Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
( 様 式 1 ) ※ 受 験 番 号 :
入 学 願 書
学 校 法 人 川 崎 学 園
理 事 長 川 誠 治 殿﨑
私 は 、 学 校 法 人 川 崎 学 園 認 定 看 護 師 教 育 課 程
1 . ク リ テ ィ カ ル ケ ア
2. 心 不 全 看 護
分 野 へ 入 学 し た く 、 こ こ に 関 係 書 類 を 添 え て 申 請
し ま す 。
令 和 年 月
日
フ リ
氏ガ ナ
名 ( 自 署 )
㊞
12
( 和 暦 ) 年
月 日 生
現 住 所 〒
電 話
13
( 様 式 2 ) ※ 受 験 番 号 :
履 歴 書
令 和 年 月 日 現 在
ふ りが な
男・女
氏 名
㊞
生 年月 日
年 月 日生 ( 満 歳 )
ふ りが な
携 帯 電 話 番号( ) -
メ ー ル ア ドレ ス PC用 )
@
現 住所
〒
自 宅 電 話 番 号 ( ) -
ふ りが な 【 病 床 数 】
床
所 属
機 関名
設 置主 体
( ) *「出願書類(所定様式)の記入にあたって」の中か
ら該当番号を記入
所 属機 関
住 所
〒 電 話 番 号( ) -
所 属 病 棟 もし く は 内 線番 号( )
FAX 番 号( ) -
免 許取 得
( 保 健 師 ) 年 月 日
号
14
写 真 貼 付(4 cm×3
cm)
写真裏面に記名カラー・白黒いずれも可
年 月日
( 助 産 師 ) 年 月 日
( 看 護 師 ) 年 月 日
号
号
学 歴 ( 高 校 卒 業 時 か ら 記 入 )
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
( 様 式 2 ) ※ 受 験 番 号 :
職 歴 ( 看 護 師 免 許 取 得 以 降 、 所 属 機 関 名 ・ 所 属部 署 名 ・ 職 位 を 明 記 )
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
15
看 護 の 実 務 経 験 期間 ( 通 算 )
か 月 間 ( 年 か 月 ) *令和元年11 月末日現在
上 記 中 に お け る 専 門 分 野 の 実 務 経 験 ( 所 属 機 関 名 ・所 属 部 署 名 ・ 職 位 を 明 記 )
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
年 月 ~ 年 月
( か 月 間 )
所属施設名:
所属部署名: 職位:
専 門 分 野 で の 実 務経 験 期 間 ( 通 算 )
か 月 間 ( 年 か 月 ) *令和元年11 月末日現在
ク リ テ ィ カ ル ケ ア 心 不 全 看 護
疾 病 、 外 傷 、 手 術 な ど によ り 高 度 な 侵 襲 を 受 け た患 者 の 看 護 を 5 例 以 上 担 当し た 実 績 ( 生 命 維 持 装 置( 人 工 呼 吸 器 等 ) を 装 着し た 看 護 を 1 例 以 上 含む ) 。
心 不 全 の 増 悪 期 か ら 回復 期 に あ る 患 者 の 看 護を 5 例 以 上 担 当 し た 実績 。
有 無
有 無
救 急 蘇 生 ( 二 次 救命 処 置 等 ) に 関 する 研 修 受 講 歴 ※院 内 研 修 も 含 む
有 無
16
( 様 式 2 ) ※ 受 験 番 号 :
学 会 及 び 研 究 発 表 等 の 実 績
17
志 望 理 由
( 様 式 3 ‐ 1 ク リ テ ィ カ ル ケ ア ) ※ 受 験 番 号 :
施 設 概 要
ク リ テ ィ カ ル 部 門 で の 看 護 実 務 経 験 の 施 設 概 要
※ 最 低 3 年 間 ( 36 か 月 ) の 認 定 看 護 師 分 野 歴 に おけ る 施 設 概 要 に つ い て 記 載 す る 。
