X Broncoscopia

BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA

Y TERAPÉUTICA

Monografías NEUMOMADRID

Prudencio Díaz-Agero ÁlvarezJavier Flandes Aldeyturriaga

VOLUMEN X / 2007

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-562-5Depósito Legal: M-13890-2007


Y TERAPÉUTICA

Monografías de la Sociedad Madrileñade Neumología y Cirugía Torácica

Prudencio Díaz-Agero ÁlvarezJavier Flandes Aldeyturriaga

Junta DirectivaPresidente: Dr. Rodolfo Álvarez-Sala Walther

Vicepresidente Neumólogo: Dra. Mª Josefa Díaz de Atauri yRodríguez de los Ríos

Vicepresidente Cirujano Torácico: Dr. Yatwah Pun Tam

Secretario: Dr. Federico González Aragoneses

Tesorero: Dra. Pilar Navío Martín

Vocal Congresos: Dra. Myriam Calle Rubio

Vocal Científico: Dr. Javier de Miguel Díez

Vocal Grupos de Trabajo: Dra. Mª Jesús Rodríguez Nieto

Vocal Pediatría: Dra. Mª Carmen Martínez Carrasco

Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar Álvarez

Expresidenta en Ejercicio: Dra. Pilar de Lucas Ramos

Comité CientíficoPresidente: Dr. Javier de Miguel Díez

Secretario: Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa

Vocales:

Dra. Eva Arias Arias

Dr. Prudencio Díaz-Agero Álvarez

Dr. José Luis García Satué

Dr. Javier Ignacio Gaudó Navarro

Dra. Rosa Mª Girón Moreno

Dr. Fulgencio González Garrido

Dra. Sagrario Mayoralas Alises

VOLUMEN X / 2007

PrólogoPrudencio Díaz-Agero Álvarez, Javier Flandes Aldeyturriaga . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Historia y evolución de la broncoscopiaLuis Callol Sánchez, José Javier Jareño Esteban, Eva María Arias Arias . . . . . . . . . . 9

Necesidades y organización de una unidad de endoscopia respiratoriaJavier Flandes Aldeyturriaga, Ángel Ortega González, Máximo Gómez Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Indicaciones y técnica de la fibrobroncoscopiaLuis Puente Maeztu, Juan Luis Rodríguez Hermosa, Myriam Calle Rubio . . . . . . . 37

Indicaciones y técnica de la broncoscopia rígidaPrudencio Díaz-Agero Álvarez, Felipe Canseco González, José Luis Gil Alonso . . . 53

Broncoscopia diagnósticaRodolfo Álvarez-Sala, Luis Gómez Carrera, Juan José Cabanillas . . . . . . . . . . . . . . 71

La fibrobroncoscopia en la urgencia respiratoria y en pacientes críticosJavier Aspa Marco, Jesús Prieto Vicente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Broncoscopia terapéutica en el manejo de la vía aéreaMaría Pilar Navío Martín, Ana María Cadenas Álvarez, Santiago Domínguez Reboiras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Técnicas de resección en la vía aéreaFrancisco R. Villegas Fernández, Jesús A. Escobar Sacristán, Luis M. Callol Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Endoprótesis traqueobronquialesEduardo de Miguel Poch, José Alfaro Abreu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Tratamiento endoscópico en las lesiones obstructivas de la vía aéreaPrudencio Díaz-Agero Álvarez, Eduardo de Miguel Poch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Fibrobroncoscopia infantilM. Isabel Barrios Gómez de Agüero, Carmen Antelo Landeira, Prudencio Díaz-Agero Álvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Índice de capítulos

Broncoscopia en el trasplante pulmonarAlicia de Pablo Gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Fronteras de la broncoscopia en el siglo XXIArmin Ernst, Javier Flandes Aldeyturriaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

El desarrollo que ha experimentado la broncoscopia en los últimos 50 años se puede conside-rar de admirable y vertiginoso. Sin duda no existe otra área de la neumología que haya logra-do avances tan notorios, relevantes y profundos en tan poco tiempo. En la actualidad tanto lasaplicaciones diagnósticas de la broncoscopia como las terapéuticas han aumentado de formamuy considerable pasando a ocupar un puesto muy relevante no sólo dentro de la Neumolo-gía y de la Cirugía Torácica, sino también dentro de otras disciplinas como: la Otorrinolaringo-logía, la Anestesia, la Medicina Intensiva y la Pediatría. Esta expansión ha tenido su base prin-cipal en el gran desarrollo tecnológico ocurrido en diferentes áreas como son: la instrumentación,las ópticas, concretamente las fibras ópticas, las fuentes de iluminación, la electrónica y las téc-nicas anestésicas por mencionar sólo algunas de las más importantes.

El hito histórico que permitió la eclosión de los procedimientos endoscópicos de la vía aérea fuesin duda la introducción por Shigedo Ikeda entre 1964-65 del broncofibroscopio. Su objetivo ini-cial fue mejorar la iluminación y la visualización obtenida por el broncoscopio rígido superandosus limitaciones, pero esa búsqueda le llevó al desarrollo del broncofibroscopio. Muy pronto fue-ron patentes sus ventajas permitiendo ampliar la exploración del árbol traqueobronquial hastabronquios subsegmentarios de quinta generación, llevándole a reclasificar la anatomía endos-cópica del sistema respiratorio. Como consecuencia de la aparición del broncofibroscopio hemossido testigos la mayoría de nosotros del desarrollo pujante de la endoscopia respiratoria expe-rimentado desde entonces.

Junto a la expansión de las técnicas de broncofibroscopia diagnósticas como el lavado bronco-alveolar o la punción del mediastino con agujas de adenopatías, hemos presenciado el resurgi-miento de la broncoscopia rígida como instrumento terapéutico para la aplicación de los nue-vos tratamientos de las obstrucciones centrales de la vía aérea. El broncoscopio rígido ha pasadoa ser el instrumento de elección para la aplicación del láser, las endoprótesis, la crioterapia, y laelectrocoagulación adquiriendo una importancia capital en la broncoscopia terapéutica. A su vezmuchos de esos tratamientos mencionados como la resección con láser y las endoprótesis sehan consolidado en el tratamiento de las complicaciones obstructivas del carcinoma bronco-génico, de otras tumoraciones malignas, y de la patología inflamatoria postintubación pasan-do a ser tratamientos habituales.

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PRÓLOGO

Han sido tales los avances en todos los ordenes, que la sociedad Madrileña de Neumología yCirugía Torácica ha considerado interesante llevar adelante una monografía sobre la broncos-copia diagnóstica y terapéutica, en donde se hiciera una actualización de todos los procedi-mientos broncoscópicos. Así, en esta monografía se han abordado de una forma extensiva a tra-vés de 13 capítulos desde aspectos históricos, hasta las nuevas tecnologías todavía en desarrollocomo la ecobroncoscopia o la broncoscopia por autofluorescencia, pasando por un análisis delas indicaciones tanto de la broncofibroscopia como de la broncoscopia rígida, como de lastécnicas de resección en la vía aérea, tratando de revisar todos los temas de interés dentro dela endoscopia respiratoria. En algunas áreas donde las indicaciones no están todavía muy biendefinidas se ha tratado de aportar algoritmos de actuación que faciliten la toma de decisionesentre las diferentes alternativas disponibles. El objetivo era disponer de una actualización sobrebroncoscopia escrito por los propios especialistas expertos en los temas abordados.

Desde aquí queremos agradecer tanto a Neumomadrid, a su Junta Directiva como a su ComitéCientífico, la oportunidad de dirigir esta monografía. Asimismo, queremos reconocer y agrade-cer a todos los autores el gran esfuerzo realizado en su elaboración. Por último, hacer extensivoeste agradecimiento a Astra Zeneca por su patrocinio y a Ergon por su impecable labor editorial.

Prudencio Díaz-Agero Álvarez Javier Flandes Aldeyturriaga

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INTRODUCCIÓNEl interés por conocer las estructuras del

cuerpo humano, sus aparatos y órganos, hasido siempre una constante ya reflejada en losestudios de las antiguas escuelas anatómicas.La posibilidad de conocerlas mediante explo-raciones visuales in vivo ha sido un objetivoperseguido desde hace siglos.

Los primeros que visualizaron la vía aérea,laringe y cuerdas vocales, fueron los profesio-nales del bel canto, como así nos ha quedadoreflejado en los estudios realizados por ManuelGarcía, profesor de música y canto en el CoventGarden (Londres) en 1856, quien observó losmovimientos de su propia laringe con ayudade espejos de espejuelos fabricados por Cha-rrière en París.

El primer intento de visualizar la vía aéreacon objeto de extraer cuerpos extraños fue lle-vado a cabo por Horace Green en 1828. El reci-bimiento de la comunidad científica fue muynegativo, siendo rechazada la técnica por laSociedad de Cirugía de Nueva York en 1847.

El pediatra norteamericano Joseph O’Dw-yer (1885), fundador de la Sociedad de Pedia-tría de EE.UU., desarrolló un equipo muy pri-mario constituido con unas engorrosas cánulaslaríngeas metálicas para facilitar la intubacióny desobstrucción de las vías aéreas superiores.La difteria constituía en aquellas épocas un gra-ve problema de salud, originando una elevadamortalidad por obstrucción debido a pseudo-membranas. Años más tarde A. Kirstein en1894, diseñó un equipo denominado “autos-copio”, que permitía examinar la laringe y laporción superior de la tráquea cervical sin ayu-da de espejo auxiliar. Constituyó el primermodelo de los actuales laringoscopios. Las

exploraciones con esofagoscopios rígidos prac-ticadas por Mikulicz permitirían años despuéscomenzar las primeras exploraciones de lasvías respiratorias inferiores. En el Congreso deMédicos y Naturalistas de Viena de 1894, Pie-naziek describe la exploración, extracción decuerpos extraños y tratamiento quirúrgico, enpacientes que presentaban lesiones en la víaaérea inferior (Tabla 1).

LOS INICIOS: LA BRONCOSCOPIA RÍGIDALa primera endoscopia traqueal fue reali-

zada por Gustav Killian en 1897 para extraer uncuerpo extraño de la tráquea, demostrando quesu realización era posible y bien tolerada fren-te a los numerosos detractores de esta explo-ración. El traqueobroncoscopio de Killian teníauna longitud entre 18-41 cm con un diámetrode 9 mm, realizándose las exploraciones endecúbito supino, precisando de una fuente deluz auxiliar con lámpara frontal de Kirstein(1,2).La primera traqueobroncoscopia en España larealizó A. García Tapia en 1900 en un pacien-te portador de una traqueostomía(3).

En los años siguientes los traqueoscopiosfueron perfeccionándose, como el traqueos-copio de Brünings, que poseía diferentes cali-bres para la realización de exploraciones apoblación infantil y adultos. Las indicacionespara realizar estas exploraciones se limitabanen aquellos años a la extracción de cuerposextraños de las vías aéreas y a las compre-siones y desviaciones de la tráquea.

El gran impulsor de la técnica fue el larin-gólogo norteamericano Chevalier Jackson(1865-1958). Su gran conocimiento en el cam-po laringólogico, y esofagoscópico le llevó aintroducir nuevos equipos para realizar extrac-

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA BRONCOSCOPIA

Luís Callol Sánchez, José Javier Jareño Esteban, Eva María Arias Arias

ciones de cuerpos extraños del esófago, pose-yendo una gran experiencia en traqueostomí-as y en el manejo de complicaciones postdif-téricas de las vías aéreas. Hizo posible larealización de resección de tumores endotra-queales y aspiración de tapones mucosos res-ponsables de atelectasias(4).

En los comienzos del siglo XX se da ungran impulso a la endoscopia respiratoria conla constitución, en 1917, de la Sociedad Ame-ricana de Broncoscopia, y dos años más tar-de, en 1919, se constituye la primera cátedrade Broncoscopia y Esofagoscopia en la Uni-versidad de Pensilvania, recayendo este nom-bramiento en Chevalier Jackson(5) (Fig. 1).

En nuestro país la broncoscopia rígida fueinstaurándose de forma progresiva, siendo enlos años 1940-60 cuando es considerada yauna técnica de exploración habitual en los hos-pitales, y practicada no solo por otorrinolarin-gólogos sino también por médicos especia-listas en tisiología, como Castella Escabrós,Sanglas Casanova y Coll Colomé.

En Europa cobra especial importancia laescuela francesa, cuyos representantes másnotorios son el Dr. Soulas (Hospital Laënnec)y el Dr. Lemoine (Hospital Cochin), que intro-dujeron modificaciones técnicas en los apara-tos, en las ópticas, etc., permitiendo realizar

exploraciones incluso con endoscopios rígidosde luz fría de Fourestier y su conexión a cir-cuitos cerrados de televisión(6). Todo ello seacompañó del desarrollo de una nueva explo-ración como era la broncografía, consiguién-dose la visualización radioscópica de todo elárbol bronquial con diferentes medios de con-traste (bario, lipiodol, etc.).

En la actualidad la broncoscopia rígida harecuperado un lugar destacado en la clínica.El más utilizado en la actualidad es el desarro-llado por Dumon-Harrell (Fig. 2), con un cabe-zal móvil que permite gran libertad de giro axialdel extremo proximal, manteniendo útiles lastomas de ventilación y de aspiración durantetodo el procedimiento. Es el instrumento deelección en la broncoscopia terapéutica(7).

EL COMIENZO DE UNA NUEVA ERA:BRONCOSCOPIA FLEXIBLE

El desarrollo de la fibroscopia flexiblecomienza en 1952 cuando Yannoulis diseñaun fibroscopio de difícil manejo y de ciertacomplejidad. Posteriormente, en 1956, Cur-tiss, Hirschowitz y Peters diseñaron otro fibros-copio para realizar exploraciones del tubodigestivo alto. Todos estos avances permitie-ron que en 1967 S. Ikeda, en colaboración conla empresa Machida Endoscopic C. y OlympusOptical Co, diseñara un modelo de broncos-copio flexible que fue presentado en el IX Con-greso Internacional de Neumología celebradoen Copenhague, suscitando una gran expec-tación(8,9) (Figs. 3, 4). Su constitución era de

L. CALLOL SÁNCHEZ ET AL.

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FIGURA 2. Boncoscopio rígido.

FIGURA 1. Chevalier Jackson (1927). Gran impul-sor de la broncoscopia rígida.

fibra de vidrio, con una gran flexibilidad dis-tal y con un calibre de 5 mm. Permitía la visióndirecta contando con una pequeña fuente deluz auxiliar. Sin embargo no permitía la tomade muestras o biopsias. Este acontecimientosupuso un gran avance en la patología respi-ratoria, al hacer posible la exploración deamplios territorios anatómicos del árbol bron-quial no accesibles con el broncoscopio rígi-do. Su introducción obligó a modificar la cla-sificación y nomenclatura de la distribuciónanatómica del árbol bronquial, que anterior-mente habían realizado Jakcson y Huber(10). Enlos años posteriores los fibrobroncoscopiosfueron perfeccionándose introduciendo dife-rentes calibres, con posibilidad para realizartomas de muestras biológicas e histológicas,lo que ha supuesto un gran avance en la explo-ración neumológica. En 1974, Reynolds y New-ball introdujeron la técnica del lavado bron-coalveolar en la práctica clínica, aunque diezaños antes Finley ya había realizado su des-cripción y forma de realizarla(11,12) (Tabla 1).

LA BRONCOSCOPIA: SUS APLICACIONESEN EL SIGLO XXI

La descripción de todas las técnicas e indi-caciones de la broncoscopia es el motivo y

objetivo de este libro. En este capítulo nos limi-taremos exclusivamente a una revisión, casiun índice, del pasado, el presente y el futuroinmediato, y dedicaremos una pincelada a loque intuimos como el futuro desarrollo de estaparte de la neumología. La casi totalidad serádesarrollado en profundidad en los capítuloscorrespondientes.

La broncoscopia tiene indicaciones diag-nósticas y terapéuticas. Dentro de las primerasestán hemoptisis, atelectasia, neumonía de len-ta evolución, tos persistente de etiología des-conocida, sospecha de neoplasia, tumor Tx,estadificación tumoral, infiltrados radiológicosde origen incierto, enfermedades intersticiales,investigación de etiología infecciosa, parálisisdiafragmática, parálisis de cuerdas vocales, trau-matismos torácicos y fístulas broncopleurales.Todo ello es posible por la aplicación de nume-rosas técnicas, como broncoaspirados (BAS),biopsias bronquiales y transbronquiales, cepi-


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FIGURA 3. S Ikeda ( 1925-2001). .

FIGURA 4. Primer broncoscopio flexible diseñadopor S. Ikeda.

llados bronquiales y transbronquiales, cepilla-do protegido con catéter telescopado, puncio-nes tumorales, transtraqueales y transbron-quiales y lavado broncoalveolar (LBA), con loque se obtienen datos histológicos, citológicoso bacteriológicos y, en el caso de LBA, además,sobre poblaciones y subpoblaciones celularesdel intersticio pulmonar y cuantificación de ele-mentos no formes (marcadores tumorales, cuer-pos ferruginosos de asbesto, proteína S100, ...).Todas ellas se llevan a cabo de modo sistemá-tico con broncoscopio flexible (BF), que pre-senta excelentes cualidades para la aplicaciónde otras modernas tecnologías a las que másadelante haremos referencia. El papel diag-nóstico de la BF en trasplantados de pulmónha cobrado suma importancia en el manejo deestos pacientes.

Las indicaciones terapéuticas son varia-das (Tabla 2) y se hallan en plena expan-sión(13). Corresponden a ellas las indicacionesclásicas de la broncoscopia, en las que eshabitual la utilización del broncoscopio rígi-do (BR). No obstante, la aplicación de nuevastecnologías va dando paso progresivamenteal BF, como son la braquiterapia y la foto-quimia terapéutica (PDT) y, en algunos casosmuy seleccionados, láser, crioterapia y elec-trocoagulación.

La extracción de cuerpos extraños, la indi-cación que movió a Killiam a realizar la pri-mera broncoscopia, continúa siendo de espe-cial importancia. Aunque sigue siendo unaindicación para BR, la mayor parte de lospacientes mayores de ocho-diez años puedenser tratados con BF.


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TABLA 1. Acontecimientos relevantes en el inicio de la exploración endoscópica del árboltraqueobronquial

1885 Primera intubación laríngea (Joseph O’Dwyer)

1894 Autoscopio - Laringoscopio de A. Kirstein

1894 Pieniazek - Fórceps laríngeos y endoscopia terapéutica

1895 Descubrimiento de los rayos X por WC Röntgen

1897 Primera traqueo-broncoscopia rígida realizada por Gustav Killian

1900 Primera broncoscopia realizada en España por A. Garcia Tapia

1910 Broncoscopio rigido (Brünings)

1917 Chevalier Jackson .Gran impulsor de la broncoscopia rígida en EE.UU.

1917 Constitución de la Sociedad Americana de Broncoscopia

1919 Constitución de la primera cátedra de broncoscopia y esofagoscopia en la Universidad dePensilvania (Chevalier Jackson, 1865-1890)

1922 Inicio de las exploraciones con broncografia (Chevalier Jackson, Forestier y Sicard).

1940 Expansión de la broncoscopia rígida en España. (Castella, Coll Colomé y Sanglas Casano-va (1940-1960)

1966 S Ikeda. Introducción de la broncoscopia flexible

1967 Lavado broncoalveolar (Finley, 1967)

1977 Introducción del LBA en la práctica clínica (Reynolds HY y Nedwall HH)

La hemoptisis, otra de las indicaciones clá-sicas, puede tratarse con BF utilizando insti-laciones de suero helado y adrenalina al1/20.000, e incluso facilitando la colocaciónde un tubo de doble luz o una sonda de Fogartyde modo pasajero para salvar una situación deriesgo vital. Cuando la hemoptisis es impor-tante está indicado recurrir inicialmente alempleo de BR.

La repermeabilización endobronquial hacobrado especial interés en los últimos 20años, desarrollándose gran número de ins-trumentos al respecto. La aplicación de laser,de preferencia Yag-Nd, con capacidad de coa-gulación y vaporización tisular, ha sido deespecial interés en estas patologías. Habi-tualmente se utiliza con BR, lo que facilitala resección mecánica tumoral una vez reali-zada la fotocoagulación. Las indicaciones fun-damentales son el tratamiento de las este-nosis traqueobronquiales, tanto de causamaligna (intención paliativa), como benigna(con intención curativa, o paliativa previa acirugía convencional). Las complicaciones noson infrecuentes, y potencialmente peligro-sas, llegando hasta la muerte en algo más del1% de los casos(14,15) (Tabla 3).

La braquiterapia, aplicación localizada dealtas dosis de radiación, ha sido utilizada des-de hace muchos años en oncología, pero sólose emplea vía endoluminal en pulmón desde

1983, previa colocación de uno o varios caté-teres de polietileno con un BF a través de tumo-res, generalmente con intención paliativa. Laposibilidad de su utilización ambulatoria y losbuenos resultados obtenidos son puntos muypositivos de esta técnica, que tiene en contrala lentitud de acción, el alto precio de los apa-ratos y de las instalaciones, construidas a prue-ba de radiación. No puede utilizarse en situa-ciones de compromiso severo traqueal ya queexiste riesgo de empeoramiento inmediato poredema posterior al tratamiento. Las compli-caciones más importantes son la aparición dehemoptisis masivas y la aparición de fístulasmediastínicas(16).

La terapia fotodinámica se basa en la capa-cidad del laser de una longitud de onda deter-minada para producir destrucción celular alincidir sobre un tejido cuyas células tumora-les han sido previamente sensibilizadas poruna sustancia colorante, habitualmente deri-vados de la hematoporfirina. Sus indicacionesterapéuticas pueden tener intención curativaen el caso de estadios precoces de carcinomabroncogénico, displasias severas y carcinomain situ, o paliativa en carcinomas obstructivosde la vía aérea sin posibilidad de tratamientoquirúrgico. Las complicaciones y efectos secun-darios son quemaduras dependientes de lafotosensibilización, y hemorragia grave pordestrucción vascular, obstrucción secundaria


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TABLA 2. Indicaciones terapéuticas de labroncoscopia

1. Extracción de cuerpo extraño

2. Hemoptisis

3. Repermeabilización tráqueo-bronquial

4. Colocación de endoprótesis

5. Intubaciones difíciles y control de vía aérea

6. Aspiración de secreciones

7. Fístulas tráqueo-bronquiales

TABLA 3. Complicaciones másfrecuentes en el empleo de laserendobronquial

Traumatismo labial, edema de laringe o disrup-ción traqueal

Hemorragia y perforación bronquial

Desaturación grave.

Incendio si se utiliza FiO2 superior a 0,4

Mortalidad baja con BR

Neumotórax o neumomediastino

a edema. Al igual que la braquiterapia no estáindicada en situaciones de urgencia por la len-titud de efecto(17).

La crioterapia se fundamenta en la capa-cidad destructora tisular que posee el frío cuan-do se alcanzan descensos de la temperaturaiguales o inferiores a –20º C. El agente crio-génico más común es el N2O, capaz de alcan-zar temperaturas de hasta –89º C con mucharapidez, es barato y de fácil manejo y alma-cenamiento. La destrucción tisular se debe aalteraciones bioquímicas y daño celular pordeshidratación, lesión mecánica por forma-ción de microcristales en la congelación rápi-da, alteraciones vasculares con microtrombo-sis en capilares y arteriolas, y reaccióninmunológica estimulada por la producción deantígenos específicos de tumor. Su acción res-peta el colágeno, actuando como factor deseguridad para las estructuras vecinas. Aun-que existen criosondas para su utilización conBF en pequeñas lesiones, el tratamiento se rea-liza, habitualmente, con BR. Sus indicacionesfundamentales son el tratamiento paliativo entumores malignos de crecimiento endolumi-nal no susceptibles de tratamiento quirúrgico,y granulomas traqueales y bronquiales. El lipo-ma, fibroma y traqueopatía osteocondroblás-tica son resistentes a la acción del frío. Suscomplicaciones son mínimas y dependen másde la broncoscopia que de la crioterapia pro-piamente dicha(18,19).

Las prótesis endobronquiales o stents hancrecido en oferta y utilización. En líneas gene-rales podemos diferenciar dos tipos funda-mentales, las de silicona y las metálicas, a lasque hay que añadir las metálicas recubiertasde silicona. Las metálicas sin revestimiento(Gianturco y Wallstent), que consisten bási-camente en una estructura metálica que seintroduce plegada con control radiológico enunos casos y con BF en otros, no son reco-mendables por permitir crecimiento de tejidode granulación o tumoral entre la red metáli-ca. Por otra parte, los pequeños anclajes metá-licos con las cuales se sujeta en la pared soncapaces de perforarla y lesionar estructuras

próximas. Las endoprótesis más utilizadas enla actualidad son las de silicona, cuyo primermodelo empleado fue el tubo en T de Mont-gomery que permitía su colocación en pacien-tes con traqueotomía previa. En un paso pos-terior se construyeron otros modelos que nonecesitaban traqueotomía (Hook, Dumon) sien-do el más utilizado el de Dumon, que es untubo de silicona con pequeñas excrecenciasque sirven de puntos de apoyo y anclaje. Parasu utilización es necesario el empleo de BR einyectores especiales para cada tamaño deendoprótesis. Son bien toleradas y fácilmenteextraíbles, y constituyen en la actualidad elreferente para posteriores modelos. No obs-tante, pueden taponarse por secreciones y, enun 10% de las utilizadas para estenosis benig-nas se produce migración(7,14).

Las endoprótesis mixtas han irrumpido confuerza. Airways Wallstent, con estructura demalla de aleación de cobalto y revestimientode poliuretano, la Poliflex, y la Ultraflex, conmalla de nitinol, aleación de níquel-titanio recu-bierta y, de modo muy reciente la Alveolus,muy parecida a la Ultraflex pero con revesti-miento de material plástico completo, conesencial forma en sus extremos para mejo-rar la fijación. Pueden colocarse con BR o conBF, o simplemente con control radiológico, ypermiten su movilización posterior. Parece quepueden tener un papel importante en el tra-tamiento de fístulas traqueoesofágicas y enestenosis muy cerradas. De cierto parecido esla Novastent, que se implanta enrollada y que,una vez emplazada, se despliega al tomar latemperatura del organismo. Otras endopróte-sis mixtas son la de Orlowsky, muy poco uti-lizada, y la dinámica de Freitag, que intentamantener una configuración semejante a lanatural de la tráquea y bronquios principalespero es de difícil implante(7,14).

Las indicaciones fundamentales de lasendoprótesis son las estenosis por compresiónextrínseca, pero también se colocan en aque-llos procesos tratados con otras técnicas deresección tumoral endoscópica previa en losque sea presumible un rápido crecimiento. En


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patología benigna, en estenosis de la vía aéreacomo tratamiento previo a la cirugía. En lesio-nes muy circunscritas pueden ser tratamien-to definitivo si una vez retiradas no persistecompromiso de la luz. Ofrecen una opcióncomo tratamiento definitivo en patología benig-na en la que exista contraindicación quirúrgi-ca o falta de aceptación de cirugía por elpaciente.

El valor de la broncoscopia en situacio-nes especiales de riesgo es evidente. Las intu-baciones difíciles son indicación específicade BF, que se utiliza como fiador por dentrodel tubo orotraqueal o nasotraqueal, y suempleo va en claro aumento. Su realizaciónsupone un grado de entrenamiento avanza-do y, si se realiza por personas no expertas,se pueden plantear situaciones de suma gra-vedad. La técnica debe de realizarse con anes-tesia tópica exclusivamente en un pacientebien analgesiado, pero manteniendo siemprerespiración espontánea hasta no tener segu-ridad absoluta de estar bien situado el tuboendotraqueal (Fig. 5).

La ecobroncoscopia (EBUS), cuyos iniciosse remontan a una década, ha tenido su prin-cipal adalid en Becker, basándose en los resul-tados obtenidos por los aparatos de ecoen-doscopia digestiva en la estadificación decánceres de cardias, esófago y recto. El apoyobrindado por la ecografía para la observaciónde lesiones submucosas, sobre todo adeno-patías, y la información sobre vasos en pro-

fundidad, es de importancia para las puncio-nes con aguja y obtención de material conseguridad. Su papel en la estadificación delcarcinoma broncogénico va cobrando fuerzaprogresivamente. Su desarrollo ha sido com-plejo hasta conseguir aparatos que permitenrealizar la punción con visión ecográfica entiempo real. No obstante, su aprendizaje eslaborioso.

La sensibilidad que se alcanza se sitúaentre un 90-98%, con especificidad y VPP de100%(16,21).

La autofluorescencia celular se producepor iluminación de la mucosa bronquial conluz de 400 a 440 nm. Los tejidos normales fluo-rescen en color verde, mientras que las célu-las tumorales y las displásicas lo hacen en coloramarronado. La mayor parte de la luz produ-cida por autofluorescencia se debe a la sub-mucosa. Un incremento en la membrana basaldel epitelio bronquial impide la transmisiónde fluorescencia desde la submucosa a lasuperficie de la mucosa bronquial, siendo lacausante principal del cambio en la coloraciónde las zonas neoplásicas o preneoplásicas. Aun-que la experiencia acumulada empieza a serimportante, las conclusiones no pueden ele-varse a definitivas. Estudios multicéntricos sos-tienen que esta técnica aumenta en variasveces la detección de lesiones preinvasivas encomparación con la broncoscopia realizadacon luz blanca. La existencia de gran cantidadde falsos positivos y la falta de especificidadson dos problemas importantes. No obstante,la rápida evolución tecnológica ha llegado aconstruir aparatos que muestran simultánea-mente la imagen con luz blanca y con auto-fluorescencia, lo que mejorará sustancialmentelos resultados(17,22).

La terapia génica se muestra como una posi-bilidad real de tratamiento de enfermedadespulmonares de causa genética. Conceptual-mente es el uso de la producción de nuevosgenes para modificar poblaciones específicasde células dentro del pulmón con el propósitode revertir, estabilizar o prevenir enfermedadespulmonares(23). Aunque las enfermedades de


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FIGURA 5. Equipo moderno de videofibrobron-coscopio.

más fácil tratamiento serían las de base gené-tica, como el déficit de alfa-1 antitripsina o lafibrosis quística, otras enfermedades adquiri-das también pueden beneficiarse potencial-mente, incluyendo cáncer, bronquitis, enfise-ma y asma. En las primeras, la vía detratamiento sería la modificación o reempla-zamiento de la carga genética, lo que lleva con-sigo cambios en los cromosomas de las célulasdiana, en el primer caso con el reemplaza-miento de un gen mutante por uno normal,mientras que, en segundo, se trataría de corre-gir una secuencia de DNA mutante sin realizarotros cambios en la carga genética de la céluladiana. Estas secuencias no es posible realizar-las todavía in vivo, pero sí es posible introducirmaterial genético nuevo en las células diana, almenos de modo experimental. El BF es un útilexcelente para liberar vectores de la terapiagénica directamente en el pulmón. Planteaimportantes problemas, no sólo de metodolo-gía, sino de técnicas que sirvan para evaluar losresultados y permitan la reproducibilidad de losensayos. La aplicación de autofluorescencia pue-de permitir evaluar la distribución de la cargagenética transferida dentro de la vía aérea, asícomo el nivel y duración de la expresión(23) yllegar a ser un buen método de control evolu-tivo(22).

El papel de la BF en la fisiología pulmonarha sido desarrollado para investigación. Ladeterminación de gases en el interior de la víaaérea, obteniéndolos en la vía aérea periféri-ca, como es el caso del óxido nítrico y sus rela-ciones con el asma y la hipertensión pulmo-nar, directamente o medido en muestras delavado broncoalveolar(24,25), o la posibilidad demedir las variaciones de presión tras instila-ción en paralelo de CO2, en personas fuma-doras y no fumadoras(26), son muestras de ello.

La broncoscopia virtual, realizada con tra-tamiento adecuado de las imágenes obtenidascon TC helicoidal, ha llegado a grados de per-fección extraordinarios. La información macros-cópica que proporciona es de interés para larealización de broncoscopio intervencionista.Su principal deficiencia es la imposibilidad de

realizar diagnósticos histológicos. Probable-mente, su aplicación fundamental es su utiliza-ción junto a la broncoscopia flexible, ya que per-mite ver con claridad las relaciones de las masasadenopáticas con la pared bronquial, facilitan-do la toma de muestras por punción y la esta-dificación del carcinoma de pulmón(27). Losmodernos aparatos de obtención de imágenescon TC helicoidal han disminuido notablemen-te los tiempos de duración de la exploración, ypermiten el estudio dinámico de las vías aére-as centrales, aumentando la capacidad de detec-tar de modo no invasivo alteraciones funcio-nales como la traqueomalacia(28).

La navegación electromagnética es la téc-nica más moderna aplicada a la toma de biop-sias de pulmón con BF, dirigida a nódulos depequeño tamaño. Consiste en aprovechar uncampo magnético creado en torno al tórax paradesplazar, en las tres dimensiones, una pinzade biopsia controlada por un microsensor, diri-gida hacia un punto perfectamente delimita-do que ha sido situado en el espacio median-te un TC previo. Los trabajos realizados enanimales son muy prometedores, demostrán-dose la inocuidad de la exploración y la exac-titud de la localización de la pinza en relaciónal punto elegido(29). Ya existen aparatos de apli-cación clínica inmediata.

En resumen, la broncoscopia se ha hechomayor de edad, superando los cien años en ple-na forma. Su versatilidad para adaptarse a nue-vas tecnologías abre un horizonte apasionante,que ocupará sin duda el buen hacer de las futu-ras generaciones. Probablemente la informáti-ca, la robótica, y la microtecnología, serán lospilares fundamentales de su desarrollo. Quizásla adaptación más importante sea necesaria porparte del neumólogo y exigirá un esfuerzo aña-dido, pero siempre satisfactorio.

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INTRODUCCIÓNLos avances tecnológicos en los últimos

años con la mejora de los fibrobroncoscopiosy videobroncoscopios, el incremento de la com-plejidad de las técnicas broncoscópicas con laaparición de la broncoscopia intervencionista,la monitorización no invasiva rutinaria y incor-poración de la sedación obligan a revisar yactualizar las necesidades mínimas que pre-cisan las Unidades de Broncoscopias.

Si bien hace unos años, era una técnicaque era realizada por cualquier Neumólogo oCirujano Torácico, cada vez más, precisa deneumólogos expertos que controlen y domi-nen todas las técnicas diagnósticas y terapéu-ticas, que estén familiarizados con el materialy conozcan las posibles complicaciones.

La incorporación de los controles y lademanda de unos estándares de calidad en lapráctica de la broncoscopia obliga a replan-tear las necesidades mínimas para realizarestas técnicas en condiciones adecuadas deespacio, personal y material.

REQUERIMIENTOS FÍSICOSLa broncoscopia es un procedimiento médi-

co que debe llevarse a cabo en un hospital,aunque se realice con carácter ambulatorio(1).La exploración se hará, fundamentalmente, enla unidad de endoscopia respiratoria pudién-dose realizar en otras ocasiones en quirófano,UVI y servicios de urgencias.

La normativa SEPAR de 1997 sobre requi-sitos mínimos para una unidad de endoscopiarespiratoria recogió los requerimientos de espa-cio físico para una unidad que realice unos milprocedimientos anuales y cuente con docen-cia MIR(1):

– Sala de espera para enfermos no gravesy acompañantes: 8 m2.

– Recepción, secretaría y archivos:10 m2

– Sala de espera para enfermos graves (encamilla) y de recuperación (debe disponer detoma de oxígeno y vacío): 7 m2 (Fig. 1).

– Dos salas de broncoscopia (ambas contoma de oxígeno y vacío, una de ellas con pro-tección para el uso de radioscopia): 20 m2 cadauna (Fig. 2). Algunas guías de recomendacio-

NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNAUNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

Javier Flandes Aldeyturriaga, Ángel Ortega González, Máximo Gómez Fernández

FIGURA 1. Sala de recuperación supervisada conmonitorización no invasiva y toma de oxígeno.

FIGURA 2. Paciente monitorizado en sala de explo-ración.

nes han señalado la conveniencia de disponerde sistemas de ventilación que produzcan entre12 a 14 cambios de aire por hora y presiónnegativa(2,3).

– Una sala de limpieza y desinfección delinstrumental con suficiente ventilación: 6 m2

– Una sala de informes y valoración dehistorias clínicas: 8 a 16 m2, según previsióndel número de residentes, asistentes y estu-diantes.

– Uno o dos despachos médicos: 9 m2

cada uno.– Un almacén: 8 m2

– Un vestidor-aseo: 8 m2

– Un vertedero-armario de limpieza: 3 m2

La localización de la unidad dependerá dela organización del hospital, siendo preferiblela rápida interrelación con las áreas de hos-pitalización de neumología y cuidados respi-ratorios intermedios, quirófanos y unidad devigilancia intensiva. Estos requisitos sobre ellugar de trabajo han sido publicados tambiénen otras normativas más recientes(4).

REQUERIMIENTOS DE MATERIALEn lo que se refiere al equipamiento e ins-

trumental con el que ha de contar una unidadde endoscopia respiratoria señalaríamos lossiguientes:

– Broncoscopios flexibles: por canal de tra-bajo/diámetros externos: según este últimoconcepto, los utilizados a partir de los 14 añossuelen ir de 4,9 a 7,2 mm. Existen otros bron-coscopios flexibles para realizar ecografía endo-bronquial (EBUS) y broncoscopia de autofluo-rescencia. Deberá haber al menos tres paraadultos y uno pediátrico. De los de adulto, dosserían para alternar durante los procedimien-tos programados y el tercero se reservaría paraexploraciones urgentes en otras áreas hospi-talarias.

– Fuentes de luz fría: sería aconsejable dis-poner de al menos tres. Para las broncosco-pias en la unidad se debería utilizar siempreuna fuente, habiendo otra fuente accesoria. Latercera fuente de luz estaría disponible paraexploraciones en otras áreas del hospital.

– Material de biopsia (bronquial, transbron-quial). Cepillos para cepillados citológicos. Pin-zas dentadas para cuerpos extraños. Catéterestelescopados para cepillado microbiológico.

– Catéteres-sonda para lavado broncoal-veolar protegido.

– Sondas tipo Fogarty para control dehemoptisis.

– Bandejas intermediarias entre el ope-rador y el asistente. Algunas guías las han reco-mendado para evitar el paso directo de ele-mentos punzantes o muestras biológicas(4).

– Equipo de RCP avanzada: AMBU, larin-goscopio, tubo endotraqueal, atropina, adre-nalina, salbutamol, bromuro de ipratropio,urbason o actocortina, bicarbonato (1/6 M y 1M), eufilina, sulfato de magnesio, etc.

– Equipo de monitorización que debe incluirsiempre pulsioximetría continua y, según elpaciente, frecuencia cardíaca y monitorizacióndel EKG. Para muchos procedimientos se reco-mienda la capnografía. Control de la tensiónarterial no invasiva.

– Equipo de tubo torácico para el trata-miento de neumotórax.

Para el soporte de oxigenación y ventila-ción del paciente cuando sea necesario:

– Cánulas de oxigenación nasal.– CPAP o VNI con presión de soporte según

el caso cuando no se pueda corregir la hipo-xemia con cánula nasal. Algunas diseñadas,como la de Boussignac® pueden almacenarseen la propia unidad.

En lo que se refiere al instrumental bási-co, la unidad deberá disponer de:

1. Pinzas de biopsia normalmente de cazue-la o cuenco afiladas siendo mejor fenestradaspara no comprimir la muestra. En muchoscasos será beneficioso que disponga de pin-cho para que la pinza no se desplace.

2. Pinzas de biopsia transbronquial: suelenser dentadas y de cuenco para obtener mayortamaño de muestra. Deberá estar a disposiciónde la unidad la posibilidad de insertar un dre-naje pleural en caso de proceder a un uso.

3. Pinzas para cuerpo extraño: se reco-mienda disponer de pinzas de cocodrilo, dien-

J. FLANDES ALDEYTURRIAGA ET AL.

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te de ratón, de cesta o canastillo e imantadas.También puede ser conveniente disponer depinzas de tijera.

4. Agujas de punción: valen tanto parahacer punción pulmonar como transbron-quial. Se recomiendan las que tengan almenos 13 mm de longitud, pero para elmediastino deberán tener como mínimo de15 a 18 mm. Las citológicas son de 21-22 Gy las histológicas de 18-19G habitualmente.Para lesiones hiliares o mediastínicas serequieren agujas con catéter rígido. Para elacceso a lesiones periféricas sería recomen-dable disponer de agujas con un catéter másblando. Para la aspiración de quistes o abs-cesos pulmonares sería recomendable dis-poner de agujas de 21G y 15 mm de longi-tud. Además, para prevenir el daño sobre elcanal de trabajo del broncoscopio flexible lasagujas deberán ser retráctiles(5-7).

Además, la unidad dispondrá de jeringaspara succión y material para fijar las muestras.

EBUS: ECOGRAFÍA ENDOBRONQUIALPara la realización de esta técnica, la uni-

dad deberá disponer de un equipo con son-da ecográfica. Hay dos tipos de sonda: trans-ductor sectorial de 7,5 MHz incorporado en lapunta de un broncoscopio flexible especial de7 mm y sondas tipo balón de 2,8-3,2 mm contransductores de 12 y 20 MHz que puedeninsertarse a través del canal de trabajo de bron-coscopios flexibles o rígidos(8).

Otro material fungible y de equipamiento– Sillón o, preferiblemente, mesa de explo-

ración.– Armario de almacén de broncoscopios y

materiales accesorios. La posición ideal para elalmacenamiento del broncoscopio flexible es lavertical, suspendido por su extremo proximal,para que permanezca seco el canal interno.

– Negatoscopio.– Equipo de televisión y vídeo.– Calentador de suero.– Toma para aspiración/vacío y de oxí-

geno.

