Upload
duongdien
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
WHO; 5 chorób w 2020 roku będzie
najczęstszą przyczyną zgonów na świecie
Choroba niedokrwienna serca
Choroby naczyniowe OUN
POChP
Zakażenia dolnych dróg oddechowych
Rak płuca
Laskin JJ and Sandler AB. (Nov, 2005) First-line treatment for advanced non-small-cell lung cancer. Oncology 19(13):1671-6.
Stadium
nieoperacyjne
Diagnozowanie różnych stadiów raka płuca
Stadium IV
Stadium I
Stadium II
Stadium III 9%
10%
60%
21% }
18
WCZESNY OKRES ROZWOJU ZWYKLE BEZOBJAWOWY
OBJAWY W CHWILI ROZPOZNANIA
Guz pierwotny Przerzuty Ogólne
Kaszel (zmiana u palaczy!)
Krwioplucie
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Zapalenia płuc
Chrypka
Dysfagia
Zespół żyły głównej górnej
Ból barku
Zespół Hornera
Ból opłucnowy
Arytmia serca
Ból kości
Złamanie kości
Ból głowy
Neurodeficyt
Ból brzucha
Żółtaczka
Ból stawów
Osłabienie ogólne
Ubytek masy ciała
Gorączka
Neuropatia
Zakrzepica
19
20
Mózg
Węzły chłonne
Płuco Wątroba Nadnercza
Kości
21
Endokrynologiczne Neurologiczne Hematologiczne Inne
Hipoglikemia Neuropatia obwodowa
Anemia Palce pałeczkowate
Hiperglikemia
Hiperykemia
Dysautonomia
Degeneracja móżdżku
Policytemia
Nadkrzepliwość
Osteoatropatia
Hiperpigmentacja
Hiperkalcemia
Zespół Cushinga
Ginekomastia
Mioklonia
Poliradikulopatia
Zespół miasteniczny
Trombocytopenia
Leukocytoza
Eozynofilia
Zapalenie naczyń
Czerwienica
Erytrodermia
Zespół rakowiaka Retinopatia Dysproteinemia Zapalenie skórno-mięśniowe
Akromegalia
Wyniszczenie
Zespół Lamberta-Eatona
Mielopatia Miopatia
Świąd
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Nerczyca
22
objawy zwężenia i obturacji oskrzela
adenomegalia
objawy obecności płynu wysiękowego
objawy zespołu żyły głównej górnej
hepatomegalia
bolesność kości
objawy neurologiczne
pogorszenie ogólnej sprawności
ubytek masy ciała
23
Krwioplucie
Niewyjaśnione lub utrzymujące się: › Kaszel
› Ból w klatce piersiowej
› Duszność
› Spadek wagi ciała
› Chrypka
› Zmęczenie u palących > 50 rż
› Objawy kliniczne choroby płuc
› Palce pałeczkowate
› Cechy sugerujące przerzuty raka płuca
› szyjna / nadobojczykowa limfadenopatia
27
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
* Krzakowski i wsp. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Gdańsk 2009
28
29
podstawowe badanie obrazowe ocena zaawansowania - wielkość guza - stosunek do sąsiednich struktur
ograniczenia - niedodma i/lub zapalenie wobec naciekania nowotworowego - naciekanie opłucnej i ściany klp oraz przepony MR - naciekanie naczyń i serca
MR
30
naciekanie osierdzia i serca
naciekanie dużych naczyń
zajęcie kręgów i rdzenia kręgowego
zespół górnego otworu klatki piersiowej
naciekanie opłucnej i ściany klatki piersiowej
naciekanie przepony
WSKAZANIA
31
Wielkość – › > 4 cm – neo
Zarysy – › spikularne, iglaste, kolczaste – 75-85% neo
Zwapnienia › rozsiane, popkorn – łagodne
Rozpad – › grubość ściany > 15 mm
Wzmocnienie kontrastowe guzka › > 20 j. H
Dynamika wzrostu › < 1 miesiąca, > 1 roku raczej łagodna zmiana
› Od 21 – 400 dni – neo
› Od 6 miesięcy – 2 lat - neo
Płatowość – › Neo
Lokalizacja › Szczelina m/płatowa - neo
Kuo CH, Chest 2007
Najczęstsze sposoby ustalenia rozpoznania mikroskopowego guza płuca to:
● biopsja z wykorzystaniem bronchoskopii,
● biopsja cienko- lub gruboigłowa przez ścianę klatki piersiowej,
● biopsja węzłów chłonnych EBUS/EUS lub poprzez wprowadzenie narzędzi do śródpiersia,
● biopsja ognisk przerzutowych poza klatką piersiową.
