REHABILITACJA

PACJENTÓW

Z CHOROBAMI PŁUC

Plan:

definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia

jednostki

interdyscyplinarny program mający na celu

lepsze przystosowanie osoby do

uwarunkowań wynikających z przewlekłej

choroby układu oddechowego, lub

jakiegokolwiek stanu prowadzącego do

pogorszenia funkcji oddechowej

REHABILITACJA PULMONOLOGICZNA

Wskazania:

1.Obturacyjne choroby płuc: POChP, astma oskrzelowa, niedobór

alfa-antytrypsyny, mukowiscydoza roztrzenie oskrzeli,

zarostowe zapalenie oskrzelików

2.Choroby restrykcyjne: choroby śródmiąższowe, choroby ściany

klatki piersiowej: kyfoskolioza, choroby nerwowo-mięśniowe

3.Inne stany zdrowia, w których zaburzenia funkcji oddechowej

zmniejszają wydolność i skracają życie: rak płuc, pierwotne

nadciśninie płucne, stan po operacji torakochirurgicznej, zespół

obturacyjnego bezdechu sennego

Cele leczenia w rehabilitacji

pulmonologicznej

• ↑ wydolności fizycznej ( ↑ tol. duszności)

• ↑ parametrów oddechowych

• ↑ jakości życia

• ↑ aktywności życia codziennego

• ↓ wskaźników lęku i depresji

• profilaktyka pierwotna, wtórna i

trzeciorzędowa

Chory z przewlekłą chorobą układu

oddechowego

• odczuwanie duszności i lęku

• zmniejszenie aktywności fizycznej

• stopniowe wyniszczenie

• postępująca utrata tolerancji wysiłku

Plan:

definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia

jednostki

Badanie chorego

Badanie podmiotowe

( ocena duszności w skali Borga lub VAS, które dobrze

korelują z wartością FEV1;

kaszel, ból w klatce piersiowej, wpływ choroby na

funkcjonowanie chorego)

i badanie przedmiotowe ( wzrost, masa ciała, BMI,

ocena mięśni ).

Badanie chorego

Podstawowym narzędziem oceny układu oddechowego są

badania czynnościowe:

• spirometria ( ocena przepływu powietrza w układzie

oddechowym, pomiar pojemności życiowej i jej składowych,

pozwala na różnicowanie zaburzeń wentylacji restrykcyjnych

od obturacyjnych, otrzymana wartość natężonej objetości

wydechowej pierwszosekundowej FEV1 określa stopień

ciężkości POChP ),

• pletyzmografia (pozwala na ocenę całkowitej ilości powietrza

zawartego w płucach TLC, diagnostykę współistnienia

restrykcji i obturacji)

Testy wysiłkowe

Ocena wydolności organizmu w testach wysiłkowych (ponieważ

badania czynnościowe nie uwzględniają pozapłucnych

ograniczeń pacjenta do podejmowania wysiłku fizycznego)

sześciominutowy test marszowy (miarodajna, powtarzalna

metoda, wykazuje liniową korelację z pomiarem szczytowego

zużycia tlenu, wartość referencyjna pokonanego dystansu w 6

minut = 698+-96m,)

spiroergometria (pozwala na rozróżnienie między sercową a

płucną przyczyną duszności)

Gazometria krwi tętniczej

ocena wydolności oddechowej

główne parametry to ciśnienie parcjalne tlenu i

dwutlenku węgla w krwi tętniczej

norma to PaO2 75-100 mg Hg,

PaCO2 32-45 mmHg

Pulsoksymetria

Nieinwazyjna metoda przezskórnego oznaczania

wysycenia krwi tlenem.

Prawidłowa saturacja krwi tlenem wynosi ok. 95-98%

Ograniczenia wiarygodności pomiaru: niedokrwistość,

niska perfuzja tkankowa, artefakty ruchowe,

hipotermia, hipotensja, lakier do poznakci

Plan:

definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia

jednostki

Trening fizyczny

Wytyczne American Thoracic Society (ATS)

i European Respiratory Society (ERS)

Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i European

Respiratory Society (ERS)

Trening wytrzymałościowy - aktywność aerobową 20-60

minutową przez 3-5 dni w tygodniu w postaci marszu, treningu

na bieżni lub cykloergometrze z intensywnością na poziomie

60% maksymalnej pracy wyliczonej według testu

wydolnościowego lub o subiektywnym umiarkowanie ciężkim

wysiłku (12-14 w skali Borga) ze zwiększaniem obciążenia w

zależności od objawów duszności.

Trening interwałowy wskazany jest u pacjentów, którzy nie

tolerują dłuższych wysiłków.

U pacjentów z dusznością spoczynkową lub towarzyszącą

małemu wysiłkowi należy podawać tlen podczas ćwiczeń.

Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i European

Respiratory Society (ERS)

Trening siłowy - ćwiczenia oporowe ( z użyciem

ciężarków, taśm) 2-3 razy w tygodniu 1-3 serie 8-

12 powtórzeń z intensywnością 60-70%

maksymalnej siły .

