本 台 帳 に 記 録 さ れ
て い る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め た
が 、 住 民 票 が 消 除 さ れ て お り 、 除 票 に つ い て
も 廃 棄 さ れ て お り 、 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を
得 る こ と が で き な か っ た 。
ま た 、 登 記 事 項 証 明 書 に 記 載 さ れ て い る 所 有
権 の 登 記 名 義 人 の 住 所 地 を 本 籍 地 と し て 、 当
該 住 所 地 を 管 轄 す る ○ ○ 市 長 に 戸 籍 簿 若 し く
は 除 籍 簿 又 は 戸 籍 の 附 票 に 記 録 さ れ て い る 土
地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め た が 、 所 有
権 の 登 記 名 義 人 の 本 籍 地 は 当 該 住 所 地 で は な
い と の こ と で あ り 、 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を
得 る こ と が で き な か っ た 。
さ ら に 、 上 記 ３ の 土 地 の 所 在 地 を 管 轄 す る ○
○ 市 長 に 固 定 資 産 課 税 台 帳 及 び 地 籍 調 査 票 に
記 録 さ れ て い る 情 報 の 提 供 を 求 め た が 、 固 定
資 産 課 税 台 帳 に 記 録 さ れ て い る 納 税 義 務 者 及
び 地 籍 調 査 票 に 記 録 さ れ て い る 土 地 所 有 者 は
い ず れ も 登 記 名 義 人 の ○ ○ ○ ○ と の こ と で
あ っ た 。
な お 、 上 記 ３ の 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 に 所 有
権 以 外 の 権 利 の 登 記 名 義 人 は 記 載 さ れ て お ら
ず 、 当 該 土 地 に 関 し 所 有 権 以 外 の 権 利 を 有 す
る 者 は 確 認 で き な か っ た 。
ま た 、 上 記 ３ の 土 地 に 物 件 は な く 、 当 該 土 地
を 現 に 占 有 す る 者 及 び 当 該 土 地 に あ る 物 件 に
関 し 所 有 権 そ の 他 の 権 利 を 有 す る 者 は 存 在 し
な い 。
以 上 の と お り 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑
化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 施 行 令 第 １ 条 に 規 定
34
す る 方 法 に よ り 探 索 を 行 っ た も の の 、 上 記 ３
の 土 地 の 所 有 者 を 確 知 す る こ と は で き な か っ
た 。
５ ． 立 ち 入 ろ う と す る 期 間
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 か ら 同 月 ○ 日 ま で
35
資 料 11 伐 採 等 許 可 申 請 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
伐 採 等 許 可 申 請 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 社 会 福 祉
法 人 ○ ○ 会
理 事 長 ○ ○
○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別
措 置 法 第 ７ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と
お り 障 害 物 の 伐 採 等 の 許 可 を 申 請 し ま す 。
記
１ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 の 種 別
社 会 福 祉 法 に よ る 社 会 福 祉 事 業 の 用 に 供 す
る 施 設 （ 保 育 所 ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法
第 ２ 条 第 ３ 項 第 ４ 号 ）
２ ． 伐 採 等 の 目 的
測 量
３ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
４ ． 障 害 物 の 種 類 及 び 数 量
(1) 工 作 物物件の 番 号 物件の 種 類 数量 単位
36
１ 柵 １ 箇所
(2) 立 木物件の 番 号 樹木名 数量 単位
２ さ つ き １ 株
３ いぶき １ 株
５ ． 障 害 物 の 確 知 所 有 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住
所
○○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
○○ ○ ○
６ ． 伐 採 等 の 方 法 及 び 範 囲
伐 採 等 の 方 法 工 作 物 は す べ て 除 却 し 、 立
木 は 立 入 り 及 び 測 量 に 必 要 な 限 度 で
境 界 付 近 の 枝 を 伐 採 す る
伐 採 等 の 範 囲 添 付 図 面 の と お り （ ○ ． ○
㎡ ）
７ ． 伐 採 等 を し よ う と す る 期 間
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 か ら 同 月 ○ 日 ま で
37
資 料 12 裁 定 申 請 書 記 載 例
裁 定 申 請 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 社 会 福 祉
法 人 ○ ○ 会
理 事 長 ○ ○
○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 第 10 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と
お り 土 地 使 用 権 等 の 取 得 に つ い て の 裁 定 を 申 請
し ま す 。
記
１ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 の 種 別
社 会 福 祉 法 に よ る 社 会 福 祉 事 業 の 用 に 供 す
る 施 設 （ 保 育 所 ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法
第 ２ 条 第 ３ 項 第 ４ 号 ）
２ ． 事 業 区 域
○○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 、 ○ 、 ○