– Material de lubricación: esencial en UVIpara no dañar el broncoscopio con el tuboendotraqueal.

– Jeringas de diferentes capacidades.– Contenedores para eliminar elementos

cortantes y punzantes.

REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOSDentro de la medicación básica con que

deberá contar una unidad para la realizaciónde procedimientos rutinarios estarían:

– Salbutamol (inhalador y solución paranebulizar), Bromuro de ipratropio (inhaladory solución para nebulizar). Algunas guías hanestablecido una recomendación para preme-dicar a pacientes asmáticos.

– Atropina– Midazolam, diazepam o propofol– Lidocaína, Mepivacaína– N-acetil-cisteína, DNA-asa– Flumazenilo (anexate)– Amoxicilina: en algunas guías(4) se ha

indicado la profilaxis antibiótica en pacien-tes con valvulopatías, fístulas arteriovenosas odispositivos intravasculares y en pacientes conantecedentes de endocarditis previa aun concorazón normal. Otros trabajos establecen,además, la recomendación basada en la deci-sión según el riesgo individual de realizar pro-filaxis antibiótica en pacientes con cirugía pro-tésica articular en los dos últimos años, conhistoria previa de infección protésica articular,artropatía inflamatoria, hemofilia, malnutri-ción, diabetes mellitus insulín-dependiente einmunodepresión.

REQUERIMIENTOS DE PERSONALAlgunas guías internacionales sobre están-

dares en la realización de broncoscopia flexiblehan establecido que el médico broncoscopistadebería estar asistido al menos por dos ayu-dantes, debiendo ser como mínimo uno de losdos una enfermera cualificada(9). Otras guíashan señalado la necesidad de que en cualquiercentro donde se realicen broncoscopias hayaun neumólogo siendo deseable la disponibili-dad de un servicio de cirugía torácica(1). En hos-

NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

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pitales donde el número de procedimientos seasuperior a mil, la unidad debería incorporar almenos dos neumólogos, una enfermera espe-cializada, una auxiliar de clínica especializaday un auxiliar administrativo.

Todo el personal de broncoscopias debeestar vacunado contra la gripe y la hepatitis By debería realizarse una intradermorreacciónde Mantoux cada 6 meses mientras este testsea previamente negativo(2).

ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DE MATERIALES

La guía editada por la British Thoracic Society(BTS) en 2001(9) ha establecido algunas reco-mendaciones a seguir en este campo de formamuy concisa. La Sociedad Española de Apara-to Respiratorio, a través de su Manual de Pro-cedimientos en 2002(10) o la Sociedad Argenti-na de Broncoesofagología en 1998(4) tambiénhan descrito las medidas necesarias para la lim-pieza, desinfección y esterilización de materia-les. En estos momentos no existe un métodode desinfección ideal en broncoscopia. Podrí-amos definir como ideal aquel método quepudiera conseguir una desinfección de alto nivelen poco tiempo, que no dañara el instrumen-tal y fuera seguro para el personal.

Según la definición de Spaulding, el ins-trumental utilizado en broncoscopia se podríaclasificar en dos categorías según riesgo deinfección y utilización:

– Material crítico: el que penetra en teji-dos, cavidades estériles o en el territorio vas-cular: Este material ha de ser de un solo usoo someterse a un proceso de esterilización des-pués de su uso. Se incluyen en esta categoría:pinzas de biopsia, agujas de punción, sondas,cepillos e incluso el broncoscopio rígido enbroncoscopia terapéutica.

– Material semicrítico: el que contacta conmucosas, cavidades no estériles o piel no intac-ta. Se incluye en esta categoría: broncoscopiosflexibles y videobroncoscopio con la válvulade succión y la válvula de biopsia reutilizablesy el broncoscopio rígido en broncoscopia diag-nóstica.

Según indica la guía de la BTS, la descon-taminación y la desinfección se debería reali-zar al comienzo y al final de un grupo de bron-coscopias y entre pacientes. Debe existir paraesta tarea un personal entrenado y una salaespecífica. En este sentido, toda manipulaciónde los productos a emplear ha de ser cuida-dosa. Se deben seguir las instrucciones delfabricante comprobando la compatibilidad delproducto a emplear con el instrumental.

Previa a la desinfección, debe realizarseuna limpieza completa del aparataje(10). Esnecesaria para facilitar la eliminación de res-tos orgánicos y evitar que se deshidraten yse adhieran a las paredes del instrumental. Serecomienda realizar el procedimiento de lim-pieza inmediatamente después del uso del ins-trumental. Tras este uso es recomendable ins-tilar agua o suero salino fisiológico en el canaldel broncoscopio durante 20 segundos(2). Lalimpieza más eficaz de los restos orgánicossería la manual. Para ello se utilizan detergentesantisépticos o enzimáticos y agua. Para deter-minados accesorios como válvulas o pinzas esútil el empleo de un aparato de ultrasonidos.Deben protegerse adecuadamente los com-ponentes eléctricos. Es importante desinstalartodas las piezas accesorias. En el manual deprocedimientos de SEPAR se recoge de mane-ra explícita el material necesario para su rea-lización y el procedimiento. Así, la unidad debe-ría disponer de un fregadero amplio (Fig. 3),agua caliente y fría, batas, guantes de látex osimilares, mascarilla respiratoria de alta pro-tección y gafas, esponja o gasas, jabón anti-séptico o enzimático y cepillos de limpieza ade-cuados a cada modelo de broncoscopio. Estaguía recoge como opcional la disponibilidadde un aparato de ultrasonidos.

Para la limpieza del broncoscopio flexibley del rígido, se realizaría una limpieza manual,con la solución de jabón antiséptico o enzi-mático durante al menos 5 minutos, de la par-te externa del broncoscopio con la esponja ogasas y del interior del canal, receptáculosde las válvulas y de los tubos rígidos con loscepillos adecuados. Después se aclararía con


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agua abundante. La limpieza de pinzas de biop-sia y fiadores metálicos de agujas de punciónse haría primero de forma manual y, después,mediante el uso de ultrasonidos. Los acceso-rios del broncoscopio rígido, las ópticas o elcable conector de la fuente de luz entre otros,se realizaría de forma manual. Después, igual-mente se aclararía con agua abundante.

La desinfección de alto nivel (aquellamediante la cual se destruyen todos los micro-organismos potencialmente patógenos, salvoalgunas esporas bacterianas o aquella que eli-mina M. tuberculosis al 100%) es la recomen-dada para el material antes definido comosemicrítico. Se han utilizado para ello gluta-raldehído, ácido peracético y peróxido dehidrógeno. La utilización de glutaraldehído alca-lino activo al 2% en dilución 1/16 se usa paradesinfección manual y automática. La inmer-sión durante 20 minutos se recomienda parael inicio y el final de cada jornada y entrepacientes. Los broncoscopios deben podersumergirse en su totalidad durante la desin-fección. Esta inmersión permite la destrucciónde la mayoría de bacterias vegetativas inclu-yendo M. tuberculosis y virus. Se debe realizaruna inmersión más prolongada de 60 minu-tos para infecciones conocidas o sospechadaspor micobacterias atípicas y en pacientes infec-tados por el VIH y con clínica respiratoria y

que, por lo tanto, podrían estar infectados porel M. avium intracellurare u otras micobacte-rias atípicas más resistentes al glutaraldehído.De la misma manera se recomienda que lospacientes con tuberculosis conocida se reali-cen la prueba al final de la jornada. Los prio-nes son resistentes a los métodos convencio-nales de desinfección y esterilización de formaque ante la sospecha o evidencia de enfer-medad priónica deberían realizarse procedi-mientos especiales. El método preferido parala eliminación de priones consistiría en unaesterilización al vapor de desplazamiento porgravedad a 132º durante 30 minutos(3).

La guía SEPAR de 2002 ha establecido lasnecesidades de material para realizar una des-infección de alto nivel mediante el método deinmersión: cubeta grande con tapa hermética,desinfectante, agua estéril en el último acla-rado o aspiración de alcohol 70º, reloj avisa-dor, toma de vacío y aspirador y pistola de airecomprimido. Después del enjuague, el secadofinal se puede hacer con oxígeno o aire com-primido a alto flujo.

Se recomienda como alternativa la dispo-nibilidad de lavadoras desinfectantes auto-máticas para minimizar el contacto del per-sonal con los desinfectantes y sus vapores (Fig.4). Estas lavadoras automáticas deben incluirtanques desinfectantes y bandejas para inmer-sión de materiales. De las máquinas disponi-bles en el mercado son preferibles aquellasque incluyen un sistema de autodesinfección,realizan un control de fugas previo al inicio delciclo y garantizan la calidad del agua en el acla-rado. Es esencial utilizar agua estéril para acla-rar el broncoscopio, se puede utilizar agua fil-trada (filtros de 0,2 μm) o pasada por autoclave.Todas las conducciones de agua deben seraccesibles para su limpieza y desinfección regu-lar. Estas áreas, podrían ser reservorios poten-ciales de patógenos. Algunas bacterias acuó-filas como Mycobacterium chelonae son muyresistentes a glutaraldehído y deberá añadir-se a los filtros de agua algún agente que libe-re cloro o ácido peracético. La calidad del aguapara aclarar debe asegurarse, pero si existie-


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FIGURA 3. Zona de limpieza y desinfección.

ran dudas, las superficies externas del bron-coscopio deberán secarse con un paño y la luzlimpiada con alcohol 70%. Esto destruirá lasbacterias no esporuladas incluyendo las mico-bacterias y se evaporará rápidamente dejan-do la superficie seca. Esto último se reco-mienda al final de la jornada y/o antes de serguardado el broncoscopio.

El glutaraldehído, aunque se utiliza exten-samente es efectivo contra las micobacteriasde forma lenta. El ácido peracético, el dióxidode cloro y el agua superoxidada son más rápi-dos (5 minutos o menos) pero son más carosy más agresivos sobre el equipo. Sin embargopueden ser menos irritantes que el glutaral-dehído. Otro producto es el glutaraldehído feno-lato. Se utilizaría en dilución 1/8 durante 20minutos, con una concentración de un 0,26%de glutaraldehído y un 0,9% de fenol. Presentamenor toxicidad y eficacia similar al glutaral-dehído al 2% siempre que se realice una lim-pieza previa eficaz.

Para la esterilización del material antes defi-nido como crítico, se han preconizado dife-rentes métodos(10). El método térmico median-te calor húmedo o autoclave estaría indicadopara el broncoscopio rígido cuando se utilizaen broncoscopia terapéutica y para otro mate-rial metálico reutilizable, pinzas, fiadores etc.tanto del broncoscopio rígido como del flexi-ble. El método gaseoso utiliza óxido de etile-no. Estaría indicado para material reutilizableque no soporte altas temperaturas. Es un méto-do lento (4 horas de esterilización y después12 de aireación) y, además, resulta contami-nante para el medio ambiente. Por último, e-xiste un método químico de esterilizaciónmediante el empleo del “Steris® System”, unprocesador automático que utiliza ácido pera-cético. El instrumental saldría húmedo y sinenvasar.

Deberá guardarse un registro de estas accio-nes de limpieza, desinfección y esterilizaciónde la unidad. Asimismo, debe controlarse la acti-


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FIGURA 4. Lavadora automática y conexiones. FIGURA 5. Armario de almacenaje para fibro-broncoscopios.

vidad de la solución de glutaraldehído y los reci-pientes deben estar rotulados para la verifica-ción periódica de la fecha de activación del mis-mo. Se ha aconsejado la monitorización del pHdel glutaraldehído en forma frecuente, dado quesu tiempo de actividad es variable dependien-do de la cantidad de estudios realizados. El tiem-po estimado de duración es de 14 días, debien-do ser descartado después de este periodo otras 20 ciclos(2,4). Los broncoscopios deberánguardarse secos y con el tubo de inserción pro-tegido con una bolsa. Los accesorios una vezesterilizados, se guardarán embolsados (Fig. 5).En caso de utilizar maletas para el almacena-miento del broncoscopio, antes de su uso asis-tencial deberá someterse a un procedimientode limpieza y desinfección.

Es necesario, además, utilizar productosde desinfección hospitalaria con el mobiliariode la unidad y en los suelos al final de cadajornada laboral. La sala de broncoscopias pre-cisa de una desinfección de alto grado, comolos quirófanos todos los días al finalizar la jor-nada laboral.

Contaminación del broncoscopio flexibleLa guía SEPAR de 2002 estableció una serie

de recomendaciones prácticas para el caso deproducirse una contaminación. En primer lugary ante la sospecha de contaminación el primerpaso consistirá en descartar una fuga median-te el test de fugas para su potencial reparación.Si este extremo se descartara se realizará unalimpieza manual rigurosa, desmontando las vál-vulas, después una inmersión del broncoscopioflexible en glutaraldehído al 2% durante 20minutos, finalmente un control bacteriológicocomo se indica más adelante. En el caso de serpositivo y dependiendo del microorganismo ais-lado, se analizará la calidad del agua utilizadaen el aclarado y en caso de usar lavadora auto-mática se procederá a realizar un control bac-teriológico de la misma.

Test de fugasAntes del inicio del proceso de limpieza y

desinfección del broncoscopio se recomienda

realizar un test de fugas para comprobar laintegridad del mismo y su estanqueidad. Paraello es recomendable seguir las instruccionesdel fabricante. La presencia de fugas puedeprovocar daños internos cuando se produzcasu inmersión y el acúmulo de microorganis-mos. Este test se puede realizar de formamanual sumergiendo el broncoscopio en unacubeta de agua, conectando el broncoscopioal aparato para la realización del test de fugas,introduciendo aire a presión y, si existiera unafuga, la detectaríamos por la observación deun burbujeo. Algunas máquinas lavadoras lorealizan de forma automática.

ROPAS PROTECTORASEn todos los procedimientos, deberá pro-

tegerse todo el personal que participa en larealización de una broncoscopia. En este sen-tido, dicho personal deberá utilizar pijama obata diferente de la ropa habitual o bata paravisita de pacientes hospitalizados. Deberánusarse guantes que deberán desecharse des-pués de cada procedimiento. Conviene dis-poner de guantes sin látex si hay personal alér-gico. La utilización de guantes estériles sueleser innecesaria si el paciente no está inmu-nocomprometido. Deberá disponerse de mas-carillas faciales, o según el caso, de mascari-llas para partículas autofiltrantes(11). Hay unaausencia de datos sobre la utilización rutina-ria de protección ocular/visores(9). Algunasguías(4) recomiendan el uso de protección ocu-lar con gafas plásticas que cubran los latera-les. Las mascarillas del tipo para partículasautofiltrante deberán utilizarse cuando se pien-se que exista un riesgo de tuberculosis multi-rresistente(12). Para este último caso es reco-mendable disponer de traje con capucha conrespirador purificador de aire(3). La realizaciónde una broncoscopia en un paciente con con-firmación o sospecha de tuberculosis multi-rresistente deberá realizarse a cabo en una salacon presión negativa(13). También es útil la uti-lización de batas hidrófobas. Teniendo en cuen-ta las consideraciones anteriores, en casos depacientes VIH o VHB o con otros factores de


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riesgo asociados, se recomienda, en general,usar guantes estériles, gorro y bata plastifica-da desechable además de las otras medidasantes comentadas.

Tanto pacientes como trabajadores puedenverse sometidos a riesgos de exposición a glu-taraldehído si los materiales no son suficien-temente aclarados. Los procedimientos de des-infección deben realizarse en un área conventilación adecuada y autónoma, preferible-mente en una habitación separada y con cam-pana de extracción de gases(14). Sólo en el casode ausencia de estas últimas medidas protec-toras debería utilizarse un equipo protectorpersonal(15): delantales impermeables, protec-ción ocular, guantes de nitrilo, etc. medidasque en cualquier caso deberán utilizarse si semezclan aldehidos o se trata con líquido derra-mado. El resto de procesos, incluyendo el lle-nado de las lavadoras, etc. deberán realizar-se con ventilación autónoma.

SEDACIÓN Y ANESTESIA/ANALGESIA.MONITORIZACIÓN

MonitorizaciónLa pulsioximetría continua se recomienda

de forma rutinaria(16). Diversos estudios handemostrado que durante la broncoscopia fle-xible se produce una caída de la PaO2

(17,18) quese acentúa en el caso de la realización de unlavado broncoalveolar(19). Existe, además, unacontribución para esta hipoxemia derivada dela ocupación de la vía aérea por el broncos-copio.

Si se va a realizar sedación, esta monitori-zación deberá realizarse antes del comienzode la broncoscopia, debiendo prolongarse has-ta 1-2 h después de la finalización de la mis-ma en la sala de recuperación bajo supervisiónde enfermería. Algunos trabajos han señala-do, además, la necesidad de añadir oxígenosuplementario mediante gafas nasales o cánu-la nasal, especialmente en el paciente con alte-ración de la función pulmonar durante el perio-do de tiempo antes reseñado. Este periodosería particularmente mayor si la sedación

se realizó mediante diazepam oral que si seutilizó midazolam intravenoso(9). Para la suple-mentación de oxígeno se utilizarán cánulasnasales. También es útil la disponibilidad deVNI con presión positiva mediante mascarillafacial y CPAP portátiles, entre otros, para ase-gurar la oxigenación si ésta no es posible concánula nasal o en pacientes de riesgo(20).

En el caso de pacientes con alto riesgo deretención de dióxido de carbono, es útil lamonitorización del CO2 transcutáneo(21) y muyrecomendable en la práctica diaria en lospacientes EPOC.

En relación con la monitorización del EKG,ésta no se precisa sistemáticamente(22). La posi-bilidad recogida en algunas series de que elpaciente desarrolle una arritmia, particular-mente aquellos con hipoxemia previa al pro-cedimiento y el desarrollo más frecuente detaquicardia han hecho que se establezcan algu-nas recomendaciones no taxativas. Algunosautores han establecido la necesidad de estetipo de monitorización para pacientes conenfermedad cardiovascular severa(23), anginainestable(24) o con alteraciones previas en elEKG e hipoxemia(25). Siempre se monitorizaráel EKG cuando se utilice sedación.

SedaciónPara la sedación del paciente cuando ésta

esté indicada, la unidad deberá disponer tan-to del agente sedante (por ejemplo, midazo-lam) como de su antídoto. Esta sedación, segúnlo indicado antes, deberá realizarse con pul-sioximetría continua, monitorización del EKGy, preferentemente, capnografía.

Diversas estrategias se han establecido enlo que a dosificación del sedante empleado serefiere. Además de conseguir una sedación ade-cuada, si se alcanza la amnesia sobre la prueba,el paciente será más susceptible de sometersede nuevo a la misma. Muchos broncoscopistasutilizan midazolam a una dosis de 0,07 mg/kg.Sin embargo, una aproximación que puede con-siderarse más completa es aquella que intro-duce la dosificación incremental de este fárma-co(26). En otras unidades se utiliza con amplia


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experiencia propofol (dosis de sedación mediade 155 mg en un estudio(27)), diazepam/alfenta-nilo o combinaciones de benzodiacepina y agen-te narcótico (morfina, alfentanilo, nalbufina).

Analgesia y agentes anticolinérgicosLa unidad deberá disponer de un agente

para realizar la anestesia tópica de las fosasnasales, cuerdas vocales y resto del tracto res-piratorio. En este sentido, la lidocaína es elagente más universalmente utilizado tanto enspray como en gel o en forma de soluciónsegún la zona. Aunque la atropina no aparecerecogida en la literatura como indispensablepara la realización de una broncoscopia(28), casitodas las unidades disponen de este anticoli-nérgico o de glicopirrolato.

REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARABRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA

Para la realización de procedimientos inter-vencionistas, es preferible disponer de un qui-

rófano. La sala debe tener espacio para unacama y debe existir la posibilidad de atenuarla luz natural. Es recomendable que los pro-cedimientos se realicen mediante observaciónpor video. La sala deberá estar equipada conmonitorización cardiorrespiratoria. Tanto lapreparación como la recuperación deberíanrealizarse en una sala separada equipada confuente de oxígeno y aspiración y monitoriza-ción adecuadas(29). Para la realización de estosprocedimientos intervencionistas, debería dis-ponerse en el centro de una unidad de cuida-dos intensivos(4).

Además del personal habitual para un pro-cedimiento estándar, para determinados pro-cedimientos intervencionistas será necesariocontar con un anestesista con preparación enventilación convencional, ventilación de altafrecuencia (jet) y unipulmonar. También podríaser necesaria una enfermera adicional o enfer-mería de quirófanos.

Broncoscopia rígidaHay gran variedad de material en el mer-

cado, destacando los broncoscopios de ven-tilación clásicos: tubos abiertos con extremosbiselados, normalmente con varios canales detrabajo para la introducción de instrumentos,ventilación, etc. e instrumentos rígidos paraendoscopia en alteraciones traqueales: tubossólidos sin canales de trabajo(30,31). Hay bron-coscopios rígidos de diversos calibres (Fig. 6).La mayor parte de los utilizados en el adulto oadolescente tienen calibres de entre 7 y 9 mm.Los calibres de entre 3 y 6 mm son necesariosen edades pediátricas. Para la realización deesta técnica, se deberá disponer además deópticas con al menos ángulo de visión de 0ºy, preferentemente, también 30º y 90º entodas las medidas necesarias(1). Además, elequipo deberá incluir un adaptador para elcable de iluminación, canal de ventilación einstrumentos para ventilación asistida, comose ha comentado, fórceps ópticos, sonda paraaspiración de secreciones y varilla de sopor-te para algodón, para limpieza y compresiónde sangrados.


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FIGURA 6. Broncoscopios rígidos.

Láser broncoscópicoSólo los láser con longitudes de onda que

pueden emitirse a través de la fibra óptica sonadecuados para broncoscopia. Destacamos elNd-YAG (neodymium-ytrium aluminium gar-net) y los láser de diodo. El láser Nd-YAG eshoy día el preferido para resecciones en la víaaérea por poder predecirse sus efectos sobreel tejido vivo (p. ej., fotocoagulación o vapo-rización) dependiendo de la cantidad de ener-gía aplicada (Fig. 7). Dentro del equipamien-to imprescindible para la realización delprocedimiento, sería necesario contar con unequipo de televisión y vídeo, tomas eléctricasespeciales que reúnan la homologación deseguridad y eficacia específica para los apara-tos de láser, toma para gases anestésicos, airey oxígeno, electrobisturí, medidas de monito-rización ya comentadas necesarias para la rea-lización de cualquier procedimiento en quiró-fano: saturación de oxígeno, capnografía,electrocardiograma, tensión arterial, frecuen-cias cardiaca y respiratoria, etc. Asimismo, sedeberá contar con broncoscopios rígidos dediámetros entre 5-13 mm y resto de instru-mental necesario para la realización de bron-coscopia rígida.

Se requiere que la unidad disponga de unapersona responsable del láser y de gafas pro-tectoras para todo el personal involucrado, inclu-yendo al enfermo(29,32,33). Es preceptiva la pre-

sencia de señales luminosas en la puerta queadviertan al personal sanitario de la realizaciónde esta técnica. Asimismo se debe contar conmedidas de seguridad en puertas y ventanasdel quirófano para su señalización y cierre com-pleto. Estas medidas, serían también de apli-cación para la unidad de endoscopia. La técni-ca deberá ser realizada exclusivamente enhospitales que cuenten con servicios de neu-mología y cirugía torácica. Para la realizaciónde la técnica algunas guías señalan la necesi-dad de contar con dos médicos especialistas(1).Además, exige contar con anestesistas espe-cializados. El lugar idóneo para su realizaciónsería el quirófano o sala de endoscopia quecuente con las medidas de seguridad necesa-rias. El control del aparato deberá realizarse porla empresa suministradora cada 6 meses comomínimo.

Electrocoagulación El equipo necesario para realizar electro-

cirugía es el siguiente: generador eléctrico dealta frecuencia; sonda rígida o flexible paratransferir la corriente eléctrica al tejido diana(hay diversos tipos de sonda: mono y bipolar;las monopolares pueden ser rígidas o de lazo,para cortar o coagular) y una placa neutra paracompletar el circuito, si se utiliza sonda mono-polar. Es muy recomendable utilizar para laelectrocoagulación un gas como el argón plas-ma que permite realizar el tratamiento a dis-tancia sin precisar contacto con la lesión a tra-tar, además permite regular la intensidad dela acción según la distancia. Para ello es nece-sario contar con el siguiente equipo: un ins-trumento con aislamiento para prevenir la fugade corriente eléctrica si el procedimiento se vaa realizar mediante broncoscopio flexible y,además del generador, gas argón (un tanquecon sensor de flujo) y un catéter con microe-lectrodo para transportar gas y corriente eléc-trica, simultáneamente(34-36).

Crioterapia endobronquialPara la realización de crioterapia endo-

bronquial la unidad deberá disponer de una


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FIGURA 7. Equipos de crioterapia y de láser.

sonda de crioterapia flexible o rígida segúnel tipo de broncoscopio a emplear. Las sus-tancias criogénicas utilizadas normalmenteson óxido nitroso o nitrógeno líquido(37,38). Parala realización de la técnica, la punta de la son-da se enfría hasta -80º, produciendo una con-gelación del tejido y su posterior necrosis.

Prótesis/StentsExisten diversos tipos de prótesis para la vía

aérea con gran diversidad en formas y tama-ños/longitudes/diámetros. Están fabricadas depolímeros, metales o son híbridas. Para su colo-cación la unidad ha de disponer de un bron-coscopio rígido con sus accesorios, introduc-tores diseñados para situar prótesis rígidas(generalmente, prótesis de polímeros), bron-coscopio flexible con sus accesorios e intro-ductores diseñados para situar prótesis flexibles(generalmente prótesis metálicas e híbridas) yen algunas situaciones puede ser necesario dis-poner de una guía fluoroscópica(39).

Braquiterapia endobronquialPara la realización de esta técnica, además

del equipo habitual de endoscopia, la unidaddeberá contar con la presencia de oncólogoradioterapeuta. Deberá existir una sala apartecon protección adecuada y, en el caso de rea-lizar un tratamiento tipo alta tasa (HDR), debe-rá existir un dispositivo específico de controlremoto. La fuente de radiación más emplea-da actualmente es el iridio 192 (192I)(40-42).

Terapia fotodinámicaEl médico que utiliza la terapia fotodiná-

mica debe estar familiarizado con la utiliza-ción del láser y de fotosensibilizantes. Photo-frin II (dihematoporfirina éster) es el másampliamente utilizado para el tratamiento delcáncer de pulmón. El compuesto se activamediante un láser con una longitud de ondade 630 nm. Las fibras utilizadas para el trata-miento que emiten la luz son fibras de cuarzoconfiguradas como difusores para el trata-miento de áreas cilíndricas o intersticiales ocomo microlentes para tratamientos sobre la

superficie. La dosimetría es complicada yrequiere de personal entrenado(43-45).

Otras técnicas intervencionistas y materiales

Existen otras técnicas que se desarrollaránen el futuro, como la colocación de válvulaspara reducción de volumen en el enfisema. Launidad deberá disponer de otros materialespara la realización de las técnicas antes comen-tadas: dilatadores mecánicos tipo bujía, dila-tación mediante balón, etc.

BRONCOSCOPIA EN UVI Y EN QUIRÓFANO

La broncoscopia flexible con anestesia tópi-ca presenta en la literatura una mayor segu-ridad que la rígida de ahí que en el contextode su realización las medidas de control y/omonitorización han de ser más estrictas(46).

En las unidades de cuidados intensivos,no debemos olvidar la necesidad de contarcon aspiración. También y, además de lasmedidas de monitorización antes reseñadas,es esencial contar con la posibilidad de moni-torizar la presión intracraneal si la broncos-copia se va a realizar en pacientes neuro-traumatizados.

PARTICULARIDADES EN BRONCOSCOPIAY EMBARAZO

En relación con las necesidades especí-ficas de una unidad de endoscopia respira-toria para realizar broncoscopia durante elembarazo señalar que en todos los casos debeexistir disponibilidad para monitorización dela saturación de oxígeno, monitorización car-diaca y esfingomanometría intermitentedurante el procedimiento. No se ha estable-cido una recomendación taxativa para lamonitorización del latido cardiaco fetal. Lamonitorización del feto se realizará siempreque sea posible(47). Las pocas series sobreendoscopia en la embarazada sugieren quela monitorización del latido fetal está sóloindicada en el embarazo de alto riesgo duran-te el tercer trimestre(48).


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BRONCOSCOPIA PEDIÁTRICA

En el caso de la fibrobroncoscopia pediá-trica, la primera consideración lógica a esta-blecer es la necesidad de utilizar broncosco-pios flexibles de menor calibre que en losadultos. El broncoscopio pediátrico más popu-lar tiene un diámetro externo de 3,6 mm y uncanal de trabajo de 1,2 mm. Existe incluso unocon diámetro externo de 2,2 mm que no dis-pone de canal de trabajo. El broncoscopio de2,8 mm de diámetro externo con canal de suc-ción de 1,2 mm se ha utilizado en pretérmi-nos. Los broncoscopios más usados en gene-ral para lactantes y niños son los de diámetrode 2,8 y 3,6 mm. A partir de los 6 años deedad se pueden utilizar instrumentos de 4,9mm. Broncoscopios flexibles más anchos, de5,8-6 mm pueden utilizarse en adolescentes.Cuando existe indicación para el uso de bron-coscopia rígida se puede usar instrumental quepermita la ventilación a partir de 2,5 mm dediámetro interno(49,50).

La anestesia general no es esencial parala realización de la broncoscopia flexible enniños. De hecho la realización mediante seda-ción y anestesia tópica de la mucosa permi-tirá la inspección dinámica de la vía aéreadurante la respiración espontánea. Sin embar-go y aunque la combinación de sedación intra-venosa y analgesia se utiliza comúnmente, laanestesia general tiene la ventaja de aportarun anestesista que podrá monitorizar conti-nuamente la vía aérea. Para la anestesia tópi-ca, se emplea lidocaína 2-5% en nariz y larin-ge y al 0,5-1% por debajo de la laringe. Ladosis total de lidocaína no debería exceder los5-7 mg/kg-1. Se considera mandatoria la utli-zación de oxígeno suplementario durante elprocedimiento, mediante cánula o mascarillafacial(49). Además de las particularidades pro-pias de la sedación en el niño se ha conside-rado útil el empleo de mascarilla laríngeadurante la anestesia general cuando el pacien-te no requiera de ventilación mecánica(51). Lamascarilla laríngea es una alternativa a la seda-ción y permite la inspección de las cuerdasvocales, laringe y tráquea superior permitiendo

además la utilización de broncoscopios demayor tamaño. En neonatos ventilados escomún la utilización de analgesia medianteopioides como el fentanilo. En este último con-texto la sedación se utiliza con poca frecuen-cia mediante benzodiacepinas como el mida-zolam. Además, se ha indicado la necesidadde disponer de glucocorticoides sistémicospara el tratamiento de un potencial edemalaríngeo.

Para la realización de algunas técnicas espe-ciales se pueden hacer consideraciones con-cretas sobre material. Así, para la realizaciónde biopsias bronquiales, el broncoscopio de4,9 o 5 mm con canal de trabajo de 2,2 mmpermite la utilización de un cepillo protegi-do. Los endoscopios de menos de 3,6 mm sólopermiten la utilización de cepillos no recu-biertos. Para la realización de biopsias trans-bronquiales en niños menores de 2 años serecomienda disponer de catéteres de succiónutilizables a través de un broncoscopio de 2,2mm. El catéter actuaría como canal de traba-jo para pinzas de biopsia permitiendo obtenersuficiente parénquima. También se recomiendala disponibilidad de metacrilato adhesivo parael tratamiento de fístulas broncopleurales(49).

En general, los tiempos de exploracióndeberán ser más reducidos que en el adulto.Como en los pacientes adultos, existe unaexperiencia cada vez más amplia en la reali-zación de procedimientos intervencionistascomo colocación de prótesis y realización detratamientos mediante láser o balón de dila-tación, siendo aplicables por lo tanto en estecaso las mismas indicaciones de personal ymaterial para la realización de estas técnicas.

En relación con la monitorización, ésta noes optativa. Debe incluir frecuencia cardiaca,saturación de oxígeno, presión arterial y, ade-más, temperatura. En el caso de que el niñoesté intubado, deberá incluir capnografía. Lamonitorización de la temperatura es más esen-cial en el contexto del neonato ingresado enUCI. La monitorización de la saturación de oxí-geno deberá mantenerse en la sala de recu-peración. Hasta que se compruebe la toleran-


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cia oral y el niño esté totalmente despierto, semantendrá un acceso venoso periférico. En elcaso concreto del niño extubado o decanula-do como decisión después de una broncosco-pia, se deberá realizar una observación direc-ta de los parámetros respiratorios durantebastantes horas(49).

Otras consideraciones relativas a la orga-nización de la sala de exploraciones, recupe-ración, limpieza, desinfección y esterilización,personal necesario y almacenaje serían asi-milables a las establecidas en este capítulo paralos adultos.

CONTROL DE CALIDAD. TIEMPOSMÉDICOS. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es esencial establecer una metodología decontrol de la calidad de la unidad para la eva-luación, corrección de errores y mejora conti-nua del procedimiento. Se deberá evaluar deforma específica el estado del instrumental yla corrección técnica del procedimiento. Debeguardarse un registro que incluya el nombredel paciente, número de historia clínica, bron-coscopio utilizado y nombre del broncosco-pista(2). En algunas publicaciones, se ha ana-lizado el grado de cumplimiento de lasnormativas y guías clínicas en endoscopia res-piratoria. Un trabajo que analizaba en 1997 elgrado de adherencia a la guía nacional britá-nica sobre broncoscopias, demostró que un35% de las unidades no alcanzaba el tiempomínimo en la desinfección antes y después delas broncoscopias rutinarias. Además, en un34% de los casos, no se procedía a la desin-fección antes de los procedimientos urgentesy en un 19%, después de los practicados encasos con sospecha de tuberculosis. El aclara-do con agua filtrada o estéril era una prácticaque no realizaba en un 43% de las unidades.Asimismo, hasta un 31% de las unidades mani-pulaba el glutaraldehído en la sala de bron-coscopia y era común la ausencia de ventila-ción adecuada y la utilización de ropaprotectora por parte del personal(52). Otro tra-bajo más reciente referido al ámbito de los

EE.UU. confirma esta situación en el contex-to del control de infecciones y limpieza y des-infección del instrumental en endoscopia res-piratoria(53). Sería interesante conocer los datosreferidos a nuestro país.

Como recomendación general, en la uni-dad deberá realizarse de forma periódica:

– Test de fugas semanal.– Control microbiológico del fibrobron-

coscopio mensual y siempre que exista sos-pecha de colonización del mismo.

– Revisión de material, medicación y equi-po de RCP avanzada semanal.

– Control de fungible y almacén quincenal.– Limpieza de la torre de broncoscopias

(procesador, fuente de luz, bombillas, etc.) cada6 meses.

– Limpieza de los filtros del aire acondi-cionado y extractores, anualmente.

Control del instrumentalComo ya se ha indicado, es aconsejable

controlar periódicamente la integridad de lascubiertas del fibrobroncoscopio mediante eltest de fugas. Se recomienda un control sema-nal.

Para el control microbiológico del fibro-broncoscopio se puede llenar el canal inter-no con suero fisiológico durante 10 minutospara después instilar el suero recogido en unmedio estéril a analizar desde el punto de vis-ta microbiológico (procesar la muestra parabacterias, micobacterias y hongos). Se podríarealizar este control de forma mensual. Eneste sentido, la implementación de técnicasde biología molecular para la detección delADN puede facilitar el seguimiento epide-miológico de potenciales brotes infecciosostransmitidos desde la unidad de endoscopiarespiratoria(3).

Es, además, necesario disponer de un regis-tro de limpieza y desinfección de materiales,tener acceso permanente a las instruccionesde seguridad en el manejo de aldehidos parael personal y mantener o implementar el entre-namiento necesario en la utilización de des-infectantes/agentes esterilizantes.


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La verificación del adecuado funciona-miento del resto de instrumental y del bron-coscopio rígido será observacional con la prác-tica clínica diaria.

Tiempos médicos para la realización de una broncoscopia

La normativa SEPAR para la realización debroncoscopias(1) ha establecido unos tiemposmínimos para la realización de este procedi-miento. Así, los autores señalaron un “tiempobase” de 60 minutos, que incluiría la realiza-ción de los siguientes actos:

– Valoración del enfermo y de la indicación.Incluiría el estudio de la historia clínica del enfer-mo y de las pruebas de imagen practicadas.

– Indicación y control de la premedica-ción (¿broncodilatadores?, ¿oxígeno?).

– Práctica de la broncoscopia.– Docencia de médicos residentes.– Redacción del informe.– Petición de las pruebas complementa-

rias (citología, anatomía patológica, microbio-logía, etc.).

– Valoración y control del estado del enfer-mo después de la broncoscopia.

– Seguimiento de los resultados obtenidos.Según se realicen determinadas técnicas,

el tiempo medio será de 90 minutos: – Lavado alveolar.– Biopsia pulmonar.– Broncoaspirados selectivos múltiples.– Control radioscópico (densidades peri-

féricas).– Broncoscopia terapéutica. Extracción de

cuerpos extraños, tratamiento de fístulas, algu-nas hemoptisis, láser, prótesis, braquiterapia,crioterapia, etc.

El tiempo base se incrementaría segúndeterminadas circunstancias: según la proce-dencia del enfermo, para la valoración de la indi-cación del procedimiento, si el enfermo proce-diera de un servicio distinto a neumología eltiempo se incrementaría en 15 minutos y, siprocediera de otro centro, en 60 minutos.

Para la realización de broncoscopia inter-vencionista o rígida en quirófano el tiempo será

de 120 minutos. En el caso concreto del trata-miento mediante láser, el tiempo mínimo reque-rido sería de 60 minutos, tiempo que se alar-garía en función del resto de actos médicosacompañantes: colocación de endoprótesis, etc.

Consentimientos informados específicosLa unidad deberá contar con distintos tipos

de consentimientos informados que deberánser explicados de forma exhaustiva al pacien-te o representante legal antes de la realizaciónde la prueba. Estos consentimientos deberánestar adaptados al entorno cultural medio dela población, ser específicos para cada técni-ca e incluir tanto información como declara-ción. En un trabajo de Muñoz Méndez et al. de1999 sobre la aplicación del consentimientoinformado para fibrobroncoscopia en España,sólo el 67% de los servicios de neumologíadisponían del mismo. De este porcentaje, enun 83% de los casos era específico para fibro-broncoscopia. Tan sólo un 14% de los con-sentimientos informados contenían una infor-mación y declaración adecuadas(54). Algunosde los consentimientos básicos que deberíanestablecerse son:

1. Fibrobroncoscopia. 2. Broncoscopia rígida en quirófano/ Bron-

coscopia intervencionista.

Control de la práctica de la broncoscopiaLa normativa SEPAR de 1997(1) recogió de

forma explícita la necesidad de establecer unasindicaciones correctas para la realización deeste procedimiento. Los autores recomenda-ron que el número de broncoscopias sin hallaz-gos patológicos no sobrepasase el 50% y el debroncoscopias inútiles el 25%. Asimismo y enrelación con la morbimortalidad de la prue-ba indicaron como límite para la presencia detolerancia defectuosa el 10% sobre el totalde procedimientos practicados, el 5% paracomplicaciones menores, el 0,5% para com-plicaciones mayores (aquellas que amenaza-ran la vida del enfermo o exigieran medidasde reanimación) y no debería existir más deun 0,05% de mortalidad.


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En cuanto al rendimiento de las muestrasobtenidas para el diagnóstico, estos autoresindicaron específicamente que en tumores cen-trales visibles la biopsia debería ser positivaen más del 80% de casos.

Sería recomendable crear una base dedatos informática para labores de control dela calidad asistencial, docencia e investigacióny disponer de material de entrenamiento: mol-de anatómicos o simuladores virtuales.

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RESUMENDesde que Killian descubrió a finales del

siglo XIX el broncoscopio, y la incorporaciónpor Ikeda en la década de los 60 de la fibraóptica, hasta la actualidad se ha avanzado enla técnica y, sobre todo, en el instrumentalempleado en la broncoscopia, lo que ha per-mitido ampliar el rango de las indicaciones,tanto diagnósticas como terapéuticas, perfec-cionar la imagen de la vía aérea, evaluar zonasperiféricas del pulmón y mejorar la toleranciay seguridad del paciente que tiene que sersometido a esta exploración.

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE O FIBROBRONCOSCOPIO

El fibrobroncoscopio es un tubo con un hazde fibras de vidrio, que se encargan de ilumi-nar y transmitir la imagen, y un canal huecopara la aspiración, la instilación de suero omedicamentos y la introducción de diversoinstrumental para la toma de muestras. Cons-ta de 3 partes bien diferenciadas:

– El conector, que incluye el cable a lafuente de luz (excepto en los equipos portáti-les, donde no es necesaria) y el conector deventilación para realizar el test de fugas.

– La parte proximal, donde se encuentrael ocular (que no existe en los videobron-coscopios), la entrada del canal de trabajo, unapalanca para el control del movimiento delextremo distal y un botón para la aspiración.

– El tubo flexible, cuyo extremo distal esmóvil, con un rango de angulación entre 190y 270º, lo que permite la visualización de losdiferentes bronquios segmentarios.

En la actualidad disponemos de broncos-copios de diferentes tamaños, en función de

la utilidad a la que se destine. El calibre exte-rior varía en un margen relativamente amplio,desde 2 hasta 6 mm, según se trate de bron-coscopios pediátricos, los más finos, o de losempleados en la broncoscopia terapéutica, querequieren un canal de succión mayor (que lle-ga en estos casos hasta 2,6 mm de diámetrointerno)(1).

