6.PATOLOGII HEMORAGICE

  • View
    80

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hematologie

Text of 6.PATOLOGII HEMORAGICE

Patologii hematologice

Patologii hematologice

Asist. Univ. Dr. Cristina CiufuCuprinsI. Bolile celulei stemII. Bolile limfoproliferativeIII. AnemiileIV. Sindroame hemoragiceV. TrombofiliileI. Bolile celulei stem1. Bolile mieloproliferative cronice2. Leucemiile acute3. Sindroamele mielodisplazice4. Anemia aplastica Bolile mieloproliferative cronice(neoplasmele mieloproliferative)1. Leucemia mieloida cronica2. Neoplasmele mieloproliferative Ph negative :- Policitemia vera- Trombocitemia esentiala- Mielofibroza idiopatica- Leucemia cu neutrofile- Leucemia cu eozinofile si sindromul hipereozinofilic- Mastocitoza sistemica- Sindroamele mieloproliferative cronice neclasificabile

Neoplasmele mieloproliferativeGrup heterogen de neoplasme ale celulei stemProliferare in exces a uneia sau mai multor linii ( eritroida, mieloida, megakariocitara) si maturare normalaCresterea numarului de eritrocite, leucocite, trombocite in sangele perifericMecanismul patogenic comun activare tyrozin-kinazicaSplenomegalia si hepatomegalia caracteristici clinice comunePotential de progresie catre mielofibroza, hematopoieza ineficienta sau transformare blastica. Leucemia mieloida cronica - boala clonala a celulei stem, caracterizata prin prezenta cromozomului Ph ( t(9,22)- 3 faze : faza cronica (3-6 ani), faza accelerata si faza blastica- semne si simptome : 30% - asimptomatici; oboseala, scadere ponderala, transpiratii profuze; splenomegalie ( produce satietate precoce, durere in hipocondrul stang); hepatomegalie; ocazional semne de leucostaza

LMC investigatii si diagnosticHLG : leucocitoza cu deviere la stanga a FL, anemie, trombocitoza/trombocitopenieLDH, acid uric - valori crescuteBiopsie osteomedulara : hipercelularitate cu seria granulocitara crescutaExamen citogenetic din sange periferic si MO t (9,22)Examen molecular pt transcriptul BCR-ABLLMC1.Criteriile WHO pentru faza accelerata10-19% blasti in sangele periferic si/sau MOBazofilie >20%Trombocitopenie persistenta ( nelegata de tratament) sau trombocitoza neresponsiva la tratamentCresterea in dimensiuni a splineiEvolutie clonala ( aparitia de noi modificari citogenetice)

2. Criteriile WHO pentru faza blasticaBlasti >20% in SP sau MOProliferare blastica extramedularaConglomerate de blasti de BMO3. Criteriile pentru faza cronica- Absenta criteriilor de faza accelerata sau blasticaLMC tratamentul fazei cronice1. Inhibitor de tyrozin-kinaza Imatinib ( Glivec) 400 mg/zi- Raspunsul la tratament este monitorizat periodic ( raspuns hematologic,citogenetic, molecular)Tratamentul se schimba in cazul raspunsului suboptimal , intoleranta la tratament sau esec2. Dasatinib (Sprycel) 100 mg/zi la pacientii rezistenti sau intoleranti la Imatinib tratament linia II3. Nilotinib (Tasigna) 400 mg X 2/zi tratament linia II4. Hydreea - pentru controlul leucocitozei, trombocitozei5. Interferon6. Transplant de celule stem la pacientii tineriLMC tratamentul fazei avansate1. Imatinib 600-800 mg/zi 2. Chimioterapie in faza blastica3. Dasatinib la cei ce nu raspund la Imatinib 4. Transplant celule stem LMC - complicatii- infectii- progresie catre faza blastica 75% puseu blastic mieloid, 25% puseu blastic limfoid- puseu blastic limfoid tratament cu inhibitori de tirozin kinaza _ protocol pentru leucemie acuta limfoblastica- puseu blastic mieloid refractar la chimioterapia conventionala, supravietuire 2-5 luni11Policitemia VeraBoala clonala a celulei stem , caracterizata prin proliferare excesiva a seriilor eritroida, mieloida, megakariocitaraRisc crescut de complicatii trombotice arteriale si venoaseIn sangele periferic cresterea masei de eritrocite (RCM)JAK2 prezent in >95% din cazurile de PVVarsta medie 60 ani, rar sub 30 aniSimptome : tromboze (la debut in 40% din PV), hemoragii ( pana la 20%), cefalee, ameteli, astenie fizica, transpiratii, tulburari vizuale, prurit dupa baie (in 50% din cazuri), paresteziiExamen clinic : eritromelalgie, facies hiperemica, conjunctive hiperemice, splenomegalie (67%), hepatomegalie (40%).POLICITEMIA VERA - INVESTIGATIIHLG ; Hb crescuta, Ht crecsut, leucocitoza, trombocitozaJAK2 poztivEritropoietina serica scazuta sau normala; daca este crescuta eritrocitoza secundaraBiopsie osteomedulara MO hipercelulara, cu hiperplazia tuturor seriilor, dar mai ales eritroida si megakariocitara); depozite de fier scazute; in 30% - fibroza reticulinicaBiochimie : acid uric crescut, pseudohiperpotasemieSaturatia arteriala O2 - > 92%POLICITEMIA VERA DIAGNOSTIC CRITERIILE WHOCriterii majore :Hb > 18,5 g/dl ( la barbati), > 16,5 g/dl ( la femei)Prezenta JAK2

Criterii minore :Proliferarea seriilor celulare (BM)Eritropoietina serica scazutaCresterea coloniilor sponane eritroide in vitro

Diagnostic pozitiv : 2M + 1 m sau primul M + 2 m. POLICITEMIA VERA - TRATAMENTPacienti cu risc scazut de tromboza varsta 60 ani +/- istoric de tromboza si factori de risc cardiovascular : Hydreea, Interferon, Anagrelide ( scade numarul de trombocite)

Tratamentul complicatiilor : pentru tromboza anitcoagulant; pentru hemoragii antifibrinolitic, concentrat de factor von Willebrand, normalizarea numarului de trombocite (hemoragia apare la tr>1,5 mil/mmc)Hidratare adecvata (2 l/zi), allopurinol

Evolutie naturala mielofibroza idiopatica, leucemie acutaTROMBOCITEMIA ESENTIALATE caracterizata prin trombocitoza persistenta, care nu e reactiva (secundara altei conditii) sau in cadrul altui neoplasm mieloproliferativ (ex. PV)Asociata in 50% din cazuri cu JAK2 risc pentru complicatii trombotice mai mare decat in cazul pacientilor cu TE JAK2 negativ.Simptomatologie : 50% din pacienti sunt asimptomatici; cefalee tulburari vizuale, parestezii, eritromelalgie; hemoragii (25%) echimoze, hamoragii gastrointestinale; tromboze (20%) arteriale > venoase.Examen clinic : splenomegalie (in 40% din cazuri)TROMBOCITEMIA ESENTIALA - INVESTIGATIIHLG : T > 450.000/mmc, Hb si L de obicei normale; frotiu de sange periferic : anizocitoza trombocitara, trombocite gigante, agregate trombocitareJAK2 + in 50% din cazuri; prezenta JAK2 confirma TE, dar absenta nu exclude TEPBO : serie megakariocitara crescuta cu megakariocite cu nuclei hiperlobulati, seriile mieloida si eritroida normale sau doar usor crescute; fara fibrozaBiochimie : acid uric crescut, pseudohiperpotasemieTROMBOCITEMIA ESENTIALA CRITERIILE DE DIAGNOSTIC WHO1. Trombocitoza persistenta > 450.000/mmc.2. Proliferare megakariocitara cu megakariocite mari, mature; minima sau absenta proliferarii eritroide si mieloide3. Absenta criteriilor WHO pentru LMC, PV, MI, SMD sau alte neoplasme mieloide4. Prezenta JAK2 sau a altui marker clonal sau, in absenta unui marker clonal, fara cauza de trombocitoza reactiva.

Cauze de trombocitoza reactiva : infecie, post interventie chirurgicala, postsplenectomie, neoplasm, trauma, boli de colagen, sangerare, deficienta de fier, recuperare dupa aplazia medulara (ex. Postchimioterapie).TROMBOCITEMIA ESENTIALA - TRATAMENTPacienti cu risc scazut pentru tromboza (aceleasi criterii ca in PV) : Aspirina 75 mg/ziPacienti cu risc intermediar pentru tromboza : Aspirina, tratament citoreductor Hydreea daca T . 1,5 mil/mmc; Interferon, anagrelide pentru pacientii tineriPacienti cu risc crescut pentru tromboza : Aspirina, Hydrea

Complicatii : hemoragii (cel mai frecvent la T>1,5 mil/mmc) se opreste tratamentul antiagregant, se administreaza tratament citoreductor, agenti antifibrinolitici; tromboze arteriale se administreaza Aspirina, tratament citoreductor; tromboze venoase tratament anticoagulant, tratament citoreductorMIELOFIBROZA IDIOPATICANeoplasm mieloproliferativ caracterizat prin fibroza medulara, splenomegalie, hematopoieza extramedulara, tablou leuco-eritroblastic si picaturi in sangele perifericJAK2 + in 58% din cazuri se coreleaza cu supravietuire mai scazutaHematopoieza extramedulara se dezvolta in splina, ficat, ganglioni, pieleSimptomatologie : 20% din pacienti asimptomatici; astenie fizica, dispnee, scadere ponderala, transpiratii nocturne, febra, satietate precoce, infectii, sangerariExamen clinic : splenomegalie ( >90%) medie-masiva, hepatomegalie (pana la 70%), adenopatii ( 20% - principalul criteriu de diagnosticUneori este necesara BOM evidentiaza mielofibroza ( LAM7)LA diagnostic pozitivModificari hematologiceMedulogramaImunofenotiparea sangelui periferic si a aspiratului medularLAL - clasificareClasificare morfologica nu are utilitate practica deosebita, nu se coreleaza semnificativ cu evolutia si raspunsul la terapie

Clasificare imunologica se foloseste in practicaLAL- clasificareClasificarea morfologica FAB ( grupul de studiu Franco-Americano- Britanic) :

L1 = LA microlimfoblasticaL2 = LA macrolimfoblasticaL3 = LA cu celule Burkitt-like ( prognostic prost)LAL - clasificareClasificarea imunologica

LAL de linie B :LAL proB HLA-DR+, TdT+, CD19+ LAL comuna HLA-DR+, TdT+, CD19+, CD10+LAL preB HLA-DR+, TdT+, CD19+, CD10+/-imunoglobuline M citoplasmatice +LAL B matur HLA-DR+, CD19+, CD20+/-, CD 10 +/-

LAL de linie T : LAL pre T TdT +, CD3+, CD7+LAL T matur TdT +, CD3+, CD5+LAM - clasificareClasificarea morfologica FABLAM0 citologic neidentificabila ( aparenta de linie mieloida poate fi identificata numai imunofenotipic)LAM1 mieloblastica fara diferentiereLAM2 mieloblastica cu diferentiereLAM3 promielocitaraLAM4 mielomonocitara ( componenta monocitara monoblasti > 20% in MO)LAM5 monoblastica ( componenta monocitara > 80% in MO)LAM6 eritroleucemia acuta ( eritroblasti >50% din celulele medulare, mieloblasti > 30% din celulele medulare non-eritroide)LAM7 megakarioblastica ( mielofibroza acuta)LAM - clasificareClasificarea OMS - include date morfologice + analiza citogeneticaLAM cu anomalii citogenetice recurente- LAM cu t(8,21)- LAM cu eozinofilie si inv(16) sau t(16,16)- Leucemia acuta promielocitara cu t(15,17)LAM cu