３ ． 裁 定 申 請 を す る 理 由
社 会 福 祉 法 人 ○ ○ 会 は 、 上 記 ２ の 事 業 区 域 か
ら 約 50m 離 れ た ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
（ 以 下 「 現 所 在 地 」 と い う 。 ） に お い て 認 可
保 育 所 （ 以 下 「 現 施 設 」 と い う 。 ） を 経 営 し
て い る 。
38
○○市 は 、 「 子 育 て 支 援 の ま ち づ く り 」 を 重 点
施 策 と し 、 保 育 所 の 拡 充 な ど に 取 り 組 ん で い
る が 、 慢 性 的 に 保 育 所 が 不 足 し て い る 。 現 施
設 の 近 隣 に は 他 に 認 可 保 育 園 は な く 、 現 施 設
は 地 域 住 民 の 子 育 て に 重 要 な 役 割 を 果 た し て
い る が 、 老 朽 化 が 進 み 、 建 替 え が 必 要 と な っ
た 。
○○市 内 は 、 上 述 の と お り 保 育 所 が 不 足 し て お
り 、 現 施 設 に 通 所 す る 児 童 を 他 の 保 育 所 が 受
け 入 れ る こ と は 困 難 で あ る 。 そ の た め 、 現 施
設 を 建 て 替 え る 場 合 、 建 替 え の 準 備 か ら 新 し
い 施 設 の 完 成 ま で の 約 ○ 年 ○ か 月 間 、 現 所 在
地 以 外 の 場 所 に て 、 現 に 通 所 中 の 児 童 の 数 と
同 程 度 の 人 数 を 受 け 入 れ る 施 設 を 確 保 す る 必
要 が あ る 。
な お 、 土 地 等 使 用 権 の 存 続 期 間 は 、 仮 設 設 備
の 整 備 に 要 す る 期 間 （ ○ か 月 ） 、 仮 設 施 設 で
運 営 を 行 う 期 間 （ ○ 年 ○ か 月 ） 及 び 原 状 回 復
措 置 に 要 す る 期 間 （ ○ か 月 ） の 合 計 の 期 間 に
○ か 月 の 余 裕 期 間 を 加 え た ○ 年 と す る 。
４ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 、 地 番 、 地 目 及
び 地 積
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
地 目 宅 地
地 積 ○ ○ ． ○ ○ ㎡
５ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 有 者 の 全 部 又 は 一
部 を 確 知 す る こ と が で き な い 事 情
上 記 ４ の 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 を 取 得 し た と
こ ろ 、 所 有 権 の 登 記 名 義 人 と し て ○ ○ ○ ○
及 び そ の 住 所 が 記 載 さ れ て い た 。 そ こ で 、 当
該 住 所 に 宛 て て 所 有 者 で あ る か 否 か を 確 認 す
る 旨 の 書 面 の 送 付 を 行 っ た と こ ろ 、 「 あ て 所
に 尋 ね あ た り ま せ ん 」 と し て 返 送 さ れ て き た 。
そ こ で 、 上 記 ４ の 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 に 記
載 さ れ て い る 所 有 権 の 登 記 名 義 人 の 住 所 地 を
39
管 轄 す る ○ ○ 市 長 に 住 民 基 本 台 帳 に 記 録 さ れ
て い る 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め た
が 、 住 民 票 が 消 除 さ れ て お り 、 除 票 に つ い て
も 廃 棄 さ れ て お り 、 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を
得 る こ と が で き な か っ た 。
ま た 、 登 記 事 項 証 明 書 に 記 載 さ れ て い る 所 有
権 の 登 記 名 義 人 の 住 所 地 を 本 籍 地 と し て 、 当
該 住 所 地 を 管 轄 す る ○ ○ 市 長 に 戸 籍 簿 若 し く
は 除 籍 簿 又 は 戸 籍 の 附 票 に 記 録 さ れ て い る 土
地 所 有 者 等 関 連 情 報 の 提 供 を 求 め た が 、 所 有
権 の 登 記 名 義 人 の 本 籍 地 は 当 該 住 所 地 で は な
い と の こ と で あ り 、 土 地 所 有 者 等 関 連 情 報 を
得 る こ と が で き な か っ た 。
さ ら に 、 上 記 ４ の 土 地 の 所 在 地 を 管 轄 す る ○
○ 市 長 に 固 定 資 産 課 税 台 帳 及 び 地 籍 調 査 票 に
記 録 さ れ て い る 情 報 の 提 供 を 求 め た が 、 固 定
資 産 課 税 台 帳 に 記 録 さ れ て い る 納 税 義 務 者 及
び 地 籍 調 査 票 に 記 録 さ れ て い る 土 地 所 有 者 は
い ず れ も 登 記 名 義 人 の ○ ○ ○ ○ と の こ と で
あ っ た 。
な お 、 上 記 ４ の 土 地 の 登 記 事 項 証 明 書 に 所 有
権 以 外 の 権 利 の 登 記 名 義 人 は 記 載 さ れ て お ら
ず 、 当 該 土 地 に 関 し 所 有 権 以 外 の 権 利 を 有 す
る 者 は 確 認 で き な か っ た 。
ま た 、 上 記 ４ の 土 地 に 物 件 は な く 、 当 該 土 地
を 現 に 占 有 す る 者 及 び 当 該 土 地 に あ る 物 件 に
関 し 所 有 権 そ の 他 の 権 利 を 有 す る 者 は 存 在 し
な い 。
以 上 の と お り 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑
化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 施 行 令 第 １ 条 に 規 定
す る 方 法 に よ り 探 索 を 行 っ た も の の 、 上 記 ４
の 土 地 の 所 有 者 を 確 知 す る こ と は で き な か っ
た 。
６ ． 土 地 使 用 権 等 の 始 期
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
７ ． 土 地 等 使 用 権 の 存 続 期 間
40
○年
41
資 料 13 事 業 計 画 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