La incorporación del videobroncoscopioha mejorado la calidad de la imagen, y per-mite visualizar la imagen en un monitor gra-cias a un chip alojado en el extremo distal deltubo, en lugar de la visión directa por el extre-mo proximal del fibrobroncoscopio como eratradicional.

BRONCOSCOPIO RÍGIDOEl broncoscopio rígido es un tubo metáli-

co hueco, con el extremo distal biselado yromo para facilitar su introducción con elmenor traumatismo posible para la vía aérea.El extremo proximal está adaptado para visua-lizar la vía aérea, para mantener una adecua-da ventilación y para la introducción de ins-trumentos accesorios. Dentro del instrumentalexiste un canal para introducir la luz y el tubode aspiración. Por la parte lateral podemosadministrar oxígeno e incluso ventilación mecá-nica a través de un conector Venturi(2). El tama-ño varía según su uso en niños o en adultos,desde 3,5 a 10 mm de diámetro interno y de4 a 12 mm de diámetro externo, y la longituddesde 20 a 40 cm.

ELECCIÓN DEL BRONCOSCOPIOLa mayor sencillez de la técnica con el

broncoscopio flexible, menor molestia para elpaciente y el acceso a vías aéreas más peri-

INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

Luis Puente Maestu, Juan Luis Rodríguez Hermosa, Myriam Calle Rubio

féricas ha generalizado su uso. No obstante,en los últimos años ha resurgido el uso delbroncoscopio rígido ligado a la introducciónde nuevas modalidades terapéuticas, como elláser, la crioterapia, el electrocauterio y las pró-tesis endobronquiales, ya que la broncoscopiarígida tiene una mayor capacidad de aspira-ción y facilita un mejor control de la vía aérea.En algunas ocasiones son complementarios,y podemos introducir el broncoscopio flexibleuna vez realizada la intubación con el bron-coscopio rígido.

INSTRUMENTALUna gran variedad de instrumental que se

puede introducir a través del fibrobroncos-copio nos facilitará la toma de muestras segúnla necesidad en cada paciente y la experien-cia del broncoscopista. Existen cepillos, concerdas metálicas, encargados de obtener mues-tras de la mucosa por fricción para el análi-sis anatomopatológico. Hay catéteres teles-copados, cuyo extremo está protegido por untapón de silicona reabsorbible, y que permi-ten recoger muestras directamente del árbolbronquial, evitando así la contaminación porgérmenes de la vía aérea superior. Existe unaamplia gama de pinzas, dentadas, anguladas,con las copas modificadas, alargadas..., quenos van a facilitar la obtención de biopsias dela mejor calidad en cada situación. Otros ins-trumentos como cestas, ganchos, fórceps ociertos tipos de pinzas, están diseñados parala extracción de cuerpos extraños. Por último,las agujas de punción se emplean para laobtención de muestras de las lesiones sub-mucosas o de adenopatías adyacentes al árboltraqueobronquial; pueden ser de plástico o demetal, y constan de una aguja fina (entre 19y 22 gauge) y alargada (entre 4 y 15 mm), conun canal hueco para realizar la aspiración yun instrumento en la parte proximal para sacaro guardar la aguja(3).

INDICACIONESLa fibrobroncoscopia ha facilitado la toma

de muestras del árbol respiratorio y se emplea

en diversas situaciones clínicas, ante variadassospechas diagnósticas y, en ocasiones, tam-bién puede ser un elemento terapéutico. Demanera global, podemos decir que será indi-cación de esta técnica cualquier problema res-piratorio clínico o radiológico de causa desco-nocida(4).

La sospecha y la estadificación de unaenfermedad neoplásica pulmonar es quizásuna de las indicaciones principales ya que, pormedio de la fibrobroncoscopia, realizamosbiopsias bronquiales o transbronquiales parala confirmación anatomo- patológica del tumor,delimitamos su extensión dentro del árbolbronquial de cara a una posible resección qui-rúrgica y podemos efectuar punciones gan-glionares de las regiones adyacentes al árbolbronquial para la estadificación ganglionar. Elrendimiento diagnóstico en las lesiones cen-trales, con visión endoscópica de la lesión,es superior al 90%, y la rentabilidad dismi-nuye en las lesiones periféricas, que puedenbeneficiarse del control radioscópico durantela toma de muestras. La valoración de la víaaérea en traumatismos torácicos o en que-mados, o la toma de muestras en una enfer-medad pulmonar intersticial o en una infec-ción respiratoria son otras situaciones en lasque la broncoscopia puede ser una herramientadiagnóstica útil (Tabla 1).

La fibrobroncoscopia puede servir comoterapéutica, aunque en este campo las indi-caciones de la broncoscopia rígida son mayo-res. Nos será útil para la aspiración de secre-ciones, en casos de atelectasia, cuando no sepueden movilizar con los métodos conven-cionales; en pacientes que tienen una intu-bación técnicamente difícil o para comprobarla correcta colocación de un tubo endotraqueal.Por último, para la extracción de cuerpos extra-ños podemos realizarlo en ocasiones con elbroncoscopio flexible, pero es importante queel broncoscopista esté familiarizado con elmaterial destinado a este fin, y esté prepara-do para posibles complicaciones, ya que el ries-go de sangrado en la extracción o el tamañodel cuerpo extraño puede impedir pasar la glo-

L. PUENTE MAEZTU ET AL.

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tis y ser necesario el empleo del broncoscopiorígido (Tabla 2).

CONTRAINDICACIONESAunque la broncoscopia es una técnica con

escasa morbilidad, requiere de una valoraciónprevia del paciente para evitar, en la medidaque sea posible, las complicaciones. El balan-ce riesgo / beneficio debe evaluarse en cadapaciente antes de realizar la exploración. Lospacientes de edad avanzada y aquellos con undeterioro importante del estado general (índi-ce de Karnofsky inferior al 30%) tienen unmayor riesgo de complicaciones en general.

Cuando exista una insuficiencia respiratoriaque no se corrige con oxígeno será una con-traindicación para la prueba, o al menos dealguno de sus procedimientos (biopsias trans-bronquiales o lavado broncoalveolar), queempeoran más aún el intercambio gaseoso, y,en cualquier caso, una desaturación manteni-da que no se corrige con oxigenoterapia nosva a obligar a detener la exploración. Un infar-to de miocardio reciente, en las 6 semanas pre-vias, será una contraindicación relativa pararealizar esta exploración, y es preferible demo-rarla, dado que durante la prueba son fre-cuentes las arritmias cardiacas asociadas a lafalta de oxígeno y puede producirse isquemiamiocárdica. Las alteraciones de la coagulaciónsuponen un mayor riesgo de sangrado, y sontambién una contraindicación relativa(5).

La ausencia de consentimiento del pacien-te para realizar la prueba, la falta de experienciao de medios técnicos, la insuficiencia respi-ratoria o alteraciones graves de la coagulaciónse consideran contraindicaciones absolutas(Tabla 3).

PREMEDICACIÓNLa premedicación, bien con anticolinérgi-

cos o con sedantes, se ha usado con frecuenciapara la broncoscopia(6,7). Con los anticolinérgi-cos se intenta reducir el volumen de las secre-ciones; sin embargo, hay serias dudas sobre sueficacia(5,8). La eficacia de las benzodiacepinascomo premedicación tampoco está clara(9). Enun estudio se encontró que la administración


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TABLA 1. Indicaciones de labroncoscopia diagnóstica

Síntomas clínicos no explicados

Tos persistente

Disnea / sibilantes no justificados

Hemoptisis

Disfonía

Asma unilateral, de comienzo súbito

Síndrome de vena cava

Parálisis diafragmática

Aclaración de una sospecha diagnóstica

Alteraciones radiológicas

Investigar el origen de una citología de esputopositiva

Estadiaje del carcinoma broncogénico

Sospecha de fístula traqueoesofágica

Evaluación de la vía aérea tras un traumatismotorácico

Evaluación de la vía aérea en quemados

Toma de muestras en una enfermedad intersti-cial

Estudio microbiológico de infecciones respira-torias

Evaluación de la respuesta al tratamiento del cán-cer de pulmón

TABLA 2. Indicaciones de lafibrobroncoscopia terapéutica

Aspiración de secreciones

Extracción de cuerpos extraños

Desobstrucción de las vías aéreas centrales portumores, en casos seleccionados

Intubaciones difíciles

Confirmar la colocación del tubo endotraqueal

de 20 mg de codeína antes de la prueba redu-cía ligeramente la frecuencia de la tos(10).

ANESTESIA TÓPICALa lidocaína tópica se considera el anes-

tésico local más seguro para las vías respi-ratorias(5). La anestesia de las fosas nasalesse puede realizar con spray de lidocaína al4% o al 10%, o gel al 2%. El gel parece tole-rarse mejor. La orofaringe puede anestesiar-se usando spray al 10% o nebulizaciones conlidocaína al 4-5%. Un estudio reciente cues-tiona la necesidad anestesia tópica orofarín-gea con lidocaína cuando se aplica sedacióncombinada(11).

Existen varias técnicas para administraranestésico local en las cuerdas vocales, inclu-yendo el rociado, nebulización, aplicación depequeñas torundas o con uno o dos bolos delidocaína al 2% (2 ml) según se avanza, sinque ningún estudio haya demostrado venta-jas concluyentes(12). Como alternativa se pue-de bloquear el nervio laríngeo superior o ins-tilar la anestesia transcricoidea con 5 ml de

lidocaína al 2%, aunque un 40% de los pa-cientes la consideran bastante desagrada-ble(13). Una vez en el árbol bronquial es cos-tumbre anestesiar la tráquea y los bronquiosprincipales derecho e izquierdo con bolos de2 ml al 2%, y administrar bolos de igual can-tidad posteriormente dependiendo de la tos.

La lidocaína se absorbe del tracto respi-ratorio y, aunque varios estudios han encon-trado que aun con dosis altas los niveles séri-cos son mínimos(14), se recomienda limitar ladosis administrada a 8 mg /kg(5). Una dosiselevada de lidocaína puede producir convul-siones o depresión cardiaca, especialmenteen las personas mayores o las que tienen unaafectación de la función hepática. En casosraros, la administración tópica de lidocaínapuede ocasionar metahemoglobinemia(15),que se sospechará por la observación de san-gre de color chocolate en el campo del bron-coscopio(16).

SEDACIÓNHay debate sobre si es necesario sedar a

los pacientes para la fibrobroncoscopia. Enalgunos estudios no controlados se encontróque la realización del procedimiento sólo conanestesia tópica era aceptablemente tolera-do(17,18), pero varios otros describen una mejortolerancia con sedación(19-22). Parece incues-tionable que la sedación aumenta el confort yreduce el dolor, la ansiedad y la agitación(23).La sedación adecuada permite al operador con-centrarse en el procedimiento y no en calmaral paciente, lo que es particularmente positi-vo si el procedimiento es complejo y prolon-gado. También hace más fácil la docencia. Elprincipal argumento contra la sedación es queaumenta el riesgo, sin embargo este proble-ma no parece muy relevante si el paciente estávigilado y monitorizado adecuadamente (5,24).De hecho, la mayoría de los broncoscopistasen los EE.UU. y en Gran Bretaña se decantanpor su uso rutinario(6,7), posiblemente ocurralo mismo en otros países, y parece que tam-bién una gran mayoría de pacientes la pre-fieren(22,25).


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TABLA 3. Contraindicaciones para labroncoscopia

Contraindicaciones relativasFalta de colaboración del paciente

Ángor inestable o infarto de miocardio recien-te

Arritmias cardiacas no controladas

Asma mal controlada

Insuficiencia respiratoria

Hipertensión pulmonar grave

Debilidad, malnutrición, edad avanzada

Contraindicaciones absolutasAusencia de consentimiento del paciente

Falta de experiencia o de dotación técnica ade-cuada

Insuficiencia respiratoria no corregible

Coagulopatía no controlada

Aunque el objetivo de la sedación es la lla-mada “sedación consciente”(A) en contrapo-sición a la “sedación profunda”(B), esta divi-sión es artificial debido a la facilidad con quese pasa del nivel superficial al profundo par-ticularmente si queremos ser efectivos. Poresta razón, la American Society of Anesthe-siologists prefiere el término “sedación /anal-gesia” para referirse a la administración desedantes y analgésicos durante la realizaciónde algún procedimiento con anestesia localo sin ésta(26). Hay que comprobar de formasistemática, preguntando al paciente (o conEEG), si se ha conseguido inducir un sueñoligero, en cuyo caso la aceptación de la bron-coscopia es alta(27). Uno de los problemashabituales con la sedación hecha con timidezes que no se logre un nivel suficiente, y porello no se logre disminuir las molestias parael paciente(9,28,29).

El midazolam es el agente más emplea-do por los broncoscopistas. Las dosis únicasresultan a menudo insuficientes(9,27-29), y poresa razón se deben titular según necesida-des (Tabla 4). El propofol es el agente másempleado por los anestesistas y parece ofre-cer ventajas comparado con midazolam(30,31),pero es más caro y requiere experiencia consu administración. Finalmente, se han emple-ado combinaciones que incluyen sedantes(midazolam o propofol) y narcóticos en lasque se produce un efecto sinérgico de losefectos sedantes y amnésicos con los anal-gésicos y antitusivos. Las combinaciones seasocian a más efectos secundarios, en par-ticular a depresión respiratoria, que el mida-zolam solo(32). En general se prefieren nar-cóticos de vida corta, como alfentanilo oremifentanilo(31).

MÚSICA

Los estudios que han analizado el efectoansiolítico de la música han dado resultadosdispares(33,34).

MONITORIZACIÓN Y MEDIDAS DE APOYOLa broncoscopia debe realizarse en un hos-

pital, aunque sea con carácter ambulatorio. Elhospital ofrece los medios adecuados para sol-ventar las complicaciones potenciales, ofre-ciendo al paciente las máximas garantías. Engeneral se debe monitorizar con pulsioxime-tría así como suministrar oxígeno de rutinapara mantener la saturación arterial por enci-ma de 90%. Dada la disponibilidad actual desistemas automáticos de medición de presiónarterial es recomendable tener uno. Es tam-bién aconsejable disponer de monitorizaciónde ECG, de un acceso intravenoso durante elprocedimiento y tener accesible un equipo deresucitación cardiopulmonar y material parala intubación(5,35). Si se seda al paciente, todaslas medidas anteriores son obligatorias. Todopaciente que reciba sedación-analgesia debeser evaluado previamente con una historiaorientada a los factores de riesgo para la anes-tesia, susceptibilidad individual a efectos secun-darios de los fármacos, posibles dificultadesen caso de necesitar intubación y una valora-ción del estado general.

PERSONALLa seguridad del paciente depende de que

el personal tenga experiencia suficiente. Se reco-mienda que haya al menos dos asistentes a laendoscopia y que al menos uno sea una enfer-mera cualificada(5). Las personas que realizan lafibrobroncoscopia deben estar adecuadamen-te entrenadas y hay que contar con el equipo


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ASedación consciente se refiere a un estado médicamente controlado de depresión de la conciencia, pero conser-vando los reflejos protectores, preservando la capacidad del paciente para mantener su ventilación en forma indepen-diente y continua, además de permitir la respuesta del paciente ante estímulos físicos u órdenes.

BUn estado médicamente controlado de depresión intensa del nivel de la conciencia, acompañado generalmentede pérdida total o parcial de los reflejos protectores, e incluye la incapacidad para mantener la vía aérea permeable y laventilación; además de disminuir la respuesta del paciente a la estimulación física u órdenes.

necesario para manejo de la vía aérea, el sumi-nistro de oxígeno y con el arsenal de medica-mentos y técnicas necesarios para controlarcorrectamente cualquier posible complicación(Tabla 5)(26). La persona (enfermero/a o médi-co/a) encargado de suministrar la sedación-anal-

gesia, debe estar igualmente entrenada en elsoporte vital básico y avanzado, manejo de lavía aérea y de los accesos venosos, y estar fami-liarizado con los medicamentos que use parala sedación, así como los fármacos necesariosen caso de necesitar resucitación cardiopul-


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TABLA 4. Fármacos empleados para sedación-analgesia

Benzodiacepinas: la más usada de todas para sedación-analgesia es el midazolam (DORMICUM®). Esde 3 a 4 veces más potente que el diazepan y la forma recomendada de administración es 1 mg iv cada2 minutos hasta conseguir el efecto deseado. La dosis recomendada intramuscular para la sedación pre-operatoria es de 0,07 a 0,08 mg/kg im 1 hora antes de la cirugía. Menos de un 10% de la población tie-ne efectos prolongados debido a un metabolismo mas lento. Se ha usado en combinación con otrosagentes como el Fentanil, Alfentanil, Ketamina y Propofol.

Ketamina: (KETALAR®) Un excelente anestésico, produce estados de profunda sedación, preservando losreflejos protectores laríngeos, se ha empleado a dosis de 0,25 a 2 mg/kg, para la vía iv en combinación conMidazolam. Produce efectos psicomiméticos como delirio y pesadillas; aunque estos efectos son minimi-zados cuando se emplea conjuntamente con Midazolam y no se excede de dosis de 2 mg/kg.

Fentanilo: (FENTANILO solución Inyectable®) un opiode agonista, se usa para la sedación y analgesiaa dosis de 0,7 a 2 microgramos/kg por vía iv alcanza su efecto pico 5 a 15 minutos tras su administra-ción iv y su duración es de 30 a 60 minutos. Se ha empleado conjuntamente con el Midazolam.

Alfentanilo: (RAPIFEN®) otro potente opioide de inicio rápido y corta duración. Se emplea a dosis de10 a 25 microgramos /kg, por vía iv inicia su acción de 1 a 2 minutos y su efecto dura de 10 a 15minutos. Se ha empleado también en combinación con Midazolam.

Remifentanilo (REMIFENTANIL®): se ha empezado a usar recientemente. Se trata de un opiáceo poten-te comparable al fentanilo, de inicio rápido similar al alfentanilo, pero cuya característica fundamentales la rapidez con que desaparecen sus efectos merced a la vía de metabolización, pues es degradadopor las esterasas tisulares y plasmáticas. Por tanto, la desaparición de sus efectos es muy rápida e inde-pendiente de la duración de su administración. Puede ser también una alternativa a la sedación con pro-pofol en cirugía bajo anestesia local a dosis de 0,1 m/kg/min.

Propofol: (DIPRIVAN®) ha sido empleado con gran éxito debido a su rápido inicio de acción y su rápidaexcreción. Dosis de carga < de 60 años 2-2,5 mg/kg > de 60 años 1,6-1,7 mg/kg, Ancianos 0,7 mg/kg.Se deben reducir las dosis si se emplean mórficos o benzodiazepinas. Mantenimiento: bolus de 10-20mg cada 5-10 min. Mantenimiento en perfusión: se pueden utilizar dos sistemas: Bolus de 1 mg/kg segui-do de una perfusión de 10 mg/kg/h durante 10 min, pasando a 8 mg/kg/h durante otros 10 min y lue-go a 6 mg/kg/h hasta el final. Estas dosis mantienen niveles de 3 a 4 mg/ml. Deben disminuirse las dosisen el paciente de edad: dosis de 6,3 mg/kg/h durante la primera hora, 4,1 mg/kg/h durante la segundahora y 3,8 mg/kg/h hasta el final de la intervención. Todas estas dosis son potenciadas con la adición demórficos.

Óxido nitroso: este agente inhalatorio también se emplea para la sedación analgesia, a concentracio-nes de 50% con oxígeno es capaz de brindar sedación y analgesia adecuada.

monar. No es recomendable que sea el mis-mo que realiza el procedimiento(26).

PROBLEMAS COMUNES Y SUS SOLUCIONES

– Ruta de inserción: el broncoscopio fle-xible se puede introducir tanto por la bocacomo por la nariz. La ruta nasal evita proble-mas de desplazamiento del equipo con la len-gua y protege al equipo de las mordeduras. Laruta oral elimina el riesgo de epistaxis. La rutaoral es la mejor si se necesita hacer la bron-coscopia con el paciente intubado. La intro-ducción del fibrobroncoscopio por vía oral sedebe hacer siempre con un mordedor para pre-venir el daño del instrumento que se puedeproducir incluso si el paciente no tiene dien-tes. Si se elige la ruta nasal, es importante cui-dar el paso por la nariz para no producir dolor.En un estudio sobre las molestias de la bron-coscopia fue la queja más frecuente tras laexploración. Algunos broncoscopistas prefie-

ren el uso rutinario de intubación orotraqueallo que permite extraer el broncoscopio confacilidad para limpiarlo y controlar rápidamentela vía aérea si se produce una descompensa-ción. La intubación de rutina no parece nece-saria salvo cuando haya riesgos de hemopti-sis significativa o para ciertos procedimientosintervencionistas realizados con el broncos-copio flexible y, en estos casos, probablementesería preferible la intubación con el broncos-copio rígido.

– Aspiración de secreciones: puede no serfácil, especialmente si son espesas, están fuer-temente adheridas a la pared bronquial o for-man tapones o moldes bronquiales. En estoscasos puede ser necesario fragmentarlos consuero a presión o con las pinzas o estirarloscon movimientos del broncoscopio arriba yabajo para formar cordones o hilos suficien-temente delgados para ser aspirados por elcanal. Ocasionalmente, la única forma es suje-tarlas con las pinzas o mediante aspiración


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TABLA 5. Equipo necesario para una sedación-analgesia

– Equipo que permita suministrar presión positiva y brindar concentraciones de oxígeno de hasta el90%.

– Succión adecuada con diversos catéteres o sondas para succión.

– Monitorización: electrocardiografía, tensión arterial continua, saturación de oxígeno, capnografía,temperatura.

– Medios de acceso venoso: catéteres intravenosos números 24, 22, 20, 18, y 16, torniquete, algo-dón, alcohol, esparadrapo, jeringas de 2, 5 y 10 mililitros, sistemas de infusión. Soluciones fisiológi-ca ó de Ringer lactato, llaves de tres vías.

– Equipo para mantenimiento de la vía aérea: mascarillas faciales adecuadas para los pacientes que sevayan a sedar, cánulas orofaríngeas y nasales de diversos tamaños; bolsa para suministrar presiónpositiva de oxígeno (AMBU); laringoscopio con palas adecuadas; tubos endotraqueales, sondas parasucción de diferentes calibres, sondas nasogástricas, nebulizador.

– La persona encargada de suministrar la sedación-analgesia, debe estar entrenada en el soporte vitalbásico y avanzado, manejo de la vía aérea y de los accesos venosos, estar familiarizado con todas lasdrogas que producen sedación y analgesia así como de las drogas vasoactivas. No debe ser el mismoque realiza el procedimiento quirúrgico (puede ser una enfermera) o un medico.

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mantenida y retirarlas junto con el fibrobron-coscopio. Debe intentarse aspirar todas lassecreciones ya que a veces ocultan lesiones dela mucosa. Los tejidos necróticos y las seu-domembranas a menudo no son fáciles de eli-minar o al hacerlo se produce hemoptisis, par-ticularmente cuando están adheridas a lasuperficie de tumores, dificultando la realiza-ción de biopsias.

Cuando la lente se mancha de secrecionespuede limpiarse mediante aspiración o fro-tando la punta contra la pared; también se pue-de utilizar suero salino o aprovechar la insti-lación de anestesia.

– Hemoptisis leve: las hemoptisis levesson en muchos casos autolimitadas. Hay cier-tas medidas que se pueden tomar cuandosean de cierta intensidad o dificulten la explo-ración. El papel de pequeñas cantidades desuero frío, aunque de uso relativamente exten-dido, no esta claro sobre todo si la hemopti-sis es importante. El uso de una solución deadrenalina en una concentración de 1:10.000(1 ml en 9 ml de suero salino) puede redu-cir las hemorragias difusas leves, pero no estáclara su eficacia en las hemoptisis importan-tes(36). Plasma de argón. El uso de plasma deargón parece una herramienta muy eficazpara controlar las hemoptisis(37). No se ha ana-lizado su coste-beneficio comparado con otrasmedidas.

– Desaturación: la desaturación en pacien-tes no sedados que no se corrige aumentadoel flujo de oxígeno probablemente sea indi-cación de finalizar la prueba. Lo mismo ocu-rre si se sospecha que es debida a una com-plicación del procedimiento. En caso de quese piense que es debida a la hipoventilaciónpor la sedación, el broncoscopista debe dejarde aspirar por el canal de trabajo y debeaumentarse rápidamente el flujo de oxígeno.Ocasionalmente es necesario colocar unacánula orofaríngea. Si es profunda, se asociaa alteraciones electrocardiográficas graves ono cede en un tiempo razonable, se debe reti-rar el tubo y establecer las medidas que seconsideren necesarias (casi siempre es sufi-

ciente ventilar al paciente con un AMBUconectado a oxígeno).

ComplicacionesLa broncoscopia es, en general, un proce-

dimiento bastante seguro. En una serie retros-pectiva de más de 24.000 casos se encontra-ron tasas de mortalidad de 1 por 10.000 y decomplicaciones de 8 por 10.000(38). En otroestudio retrospectivo de 48.000 casos, la mor-talidad fue de 2 por 10.000 y la tasa de com-plicaciones de 3 por 10.000(39). En los estudiosprospectivos se han encontrado mortalidadessensiblemente mayor, aunque de todas formasbajas, y por ejemplo en una serie la mortali-dad fue de 1 por 1.000 y una frecuencia decomplicaciones relevante de 1,7%(40). En otroestudio de 4.000 pacientes, de los cuales 2.800eran lavados bronquioalveolares y broncoas-piraciones y solo incluían 173 biopsias trans-bronquiales, y en la que los pacientes se seda-ron con midazolam, se observó mortalidad de0,5% y la tasa de complicaciones fue del5%(41), sin embargo en un estudio multicén-trico reciente de 300 casos que incluía muchosprocedimientos prolongados con sedación,incluyendo biopsias, punciones transtraquea-les y fotodetección de tumores, la mortalidadllegó hasta el 2% con una morbilidad gravedel 10%(42). Los médicos que atienden alpaciente deben ser juiciosos y plantearsehonestamente el beneficio real de determina-das exploraciones en situaciones pretermi-nales, que conllevan una elevada probabilidadde precipitar la muerte, cuando la sospechaclínica de cáncer sea muy alta.

DesaturaciónLa desaturación es una complicación rela-

tivamente frecuente de la broncoscopia parti-cularmente si se hace con sedación(43). Su fre-cuencia disminuye cuando se utiliza oxígenode forma rutinaria.

NeumotóraxEs una complicación poco frecuente en

la fibrobroncoscopia convencional; sin embar-


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go su frecuencia aumenta significativamente(3-5%) cuando se practican biopsias trans-bronquiales(41,44,45). Aunque la impresión de losbroncoscopistas es que el uso del control fluo-roscópico reduce la incidencia de neumotó-rax, en un estudio no se encontró una inci-dencia particularmente elevada (1/68) deneumotórax realizándolas sin fluoroscopia(46).En un grupo de pacientes a los que se les prac-tica biopsia transbronquial con ventilaciónmecánica la incidencia aumentó hasta un14%(47). Aproximadamente la mitad de los neu-motórax por biopsias transbronquiales requie-ren drenaje torácico(41).

SangradoLas hemoptisis graves durante o después

de la fibrobroncoscopia son raras. En una revi-sión de 3.096 broncoscopias en las que sepracticaron cepillados y biopsias, se comu-nicó una incidencia de sangrado significati-vo del 1,9%(48). La frecuencia de sangradoparece aumentar con las biopsias transbron-quiales. En una revisión de más de 4.000fibrobroncoscopias de un hospital universi-tario se encontró que mientras la frecuen-cia de complicaciones de la broncoscopia engeneral fue del 1,3%(41), el porcentaje de san-grado significativo (> 50 ml) o neumotóraxtras las biopsias transbronquiales fue del6,8%.

Se sabe que el riesgo de sangrado esmayor en pacientes urémicos, inmunodepri-midos, con hipertensión pulmonar, en-fermedades hepáticas, alteraciones de lacoagulación y trombopenia(49). No hay infor-mación sobre los niveles seguros de coagu-lación en la broncoscopia. En nuestro centrose considera que niveles de INR > 1,5 o pla-quetas < 20.000 deben corregirse antes dela exploración si ésta requiere biopsia. No sesabe tampoco los efectos de los antiagre-gantes plaquetarios. La aspirina no aumen-ta el riesgo de hemoptisis(50). En un estudioen cerdos, ni la aspirina y ni el clopidogrelaumentaron el riesgo de hemoptisis tras biop-sias transbronquiales(51).

InfecciónAunque sea relativamente frecuente la apa-

rición de fiebre (aproximadamente 1 de cada100 procedimientos(40) son muy escasas lasinfecciones respiratorias atribuibles a la bron-coscopia cuando se siguen procedimientos dedesinfección adecuados. La incidencia de fie-bre tras el procedimiento aumenta mucho (10-30%) cuando se realizan técnicas(46) y, particu-larmente tras el lavado bronquioalveolar(52). Sepiensa que en la mayoría de los casos la fie-bre se debe a la liberación de mediadores infla-matorios(53). Recientemente se ha descrito que,hasta un 6% de las fibrobroncoscopias, pro-ducen bacteriemias transitorias (en pacientessin antibióticos ni infección respiratoria)(54).

La contaminación del broncoscopio si pue-de asociarse a la transmisión de infeccionespor microorganismos inusuales como Rhodo-torula rubra o Mycobacterium chelonae, xeno-pi, o abscessus(55). En noviembre de 2001 sedetectaron varios brotes de infección por Pseu-domonas aeruginosa por un defecto en el canalde trabajo de ciertos broncoscopios que impe-día su adecuada desinfección(56). El fabricanteretiró los broncoscopios en febrero de 2002(57).En un centro de los Estados Unidos de Nor-teamérica 39 de 414 pacientes tuvieron in-fecciones en las dos semanas siguientes a labroncoscopia y se aisló P. aeruginosa en apro-ximadamente el 70% de los casos. En otro cen-tro francés se observó la contaminación porcuatro tipos de enterobacterias incluyendoKlebsiella y Proteus species de 117 lavados bron-coalveolares obtenidos con dos de esos bron-coscopios(58). Aunque estos brotes sean anec-dóticos y se relacionen con un defectoespecífico de los equipos, la gravedad del pro-blema debe poner en guardia a los responsa-bles directos o indirectos de mantener y pro-cesar los broncoscopios, tener muy presentela importancia de la limpieza de los instru-mentos y saber identificar los defectos mecá-nicos que puedan llevar a una limpieza y des-infección insuficiente. La SEPAR ha publicadounas recomendaciones precisas con el fin dedisminuir el riesgo de infección causado por


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los broncoscopios(59). A pesar del peligro y dela accesibilidad a la información, es sorpren-dentemente frecuente que los que realicenbroncoscopias no estén familiarizados con losaspectos técnicos de la desinfección(46).

La broncoscopia flexible no se consideraun procedimiento de riesgo y no se reco-mienda la profilaxis de la endocarditis bacte-riana(60), pero puede estar indicada en lospacientes aesplénicos, con válvulas protésicaso historia previa de endocarditis con mayorriesgo, particularmente si se van a hacer téc-nicas asociadas.

Isquemia miocárdicaDurante la broncoscopia se puede produ-

cir isquemia miocárdica a consecuencia dela liberación de catecolaminas en respuestaa las molestias y la ansiedad, particularmenteen los mayores de 60 años(61). En una serie de45 pacientes aparecieron cambios electrocar-diográficos no esperados de al menos un minu-to de duración (depresión del ST) en 4 y otros3 desarrollaron bloqueo de rama. En este estu-dio se administró cocaína intrataqueal a lospacientes que, aun a dosis muy bajas, se havisto que puede exacerbar problemas isqué-micos.

Efectos cardiovascularesEn la broncoscopia se pueden producir con

alguna frecuencia taquicardia sinusal y arrit-mias menores(62). En algunas series se hanencontrado hasta un 11% de arritmias impor-tantes, cuya aparición parece guardar más rela-ción con la hipoxia que con las enfermedadesrespiratorias o cardiacas previas. La broncos-copia puede subir la tensión arterial(61) pero nose ha descrito que se asocie a un mayor núme-ro de accidentes cerebrovasculares(63).

Complicaciones específicas dedeterminadas enfermedades

Tras infarto de miocardio: en un estudio de21 pacientes a los que se les practicó la bron-coscopia durante un ingreso por infarto de mio-cardio, no se observaron efectos adversos car-

diovasculares debidos al procedimiento cuan-do se realizó en ausencia de isquemia(64) aun-que los autores recomiendan el uso de oxíge-no, monitorización electrocardiográfica ysedación adecuada. Otro estudio retrospectivotambién ha mostrado escasas complicacionesen las broncoscopias hechas en la misma uni-dad coronaria. El riesgo de complicaciones enestos enfermos parece guardar mas relacióncon la función ventricular que con el plazo des-de el infarto agudo (si no hay isquemia acti-va)(65). A pesar de este estudio las recomenda-ciones de la Sociedad Torácica Británica (BritishThoracic Society) son postponer la broncosco-pia al menos 6 semanas tras un infarto de mio-cardio(5).

Asma. La frecuencia de broncoespasmo enasmáticos sometidos a broncoscopia es varia-ble(5,41). Es recomendable premedicar con bron-codilatadores a los pacientes con asma cono-cida antes de la broncoscopia.

EPOC. El riesgo relativo de complicacionesfue 10 veces mayor en pacientes con EPOCgrave (FEV1/FVC <50% o FEV1 <1 litro yFEV1/FVC <69%) que en sujetos con funciónnormal(66). En estos pacientes se ha recomen-dado realizar previamente una gasometría arte-rial y sedarles con cuidado o no hacerlo, par-ticularmente si tienen retención de carbónico.

Hipertensión endocraneal: en un estudio de15 pacientes con hipertensión craneal ingre-sados en una UCI quirúrgica la fibrobroncos-copia aumentó la presión intracraneal unamedia de 13 mmHg, pero ésta retornó a losniveles basales tras el procedimiento y no seobservó deterioro del nivel de conciencia medi-do con la escala de Glasgow(67). En otro estu-dio retrospectivo de 132 pacientes con lesio-nes intracraneales, 29 de los cuales teníanhipertensión endocraneal según la TC trata-da antes de la fibro (n = 17) o no (n = 12),no se observó un aumento de complicacionesneurológicas globales ni por subgrupos(68).

Hemoptisis. La mayoría de los broncosco-pistas con experiencia en broncoscopia rígidala recomiendan en caso de hemoptisis masi-va, aunque no hay estudios que lo avalen. En


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nuestra experiencia, sin embargo, no hemostenido en 5 años ninguna muerte en 63 casosde broncoscopia diagnóstica de urgencia porhemoptisis masiva o significativa realizadasen un 99% de los casos con broncoscopio fle-xible.

Cuidados posterioresParece prudente vigilar a los pacientes 2 a

4 horas tras el procedimiento. La mayoría delas complicaciones aparecen pronto, casi siem-pre durante la propia exploración. Los pacien-tes deben observarse hasta que los efectos delos fármacos sedantes han desparecido y elreflejo de deglución se haya recuperado y losque hayan sufrido efectos adversos gravesdeben, generalmente, hospitalizarse para obser-vación y tratamiento. Se debe tener cuidadocon los pacientes con riesgo de retener car-bónico incluso cuando la saturación de oxíge-no es aceptable y vigilar la aparición de signosde dificultad respiratoria o alteraciones del sen-sorio sospechosos de retención de carbónico.

En un estudio, 1 de 145 pacientes a los quese les practicaron biopsias transbronquialestan sólo tuvo neumotórax que requiriese tubotras una hora de observación y, tras ese plazo,dio de alta a los pacientes(69). Otros trabajos

han avalado la seguridad de esta técnica(45), yparece seguro dar de alta al paciente si no hayevidencia de neumotórax tras una hora de labiopsia y el paciente está despierto y estable.Aunque la utilidad de la radiografía de controlno está clara en ausencia de dolor o disnea(69)

se recomienda su realización(5).A los pacientes a los que se aplique seda-

ción se les debe advertir de que no conduzcano usen maquinaria, firmen documentos o usenotras sustancias sedantes hasta estar recupe-rados (es decir, en el día de la exploración).

Desinfección y cuidados del materialCualquier instrumento utilizado en medi-

cina debe ser sometido a los procedimientosde limpieza, desinfección y esterilización ade-cuados para evitar la transmisión de infec-ciones y evitar el deterioro de los equipos (Tabla6). El método de desinfección ideal en bron-coscopia sería el capaz de lograr una desin-fección de alto nivel en un corto periodo detiempo, sin dañar el material ni al personalque lo maneja, ni fuera perjudicial para elmedio ambiente, y todo ello a un coste eco-nómico reducido(70).

Todo el instrumental empleado en la bron-coscopia es frágil y costoso, por lo que debe


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TABLA 6. Limpieza, desinfección y esterilización del material

LimpiezaProcedimiento fisicoquímico para eliminar cualquier resto de materia orgánica (sangre, secreciones, etc.)de la superficie del objeto que se pretende limpiar.

DesinfecciónEliminación de los microorganismos potencialmente patógenos mediante productos químicos deno-minados desinfectantes.

Desinfección de alto nivelDestrucción de todos los microorganismos potencialmente patógenos, excepto algunas esporas bacte-rianas, mediante procedimientos químicos. Para otros autores, la desinfección de alto nivel es la que eli-mina el 100% de M. tuberculosis.

EsterilizaciónProcedimiento fisicoquímico dirigido a destruir toda la flora microbiana, incluidas las esporas bacte-rianas altamente resistentes.

ser manejado por personal cualificado y entre-nado para ello. Antes de comenzar con la lim-pieza, se recomienda comprobar la estan-queidad del sistema mediante el test de fugas,para prevenir averías importantes.

Siempre debe realizarse la limpieza del ins-trumental nada más terminar el procedimiento.Con la limpieza se inactivan gran parte de losmicroorganismos y se eliminan los restos orgá-nicos e inorgánicos adheridos al material, quepodrían interferir los siguientes procesos dedesinfección o esterilización(59). Se recomien-da realizarla de forma manual, con detergen-te antiséptico o enzimático, cepillos y agua,y para algunos accesorios (válvulas, pinzas,agujas,...) puede ser útil un aparato de ultra-sonidos.

El material que contacta con mucosas, cavi-dades no estériles o piel no intacta se de-nomina material semicrítico (incluye losfibrobroncoscopios, videobroncoscopios ybroncoscopios flexible con uso exclusivamen-te diagnóstico), y debe ser sometido a una des-infección de alto nivel después de cada uso. Elmétodo más común es la inmersión en glu-taraldehído alcalino al 2%, durante 20 minu-tos. Es tóxico e irritativo para el personal quelo maneja, por lo que los niveles atmosféricosde exposición deben ser inferiores a 0,05 ppm.Hay máquinas automáticas de limpieza y des-infección pero de uso menos extendido(71).

El material que penetra en los tejidos, cavi-dades estériles o territorio vascular se deno-mina material crítico (incluye las pinzas debiopsia, las agujas de punción, cepillos, asasde electrocoagulación y todo el material dela broncoscopia rígida con fines terapéuticos).Todo este instrumental debe ser de un solo usoo esterilizarse.

La esterilización podemos realizarla de tresformas:

– Mediante calor húmedo, en autoclave.Es rápido y está indicado para el broncosco-pio rígido, y para el material metálico reutili-zable, pinzas, fiadores...

– Con óxido de etileno. Se emplea conmateriales reutilizables, que no soportan altas

temperaturas. Es más lento (unas 4 horas deesterilización más 12 de aireación) y es tóxi-co para el medio ambiente.

– Con el “Steris Sistem”, que es un pro-cesador automático que utiliza el ácido pera-cético y nos informa de la calidad del procesoal concluir el mismo.

El personal sanitario que maneje los equi-pos utilizará guantes, bata, protección oculary mascarilla como protección. El espacio físi-so destinado a las tareas de limpieza debe estarseparado del área asistencial, con adecuadaaireación y con un aparato extractor de vapo-res. Los broncoscopios se guardarán bien secos,a ser posible en posición vertical, colgados delextremo proximal y protegidos por una bol-sa o una tela.

Las infecciones asociadas al uso de bron-coscopios son raras, pero pueden estar infraes-timadas porque, en muchas ocasiones, no sonreconocidas o no son atribuídas al procedi-miento en sí. Es conveniente realizar de for-ma periódica controles bacteriológicos, enespecial si se sospecha la existencia de unacontaminación.

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53

INTRODUCCIÓNEl broncoscopio rígido (Fig. 1) es un ins-

trumento tubular, recto, metálico, fabricadoen acero inoxidable o en diferentes aleacio-nes, terminado en una punta biselada, quepermite la intubación, exploración y mani-pulación de la vía aérea con fines diagnósti-cos y, sobre todo, terapéuticos. Ocupa unaposición central en el tratamiento endoscó-pico de la patología obstructiva localizada delas vías aéreas principales. Esta herramien-ta de instrumentalización del árbol respira-torio fue desarrollada por los Otorrinolarin-golos(1). Por tanto su empleo, durante muchotiempo, ha estado circunscrito a los ciruja-nos(2). En la actualidad esa situación ha cam-biado; ahora su uso es compartido por di-ferentes especialistas: Otorrinolaringolos,Cirujanos Torácicos y Neumólogos. Cada unade estas especialidades ha contribuido al des-arrollo de lo que hoy conocemos como Ciru-gía Endoscópica o Neumología Intervensio-nista de la vía aérea, dependiendo de quiénsea el actor, cirujano o clínico, el que lleve acabo el procedimiento quirúrgico.