38
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
Brak zgody chorego
Brak współpracy z chorym
Niewydolność oddechowa
Zaburzenia rytmu serca
Rozedma pęcherzowa
Nadciśnienie płucne
Zaburzenie krążenia
1. Biopsji transbronchialnej: › Odma opłucnowa:
Przy bronchoskopii sztywnej ok. 10%
Przy bronchofiberoskopii: pod rtg 1% bez rtg 3,4%
› Krwawienie: 0,6 – 5,4 %
2. Biopsji transtorakalnej › Odma opłucnowa: 20 – 46%
› Krwawienia w tym do miąższu
3. Biopsji otwartej › Powikłania miejscowe 5,1%
› Odma opłucnowa
› Krwiak opłucnej
› Śmiertelność 3%, jeżeli zabieg przeprowadzany jest w trakcie leczenia wysokimi dawkami sterydów 62%
43
bronchoskopia
wycinek lub wymaz z oskrzela
biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
materiał z obwodowej zmiany
BADANIE HISTOLOGICZNE BADANIE CYTOLOGICZNE
PODSTAWOWE BADANIA
44
plwocina (cytologia)
popłuczyny oskrzelowe (cytologia)
wysięk (cytologia)
opłucna (histologia)
węzły chłonne (cytologia / histologia)
- punkcja / biopsja
- mediastinoskopia
guz (histologia)
- torakoskopia
- torakotomia
ALTERNATYWNE METODY
45
KT - N0
PET - N3
46
OGRANICZENIA
ograniczona dokładność informacji anatomicznych
ograniczona rozdzielczość płaszczyznowa
niska czułość (dla zmian < 5mm)
możliwość wyników „nieprawdziwie” ujemnych i
„nieprawdziwie” dodatnich
wysoki koszt badania
47
NDRP
uzupełniająca metoda u chorych z potencjalnymi wskazaniami do
chirurgicznego leczenia
- ujemny wynik mediastinoskopia niekonieczna
(nawet, jeżeli w KT w. chł. /+/)
- dodatni wynik mediastinoskopia konieczna
biopsje inne (np. w.chł. / nadnercze) konieczne
uzupełniająca metoda u chorych z potencjalnymi wskazaniami do
radykalnej radiochemioterapii
WSKAZANIA
weryfikacja patomorfologiczna
48
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
35%
40%
10%
15%
≥ 1%
rak płaskonabłonkow
y
rak gruczolowy
rak wielkokomórkowy
rak drobnokomórkowy
inne
rak niedrobnokomórkowy
49
50
MAGNETYCZNY REZONANS MÓZGU
51
Ocena PS 0-4
Typ histologiczny
Stopien zaawansowania
p/wskazania
52
Przedoperacyjna chemioterapia
Pooperacyjna chemioterapia
Chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanym nieoperacyjnym NDRP
Chemioterapia I linii w zaawansowanym NDRP
Chemioterapia II linii
Leki molekularnie ukierunkowane (tzw. „terapie celowane”) w zaawansowanym NDRP
Leczenie podtrzymujące
Jakie leki zastosowac ?
Ile leków stosować w cyklu ?
Czy podawanie platyny jest potrzebne ?
Cisplatyna czy karboplatyna ?