事 業 計 画 書
１ ． 事 業 に よ り 整 備 す る 施 設 の 種 類 、 位 置 、 規
模 、 構 造 及 び 利 用 条 件
(1) 施 設 の 種 類
保 育 所 の 園 舎 及 び 園 庭
(2) 施 設 の 位 置
（ 園 舎 ） ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番
○
（ 園 庭 ） ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番
○ 、 ○
(3) 施 設 の 規 模
（ 園 舎 ）
延 床 面 積 ○ ○ ○ ． ○ ○ ㎡
建 築 面 積 ○ ○ ○ ． ○ ○ ㎡
(4) 施 設 の 構 造
（ 園 舎 ） ○ ○ 造 ○ 階 建
(5) 施 設 の 利 用 条 件
入 所 者 （ 利 用 者 ） は 、 ○ ○ 市 が 抽 選 で 決 定
す る 。
保 育 料 は 、 市 が 定 め る と こ ろ に よ る 。
な お 、 利 用 者 に は 、 保 育 料 と は 別 に 実 費 を
負 担 し て も ら う こ と が あ る 。
２ ． 事 業 区 域
○○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 、 ○ 、 ○
３ ． 権 利 取 得 計 画
事 業 区 域 内 の 土 地 の う ち 、 特 定 所 有 者 不 明 土
地 以 外 の 土 地 （ ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○
番 ○ 及 び ○ ） に つ い て は 、 土 地 所 有 者 と の 間
で 、 本 申 請 に 係 る 裁 定 が あ っ た 場 合 に は 、 期
間 を 裁 定 に お い て 定 め ら れ た 土 地 等 使 用 権 の
始 期 に 該 当 す る 日 よ り ○ 年 と す る 一 時 使 用 目
42
的 の 借 地 契 約 を 締 結 す る こ と に つ い て 、 令 和
○ 年 ○ 月 ○ 日 、 基 本 合 意 書 を 締 結 し て い る 。
43
４ ． 資 金 計 画
(1) 支 出
内 訳 金 額
施 設 整 備 ○○施 設 運 営 ○○
原状回復措置
整 地 費
建 物 解 体 工
事 費
廃 材 撤 去 費○○
○○○○○○○○
小 計 ○○
そ○○ ○○小 計 ○○
計 ○○
(2) 収 入
支 出 の ○ 割 は 自 己 資 金 、 ○ 割 は 借 入 金 に
よ り 確 保 す る 見 込 み で あ る 。
５ ． 原 状 に 回 復 す る た め の 措 置 の 内 容
本 件 の 特 定 所 有 者 不 明 土 地 に は 、 現 在 、 建 築
物 は 存 在 し て い な い 。 ま た 、 表 面 は 砂 利 敷 と
な っ て お り 、 伐 採 等 が 必 要 と な る 植 物 や 垣 、
柵 そ の 他 の 工 作 物 も 存 在 し て い な い 。
し た が っ て 、 原 状 回 復 の た め の 措 置 と し て は
仮 設 施 設 及 び 工 作 物 の 撤 去 を 行 う と と も に 、
建 築 の 際 に 掘 削 し た 部 分 に つ い て は 、 土 砂 を
埋 め 戻 す と と も に 、 表 面 は 砂 利 を 敷 く こ と と
す る 。
６ ． 事 業 に よ り 整 備 す る 施 設 の 工 事 の 開 始 及 び
完 了 の 予 定 時 期
開 始 の 予 定 時 期 令 和 ○ 年 ○ 月
完 了 の 予 定 時 期 令 和 ○ 年 ○ 月
７ ． 事 業 者 が 住 民 の 意 見 を 反 映 す る た め に 講 じ
た 措 置 の 概 要
44
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 、 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 及 び
○ 丁 目 内 の 住 民 を 対 象 に ○ ○ に お い て 協 議 会
を 開 催 し た 。 参 加 し た ○ 名 の 住 民 の う ち 、 現
施 設 に 通 所 す る 児 童 の 父 母 を 中 心 に 本 事 業 を
支 持 す る 者 が 大 多 数 で あ り 、 反 対 し た 者 は い
な か っ た 。
45
資 料 14 補 償 金 額 見 積 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
補 償 金 額 見 積 書
１ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 面 積
○○． ○ ○ ㎡
２ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 に あ る 所 有 者 不 明 物 件
の 種 類 及 び 数 量
(1) 簡 易 建 築 物
物件の
番 号
物件の 種 類 数量 単
位
１ 木造亜鉛メッキ鋼板葺物置 （高さ ○ cm 、幅○ cm 、奥行
き ○ cm 、床面積 ○ ○㎡）
１ 件
(2) 工 作 物物件の
番 号
物件の 種 類 数量 単
位
２ コ ンクリー トブロック塀（巾○ cm ○段積 長 さ
○ .○m ）
１ 箇
所
(3) 立 木物件の
番 号物件の 種 類 数量
単
位
３ さくら （胸高直径○ .○m 、高さ ○ .○m ） １ 本
４ いぶき （高さ ○ .○m 、枝幅○ .○m ） １ 株
３ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 等 の 確 知 所 有 者 の 全 部
の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所
土 地 所 有 者 兼 物 件 所 有 者
氏 名 ○ ○ ○ ○
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
持 分 不 明
４ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 等 の 確 知 権 利 者 の 全 部
の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 並 び に そ の 権 利 の 種
類 及 び 内 容
46
抵 当 権 者
氏 名 ○ ○ ○ ○
現 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番
○ 号
登 記 さ れ て い る 事 項
昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 受 付 第 ○ ○ 号
原 因 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