Trening mięśni oddechowych – ćwiczenia z użyciem

specjalnych narzędzi zwiększających opór

wdechowy lub trening oddychania z oporem dla

wydychanego powietrza

Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i European

Respiratory Society (ERS)

Ćwiczenia kończyn górnych – ( ergometr do

kończyn górnych, podnoszenie ciężarów, elastyczne

taśmy) poprawiają wydolność aerobową i wzorzec

oddechowy gdyż mięśnie obręczy barkowej należą

do dodatkowych mięśni oddechowych.

Przezskórna elektrostymulacja nerwowo-

mięśniowa - stosowana w sytuacjach, gdzie nie

można stosować ćwiczeń fizycznych, u chorych

unieruchomionych

Techniki oczyszczania

dróg oddechowych

• zaburzenia siły mięśni oddechowych

• zmiany właściwości reologicznych wydzieliny

oskrzelowej (mukowiscydoza)

• strukturalne zmiany oskrzeli (rozstrzenia)

• pierwotna lub wtórna akinezja układu

rzęskowego oskrzeli

Wspomaganie

oczyszczania dróg

oddechowych- wskazania

Drenaż ułożeniowy

• Odpowiednie pozycje drenażowe, umożliwiają

wykorzystanie sił grawitacji do przemieszczania

wydzieliny.

• Odpowiedni czas trwania drenażu (2-10min.) na jedną

pozycję.

Techniki wspomagające drenaż pozycyjny

• Wstrząsanie klatki piersiowej – kilka rytmicznych ucisków

głównie w jej dolnych, bardziej elastycznych częściach.

• Sprężynowanie klatki piersiowej.

• Nasadki do oklepywania

Wady drenażu ułożeniowego

• Czasochłonność

• Mała efektywność

• Bierna forma niewymagająca od pacjenta aktywności.

• Konieczność wykonywania drenażu przez drugą osobę.

• Przeciwwskazany w wielu przypadkach np.: refluks żołądkowo -przełykowy, odma opłucnowa.

Wykonywanie wydechów przez urządzenie mające zastawkę

zamykającą się na wydechu np. maska PEP. Aby spowodować

otwarcie zastawki i wypuszczenie wydychanego powietrza musi

dojść do wzrostu ciśnienia w w oskrzelach co zapobiega ich

zapadaniu się i zapewnia dopływ powietrza do obszarów

obwodowych w stosunku do czopów śluzowych i przesunięcie

wydzieliny z drobnych wiotkich oskrzeli w kierunku oskrzeli

centralnych, prowokuje odruch kaszlowy, co prowadzi do

wykrztuszenia wydzieliny.

Czas trwania zabiegu: 15 minut 2-3 razy dziennie

Technika dodatniego ciśnienia

wydechowego

Technika zmiennego ciśnienia wydechowego

Wykonywanie 10-15 wydechów przez urządzenie typu Flutter.

W wyniku drgania metalowej kulki (kulka unosząc się

przepuszcza powietrze, opadając hamuje wypływ powietrza)

powstają zmiany ciśnienia w drogach oddechowych powodując

drgania powietrza w oskrzelach. Drgania powietrza

przenoszone są na ścianę oskrzeli, rozbijają znajdującą się na

nich wydzielinę co umożliwia łatwiejsze jej wykrztuszenie.

Opór wydychanego powietrza można regulować ustawieniem

Fluttera – poziome ustawienie zmniejsza, a pionowe zwiększa

opór.

Drenaż autogeniczny

Oddychanie różnymi objętościami powietrza z trzysekundową

pauzą na szczycie każdego wdechu. Ma to spowodować

ewakuację zalegającej wydzieliny z najmniejszych do średnich,

a następnie do największych oskrzeli. Na koniec techniki

wykonuje się sekwencję efektywnego kaszlu.

Czas wykonywania zabiegu: 30 min 2 x dziennie

Technika Natężonego Wydechu

• wykonanie jednego lub dwóch natężonych wydechów

przez otwarte usta z charakterystycznym

wypowiedzeniem głoski „H” (ang. „huff”)

• Przesunięcie wydzieliny w trakcie wydechu do oskrzeli

głównych

• Usunięcie wydzieliny za pomocą kaszlu na tzw. wysokiej

objętości płuc

Technika aktywnego cyklu oddechowego

Składa się z następujących faz:

1.Oddychanie kontrolowane (spokojne oddychanie ma na celu

odpoczynek i ochronę przed wzrostem obturacji oskrzeli)

2.Głębokie oddychanie ze spokojnym wydłużonym wydechem

z zastosowaniem masażu wibracyjnego lub oklepywania i

wstrząsania klatki piersiowej

3.Techniki natężonego wydechu

Czas trwania 15-30 minut w 2 pozycjach drenażowych

Powyższe techniki powinny być dobierane do wybranych jednostek

chorobowych, nieodpowiednio zastosowana technika może nasilić

duszność lub pogorszyć stan zdrowia, np. technika natężonego wydechu w

napadzie duszności w przebiegu astmy oskrzelowej

Skuteczność technik drenażowych zwiększają leki mukolityczne i

rozszerzające oskrzela podawane w nebulizacji przed drenażem (ułatwienie

odkrztuszenia wydzieliny, zabezpieczenie przed wystąpieniem większej

duszności).