Jak długo leczyć chorego ?
Terapia drugorzutowa
Terapia trzeciorzutowa
Czynnikiprognostyczne
;zaawansowanie,stan sprawnosci masa
ciala, typ histologiczny, wysoka
aktywnośc LDH
Czynniki predykcyjne
Obecnośc aktywujacych mutacji EGFR i
rearanzacja ALK, typ histologiczny -
pemetreksed
56
Jak działa erlotynib,gefitynim (Tarceva,IRESSA)
EGFR-TK
EGFR
Ligand (EGF)
Zahamowanie apoptozy
Proliferacja / dojrzewanie
Angiogeneza Przerzutowanie
Transkrypcja genów
Pobudzenie cyklu komórkowego
Kaskada sygnałów
wewnątrzkomórkowych
Kaskada sygnałów
wewnątrzkomórkowych
Baselga J The Oncologist 2002;7 (suppl 4):2-
8
IRESSA
Mutacja EGFR jest czynnikiem predykcyjnym skuteczności działania leku IRESSA. IRESSA hamuje aktywność kinazy tyrozynowej EGFR.
59
PREDYKCYJNE CZYNNIKI
KLINICZNE
• palenie tytoniu
• płeć żeńska
• gruczołowy typ raka
• rasa żółta
MOLEKULARNE
• ekspresja EGFR (IHC)
• amplifikacja / polisomia EGFR
(FISH)
• mutacja EGFR (PCR)
• inne (np. mutacja K-RAS) ?
Aktywujace mutacje w genie EGFR –
erlotynib, gefytynib, afatynib
Rearanzacja genów ALK – kryzotynib
Przeciwciała antyEGFR – cetuksymab
Anty VEGF – bevacyzumab
Immuno-onkologia - nivolumab
60
RAK
PŁUCA DRP NDRP
I / II IIIA IIIB IV Choroba
ograniczon
a
Choroba
rozsiana
Przeciw-
wskazani
a ogólne
do
leczenia
chirurgicz
-nego lub
odmowa
chorego
Chemioterapi
a
przedoperacyj
na
radiotera
pia LECZENIE CHIRURGICZNE
Radioterapia
lub w
wybranych
przypadkach
chemioterapi
a
Leczenie
objawowe, w
wybranych
przypadkach
chemioterapi
a
PS=0-2 PS=3-4
Chemiotera
pia +
radioterapia
Chemiotera
pia
N1
N2-?
LECZENIE RAKA PŁUCA
Chirurgia
Radioterapia Chemioterapia
Terapia
celowana Terapia
indywidualna
64
PALENIE TYTONIU
RAK PŁUCA
1950
Doll R i wsp. Br Med J 1950; 2: 739–748
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
66
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
NDRP
UICC 6th T/M Proponowane T/M N0 N1 N2 N3
T1(2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1(>2-3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2(5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2(>5-7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2(>7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3 (naciek) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(guzek w tym samym płacie) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (naciek) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1(guzek po tej samej stronie) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
T4( wysięk) M1a IV IV IV IV
M1(guzek w przeciwległym płucu) M1a IV IV IV IV
M1(przerzuty odległe) M1b IV IV IV IV
67
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
NDRP
Przeżycie 5-letnie
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
cIA cIB cIIA cIIB
cIIIA cIIIB cIV
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
pIA pIB pIIA pIIB pIIIA
cTNM pTNM
Program 2-lekowy
DDP + lek nowej generacji (VNR, PXL, DXL, GCB)
vs.