La broncoscopia rígida nació de la manode un Rinolaringolo de Friburgo, Alemania:Gustav Killian(1) (Fig. 2), hace más de un siglo,como un instrumento terapéutico que per-mitía la extracción de cuerpos extrañosaspirados en la vía aérea. Durante muchotiempo, desde 1897 a 1966, fue el único ins-trumento del que se disponía para la visua-lización y la toma de biopsias del árbolrespiratorio. Como consecuencia, sus indi-caciones se ampliaron y abarcaron, tanto elcampo diagnóstico, como el terapéutico dela broncología.

La introducción del broncofibroscopio, estavez de la mano de un Cirujano Torácico lla-mado Shigeto Ikeda en 1966(3), desplazó albroncoscopio rígido como instrumento deexploración diagnóstica de la vía aérea. El bron-cofibroscopio superaba las limitaciones técni-cas y anatómicas del broncoscopio rígido perosobre todo, mejoraba enormemente la tole-rancia del paciente. Fue precisamente la pre-ocupación por la mala tolerancia, e inclusopodría decirse la tortura que suponía para suspacientes la realización de la broncoscopia rígi-da (Fig. 3), junto con el interés por el diag-nóstico precoz del cáncer de pulmón, lo quemotivó a Ikeda a desarrollar el broncofibros-copio(2). La falta de indicaciones, junto con lasventajas y la pujanza de la broncofibroscopia,llevaron a la broncoscopia rígida a su desusoy al olvido paulatino de su práctica.

Más tarde, en los inicios de la década delos 80, el avance tecnológico de la medicinamoderna con la introducción de láseres conaplicaciones quirúrgicas(4-8), de endoprótesisde la vía aérea(9) y de otros dispositivos(10),sumado a las proporciones epidémicas del cán-cer de pulmón permitió la aparición de nue-vas terapias quirúrgicas endoscópicas de lapatología obstructiva de la vía aérea. La apli-cación de esos innovadores tratamientos, decontrol local de la enfermedad neoplásica,necesitaba de un acceso: directo, amplio, efi-caz y seguro de la vía aérea. La broncoscopiarígida cumplía esos requisitos y se convirtióasí en la técnica de elección para la aplicaciónde las nuevas intervenciones endoscópicas. Deesa forma, la técnica de broncoscopia rígidaya, abandonada y en desuso, experimentó un

INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Felipe Canseco González, José Luis Gil Alonso

segundo renacimiento. El control de la venti-lación, la anestesia general con la inmovilidaddel paciente, el acceso directo, su gran canalde trabajo que permite la aspiración a travésde sondas de gran calibre y la múltiple ins-trumentación de la vía aérea, son las gran-des ventajas de la broncoscopia rígida sobrela broncofibroscopia. A su través se puedenrealizar diferentes actuaciones, desde pasarpinzas que permiten la extracción de cuerposextraños, a la introducción de fibras de láserque llevan a cabo la fotorresección de lesiones

con expresión endobronquial, o a la coloca-ción de endoprótesis, por mencionar las másrelevantes. Pero la gran ventaja del broncos-copio rígido, como instrumento terapéutico,es que permite, por sí sólo con su punta bise-

P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ ET AL.

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FIGURA 1. Broncoscopio ventilatorio de la firma Storz. A: conexión de luz fría. B: conexión estándar derespirador. C: conexión ventilación en jet.

Agujeros laterales de Killian

A

CB

FIGURA 2. Gustav Killian demostrando en un cadá-ver la técnica de broncoscopia rígida. Colocaba lacabeza del paciente en extensión colgando del bor-de de la mesa. En el dibujo inferior se ve cómo sedisponían los ayudantes. Uno sujetaba la cabeza delpaciente y el otro traccionaba de la lengua, mien-tras el cirujano introducía el broncoscopio. Usa-ban una lámpara de Kirstein para iluminarse(65,66).

Lámpara de Kirstein

Broncoscopio

FIGURA 3. Shigeto Ikeda simulando una broncos-copia rígida en su asistente que se coloca en unasilla sentado, atado con un cinturón y el cuelloen la posición de olfateo.

lada la dilatación de estenosis y la desoblite-ración de la vía aérea obstruida por tumora-ciones malignas, asegurando la ventilación yevitando la muerte por asfixia.

INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIARÍGIDA

Todas o la mayoría de las indicaciones dela broncoscopia rígida son terapéuticas (Tabla1). Por orden de importancia son las siguien-tes: el tratamiento endoscópico de las obs-trucciones localizadas de las vías aéreas cen-trales(11), la extracción de cuerpos extraños(12),el manejo de las hemoptisis masivas, la bron-coscopia pediátrica y la instrumentación tera-

péutica de la vía aérea para la aplicación dediferentes terapias. Entre las terapias que seaplican preferentemente a través del bron-coscopio rígido se encuentran: el láser, lasendoprótesis, la electrocoagulación, la criote-rapia, la coagulación con plasma de argón(13)

y el balón de dilatación(14). El desarrollo de nue-vas técnicas sigue ampliando el número deterapias endobronquiales, que se aplican a tra-vés del broncoscopio rígido(15). También se pue-de usar como guía en la traqueotomía percu-tánea(16), para el tratamiento de diferentespatologías como las fístulas tráqueo-esofági-cas(17) o las traqueobroncomalacias(18,19), y yacasi en desuso para la intubación traqueal con


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TABLA 1. Indicaciones de la broncoscopia rígida

Principales

Cuadro asfíctico por obstrucción de la vía aérea común

Tratamiento de las obstrucciones localizadas traqueobronquiales

Extracción de cuerpos extraños

Hemoptisis masivas

Broncoscopia pediátrica

Para la aplicación nuevas de terapias

Láser

Endoprótesis

Electrocoagulación

Coagulación con plasma de argón

Crioterapia

Balón de dilatación

Como guía en la traqueotomía percutánea

Otras indicaciones menos frecuentes

Tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas

Tratamiento de la traqueobroncomalacia

Toma de biopsias cuando hay riesgo de sangrado masivo

Intubación traqueal


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unos broncoscopios especialmente diseñadospara ese fin(20).

Clásicamente, en los libros sobre bron-coscopia rígida se siguen mencionando doscircunstancias en las que el broncoscopiorígido podría tener todavía una utilidad diag-nóstica. Una sería, cuando existe un riesgo desangrado importante con la toma de biopsias.Esta indicación se fundamenta en la superio-ridad y efectividad del broncoscopio rígidopara controlar la hemorragia en el caso de pro-ducirse. Aun así, no hay que olvidar que lasbiopsias tomadas con el broncoscopio rígidopueden ser causa, por sí mismas de hemop-tisis masiva(21). La otra indicación de bron-coscopia rígida con fines diagnósticos sería latoma de biopsias, cuando la fibroscopia no halogrado unas muestras suficientes. Mientrasque la utilidad de la primera indicación, pare-ce clara; la utilidad de esta segunda indica-ción, no es tan evidente. En un estudio en elque se comparaban los resultados de las biop-sias obtenidas por broncofibroscopia con lasobtenidas por broncoscopia rígida, el fibros-copio era significativamente más rentable enla toma de biopsias que el broncoscopio rígi-do, no apoyando la idea de que las biopsiastomadas con el broncoscopio rígido seanmayores(22). No obstante, hay un estudio quesí encontraba una rentabilidad en la realiza-ción de biopsias con el broncoscopio rígidocuando había fallado la broncofibroscopialogrando el diagnóstico en un pequeño por-centaje de los casos(23).

En los siguientes apartados se analizan conmás detenimiento las principales indicaciones.

Obstrucciones localizadas de las víasaéreas centrales

La laringe, la tráquea y los bronquios prin-cipales son asiento de una patología quirúrgi-ca muy variada (Tabla 2) que causa estenosisde su luz, y van desde las lesiones tumoralesmalignas, los tumores de bajo grado de malig-nidad, las lesiones inflamatorias, los tumoresbenignos, hasta un grupo misceláneo y varia-do de lesiones(24). La afectación puede ser pro-

piamente endoluminal, por extensión dentrode la luz de lesiones extrabronquiales, porcompresión extrínseca, o por una combina-ción de estos mecanismos (Fig. 4). Las neo-plasias malignas y, concretamente, el cáncerde pulmón son la causa más frecuente de obs-trucción de las vías aéreas principales y supo-nen más del 60% de los pacientes de las seriesde resecciones endoscópicas con láser(25, 26).Como consecuencia de esa afectación estospacientes sufren de disnea de diferente gra-vedad, tos, retención de secreciones, hemop-tisis, atelectasia y neumonitis obstructiva quedeterioran su calidad de vida. El cuadro sin-tomático de las obstrucciones endoluminalesvaría con la etiología de las mismas, pero elsíntoma común asociado tanto a las obstruc-ciones malignas como benignas es la disnea.La broncoscopia rígida es el procedimientoendoscópico de elección, cuando la cirugíaabierta no puede contemplarse para tratar esosprocesos, ya sea con la aplicación de láser, laimplantación de endoprótesis o la ejecuciónde otras terapias. Aunque alguna de las téc-nicas mencionadas, como la aplicación delláser, la dilatación con balón, o el disparo deprótesis tráqueo-bronquiales, se pueden reali-zar por broncofibroscopia o incluso por con-trol radioscópico, existe un amplio consensode que la vía más segura y expedita para apli-car estas terapias es la broncoscopia rígida(27).La broncoscopia rígida no sólo obtiene mejo-res resultados que la fibroscopia, sino querequiere un número menor de procedimien-tos para obtener los mismos resultados(28). Es,además, más segura con mortalidades muybajas, entre el 0,3-1,6%(25,26). Por el contrario,la utilización del broncofibroscopio puede aso-ciarse a mortalidades tan altas como el 6%(28).Hay que apuntar, además, que las endopró-tesis de silicona sólo pueden ser aplicadas porbroncoscopia rígida.

Independientemente de la etiología,maligna o benigna, cuando la obstrucciónasienta en la vía aérea común(24) y su tama-ño es crítico, con una luz igual o inferior a 4mm (< 20% de la luz), el paciente sufrirá de

un cuadro asfíctico con estridor y disnea dereposo que pondrá en riesgo su vida. Es anteeste cuadro, cuando la broncoscopia rígidaper se demuestra su eficacia, siendo un pro-cedimiento salvador, que permite la restitu-

ción inmediata de la vía aérea. El broncos-copio rígido sin necesidad de otras técnicas,por sí sólo, de una forma sencilla, rápida yefectiva, puede dilatar o perforar el núcleo dela tumoración logrando la apertura de la vía


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TABLA 2. Etiología de las obstrucciones localizadas centrales

Tumoraciones malignas

Primarias de laringe

Primarias de tráquea Epidermoide Tumores neuroendocrinosAdenoide quístico MucoepidermoideCélulas grandes T. mesenquimales

Primarias broncopulmonares Carcinoma broncogénicoTumoraciónes de baja malignidad

Secundarias a carcinomas Colon Mamametastáticos intraluminales Tiroides Renal

Melanoma Sarcoma

Secundarias a tumores vecinos Carcinoma de tiroides Carcinomas de esófagoC. broncogénico Tumores mediastínicos

Secundarias a procesos linfoproliferativos Metastásicos Linfomas

Tumoraciones benignas

Papilomatosis juvenil Hamartoma CondromaFibroma Schwannoma NeurofibromaT. células granulares Paraganglioma Lipoma Hemangioma Leiomioma Histiocitoma

Congénitas

Estenosis laríngeas Laringomalacias Estenosis traquealesAnillos vasculares Traqueomalacias Angiomas congénitos

Inflamatorias

Estenosis Postintubación Traumáticas Granumatosis de WegenerPostendoprótesis Quemaduras Policondritis recurrenteIdiopáticas Infecciosas Inflamatorias pseudotumorales

Malacias adquiridas, tanto traqueales como bronquiales

Otras

Compresiones extrínsecas por procesos no malignos: bocios, sarcoidosis, etc.Miscelánea: parálisis de cuerdas vocales, tapones mucosos, etc.


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aérea(29) o dilatar de una forma progresiva lasestenosis inflamatorias. No sólo evita la nece-sidad de una traqueotomía si la obstrucciónes de localización laríngea, sino que consti-tuye el único recurso cuando la obstrucciónse localiza por debajo de la tráquea cervi-cal. Concluyendo, la broncoscopia rígida esel procedimiento de elección en los cuadrosasfícticos causados por obstrucciones de lavía aérea común.

Cuerpos extrañosEl broncoscopio rígido es el procedimiento

de elección para la extracción segura y rápidade los mismos. Se puede afirmar que su efica-cia en este campo ha superado la prueba delpaso del tiempo. A pesar de lo dicho, cuandoel cuerpo extraño se da en los adultos y no pro-duce un compromiso respiratorio vital, la bron-cofibroscopia puede ser una alternativa al bron-coscopio rígido. Con el broncofibroscopio sepueden extraer los cuerpos extraños(30), aunqueesta extracción es, por lo general, más laborio-sa y menos eficaz, 61% de éxitos frente al 97%de la broncoscopia rígida(31); por el contrario, tie-ne a su favor que puede realizarse con aneste-sia local. En los niños, en que de todas formasla anestesia general es necesaria, la broncofi-broscopia no ofrece ninguna ventaja y la bron-coscopia rígida es el procedimiento de elección(12).

Hemoptisis masivasLa causa más frecuente de hemoptisis masi-

va son las enfermedades inflamatorias pulmo-nares crónicas(32), destacando de entre éstas latuberculosis seguida de las bronquiectasias, lasneumonías necrotizantes, los abscesos de pul-món, el cáncer de pulmón y las infecciones porhongos. La mayoría de los cuadros de hemop-tisis pueden ser controlados con medidas con-servadoras, broncofibroscopia y embolizaciónpor arteriografía(33); pero, cuando la hemoptisises masiva y produce compromiso vital por inun-dación de la vía aérea con la propia sangre;entonces la broncoscopia rígida es necesaria(34).La aspiración de la sangre y la extracción de loscoágulos sólo se puede acometer a través de sugran canal de trabajo. El broncoscopio rígidopermite al mismo tiempo realizar dos manio-bras esenciales dirigidas tanto a garantizar laventilación como a lograr la hemostasia del pun-to sangrante. La primera y principal maniobraes proteger al pulmón contralateral de la aspi-ración de la propia sangre. Para ello hay que evi-tar la inundación del árbol bronquial medianteuna eficaz aspiración de la sangre y, además,excluir el pulmón sangrante intubando selecti-vamente el pulmón contralateral. Una vez garan-tizada la ventilación el siguiente objetivo es lograrla hemostasia. Para conseguirla se puede usarla electrocoagulación o la aplicación de láser,

FIGURA 4. A. Obstrución endoluminal. B. Compresión extrínseca. C. Afectación mixta.

A B C


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preferentemente de argón(35). También se pue-de controlar la hemorragia taponando el puntosangrante con el propio broncoscopio, o con unbalón de oclusión endobronquial(36,37), o congasas y, más recientemente, con oxicelulosa(Surgicel)®(38).

Broncoscopia infantilLa broncofibroscopia ha ido paulatina-

mente ocupando un lugar más predominanteen la broncoscopia infantil, siguiendo los pasosde lo que hizo la broncofibroscopia en los adul-tos. Aunque la broncofibroscopia pediátrica hadesplazado en la mayoría de los centros euro-peos a la broncoscopia rígida(39), ésta sigue sien-do un procedimiento muy utilizado en gene-ral y, sobre todo, entre los otorrinolaringolos(40).La razón fundamental es la alta incidencia decuerpos extraños en los niños. Por otra par-

te, a pesar de disponer de nuevos fibroscopiosultradelgados que permiten la exploración delos lactantes y de los neonatos, la broncosco-pia rígida sigue teniendo utilidad como herra-mienta diagnóstica(41), cuando existe un com-promiso ventilatorio(42), cuando son necesariasbiopsias amplias o cuando se quieren resolveratelectasias con la eliminación de taponesmucosos(43).

CONTRAINDICACIONESExisten pocas contraindicaciones absolutas

de la broncoscopia rígida (Tabla 3). Entre los fac-tores de riesgo que pueden llevar a su con-traindicación se encuentran todos aquellos quepuedan ir asociados a una intubación difícil oimposible, como son: las infecciones o tumo-res que causen obstrucción de las vías aéreassupraglóticas; la inmovilidad con bloqueo de la

TABLA 3. Contraindicaciones

Relativas

Riesgo moderado Riesgo alto

PO2 mmHg 60-55 < 55

Angina Estable Inestable

Arritmias cardiacas Leves Graves

Infarto de miocardio > 6 meses < 6 meses

Insuficiencia cardiaca Complensada Descompensada

Plaquetas x109/L 80-50 20-50

Mallampati III IV

Factores locales asociados a intubación difícil Leves Acusados

ASA III IV

Absolutas

Antecedentes de intubación imposible Apertura de boca < 20 mm

Columna bloqueada en flexión Graves deformaciones faciales

Riesgo de daño medular Carencia de experiencia

columna cervical en flexión, como ocurre en laespondilitis anquilosante u otras enfermedadesreumatológicas; los problemas con la aperturabucal y con la articulación temporomaxilar; lostraumatismos faciales y, por último, las altera-ciones congénitas que se asocien a dificultadesde intubación. Además de esos factores locales,asociados a dificultad de manejo de la vía aéreacon intubación imposible, habrá que conside-rar otros de carácter general como: las discra-sias sanguíneas, las arritmias cardiacas severas,la inestabilidad cardiovascular, la cardiopatíaisquémica con angor inestable, la existencia deun infarto de miocardio en los 6 últimos mesesy la insuficiencia respiratoria refractaria a la oxi-genoterapia cuando la causa no sea una obs-trucción central corregible por la propia bron-coscopia rígida. Entre las contraindicacionesalgunos consideran que la más importante esla falta de experiencia del endoscopista o deuna formación adecuada(44). Por último, la bron-coscopia rígida está completamente con-traindicada cuando existe riesgo de daño dela médula espinal. Ése es el caso cuando hayinestabilidad de la columna cervical, ya sea portraumatismo o por la presencia de una artritisreumatoide con subluxación atlantoaxoidea. Enestas circunstancias la realización de la bron-coscopia rígida puede conducir a una secciónmedular con tetraplejía.

INSTRUMENTACIÓN Y EQUIPAMIENTOAdemás de la experiencia y el dominio téc-

nico del cirujano o endoscopista es impres-cindible, la disposición de un instrumental yde unos aparatos adecuados.

Tipos de broncoscopios rígidosLa forma básica de los traqueoscopios y

los broncoscopios no se ha modificado desdesu desarrollo por Killian y Jackson (Fig. 5).Siguen siendo unos tubos metálicos, normal-mente de acero inoxidable, rectos, cilíndricos,con una longitud de 29 cm cuando son sólopara la tráquea (traqueoscopios), y entre 33 a43 cm de longitud cuando son bronquiales.Están acabados en punta biselada y fabrica-

dos en diferentes diámetros. En los adultosestos diámetros van desde los 6,5 mm a los13 mm de diámetro interno (DI). En los niñosson más cortos, entre 30 y 16 mm de longi-tud con un DI que discurre desde los 3,2 mma los 7 mm. A esas medidas, que reflejan laluz interna del canal de trabajo, hay que sumarel grosor de la pared del tubo, que varia entrefabricantes pero está en un rango de 2-3 mm,para obtener su diámetro externo. Su puntabiselada facilita la visión durante la intuba-ción, permite el paso de las cuerdas vocalesy de las estenosis, así como la resección mecá-nica incidiendo y cortando el núcleo de lostumores endobronquiales exofíticos. Los bron-coscopios siguen disponiendo en su tercio dis-tal de los agujeros laterales introducidos porKillian, que permiten la ventilación del pul-món contralateral cuando se intuba en pro-fundidad un solo lado (Fig. 1). Sin embargo,en otros aspectos los broncoscopios han expe-rimentado importantes modificaciones. En losúltimos tiempos los broncoscopios rígidos sehan ido modificando para adaptarse a lasnecesidades de las terapias endoscópicas. Fue-ron Dumon y Harrell(27) en colaboración conla compañía Efer los que marcaron el nuevopatrón de referencia con el diseño de su nue-vo broncoscopio terapéutico. El extremo pro-ximal del broncoscopio, antes sencillo, hapasado a tener diferentes puertas de entrada,especialmente diseñadas para diferentes usos(Fig. 6). Unas, con un tamaño estándar, per-miten la conexión de los respiradores y de laventilación en jet. Otras permiten la intro-ducción simultánea de diferentes tipos de


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FIGURA 5. Comparación entre el broncoscopio deJackson y el actual de Storz.

fibras de láser y de sondas de aspiración. Lasúltimas entradas incorporadas en los bron-coscopios rígidos permiten la monitorizaciónde los gases espirados, principalmente delanhídrido carbónico. Estudios realizados conestos nuevos dispositivos muestran una bue-na correlación entre las mediciones de CO2

espirado por el broncoscopio rígido y los nive-les de CO2 en sangre. Por tanto, estos dispo-sitivos permiten monitorizar la ventilación através del CO2 espirado sin necesidad de rea-lizar gasometrías arteriales, lo que es de granimportancia en los procedimientos prolonga-dos(45). Estas entradas también permiten elcontrol del pico de presión liberado por la ven-tilación en jet en el interior del broncosco-pio para ajustar dispositivos de corte auto-mático que impidan el barotrauma secundarioa un exceso de hiperinsuflación con el siste-ma de ventilación en jet. Pero el rediseño fun-damental ha ido encaminado a permitir lacolocación de endoprótesis con facilidad. Enese sentido, el broncoscopio de Dumon-Harrell(Efer) se puede considerar modélico, al facili-tar un juego de tubos de longitud variable, conun código de colores (Fig. 7) a los que se adap-tan los correspondientes tubos disparadoresde las endoprótesis(9). Está especialmente dise-ñado para la colocación de las endoprótesisde Dumon. Al mismo tiempo, al poder pasar

unos tubos por dentro de los otros, se reduceel número de extubaciones y reintubaciones.Otros fabricantes y especialistas de la vía aéreahan desarrollado sus propios diseños, comoel broncoscopio de Shapsay para aplicacióndel láser de Nd-yag, el Láser-broncho-trache-oscop para uso del láser de CO2 y el Full-ope-rating tracheo-bronchoscope para disparar pró-tesis de Polyflex y el broncoscopio de Klein(46)

para monitorización de los gases espiradose inspirados (FIO2). Todos estos modelos hansido desarrollados por la casa Storz. Otrascasas como Wolf han sacado modelos comoel broncoscopio de Hemer(47), que permite lamedición simultanea de los gases O2 y CO2

espirados, junto con el control de la presiónde insuflación y disponen de un sistema decorte automático para evitar el barotraumacon la ventilación en jet. La medición de laconcentración de O2 es muy útil para evitarconcentraciones altas de oxígeno durante elempleo del láser, que puede desencadenaruna ignición del mismo.

ÓPTICAS Y FUENTES DE LUZLas ópticas y las fuentes de luz son, por así

decirlo los “ojos del endoscopista”. En la actua-lidad se dispone de ópticas de diferente gro-sor que se adaptan al canal de trabajo de losbroncoscopios correspondientes. Sus calibres


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FIGURA 6. Múltiples entradas de la cabeza del broncoscopio de Dumon-Harrell.

Láser

Ventilación en jetSonda

de aspiración

van desde los 2,7 mm hasta los 5,5 mm,pasando por los valores intermedios. A su vez,cada calibre puede tener varios ángulos devisión. El de 0º es el único que se utiliza en laactualidad; las ópticas de 30º, 70º, 90º y 120ºhan dejado de usarse; en su lugar se empleael broncofibroscopio introducido a través delrígido. La calidad de las mismas es óptima ypermite obtener una visión inmejorable delárbol traqueobronquial. El compañero idealpara las ópticas es una fuente de luz xenón de180 a 300 w, con un carrusel para adaptaciónde los diferentes tipos de conexiones de loscables de luz fría.

OTROS APARATOS E INSTRUMENTOSAdemás de los aparatos básicos, ya des-

critos, son necesarios otros dispositivos paracompletar el equipo. Es conveniente la dispo-nibilidad de una cámara de vídeo adaptable alcabezal de la óptica con un microchip de 1 ó3 CCD, con su consiguiente monitor y graba-dor de imágenes. La variedad de pinzas endos-cópicas es muy extensa pero las principales

son: pinza de cuerpos extraños con boca decaimán, pinza universal, pinza de biopsia enforma de cuchara y pinza de agarre para cuer-pos extraños blandos. Existen otras muchas:la pinza de pico giratoria para cuerpos extra-ños, extractor magnético, extractor en formade sacacorchos, pinza de tres patas, cestasretráctiles de cuerpos extraños, las sondas deaspiración y coagulación bipolar, por mencio-nar algunas de las más útiles.

TÉCNICAS DE ANESTESIA Y DE VENTILACIÓN

El manejo anestésico debe de abarcar todoel periodo perioperatorio, incluyendo el pre,per, y postoperatorio. Todas las actuacionesdeben hacerse de forma multidisplinaria, esdecir, tiene que darse una perfecta comunica-ción y un trabajo en equipo entre el aneste-sista, el cirujano y el resto del personal sani-tario. Este principio de actuación conjunta ycoordinada es de la máxima importancia,sobre todo entre el cirujano y el anestesista,ya que van a tener que compartir el manejo


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FIGURA 7. Juego de traqueoscopios y broncoscopios de diferente calibre de Harrell.


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de la vía aérea. Todo el equipo deberá de estarfamiliarizado con las técnicas y aparatos de labroncoscopia rígida.

La valoración preoperatoria dependerá ensu profundidad y extensión de la urgencia delprocedimiento. Idealmente incluirá un preo-peratorio completo con anamnesis, explora-ción física, consentimiento informado, ana-lítica, radiografía de tórax PA y lateral,broncofibroscopia, TAC si es posible en 3D,y espirometría. Entre todos estos estudiospreoperatorios la broncofibroscopia ocupa unlugar destacado y se puede considerar esen-cial para sentar la indicación de la broncos-copia rígida. La broncoscopia rígida no sueleprecisar de sangre cruzada salvo riesgo desangrado.

Siguiendo el principio de trabajo en equi-po, el cirujano y el anestesista planificarán con-juntamente de una forma clara los pasos arealizar antes de iniciar el procedimiento. Va-lorarán principalmente el grado y tipo de com-promiso respiratorio del paciente para definircual es la técnica de inducción, de anestesia yde ventilación más adecuados.

La broncoscopia rígida se puede realizarcon anestesia local y sedación cuando se con-templan procedimientos muy cortos, como laextracción de cuerpos extraños o ante urgen-cias extremas(48), pero cuando la broncoscopiarígida se dirige a la aplicación de láser, endo-prótesis, o procedimientos más complejos contiempos prolongados de intervención, la anes-tesia general es la técnica de elección. Esta per-mite tener una supresión de los reflejos tusí-genos con una adecuada analgesia, anamnesia,y, si es preciso, un campo inmóvil medianteel uso de relajantes musculares. Se puede uti-lizar tanto una anestésia general inhalatoria(29)

o una anestesia general intravenosa completa(AIVT) con relajantes musculares(26,49) o sinellos(9,27,50), o balanceada con uso combinadode agentes anestésicos inhalatorios e intrave-nosos(51) (Tabla 4). El método preferido en laactualidad es la anestesia intravenosa con pro-pofol y remifentanilo. Este último parece sermás eficaz en controlar la respuesta cardio-

vascular que produce en su fase inicial la bron-coscopia rígida(52-54).

Clásicamente hay dos grandes escuelasde broncoscopia rígida que emplean dosmétodos diferentes de ventilación. Una repre-sentada por el grupo de Dumon(27,55) queutiliza el circuito de ventilación cerrado, man-teniendo al paciente en ventilación espon-tánea ayudada con ventilación manual inter-mitente, para corregir episodios de apnea.Con esta técnica, para mantener el circuitocerrado, es preciso tapar todas las entradasdel broncoscopio con tapones de silicona per-forados que permiten el paso de las ópticasy de los instrumentos sin perder la estan-queidad del mismo. La segunda escuela,representada por Personne(26), utiliza la ven-tilación en jet de baja frecuencia (20 rpm) ode alta frecuencia (60-500 rpm) con relajan-tes musculares sin respiración espontánea.Para realizar la ventilación en jet se suele usarun inyector de Sanders(56) con una presión deO2 de 50 psi. La principal ventaja de estasegunda técnica es que no precisa de un cir-cuito de ventilación cerrado, por tanto no hayque emplear obturadores de las entradas delbroncoscopio rígido, que permanecen abier-tos facilitando la instrumentación. A su vez,al realizar una anestesia con relajantes mus-culares se logra una inmovilidad completa delcampo. No existen estudios aleatorios con-trolados que comparen de una forma objeti-va las dos técnicas, pero los resultados de lasgrandes series utilizando una u otra técnicaventilatoria no parecen diferir, salvo la mayorincidencia de neumotórax secundario a baro-trauma producido por la ventilación en jet. Sidurante la ventilación en jet se obstruye elretorno del aire insuflado, el riesgo de neu-motórax es muy alto, pudiéndose dar inclu-so un neumotórax bilateral(57) o un neumo-peritoneo(58). Aunque estas complicacionesson muy infrecuentes, no dejan de ser indi-cativas de los riesgos de barotrauma que con-lleva la ventilación en jet. Para evitarlo, sedebe facilitar el retorno de aire expirado y sedeben de evitar las presiones altas de dispa-

ro con frecuencias elevadas, ya que producenhiperinsuflación dinámica. Por eso es muyimportante que exista una adecuada espira-ción de los gases insuflados y un ajuste apro-piado de la presión de insuflación y de la fre-cuencia. Con frecuencias bajas y presionesadecuadas el barotrauma no se produce. Apar-te de las dos principales técnicas de aneste-sia y ventilación comentadas, cabe el empleode diferentes combinaciones de técnicas anes-tésicas y ventilatorias(59,60). Así, en nuestrogrupo combinamos la anestesia general apo-yada con anestesia local sin relajantes mus-culares y ventilación en jet de baja frecuen-cia.

TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

Monitorización y medidas de seguridadSe realiza en quirófano con una monitori-

zación que como mínimo debe de incluir: lapulsioximetría continua, monitorización con-tinua electrocardiográfica y toma intermiten-te no invasiva de la tensión arterial. El pacien-te se coloca en decúbito supino con el cirujanoa la cabecera del mismo. Se protegen los ojoscerrando y fijando los párpados con unas tirasadhesivas, la cabeza y la cara envolviéndolasen un campo estéril, y los incisivos superiorescon un protector plástico (Fig. 8). Si el pacien-te no tolera el decúbito supino por su com-promiso respiratorio, se eleva la parte superior

de la mesa de quirófano colocándolo a 45º ocasi en sedestación, facilitando la mecánicarespiratoria hasta que se realice la intubación.

Posición de intubaciónPara la realización de la laringoscopia direc-

ta y de la broncoscopia rígida, el primer pasoes disponer la cabeza y el cuello del pacienteen una posición adecuada para lograr la mejorexposición de la glotis, para lo cual, es esen-cial alcanzar un grado de profundidad anes-tésico adecuado. A lo largo de la historia se hadebatido mucho sobre cuál es la posición idó-nea para la laringoscopia directa. La primeratécnica, descrita por Killian, colocaba la cabe-za del paciente en hiperextensión, colgandode la mesa de exploración, mientras él o unayudante traccionaba de la lengua y otro mássujetaba la cabeza (Fig. 2). Más tarde, Jacksonensayó la laringoscopia directa en diferentesposiciones de la cabeza, llegando finalmentea encontrar y describir como la posición ide-al para la visualización de la laringe e intuba-ción de la misma la combinación de flexiónanterior del cuello con hiperextensión de laarticulación atlanto-occipital (posición de fle-xión-extensión o de Boyde-Jackson) (Fig. 9).Previamente, Czermak y Kirstein ya habíanempleado esa flexión-extensión, pero con elpaciente en sedestación no en decúbito supi-no. Esta posición fue conocida más tarde comola posición de olfateo. Desde entonces, graciasen parte a la errónea teoría de alineamientode los ejes laríngeo, faríngeo y oral de Ban-nister, se ha considerado a la posición de olfa-teo como el patrón oro de referencia para laintubación. Para alcanzar la posición de olfa-teo hay que elevar la cabeza unos 8-15 cmsobre el plano de apoyo de los hombros fle-xionando el cuello en sentido anterior, comohacía Jackson (Fig. 10) y a continuación hayque extender al máximo la articulación atlan-to-occipital. Sin embargo, un estudio recien-te aleatorio comparando las dos posiciones: lasimple extensión con la flexión-extensión, noha demostrado la superioridad de la posiciónde olfateo (flexión-extensión) sobre la simple


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FIGURA 8. Muestra la protección dental y facial

Protección ocular

Protección dental

extensión del cuello, salvo cuando el pacientesufre de obesidad o de rigidez del mismo(61).Por otra parte, en nuestra experiencia y segúnotros estudios que analizan las fuerzas impli-cadas en la laringoscopia directa, la posiciónde olfateo sigue siendo superior a la simpleextensión(62).

El segundo paso para la realización de labroncoscopia rígida es la intubación propia-mente dicha con el broncoscopio rígido. Hayesencialmente dos formas de realizarlo. Ambasdeben de ir precedidas de una adecuada pre-oxigenación. Una es utilizando un laringosco-pio, empleando una técnica de intubación tra-queal habitual(63) (Figs. 9-10). Se abre la boca

con los dedos de la mano derecha, se pasa lapala del laringoscopio, que se maneja con lamano izquierda, por detrás de la lengua has-ta su base, se controla la lengua con la pala dellaringoscopio desplazándola hacia la izquier-da y se tracciona en sentido anterior y oblicuoa 45º paralelo al mango del laringoscopio, has-ta exponer la epiglotis y luego las cuerdas voca-les. En este punto siempre es importante dis-poner de una línea de aspiración de lassecreciones que puedan dificultar una buenavisualización. Cuando los aritenoides y el mar-co glótico son fácilmente visibles se pasa lapunta del broncoscopio a través de las cuer-das usando la mano derecha. La utilización dellaringoscopio para pasar a su través el bron-coscopio rígido era la técnica empleada porChevalier Jackson (Fig. 9-10). La segunda for-ma es usando directamente el broncoscopiorígido para la intubación (Fig. 11). En este casose puede mirar directamente a través del canaldel broncoscopio rígido o utilizar la óptica rec-ta, que permite una visión magnificada demejor calidad. Se usa la óptica se coloca a unos2-3 cm por encima de la punta biselada delbroncoscopio, colocando además en paraleloun catéter para la aspiración de secreciones.El broncoscopio se sostiene con la mano dere-cha y con la izquierda se abre la boca y se pro-tegen los incisivos, así como las partes blan-


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FIGURA 9. En esta secuencia se ve cómo la posición de flexión-extensión de Boyde-Jackson con elevaciónde la cabeza seguida de extensión permite ver las cuerdas vocales. Para realizar la broncoscopia, Jack-son se valía de un laringoscopio a través del cual pasaba el broncoscopio.

CV

8-15 cm8-15 cm

FIGURA 10. El asistente eleva la cabeza en exten-sión y el endoscopista acentúa la flexión(66).

das, labios y lengua, de la lesión o pinzamientocon el broncoscopio. Se introduce en posiciónvertical, bien por el centro o una de las comi-suras labiales, la contraria al pulmón que sequiere explorar, a lo largo del eje de la boca.La punta biselada del broncoscopio se deslizasobre la lengua hasta visualizar la úvula. Unavez vista, se cambia la posición del broncos-copio levantando su punta y desplazando haciaatrás en sentido cefálico, hasta guardar unángulo de unos 45º con el paciente. Con estamaniobra se desplaza en sentido anterior labase de la lengua, y, avanzando simultánea-mente se encuentra la punta de la epiglotis,que sirve como segunda referencia en el pro-greso. Ahora con la punta del broncoscopio,que la se dispone por detrás de la epiglotis, selevanta moviendo aún más, en sentido cefá-lico, el broncoscopio, a unos 20-30º, aumen-tando la extensión del cuello. Con esta manio-bra se expone la glotis. La visualización de losaritenoides con las cuerdas vocales por delan-te y la entrada al esófago por detrás sirve dereferencia. Para pasar el broncoscopio por lascuerdas vocales se rota sobre su eje en el sen-tido de las agujas del reloj hasta hacer coinci-dir el eje de la punta del broncoscopio con el

eje mayor de la hendidura glótica. Si se haescogido de forma apropiada el calibre delbroncoscopio, éste tiene que pasar sin difi-cultad por la glotis, si no es así habrá que cam-biarlo por otro menor. El diámetro externo delos broncoscopios adecuados para las mujeresvaría entre 9-12 mm y el de los hombres entre10-13 mm. Una vez pasadas y separadas lascuerdas se deshace la rotación. Hay otras for-mas de realizar la broncoscopia rígida. En elpaciente previamente intubado la punta delbroncoscopio se desliza por encima del tuboorotraqueal, usándolo como guía hasta situar-lo encima de las cuerdas vocales, entonces seretira el tubo orotraqueal y se avanza el bron-coscopio rígido. Finalmente, cuando existe unatraqueotomía el broncoscopio también puedeintroducirse a su través, realizando lo que seconoce como broncoscopia inferior, por dis-tinguirla de la translaríngea o superior. Una vezpasada la glotis, se conecta a las conexioneslaterales el sistema de ventilación que vaya-mos a usar y el broncoscopio se avanza consuaves movimientos rotatorios. Si se quiereintubar uno de los bronquios principales y acce-der al consiguiente pulmón, habrá que girar lacabeza del paciente hacia el lado contrario del


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FIGURA 11. Secuencia de intubación con broncoscopio rígido. A) Siguiendo el eje de la boca hasta ver lauvula. B) Se introduce más y se levanta la lengua hasta ver la epiglotis. C) Se levanta la epiglotis. D) Se rotapara pasarlas CV.

A

D

B C

pulmón que se quiere explorar. Hacia la izquier-da si se explora el derecho y al contrario sise explora el izquierdo.

COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPIARÍGIDA

Las complicaciones de la broncoscopia rígi-da son debidas a varios factores. Entre estosestán: la instrumentación con el propio bron-coscopio, los anestésicos utilizados, la técnicade ventilación, la patología subyacente, la expe-riencia del cirujano o endoscopista y el tipo deintervención realizada a su través (extracciónde cuerpos extraños, láser, colocación de endo-prótesis, etc.). La introducción del broncosco-pio puede dañar las piezas dentales y las par-tes blandas de la boca, los labios y la lengua alpinzarlas entre el tubo metálico y los dientes.Hay que evitar durante la maniobra de intuba-ción con el broncoscopio usar los incisivos comopunto de apoyo o de palanca para elevar las par-tes blandas y exponer la glotis. Aun así, hay queadvertir al paciente, que se puede producir lapérdida de piezas dentarias o su daño y la ero-sión o heridas de la lengua o de los labios. Paraprevenir estos daños se usa de rutina un pro-tector dental (Fig. 8). Cuando el broncoscopiopasa la glotis se pueden producir daños en losaritenoides, con luxación de los mismos, o enlas cuerdas vocales, con efracciones, desgarros,hematomas o edema de éstas. Al mismo tiem-po, si el paciente no esta suficientemente anes-tesiado, el contacto el broncoscopio puede des-encadenar un espasmo glótico. Cuando elbroncoscopio pasa finalmente la glotis y entraen la tráquea siempre se produce una respues-ta cardiovascular, que suele ser en los adultossimpáticotónica con aumento de la frecuenciacardiaca y de la tensión arterial, pero en los jóve-nes y en los niños puede ser vagotónica conbradicardia incluso parada cardiaca. Esta manio-bra puede también desencadenar arritmias car-diacas. Para frenar la respuesta simpaticotóni-ca, los opioides de acción corta como elremifentanilo, parecen los apropiados. En elcaso de la respuesta vagotónica lo adecuado esla atropinización. Una vez dentro del árbol tra-

queobronquial el broncoscopio se debe demanejar con delicadeza para evitar el daño delmismo. La posición en hiperextensión del cue-llo usada durante la broncoscopia también pue-de ser causa de lesión medular, como se haseñalado antes. Las complicaciones más fre-cuentemente referidas en relación a la aneste-sia y a la técnica de ventilación son la hipoxe-mia, la hipercapnia, las arritmias cardiacas y elbarotrauma. La incidencia de complicacionesen las series de resecciones tumorales es muybaja con una mortalidad entre el 0,5-2,6% apesar de ser tratamientos paliativos en pacien-tes con enfermedad neoplásica avanzada. Lomismo ocurre con la morbilidad: 2,1-21%(25,64).La incidencia de neumotórax es reducida:0,4%(25), incluso en las series en las que se uti-liza la ventilación en jet: 1,9%(26). No obstanteel fallecimiento intraoperatorio por un neumo-tórax a tensión no detectado puede suceder(64).El mantenimiento de un alto grado de sospe-cha clínica es la única forma de detectar estagrave complicación. Otras complicaciones comolas hemorragías 0,4-0,8%, o las perforaciones0-0,8%(25,26) son también infrecuentes. Aunquesin duda el número de fallecidos por hemorra-gias es muy reducido, el riesgo no es inexistentey las hemorragias se pueden presentar tantodurante la operación como o en el postopera-torio. La complicación con mayor incidencia esla hipoxemia, pudiendo darse de forma graveen un 15% de los pacientes(55). La incidenciade complicaciones en las broncoscopias rígidasrealizadas con fines generales, no de resección,es aún más baja, con un 0,7% de mortalidad yuna morbilidad del 5%(21). La mejor forma deprevenir las complicaciones es a través de unabuena selección de los pacientes, una buenaplanificación del procedimiento y de una bue-na preparación del endoscopista y de su equi-po tanto en la detección como en el tratamientode las complicaciones.