※ 施 設 が 複 数 の 場 合 、 施 設 ご と に 記 載 す る 。
1 施 設 名
2 年 間 の 症 例 数 救 急 外 来 の 症 例 数 / 年 緊 急 入 院 の 症 例 数 / 年 ICU 入 室 患 者 数 / 年 CCU 入 室 患 者 数
18
/ 年
3
当 該 分 野 認 定 看 護師 と 当 該 分 野 に 関連 す る 認 定 看 護 師及 び 専 門 看 護 師 数
救 急 看 護 認 定 看 護 師 : ( ) 人
集 中 ケ ア 認 定 看 護 師 : ( ) 人
急 性 ・ 重 症 患 者 看 護 専 門 看護 師 : ( ) 人
4専 門 医 ま た は 認 定医 数
ク リ テ ィ カ ル ケ ア 領 域 の 専門 医 数 : ( ) 人
ク リ テ ィ カ ル ケ ア 領 域 の 認定 医 数 : ( ) 人
5専 門 外 来 や 専 門 病
棟
救 急 外 来 : 有 ・ 無
I C U : 有 ・ 無
C C U : 有 ・ 無
そ の 他 ( )
6 当 該 分 野 に 関 連 した 専 門 チ ー ム
呼 吸 ケ ア チ ー ム : 有 ・ 無
そ の 他 ( )
7 医 療 機 器 の 設 備
人 工 呼 吸 器 : 有 ・ 無
補 助 循 環 装 置 : 有 ・ 無
8
ク リ テ ィ カ ル ケ ア領 域 に 関 連 す る 施設 基 準 の 届 出 の 種類
院 内 ト リ ア ー ジ 実 施 料 : 有 ・ 無
特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 : 有 ・ 無
救 命 救 急 入 院 料 : 有 ・ 無
19
20
( 様 式 3 ‐ 2 ク リ テ ィ カ ル ケ ア ) ※ 受 験 番 号 :
氏 名 :
ク リ テ ィ カ ル ケ ア 看 護 事 例報告書
【 患 者 状 況 】( 患 者 プ ロ フ ィ ー ル ・ 症 状 ・ 診 断 名 ・ 治療 ・ 経 過 な ど )
【 看 護 上 の 問 題 点 と そ れ ら の 根 拠 】
【 看 護 目 標 】
21
【 看 護 の 実 際 と 評 価 】
※ 個 人 や 施 設 が 特 定 で き な い よ う 、 記 号 を 用 い る など 配 慮 し て く だ さ い 。( 様 式 3 ‐ 1 心 不 全 看 護 ) ※ 受 験 番 号 :
施 設 概 要
心 不 全 分 野 で の 看 護 実 務 経 験 の 施 設 概 要
※ 最 低 3 年 間 ( 36 か 月 ) の 認 定 看 護 師 分 野 歴 に おけ る 施 設 概 要 に つ い て 記 載 す る 。
※ 施 設 が 複 数 の 場 合 、 施 設 ご と に 記 載 す る 。 ( 欄が 不 足 す る 場 合 は 複 数 枚 に 記 載 し ご 提 出 く だ さ い )
1 施 設 名
2心 不 全 患 者 に 関 連す る 年 間 症 例 数
外 来 患 者 数 / 年 入 院 患 者 数 / 年
3
当 該 分 野 認 定 看 護師 と 当 該 分 野 に 関連 す る 認 定 看 護 師及 び 専 門 看 護 師数 、 心 臓 リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン 指 導 士数
慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 : ( ) 人
慢 性 疾 患 看 護 認 定 専 門 看 護師 : ( ) 人
急 性 ・ 重 症 患 者 看 護 専 門 看護 師 : ( ) 人
心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 指導 士 : ( ) 人
4 専 門 医 ま た は 認 定 循 環 器 領 域 の 専 門 医 数 :
22
医 数
( ) 人
循 環 器 領 域 の 認 定 医 数 : ( ) 人
5専 門 外 来 や 専 門 病
棟
C C U : 有 ・ 無 有 の 場 合 : ( ) 床
心 不 全 外 来 : 有 ・ 無
そ の 他 ( )
6 当 該 分 野 に 関 連 した 専 門 チ ー ム
心 不 全 チ ー ム : 有 ・ 無
心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン チー ム : 有 ・ 無
心 不 全 緩 和 チ ー ム : 有 ・ 無
そ の 他 ( )
7 心 臓 リ ハ ビ リ テ ーシ ョ ン の 実 施
有 症 例 数 ( / 年 ) 無
( 様 式 3 ‐ 2 心 不 全 看 護 ) ※ 受 験 番 号 :
氏 名 :
心 不 全 看 護 事 例報告書
23
【 患 者 状 況 】( 患 者 プ ロ フ ィ ー ル ・ 症 状 ・ 診 断 名 ・ 治療 ・ 経 過 な ど )
【 看 護 上 の 問 題 点 と そ れ ら の 根 拠 】
【 看 護 目 標 】
【 看 護 の 実 際 と 評 価 】
※ 個 人 や 施 設 が 特 定 で き な い よ う 、 記 号 を 用 い る など 配 慮 し て く だ さ い 。
( 様 式 4 ) ※ 受 験 番 号 :
24
勤務証明 書
記 入 日 令 和 年 月 日
申 請 者 氏 名 :
上 記 の 者 は 、 当 機 関 ( 施 設 ) に お い て 、 下 記 の と おり 勤 務 し て い る / し た こ と を 証 明 し ま す 。
常 勤 勤務 期 間
勤 務 期 間休 業 ・ 休
職 期 間通 算 常 勤勤 務 期 間
(西暦 )
年 月 ~
(西暦 )
年 月
年 か 月
年 か 月
非 常 勤勤 務 期
間
勤 務 期 間休 業 ・ 休
職 期 間
通 算 非 常勤 勤 務 期
間(西暦 )
年 月 ~
(西暦 )
年 月
年 か 月
年 か 月
合 計 通 算 年 数年
か 月
・ 所 属 し た 部 署 の 名 称 と 具 体 的 な 特 徴 ・ 実 績 年 数
機 関 ( 施 設 ) 名 :
職 位 名 及 び 氏 名 : ㊞
25
機 関 ( 施 設 ) 所 在 地 :
機 関 電 話 番 号 :
* 人 事 課 ( 病 院 長 名 ) の 方 が ご 記 入 下 さ い 。
26
( 様 式 5 ) ※ 受 験 番 号 :
推 薦 書
令 和 年 月 日
申 請 者 氏 名 :
上 記 の 者 は 、 認 定 看 護 師 教 育 課 程 1 . ク リ テ ィカ ル ケ ア 、 2 . . 心 不 全 看 護 の 教 育 を 受 け る要 件 を 十 分 に 満 た し て い る と 評 価 し ま す の で 、 こ こに 推 薦 い た し ま す 。
【 推 薦 理 由 】 ( 被 推 薦 者 の 看 護 実 践 能 力 及 び 認 定 看護 師 教 育 課 程 修 了 後 の 配 置 予 定 や 期 待 さ れ る役 割 等 を 具
体 的 に ご 記 入 く だ さ い 。 )
推 薦 者 氏 名 ( 自 署 ) : ㊞
27
機 関 ( 施 設 ) 名 : 職 位 ( 名 ) :
機 関 ( 施 設 ) 所 在 地 :
機 関 電 話 番 号 :
* 看 護 部 長 の 職 位の 方 が ご 記 入 下 さ い 。
28
29
(様式6) 受験番号: 入学試験提出書類確認用紙
提出書類内容 様式 枚数 確認欄
入学願書 1 □
履歴書 2 □
施設概要 3-1 □
事例報告書(1事例) 3-2 □
勤務証明書 4 □
推薦書 5 □
入学検定料振込通知 □
看護師免許証の写し(A4版縮小コピー) □
入学試験提出確認用紙 6
□