lek starej generacji
DDP w programie (SBDCA wyjątkowo)
Wymóg obiektywnej oceny odpowiedzi na leczenie
Czas trawania leczenia do 4 cykli chemoterapii
Obniżony PS 2 - monoterapia/?/
Chorzy > 70 r.ż. - CTH wielolekowa (PS 0-1)
- CTH Jednolekowa w tym celowana lub BSC (PS 2)
Niedrobnokomórkowy Rak Płuca – Chemoteraopia I Linii
Chorzy po wcześniejszej CTH z DDP › Dobry stan sprawności
› Niepożądane następstwa CTH I /-/
› Obiektywna odpowiedź po CTH I /+/
› Czas trwania odpowiedzi po CTH I > 3/12
Docetaksel ,pemetreksed,erlotynib / gefitynib
Faza I
Faza II
Faza III
Praktyka
Gefitinib
Erlotynib
AZD2171
Bortezomib
Vandetanib
Motesanib
Sorafenib
Bewacyzuma
Matuzumab
Cetuximab
Bexarotene
Imatinib
AZD6244
Tipifarnib
Talabostat
PF-3512676
Celecoxib
Sunitinib
AS1404
VEGF TRAP
Lapatinib
RAD001 CP-751871
ABT-751
Vatalanib
Panitumumab
Inhibitory
Angiogenezy Inhibitory
EGFR
Inne
HKI-272
1.palenie papierosow – obecnie, były palacz, niepalacy – ile paczek dziennie wypalasz,kiedy rozpozczales palenie, kiedy skończyłes palic
2.pracujesz w jednym lub kilku zakladach – pod ziemia,budownictwo, na kolei
3.byłes narazony zawodowo na nastepujace substancje – azbest, pyl krzemionkowy, pyl weglowy
4.U kogo z Twojej rodziny stwierdzono raka płuca/krtani – nikogo, u mnie,rodzicow, brata/siotry/dzieci
Palący stanowią > 90% chorych na
POChP ale 16% palących ma POChP
Palący stanowią > 90% chorych na raka
płuca, ale 10-15% palących ma raka
POChP występuje u ok. 50-65% chorych
na raka
Mężczyźni HR – 2,23
Kobiety HR – 3.94
Po przestaniu palenia nie zmniejsza się
ryzyko zachorowania na raka płuca
PZA – HR 2
Rozedma – HR 1,9
Przewlekle odksztuszanie – HR 1,5
Występuje istotna zależność między zachorowalnością na POChP i
na raka płuc. Na związek ten zasadniczy wpływ ma palenie
papierosów.
Ryzyko raka płuca jest również większe u niepalących osób z
POChP.
Czynnikiem istotnie wpływającym na wystąpienie raka płuca poza
paleniem papierosów jest obturacja drzewa oskrzelowego oraz
odkrztuszanie.
Badanie FEV1 może zidentyfikować osoby, szczególnie palące z
ryzykiem wystąpienia raka płuca.
Ryzyko raka płuca wzrasta wraz z obturacją drzewa oskrzelowego.
Istnieje związek między procesem zapalnym w drzewie oskrzelowym
i miąższu płuc a powstaniem raka płuca. Udowodniono zależność
między paleniem papierosów, POChP i rakiem płuca.
FEV1 / FVC < 0,6 – HR – 2,6
FEV1 / FVC > 0,6 <0,7 – HR – 1,5
W miarę rozwoju POChP wzrasta ryzyko
raka płuca
Pacjentka lat 49 kierowana do oddziału celem wykonania bronchoskopii LIFE.
Była hospitalizowana w szpitalu chorób płuc w cytologii z popłuczyn oskrzelowych metaplazja.
Była tam hospitalizowana z powodu dolegliwości bólowych klatki piersiowej. Pacjentka leczona z powodu refluksu.
Wykonano badanie LIFE - bez patologii wewnątrzoskrzelowej..
Uzupelniony wywiad;spadek na wadze w ciagu raku 6 kg,
Pracowała przy produkcji talku / jak dlugo?/, obecnie pracuje w sklepie spozywczym
Od 10 lat nie pali – palila ok. 20 lat po 30 papierosow dziennie
Cytologia z popluczyn oskrzelowych
1x ujemna, 1x cellulae adenocarcinomatosae
1.powtorzyc bronchofiberoskopie ?