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ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA.NOMENCLATURA BRONQUIAL.TERMINOLOGÍA DE DESCRICPCIÓN DE LAS LESIONES

Anatomía de la vía aéreaLa vía aérea está constituida por un siste-

ma tubular complejo que pone en contacto elexterior con el pulmón, permitiendo la entra-da del aire ambiente hasta los pulmones, don-de se produce el intercambio gaseoso.

Anatómicamente la vía aérea se divide en:– Vía aérea superior: que comprende la

cavidad nasal y oral, faringe y laringe. Aunqueesta parte de la vía aérea pertenece al cam-po de la otorrinolaringología, se debe tener encuenta que es una parte integral y el inicio detodo el sistema respiratorio. Por lo tanto, elbroncoscopista debe estar familiarizado conla anatomía de esta región, tanto para poderacceder de forma fácil a la vía aérea comopara reconocer cualquier patología que pue-da existir en esta zona.

– Vía aérea inferior: comprende la tráquea,bronquios, bronquíolos, conductos alveolaresy sacos alveolares.

Fosas nasales y faringeLas fosas nasales se inician en las venta-

nas nasales y terminan, a través de las coanas,en la nasofaringe. Medialmente están limita-das por el tabique nasal y, lateralmente, porlos cornetes nasales, superior medio e inferior.Su parte inferior limita con el paladar duro.Pasando las coanas se llega a la nasofaringe,que se extiende hasta el velo del paladar, don-de comienza la orofaringe, que comunica ante-riormente con la boca por el istmo de las fau-

ces, limitado por los pilares amigdalinos ante-riores y posteriores. La orofaringe se continúacon la hipofaringe, que se prolonga hasta laentrada del esófago, dejando por delante lalaringe y formando a ambos lados los senospiriformes.

LaringeLa laringe, se sitúa entre la 4ª y 6ª vérte-

bras cervicales y tiene una longitud de unos 6cm. Está formada por los cartílagos epiglotis,tiroides y cricoides que son impares y los car-tílagos corniculados, aritenoides y cuneifor-mes que son pares. La epiglotis se situa en lalinea media, tiene forma de hoja, se une a labase de la lengua por los repliegues glosoepi-glóticos que delimitan las valéculas, y su por-ción libre se dirige hacia arriba y hacia atrás.Por debajo se encuentra el cartílago tiroidesque se articula con el cricoides y, entre ellosse encuentra la membrana cricotiroidea. El cri-coides se articula con el primer anillo traquealpor su borde inferior. En su pared dorsal, enel borde superior, se articulan los cartílagos ari-tenoides, que sirven de inserción a las cuerdasvocales. El espacio comprendido entre las doscuerdas vocales es la glotis. En la inspiraciónlas cuerdas vocales se separan y durante laespiración se juntan en la línea media. Unaparálisis unilateral de cuerdas vocales puedetraducir una lesión del nervio recurrente porun carcinoma pulmonar(1).

TráqueaLa tráquea se inicia en el borde inferior del

cartílago cricoides, a la altura de la sexta vér-tebra cervical. Tiene una longitud entre 10 y14 cm, siendo algo más corta en la mujer, y se


Rodolfo Álvarez-Sala, Luis Gómez Carrera, Juan José Cabanillas

bifurca en los dos bronquios principales a laaltura de la quinta vértebra torácica(2). Trans-versalmente tiene forma de herradura, con unaporción anterior redondeada y una pared pos-terior plana. Esto se debe a que está forma-da por varios cartílagos, en número variable,con forma de herradura, en su parte anteriory una pared de músculo liso que une los extre-mos de los cartílagos por detrás.

Endoscópicamente, la tráquea tiene unamucosa de color uniforme rosa pálido, la paredposterior puede tener una coloración másintensa. En la pared anterior, entre los cartíla-gos traqueales se forman pequeñas depresio-nes y en la pared posterior se observan sur-cos longitudinales que divergen a derecha eizquierda en la bifurcación traqueal.

BronquiosLa tráquea se divide en los dos bronquios

principales a la altura de la quinta vértebratorácica. La carina que forma consta de unacresta y de un trígono anterior y otro poste-rior, de tamaño algo menor. La cresta es agu-da y tiene un color rosa pálido. Se desplazacon los movimientos respiratorios y puedeaplastarse con la tos y la espiración.

1. Árbol bronquial derechoEl bronquio principal derecho se desvía

poco del eje traqueal, formando un ángulo de20-30 grados con la línea media. Tiene unapared posterior plana membranosa con pro-nunciadas corrugaciones y una porción ante-rior cartilaginosa en herradura o semicircular.Tiene una longitud de unos 2 cm.

A esta distancia de la carina traqueal, enla pared lateral del bronquio principal derecho,se origina el bronquio del lóbulo superior dere-cho, con un diámetro de unos 10 mm. A un cen-tímetro de su origen, se forman los tres bron-quios segmentarios, anterior, apical y posterior,que tienen forma circular, y se dividen cada unoen dos bronquios subsegmentarios(3).

Distalmente, el árbol bronquial se continúaen el bronquio intermediario, que tiene unalongitud de unos 4 cm y un diámetro de 10mm. En su cara anterior aparece el bronquio

lobar medio, que se dirige hacia delante y sedivide en dos bronquios segmentarios, medialy lateral, que a su vez se bifurcan en dos bron-quios subsegmentarios cada uno.

Más adelante se origina el bronquio lobarinferior, que es tan corto que muy pocas vecesse ve en la fibrobroncoscopia, ya que su pri-mera rama segmentaria, el bronquio del seg-mento apical inferior, nace casi en su origen,y dirigiéndose hacia atrás y hacia fuera, sesuele dividir en tres bronquios subsegmen-tarios. Más abajo en el ábol bronquial, a 1-2 cm, en la pared medial aparece la salida delbronquio del segmento paracardiaco, que sedirige hacia adentro y abajo. Al final el árbolbronquio derecho acaba dividiéndose enparalelo en los tres bronquios segmentariosde la pirámide basal derecha: anterior, late-ral y posterior(2).

2. Árbol bronquial izquierdoEl bronquio principal izquierdo tiene una

longitud de unos 5 cm; sus anillos cartilagi-nosos son menos prominentes que en el bron-quio derecho. Se divide en dos bronquios: lobarsuperior y lobar inferior.

El bronquio lobar superior izquierdo, a1 cm de su origen se bifurca en dos: el bron-quio de la língula, que se dirige hacia delan-te y hacia abajo y el bronquio del culmen quetiene una dirección superior. El bronquio lin-gular se divide a su vez en dos bronquios seg-mentarios, superior e inferior. El bronquio delculmen se bifurca en el bronquio del seg-mento apicoposterior haci arriba y hacia atrásy bronquio segmentario anterior con unadirección hacia delante(4).

El bronquio del lóbulo inferior izquierdotiene su origen más lejos de la carina que elderecho y se divide de manera similar a éste,aunque carece del bronquio del segmento para-cardiaco. Por tanto, sus bronquios segmenta-rios son: apical inferior, anterior, lateral y pos-terior.

Variaciones de la normalidadAunque la ramificación del árbol bronquial

es, en general, uniforme, pueden existir algu-

R. ÁLVAREZ-SALA ET AL.

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nas variaciones que no son infrecuentes y quedeben conocerse para poder identificar de for-ma correcta los diferentes bronquios y loca-lizar así, adecuadamente, las lesiones bron-quiales.

Entre las variaciones más frecuentes seencuentran(1,2):

– División del bronquio del lóbulo supe-rior derecho en dos bronquios segmentarios:apicoposterior y anterior.

– Que el bronquio del segmento apical dellóbulo superior derecho nazca en una situa-ción más proximal e independiente del bron-quio lobar superior.

– Aparición de dos bronquios para el seg-mento apical inferior.

– Presencia de segmento paracardiaco enel pulmón izquierdo.

– Ausencia de segmento paracardiacoderecho.

– División del bronquio del lóbulo medioen tres bronquios segmentarios.

– Aparición de sólo dos bronquios basales,que es más frecuente en el lado izquierdo.

– Nacimiento del bronquio de la línguladel bronquio principal izquierdo.

– División del bronquio del lóbulo supe-rior izquierdo en tres bronquios segmentarios:apical, anterior y posterior.

Nomenclatura bronquial y de la carinasPara simplificar el conocimiento y la des-

cripción de la anatomía del árbol bronquial,se han propuesto diversas denominaciones delos diferentes bronquios. Casi todas se basanen la propuesta por Jakson y Huber(5) en 1943,sobre la que se han realizado algunas varia-ciones(6). Boyden(7) asignó un número a cadasegmento pulmonar, lo que simplificó lanomenclatura. Posteriormente, Ikeda(8) hizopequeñas variaciones a ésta, adjudicando elnúmero 2 al bronquio segmentario posteriordel lóbulo superior en vez de al anterior comohacía Boyden(7).

Las ramas de los bronquios segmentariosse llaman bronquios subsegmentarios y las deéstos subsubsegmentarios(2,3). Ikeda ha pro-

puesto denominar a los bronquios subseg-mentarios con la letra a si son posteriores ycon la b si son anteriores; a los subsubse-gemtarios con la letra i los posteriores e ii losanteriores; y a los siguientes con α y β, res-pectivamente.

Mas recientemente(9), también se ha intro-ducido un sistema de clasificación de las cari-nas que intenta simplificar la descripción deéstas en los informes broncológicos. Proponendenominar con la abreviatura MC a la carinaprincipal; la carina entre el lóbulo superiorderecho y el bronquio intermediario se deno-minaría RC1, y la carina entre el lóbulo medioy el lóbulo inferior derecho RC2. De la mismamanera LC1 definiría la carina entre la língu-la y el culmen; y LC2 es la carina que separala língula y el bronquio lobar inferior izquier-do.

Lesiones elementalesLa descripción y el informe de una explo-

ración broncoscópica debe ser lo más objeti-vo posible y debería incluir siempre datos sobrela coloración de la mucosa, grosor de la pared,descripción de las secreciones y movilidad dela pared(2).

La mucosa traqueobronquial debe teneruna coloración uniforme rosa pálida, algo másblanquecina en las crestas de las carinas. Enprocesos inflamatorios, la mucosa puede adqui-rir un color rojo vivo. Cualquier signo infla-matorio localizado puede ser resultado de unainfiltración neoplásica. La tuberculosis puededejar zonas cicatriciales de color blanco naca-rado.

El grosor de la pared se puede analizar enlos espolones de las carinas, la coloración blan-quecina de éstas desaparece al aumentar el gro-sor de la pared y se hacen más redondeadas yanchas. También el relieve de los anillos cartila-ginosos disminuye conforme aumente el grosorde la pared, y aumenta cuando existe atrofia dela mucosa. La luz de los bronquios disminuyeproporcionalmente al grosor de la pared.

Se debe valorar la cantidad, la calidad y lalocalización de las secreciones si las hubiera.


73

Hay que precisar si la secreción es difusa o tie-ne una localización única o predominante ysu cantidad, y se debe intentar determinar sila secreción es serosa, mucosa o purulenta.

Los bronquios se mueven libremente conlos movimientos respiratorios y su calibre dis-minuye durante la espiración. Una rigidez bron-quial localizada puede ser el resultado de unainfiltración del bronquio por un proceso tumo-ral o traducir una reacción cicatricial postin-flamatoria.

Hay que tener en cuenta que los signosbroncoscópicos de neoplasia son muy varia-bles y pueden ser inespecíficos. Castella(2) des-cribe dos signos fundamentales de neoplasia:masa e infiltración.

Se define masa como la formación quehace protrusión en la luz bronquial y destacaclaramente del resto de la pared. Se puedendistinguir tres grados:

– Grado I: con superficie lisa y coloraciónuniforme rosa

– Grado II: con coloración uniforme perode superficie granulosa

– Grado III: con coloración y superficie irre-gular y mamelonada, siendo ésta la imagenmás sugerente de tumoración maligna.

Una infiltración es una lesión más o me-nos extensa de la superficie de la pared bron-quial, sin límites bien definidos. También enesta lesión se pueden distinguir varios gra-dos, de menor a mayor probabilidad de malig-nidad:

– Grado I: mucosa con cambios mínimoscon respecto a la zona sana.

– Grado II: cuando coexisten dos de lassiguientes alteraciones: aumento del grosor,enrojecimiento, superficie irregular o altera-ciones de los relieves longitudinales.

– Grado III: cuando aparecen tres de lasalteraciones descritas.

Otro signo que también merece comenta-rio es la imagen de compresión extrínseca,que se refiere a una protrusión de la paredbronquial con bordes obtusos y que conser-va una mucosa de características normales. Esel resultado de una lesión expansiva peri-

bronquial que tanto puede ser tumoral comoinflamatoria.

TÉCNICAS DE ESTUDIO MICROBIOLÓGICOLa fibrobroncoscopia permite obtener, de

forma mínimamente invasora, muestras degran valor para el diagnóstico de las infeccio-nes broncopulmonares. Esta técnica se revelaespecialmente útil en el diagnóstico de infec-ciones pulmonares en el enfermo inmunode-primido.

El broncoaspirado realizado durante lafibrobroncoscopia es una mezcla de secrecio-nes, suero y anestésico y está contaminadopor secreciones de las vías altas, por lo que surentabilidad para el diagnóstico de infeccionespulmonares es baja, excepto para la tubercu-losis, donde la tinción y el cultivo pueden mos-trar una buena rentabilidad(10).

El lavado broncoalveolar (LBA) es unamuestra más adecuada para el diagnóstico deinfecciones respiratorias, pero también puedeestar contaminada, aunque en menor medidade secreciones de vías altas. Es el método deelección para el diagnóstico de las infeccionesoportunistas en el enfermo inmunodeprimi-do(11,12), incluso algunos autores(13) piensan quepuede ser más representativo que el cepilladoprotegido. Para la valoración de gérmenesoportunistas deben practicarse las técnicasmicrobiológicas adecuadas para cada caso:identificación de cuerpos de inclusión y culti-vos celulares para virus, tinciones para Pneu-mocystis carinii, examen directo con tinciónde Ziehl- Nielsen o auramina y cultivo espe-cífico para micobacterias, y para la identifica-ción de hongos tinción con metenamína argén-tica y cultivo en medio de Sabouraud. Paraaumentar su especificidad se deben realizarcultivos cuantitativos, considerándose indi-cativo de infección un número de unidadesformadoras de colonias mayor de 10.000 porml (ufc/ml). Para evitar la posible contamina-ción y aumentar la especificidad del LBA, sehan desarrollado técnicas de lavado alveolarprotegido(11). El catéter balón tiene un balónhinchable y un tapón en la zona distal que per-


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mite aislar la zona donde se realiza el LBA yevita contaminaciones de la zona circundan-te. Se puede usar también un doble catétertelescopado con el mismo propósito.

La muestra obtenida mediante cepilladoprotegido tiene una mayor especificidad parala identificación de patógenos no obligados,ya que se evita en mayor medida la contami-nación por secreciones de vías altas. Para quelos resultados sean fiables la técnica debe rea-lizarse de forma correcta. Se debe introducirel fibrobroncoscopio evitando la aspiración desecreciones y la instilación de lidocaína. En elbronquio elegido se avanza el cepillo hasta ver-lo. Después se empuja el catéter interno y seavanza el cepillo con precaución. Una vez reco-gida la muestra se retrae el cepillo dentro dela vaina antes de su retirada. Cuando se extraedel fibrobroncoscopio, la vaina externa se debelimpiar con alcohol de 70º y, posteriormente,se corta el cepillo que se introduce en suerofisiológico o solución de Ringer y se envía allaboratorio para su procesamiento. Se consi-dera positivo un cultivo cuantitativo de más de1.000 ufc/ml.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASANATOMOPATOLÓGICAS

BroncoaspiradoEl broncoaspirado (BAS) es una muestra

recogida durante la realización de la broncos-copia que normalmente contiene secreciones,anestesia y suero. Su mayor utilidad reside enel diagnóstico del carcinoma broncogénico,sobre todo si existe lesión endobronquial visi-ble. Generalmente su estudio se efectúa de for-ma sistemática, ya que no incrementa el tiem-po de la realización de la broncoscopia. Enalgunos trabajos no se recomienda su estudiosistemático en el caso del carcinoma bronco-génico, ya que parece que no aumentaría larentabilidad de otras pruebas diagnósticascomo la biopsia bronquial y el cepillado bron-quial. En un trabajo llevado a cabo en nuestrocentro, acerca del diagnóstico del carcinomabroncogénico, el BAS fue más rentable que

el cepillado bronquial, 61 y 51,5% respecti-vamente(14).

Lavado broncoalveolar (LBA)El lavado broncoalveolar (LBA), desde su

primera descripción por Finley(15) en 1967, seha ido convirtiendo en una técnica broncos-cópica cada vez más empleada, por ser sen-cilla, bien tolerada, con una escasa morbilidady fácilmente reproducible. Su aplicación en lapráctica clínica va desde la caracterización delas enfermedades intersticiales y diagnósticomicrobiológico, hasta la patología tumoral.

TécnicaPrevio a la práctica de un LBA, debe de dis-

ponerse de un estudio clínico adecuado, quenos permita deducir el motivo para su reali-zación y qué aspectos investigar. La radiogra-fía de tórax, postero-anterior y lateral, es útilpara decidir el segmento idóneo donde reali-zarlo. A este respecto, la tomografía compu-tarizada (TAC), precisa con mayor exactitud latopografía, pudiendo distinguir zonas con acti-vidad inflamatoria (alveolitis) o lesiones fibro-sas. Asimismo, es aconsejable la realizaciónde espirometría, gasometría arterial basal, fun-ción renal y estudio de coagulación, para pre-venir posibles complicaciones(16,17).

Como líquido de lavado se emplea suerosalino fisiológico a temperatura ambiente. Elvolumen usado varía de unas publicacionesa otras, en general, se emplean 150-200 mili-litros en bolos de 20-50 mililitros. Deben deevitarse volúmenes inferiores a 100 mililitros,ya que el porcentaje de secreción bronquialpuede ser excesivo, o aquellos mayores de 250mililitros, al aumentar la incidencia de com-plicaciones(16,17).

El LBA puede realizarse en cualquier terri-torio pulmonar, pero si la afectación pulmonares difusa, es preferible hacerlo en el lóbulomedio o língula, por su mayor facilidad de recu-peración y menor repercusión sobre el inter-cambio gaseoso. Igualmente, cuando se pre-vé la realización de diferentes técnicas en unmismo acto broncoscópico (biopsia, cepillado,


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punción,…) es preferible la realización del LBAcon anterioridad para no falsear sus resulta-dos.

Para ello se encaja el broncofibroscopio enel territorio pulmonar elegido, instilando a tra-vés de su canal interno el suero salino fisioló-gico, para su posterior recolección por mediode la aspiración conectada al broncoscopio. Porlo general, suele recuperarse más del 40% delvolumen instilado.

Procesamiento y elementos mediblesEn el líquido recuperado se pueden anali-

zar diversos componentes, entre los que figu-ran: células, sustancias químicas en solución,microorganismos, partículas minerales y cito-cinas.

Para obtener el mayor rendimiento, el líqui-do se debe procesar en las primeras cuatrohoras, y si esto no fuera posible, se deberáalmacenar a una temperatura de 4º C.

– Análisis celular: en el sujeto normal, nofumador, el número total de células obtenidooscila entre 10 x 104 y 70 x 104 por mililitro.En el recuento porcentual, un 80-90% sonmacrófagos, 5-15% linfocitos, menos del 3%polinucleares neutrófilos y menos del 1% eosi-nófilos y basófilos. Dentro de la población lin-focitaria, aproximadamente un 60-90% sonlinfocitos T (CD3+), de los cuales el 40-50%son (CD4+) y un 20-30% (CD8+), con uncociente CD4/CD8 de 1,4-1,8. Linfocitos B ylinfocitos NK existirán en un 5-10%.

Los cambios encontrados en este recuen-to celular pueden orientar hacia un diagnós-tico específico (Tabla 1).

– Sustancias químicas: se han estudiadoproteínas, lípidos, el sistema del complemen-to, enzimas, marcadores tumorales,… conresultados muy dispares, que les hacen pocoútiles para la práctica clínica habitual.

– Detección de partículas minerales: se pue-den detectar partículas de sílice, cuerpos ferru-ginosos, pero sólo son diagnósticas de expo-sición, no de enfermedad.

– Citocinas: desempeñan un papel esen-cial en la regulación de la respuesta inmune y

como mediadores de inflamación, siendo uncampo muy prometedor en la investigación.

IndicacionesEl LBA pretende valorar, aunque sea de for-

ma indirecta, las células existentes en el espa-cio alvéolo-intersticial, traducción de la exis-tente en el tejido pulmonar. En algunos casostiene utilidad diagnóstica pero, en la mayoríade los casos orienta hacia el diagnóstico deuna determinada entidad (Tabla 2).

1. Enfermedades no infecciosasEl LBA tiene utilidad diagnóstica en:– Eosinofilias pulmonares: muestra una

alveolitis eosinofílica, encontrándose los valo-res más altos de eosinófilos en las neumoníaseosinófilas.

– Histiocitosis X: con una fórmula celularinespecífica, existiendo una neutrofilia y/o eosi-nofilia moderada, con disminución del cocien-te CD4/CD8. El hallazgo de células de Langer-hans (CD1+), por microscopia electrónica, enun porcentaje mayor al 5% es diagnóstico aun-que su ausencia no descarta el diagnóstico

– Proteinosis alveolar: el aspecto macros-cópico lechoso del líquido, junto con la pre-sencia de material lipoproteinaceo PAS positi-vo y azul alcian negativo y la presencia decuerpos lamelares por microscopía electróni-ca, darían el diagnóstico.

– Hemorragia alveolar: el color rojizomacroscópico del líquido recuperado, queaumenta en alícuotas sucesivas y la presenciade hemosiderófagos en la tinción de Perls, enun porcentaje mayor al 15%, demostraría sudiagnóstico. La ausencia de hemosiderófagosno lo excluye.

Tiene carácter orientativo en:– Sarcoidosis: se suele encontrar una alve-

olitis linfocitaria, con incremento del númeroy porcentaje de linfocitos T y un cocienteCD4/CD8 superior a 3,5. Si la enfermedad pro-gresa hacia fibrosis, puede existir un aumen-to de los neutrófilos y un descenso del cocien-te CD4/CD8. Igualmente se ha visto unaumento de la enzima convertidora de angio-tensina, fibronectina, factor de activación del


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plasminógeno, ácido hialurónico, interleuci-nas 1 y 2, del péptido del procolágeno tipoIII y del interferón gamma.

– Fibrosis pulmonar idiopática: existe unincremento del porcentaje de neutrófilos coneosinofilia variable. El cociente CD4/CD8 pue-de ser normal o bajo. El LBA se ha propuestoen la valoración del pronóstico; así, un incre-mento de los linfocitos se asociaría con unamejor respuesta a la corticoterapia.

– Alveolitis alérgicas extrínsecas: existe unamarcada linfocitosis (superior al 60%), feno-tipo natural killer (CD56+, CD57+, Cd16+)y con una disminución del cociente CD4/CD8.

– Colagenosis: puede encontrarse una alve-olitis linfocítica o neutrofílica, dependiendo deltipo de alveolitos predominente

– Neumopatías por fármacos: se caracteri-zan por un aumento del número total de célu-las, con cualquier tipo de alveolitos; en la mayo-ría de los casos con linfocitosis, acompañadasde un aumento de las células CD8+, con dis-minución del cociente CD4/CD8. La amioda-

rona se caracteriza por la acumulación en losmacrófagos de fosfolípidos con formación decuerpos lamelares, en microscopia electróni-ca, y aspecto espumoso de la célula.

– Bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizativa (BONO): se observa un aumentode la celularidad de carácter mixto, con pre-dominio de linfocitos y disminución del cocien-te CD4/CD8.

– Neumoconiosis: se puede detectar la exis-tencia de partículas minerales, siendo indica-tivo de exposición, pero no diagnósticas.

2. Enfermedades malignas.La sensibilidad del LBA en el cáncer del pul-

món oscila entre un 14-70%. Sería especial-mente útil en el carcinoma bronquioloalveolar,la linfangitis carcinomatosa y en la afectaciónpulmonar de las hemopatías malignas. Tambiénes de utilidad en el estudio de lesiones perifé-ricas, no visibles en la FBC. Existen numerososestudios sobre el valor de los marcadores tumo-rales en el líquido del LBA, no existiendo en laactualidad suficiente evidencia para su uso enla práctica clínica diaria.

Contraindicaciones y complicacionesLas contraindicaciones para el LBA son, en

principio, las de cualquier fibrobroncoscopia,si bien, existen unos requisitos mínimos parapracticarlo: FEV1 superior al 50% del valor teó-rico y nunca inferior a 1.000 mililitros, satu-ración de oxígeno superior al 90% y ausenciade agudización asmática reciente (16,17).

Igualmente, se han definido unos factoresde riesgo que deberán valorarse en el contex-to clínico del enfermo para la realización delLBA: afectación radiológica de más del 50%de los campos pulmonares, insuficiencia res-piratoria, hiperreactividad bronquial, tiempode protrombina inferior al 50%, recuento pla-quetario inferior a 20.000 por mililitro, arrit-mia o cardiopatía isquémica no controlada.

En cuanto a las posibles complicaciones,entre las más frecuentes se citan la apariciónde fiebre (3-30%), en relación con el volumende líquido instilado, siendo infrecuente, si nose sobrepasan los 250 mililitros, aparición de


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TABLA 2. Utilidad clínica del LBA endiferentes enfermedades pulmonares

LBA diagnóstico:

Neumonía eosinófila

Histiocitosis X

Proteinosis alveolar

Hemorragia alveolar

Neoplasias

LBA valor orientativo:

Sarcoidosis

Fibrosis pulmonar idiopática

Alveolitis alérgica extrínseca

Colagenosis

Neumopatías por fármacos

BONO

Neumoconiosis

densidades alveolares en el territorio del LBA,con desaparición espontánea, afectación de lafunción respiratoria, con disminución de lacapacidad vital, de los flujos espiratorios y dela PaO2. Otras complicaciones menos fre-cuentes son: sangrado, neumotórax y enfise-ma mediastínico.

En general, el riesgo de complicaciones esproporcional al volumen de líquido instilado yel número de territorios en los que se hayapracticado el LBA, e inversamente proporcio-nal al volumen de líquido recuperado.

Cepillado bronquialLos cepillos actuales para citología suelen

tener una vaina externa que evita la pérdidade material al extraerlo del broncoscopio, aun-que no existen estudios que demuestren queesta protección aumente la rentabilidad de latécnica. El número de cepillados que debetomarse en cada zona, cuando se hace unabroncoscopia, no está claro. Habitualmente seaconseja la realización de dos tomas, pero algu-nos autores(19) demuestran que con cincotomas la rentabilidad es superior. El uso de latinción durante el cepillado parece que aumen-ta la rentabilidad.

El cepillado debe hacerse con movimien-tos de avance y retroceso del cepillo sobre lasuperficie de la lesión. Cuando se practica BASy biopsia bronquial el cepillado debe realizar-se en último lugar, pues causa hemorragia ypuede favorecer la formación de coágulos quecontaminan el BAS y dificultan la biopsia. Hayque extremar las precauciones en casos delesiones muy vascularizadas o en pacientescon alteración de la coagulación. En ocasio-nes, el cepillado se puede hacer en lesionesque no son visibles o accesibles con la pinzade biopsia, esto es más frecuente en los seg-mentos apicales y, es evidente, que es más ren-table con control fluoroscópico.

Punción aspiración transbronquial La punción aspiración transbronquial

(PATB) fue descrita por Schieppati en 1958,realizándola a través del broncoscopio rígi-

do, por lo que sólo podían tomarse muestrasde ganglios subcarinales. Wang desarrolló agu-jas flexibles para utilizarlas a través del bron-cofibroscopio y desde entonces se puedentomar muestras de ganglios subcarinales, para-traqueales e hiliares. Aparte de su utilizaciónpara muestras ganglionares, también se pue-de emplear para lesiones periféricas y sub-mucosas. Un papel muy importante es suempleo para la estadificación del carcinomabroncogénico con el potencial de poder evitarla estadificación quirúrgica(20-22).

Indicaciones– Mayores:1. Establecer un diagnóstico en pacientes

con adenopatías hiliares y/o mediastínicas,compresión extrínseca de las vías aéreas debi-do a lesiones peribronquiales, submucosas ynódulos pulmonares periféricos.

2. Estadificar el cáncer pulmonar cono-cido o sospechado con adenopatías hiliares omediastínicas.

– Menores:1. Establecer un diagnóstico de lesiones

endobronquiales en tumores con necrosis,incluyendo el seguimiento de otros cánceresmediastínicos, tales como linfoma.

2. Diagnóstico o drenaje de quistes y abs-cesos mediastínicos.

InstrumentaciónExisten varios tipos de agujas transbron-

quiales, las más conocidas son las de Wang yBard, cuyo diámetro es de 22 G, 21 G, 20 G,para citología, y de 19 G, para histología. Lasdos características más importantes para ele-gir una aguja son la longitud y el diámetro.Siempre hay que usar una aguja retráctil paraevitar dañar el broncoscopio. Como regla gene-ral, para lesiones cercanas a la tráquea o sub-carinales se debe emplear una aguja ≥ 12 mmde longitud y lo bastante rígida para facilitarel paso a través de la pared traqueobronquial.Para lesiones periféricas es preferible una agu-ja más fina y corta unida a un catéter más fle-xible.


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TécnicaEs imprescindible una radiografía y una

tomografía computarizada (TAC) torácica, paradefinir la localización de la lesión. La agujase inserta a través del canal de trabajo del bron-coscopio, manteniendo la aguja protegida, pos-teriormente la aguja se saca fuera del catétersolamente cuando se visualiza fuera de la pun-ta distal del broncoscopio. Existen cuatro méto-dos de insertar la aguja a través de la paredtraqueobronquial(23):

1. Pinchazo o golpe seco (Jabbing): la agu-ja se inserta en un espacio íntercartilaginosoy con la mano libre se empuja la aguja. El bron-coscopio está fijo en la nariz o en la boca.

2. Empuje (Piggy-back): el catéter se fija ala parte distal del canal de trabajo. El bron-coscopio y la aguja se empujan simultánea-mente a través del espacio intercartilaginoso.

3. La parte metálica se sitúa encima delespacio intercartilaginoso y se empuja la agu-ja de golpe.

4. Método de la tos: la aguja se extrae yse coloca justo encima de la pared intercarti-laginosa y se dice al paciente que tosa, conlo que se consigue que la aguja se introduzcaen la zona seleccionada.

ResultadosEl uso más importante para el empleo de

la PATB es el diagnóstico o la estadificación dela enfermedad mediastínica, ya que la pre-sencia de células malignas puede eliminar otrosmétodos más invasores. El rendimiento varíadel 20 al 90%.

En una serie de 360 pacientes el 62% fue-ron diagnosticados de carcinoma de célulaspequeñas y el 48% de carcinoma de célulasno pequeñas, 18% de los pacientes tenían car-cinoma diagnosticados solamente por la PATBy en 29% de los pacientes se pudo evitar lacirugía por los resultados obtenidos con laPATB(20). Hsu et al.(24) describen resultados simi-lares, 68% para adenopatías mediastínicas y70% para malignidad presentada como enfer-medad submucosa. Los factores asociados conun diagnóstico más elevado fueron: el diag-

nóstico de un carcinoma de células pequeñasy el uso de una aguja mayor. En ocasiones, enel 20%, el diagnóstico se logró sólo por la PATB.

El número de pases debe estar entre 4 y7. La posibilidad de un examen citológico rápi-do incrementa el diagnóstico del 25 al 71%y reduce el número de pases de 6 a 4(25).

ComplicacionesLas complicaciones de esta técnica son

escasas. Las hemorragias leves ocurren en un1,7% de los pacientes(20), excepcionalmentese han descrito casos de neumotórax(26,27), neu-momediastino(14,28), hemomediastino(29-31), biop-sia hepática inadvertida(32), pericarditis puru-lenta(33) y bacteriemia transitoria(34).

Biopsia transbronquial La biopsia transbronquial (BTB) es un méto-

do que se emplea para tomar muestras delparénquima pulmonar a través del broncos-copio, evitando la necesidad de la vía quirúr-gica. La técnica fue aplicada por primera vezpor Levine en 1974 y, posteriormente, Zavaladescribió la técnica. Su mayor utilidad vienedada por su rentabilidad diagnóstica en las enfer-medades pulmonares intersticiales, con la excep-ción de la alveolitis fibrosante criptogenéticadonde el papel de la BTB es mínimo.

TécnicaLa prueba puede efectuarse con o sin con-

trol fluoroscópico, siendo imprescindible ésteen las lesiones localizadas.

El broncoscopio se avanza tan lejos comosea posible y se mantiene enclavado en esaposición. Se introduce la pinza de biopsia porel canal de trabajo y se sitúa lo más distalposible, se retira 1-2 cm y se avanza de nue-vo hacia la lesión cerrando de nuevo la pin-za. En ese momento es importante pregun-tar al paciente si nota dolor, en cuyo caso hayque retirar la pinza y tomar la biopsia de otrazona, ya que puede producirse un neumotó-rax; si no siente dolor se toma la biopsia dedicha zona. Durante la retirada de la pinza esconveniente mantener el broncoscopio encla-


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vado para continuar en la zona que hemosseleccionado y, en caso de existencia dehemorragia, para conseguir que sea lo menorposible. En general, se recomienda practicarla biopsia coordinándola con la respiracióndel paciente, sin embargo, esto no está acla-rado en la literatura(35). Se acepta que una bue-na biopsia debe incluir 20 alvéolos. Se reco-mienda que el número de biopsias sea decuatro (rango, 3-7).

Indicaciones1. Enfermedad intersticial localizada o

difusa.2. Enfermedad alveolar localizada o difu-

sa, incluido el nódulo pulmonar.3. Patrón miliar.4. Patrón micronodular.La BTB tiene una alta rentabilidad diag-

nóstica en algunas enfermedades pulmonaresdifusas. En la Tabla 1 se reflejan las principa-les patologías donde la BTB tiene una proba-bilidad diagnóstica aproximadamente del 70%.En general, en las enfermedades granuloma-tosas el diagnóstico varía entre el 40-90%(36)

y del 90% en la neumonitis por hipersensibi-lidad.

En las lesiones focales, la BTB con controlfluoroscópico es una técnica de gran utilidad,con una rentabilidad diagnóstica que varíaentre el 30-90%(36-38), dependiendo funda-mentalmente del tamaño del nódulo.

La rentabilidad diagnóstica es alta en: tuber-culosis, micosis, neumonía por Pneumocystiscarinii y viriasis. En la alveolitis fibrosante crip-togenética y colagenopatías su rentabilidad esmuy baja, lo que hace plantearse su utilizaciónen estas patologías.

En ocasiones, para el diagnóstico no esnecesario que la biopsia contenga alvéoloscomo es el caso de la sarcoidosis, donde pue-den observarse granulomas en la pared bron-quial.

ComplicacionesLas complicaciones más frecuentes son: la

hemorragia, generalmente leve, el neumotó-

rax y las arritmias. Sin embargo, son raras yexcepcionalmente graves, con tasa de morta-lidad de cero(39). Las complicaciones mayoresson la hemorragia y el neumotórax. En un estu-dio de 5.450 casos se objetivó un 1,2% de inci-dencia de hemorragia (> 50 ml)(40), éstaaumenta en pacientes inmunodeprimidos(25%). La incidencia de neumotórax post-BTBes del 5% aproximadamente(36,37), sin embar-go, es infrecuente que precise drenaje endo-torácico. También ha sido descrito un caso deembolia aérea cerebral(41) y fiebre en el 15%de los casos.

Algunos autores afirman que la apariciónde neumotórax es menor si la biopsia se efec-túa con control fluoroscópico. En pacientessometidos a ventilación mecánica existe unalto riesgo de neumotórax tras la toma de BTB,por lo tanto debe realizarse sólo en pacientesmuy seleccionados.

Antes de hacer la BTB es fundamental reco-nocer las situaciones de mayor riesgo como: fal-ta de colaboración del paciente, hipertensiónarterial pulmonar, uremia, diátesis hemorrági-ca y el síndrome de vena cava superior.

Biopsia bronquialLas biopsias de lesiones endobronquiales

que producen una lesión visible son técnica-mente fáciles de practicar, sin embargo, laslesiones de los lóbulos superiores o segmen-tos superiores son más difíciles ya que requie-ren una angulación del broncoscopio difícil deconseguir si tenemos la pinza de biopsia den-tro del broncoscopio. Por eso es aconsejableintroducir la pinza una vez situado el bron-coscopio en la localización deseada.

Las principales indicaciones de la biopsiabronquial son: carcinoma broncogénico, car-cinoide, tumores bronquiales benignos, tumo-res metastásicos endobronquiales, sarcoido-sis, algunas enfermedades infecciosas(tuberculosis, micosis) y enfermedades inmu-nológicas (policondritis recidivante, granulo-matosis de Wegener).

La principal indicación de la biopsia bron-quial es el diagnóstico del carcinoma bronco-


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génico. Un estudio efectuado en cinco centros,mostró un 82% de diagnóstico de carcinomacon biopsia bronquial, cuando la lesión era visi-ble y el uso combinado con aspirado y cepi-llado bronquial incrementó el diagnóstico al87%(42). Habitualmente, se acepta como razo-nable alcanzar un diagnóstico por lo menosdel 80%, en casos donde exista un tumor visi-ble(43). Se recomienda tomar por lo menos cin-co muestras para intentar alcanzar una pro-babilidad diagnóstica del 90% en tumoresmalignos endoscopicamente visibles.

La sarcoidosis es la enfermedad máscomún específica de inflamación bronquial. Eldiagnóstico es fácil si se aprecian los granu-lomas típicos, la biopsia puede alcanzar el diag-nóstico en un 20-30% de los casos si no exis-te lesión visible. La mayor rentabilidaddiagnóstica se alcanza con la BTB (90%).

El diagnóstico en los procesos inflamato-rios inmunológicos como las vasculitis en laenfermedad de Wegener o en la policondritisrecidivante, raramente se logra con la biopsiabronquial y requieren, habitualmente, una biop-sia pulmonar.

Los tumores benignos de los bronquios sonraros, siendo los más frecuentes los póliposy los condrolipomas, mientras que los adeno-mas y los papilomas son más infrecuentes. Engeneral, estos tumores pueden diagnosticarsepor biopsia bronquial, pero en muchas oca-siones requieren una muestra quirúrgica.

El carcinoide bronquial es un tumor quese considera maligno porque puede infiltrarestructuras adyacentes y desencadenar metás-tasis. En muchas ocasiones el diagnóstico sesospecha por su aspecto rojo vinoso y se esta-blezca por la biopsia bronquial, aunque hayque tener precaución ya que tiene gran facili-dad para el sangrado post-biopsia.

TÉCNICAS EN EL MANEJO DEL NÓDULOPULMONAR SOLITARIO Y DE LASLESIONES PERIFÉRICAS

Se define el nódulo pulmonar solitariocomo una lesión redondeada de menos de 3cm de diámetro, rodeada completamente

por parénquima pulmonar sano y sin aso-ciarse a atelectasia o adenopatías. Suelen serhallazgos radiológicos casuales y aparecen enhasta un 0,2% de radiografías. Su etiologíaes muy variada. Entre las neoplasias, la másfrecuente es el cáncer broncogénico. De laslesiones benignas las más frecuentes son losgranulomas infecciosos seguidos por loshamartomas.

Plantean un problema diagnóstico impor-tante ya que es necesario identificar lo másrapidamente posible las lesiones malignas pararealizar su resección y, por otra parte, es impor-tante evitar una toracotomía, con sus posiblescomplicaciones a los pacientes con enferme-dades benignas.

Sin embargo, estas lesiones suelen ser peri-féricas y no son generalmente visibles con lafibrobroncoscopia. En estos casos se puedenrealizar biopsias y punciones transbronquia-les guiadas radiológicamente.

En las lesiones periféricas, la rentabilidaddiagnóstica de la fibrobroncoscopia dependemucho del tamaño y de la localización de laslesiones. Se obtienen mejores resultados enlesiones situadas a más de 5 cm del hilio pul-monar. En lesiones menores de 15 mm dediámetro, la rentabilidad de las técnicas fibro-broncoscópicas es de tan sólo un 10%, queaumenta hasta el 40 o el 60% si la lesión tie-ne de 2 a 3 cm(44).

También el lavado broncoalveolar puedetener un papel en el diagnóstico de lesionesperiféricas(45).

En lesiones menores de 2 cm sería prefe-rible realizar punción aspiración transtorácicapara el diagnóstico, que tiene un rendimientode hasta un 60% en lesiones malignas meno-res de 2 cm(46). Por este método se pueden lle-gar a diagnosticar hasta el 67% de las lesio-nes malignas con una broncoscopio anteriornegativo(47).

También se han usado fibrobroncoscopiosultrafinos que permiten visualizar de formadirecta lesiones localizadas en vías aéreas peri-féricas a las que no se puede llegar con losfibrobroncoscopios normales(48).


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Las lesiones a las que no se ha llegado aun diagnóstico específico mediante fibro-broncoscopia o punción transtorácica requie-ren un cuidadoso seguimiento radiológico, téc-nicas diagnósticas adicionales como laPET ouna toracotomía.

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RESUMENLa fibrobroncoscopia urgente es una entidad

clínica, no bien definida, que condiciona unaactividad frecuente por parte de los Servicios deNeumología y Cirugía Torácica. Las causas porlas que con más frecuencia se requiere la pre-sencia del endoscopista son la hemoptisis, ate-lectasias agudas (generalmente en pacientes intu-bados), la toma de muestras en pacientesinmunosuprimidos con neumonitis graves, yla realización de traqueostomías percutáneas.

