Upload
dothuy
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NO. SELEKSI : ………………………………. PROG. STUDI : ……
NAMA : …………………………….…
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU
PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISTAHUN AKADEMIK……………/…………..
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
KELENGKAPAN PENDAFTARAN1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan
ballpoint hitam.
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
S2-BE
2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan di Sekretariat Program Studi Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln. Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-740144 yang berisi :
Cek Kelengkapan Administrasia. Fotokopi Ijazah S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 lembar.b. Fotokopi Transkrip Nilai S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar.c. Pernyataan dukungan/izin dari atasan bagi yang telah bekerja (tersedia
dalam formulir pendaftaran)d. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi
pendaftar PNS.e. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat
hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk.f. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada
Formulir Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini.
4.
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI
SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR.
BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS
PANDANG
BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK
MILIK PANITIA.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURATAHUN AKADEMIK …………../…………………
Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..PS yang dipilih : Pendidikan Bahasa InggrisStrata : Magister (S2)Tempat Seleksi : Program Magister FKIP UntanTanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURATAHUN AKADEMIK …………../…………………
Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..PS yang dipilih : Pendidikan Bahasa InggrisStrata : Magister S2Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Tanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
FOTO 4X6
FOTO 4X6
S2-BE
S2-BE
…………………………………………………KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORMULIR KARTU MAHASISWA
NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Pontianak,
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORMULIR KARTU MAHASISWA
NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Pontianak,
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
FOTO 2x3
FOTO 2x3
S2-BE
S2-BE
…………………………………………………PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK ……………/………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………NIP……………………………...……
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
Telp/Hp : …………………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister Pendidikan Bahasa Inggris di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.
Program Studi yang akan diikuti : ……………………………………………………………………
Sumber biaya :
Biaya mandiri Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Magister
FKIP UNTAN. ………………………,……………………..
Pemohon
_________________________
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan atas nama ……………………………………………………………………………………………..disetujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan ditugaskan/diijinkan mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Magister Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.
…………………………….,………………….Pimpinan Instansi
…………………………………………………
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap : ___________________________________________
02. NIP/NIK :. ___________________________________________
03. Karpeg/KTP : ___________________________________________
04. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________
05. Instansi : ___________________________________________
06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________
07. Tempat Lahir : ___________________________________________
08. Tanggal lahir : ______________________Umur : __________tahun
09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*)
10. Agama : ___________________________________________
11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*)
12. Alamat kantor : ___________________________________________
___________________________________________
________________________Kode Pos____________
Telp/Fax :__________________email : _____________
13. Alamat rumah : ___________________________________________
___________________________________________
________________________Kode Pos____________
Telp/Fax :__________________Hp________________
email :______________________________________
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
II. PENDIDIKANA. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Akreditasi : ____________________________________Fakultas : ____________________________________Jurusan/Program Studi : ____________________________________Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi (Coret yang tidak sesuai)
IPK/Yudisium : ____________________________________Tanggal Lulus : ____________________________________Beban studi : ____________________________________Judul Skripsi : ____________________________________
____________________________________
B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan
No Nama Kursus/Latihan
Lama (Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat Keterangan
C. Penguasaan Bahasa Asing
No Bahasa Aktif Pasif Keterangan1 Inggris2 Arab3 Perancis4 Jerman5 Jepang67
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
III. KEGIATAN ILMIAH1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
No Nama Kedudukan/Peranan
Bulan/Tahun Penyelenggaraa
n
Instansi Penyelenggara
Ket.
2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
IV. TUJUAN STUDIJelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura:____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
V. PEKERJAANTuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut.
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima :
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
…………………………………,……………………….
Nama Jelas
Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014