Antybiotyki, leki przeciwzapalne podajemy w nebulizacji po drenażu.

Plan:

definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia

jednostki

Wysiłek fizyczny

Korzyści ze stosowania wysiłku fizycznego:

• zwiększenie siły mm. wdechowych, ocenianej na

podstawie MIP (maximal inspiratory pressure)

• zmniejszenie odczucia duszności

• podwyższenie progu metabolizmu beztlenowego

• poprawa jakości życia

Nie należy zwalniać dzieci chorujących na astmę z zajęć

wychowania fizycznego by nie dopuścić do zmniejszenia

wydolności fizycznej.

Edukacja

Poradnictwo psychologiczne

Optymalizacja farmakoterapii

ASTMA

Powysiłkowy skurcz oskrzeli

ASTMA

• duszność

• kaszel

• świszczący oddech

• ból i czucie ciasnoty w klatce

piersiowej

Postępowanie zmniejszające prawdopodobieństwo

wystąpienia powysiłkowego skurczu oskrzeli:

• Podanie B2 mimetyku przed wysiłkiem fizycznym

• Ćwiczenia aerobowe prowadzone z obciążeniem

submaksymalnym wyliczonym na podstawie próby

wysiłkowej, powinny być poprzedzony 10-15 minutową

rozgrzewką (stopniowe zwiększenie akcji serca, ciśnienia

krwi, wentylacji), zakończenie ćwiczeń powinno być

również stopniowe

• Wskazany trening interwałowy ( wysiłek- odpoczynek-

wysiłek trwające po 1-3 min)

• Ćwiczenia w środowisku o dużej wilgotności (basen)

W ostrym napadzie astmy

• Przyjęcie pozycji ułatwiającej oddychanie ( kolanowo-łokciowej)

• Zakaz oklepywania ( zwiększa skurcz oskrzeli)

• Oddychanie przeponowe ( tor brzuszny) i wydychanie powietrza

przez zasznurowane usta

• Ćwiczenia rozluźniające i techniki zmniejszające napięcie mięśni

w obrębie klatki piersiowej ( np. gładzenie )

Astma podsumowanie:

nadmierne wysiłki są pwsk (indukcja skurczu oskrzeli)

przed wykonaniem ćwiczeń zastosować lek

ćwiczenia rozluźniające + masaż klatki piersiowej

ćwiczenia ogólnousprawniające w okresie remisji

nauka prawidłowego oddychania

ćwiczenia w basenie

nie zwalniać dzieci z WF!!!

• Rehabilitacja oddechowa pacjentów z POChP zmniejsza

nasilenie objawów chorobowych, zwiększa tolerancję

wysiłku, poprawia ich jakość życia, przyczynia się do

zmniejszenia zaostrzeń choroby i hospitalizacji oraz

zapotrzebowania na pomoc medyczną. Niezależnie od

stadium choroby, wszyscy chorzy doświadczają korzystnych

efektów ćwiczeń fizycznych.

POCHP

Podstawą programu rehabilitacji oddechowej w POChP jest trening

fizyczny przeprowadzany zgodnie z wytycznymi ATS/ ERS :

•Trening wytrzymałościowy

•Trening siłowy

•Trening mięśni oddechowych

•Ćwiczenia kończyn górnych

Przy zaostrzeniach stosować techniki wspomagające ewakuację

wydzieliny z dróg oddechowych, bez techniki natężonego wydechu

Techniki oczyszczania dróg oddechowych powinny być stosowane

codziennie, nawet gdy nie ma objawów ze strony układu

oddechowego, ponieważ za rozwój choroby oskrzelowo-płucnej w

mukowiscydozie odpowiedzialna jest zalegająca w oskrzelach

wydzielina.

Zaleca się ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej do dużej intensywności

celem poprawy wydolności fizycznej, trening siłowy, ćwiczenia

korekcyjne, ćwiczenia poprawiające ruchomość klatki piersiowej,

ćwiczenia oddechowe

Należy unikać ćwiczeń grupowych z powodu łatwej transmisji

wieloopornych bakterii

Ważna jest edukacja pacjentów w celu ich usamodzielnienia oraz

zwiększenia motywacji do systematycznego leczenia.

Mukowiscydoza

Klijn PHC, et al: Effects of anaerobic training in children with cystic fibrosis: a randomized controlled study, Chest 125:1299-1305, 2004.

Rosławski A, Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa, AWF Wrocław 1999