La hemoptisis grave es una emergenciamédica, con una mortalidad que oscila entreel 7-10%. Para su manejo es imprescindible larealización de una broncoscopia, ya que, ade-más de permitir valorar la situación y ayudara mantener permeable la vía aérea, podemosrealizar diferentes actuaciones locales a travésdel endoscopio.

El riesgo fundamental a la hora de realizaruna endoscopia estriba en no poder manteneruna adecuada ventilación y oxigenación de lavía aérea. Con los modernos sistemas de anes-tesia, que incluyen el uso de mascarillas larín-geas, usualmente se puede realizar una endos-copia, con seguridad, en los pacientes deriesgo.

En los pacientes intubados, la introduccióndel broncoscopio a través del tubo endotra-queal va a condicionar la adecuada oxigena-ción del paciente y los parámetros de la ven-tilación. Es necesario valorar adecuadamenteel riesgo/beneficio para el enfermo y, en todocaso, proceder a exploraciones rápidas y selec-cionadas.

En todas estas exploraciones realizadas deurgencia en pacientes de riesgo, cada centrodebe conocer perfectamente, y ajustándose ala realidad, de qué medios técnicos y huma-nos dispone, cuál es su capacidad operativay cuáles sus posibilidades de actuación o deri-vación.

BRONCOSCOPIA URGENTELa definición de broncoscopia urgente

(BCU) es difícil de establecer, y no está defini-da como tal en la literatura. En nuestro cen-tro, desde hace años, al disponer de guardiade presencia física de neumología, adoptamosuna definición operativa sencilla: se conside-ra BCU aquella que es requerida de formaurgente (mediante llamada al busca) al neu-mólogo de guardia, o bien que éste, en su acti-vidad propia de la guardia, considera que sedebe realizar de forma inmediata.

En el periodo comprendido entre enero-2005 y diciembre 2005, en nuestro centro sehan realizado 177 intervenciones que se ajus-tan a esta definición operativa, y que corres-pondían a 120 varones y 57 mujeres con unaedad media de 59 años (rango, 18-87). Los ser-vicios solicitantes y los motivos de peticiónestán recogidos en las tablas 1 y 2.

HEMOPTISIS

Definición. Hemoptisis masivaLa hemoptisis es la causa más frecuente

por la que se realiza una BCU, tal y como que-da reflejado en la tabla 2. La hemoptisis grave

LA FIBROBRONCOSCOPIA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA Y EN PACIENTES CRÍTICOS

Javier Aspa Marco, Jesús Prieto Vicente

es una emergencia médica, con una mortali-dad situada entre el 7 y el 10%(1-4). La causamás frecuente de la muerte consiste en la inun-dación alveolar de sangre, con la consiguien-te asfixia.

Si bien la definición de hemoptisis no ofre-ce duda, sí conviene realizar el diagnósticodiferencial desde un primer momento con lahematemesis y la hemorragia nasal. Para dife-renciar la hematemesis nos va a ayudar la his-toria clínica: antecedentes digestivos/respira-torios; las características de la emisión desangre: acompañada de tos/acompañada denáuseas; características de la sangre: roja espu-mosa/sangre parcialmente digerida/no espu-mosa; acompañada de esputos-pus/acompa-ñada de restos de alimentos; etc. No obstante,en ocasiones no es fácil esta diferenciación yhay que recurrir a realizar una endoscopia: res-piratoria/digestiva.

El origen nasal o de la cavidad orofaríngea,usualmente, puede ser convenientemente elu-cidado por la exploración.

Clásicamente, la hemoptisis se diferenciaentre leve, moderada y masiva(5). Según estaclasificación, la hemoptisis leve sería aquellaque no pone en peligro la vida del paciente deforma inmediata, la hemoptisis moderada serefiere a la que obliga a hospitalizar al pacien-te para valorar su evolución, y la hemoptisismasiva se define como una emergencia médi-ca. Sin embargo, la definición de hemoptisismasiva está sujeta a controversia(4). Existen

J. ASPA MARCO, J. PRIETO VICENTE

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TABLA 1. Solicitudes defibrobroncoscopia urgente en el HospitalUniversitario de La Princesa durante elaño 2005 (n: 177)

Servicio Frecuencia %solicitante absoluta

Neumología 20 11,3

Urgencias 25 14,1

UCI 82 46,3

REA / Anestesia 32 18,1

Cirugía torácica 6 3,4

Infecciosas 3 1,7

Hematología 2 1,1

Reumatología 3 1,7

ORL 1 0,6

Cirugía general 1 0,6

Oncología 1 0,6

Digestivo 1 0,6

TABLA 2. Indicaciones defibrobroncoscopia urgente en el HospitalUniversitario de La Princesa durante elaño 2005 (n: 177)

Indicación Frecuencia %absoluta

Traqueostomía 32 18,1percutánea

Hemoptisis 42 23,7

Estenosis traqueal 4 2,3

Atelectasia 29 16,4

Neoplasia 5 2,8

Toma de muestras 25 14,1 microbiológicas

Revisión de vía aérea 10 5,6

Colocación de tubo de doble luz 2 1,2

Sospecha de tuberculosis 7 4

Revisión de prótesis 1 0,6 traqueal

Aspiración de secreciones 12 6,8

Intubación difícil 5 2,8

Extracción de cuerpo 3 1,7extraño

definiciones que se basan en: a) la cantidadde sangre emitida: ≥ 100 mL/ 24 horas(6,7); 200mL/ 24 horas(8,9); > 240 mL/ 24 horas(10); > 500mL/ 24 horas(11,12); > 600 mL/ 48 horas(13-15); y≥ 1.000 mL/ 24 horas(16); b) El efecto produci-do: causa de muerte(12); requiere hospitaliza-ción(12,17); evidencia de pérdida sistémica desangre(12,17); requiere transfusión de sangre oplasma(12); riesgo de una gran aspiración/obs-trucción de la vía aérea(17); c) hemoptisis exan-guinante: tratamientos para salvar la vida porpérdida de sangre de más de 1.000 mL o de≥ 150 mL/ hora(17).

En resumen, tenemos que distinguir entreuna definición operativa y otra más acadé-mica. Así, la hemoptisis amenazante, desdeun punto de vista operativo, es aquella quepone en peligro la vida del paciente al causarhipoxemia por obstrucción del árbol traqueo-bronquial o por aspiración de la misma en elpulmón contralateral o causa inestabilidadhemodinámica por la cuantía del sangrado.

La definición “académica”, generalmenteadmitida para “codificar” adecuadamente elcaso en nuestro medio, es la que establece comohemoptisis amenazante la cuantificación de san-gre emitida superior a 600 mL/ 48 horas.

Procedencia de la sangreLas fuentes del sangrado son dos: la cir-

culación pulmonar y la circulación sistémica,está última en forma de arterias bronquiales(ramas de la aorta) y venas bronquiales. Nor-malmente ambas circulaciones están interco-nectadas. Las vías aéreas extrapulmonaresestán alimentadas por las arterias bronquialesy, éstas a su vez, drenan en las venas bron-quiales y, a su través, la sangre es transporta-da a las cavidades cardiacas derechas. Las arte-rias bronquiales responsables de alimentar lasvías aéreas intrapulmonares y el tejido pul-monar, drenan a través de las anastomosisbroncopulmonares en las venas pulmonaresy a través de ellas la sangre recolectada se diri-ge a las cavidades cardiacas izquierdas, sien-do el origen fundamental del shunt fisiológicoderecha-izquierda(4).

Las arterias bronquiales salen de la aortaa nivel de las vértebras torácicas T3-T8, y gene-ralmente, a nivel de T5-T6.

Etiología de la hemoptisisLas principales causas de hemoptisis se

recogen en la tabla 3. Según va pasando eltiempo, las causas más clásicas de hemopti-sis como la tuberculosis, los abscesos y lasbronquiectasias van disminuyendo su fre-cuencia, siendo actualmente más frecuenteslos sangrados en pacientes con EPOC y neo-plasias bronquiales (Figs. 1-5).

Endoscopia temprana o tardíaDebido al curso impredecible de una

hemoptisis masiva, mantener la vía aérea per-meable y controlar el sangrado van a ser lasclaves de su manejo. El tiempo ideal para rea-lizar una broncoscopia respiratoria en estospacientes es aún motivo de discusión. Unabroncoscopia tardía (posteriormente al perio-do comprendido entre las primeras 24-48horas de acudir el paciente a urgencias) pue-de ser preferible en los pacientes estables antesde realizar una TAC torácica, basándose en elargumento de que infrecuentemente se alterael manejo posterior del paciente y que, gene-ralmente, una endoscopia añade poco a lasposibles causas sospechadas. En los pacientescon hemoptisis severa, por el contrario, la bron-coscopia ha de ser un procedimiento inicialsegún la opinión de un gran número de auto-res(4,5,18-21). Esto es particularmente cierto duran-te el periodo de sangrado activo, ya que a) per-mite valorar cuál de los dos pulmones es elorigen de la hemorragia; b) eventualmente,encontrar el punto exacto del sangrado, y c)diagnosticar la etiología.

La localización del punto exacto del san-grado nos va a permitir el empleo de técnicaslocales, como comentaremos más adelante.

Endoscopia rígida/flexibleEl endoscopio a utilizar, rígido vs flexible,

es un tema clásico de discusión entre neu-mólogos y cirujanos torácicos. El broncosco-


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pio rígido permite mantener la vía aérea librepara su ventilación y manejar sistemas de aspi-ración más importantes. En cambio, con elbroncoscopio flexible se accede a niveles másprofundos de la vía aérea y puede localizar yactuar de forma más adecuada y precisa sobreel origen del sangrado. Además, el flexible sepuede introducir a través del rígido y mante-ner permeable la vía aérea mediante una intu-

bación oro-traqueal o manejando las masca-rillas laríngeas. En cualquier caso, cada endos-copista debe trabajar con aquellos equipos conlos que esté más familiarizado y se encuentremás cómodo.

Actuación frente a una hemoptisis masivaClásicamente, se establece una estrategia

en tres pasos.


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TABLA 3. Principales causas de hemoptisis*

Infecciosas Neumonía

Absceso de pulmón

Bronquitis (aguda/crónica)

Bronquiectasias

Micetoma

Neoplásicas Cáncer broncogénico

Metástasis pulmonares

Otros: sarcoma, adenoma bronquial, carcinoide...

Cuerpo extraño / Trauma Aspiración de un cuerpo extraño

Bronquiolito

Fístula traqueovascular

Traumatismo

Hemorragia alveolar Síndrome de Good-Pasture

Vasculitis sistémicas/Enfermedades del colágeno

Inducida por drogas (nitrofurantoína, D-penicilamina...)

Hemosiderosis idiopática

Otras: trastornos de la coagulación, esclerosis tuberosa...

Vascular pulmonar/cardiaca Fracaso ventricular izquierdo

Estenosis mitral

Embolismo pulmonar/infarto

Perforación de arteria pulmonar (catéter Swan-Ganz)

Miscelánea Malformación arterio-venosa

Telangiectasia bronquial

Hemoptisis catamenial

Pseudohemoptisis: infección por S. marcescens

Indeterminada (2-15%)

*Modificado de Dweik y Stoller(4).

Primer paso: proteger la vía aérea y estabilizar al paciente

En este punto se establece la prioridad enmantener permeable la vía aérea. Las medi-das a realizar son: monitorizar al paciente,administrar oxígeno suplementario, corregirlas coagulopatías si están presentes, admi-nistrar líquidos endovenosos si son necesa-rios para mantener la TA, administrar supre-sores de la tos y valorar la necesidad deintubación.

En este punto es vital y esencial colocar alpaciente en decúbito lateral del lado sangran-

te, es decir, en decúbito lateral derecho si san-gra ese lado o viceversa. Con esta maniobraprotegemos el pulmón contralateral de la aspi-ración de sangre.

Si no se conoce el origen del sangrado, paravalorar su origen será necesario realizar unaendoscopia respiratoria urgente. En sangradosmasivos, mientras se buscan otras solucionescomo la cirugía o la embolización selectiva,una vez localizado el lado que sangra, puedeser útil su “sellado”, para evitar la aspiracióncontralateral. Si sangra el lado derecho, utili-zando el broncoscopio como fiador (Fig. 6),procederemos a pasar un tubo endotraquealal bronquio principal izquierdo e inflar el balón,de ese modo dejaremos sólo permeable el pul-món izquierdo. Si el pulmón causante de lahemoptisis es el izquierdo, podemos utilizar


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FIGURA 1. Tumor endobronquial sangrante.

FIGURA 2. Micetoma.

FIGURA 3. Imagen endoscópica de la bola de hon-gos perteneciente al caso de la figura 2.

FIGURA 4. Cavidad pulmonar necrosada en unpaciente con neutropenia, infección por Aspergi-llus y muerte por hemoptisis masiva incontrolable.

algunos de los dispositivos de tubos de dobleluz, con balón de oclusión para el lado dere-cho, pero conviene que sean colocados porexpertos.

Segundo paso: localizar la causa del sangrado

Una vez que el paciente está estabiliza-do, podemos realizar una historia y un exa-men físico, una radiología de tórax y unaendoscopia, si no se ha realizado antes deurgencia, para localizar el punto de sangradoy actuar sobre él.

Tercer paso: administrar tratamientoespecífico

Este apartado podemos dividirlo en: 1. Medidas a tomar durante la endoscopia.2. Tratamiento farmacológico.3. Angiografía y embolización.4. Utilización del láser.5.Tratamiento quirúrgico.

Suero fisiológico fríoLa instilación de suero frío en el lugar de

sangrado resulta eficaz en la mayoría de loscasos de sangrados menores, pero ineficazcuando el sangrado es importante. Puede serde utilidad complementaria al colapso de víasaéreas por aspiración continua, a través delcanal del BF, en casos de sangrados modera-dos o importantes(5,9,22).

Colapso segmentario o subsegmentarioEs la maniobra de elección por ser la más

eficaz, inocua y barata. Se realiza llevando elBF al segmento o sub-segmento origen delsangrado y aplicando una aspiración conti-nua, que de lugar al colapso del mismo. Laaspiración continua se mantiene durante todoel tiempo que sea necesario hasta conseguirel cese del sangrado (4-5' suelen ser sufi-cientes)(23,24).

Adrenalina (ADR)–Instilación de 0,5 ml de adrenalina dilui-

da a 1/20.000 (1 amp de un 1 ml con 1 mgde adrenalina en 19 ml de suero fisiológico)a través del canal del BF en la zona de san-grado y a continuación, aplicar aspiracióncontinua a través del canal del BF. La insti-lación se realizará en una jeringuilla de 20ml. para inyectar aire tras la solución de ADRy asegurar que toda ella llega al lugar dese-ado y no quede en el canal del BF. La manio-bra puede repetirse una segunda vez si ellofuera necesario. Puede ser ineficaz en san-grados abundantes. Su principal indicaciónes la de ser una técnica complementaria a laaspiración continua a través del canal delBF(24).

Balón de oclusión endobronquial (Fig. 7)Se introducirá una sonda con balón hin-

chable distal a través del canal del BF y hastael segmento o sub-segmento origen del san-


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FIGURA 5. Bronquiectasias con hemoptisis.

FIGURA 6. Tubo endotraqueal preparado para intu-bación a través del endoscopio.

grado. Se hinchará el balón con aire (aprox. 2-3 ml) hasta la oclusión y colapso de la zona desangrado. Su principal indicación es el fallo delas medidas anteriores en sangrados incoer-cibles, en cuyo caso permitirá practicar otrasmedidas más radicales, como la embolizacióno la cirugía. Una variación a esta técnica esla utilización de un catéter con canal interno,por el que pueda instilarse medicación (adre-nalina, suero frío) a través de él, y con balóndistal hinchable(25,26).

Fibrinógeno-trombina (Tisucol®)Instilación local mediante el canal del fibro-

broncoscopio. Indicaciones: pacientes conhemoptisis masiva a los que no se les puederealizar de urgencia una embolización de lasarterias bronquiales por falta de disponibili-dad, estar contraindicada o inefectividad de lamisma(26,27). La serie más amplia es la apor-tada por de Gracia et al.(18), con 11 pacientescon hemoptisis severa. El sangrado se controlóde forma inmediata en todos los pacientes,con una recaída temprana en dos casos (18%)y tardía en un sólo paciente. Recientementese ha descrito la inyección intraarterial de trom-bina, en arterias bronquiales, como métodopara tratar hemoptisis masivas(28).

Otras sustancias que reproducen hemostasiafisiológica

Se han empleado también otras sustanciasque reproducen la hemostasia fisiológica como

el Bosmin®(18), Trombina(29) y Reptilase®(18).Recientemente, se han descrito nuevas sus-tancias como la n-butil cianoacrilate, una colabiocompatible que solidifica rápidamente(30) ytipos especiales de celulosa(31).

Tratamiento farmacológicoSe han empleado vasoconstrictores sisté-

micos como vasopresina IV(4), en la idea deque también se va a producir una vasocons-tricción en las arterias bronquiales. Esta actua-ción no está exenta de riesgos al producirsepor el mismo mecanismo una constricción enlos vasos coronarios. También se han reporta-do casos anecdóticos con desmopresina(32),ácido tranexámico(33) y GnRH en casos dehemoptisis catamenial(34).

Angiografía y embolizaciónDebido a que las arterias bronquiales son

frecuentemente la causa de la hemoptisismasiva, la canulación de estas arterias porangiografía y la embolización distal es unamaniobra frecuentemente utilizada para fre-nar el sangrado(4,35-38). La visualización delmaterial de contraste extravasado es franca-mente infrecuente, aunque sí suelen apreciarsesignos de tortuosidad vascular, aumento delcalibre de los vasos y dilataciones aneuris-máticas (Fig. 8).

Las dificultades asociadas a esta técnicason la incapacidad para canular adecuada-mente las arterias bronquiales o daños sobreel propio lecho vascular, así como complica-ciones relacionadas con la propia emboliza-ción. De hecho, se pueden producir ademásobstrucciones de las arterias mesentéricas ode las extremidades inferiores. En algunas oca-siones, la arteria espinal anterior es una ramade la arteria bronquial, lo que posibilita el ries-go de embolización en dicha arteria, con elconsiguiente infarto medular.

Utilización del láserLa utilización del láser en la hemoptisis,

suele reducirse a pacientes en los que el ori-gen del sangrado son lesiones endobronquia-


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FIGURA 7. Catéter tipo Fogarty para taponamien-to intrabronquial.

les, usualmente tumores y en tratamientoscombinados por obstrucción bronquial y colo-cación de prótesis(39).

Los láseres más utilizados en el trata-miento de estos procesos han sido el Nd-YAGy, en la actualidad, el láser Diodo, que haresultado ser más seguro y con mayor cam-po de aplicaciones.

Otros láseres también utilizados para el tra-tamiento de la hemoptisis, como el de Argónplasma, han demostrado una gran efectivi-dad(39).

Tratamiento quirúrgicoLa cirugía, como primera maniobra, en el

manejo de la hemoptisis aguda tiene una altamorbi-mortalidad(5,9,21,22). No existen trabajos enlos que se comparen de forma randomizada eltratamiento médico vs quirúrgico, y los artícu-los disponibles señalan la experiencia acumu-

lada de los diversos autores, teniendo en cuen-ta que la cirugía suele ser el último recurso enpacientes no controlables(1,4,7,9,14,16,17,40-43). Gene-ralmente, está indicado el tratamiento quirúr-gico en hemoptisis graves no controladas, enlos siguientes casos:

1. Cuando fracasa la embolización bron-quial o no se puede realizar técnicamente.

2. Cuando el volumen de sangre expecto-rada o las secuelas cardiopulmonares de lahemoptisis son tan extremas, que ponen enpeligro la vida del paciente, y se consideraun riesgo vital demorar su resolución.

3. Cuando la causa de la hemoptisis es difí-cil que pueda ser controlada por embolización,como ante la sospecha de perforación de laarteria pulmonar o un micetoma con perfora-ción de un gran vaso (Fig. 4).

El procedimiento quirúrgico dependerá dela causa responsable de la hemoptisis. Si se


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FIGURA 8. Diferentes imágenes de embolización en arterias bronquiales, en pacientes con hemoptisismasiva.

A

C D

B

debe a un proceso neoplásico, la resección pul-monar será el tratamiento de elección.

En patología benigna localizada (miceto-ma, caverna tuberculosa, tumores benignos,fístulas, etc.), se extirpará la lesión respetan-do la mayor cantidad de tejido pulmonar. Enpacientes con enfermedad pleuropulmonarcrónica (paquipleuritis tuberculosa, toraco-plastia, etc.) o en enfermos con una capacidadpulmonar restringida, la toracotomía con liga-dura de las arterias bronquiales y de la vascu-larización colateral sistémica neoformada, alre-dedor de la lesión, sería un procedimiento útilpara controlar la hemorragia.

Filosofía sobre actuaciones, nuestroorganigrama

Cada centro debe conocer perfectamentey, ajustándose a la realidad, de qué medios téc-nicos y humanos dispone, cuál es su capaci-dad operativa y cuáles sus posibilidades deactuación o derivación. El personal debe estarentrenado en las diferentes técnicas y no sedeben realizar improvisaciones o manejar téc-nicas o sistemas que no se conozcan adecua-damente. En nuestro centro, la actuación sebasa en el esquema propuesto en la figura 9.

Primero, tras una valoración inicial, deci-diremos si el paciente presenta una hemopti-sis leve, moderada o severa/amenazante. Com-probaremos si estamos ante un paciente

estable o inestable, y en este último caso, pro-cederemos a su intubación en el acto de laendoscopia. Una vez estabilizado el paciente,realizaremos una endoscopia precoz con elobjetivo de localizar el punto de sangrado, dejarpermeable la vía aérea e intentar controlar lahemoptisis con medidas locales. Si no se con-trola, valoraremos la necesidad de realizar unaangiografía con embolización (primera opción),si necesitamos realizar una endoscopia rígidapara remover grandes coágulos o utilizar láser,o si, por el contrario, es necesario realizar unaactuación quirúrgica.

FIBROBRONCOSCOPIA EN PACIENTESCON ELEVADO RIESGO

Las contraindicaciones usualmente acep-tadas para realizar una endoscopia son:

1. Absolutas: – Falta de colaboración; – Angor inestable; – IAM reciente (< 20 días). – Si se van a realizar técnicas biópsicas:

plaquetas < 60.000 ó tiempo de Quick <60%; arritmias graves.

2. Relativas: – Asma con FEV1 < 60% del valor teórico– Hipoxemia severa (PO2 < 65 mmHg con

oxigenoterapia).Como norma general, en los pacientes con

asma es recomendable la premedicación conun broncodilatador previamente a realizar laexploración(44). Es relativamente frecuente,como se aprecia en las tablas 1 y 2, la reali-zación urgente de fibrobroncoscopia en pacien-tes inmunosuprimidos con neumonitis(45-47),estos pacientes suelen tener problemas de oxi-genación, alteraciones electrolíticas, hipoxe-mia, déficit nutricionales, etc., lo que les defi-ne como pacientes con elevado riesgo. Contodo, el riesgo fundamental a la hora de la rea-lización de una endoscopia se deriva de nopoder mantener una adecuada ventilación yoxigenación de la vía aérea. Con los moder-nos sistemas de anestesia (propofol)(48) y lasmascarillas laríngeas, generalmente se puederealizar una endoscopia, con seguridad, en los


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FIGURA 9. Protocolo de actuación ante una hemop-tisis.

Valoración

Leve Moderada Amenazante

Embolización Broncoscopiarígida

Cirugía

pacientes de riesgo. Es conveniente que entodos los pacientes a los que se va a realizaruna endoscopia se tenga acceso a una vía san-guínea periférica para administrar medicación.En cualquier caso, es fundamental la realiza-ción de estas exploraciones por personal exper-to y con la ayuda de otros especialistas (anes-tesistas, intensivistas) que nos permitan actuarde forma inmediata en el caso de que apa-rezcan complicaciones.

BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE CRÍTICOEN VENTILACIÓN MECÁNICA: TAPONESMUCOSOS, ATELECTASIA

La broncoscopia en la UCI, generalmentesupone su realización en un paciente someti-do a intubación oro/naso traqueal y con ven-tilación mecánica. El primer problema es eldiámetro del tubo endotraqueal, éste ha de sersuficiente para dejar paso al endoscopio, ade-más de permitirnos ventilar al paciente. Elbroncoscopio en un paciente no intubado ocu-pa alrededor del 10-15% del diámetro de sec-ción de la tráquea; en el paciente intubado, unbroncoscopio de 5,7 mm de diámetro ocupael 40% de un tubo de 9 mm de diámetro yel 66% de uno de 7 mm. Generalmente ten-demos a utilizar endoscopios terapéuticos para

poder aspirar adecuadamente las secreciones,esto conlleva el tener que trabajar (si ello esposible), en adultos, con tubos endotraquea-les con un diámetro de alrededor de 8,5 mm.o superiores(44).

Es necesario, además, tener sumo cuida-do para evitar dañar el endoscopio, sobre todosi actuamos con tubos endotraqueales a tra-vés de traqueostomía, habitualmente más rígi-dos, o al trabajar con la pala del laringoscopioen situaciones de intubaciones difíciles, o enla valoración del estado de la laringe en pacien-tes intubados.

Es primordial conseguir adecuados nive-les de sedación, analgesia, y relajación mus-cular. Cada UCI tiene sus propios protocolospara manejar a estos pacientes, y su aplica-ción va a depender, además, del estado previodel paciente.

Las indicaciones más frecuentes para larealización de una fibrobroncoscopia en estosenfermos son (Tabla 4):

1. Comprobar la localización del tubo endo-traqueal, valorando su posible sobre paso albronquio principal derecho.

2. Aspiración de secreciones.3. Toma de muestras microbiológicas en

pacientes con neumonía nosocomial asocia-da a ventilación.

4. Atelectasias.5. Hemoptisis.6. Valoración del estado de la vía aérea.7. Traqueotomías percutáneas con control

endoscópico.Conviene insistir en que se puede hacer

lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial,si bien el riesgo de producir un neumotóraxes, lógicamente, más elevado(44). Es importantemantener al paciente momentáneamente enapnea durante el instante en el que se va a rea-lizar la toma de la biopsia, para disminuir asíel riesgo de neumotórax.

Como se trata de exploraciones de eleva-do riesgo (hipoxia, trastornos electrolíticos,alteraciones en la coagulación, arritmias), elcálculo del riesgo/beneficio para el pacienteha de ser convenientemente evaluado. Hace


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TABLA 4. Indicaciones más frecuentespara la realización de fibrobroncoscopiaen el paciente crítico con ventilaciónmecánica

Comprobar localización de tubo endotraqueal

Aspiración de secreciones (Atelectasias)

Toma de muestras para estudio microbiológico(NAV*)

Hemoptisis

Valoración del estado de la vía aérea

Traqueostomías percutáneas con control endos-cópico

*NAV: Neumonía asociada a ventilador.

algunos años, diferentes trabajos de investi-gación remarcaron la importancia de diversastécnicas endoscópicas en estos pacientes paradiagnosticar la presencia de neumonía aso-ciada a ventilador y asegurar su etiología(49-51).En años recientes(52), la postura más extendi-da, sería el manejar al paciente de formamenos invasiva, utilizando el simple bronco-aspirado, con cultivos semicuantitativos.

En estos pacientes es obligada la adecuadamonitorización, además del habitual control dela oxigenación, el ritmo cardiaco y la TA, enpacientes con daño cerebral, puede ser muy útilla monitorización de la presión intracraneal,para evitar daños cerebrales por incremento delos niveles de CO2, o por otras causas(44). Habi-tualmente se trabaja con oxigenación al 100%,sin PEEP (el endoscopio ya produce como míni-mo 5 mm de presión PEEP) para evitar el baro-trauma y con un dispositivo de membrana paraevitar la fuga aérea conocido como Swivel conec-tor (Portex, Hythe). Asimismo, debemos ase-gurar una adecuada ventilación del paciente,ajustando los parámetros de los respiradorescon los que estamos trabajando. Los nuevos res-piradores están provistos de microprocesado-res que facilitan este ajuste, en los modelos másviejos, si ajustamos por presión debemos recor-dar que el endoscopio va aumentar considera-blemente la presión en la vía aérea y que, engeneral, necesitaremos tiempos de inspiraciónmás largos.

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52. Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-asso-ciated pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:433-5.


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RESUMEN

En el manejo de la vía aérea difícil, la bron-coscopia flexible juega un papel estrella, sien-do la protagonista de la mayoría de las intu-baciones complicadas tanto esperadas comono. Seguidamente hacemos un repaso de lastécnicas de que se dispone en el manejo de lavía aérea difícil y proponemos unos algoritmosde actuación.

La intubación con broncofibroscopio (BF)presenta la enorme ventaja de la visualizacióndirecta. Es de elección en la intubación difícil,tanto en relación con patología traqueal intrín-seca o extrínseca, como en dificultad debidaa alteraciones anatómicas. Es poco traumáti-ca. Puede realizarse por vía nasal, oral (facili-tada por ciertos dispositivos) o por traqueos-toma. Representa una ayuda muy eficaz en laintubación pulmonar selectiva.

En ocasiones la traqueostomía es la úni-ca salida o bien puede ser la técnica de elec-ción para una intubación si el postoperatoriova a requerir de esta situación. Exponemos latécnica de la traqueostomía percutánea pordilatación guiada por broncofibroscopio últi-mamente muy utilizada por su sencillez y esca-sez de complicaciones.

La aspiración de un cuerpo extraño (CE)es un problema frecuente en niños pequeños,y menos frecuente en adultos, pero en ambaspoblaciones puede representar una amena-za vital. La broncofibroscopia con sedaciónpuede utilizarse para su diagnóstico y locali-zación, y en muchos casos para su extrac-ción. Cuando no sea posible o recomendableésta se realizará con el broncoscopio rígido(BR).

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Una vía aérea difícil se define como unavía aérea con diversas anormalidades anató-micas o fisiopatológicas que traducen una difi-cultad de ventilación con mascarilla facial y/ouna dificultad de intubación traqueal(1). Aun-que la incidencia de la intubación traqueal difí-cil es baja, cuando esto ocurre de una formano esperada, las complicaciones son frecuen-tes e incluso la vida del paciente se pone enpeligro(2).

El daño cerebral y la muerte son conse-cuencia de un manejo inadecuado de la intu-bación complicada. Una cuidadosa evaluaciónpreoperatoria que prediga la posible dificultaden la intubación sería la mejor manera de evi-tar estos desastres, pero incluso la mejor eva-luación preoperatorio es incapaz de predecirtodos estos casos.

La anestesia general con pérdida de cons-ciencia relaja la vía aérea superior causando oagravando la obstrucción de la vía aérea.

Fisiopatología de la vía aérea durante la inconsciencia

Tres son las variables importantes en eldesarrollo de la obstrucción del pacienteinconsciente:

– El descenso de la actividad muscularorofaríngea

– La presión negativa generada en la víaaérea durante la inspiración

– La anatomía especial de la vía aéreaLa caída posterior de la epiglotis juega un

papel importante en el desarrollo de obstruc-ción como demuestra su observación median-te broncoscopio flexible en pacientes aneste-

BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

María Pilar Navío Martín, Ana María Cadenas Álvarez, Santiago Domínguez Reboiras

siados con respiración espontánea(3).Para unabuena ventilación pulmonar es fundamentaluna correcta colocación de la máscara facial yuna vía aérea permeable. La luz faríngea pue-de aumentarse mediante la hiperextensión delcuello y la cabeza y con el desplazamientode la mandíbula hacia arriba. Las piezas oro-faríngeas mejoran la ventilación(4).

Si en la ventilación se aplica una presiónexcesiva puede distender el estómago, lo cualpuede provocar regurgitación. Para evitar estose debe mantenerse la posición correcta, inser-tar un tubo oro o nasofaríngeo y ventilar conpequeños volúmenes corrientes. Una aplica-ción correcta de presión sobre la zona cricoi-dea puede evitar la entrada de aire en el estó-mago y, consecuentemente, la regurgitaciónde fluidos.

Respiración y vía aérea obstruidaLas consecuencias de los vigorosos inten-

tos de respirar contra una vía aérea obstrui-da son:

– La distensión gástrica– La regurgitación– La congestión y edema pulmonar Los esfuerzos respiratorios permiten que

se abra el esfínter gastroesofágico permitien-do el reflujo. Por otro lado, los anestésicos yrelajantes musculares relajan el músculo cri-cofaríngeo y disminuyen la competencia delesfínter gastroesofágico. El mecanismo deledema pulmonar no está claro y parece pro-ducirse por una conjunción de factores. Losesfuerzos respiratorios contra una vía aéreacerrada incrementan la presión intrapleuralnegativa y el gradiente transpulmonar que favo-rece la trasudación de fluido desde los capi-lares hasta el intersticio. La hipoxemia dañalos capilares pulmonares e incrementa su per-meabiliadad. Este edema pulmonar suele resol-verse rápidamente en cuanto se soluciona laobstrucción de la vía aérea.

Causas de la vía aérea difícilLas causas que producen una ventilación

difícil con mascarilla o una intubación difícil

pueden coexistir o estar presente sólo una.Todas ellas (Tabla 1) interfieren con alguno delos siguientes factores:

– Posición de la cabeza y cuello: una ciertamovilidad del cuello es fundamental para per-mitir una alienación de la orofaringe con el ejelaríngeo. Todas las alteraciones anatómicas osituaciones patológicas que lo dificultan pue-den producir una intubación o ventilación com-plicada.

– Apertura oral limitada: la apertura menorde 3 cm produce dificultad en la intubación.

– Estrechamiento del espacio de vía aéreasuperior: por edema, inflamación, hematomasy tumores. Así, la epiglotitis, la micrognatia,retrognatia y macroglosia, así como los pacien-tes con SAOS que tienen un menor espacioaéreo superior.

– Fijación de los tejidos de la vía aérea: portumores, cicatrices, radiación, inflamación,hematomas, malformaciones congénitas.

– Distorsiones anatómicas: tumores, que-maduras, hematomas...

Incidencia de intubación difícilCon laringoscopio rígido, varía enorme-

mente en la literatura, de 0,5 a 13,6%(5-7). Unestudio prospectivo con 1.200 pacientes indi-ca una incidencia del 3,6% para intubacióndificultosa(8), para otros supone un 1% detodas las intubaciones(2). La intubación difi-cultosa no esperada se estima en un 10% detodas las intubaciones difíciles(7) pero en otrosestudios llega a ser de un 49%(8). Según algu-nos estudios una de cada 3 muertes por anes-tesia son debidas a intubación traqueal falli-da(9). La intubación difícil o fallida escuriosamente más frecuente en pacientes obs-tétricas(10).

Predicción de la intubación difícil– Es fundamental una buena historia clí-

nica pues, en muchas ocasiones, el propiopaciente describe esta dificultad en un actoquirúrgico previo, así como preguntar expre-samente por cambios de voz, tos, secreciones,síndrome de apnea del sueño.

M.P. NAVÍO MARTÍN ET AL.

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– Evaluación radiológica: con Rx lateralesde cabeza y cuello tomando diferentes medi-das en partes óseas, como entre el occipucioy la apófisis espinosa de C1 o la longitud man-dibular, o la distancia de los incisivos al bordeposterior de la mandíbula.

– Realización de pruebas funcionales res-piratorias y gasometría arterial: la curva flujo-volumen sospecha una obstrucción de la víaaérea y su altura. La gasometría indica el gra-do de hipoventilación y/o hipoxemia.

– Visibilidad de estructuras orofaríngeas:las clases de Mallampati(7) son las más popu-lares, se basan en la visibilidad de las estruc-turas faríngeas con la boca del paciente abier-ta y la lengua sacada al máximo. Aunque laclasificación original describe tres clases, unacuarta fue añadida por Samsoon y Young(11):

• Clase 1: visualización de todas las estruc-turas orofaríngeas.

• Clase 2: pilares y paladar blando, pero nola úvula que es tapada por la base de la lengua.

• Clase 3: sólo se ve el paladar blando. • Clase 4: paladar blando no visible.Desde la clase 3 se espera una intubación

complicada. Esta clasificación de Mallampaties bastante aproximada pero no infalible. Losgrados de Cormack y Lehane(12) la correlacio-nan con la visibilidad durante la intubación:

– Grado I: exposición completa de la glotis– Grado II: sólo se ve la comisura poste-

rior de cuerdas vocales– Grado III: no se ve la glotis– Grado IV: no se ve la glotis ni los cartí-

lagos aritenoides.Aunque la clasificación es atractiva, sólo

predice el 50% de las dificultades. Una venta-ja de la clasificación de Mallampati es que nocambia con el decúbito supino pudiéndose rea-lizar en la misma mesa de quirófano(13).


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TABLA 1. Causas y dificultad en la intubación

Factores anatómicosCuello corto, incisivos superiores prominentes, paladar arqueado con boca pequeña, movilidad limita-da del cuello

Tumores y quistesOrofaríngeos, laríngeos, de cabeza y cuello, mediastínicos anteriores

InfeccionesAngina de Ludwing, absceso retrotraqueal, epiglotitis

Anormalidades congénitasPierre Robin, Collins

TraumasFaciales, cervicales, laríngeos, hematomas

Artritis y espondilitis anquilosanteCuello, articulación mandibular, aritenoides

Alergias y edema angioneuróticoLengua y paladar, epiglotitis

Enfermedades endocrinasObesidad, acromegalia, mixedema, bocio

TécnicasMala técnica, falta de equipo, inexperiencia

– Índice de Wilson(14): intenta predecir ladificultad de intubación agrupando diferentesdatos (peso del paciente, movilidad de cabe-za, cuello y mandíbula, mandíbula retrógraday dientes prominentes). Se da una puntuaciónde 0 a 2 a cada uno de los datos; si el índicees mayor de 2 se predice un 75% de intuba-ciones dificultosas. No obstante, el test obtie-ne también falsos positivos y negativos.

– Medidas anatómicas externas: como pesodel paciente, movilidad de cabeza y cuello, dela mandíbula, mandíbula estrecha o dientesprotruyentes, reducción de la distancia de labarbilla a la protuberancia del cartílago tiroi-des.

Después de esto, la mayoría de los casosde intubación difícil pueden predecirse tras elexamen clínico y la aplicación de test senci-llos. Desgraciadamente, en un pequeño núme-ro de pacientes no se puede predecir una intu-bación dificultosa.

Técnicas de intubación y ventilación en casos de vía aérea difícil

En líneas generales se debería de comen-zar por intentar intubar tráquea bajo sedacióny anestesia local. La disponibilidad de un médi-co experto en el manejo del broncofibroscopioes fundamental, si esto no es posible, la tra-queotomía es la segunda opción, salvo en casosconcretos que sería la primera técnica dentrode un planteamiento quirúrgico general.

Los pacientes con una intubación difícilpueden dividirse en dos grupos; 1º aquellosen los que la dificultad es conocida y 2º aque-llos en los que no es esperada. El manejo enambos grupos es diferente y, en último lugar,depende también de la causa de la vía aéreadifícil.

Deben enfatizarse tres principios básicos:1. La intubación bajo visión es preferible

a las técnicas ciegas.2. La intubación con paciente despierto,

sedado y con anestesia tópica, es aconsejablecuando se esperan posibles complicaciones y,

3. La técnica que debe intentarse es la quedé más posibilidades de éxito.

La introducción del tubo traqueal puederealizarse de diferentes modos.

Métodos por encima de las cuerdas vocales– Laringoscopia rígida: es el método habi-

tual y, cuando falla, puede volver a intentarsereposicionando la cabeza y cuello del pacien-te, cambiando de laringoscopio o usando guíasen los tubos traqueales.

– Intubación nasal ciega: pasando un tubolubricado a través de la nasofaringe, las des-ventajas son los posibles traumas nasales, enfaringe, laringe y esófago. Esta técnica esampliamente usada y, curiosamente, bastan-te exitosa(15).

– Uso de broncofibroscopio: tiene enormesventajas como la flexibilidad, la visión claray la posibilidad de intubación nasal u oral. Suéxito está bien reconocido y suele ser la téc-nica de elección en la mayoría de los casos. Setrata en este capítulo en un apartado separa-do.

– Broncoscopio rígido: que en ocasioneslogra ver la glotis no vista con el laringoscopio.Puede introducirse una guía a través del bron-coscopio rígido, luego retirar éste e introducirun tubo traqueal a través de la guía.

– Mascarilla laríngea: colocada correcta-mente se puede pasar a su través un tubo tra-queal. Se puede usar también el broncofi-broscopio a modo de guía y pasar a su travésun tubo traqueal y una vez intubado el pacien-te retirar en bloque la mascarilla y el bronco-fibroscopio.

– Varilla luminosa: se introduce por bocauna varilla con una luz distal, sobre ella vamontado un tubo traqueal. Con luz ambientaltenue se ve la varilla por transiluminación através de las estructuras del cuello perdiéndo-se la luz si se entra en esófago. En laringe laluz se intensifica deslizándose entonces el tubotraqueal y retirándose la varilla.

Métodos por debajo de cuerdas vocales– Intubación traqueal retrógrada: hay dife-

rentes técnicas pero casi todas se basan en ladescrita por Waters(16). Consisten en una intu-


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bación nasal u oral ciega utilizando una guíaintroducida previamente vía retrógrada por elespacio intercricotiroideo o cricotraqueal. Pue-den utilizarse las guías epidurales, las arterialespulmonares, catéteres venosos centrales, etc.La mayor dificultad suele ser el atascamientodel tubo en la glotis o en la epiglotis, especial-mente cuando se utiliza la vía oral. Lechman etal.(17) describen una técnica usando además unbroncofibroscopio que se enhebra con la guíallevando ya montado un tubo traqueal.

Ventilación transtraqueal: no es una técni-ca de intubación pero sí una maniobra a teneren cuenta en una situación crítica. Consiste enla introducción de un tubo traqueal de menorcalibre a través de la membrana intercricoti-roidea logrando así una ventilación de emer-gencia. Pueden usarse simples catéteres del14 o del 16 g. Esta ventilación puede mante-nerse hasta la traqueostomía o la intubacióndefinitiva.

Traqueostomía y cricotirotomía: se tratanen apartado individual.

Manejo de la vía aérea difícil conocidaEl manejo debería de estar basado en la

causa que produce la dificultad, en la condi-

ción del paciente, la disponibilidad de equi-po y la familiaridad del médico con la técnica.En principio tres opciones son posibles: la intu-bación traqueal usando técnicas especiales, laventilación transtraqueal percutánea y la tra-queostomía. Salvo excepciones, la intubacióntraqueal debería de ser la primera opción. Sepresenta un algoritmo en la figura 1. Puedeempezarse intentando la intubación con larin-goscopio, si ésta no se logra se intenta la intu-bación con broncofibroscopio. Si ésta falla pue-de intentarse alguna de las técnicas ciegascomo la varilla con luz distal, la intubación per-cutánea retrógrada o la intubación nasal cie-ga. Si éstas fallan, también se pasa a la venti-lación transtraqueal o traqueostomía.

La intubación guiada por broncofibrosco-pio presenta, en manos expertas, muy pocosfallos y la realización de otras técnicas dicta-da por el fallo de ésta o por la falta de dispo-nibilidad de un broncofibroscopio.

Cuando el paciente tiene una obstrucciónsevera de vía aérea por una cáncer laríngeo,la traqueostomía es la mejor opción entendi-da como parte del manejo quirúrgico com-pleto; del mismo modo, pacientes con seve-ros traumatismos de cabeza y cuello también

FIGURA 1. Algoritmo de actuación en vía aérea difícil conocida.

Intubación dificultosa conocida

Intento con laringoscopiobajo sedación y anestesia tópica

Intubación guiada con broncofibroscopio

Situación ventilatoria controlada

Intubación nasal ciegao

Intubación con varilla con luz distalo

Intubación percutánea retrógrada

Ventilación transtraquealo

Traqueostomía

Situación de emergencia


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son buenos candidatos para traqueostomíasde entrada. La ventilación percutánea trans-traqueal se considera cuando el acto quirúrgi-co es corto y una traqueostomía posteriorcarecería de significado. En pacientes condeformidades severas del cuello o flexionesmáximas en los que el acceso al cuello ante-rior es imposible, la única opción sería la intu-bación con broncofibroscopio.

Manejo de la vía aérea difícil no conocidaLas decisiones importantes son: el nº de

intentos que deben hacerse antes de pasar aotra técnica, la técnica siguiente a intentar ycuando se deben abandonar los intentos de intu-bación. El manejo propuesto se presenta en elalgoritmo de la figura 2. Si tras la inducción ala anestesia la intubación no es posible debepararse toda inducción anestésica intentandoconseguir la respiración espontánea del pacien-te lo cual facilitará enormemente la intubacióncon broncofibroscopio. Si la ventilación manualcon ambú es fácil, existe la posibilidad de inten-tar otras técnicas si la intubación con broncofi-broscopio falla. Éstas son las formas de intu-bación asistida más usadas como la intubación

nasal ciega, la varilla con luz distal o la intuba-ción retrógrada percutánea. Si el médico no estáfamiliarizado con estas técnicas puede desper-tarse al paciente y posponer la intervención obien pasar a una traqueostomía.

Si la ventilación manual con ambú es com-plicada, el riesgo de daño cerebral por hipoxiay muerte están presentes. Un equipo de ven-tilación transtraqueal y/o traqueostomía debeestar preparado. Si la respiración espontáneano vuelve y la oxigenación se deteriora debeintroducirse un catéter del 14 en el espacio cri-cotiroideo y proporcionar así ventilación y oxi-genación traqueal. La traqueostomía de urgen-cia puede ser la única opción a valorar en estospacientes. Si la situación no es tan compro-metida puede intentarse la intubación conbroncofibroscopio. Si el paciente no está total-mente despierto una combinación de bron-coscopio y laringoscopio puede hacer muchomás fácil la intubación en un paciente sin res-piración espontánea.

Confirmación de la correcta intubaciónUna vez realizada la intubación difícil, la

confirmación de la correcta posición del tubo

FIGURA 2. Algoritmo de actuación en vía aérea difícil no conocida.

Intubación difícil no esperada

STOP relajantes musculares y anestésicosConseguir la respiración espontánea

Ventilación manual con ambú posibleVentilación con ambú difícil

Intubación con broncofibroscopio

Intubación nasal ciegaVarilla luminosa

Intubación percutánea retrógrada

Despertar y postponer operación Traqueostomía

TraqueostomíaVentilación traqueal

traqueal es obligatoria. Lo más común es laauscultación y la visualización del reservoriomoviéndose con la respiración del paciente.Otra posibilidad es mediante un broncofi-broscopio y visión directa. Otra sería con uncapnógrafo.

La intubación en estenosis o compresio-nes traqueales, así como la intubación bron-quial, serán tratadas en el siguiente apartado.

INTUBACIÓN ASISTIDA PORBRONCOFIBROSCOPIA

La primera serie recogida de intubacióncon fibrobroncoscopio fue publicada por Sti-les et al. en 1972(18). Cámara F y D-Reboirasrecogen una amplia experiencia en intuba-ciones complicadas realizadas con broncofi-broscopio durante un periodo de 18 años(1978-1996) en el Hospital Ramón y Cajal con

un éxito del 99,41% y un índice de complica-ciones del 6,8%(19).

Gracias al uso del broncofibroscopio,muchos pacientes en los que la intubación conlaringoscopio conlleva dificultades importan-tes pueden ser intervenidos con anestesiageneral sin necesidad de traqueostomía pre-via. Además, el fibrobroncoscopio pude ser útilen muchas otras circunstancias (Tabla 2).

Dispositivos de ayuda para la intubaciónFacilitan la introducción del BF, sin des-

viarse lateralmente hacia las cuerdas voca-les. Especialmente útiles en la intubación porvía oral.

La vía aérea de Patil-Syracuse, de aluminio;la de Williams, cuya porción proximal es cilín-drica, con cabida para un tubo endotraquealde 8-8,5 mm (disponible en 2 tamaños); la deOvassapian, que puede ser retirada de la bocasin necesidad de desconectar el adaptador deltubo orotraqueal(20), protege el fibroscopio deposibles mordeduras, minimiza el movimien-to de la vía aérea e impide el desplazamientode la lengua y tejidos blandos hacia la paredposterior de la faringe. Permite el uso de tubosendotraqueales de 9 mm (Fig. 3).

La mascarilla facial con acceso para elendoscopio, descrita por Mallios y Patil, per-mite el paso del broncoscopio a su través, sinperder el sellado de la mascarilla, por lo queel paciente sigue siendo ventilado durante laintubación.


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TABLA 2. Indicaciones de intubacióncon broncofibroscopio

Enseñanza- Aprendizaje

Intubación dificultosa– Previsible

Antecedentes de dificultad o fallo en una intu-bación previaCondición física que predispone a intubacióndificultosa

– ImprevistaDificultad no valorada previamenteCausas desconocidas

Intubación pulmonar selectiva

Compromiso de la vía aéreaPatología de la vía aérea superiorEstenosis y/o compresión traqueal

Contraindicación de la extensión del cuelloInestabilidad cervicalInsuficiencia vertebro-basilar

Alto riesgo de daño dental

Intubación en paciente despierto con anes-tesia local

FIGURA 3. Dispositivo de Ovassapian.

El retractor lingual maleable se utiliza paradesplazar la lengua anteriormente y separar-la de la pared faríngea.

Intubación traqueal

Paciente conscienteCon una buena anestesia tópica y leve

sedación, la intubación es más sencilla en elpaciente consciente porque la lengua no caehacia atrás, y el paciente puede colaborar a lalocalización de las cuerdas mediante respira-ción profunda. Diazepam o midazolam pre-servan los reflejos de protección de la vía aérea,pero el paciente puede reaccionar vigorosa-mente a la instrumentación de la vía aérea,por lo que si se combinan con fentanilo mejo-ra la tolerancia.

Intubación oralSe aplica anestesia tópica mediante 5-6

pulverizaciones de la orofaringe con lido-caína al 10% (50-60 mg) en el paladar, labase de la lengua, y las paredes faríngeaslaterales. Se puede administrar una inyec-ción translaríngea con 3 ml de lidocaína al4% (120 mg) a través de la membrana cri-cotiroidea, y si es necesario suplementar con2 ml al 4% (80 mg) a través del broncosco-pio. La anestesia además de disminuir la tospreviene el espasmo laríngeo y la salivaciónexcesiva. La anestesia tópica puede asimis-mo ser realizada localmente a través delcanal del broncoscopio, sin inyección pre-via. La anestesia de la vía aérea superior tam-bién puede administrarse mediante anesté-sicos nebulizados.

La intubación por vía oral se facilitamediante el uso de un dispositivo de vía aérea,de los anteriormente descritos. Se aspiran lassecreciones orofaríngeas. Se pueden sumergirel BF y el tubo endotraqueal en agua calientepara evitar que se empañe la lente y favorecerla introducción del tubo. Éste se coloca alre-dedor del cabo de trabajo (o de inserción) delbroncoscopio, previamente lubricado, y se suje-ta arriba durante la introducción del BF. En

raras ocasiones es necesario realizar tracciónanterior de la mandíbula para facilitar la visua-lización de las cuerdas. Una vez situado el BFen la tráquea se desliza el tubo, que debesituarse 3-4 cm por encima de la carina.

La intubación oral puede ser más dificul-tosa que la nasal por el ángulo que forman lacavidad oral y la laringe. En 20-30% de lospacientes, aunque el BF esté en la tráquea, eltubo choca con las cuerdas vocales, la epiglo-tis o los senos piriformes. Entonces convieneretirarlo hacia atrás manteniendo el BF, rotar-lo 45-90º y avanzar de nuevo durante la ins-piración profunda. En ocasiones hay que repe-tir la maniobra varias veces, sobre todo cuandola diferencia de calibre entre el BF y el tuboendotraqueal es grande(21). Otras veces se pro-duce laringoespasmo debido a una pobre anes-tesia tópica. Añadiéndola se soluciona, lo quefacilita la intubación.

Intubación nasalNormalmente es más sencilla, ya que el

BF se dirige directamente a la glotis. El tuboendotraqueal puede colocarse primero en unaventana nasal e introducir el BF lubricado a sutravés, o montarse previamente en el BF y éstepasa primero las fosas nasales. La mucosanasal se anestesia con xilocaína al 10%, aun-que la sustancia más eficaz es la cocaína al4-5%, que produce además retracción de lamucosa nasal. Laringe y tráquea se anestesiancomo en el acceso oral. En orofaringe no seríanecesaria su aplicación, ya que por vía nasalno se desencadena el reflejo nauseoso. Esimportante que esté bien lubricado. Si no pasaa través de las cuerdas, se retira levemente, segira 90º y se reintroduce.

Paciente inconscienteLa dificultad en la intubación traqueal y la

aspiración del contenido gástrico son las dosprincipales causas de muerte o daño cerebralrelacionadas con la anestesia.

Las dos principales desventajas de la intu-bación en el paciente inconsciente son la limi-tación impuesta por el tiempo de apnea y la pér-


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dida de tonicidad de la lengua y tejidos de lafaringe, que dificultan la visualización de la larin-ge. El asistente que prepara el BF, lo lubrica ymonta el tubo a su alrededor, se encargará tam-bién de aplicar una tracción sobre la mandí-bula para mantener abierta la orofaringe.

Intubación oralSe retira la mascarilla de ventilación y se

coloca el dispositivo de vía aérea. Se coloca denuevo la mascarilla para ventilar un minutomás y se retira de nuevo para introducir el BF.Sin el dispositivo de vía aérea el BF se des-plazará fácilmente de la línea media, dificul-tando la visualización de las cuerdas vocales.Una vez introducido en la tráquea, se deslizael tubo con movimiento rotatorio hacia la mis-ma. Si el tubo hace resistencia y no entra, seretira ligeramente, se rota 45 a 90º y se avan-za de nuevo.

Puede realizarse la intubación con masca-rilla con acceso endoscópico, previa coloca-ción también del dispositivo de vía aérea. Semonta el tubo sobre el BF lubricado, y se reti-ra el adaptador del tubo para poder pasarlo através del acceso endoscópico. Colocado eltubo en la tráquea, se retira el BF y se desen-gancha la mascarilla. Se coloca el adaptadordel tubo y se conecta al sistema respiratorio(22).

Intubación nasalSimilar a la descrita en paciente consciente.

Conviene aplicar un vasoconstrictor tópico paradisminuir el sangrado. Puede utilizarse un dis-positivo de vía aérea. Si no es así, el ayudan-te ejercerá tracción de la mandíbula para man-tener abierto el espacio orofaríngeo.

En este caso también puede utilizarse lamascarilla con acceso endoscópico pero conun BF de suficiente longitud (60 cm de cabode inserción), que permita pasar el BF a trá-quea sin necesidad de introducir parcialmen-te el tubo, aunque esta maniobra perdería elsellado y daría lugar a fugas. No obstante, exis-ten dispositivos que se adaptan al tubo endo-traqueal que consiguen evitar las fugas y man-tener el sistema cerrado.

Intubación en dos tiemposSe utiliza en niños pequeños cuando el diá-

metro del tubo no permite su colocación alre-dedor del broncoscopio. Se utiliza un catétercardiaco con una guía en su interior. Se sacala guía y se introduce en el canal de trabajo delbroncoscopio. Se introduce éste hasta cuerdasvocales. Se atraviesan éstas con la guía que sedeja en la tráquea. Se retira el BF. Se pasa elcatéter alrededor de la guía y el tubo alrede-dor del catéter. Si el BF no dispone de canalde trabajo, se monta un tubo a su alrededor, yse introducen ambos hasta llegar a las cuer-das. Se retira el BF. Se introduce un catéter quellegue hasta tráquea se retira el tubo. Se intro-duce otro de tamaño adecuado teniendo comoguía el catéter(23).

Paciente con estenosis o compresióntraqueal

La dificultad en progresar el tubo una vezque ha pasado las cuerdas vocales suele deber-se a estenosis subglótica o traqueal o a com-presión extrínseca. Entre las principales cau-sas de estenosis intrínseca se encuentran:traqueostomía previa, intubación prolongada,traumatismo con reparación quirúrgica de latráquea, estenosis traqueal congénita, tumo-res que invaden la luz traqueal y traqueopatíaosteocondroplásica. Entre las extrínsecas: arcoaórtico prominente, aneurisma de aorta torá-cica, anomalías vasculares congénitas, tiroidessubesternal y masa mediastínica.

Los pacientes con masas mediastínicas,especialmente enfermedad de Hodgkin, quese anestesian en decúbito supino pueden de-sarrollar obstrucción severa aguda de la víaaérea(1). Esta posibilidad puede ponerse demanifiesto si se realizan previamente curvasflujo-volumen en posición vertical y en decú-bito. La misma situación puede ocurrir en pre-sencia de aneurisma aórtico. Además, si sefuerza el paso del tubo, puede producirse rup-tura de la tráquea e incluso del aneurisma. Laintubación con BF con anestesia tópica y seda-ción, es la técnica de elección. Permite, ade-más, examinar la vía aérea, seleccionar el


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tamaño del tubo y colocarlo en el lugar ade-cuado. Si éste no puede pasar a través de laestenosis, el borde del tubo se situará justo porencima del área estenótica.

Intubación bronquialLa intubación endobronquial posibilita la

separación de los pulmones y la ventilaciónselectiva.

IndicacionesSe utiliza sobre todo en cirugía pulmonar,

pero existen otras indicaciones (Tabla 3).

Dispositivos de ventilación pulmonarselectiva

1. Tubo endobronquial de luz única que secoloca en el bronquio del pulmón no operado.El pulmón operado no puede ser insuflado nipueden aspirarse las secreciones. Los tubos deuna sola luz deben ser colocados siempre bajovisión directa.

2. Bloqueadores bronquiales. Los catéteresde embolectomía de Fogarty están disponiblesen diferentes tamaños. Se introducen en elbronquio del pulmón operado(24).

3. Combinación de tubo endotraqueal ybloqueador. Este último presenta un pequeñocanal que permite la aspiración, administra-ción de oxígeno o ventilación de alta frecuen-cia del pulmón operado(25).

4. Tubos de doble luz (DLT). Formados pordos tubos unidos excepto en sus extremos pro-ximales. Tienen una curvatura que facilita laintubación bronquial. El manguito bronquialse localiza en el extremo distal del tubo bron-quial. El traqueal cerca de la apertura de la luztraqueal y sella la tráquea. El tubo designadopara intubar el bronquio derecho tiene unaapertura lateral en el manguito bronquial, parapermitir la ventilación del lóbulo superior dere-cho.

El primero en introducirlos fue Carlens, queen 1949 diseñó un DLT para el bronquioizquierdo, que puede llevar un pequeño “gan-cho” carinal. El tubo de Carlens sigue utili-zándose en la actualidad (Fig. 4).

En 1978, Robertshaw introdujo los tubosdesechables de cloruro de polivinilo (PVC).Están (26)disponibles en cuatro tamaños: 35,37, 39 y 41 French (F). También existe unopediátrico de 28-F del lado izquierdo. Bron-coscopios de 4,8 mm de diámetro en su cabode inserción pueden pasar a través de la luztraqueal de tubos de 39 y 41-F y muy justo a

TABLA 3. Indicaciones de intubaciónpulmonar selectiva

Quirúrgicas– Evitar la contaminación del pulmón no ope-

rado– Ventilación adecuada en presencia de fístula

broncopleural– Cirugía con apertura bronquial– Ante la presencia de un quiste gigante para

evitar ruptura y neumotórax– Resección pulmonar– Otras indicaciones de cirugía torácica (cirugía

esofágica, aneurisma de aorta)

No quirúrgicas– Lavado broncopulmonar en la proteinosis alve-

olar– Manejo de la hemorragia pulmonar– Ventilación pulmonar diferencial

Alteración pulmonar unilateralAtelectasia severaContusión pulmonar

FIGURA 4.Tubo de Carlens de doble luz del bron-quio izquierdo.

través de la luz bronquial del 41-F. El BF debeestar bien lubricado para evitar que se dañesu cubierta de plástico. BF de 4 mm o meno-res pasan a través de ambas luces de tubos de35 a 41- F.

Selección del tubo Clásicamente se recomendaba intubar el

bronquio del pulmón que no va a ser opera-do, para evitar clampar o suturar el tubo. Otrosautores recomendaban intubar el bronquio delpulmón que iba a ser operado, ya que es muyfrecuente que se produzcan atelectasias en loslóbulos superiores, y se reconocerían en segui-da. No obstante, debido a que la colocacióndel tubo del bronquio izquierdo es técnica-mente más sencilla y la del derecho se asociaa mayor incidencia de fallos en la intubación,se recomienda la utilización rutinaria delizquierdo reservando el derecho para cuandoes imposible por razones anatómicas o pato-lógicas (aneurisma del arco aórtico o de la aor-ta torácica descendente que comprime el bron-quio principal izquierdo)(27).

Debe utlizarse el tubo más grande posible(39-41 2n varones, 35-37 en mujeres), paraminimizar la resistencia durante la ventilaciónde un solo pulmón y utilizar menos aire parainflar el manguito.

Si no se logra colocar el DLT o se desplazay no es posible recolocarlo, puede utilizarseun catéter de Fogarty para bloquear el pulmónque está siendo intervenido, siempre que elpaciente tolere la ventilación de un solo pul-món. En niños puede utilizarse un tubo endo-bronquial de luz única o uno traqueal con caté-ter de Fogarty.

Utilidad de BFLa dificultad en la intubación traqueal con

DLT es alta. En estos casos la intubación conBF es de elección.

Con el paciente anestesiado, y la lenguatraccionada hacia la zona anterior, el BF, intro-ducido a través de la luz bronquial, atraviesalas cuerdas vocales. Se empuja después el DLT,rotándolo para evitar la epiglotis. Si es preciso

se traccionará la mandíbula hacia delante. ElBF revisará la integridad de los bronquios dellado donde se situará el tubo bronquial, quese colocará de manera que todos queden ven-tilados y además el manguito se infle sin obs-truir ninguno. Ésto se revisa con el BF intro-ducido en la luz traqueal, que se abre 2-3 cmpor encima de la carina(28).

Cuando la intubación se realiza a ciegas,el BF puede posteriormente comprobar lacorrecta colocación. Si, durante la cirugía, exis-te sospecha de desplazamiento del DLT, el BFpermite su recolocación.

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA ASISTIDAPOR BRONCOFIBROSCOPIA

El interés por esta técnica, ampliamente uti-lizada en la actualidad, se debe a su sencillez ya la menor frecuencia de complicaciones quela traqueotomía quirúrgica estándar(29). Las prin-cipales ventajas de la traqueostomía percutá-nea son el evitar el peligroso traslado del enfer-mo a un quirófano para realizar la técnica,minimizar la estenosis cicatricial y el riesgode infección de incisiones mayores y el ser unatécnica simple que emplea menos recursos quela traqueostomía quirúrgica estándar(30), por elloes también una técnica coste-efectividad alta-mente rentable(31). Una de las modalidades derealización involucra el control endoscópico yserá ésta la que trataremos en este apartado.

La técnica fue descrita en 1985 por Ciaglia(32)

y básicamente consiste en el acceso a tráqueapor una aguja a través de la cual se pasa unaguía de alambre seguida de dilataciones en seriehasta obtener un orificio apropiado para intro-ducir una cánula de traqueostomía. En la des-cripción original el procedimiento se realizó aciegas, no obstante la visión endoscópica pre-viene complicaciones como el neumotórax, elenfisema subcutáneo y la falsa vía paratra-queal(33,34). En la actualidad se recomienda elcontrol broncoscópico.

TécnicaSe han desarrollado tres técnicas para la

traqueostomía percutánea: la técnica de la


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sonda simple de dilatación, la técnica de dila-tación con fórceps y la dilatación percutá-nea(30). Esta última es la más utilizada en losúltimos diez años y a ella nos referimos. Enla actualidad existen dos juegos disponiblespara realizar traqueostomía percutánea. El deCook que utiliza seís dilatadores curvos y elde Portex Perfil que sólo utiliza tres dilatado-res rectos. La técnica con los dilatadores cur-vos es la más estudiada y extendida. A ellanos referimos.

El procedimiento se realiza con sedación,analgesia local y relajación muscular cuandoes necesaria. El paciente se coloca con el cue-llo en hiperextensión y por palpación se eli-ge el espacio entre el 1º y 2º anillos traquea-les o bien entre el 2º y el 3º, en la línea media.Se realiza una incisión vertical medial debajodel cartílago cricoides que se extienda apro-ximadamente 1 cm, disecándose con tijerashasta que los anillos traqueales sean bien pal-pables. Se utilizará luego el broncofibroscopiopara guiar la punción traqueal por transilu-minación. El tubo traqueal se retira cefálica-mente hasta una posición que no interfieracon la técnica. Se introduce la aguja consta-tando con visión del broncoscopio su correc-ta posición medial en la tráquea (Fig. 5). Lue-go se avanza la funda de teflón y se retira laaguja. La correcta colocación medial de la agu-ja es complicada y su control por broncosco-

pio facilita enormemente este paso(36). A con-tinuación se avanza una guía de alambre alinterior de la tráquea y se retira el catéter. Sobreesta guía se introduce un dilatador que amplia-rá la vía y facilitará el paso de un catéter guíade 8F que sirve junto con la guía de alambrede guía para los dilatadores de modo que exis-ta una doble guía reforzada para las dilata-ciones seriadas.

Es importante controlar las marcas pre-sentes en la guía de alambre, el catéter guía ylos dilatadores ya que estos tres elementos semoverán como una unidad al ir realizando lasdilataciones sucesivas realizándose finalmen-te una dilatación de más para permitir uncorrecto paso del balón de la cánula de tra-queostomía. Una vez realizadas se colocará lacánula de traqueostomía sobre el dilatador ade-cuado y con cuidado se introduce el conjun-to en la tráquea, retirando luego el dilatador,el catéter guía y la guía de alambre en un sologesto. Comprobada la correcta colocación dela cánula de traqueostomía se retira el tubo tra-queal y se introducirá de nuevo el broncos-copio vía nasal para revisar la correcta finali-zación del procedimiento (Fig. 5).

Uso del broncoscopio durante el procedimiento

Se aconseja la no utilización de forma con-tínua sino intermitente(35).Su utilidad máxima


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FIGURA 5. Traqueostomía percutánea asistida por broncofibroscopia. El control broncoscópico de estatécnica es fundamental en dos momentos: en la elección inicial del punto de punción (dibujo de la izquier-da) y al finalizar la operación para verificar la correcta colocación de la cánula de traqueostomía (dibujode la derecha).

es la transiluminación traqueal para indicar elsitio inicial de punción y la constatación dela correcta colocación medial de la aguja intro-ductora(35). Las ventajas son que evita la inser-ción paratraqueal, la lesión de la pared pos-terior traqueal y la punción o daño del tubotraqueal(30). Una vez guiada esta fase inicialpuede utilizarse de forma intermitente paraconstatar que la técnica de dilatación progre-siva es correcta y que no se está lesionando lapared posterior de la tráquea con los dilata-dores. El control final también es aconsejable.

Aunque el uso del broncofibroscopio ofre-ce las ventajas comentadas anteriormente, lapresencia del broncoscopio dentro del tuboendotraqueal puede producir una reduccióndel volumen tidal e hipoxemia así como hiper-capnia, algunos autores recomiendan por ellola monitorización de ésta(37).

ComplicacionesLas complicaciones intraoperatorias y post-

operatorias son en general las mismas queocurren con el procedimiento quirúrgico de tra-queostomía estandar, lo que varía es su fre-cuencia. Son, en líneas generales: intubaciónparatraqueal, sangrado, neumotórax, enfisemasubcutáneo, hipoxia, muerte. Las complicacio-nes tardías son: estenosis traqueal, granulomaestomático, luxaciones y fracturas cartilagino-sas, fístula tráqueoinnominada, fístula trá-queocutanea, hemorragia tardía por sangradode granuloma o rotura de arteria innominadao por fístula tráqueoesofagica y cicatriz depri-mida en tráquea con un resultado estético nodeseado. Según algunos estudios tendrían unaincidencia de un 22% las intra y postoperato-rias y de un 9% las complicaciones tardías(31).Según algunos autores la incidencia de esteno-sis laringe-traqueal sería de un 3,7%.

En la mayor parte de la literatura las com-plicaciones se dividen en mayores y menores.Las mayores incluyen muerte, neumotórax atensión, hemorragia mayor y descolocacióndel tubo con hipoxemia severa. Las complica-ciones mayores son de 1-5% y las menoresdel 9-14% según las diferentes series(39,40).

Las complicaciones directamente relacio-nadas con la introducción del broncoscopioson la desaturación transitoria y la hipercap-nia oculta(41). Para minimizarlas debemos uti-lizar el broncofibroscopio de menor calibre dis-ponible, evitar la succión por el broncoscopioen lo posible así como el tiempo en que elbroncoscopio está introducido en el tubo endo-traqueal. Algunos autores han sugerido la rea-lización del procedimiento con mascarilla larín-gea por estos problemas(42).

En lo que coincide la literatura es en lamenor incidencia de complicaciones con latraqueostomía percutánea que con la técnicaquirúrgica estándar(43).

Independientemente de la existencia delas diferentes complicaciones, lo fundamen-tal es poner atención a los signos de alarmadurante el procedimiento. Así, la dificultadpara introducir el dilatador puede indicar per-foración del tubo endotraqueal o falsa víaparatraqueal. El problema de sangrado pue-de ser minimizado con epinefrina y lidocaí-na, evitando las venas superficiales y man-teniendo una correcta tensión arterial. Siocurre, no obstante sangrado moderado, debecontinuarse el procedimiento pues la intro-ducción de la cánula de traqueostomia tapo-na el sangrado.

Es de utilidad para disminuir las compli-caciones:

– Manguito del tubo traqueal deshincha-do y aumento del volumen tidal del ventiladorpara compensar la pérdida de volumen minu-to y aumento de CO2 durante la introduccióndel broncoscopio.

– Una incisión cutánea amplia que facili-te la correcta palpación de los cartílagos tra-queales para no equivocar el sitio, y

– Una angulación del catéter guía de teflónpara prevenir lesiones en pared posterior tra-queal(35).

La realización de la traqueostomía inme-diatamente por debajo del cricoides o inferioral tercer anillo traqueal conlleva mayor inci-dencia de roturas cartilaginosas de cricoides yde anillos traqueales(30).


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ContraindicacionesEn líneas generales son las siguientes:– Bocio o distorsión en la anatomía del

cuello– Inestabilidad clínica– Infección dérmica– Coagulopatías– Necesidad de altos niveles de PEEP en

el respirador– Necesidad de acceso de emergencia a

la vía aérea– Escasa experiencia en el métodoEsta técnica, generalmente no se utiliza en

niños y jóvenes debido a la mayor elasticidadtraqueal que dificulta la introducción de losdilatadores, no obstante existen algunas publi-caciones que obtienen buenos resultados tam-bién en este tipo de población(44).

CUERPOS EXTRAÑOSLa primera extracción de un cuerpo extra-

ño fue realizada por Gustav Killian en Fribur-go en 1897. Utilizando un esofagoscopio extra-jo un hueso de la tráquea de un granjeroalemán, abriendo la era de la broncoscopia.

La aspiración de CE es un problema poten-cialmente mortal. En el adulto es menos fre-cuente que en el niño y puede permanecersilente durante años. Una vez establecido eldiagnóstico su extracción no debe retrasarse(45)

para evitar complicaciones importantes comoneumonía obstructiva, atelectasia persistente,bronquiectasias, absceso pulmonar, empiema,y otras más precoces como hemoptisis o asfi-xia.

Epidemiología

NiñosLa aspiración de CE normalmente ocurre

entre los 6 meses y 4 años, con un pico de fre-cuencia a los 2 años y, según algunas seriesalgo mayor en niños que en niñas. A diferen-cia de los adultos, no existe predilección porel árbol bronquial derecho. En el niño ambosson de similar tamaño y el izquierdo no seramifica en un ángulo tan agudo(46). Los CE

más comúnmente encontrados son vegeta-les (frutos secos, semillas), o piezas de jugue-tes, aunque los niños se pueden llevar a la bocacualquier objeto. Incluso en un estudio de niñoscon maltrato se evidenciaron casos de sofo-cación con CE (Echandía, CA)(47).

AdultosMucho menos común que en niños, con

un pico en la séptima década. Son factorespredisponentes la edad avanzada, el sexomasculino, la dentición pobre, el alcoholis-mo, el uso de sedantes, desórdenes neuroló-gicos, retraso mental, pérdida de concienciatraumática, procedimientos dentarios, mani-pulación de traqueostomas. La naturaleza delos CE es muy variada. Se han encontradohasta restos de material quirúrgico en rela-ción con cirugias previas del árbol traqueo-bronquial o cercanas a él(48,49). El CE sólidoque más frecuentemente aspiran los adul-tos es la carne. Puede dar lugar al llamadosíndrome coffee coronary, episodio de asfixiao cercano a la asfixia durante la comida pro-ducido por carne masticada de forma incom-pleta. Más frecuente en personas mayorescon problemas dentarios, disfagia o parkin-sonismo. Se estima una incidencia de 0,66por 100.000 habitantes.

Diagnóstico El cuadro más sugestivo es la existencia de

un episodio de atragantamiento. En algunasocasiones éste pasa desapercibido, especial-mente en adultos, retrasando el diagnóstico.Otros signos y síntomas asociados con la pre-sencia de CE son: sibilancias, tros crónica,hemoptisis, disminución unilateral del mur-mullo vesicular, hiperinsuflación de un lóbu-lo o un pulmón, atelectasias, neumotórax,neumomediastino, enfisema subcutáneo, neu-monía recurrente, bronquiectasias, absceso depulmón, derrame pleural(50).

En ocasiones el diagnóstico endoscópicopuede presentar dificultades. Por ejemplo, eltejido de granulación que compaña a un CEcrónico puede simular tumores o quistes.


112

Técnicas de extracciónLa técnica de extracción del CE depende

de su naturaleza y tamaño, así como de la edady situación respiratoria del paciente. Los CEorgánicos, sobre todo oleaginosos como loscacahuetes, suscitan una reacción inflamato-ria severa, con formación de abundante teji-do de granulación en pocas horas. Esto tam-bién ocurre en la impactación crónica de CEafilados u oxidados.

Extracción no endoscópica. En adultosjóvenes, sanos, con un CE pequeño, las manio-bras posicionales (decúbito lateral, Trende-lemburg), pueden intentarse para expectorarel CE espontáneamente. En niños se han uti-lizado broncodilatadores inhalados, drenajepostural y percusión torácica. Algunos autoressugieren que en ciertos casos podría realizar-se una prueba conservadora, pero debe aban-donarse en poco tiempo si no tiene éxito parano demorar su extracción.

Extracción con BF. El paciente debe estartranquilo. Si es necesario, con sedación, yuna buena anestesia local. Si el CE es líqui-do no se recomienda realizar lavado bron-coalveolar pues podría extenderse. Es impor-tante fijar el CE ya sea proximalmente (cestasespirales, sondas de Fogarty, lazos metáli-cos) o distalmente (pinzas de cocodrilo,etc.)(50). Extracción con BR- La sangre y secre-ciones proximales al CE se succionan cui-dadosamente. Si el CE está engastado en unamucosa congestionada puede instilarse adre-nalina. En los CE lisos y redondeados se tra-ta de coger la mayor cantidad de volumenposible, por lo que son preferibles las pin-zas lisas. Se abren al máximo y se cierrancon firmeza. La pinza con el CE se desplazahacia fuera hasta introducirse en la luz delBR. Se extrae todo en bloque de la tráquea.Pare CE pesados, metálicos es útil la posi-ción de Trendelemburg. Las pinzas de coco-drilo se utilizan para objetos afilados o irre-gulares(50).

El BR permite la utilización del láser o crio-terapia cuando el CE está fijo o envuelto entejido de granulación.

Flexible versus rígidaAmbas técnicas pueden ser complemen-

tarias. Cada una aporta distintas ventajas y difi-cultades.

En adultos y niños mayores de 12 añospuede utilizarse el BF de diámetro externo de4,9 mm o mayor. Es superior al rígido en CEdistales, pacientes ventilados mecánicamentey con fracturas vertebrales, de mandíbula ocraneales. No obstante, la técnica es a vecesdificultosa y en ocasiones no se logra la extrac-ción, y hay que cambiar al rígido. En caso defallo de esta técnica habría que recurrir a tora-cotomía. En ocasiones es preciso realizar untraqueostomía de urgencia.

El BF permite la confirmación de la pre-sencia del CE ya que en un 50-80% de loscasos (según las series), de niños con histo-ria típica, no tienen CE en la vía aérea. Apor-ta importantes datos sobre la naturaleza y lalocalización del CE. Facilita la elección del tama-ño del BR y del tipo de pinzas de extracción.Permite revisar la vía aérea postextracción, enbusca de otros posibles CE o fragmentos resi-duales.

Si el CE es orgánico, como semillas o vege-tales, puede agrandarse por hidratación y des-pués iniciarse la putrefacción, con inflamaciónsevera de la mucosa. Sería mejor utilizar el BR,al igual que cuando el CE tiene riesgo de frag-mentación al utilizar una pinza pequeña.

El BR permite un mejor control de la víaaérea y manejo de complicaciones hemorrá-gicas. El instrumental permite extraer CE gran-des. Suele realizarse en menos tiempo y conmás comodidad ya que el paciente está anes-tesiado. El índice de éxito tras el primer inten-to es mayor.

Desde un punto de vista práctico, se pue-den hacer las siguientes recomendaciones enrelación con la técnica de extracción:

1. Adultos y niños mayores de 12 años: uti-lización en primer lugar del BF con anestesialocal para diagnóstico y extracción si es posi-ble, con la excepción de CE que producen asfi-xia, donde el broncoscopio rígido sería de elec-ción.


113

2. Niños pequeños: clásicamente la extrac-ción con broncoscopio rígido era de elección.Hoy se tiende a utilizar el flexible en la mayo-ría de las ocasiones(51).

Cuando la sospecha de aspiración de cuer-po extraño es alta pero no se visualiza con elbroncoscopio rígido, el flexible debe pasarsea través de su canal para inspeccionar la víaaérea distal.

ComplicacionesDescribimos las más típicas de cada téc-

nica, aunque todas pueden producirse conambas.

Con la utilización del BF pueden producir-se varios problemas durante los intentos deextracción:

1. El CE es empujado y se enclava distal-mente.

2. Fragmenatación e impactación distal delos fragmentos.

3. CE que producen importantes lesionesinflamatorias y que están fuertemente impac-tados en la pared bronquial sangran con faci-lidad, pudiendo producirse una hemorragiasevera al intentar sacarlo.

4. Obstrucción bronquial por el aumentode la inflamación y la hemorragia.

5. CE puede soltarse y pasar al pulmón con-tralateral.

6. Pérdida del CE a la altura del estrecha-miento de la subglotis con riesgo de asfixia.

El endoscopista debe estar preparado pararealizar una broncoscopia rígida en caso defallo de la extracción o complicaciones conla flexible. El único instrumeto preparado paraafrontar el sangrado es el BR. Una vez que estácontrolado el láser puede utilizarse para coa-gular el lecho sangrante.

La utilización del BR da lugar a un por-centaje de complicaciones entre el 2 y el 19%.Además de las referidas anteriormente, pue-den producirse:

1. Hipoxemia. 2. Broncoespasmo. 3. Laringoespasmo. 4. Edema laríngeo.

5. Arritmias cardiacas. 6. Perforación de la vía aérea con neumo-

tórax o neumomediastino. 7. Fiebre y septicemia post-procedimiento.Debe vigilarse al paciente durante los pri-

meros 15 minutos por la posibilidad de que seproduzca edema. La utilización de corticoidesprevio a la broncoscopia rígida para prevenirel edema subglótico postoperatorio no ha sidovalidada. Si se produce se recomienda trata-miento con corticoides parenterales y/o epi-nefrina nebulizada. Algunos autores reco-miendan el uso de un ciclo corto de corticoidesprevia a la extracción de cuerpos extraños congran componente inflamatorio, engastados enla pared(50) bronquial, formando un tejido degranulación que sangra con facilidad (MarqueteCH y Martinot A). De esta manera se produci-ría reducción del componente inflamatoriofacilitando su extracción.

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117

RESUMENEl desarrollo de los tratamientos por vía

endoscópica va íntimamente ligado al desarro-llo y avance de la terapéutica en medicina.

El cáncer de pulmón es el segundo tumormaligno más frecuente en el varón y la mujery el primero en ambos sexos en mortalidad.Esto da una idea de la magnitud del problema.Pues bien, aproximadamente la tercera par-te de estos pacientes en el curso evolutivo desu enfermedad van a desarrollar obstrucciónde la vía aérea principal. En muchos de estoscasos las técnicas de resección endoscópicason la alternativa más eficaz y, a veces, la úni-ca. Pero, no sólo la patología maligna es obje-to de tratamiento por vía endoscópica, tam-bién la patología benigna, fundamentalmenteestenosis postinflamatoria y postintubación,frecuentemente son subsidiarios de este tipode terapia. Ya sea por la inoportunidad del tra-tamiento quirúrgico, por las frecuentes y aveces graves complicaciones de la cirugía, porel riesgo y la dificultad técnica y/o por los cadavez mejores resultados de los tratamientos“conservadores”, lo cierto es que las diferen-tes técnicas de resección en la vía aérea tie-nen cada vez más preponderancia y efectivi-dad.

Pero no hay que olvidar que estas prácti-cas, como reconocen Beamis y Mathur en sumanual Interventional Pulmonology, son pro-cedimientos invasores que requieren un pro-grama de entrenamiento específico para surealización. Quizás éste sea uno de los retosactuales de la Especialidad: la formación delResidente en Neumología Intervencionista.

A continuación se abordan cuatro de lastécnicas más utilizadas: la crioterapia, el elec-

trocauterio, el láser y la braquiterapia endo-bronquial. Si conseguimos generar en el lec-tor inquietud por su aprendizaje estaremossatisfechos.

CRIOTERAPIA

INTRODUCCIÓNLa aplicación del frío como agente tera-

péutico se remonta a la antigüedad por suspropiedades analgésicas y vasoconstrictoras,para detener la hemorragia y controlar el dolory la inflamación. En el papiro egipcio llamadode Edwing Smith aparece por primera vez unareferencia a la utilización del frío en medici-na. Los griegos, los chinos y los árabes hacendescripciones posteriores, siendo la más inte-resante la de Ibn Abi Usaibia, quien detalla unmétodo de producción de hielo mezclandoagua fría, nitrato potásico y sodio.

La primera cita en documentos médicos con-siderados científicos tiene lugar en el siglo XVIIen el libro De nivis usu Medico, escrito por Ber-tholini y publicado en Copenhage en 1661. Acomienzos del siglo XIX, Larrey, primer ciruja-no de la Guardia Imperial de Napoleón, enMémoires de chirurgie militaires et campagnes,describe amputaciones de miembros sin doloraplicando hielo y nieve a los heridos durante ladesgraciada campaña de Rusia.