Kiedy ? Zaraz, za miesiąc, 6 tygodni?
Pozniej ?
2.Wykonac Tk za dwa miesiace ? Z
brochoskopia?
3.Wykonac PET
4.Zweryfikowac badanie ?
Pacjentka lat 59, po zawale mięśnia sercowego,otyłością, paląca tytoń od 40 lat ostatnio 5 papierosów dziennie- została s kierowana celem diagnostyki 7mm guzka płuca prawego. We wrześniu ubiegłego roku krwawienie z dróg oddechowych, najpewniej w przebiegu leczenia p. płytkowego. Skierowana do poradni chorób płuc, wykonano kontrolne TK guzek 7mm.
U pacjentki wykonano badanie bronchoskopowe nie uwidaczniając patologii wewnątrzoskrzelowej.Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych –cellulae ca non microcellulares probabiliter adenogenes
Wymaz szczoteczkowy ujemny
.
1.zabieg operacyjny
2.PET
3.Kontrolne Tk za 2 miesiace
4.Weryfikacja rozpoznania
1.zabieg operacyjny
2.Tk za dwa miesiące
„Medycyna zna tę chorobę od ponad
trzech tysięcy lat i od ponad trzech
tysięcy lat ludzkość stuka do drzwi
medycyny błagając o lek”.
Kolejnym etapem postępowania jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu (zasięgu nowotworu w organizmie). Podstawowymi badaniami służącymi do tego celu są: badanie przedmiotowe (fizykalne), zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. W wybranych sytuacjach klinicznych wykonuje się również inne, takie jak: USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu oraz scyntygrafia kości. Wartościowym badaniem u niektórych pacjentów jest również pozytonowa tomografia emisyjna (PET), polegająca na obrazowej analizie gromadzenia się radioizotopu w organizmie, w tym przede wszystkim w guzie nowotworowym. Badania obrazowe powinny być w wielu sytuacjach uzupełnione badaniami oceniającymi stan miejscowy nowotworu – bronchoskopią, mediastinoskopią (wziernikowanie śródpiersia z pobraniem znajdujących się tam węzłów chłonnych) lub torakoskopią. W trakcie wszystkich tych procedur istnieje możliwość pobrania fragmentów tkanek do badania mikroskopowego w celu potwierdzenia lub wykluczenia ich zajęcia przez nowotwór.
94
obwodowy guz - łagodny nowotwór (np. hamartoma – komórki odpryskowe) - przerzut innych nowotworów śródpiersiowe węzły chłonne - chłoniak - grasiczak - gruźlica
DECYDUJĄCE ZNACZENIE
BADANIE PATOMORFOLOGICZNE
ZMIANY MIĄŻSZOWE / ZMIANY WĘZŁOWE
W przypadku braku możliwości uzyskania materiału za pomocą wspomnianych standardowych metod, diagnostyka raka płuc może zostać rozszerzona o metody alternatywne:
- badanie cytologiczne plwociny; - biopsja węzłów chłonnych śródpiersia w czasie ultrasonografii
wewnątrzoskrzelowej lub wewnątrzprzełykowej;
- badanie cytologiczne wysięku opłucnowego; - mediastinoskopia (zabieg chirurgiczny wykonywany w celu pobrania
próbek węzłów chłonnych centralnej części klatki piersiowej. Ma na celu ocenę, czy doszło do przerzutów raka płuc do tych węzłów. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Chirurg wykonuje 2-3 cm nacięcie u podstaw szyi, wprowadza przez nie krótkie metalowe urządzenie optyczne (mediastinoskop) za pomocą którego dokonuje biopsji węzłów chłonnych znajdujących się w tym rejonie;
- mediastinotomia; - torakotomia (technika endoskopowa stosowana w celu pobrania
próbek i posawienia diagnozy. Procedura polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia i wprowadzenia do jamy opłucnej krótkiego instrumentu o nazwie torakoskopem.
96
RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA
ALGORYTM POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO