Wykład 3

Ból w chorobie nowotworowej

Epidemiologia bólu w chorobie nowotworowej

• W fazie początkowej choroby dotyczy ok. 15-30% chorych

• W terminalnej ok. 60-70% chorych cierpi przewlekle z powodu bólu

• Najczęściej ból towarzyszy nowotworom kości, rakowi trzustki

• W Polsce każdego roku ok. 50-65 tys. ludzi wymaga leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej

Czynniki wpływające na ból nowotworowy

• Czynniki somatyczne ( wynikające z samej lokalizacji nowotworu, z wyniszczenia, z ubocznych skutków leczenia, a także z patologii nie mającej żadnego związku z chorobą nowotworową).

• Czynniki depresjogenne ( utrata pozycji w rodzinie, w pracy zawodowej, społecznej, stały dyskomfort, kalectwo, bezradność)

• Lęk ( przed bólem, śmiercią, badaniami diagnostycznymi, o przyszłość swoją i materialną swojej rodziny)

• Gniew ( z powodu innego niż oczekiwane zachowania bliskich –rodziny, przyjaciół, niezgodnego z oczekiwaniami zachowania pracowników służb medycznych, niepowodzenia w leczeniu, często kolejnego)

Patogeneza bólu nowotworowego

• Receptorowy

• Neurogenny

• Mieszany

Receptorowy ból nowotworowy

• Nocyceptywne pobudzenie receptorów może być bezpośrednim skutkiem działania nowotworu ( np. mechaniczne drażnienie przez naciek nowotworowy)

• Wtórnie aktywowane przez wydalane przez nowotwór mediatory bólu

• Przykładem typowego bólu receptorowego jest ból somatyczny np. kostny, lub kolkowy

Neurogenny ból nowotworowy

• Wynikający z uszkodzenia samych włókien nerwowych, splotów, czy zwojów nerwowych

• Ból ten jest zwykle trudniejszy w interpretacji, zwłaszcza jeżeli ma komponentę uszkodzonych włókien wegetatywnych, co klinicznie objawia się bólem kauzalgicznym.

Mieszany ból nowotworowy

• Komponenta bólu receptorowego

• Komponenta bólu neurogennego

Ból nowotworowy

• Związany z operacją chirurgiczną

• chemioterapią (polineuropatia)

• radioterapią (popromienne uszkodzenie splotów czy nerwów)

Zmęczenie w chorobie nowotworowej

Zespół przewlekłego zmęczenia

• Długotrwałe odczuwanie osłabienia przez chorych, związane z obecnością nowotworu lub leczeniem przeciwnowotworowym

• Znużenie, brak „energii”, szybkie męczenie się, osłabienie mięśniowe, niechęć do wysiłku fizycznego i umysłowego, bezsenność lub przewlekłe uczucie senności, trudności w koncentracji, utratę motywacji i niechęć do wykonywania codziennych czynności oraz obniżenie nastroju

• Na wystąpienie objawów ma wpływ zwiększanie intensywności leczenia przeciwnowotworowego, nasilenie dotychczasowych dolegliwości oraz z pojawienie się nowych (np. bólu, wymiotów, nudności)

• Występuje u 70-100% pacjentów poddanych chemioterapii, immunoterapii, radioterapii, a także leczeniu chirurgicznemu

Kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia

Toksyczność Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3

Zmęczenie Ustępuje po odpoczynku Nie ustępuje po odpoczynku; ograniczenie codziennej aktywności

Nie ustępuje po odpoczynku; ograniczenie podstawowych czynności

Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia

• Niedokrwistość – poniżej 12 g/dl - zależy od typu nowotworu, stopnia zaawansowania, czasu trwania choroby oraz sposobu leczenia

• Przyczyny anemii : krwawienia, hemoliza, naciek szpiku kostnego, mielosupresyjna chemioterapia. Ponadto cytokiny pro-zapalne, takie jak TNF-a, IL-1, IL-6 i IFN-γ hamują erytropoezę, co prowadzi do zmniejszenia produkcji erytrocytów

• Wyniszczenie nowotworowe - występuje u około 50% pacjentów, sięga nawet 85% chorych w przypadkach takich nowotworów, jak rak żołądka i trzustki

• Etiologia kacheksji nowotworowej obejmuje nie tylko zmniejszenie poboru składników odżywczych, ale zmiany metaboliczne, w tym katabolizm białka oraz zmniejszona synteza białek w mięśniach szkieletowych

Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia

• Depresja

• Zaburzenia snu - zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy, a tym samym upośledzenia produkcji kortyzolu odpowiedzialnego za prawidłowe ciśnienie krwi, funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, odpornościowego, metabolizm węglowodanów. Zmiany metabolizmu serotoniny powodują zakłócenie rytmu dobowego snu. Stwierdzono również upośledzenie produkcji cytokin pro-zapalnych

Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia

Fizjologiczne

Zaawansowanie choroby nowotworowej

Leczenie

- chemioterapia

- radioterapia

- chirurgiczne

Choroby towarzyszące

Zaburzenia snu

Brak aktywności fizycznej

Przewlekły ból

Leki działające ośrodkowo np. opioidy

Psychologiczne

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia depresyjne

Narzędzia służące do oceny zmęczenia

• Rhoten (1982) Rhoten Fatigue Scale

• Aaronson i wsp. (1993) EORTC QLQ C-30

• Ware i wsp. (1993) The MOS 36-item Short Form Survey (SF-36)

• Hann i wsp. (1998) Fatigue Symptom Inventory

• Mendoza i wsp. (1999) Brief Fatigue Inventory

• Cleeland i wsp. (2000) M.D. Anderson Symptom Inventory

• Okuyama i wsp. (2000) Cancer Fatigue Scale

• Holley (2000) Cancer-Related Fatigue Distress Scale

• Kirsh i wsp. (2001) Zung Self-Rating Depression Scale

• Passik i wsp. (2002) Fatigue Management Barriers Questionnaire

Kliniczne podstawy fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi

Znaczenie układu chłonnego

• Utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej

• Usuwanie produktów przemiany materii komórek

• Eliminowanie obumarłych

i zmutowanych komórek

• Usuwanie obcych antygenowo komórek (bakterii, wirusów, grzybów, pasożytów)

Obrzęk chłonny

Następstwa obrzęku chłonnego

• Stan zapalny

• Słoniowacizna kończyny

• Niedowłady i porażenia

• Naczyniakomięsak limfatyczny

Czynniki przepływu chłonki

• Wpływające na tworzenie się płynu tkankowego

• Warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych

• Oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach chłonnych

Czynniki tworzenia się płynu tkankowego

• Efektywne ciśnienie filtracji

ECF = (CHK+CKP) - (CHP+CKK)

• ECF dla tętniczego końca kapilarów

ECF = (30+6) – (0+28) = +8 MM HG

• ECF dla żylnego końca kapilarów

ECF = (15+6) – (0+28) = -7 MM HG

ECF – efektywne ciśnienie filtracji; CHK – ciśnienie hydrostatyczne krwi; CKK – ciśnienie koloidoosmotyczne krwiCHP – ciśnienie hydrostatyczne przestrzeni komórkowej; CKP – ciśnienie koloidoosmotyczne przestrzeni komórkowej

Czynniki odpływu płynu tkankowego

• Pompa tkankowa – ruchy tkanek

• Pompa chłonna – skurcze ściany naczynia chłonnego

• Fala tętna

Czynniki prawidłowego przepływu chłonki

• Ruchy części ciała

• Ruchy oddechowe klatki piersiowej

• Tłocznia brzuszna

• Czynność ssąca serca

• Tętnienie naczyń

• Czynność przepony

Czynniki wzmagające przepływ chłonki

• Wzrost ciśnienia tętniczego

• Wzrost ciśnienia żylnego

• Zwiększona przepuszczalność naczyń

• Wzmożona czynność narządu

• Nadmierny wysiłek mięśniowy

Podstawy fizjologiczne fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn

• Układ chłonny stanowi całość

• Czynniki zmniejszające tworzenie się płynu tkankowego

Efektywne ciśnienie filtracji

• Czynniki zwiększające odpływ chłonki

Limfangiomotoryka

Pompa mięśniowa

Psychiczne uwarunkowania i następstwa choroby nowotworowej

Choroba nowotworowa jako stres

• Rozpoznanie choroby

• Leczenie

• Skutki leczenia

• Niepewność rokowania (dalsza utrata zdrowia lub nawet życia)

Stadia reakcji na stres

• Reakcja alarmowa

• Stadium odporności

• Stadium wyczerpania

Reakcja alarmowa

• Faza szoku

• Gwałtowane objawy fizjologicznych reakcji obronnych w odpowiedzi na bodźce uznane przez organizm za szkodliwe i niebezpieczne

• Zmiany ciśnienia tętniczego krwi, temperatury ciała, napięcia mięśni itp.

Stadium odporności

• Organizm lepiej znosi czynniki uznane w pierwszej fazie za szkodliwe

• Inne bodźce uznane dotychczas za nieszkodliwe są coraz gorzej tolerowane

Stadium wyczerpania

• Stres trwa przewlekle

• Organizm nie jest w stanie walczyć ze szkodliwymi czynnikami i nie może się do nich przystosować i powrócić do stanu równowagi

• Pogłębia się utrata zdolności obronnych organizmu (rozregulowanie czynności fizjologicznych wszystkich układów)

• Zwiększa się ryzyko infekcji i chorób

Fazy reakcji emocjonalnych na rozpoznanie nowotworu

• Zaprzeczenie

• Gniew

• Targowanie się

• Depresja

• Akceptacja

Zaprzeczenie

• Negacja diagnozy (pomyłka, to nie może być prawda)

• Zmniejszenie poczucia zagrożenia i mobilizacja sił do walki z chorobą

• Może pojawić się w dalszych etapach choroby (konfrontacja z rzeczywistością jest dla chorego zbyt trudna i bolesna np. nawrót choroby)

• Stosowane wybiórczo np. do osób, które mają być chronione (udawanie dobrego samopoczucia)

Gniew

• Brak możliwości zaprzeczania i uzmysłowienie sobie informacji o chorobie

• Reakcja na niesprawiedliwość sytuacji (dlaczego ja?)

• Może być źródłem energii i aktywności (dobrze wykorzystany wspomaga leczenie)

• Może być siłą demobilizującą

• Trudny okres dla rodziny i zespołu leczącego (niepohamowane wybuchy złości, zachowania nieadekwatne do sytuacji)

Targowanie się

• Próba negocjacji (ze sobą, z losem, z Bogiem)

• Obiecywanie czegoś za wyzdrowienie

• Zazwyczaj jest to tajemnicą chorego (obawa przed krytyką)

• Zachowania mogą być gwałtowne i nieprzewidywalne (labilność nastrojów, drażliwość, sięganie po używki, próby samobójcze)

• Towarzyszy im bezsenność, brak łaknienia i inne zaburzenia wegetatywne

Depresja

• Załamanie emocjonalne w wyniku braku skuteczności leczenia

• Smutek, żal, rozpacz, brak nadziei

• Labilność nastroju, płaczliwość, apatia, obojętność, alienacja, brak zainteresowania otoczeniem, również leczeniem

• Uczucie wyczerpania psychicznego i fizycznego, brak sił do dalszej walki z chorobą

• Wzrasta ryzyko samobójstwa,

• Konieczne jest wsparcie psychologiczne (wolontariusze, którzy wygrali z chorobą)

Akceptacja

• Pogodzenie się z losem i wyciszenie

• Rozważanie bez lęku i paniki zbliżającej się śmierci

• Porządkowanie swoich spraw

• Okres pozbawiony uczuć („odpoczynek przed podróżą”)

• Chory najlepiej czuje się w obecności osoby przed którą nie musi nic udawać

• Trudny okres dla rodziny

Strategie radzenia sobie z chorobą

• Postawa aktywna

• Postawa pasywna

Postawa aktywna

• Przemiana – zmiana stosunku do siebie i otoczenia• Koncentracja na problemie – zdecydowane i racjonalne próby pokonania

choroby• Współpraca – aktywne uczestnictwo w procesie leczenia• Odreagowanie – rozładowanie negatywnych emocji np. przez rozmowę• Wzorowanie się na innych – naśladowanie innych osób• Poszukiwanie wsparcia – szczerość wobec siebie (sam sobie nie poradzę)• Odrzucenie – aktywna próba zmiany zagrażających warunków np.

odrzucenie zbyt obciążającego leczenia• Minimalizowanie – umniejszenie rozmiaru zagrożenia np. w okresie

oczekiwania na wynik badania

Postawa pasywna

• Zaprzeczenie – nieprzyjmowanie do wiadomości faktów związanych z choroba

• Minimalizowanie – zmniejszanie rozmiarów zagrożenia

• Unikanie – świadomość zagrożenia, ale unikanie myśli związanych z chorobą

• Ucieczka – fantazjowanie, marzenia, oderwanie od rzeczywistości

• Obwinianie się – odpowiedzialność za chorobę

• Traktowanie choroby jako niesprawiedliwej kary

• Rezygnacja – pogodzenie się z losem, brak aktywnej walki z chorobą, utrata nadziei

• Zależność – bezradność i zależność od innych osób

• Odreagowanie – rozładowanie negatywnych emocji w sposób nieadekwatny do sytuacji

• Tłumienie emocji – niedopuszczanie do świadomości negatywnych emocji (gniewu, żalu, rozpaczy, strachu

Zachowania autodestrukcyjne w chorobie nowotworowej

• Opóźnienie diagnozy

• Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich

• Podejmowanie działań szkodliwych np. palenie tytoniu

• Bierna postawa wobec choroby

• Samobójstwo

Czynniki zwiększające ryzyko samobójstwa

• Ból niemożliwy do uśmierzenia

• Brak możliwości rozładowania napięcia

• Brak pozytywnych perspektyw leczenia

• Załamanie się stosunków rodzinnych

• Załamanie się wzorców walki z chorobą i strategii rozwiązywania konfliktów