金 銭 消 費 貸 借 同 日 設 定
47
５ ． 土 地 使 用 権 等 を 取 得 す る こ と に よ り 特 定 所
有 者 不 明 土 地 所 有 者 等 が 受 け る 損 失 の 補 償 金
の 見 積 額 及 び そ の 内 訳
(1) 損 失 の 補 償 金 の 見 積 額
土 地 所 有 者 兼 物 件 所 有 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す
る 損 失 の 補 償 金
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
(2) 損 失 の 補 償 金 の 見 積 額 の 内 訳
① 土 地 使 用 権 の 取 得 の 対 価 の 額 に 相 当 す
る 補 償 金
大字 字地
番使用面積 ( ㎡ ) 補償額（円）
○○ ○○ ○○
○
○○.○○ ○○○○○
○
計 ○○○○○
○
② 物 件 所 有 権 の 取 得 の 対 価 の 額 に 相 当 す
る 補 償 金
イ 簡 易 建 築 物
物件の番号
所 在
地 番
家屋番
号物件の 種 類
数
量単位
補償額（円）
１ ○○ ○○ 木造亜鉛メッキ鋼板葺物置 １ 件 ○○○○○○
計 ○○○○○○
ロ 工 作 物
物件の番号
所 在
地 番物件の 種 類
数
量単位
補償額（円）
２ ○○ コ ンクリー トブロッ
ク塀
１ 箇所 ○○○○
計 ○○○○
ハ 立 木
物件の番号
所 在
地 番物件の 種 類
数
量単位
補償額（円）
３ ○○ さくら １ 本 ○○○○
４ ○○ いぶき １ 株 ○○○○
48
計 ○○○○
49
資 料 15 補 償 金 額 に つ い て 異 議 を 申 し 出 な い こ
と の 承 諾 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
承 諾 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
株 式 会 社 ○ ○ 御 中
○○ ○ ○
印
私 は 、 下 記 １ の 土 地 に つ い て 、 損 失 の 補 償 金
の 見 積 額 を 下 記 ２ の と お り と す る 所 有 者 不 明 土
地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 10 条
第 １ 項 の 規 定 に 基 づ く 裁 定 の 申 請 に 関 し 、 同 法
第 11 条 第 ４ 項 の 規 定 に 基 づ く 縦 覧 の 際 に 、 同 項
第 ３ 号 の 規 定 に 基 づ き 異 議 を 申 し 出 な い こ と に
つ い て 、 承 諾 し ま す 。
記
１ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 、 地 番 、 地 目 及
び 面 積
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
地 目 宅 地
面 積 ○ ○ ． ○ ○ ㎡
２ ． 損 失 の 補 償 金 の 見 積 額 及 び そ の 支 払 い の 時
期
(1) 損 失 の 補 償 金 の 見 積 額
① 土 地 所 有 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す る 損 失 の
補 償 金
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
② 土 地 所 有 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す る 損 失 の
補 償 金
50
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
③ 土 地 権 利 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す る 損 失 の
補 償 金
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
④ 物 件 所 有 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す る 損 失 の
補 償 金
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
(2) 損 失 の 補 償 金 の 支 払 い の 時 期
裁 定 に お い て 定 め ら れ る 土 地 使 用 権 等 の 始
期
51
資 料 16－ １ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の 誓
約 書 （ 法 人 、 裁 定 申 請 ） 参 考 様 式 ・ 記
載 例
誓 約 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○○県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式 会 社
○ ○
代 表 取 締 役 ○
○ ○ ○ 印
株 式 会 社 ○ ○ の 役 員 は 、 暴 力 団 員 に よ る 不 当
な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第
77 号 ） 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 又 は 同
号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 で な く な っ た 日 か ら ５ 年
を 経 過 し な い 者 に 該 当 し な い こ と を 誓 約 し ま す 。
（ 役 員 の 氏 名 、 住 所 、 性 別 及 び 生 年 月 日 ）
① 役 員 の 氏 名 ○ ○ ○ ○ （ 代 表 取 締 役 ）
役 員 の 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○
番 ○ 号
役 員 の 性 別 男 性
役 員 の 生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
② 役 員 の 氏 名 ○ ○ ○ ○
役 員 の 住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○
番 ○ 号
役 員 の 性 別 女 性
役 員 の 生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
52
資 料 16－ ２ 暴 力 団 員 等 に 該 当 し な い こ と の 誓
約 書 （ 個 人 、 裁 定 申 請 ） 参 考 様 式 ・ 記
載 例
誓 約 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ◯○ 県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 ○ ○ ○
○ 印
私 は 、 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に
関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 77 号 ） 第 ２ 条 第 ６
号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 又 は 同 号 に 規 定 す る 暴 力
団 員 で な く な っ た 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者 に
該 当 し な い こ と を 誓 約 し ま す 。
（ 事 業 者 の 性 別 及 び 生 年 月 日 ）
性 別 男 性
生 年 月 日 昭 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
53
資 料 17 市 町 村 長 意 見 聴 取 書 参 考 様 式 ・ 記 載
例
裁 定 申 請 に 係 る 意 見 聴 取 に つ い て
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○市 長 殿
○○県 知 事 ○ ○ ○ ○ 印 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 に て 、 所 有 者 不 明 土 地 の
利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 10 条 第 １
項 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 裁 定 申 請 が
あ っ た た め 、 同 法 第 11 条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ き 、
地 域 住 民 そ の 他 の 者 の 共 同 の 福 祉 又 は 利 便 の 増
進 を 図 る 見 地 か ら 、 別 添 の 事 業 計 画 書 の 内 容 に
関 し 、 「 ○ ○ 市 保 育 所 整 備 運 営 計 画 」 及 び 都 市
計 画 に 係 る 各 種 計 画 と の 整 合 性 、 施 設 の 必 要 性
並 び に 地 域 住 民 の 反 対 運 動 の 有 無 や そ の 内 容 に
つ い て 、 貴 市 の 御 意 見 を お 聴 か せ く だ さ い 。
記
１ ． 事 業 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
社 会 福 祉 法 人 ○ ○ 会
２ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 の 種 別
社 会 福 祉 法 に よ る 社 会 福 祉 事 業 の 用 に 供 す
る 施 設 （ 保 育 所 ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法 第
２ 条 第 ３ 項 第 ４ 号 ）
３ ． 事 業 区 域
○○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 、 ○ 号 、 ○
号
54
資 料 18 裁 定 申 請 通 知 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
裁 定 申 請 通 知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○○ ○ ○ 殿
○○県 知 事 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 に て 、 下 記 ３ の 特 定 所 有
者 不 明 土 地 に つ い て 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の
円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 10 条 第 １ 項 の 規
定 に 基 づ き 、 下 記 １ の 者 か ら 裁 定 申 請 が あ り 、
当 該 裁 定 申 請 に 係 る 補 償 金 額 見 積 書 に 貴 殿 は 特
定 所 有 者 不 明 土 地 等 の 確 知 所 有 者 と し て 記 載 さ
れ て い る こ と か ら 、 同 法 第 11 条 第 ５ 項 の 規 定 に
基 づ き 、 通 知 し ま す 。
当 該 裁 定 申 請 に 係 る 裁 定 申 請 書 、 事 業 計 画 書
及 び 補 償 金 額 見 積 書 は 、 下 記 の と お り 縦 覧 に 供
し ま す の で 、 こ れ ら の 書 類 に 記 載 さ れ た 事 項 に
つ い て 異 議 を 申 し 出 る 場 合 に は 、 下 記 ６ の 縦 覧
期 間 内 に 、 貴 殿 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 、 申 出
に 係 る 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 及 び 地 番 並 び
に 異 議 の 内 容 及 び そ の 理 由 を 記 載 し た 書 面 に 、
権 原 を 証 す る 書 面 を 添 え て 提 出 し て く だ さ い 。
な お 、 異 議 を 申 し 出 な い 場 合 に は 、 他 の 権 利
者 か ら 異 議 の 申 出 が な い 場 合 又 は 所 有 者 の 全 員
が 判 明 し た 場 合 を 除 き 、 同 法 第 13 条 の 規 定 に よ
る 裁 定 が さ れ 、 同 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づ き 、 裁
定 申 請 を し た 事 業 者 が 特 定 所 有 者 不 明 土 地 等 の
土 地 使 用 権 等 を 取 得 し 、 貴 殿 が 有 す る 当 該 特 定
所 有 者 不 明 土 地 等 に 関 す る 権 利 は 、 当 該 事 業 者
に よ る 当 該 特 定 所 有 者 不 明 土 地 等 の 使 用 の た め
必 要 な 限 度 に お い て そ の 行 使 を 制 限 さ れ ま す 。
記
55
１ ． 事 業 者 の 名 称 及 び 住 所
○○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
社 会 福 祉 法 人 ○ ○ 会
２ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 の 種 別
社 会 福 祉 法 に よ る 社 会 福 祉 事 業 の 用 に 供 す
る 施 設 （ 保 育 所 ） の 整 備 に 関 す る 事 業 （ 法
第 ２ 条 第 ３ 項 第 ４ 号 ）
３ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 、 地 番 、 地 目 及
び 面 積
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
地 目 宅 地
面 積 ○ ○ ． ○ ○ ㎡
４ ． 公 告 日
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
５ ． 縦 覧 場 所
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
○○県 庁 ○ ○ 局 ○ ○ 課 窓 口
６ ． 縦 覧 期 間
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 か ら 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ま
で
56
資 料 19 収 用 委 員 会 意 見 聴 取 書 参 考 様 式 ・ 記
載 例
裁 定 に 係 る 意 見 聴 取 に つ い て （ 照 会 ）
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
〇 〇 県 収 用 委 員 会 御 中
○ ○
県 知 事 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 に て 、 所 有 者 不 明 土 地 の
利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 10 条 第 １
項 の 規 定 に 基 づ き 、 別 添 の と お り 裁 定 申 請 が
あ っ た た め 、 同 法 第 13 条 第 ４ 項 の 規 定 に 基 づ き 、
下 記 の 「 土 地 使 用 権 等 を 取 得 す る こ と に よ り 特
定 所 有 者 不 明 土 地 所 有 者 等 が 受 け る 損 失 の 補 償
金 の 額 」 に つ い て 、 貴 委 員 会 の 御 意 見 を お 聴 か
せ く だ さ い 。
記
（ 土 地 使 用 権 等 を 取 得 す る こ と に よ り 特 定 所 有
者 不 明 土 地 所 有 者 等 が 受 け る 損 失 の 補 償 金 の
額 ）
土 地 所 有 者 兼 物 件 所 有 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す る
損 失 の 補 償 金
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
（ 別 添 ）
・ 都 道 府 県 知 事 が 適 切 と 考 え る 補 償 金 の 額 の
算 定 の 根 拠 を 記 載 し た 書 類
57
・ 事 業 者 か ら 提 出 の あ っ た 裁 定 申 請 書 、 補 償
金 額 見 積 書 、 補 償 金 の 見 積 額 の 積 算 の 基 礎 を
明 ら か に す る 書 類 の 写 し
58
資 料 20 裁 定 申 請 却 下 通 知 書 参 考 様 式 ・ 記 載
例
裁 定 申 請 却 下 通 知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○ 県 知 事 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 の 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用
の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 10 条 第 １ 項 の
規 定 に 基 づ く 裁 定 申 請 に つ い て 、 下 記 ２ の 理 由
に よ り 、 同 法 第 12 条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ き 却 下
し ま し た の で 、 同 条 第 ３ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 通
知 し ま す 。
記
１ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 、 地 番 、 地 目 及
び 面 積
所 在 ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
地 目 宅 地
面 積 ○ ○ ． ○ ○ ㎡
２ ． 却 下 の 理 由
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る
特 別 措 置 法 第 11 条 第 ４ 項 第 ３ 号 イ の 規 定 に よ
る 異 議 の 申 出 が あ っ た た め 。
【 留 意 事 項 】
○ こ の 処 分 に 不 服 が あ る 場 合 に は 、 こ の 処 分
が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し
59
て ３ 月 以 内 に 、 ○ ○ 県 知 事 に 対 し て 審 査 請
求 を す る こ と が で き ま す 。
な お 、 こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌
日 か ら 起 算 し て ３ 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処
分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と
審 査 請 求 を す る こ と が で き な く な り ま す 。
○ こ の 処 分 に つ い て は 、 こ の 処 分 が あ っ た こ
と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に
○ ○ 県 を 被 告 と し て （ 代 表 者 ○ ○ 県 知 事 ）
処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま
す 。
な お 、 こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌
日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処
分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と
処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な
く な り ま す 。
た だ し 、 上 記 の 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 当
該 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 が あ っ た こ と を 知 っ
た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に 、 処 分 の
取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま す 。
な お 、 当 該 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 が あ っ た こ
と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で
あ っ て も 、 当 該 裁 決 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て
１ 年 を 経 過 す る と 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起
す る こ と が で き な く な り ま す 。
60
資 料 21 裁 定 通 知 書 参 考 様 式 ・ 記 載 例
裁 定 通 知 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○ ○ ○ 殿
○○ 県 知 事 ○ ○ ○ ○ 印
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 付 に て 所 有 者 不 明 土 地 の 利
用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 第 10 条 第 １ 項
の 規 定 に 基 づ く 裁 定 申 請 の あ っ た 下 記 １ の 特 定
所 有 者 不 明 土 地 の 土 地 使 用 権 等 の 取 得 に つ い て 、
同 法 第 13 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 裁 定 を し た の
で 、 同 法 第 14 条 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り
通 知 し ま す 。
記
１ ． 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 、 地 番 、 地 目 及
び 面 積
所 在 ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
地 目 宅 地
面 積 ○ ○ ． ○ ○ ㎡
２ ． 土 地 使 用 権 等 の 始 期
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
３ ． 土 地 等 使 用 権 の 存 続 期 間
○ 年
４ ． 土 地 使 用 権 等 を 取 得 す る こ と に よ り 特 定 所
有 者 不 明 土 地 所 有 者 等 が 受 け る 損 失 の 補 償 金
の 額
61
土 地 所 有 者 兼 物 件 所 有 者 ○ ○ ○ ○ に 対 す る
損 失 の 補 償 金
金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円
62
【 留 意 事 項 】
○ 貴 殿 は 、 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等
に 関 す る 特 別 措 置 法 第 17 条 の 規 定 に よ り 、 上
記 ２ の 土 地 使 用 権 等 の 始 期 ま で に 上 記 ４ の 額
の 補 償 金 を 、 特 定 所 有 者 不 明 土 地 の 所 在 地 の
供 託 所 に 供 託 す る 必 要 が あ り ま す 。
上 記 ２ の 土 地 使 用 権 等 の 始 期 ま で に 上 記 ４
の 額 の 補 償 金 の 供 託 を し な い と き は 、 同 法 第
18 条 に 基 づ き 、 本 裁 定 は 効 力 を 失 う こ と と な
り ま す 。
○ 都 道 府 県 知 事 は 、 同 法 第 26 条 の 規 定 に 基 づ
き 、 事 業 に 関 し 報 告 を 求 め た り 、 使 用 権 者 の
事 務 所 、 使 用 権 設 定 土 地 等 へ の 立 入 検 査 を 行
う こ と 等 が あ り ま す 。
○ こ の 処 分 に 不 服 が あ る 場 合 に は 、 こ の 処 分
が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し
て ３ 月 以 内 に 、 ○ ○ 県 知 事 に 対 し て 審 査 請
求 を す る こ と が で き ま す 。
な お 、 こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌
日 か ら 起 算 し て ３ 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処
分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と
審 査 請 求 を す る こ と が で き な く な り ま す 。
○ こ の 処 分 に つ い て は 、 こ の 処 分 が あ っ た こ
と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に
○ ○ 県 を 被 告 と し て （ 代 表 者 ○ ○ 県 知 事 ）
処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま
す 。
な お 、 こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌
日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処
分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と
処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な
く な り ま す 。
た だ し 、 上 記 の 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 当
該 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 が あ っ た こ と を 知 っ
63
た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に 、 処 分 の
取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま す 。
な お 、 当 該 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 が あ っ た こ
と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で
あ っ て も 、 当 該 裁 決 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て
１ 年 を 経 過 す る と 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起
す る こ と が で き な く な り ま す 。
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資 料 22 補 償 金 の 供 託 書 記 載 例
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68
69
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71
72
資 料 23 権 利 譲 渡 承 認 申 請 書 参 考 様 式 ・ 記 載
例
権 利 譲 渡 承 認 申 請 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○県 知 事 殿
住 所 ○ ○ 県 ○
○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 又 は 名 称 株 式 会 社
○ ○
代 表 取 締 役 ○ ○
○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 第 22 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と
お り 権 利 の 譲 渡 の 承 認 を 申 請 し ま す 。
記
１ ． 譲 受 人 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所
名 称 株 式 会 社 △ △
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
２ ． 地 域 福 利 増 進 事 業 の 種 別
購 買 施 設 （ コ ン ビ ニ エ ン ス ス ト ア ） の 整 備
に 関 す る 事 業 （ 法 第 ２ 条 第 ３ 項 第 ８ 号 ）
３ ． 譲 受 人 が 実 施 す る 事 業 の 事 業 区 域
○○県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 、 ○ 、 ○
４ ． 承 認 の 申 請 を す る 理 由
現 在 株 式 会 社 ○ ○ が 実 施 し て い る ２ . の 事 業
に つ い て は 、 子 会 社 と し て 設 立 し た 株 式 会 社
△ △ に お い て 実 施 す る こ と と な っ た た め 。
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５ ． 土 地 使 用 権 の 目 的 と な っ て い る 土 地 の 所 在
及 び 地 番
所 在 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目
地 番 ○ 番 ○
６ ． 土 地 使 用 権 を 譲 り 渡 す 時 期
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
７ ． 土 地 使 用 権 の 始 期
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
８ ． 土 地 使 用 権 の 存 続 期 間
○年
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資 料 24 職 員 派 遣 要 請 書 記 載 例
職 員 派 遣 要 請 書
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○○地 方 整 備 局 長 殿
○○市 長 ○ ○ ○ ○ 印
所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円 滑 化 等 に 関 す る 特
別 措 置 法 第 41 条 及 び 所 有 者 不 明 土 地 の 利 用 の 円
滑 化 等 に 関 す る 特 別 措 置 法 施 行 規 則 第 57 条 の 規
定 に 基 づ き 、 地 域 福 利 増 進 事 業 等 の 実 施 の 準 備
の た め 職 員 に 土 地 所 有 者 等 の 探 索 に 関 す る 専 門
的 な 知 識 を 習 得 さ せ る 必 要 が あ る こ と か ら 、 貴
局 に 所 属 す る 職 員 の 派 遣 を 下 記 の と お り 要 請 し
ま す 。
記
１ ． 事 業 の 種 類 及 び 内 容
事 業 の 種 類 地 域 福 利 増 進 事 業
事 業 の 内 容 庁 舎 の 整 備 に 関 す る 事 業
老 朽 化 し た ○ ○ 市 の 庁 舎 を 建 て 替 え 、 新
し い 庁 舎 を 整 備 す る こ と に よ り 、 市 民 へ
提 供 す る サ ー ビ ス の 向 上 や 、 庁 舎 の 防 災
機 能 の 強 化 を 図 る も の で あ る 。
２ ． 派 遣 を 要 請 す る 理 由
上 記 １ の 事 業 を 実 施 し よ う と す る 区 域 内 に 、
登 記 事 項 証 明 書 に 記 載 さ れ た 住 所 に 所 有 権 登 記
名 義 人 が 不 在 で あ る 土 地 が 存 在 し 、 用 地 取 得 交
渉 が 進 ま な い 状 況 と な っ て お り 、 当 該 用 地 業 務
を 担 当 す る 職 員 に 当 該 土 地 の 所 有 者 の 探 索 に つ
い て 専 門 的 な 知 識 を 習 得 さ せ る 必 要 が あ る た め 。
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３ ． そ の 他 職 員 の 派 遣 に つ い て 必 要 な 事 項
・ 職 員 の 派 遣 を 希 望 す る 時 期 及 び 期 間
令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
・ 専 門 的 な 知 識 を 習 得 さ せ る 職 員 の 部 署 及
び 人 数
○○市 ○ ○ 部 ○ ○ 課 ○ 名
・ 職 員 派 遣 に 係 る 費 用
○○市 が 負 担
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