El término cryo es empleado de modo pocopreciso en medicina, siendo reservado en físi-ca para temperaturas inferiores a -153º C, tem-peratura muy difícil de alcanzar hasta tiemposrecientes, cuando se aplica la descompresiónde gases basados en los trabajos de Carnot,Joule y Thompson, creadores de las basesmodernas de la producción de frío. James

TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA

Francisco R. Villegas Fernández, Jesús A. Escobar Sacristán, Luis M. Callol Sánchez

Arnott, guiándose por los trabajos de John Hun-ter realizados en 1772, presenta en la Expo-sición Universal de Hyde Park de 1851 un nue-vo método de congelación utilizando unamezcla de hielo y sal que recuerda al descri-to en la Edad Media por Ibn Abi Usaibia, capazde alcanzar temperaturas de –20º C, com-probando su validez para disminuir el volu-men de algunos tumores, el dolor y la hemo-rragia. El mismo autor, junto con Richardsony Rederd, llevan a cabo anestesia tópica convaporización de éter y cloruro de etilo, dandopaso a la aplicación de las modernas técnicasde producción de frío, que permitirán el de-sarrollo futuro de criosondas relativamentefinas para aplicación puntual en tejidos vivos(1).

A partir de 1900, la utilización de gases licua-dos va a terminar con los restantes métodos,ampliándose su aplicación a la dermatología,ginecología y neurología, describiéndose porSmith en 1940 las lesiones anatomopatológi-cas a que da lugar. La primera sonda de fríoes desarrollada por Bordás en 1912 y utilizadainicialmente por los neurocirujanos Rowbotham,Laigh y Leslie en 1959 en el tratamiento detumores. Posteriormente abordan tumores cere-brales profundos e interrumpen determinadasfunciones neurológicas practicando pallidecto-mía y talamectomía(1).

Las técnicas con frío en neumología las ini-cian Carpenter, Neel y Sanderson, en 1975.Homason, Angebault y Boniot, en 1984, mar-can las pautas actuales del tratamiento, ensu mayor parte dirigido a la repermeabiliza-ción de la vía aérea tras obstrucción tumoral(1,2).

AGENTES CRIÓGENOSEl poder destructor de una fuente de frío

es proporcional a la temperatura alcanzada ya la velocidad con la que se consigue. Conge-lando a -40º C a una velocidad de descensode 100º C por minuto se llega a una destruc-ción del 90% del volumen de tejido congela-do. En cualquier caso, la temperatura ha dellegar a -20º C.

Los agentes criógenos actuales son gasesalmacenados a gran presión o en estado líqui-

do que, al pasar al estado gaseoso o ser des-comprimidos bruscamente, disminuyen la tem-peratura según el efecto Joule-Thompson. Enla práctica se utilizan N2 líquido y N2O. Hancaído en desuso los fluorocarbonados poractuar en circuito abierto y dañar la capa deozono, y el CO2 que, aun siendo capaz dealcanzar temperaturas de -75º C, produce nie-ve carbónica que obstruye los conductos delas criosondas con mucha facilidad.

El N2 líquido, fácil de obtener, utilizado porsu capacidad para obtener temperaturas extre-mas de -196º C, tiene dos inconvenientes: len-titud de acción y difícil almacenamiento. Elagente más común es el N2O, de precio redu-cido, fácil de conseguir y que se almacena atemperatura ambiente. Su capacidad criogé-nica no llega a ser tan elevada como la del N2,pero sigue siendo alta, -89º C, rápida, y limi-tada a la punta de la criosonda, permitiendouna aplicación bastante precisa.

EFECTOS DE LA CRIOTERAPIALa crioterapia es un método citotóxico que

lesiona los tejidos por la formación de esferasde congelación con centro en la punta de lasonda de frío o criosonda. No afecta a lasestructuras ricas en colágeno, lo que suponeuna ventaja sobre otras técnicas para su utili-zación en órganos con relaciones vascularesmuy próximas, evitando lesiones colateralespotencialmente graves. Los efectos de la con-gelación sobre los tejidos son:

Alteraciones bioquímicas y celulares por deshidratación

La temperatura de congelación teórica delas células suspendidas en una solución sali-na de ClNa 0,15 mol/L es de –0,6º C. Sinembargo, la célula se encuentra relativamenteprotegida de la congelación debido a las orga-nelas y a su propio contenido intracelular,soportando temperaturas de hasta -10º C sinllegar a la congelación total. El agua extrace-lular rica en solutos se congela mucho antespero de modo no homogéneo. Por una par-te, se forman cristales de agua sin solutos, los

F.R. VILLEGAS FERNÁNDEZ ET AL.

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cuales son desplazados y se disuelven en aguaque permanece sin congelarse. Ésta es cadavez menor, con lo cual su presión osmóticase eleva, alcanzando una concentración deClNa superior a 2 mol/L, obligando a salir aguadel interior de la célula hacia el espacio extra-celular. Se produce deshidratación intrace-lular de suficiente importancia como para des-encadenar histólisis, reforzada si se realizade modo repetido y persistente.

El pH disminuye por debajo de 4, condaño severo a proteínas, lipoproteínas y enzi-mas.

La temperatura a la cual cristaliza todo elsistema, juntos el solvente y el soluto, se cono-ce como temperatura eutéctica, alcanzándoseen ese momento una concentración de ClNade un 31%. Hasta que se llega a esta tempe-ratura crítica se mantiene la salida de líquidointracelular.

Lesión mecánicaExisten diferencias importantes en la for-

mación de cristales de hielo según la veloci-dad de congelación. Cuando es muy lenta, loscristales son de gran tamaño y reducidos ennúmero. Por el contrario, la rápida congela-ción da lugar a pequeños cristales pero muynumerosos.

La velocidad de descongelación colaboraa conseguir efectos distintos. La desconge-lación rápida lleva consigo la desapariciónbrusca de todos los cristales, grandes y peque-ños, mientras que la descongelación lenta rea-lizada después de una congelación muyrápida produce un efecto de unión de los pe-queños cristales formando otros mucho másgrandes, que producen un efecto de cizallasobre la célula.

Alteraciones vascularesInicialmente tiene lugar vasoconstricción,

que se continúa de vasodilatación al alcanzar-15º C. Se forman microtrombos en capilaresy arteriolas, hasta llegar a la isquemia. El pro-ceso es más activo sobre los pequeños vasos,mientras que las grandes arterias son prote-

gidas por el aporte calórico secundario al altoflujo.

Reacción inmunológicaLinfocitos de animales con tumores some-

tidos a crioterapia muestran mayor citotoxici-dad antitumoral que los controles. Se consi-dera una respuesta estimulada por laproducción de antígenos específicos de tumordurante o después de la congelación(2-4).

HISTOLOGÍANo se observan alteraciones histológicas

de modo inmediato cuando se utiliza micros-copio óptico, pero sí al realizar la observacióncon microsocopio electrónico. A los 5 días seinician cambios muy evidentes, con necrosise infiltrado eosinófilo en un volumen esféri-co de unos 3-4 mm de radio con centro en elpunto de congelación. A su alrededor se visua-liza una zona de necrosis parcial, radial, alter-nando con zonas normales o tumorales, en sucaso. Los vasos se muestran congestivos ytrombosados, con disminución de la actividadmitótica tumoral. A los siete días, la zona denecrosis no homogénea disminuye progresi-vamente de tamaño y se asiste a un notableaumento de las mitosis, que desaparece a los14 días. El colágeno no se afecta en absolutopor la congelación. A los cuatro días se iniciarevestimiento superficial por epitelio colum-nar en el caso de lesiones bronquiales, que lle-ga a ser de apariencia casi normal a las seissemanas (Fig. 1).

APARATAJE Y TÉCNICALas fuentes de frío más comunes son fabri-

cadas en Francia (DATE), en Alemania (ERBE)y en Gran Bretaña (Splemby), utilizando todasellas N2O, alcanzando menos de -40º C en lapunta de la criosonda. Existe un modelo de N2

(MST), que alcanza temperaturas más bajas,pero con el inconveniente de necesitar crio-sondas más gruesas, de más difícil manejo através del broncoscopio.

Las sondas empleadas son de dos tipos:semirrígidas y flexibles. Las primeras, nece-


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sarias para el tratamiento de grandes tumo-res, se aplican únicamente con broncoscopiorígido (BR). Las flexibles, de acción muchomás limitada, han sido diseñadas para su uti-lización con fibrobroncoscopio de gruesocanal, únicamente válidas para tratamientode pequeñas lesiones pero permitiendo llegara divisiones bronquiales distales no accesiblescon BR.

El tratamiento habitual se realiza con BR yanestesia general. La mayor parte de lospacientes, sobre todo los tumorales, llegan enmal estado, y pueden presentar situaciones deemergencia durante la intervención, cuyo tra-tamiento puede facilitarse utilizando el BR. Asípues, se extremarán las precauciones, actuan-

do en quirófano, con equipo de resucitación,ayudantes muy bien entrenados y un aneste-sista experto y buen conocedor de la técnica,capaz de mantener un buen estado del pacien-te en respiración espontánea durante el mayortiempo posible y, además, proporcionar tran-quilidad al endoscopista. Puede aplicarse O2 aFiO2 elevada, ya que no existe riesgo de explo-sión.

La aplicación del frío debe realizarse demanera pautada, sin olvidar las acciones quese producen en los tejidos y descritas en elapartado correspondiente. Puede hacerse conaposición de la sonda en la superficie de lalesión a tratar o bien, como puede ser el casode tumores, penetrando en el interior del mis-mo. En el primer caso, el volumen de trata-miento será el de una semiesfera de 3-4 mmde radio, cuyo centro estará en la punta de lacriosonda, mientras que en el segundo casoserá el de una esfera completa con el centrosituado en la misma posición. En ambos casoslos bordes de la congelación no serán nítidos,sino que se podrán observar irregularidadesdebidas a las variaciones de la estructura tisu-lar, con existencia o no de colágeno, o a dife-rencias en la vascularización.

Recordando los efectos de la congelacióndescritos anteriormente, el fundamental depen-de de la rotura celular secundaria al efectomecánico y a la deshidratación y posterior rehi-dratación del citoplasma acompañando al pro-ceso de congelación y descongelación. La apli-cación del frío se hará en ciclos sucesivos decongelación rápida durante 20 segundos y pos-terior descongelación lenta, repetidos en tresocasiones al menos, lo que favorece los cam-bios a que se ha hecho mención, incluyendolas variaciones de pH y los efectos sobre la vas-cularización.

Para conseguir la necrosis de lesionestumorales o de formaciones benignas sensi-bles, será necesario hacer confluir parcialmentelas pequeñas esferas de congelación conse-guidas en cada aplicación, hasta conseguir quetodo el volumen de tejido haya sufrido el pro-ceso de congelación-descongelación. El tra-


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FIGURA 1. Corte histológico de la biopsia de ungranuloma inflamatorio, con gran infiltrado mono-nuclear (imagen superior). En la imagen inferiorse observa una biopsia del granuloma realizadamuy próxima a la anterior, tras tratamiento concrioterapia realizado 4 días antes. Se observa ladisminución notable del infiltrado inflamatorio,apareciendo amplias zonas de necrosis, con ede-ma muy importante y obstrucción vascular.

tamiento de un volumen lesional de 1 cc con-sume unos 10 minutos.

En la figura 2 se observa un ejemplo deaplicación de la crioterapia.

Los efectos macroscópicos no tendrán lugarhasta varios días después, cuando apareceránescaras que tenderán a su caída a la vía aéreay posterior expulsión con la tos o con la ayu-da de pinzas. Generalmente los tratamientosexigen más de una sesión. No será nunca unatécnica a emplear en situaciones de cuya solu-ción dependa la supervivencia inmediata delpaciente, precisamente por su lentitud deacción(3-5).

INDICACIONESLas indicaciones abarcan procesos benig-

nos y malignos, siendo más sensibles las lesio-nes con rica vascularización. En los primerosla finalidad es curativa, mientras que en lossegundos suele ser paliativa. Se alcanzan bue-nos resultados en un 75% de los casos. Lasprincipales indicaciones vienen referidas en latabla 1(6-10).

En líneas generales, las indicaciones dela crioterapia en broncología son muy seme-jantes a las del láser Yag-Nd, con la excepciónde pacientes con obstrucción grave que supon-ga riesgo vital y que necesite actuación deurgencia, dada su lentitud de acción. Resulta

muy interesante aprovechar las ventajas deambos métodos, utilizando la crioterapia paracompletar en profundidad la acción del lásersobre tumores de crecimiento endobronquial,prolongándose el tiempo de recurrencia tumo-ral local. Favorece la acción de la quimiotera-pia por efecto vascular(8). Finalmente estudiosrealizados por Vergnon parecen demostrar unamejor evolución con radioterapia en aquellospacientes con buena respuesta al tratamientoprevio con crioterapia(7). Es interesante seña-lar su utilidad para extraer cuerpos extrañosporosos por su gran adhesividad.

COMPLICACIONESSon mínimas. La más frecuente es fiebre

pasajera. La retirada de la criosonda debe deser realizada sólo cuando ha tenido lugar ladescongelación para evitar arrancamiento detejido por adherencia. Por otra parte, es muyimportante no realizar giros de la punta delfibrobroncoscopio cuando se está producien-do congelación debido a la fragilidad queadquiere la fibra óptica con las temperaturasmuy bajas. La hemorragia es muy rara(4).

Como resumen, podemos decir que la crio-terapia endoscópica es una técnica sencillauna vez obtenida habilidad con el broncos-copio rígido, barata, con pocas complicacio-nes, efectiva, cuya aplicación principal es la detratamiento paliativo de tumores malignosendobronquiales, con la limitación de no estarindicada en situaciones de urgencia vital porla lentitud de sus efectos biológicos.

ELECTROCAUTERIO

INTRODUCCIÓNEs la aplicación de calor sobre los tejidos

producido por corriente eléctrica. Utilizado des-de hace décadas, cuando se utiliza un bron-coscopio para hacer tratamientos en la víaaérea se habla de electrocauterio endobron-quial. Indistintamente puede hablarse de elec-trocirugía, electroterapia y diatermia quirúrgi-ca, o bien, de electrofulguración si hayvaporización, electrocoagulación si buscamos


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FIGURA 2. Visón directa de la aplicación de crio-terapia sobre un bronquio, previamente a la rea-lización de una biopsia en una zona muy vascu-larizada.

coagulación y hemostasia, y electrosección enel caso de perseguir corte.

El paso de electricidad se convierte en caloral vencer la elevada resistencia de los tejidos asu paso(11), produciendo coagulación o vapori-zación de la superficie tisular cuando se aplicasobre una pequeña superficie. Los tratamientospaliativos de neoplasias endobronquiales sonlos más beneficiados de esta técnica.

TÉCNICAPuede ser empleada con fibrobroncosco-

pio o broncoscopio rígido, dependiendo dela experiencia del endoscopista y del riesgo dela intervención. El primero se emplea más enEstados Unidos y en Gran Bretaña, mientrasque el aparato rígido es de uso más frecuen-te en Europa. Del mismo modo, puede sernecesaria anestesia general o local.

El electrocauterio necesita corriente alter-na de alta frecuencia (105 a 107 Hz), ya que con

frecuencias inferiores se produce estímulo ner-vioso y muscular. La capacidad de coagular,vaporizar, o cortar tejido está en relación conla potencia aplicada y la resistencia de los teji-dos. Al alcanzar 70º C tiene lugar coagulacióny a partir de 200º C carbonización. El gradode destrucción tisular depende de la potenciaaplicada, características del tejido, y de lasuperficie de contacto del tejido y el electro-do. En broncoscopia es deseable emplear son-das monopolares. Al revés de la crioterapia, amenos superficie de contacto más destrucción.

En general, los enfermos que presentan uncuadro grave (insuficiencia respiratoria, hemo-rragia masiva, obstrucción de la vía aérea conriesgo para la vida) son candidatos a la utiliza-ción de broncoscopio rígido con anestesia gene-ral. En los casos en los que sea necesaria unarápida resección tumoral por estenosis bron-quial secundaria a crecimiento endoluminaldeben de valorarse técnicas como el láser, la


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TABLA 1. Indicaciones de crioterapia endobronquial

1. Tumores malignos:

– Con criterios de irresecabilidad y de inoperabilidad.

– Recidivas después de cirugía, radioterapia y/o quimioterapia.

– Tumores intraluminales con poco componente extrínseco.

– Tratamiento en pacientes que rechacen la cirugía.

– Desobstrucción bronquial previa a la realización de radioterapia externa.

2. Tumores benignos de crecimiento endobronquial con excepción de lipoma, fibroma y traqueopatíaosteocondroplásica.

3. Tumor carcinoide, sólo en casos con alto riesgo quirúrgico o ante negativas del paciente a seguir tra-tamiento quirúrgico.

4. Granulomas y estenosis no fibróticas traqueales y bronquiales, incluyéndose las estenosis sobre sutu-ras de trasplantes de pulmón.

5. Tumor “in situ”.

6. Cuerpos extraños porosos.

7. Biopsia diagnóstica de tumoraciones sangrantes.

8. Crioanalgesia sobre nervios intercostales.

resección con instrumento rígido o el electro-cauterio, y frecuentemente una combinaciónde ellas, sin olvidar la colocación de stents enel caso de compresión extrínseca o malacia.

En los últimos años se ha desarrollado latécnica del chorro de argon plasma, que pro-duce coagulación y necrosis en superficie. Suacción es semejante a la del electrocauterio,pero con la particularidad de que la electrici-dad se transmite por un chorro de argón, quehace una distribución relativamente ampliadel mismo sobre la superficie del bronquio,produciendo un efecto coagulador más exten-so. Los hallazgos histológicos tras su aplicaciónmuestran los mismos cambios que con el elec-trocauterio. Su indicación fundamental es lahemostasia(12,13).

INDICACIONESSon muy parecidas a las de la crioterapia,

con algunas matizaciones. Es, habitualmente,un tratamiento paliativo en lesiones malignas.En patología benigna puede llegar a ser el úni-co tratamiento necesario. Su validez para eltratamiento de la displasia o el carcinoma insitu no está claramente establecida y la expe-riencia es muy corta. De cualquier modo, laslesiones a tratar deben de ser visibles endos-cópicamente y con gran componente endolu-minal.

Aunque el tratamiento de elección en lesio-nes que necesitan resección tumoral rápida esel láser y el corte con broncoscopio rígido, laelectrocoagulación también puede ser de uti-lidad en casos seleccionados, empleando unasa para su resección. Lesiones de elecciónson las de aspecto polipoide o aquellas quepueden ser abarcadas ampliamente con elbucle del electrodo.

Al igual que la crioterapia, algunas lesio-nes fibróticas no son susceptibles de trata-miento. No es efectivo en la extracción de cuer-pos extraños(14).

COMPLICACIONESLa hemorragia ha sido descrita en algunas

ocasiones (2,5%). La mortalidad es baja. Suted-

ja et al.(15) refieren una neumonía por aspira-ción. Otras posibilidades son quemaduras porfuego al utilizar oxígeno a elevadas concen-traciones, con riesgo de ignición de endopró-tesis de silicona. Su utilización en pacientesportadores de marcapasos o desfibriladorespuede desencadenar mal funcionamiento delos aparatos. Aunque en modelos animales seha demostrado la posibilidad de otras com-plicaciones como neumotórax, perforaciónbronquial, estenosis, y destrucción de cartíla-go, no se han comunicado en personas. Noobstante, las series alcanzadas no son sufi-cientemente grandes como para extraer con-clusiones definitivas.

LÁSER

INTRODUCCIÓN E HISTORIALas bases teóricas de la tecnología láser sur-

gen del genio científico Albert Eisntein (Ulm1879 – Princeton 1955) quien en 1917, un añodespués de publicar la Teoría de la Relatividad,anuncia la Teoría de la Energía Radiante(16)

demostrando que era posible estimular los áto-mos de manera que todos ellos emitan luz dela misma longitud de onda; proceso denomi-nado emisión estimulada. En 1958, los físicosestadounidenses Arthur Schawlow y CharlesHard Townes describen los principios teóricosdel funcionamiento del láser. Es, finalmente, en1960 cuando un físico de la Universidad de LosAngeles, Theodore Maiman, construye el pri-mer láser que funcionó en el mundo, utilizan-do como medio activo un cristal de rubí(17). Hayque esperar a 1973 para asistir a la primera apli-cación de la energía del láser en el árbol tra-queobronquial, llevada a cabo por Strong y Jako,utilizando un láser de CO2.

CONCEPTOS GENERALESLa palabra láser es la sigla del inglés Light

Amplification by Stimulated Emission of Radia-tion que en castellano significa amplificaciónde la luz por emisión estimulada de radiación.Esto quiere decir que, mientras que la luz queusamos normalmente contiene todo el espec-


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tro de colores, el láser es un rayo de luz de unúnico color de forma amplificada. Partiendo dela Teoría de la Energía Radiante, Einstein emi-te la hipótesis de que bajo ciertas condicioneslos átomos o las moléculas pueden absorber laenergía –luz o cualquier otra forma de radia-ción– siendo capaces, después de ser estimu-lados, de restituir dicha energía almacenada deforma amplificada respecto de la energía ini-cialmente absorbida. Así, cuando un átomo ensu estado basal de energía –estado fundamen-tal–, cargado positivamente en su núcleo y rode-ado de electrones con carga negativa, recibeenergía procedente de diferentes fuentes, dichaenergía es transferida a uno de sus electronesque asciende a un nivel de energía superior, auna órbita más alejada del núcleo. Se conside-ra que el átomo está en un estado excitado. Eneste estado de excitación el átomo persistedurante fracciones de segundo, cayendo espon-táneamente el electrón a su estado basal. Enesta caída se desprende energía electromagné-tica en forma de fotón. Cuando estos hechosacontecen de forma natural se le denomina emi-sión espontánea y a la luz emitida fluorescen-cia. La amplificación por emisión estimuladade radiación ocurre cuando al átomo en su esta-do excitado le hacemos chocar con un fotónexterior emitido en su misma frecuencia. Estainteracción provoca la salida de un fotón idén-tico; habrá dos fotones (el original y el estimu-lado) de la misma energía, en la misma direc-ción, duplicando la intensidad de la luzresultante. Estos fotones, a su vez, pueden esti-mular otros átomos excitados en el medio, pro-duciéndose más fotones y así sucesivamentegenerándose una cascada de luz de igual lon-gitud de onda.

La luz láser tiene tres propiedades caracte-rísticas: coherencia, colimación y monocromati-cidad. La coherencia significa que las ondasestán en fase, es decir, los picos y los valles detodas las ondas están sincronizadas en el tiem-po y el espacio, vibrando todas al unísono, trans-mitiéndose con mínima o nula interferencia, loque le permite alcanzar largas distancias sin per-der potencia, focalizándose el rayo en puntos

de impacto muy localizados, cediéndose granenergía en dicho punto. La coherencia explicael poder del láser. La monocromaticidad signi-fica que todas las ondas tienen la misma lon-gitud de onda y, por tanto, un mismo y únicocolor. La longitud de onda depende del mate-rial que se utilice como medio activo y es la prin-cipal responsable de los efectos biológicos delláser, correspondiendo a cada longitud de ondaefectos específicos sobre el tejido. Finalmen-te, la colimación explica que todas las ondasviajan en la misma dirección –unidireccionali-dad– y son distribuidas de forma paralela.

FUNCIONAMIENTO DEL LÁSEREl láser es un dispositivo que transforma

diferentes formas de energía en radiación elec-tromagnética. Al láser se le puede suministrarla energía de diferentes formas (eléctrica, quí-mica, etc.) pero la que emite va a ser siempreradiación electromagnética. Se basa en un medioactivo o iónico que puede ser sólido, líquido ogaseoso, que se coloca dentro de un cilindro lla-mado cavidad óptica que contiene dos espejosenfrentados y paralelos. Uno de los espejos escompletamente opaco y el otro semitranspa-rente. Desde fuera se estimula el medio activocon una fuente de energía (eléctrica, química,otro láser...) excitándose los átomos de dichomedio que emiten fotones que circulan den-tro de la cavidad óptica en todas las direccio-nes, reflejándose en los espejos y establecien-do un recorrido de ida y vuelta en el cual se iránestimulando el resto de los átomos en estadoexcitado (emisión estimulada), lo cual desen-cadena la generación progresiva de nuevos foto-nes hasta el agotamiento de la población ató-mica. Una parte de esa luz generada pasa através del espejo semitransparente y forma elrayo de láser, el cual se canalizará hasta el focode aplicación mediante una serie de lentes, espe-jos y/o fibra óptica según necesidades y carac-terísticas de la radiación.

EFECTOS DEL LÁSERCuando la energía emitida por un láser es

absorbida por el tejido se producen unos efec-


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tos en éste que dependen del tipo de láser yde la naturaleza del tejido. La cantidad de ener-gía concentrada en un punto –densidad depotencia– depende de cuatro factores: carac-terísticas del tejido, potencia de irradiación,tiempo de irradiación y distancia al lugar deaplicación.

Los efectos sobre el tejido pueden ser detres tipos: fototérmico, fotoquímico y fotoacús-tico. El efecto térmico es el más conocido y uti-lizado para fotorresección de lesiones traqueo-bronquiales y derivado del aumento de calor enlos tejidos que origina daño térmico celular mor-tal a partir de los 40º C y progresivamente,según aumenta la temperatura, coagulación,carbonización y vaporización. Los efectos foto-químicos se pueden utilizar con finalidad diag-nóstica o terapéutica, detectando la fluores-cencia proveniente de los tejidos tumorales enel primer caso o aplicando la luz de determi-nados láser sobre tejido previamente sensibili-zado (terapia fotodinámica) en el segundo. Elefecto fotoacústico resulta de un desplazamientobrutal que sufre el tejido cuando recibe una ondade choque a partir de una irradiación láser quegenera altos niveles de energía en el tejido deforma muy rápida.

TIPOS DE LÁSEREl láser Nd-YAG tiene unas características

que le convierten en la mejor opción para tra-tamientos de fotorresección en la vía aérea(18,19).Tiene una longitud de onda de 1.064 nm, emi-te en el infrarrojo, por lo que precisa de unláser guía (He-Ne) para dirigir el disparo. Elmedio activo es sólido y se trata de un cristalsintético compuesto por ytrio, aluminio y gra-nate dopado con neodimio. Puede transmitir-se por fibra óptica, lo cual posibilita su aplica-ción mediante fibrobroncoscopio. Tiene unexcelente poder de coagulación y una granacción térmica en profundidad, penetrandounos 6 mm en el tejido y coagulando vasos dehasta 2 mm de diámetro. Produce retraccióntisular y coagulación a bajas potencias y vapo-rización a potencias mayores, llegando hastalos 100 watios. Los efectos titulares dependen

de la densidad de potencia pero además va atener gran influencia la coloración del tejidoya que la absorción de la energía de este tipode láser es color-dependiente, de manera quelas zonas poco coloreadas absorben poco laenergía y pueden ser atravesadas sin efectosvisibles y los efectos en profundidad puedenser mayor de lo esperado.

El láser de CO2 con una longitud de ondade 10.600 nm es invisible y tiene una granabsorción en la superficie y escaso poder depenetración, lo que le hace ideal para el cortefino. Su incapacidad para transmitirse por fibraóptica y su escaso poder de coagulación envasos mayores de 0,5 mm limita su aplicaciónen tumores del árbol respiratorio.

Los láser de Argón o Kriptón detectan lafluorescencia emitida por células tumoralesconvenientemente sensibilizadas y son útilespara el diagnóstico precoz del cáncer de pul-món

Los láser de Argón-Dye, de Vapor de Oro ode Diodos son útiles en terapia fotodinámica.El de Diodos también se puede utilizar parafotorresección al estar disponible en dos pre-sentaciones con longitudes de onda diferen-tes y, por otra parte, es muy potente y tieneun tamaño reducido al ser el medio activo unchip milimétrico, lo que hace que sea muymanejable y versátil.

INDICACIONES Y TIPO DE LESIONESLa primera indicación de la aplicación de

láser en la vía aérea es el tratamiento, con finespaliativos, de la obstrucción sintomática de lavía aérea central por tumores malignos, pri-marios o metastásicos, no subsidiarios de tra-tamiento quirúrgico y la segunda, el trata-miento, con fines paliativos, de estenosistraqueales benignas, principalmente las secun-darias a intubación o traqueostomía(20-22). Lostumores de pronóstico incierto pueden ser otraindicación menos común, considerando siem-pre que la resección quirúrgica es preferibleen todos los casos posibles(19). Los tumoresbenignos, el control local de una hemorragiaen tumores sangrantes, la extracción de cuer-


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pos extraños, el tratamiento de granulomaso el tratamiento prequirúrgico en tumoresmalignos para mejorar la situación clínica, porejemplo en una neumonía obstructiva, o paravalorar mejor el tipo de cirugía son indicacio-nes menos frecuentes.

La tabla 2 resume las principales indica-ciones de la resección con láser en patologíatraqueobronquial.

De acuerdo con Ramser et al.(23) las lesio-nes malignas de la vía aérea que más se bene-fician del tratamiento con láser son aquellaslesiones localizadas en tráquea o bronquiosprincipales, de aspecto exofítico o polipoide,de corta extensión (menores de 4 cm), concomponente intrabronquial extenso, que pro-ducen una obstrucción no completa con luzdistal visible y con pulmón distal a la obstruc-ción funcionante (colapso menor de 4 sema-nas). La figura 3 muestra una lesión con estascaracterísticas.

Las que califican como lesiones no favo-rables, lo que no quiere decir que estén con-traindicadas, serían aquellas lesiones de loca-lización en lóbulos superiores o segmentarias,extrínsecas o con infiltración submucosa exten-sa, de gran extensión (más de 4 cm), con obs-

trucción completa sin luz distal visible y concolapso crónico distal a la obstrucción (mayorde 4 semanas). La obstrucción completa de laluz de la vía aérea es una contraindicación for-mal y una de las causas más comunes para nollevar a cabo la resección con láser(24).

Igualmente, en las estenosis traquealesbenignas los mejores resultados se obtienenen los granulomas o estenosis concéntricas,localizadas, con tejido fibrótico intraluminaly de corta extensión (1 ó 2 anillos traquea-les). Por el contrario, situaciones desfavora-bles serían las estenosis sinuosas o irregula-res, con distintos niveles de afectación, delarga extensión (más de 2 anillos traqueales)y con gran componente inflamatorio o malá-cico añadido.

TÉCNICA DE LA RESECCIÓNBRONCOSCÓPICA CON LÁSER

Aunque no existe acuerdo unánime al res-pecto, la mayoría de los autores prefieren lautilización del broncoscopio rígido (BR) parala aplicación del láser(19,20,25,26) reservando elfibrobroncoscopio para aquellas lesiones muydistales, poco hemorrágicas (granulomas, papi-lomas), de pequeño tamaño o tumores recu-


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TABLA 2. Indicaciones de laserterapia endobronquial

1. Tratamiento paliativo de la obstrucción sintomática de la vía aérea central por tumores malignos,primarios o metastáticos, no subsidiarios de cirugía.

2. Tratamiento curativo de estenosis traqueales benignas.

3. Tratamiento prequirúrgico de lesiones malignas.

4. Tumores benignos con obstrucción sintomática de la vía aérea central, sobre todo irresecables y/oinoperables (hamartoma, papiloma, lipoma).

5. Tumores de pronóstico incierto (carcinoide, tumor mucoepidermoide o carcinoma adenoide quísti-co). Cirugía siempre que sea posible.

6. Extracción de suturas, cuerpos extraños (prótesis metálica, eliminación de tejido de granulación cir-cundante).

7. Control local de hemorragias por lesiones muy sangrantes.

8. Tratamiento de granulomas.

rrentes y pediculados de base de implantaciónpequeña. El tratamiento con BR es más rápi-do y efectivo y, lo más importante, más segu-ro, permitiendo un mejor campo de trabajo,una mejor aspiración y mantenimiento de laventilación y un mejor abordaje de las posi-bles complicaciones que pueden surgir, prin-cipalmente hemorragias graves, además deposibilitar otros tratamientos que a veces seprecisan tras laserterapia como es la coloca-ción de prótesis. El BR cumple los tres priori-dades de seguridad que deben presidir eltratamiento con láser endobronquial: man-tenimiento de la ventilación, aspiración eficazy buen campo visual(27). Pero no hay que olvi-dar que ambas técnicas son complementariasy el fibrobroncosopio es muy útil y recomen-dable para aspirar y revisar con frecuencia lavía aérea durante todo el procedimiento. Cual-quier tratamiento endoscópico en la vía aéreadebe ser llevado a cabo por personal experi-mentado en los dos tipos de instrumentos, rígi-do y flexible.

PROCEDIMIENTO CON BRONCOSCOPIORÍGIDO

Nosotros utilizamos el broncoscopio rígi-do Dumon-Harrell y, como método de anes-tesia y ventilación, anestesia general y relaja-ción muscular para la intubación con el BR y

neuroleptoanalgesia con ventilación espontá-nea-asistida durante la intervención.

Una vez sobrepasadas las cuerdas vocalesse sitúa el extremo del BR a una distancia pró-xima de la lesión a tratar, aprovechando el biseldel BR para cubrir las zonas de mayor riesgode perforación con el láser. La óptica se man-tiene dentro del tubo rígido para evitar que seensucie y por delante de ésta se sitúa la son-da de aspiración, muy próxima a la lesión, yla fibra del láser, enfrente del catéter de suc-ción. Cuando la lesión a tratar es una esteno-sis traqueal benigna se aconseja utilizar dispa-ros cortos de alta potencia (40 watios en pulsosde 0,7 segundos de duración). Se realizan cua-tro cortes radiales, a las 3, 6, 9 y 12 horas, cui-dando siempre que el disparo sea paralelo a laluz traqueal; sobre todo evitar disparar sobrela pars membranosa traqueal, la más débil ysusceptible de lesión por el rayo láser. Tras lasincisiones el tejido estenótico tiende a abrirseo separarse, con mínimo o nulo sangrado. Contubos rígidos, de tamaño progresivamentemayor, se va dilatando el área estenótica has-ta obtener una luz aceptable. El objetivo es uti-lizar la menor energía láser posible para evitarlos cambios inflamatorios que llevan a la rees-tenosis.

En caso de lesiones traqueobronquialesmalignas, se lleva el extremo del BR lo máspróximo al borde superior del tumor y se usael láser de forma que produzca más coagula-ción que vaporización (25-30 watios en pulsosde 1 segundo)(19,26). Con el catéter de succiónse aspiran secreciones, restos necróticos yhumo procedente de la carbonización de lostejidos y se usa también para palpar el tumorsuavemente y valorar su consistencia y pro-pensión al sangrado. A medida que se va foto-coagulando la superficie del tumor, éste seva encogiendo y tornando a un color más páli-do. Cuando el tejido es carbonizado cambia auna coloración negruzca y aumenta mucho laabsorción del láser. Una vez que el tumor hasido fotocoagulado se realiza la resección mecá-nica con el BR, haciendo avanzar éste con unmovimiento rotatorio, ejerciendo presión en sen-


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FIGURA 3. Carcinoma epidermoide en pars mem-branosa traqueal. En la región caudal se observala sonda de láser y en el ángulo superior derechose aprecia un corte de TAC de la citada lesión.

tido paralelo a la vía aérea, no contra el lechotumoral. Con el catéter de succión y/o con unfórceps de BR se extraen los restos tumora-les y, una vez restablecido el calibre de la víaaérea, se fotocoagula el lecho tumoral en todasu extensión usando disparos cortos y a menorpotencia del láser; esto previene sangrados tar-díos. El uso de la anestesia local ha de ser gene-roso. Durante todo el procedimiento y de for-ma concienzuda al final del mismo se revisala vía aérea y se aspiran secreciones con elfibrobroncoscopio. No hay que olvidar que setrata esencialmente de un tratamiento paliati-vo, y que diferente cantidad de tumor va a per-manecer en la vía aérea. El objetivo es conse-guir un calibre funcional sin lesionar la pared.Finalizado el proceso, se revierte la anestesia,se extuba al paciente y pasa a su habitaciónde hospital dándose de alta a las 24 horas trasdecidir si es subsidiario o no de otro trata-miento (la braquiterapia se puede aplicar a las24 horas de finalizado el láser). Utilizamos unadosis única de ceftriaxona iv de 2 g y aero-solterapia con broncodilatadores y corticoidescuando la manipulación ha sido muy prolon-gada.

Dumon ha descrito 10 principios básicossobre seguridad en el tratamiento con láser(25):conocer las zonas anatómicas de riesgo (arcoaórtico, arteria pulmonar y esófago como prin-cipales), tener un equipo humano de trabajocapacitado y bien entrenado, evaluar cuidado-samente al paciente antes del tratamiento, usarBR para cualquier obstrucción severa, espe-cialmente si es maligna, monitorización oxi-métrica y de la función cardiaca, interrum-piendo el tratamiento el tiempo que seanecesario al menor signo de hipoxemia, dis-parar el láser paralelo a la pared de la vía aérea,no dirigiéndola nunca perpendicular a la mis-ma, coagular cuanto sea necesario pero nun-ca usar el láser a una potencia superior a los50 watios (es preferible la resección mecánicaposterior a la fotocoagulación que la resecciónláser solamente), nunca ignorar el sangradopor pequeño que sea, terminar el proceso conuna fotocoagulación adecuada del lecho lesional

y aspirar todo el árbol traqueobronquial y man-tener al paciente en observación en una salade recuperación tras el tratamiento por unperiodo razonable de tiempo. A estos princi-pios habría que añadir los recomendados porColt(28): cuando se está utilizando el láser man-tener la fracción inspiratoria de oxígeno pordebajo del 40-50%, evitar disparar sobre lasprótesis de silicona, mantener todo el mate-rial inflamable lejos del campo operatorio, sise está utilizando láser a través de un tuboendotraqueal utilizar un tubo metálico y pro-tección ocular del paciente y todo el perso-nal de quirófano, en el segundo caso con gafasespeciales específicas para cada tipo de láser.

PROCEDIMIENTO CON BRONCOSCOPIOFLEXIBLE

Se usa la técnica estándar de la fibrobron-coscopia y una vez llegado a la lesión se intro-duce la fibra láser a través del canal de traba-jo, manteniéndola a 1-2 cm de la punta delfibroscopio. La anestesia local suele ser sufi-ciente para realizar la técnica con mínimasmolestias para el paciente. De forma genéricase usarán disparos de 30 watios en pulsos de0,7 segundos. Si hay que coagular un tumorsangrante los disparos se dirigirán a la basedel tumor, nunca sobre el punto de sangra-do. Mehta recoge, en lo que denomina la“Regla de los Cuatro”(29), las normas básicasde seguridad cuando se usa fibrobroncosco-pio para tratamiento con láser: FiO2 menor del40%, potencia de la fibra láser de 40 watiospara las de no contacto y de 4 watios para lasde contacto, pulsos de 0,4 a 1 segundo de dura-ción, mantener la punta de la fibra láser almenos a 4 cm del extremo del tubo endotra-queal, a más de 4 mm del extremo del fibro-broncoscopio y a más de 4 mm de la lesión,limpieza de la punta del láser cada 40 dispa-ros, tiempo de tratamiento menor de 4 horasy 4 como número de miembros recomenda-do en el equipo de trabajo.

En caso de lesiones bilaterales, se aconse-ja empezar el tratamiento por el lado menosobstruido a fin de obtener una vía permea-


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ble lo antes posible. En caso de lesiones tra-queales o neumonectomizados (anatómicos ofuncionales), emplear siempre BR. Cuando eltratamiento ha de realizarse en pacientes ven-tilados mecánicamente seguir estrictamentela regla de los cuatro, ya que existe un alto ries-go de fuego intrabronquial, procediendo a laretirada inmediata de la fibra láser, el tuboendotraqueal y el fibrobroncoscopio, revisiónde la vía aérea y administración de corticoi-des, broncodilatadores y antibióticos, si éstese produce. El tejido de granulación y la este-nosis son secuelas frecuentes(23).

COMPLICACIONES DE LAFOTORRESECCIÓN CON LÁSER

Las principales complicaciones del trata-miento con el láser de Nd-YAG son: hemorra-gia, hipoxemia, muerte (índice de mortalidadde 2,7%), fuego en el árbol traqueobronquial,neumotórax, fístula traqueoesofágica y perfo-ración bronquial(30). En menor proporción: pro-blemas cardiovasculares por la hipoxemia,embolismo cerebral y sistémico, retención desecreciones o hemorragia postratamiento. Lacausa más frecuente de muerte en estos tra-tamientos es la hemorragia masiva (34,5%)(31),seguida de la insuficiencia respiratoria.

CONTRAINDICACIONESLa única contraindicación absoluta para la

aplicación de láser endobronquial es la enfer-medad extraluminal. En la tabla 3, modificadade Fenton JJ, et al.(26) se enumeran las contrain-dicaciones absolutas y relativas de la técnica.

RESULTADOSEl objetivo del tratamiento es la reperme-

abilización de la vía aérea y numerosos estu-dios demuestran una mejoría sintomática y dela calidad de vida, advirtiéndose también unamejoría en la supervivencia(32,33).

TERAPIA FOTODINÁMICAConsiste en la aplicación de una luz láser

con una longitud de onda determinada sobreun tejido tumoral previamente sensibilizado

para inducir en dicho tejido daños estructu-rales en las células que las conduce a su muer-te. El fotosensibilizante es retenido preferen-temente por el tejido tumoral y al actuar laluz sobre el mismo se produce una reacciónfotodinámica que en presencia de oxígenocausa, a través de un proceso fotooxidativo,daños citotóxicos en el tejido tumoral conmínimos daños reversibles en el tejido sanocircundante.


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TABLA 3. Contraindicaciones de labroncoscopia láser

1. Absolutas

Enfermedad extraluminal

2. Relativas

Enfermedad broncopulmonar obstructiva severa

Enfermedad neoplásica avanzada

Afectación de arterias pulmonares

Colapso crónico

Pulmón no funcionante distal a la obstrucción

Lesión de la pared posterior de la tráquea (altoriesgo de perforación)

Ausencia de luz bronquial (alto riesgo de perfo-ración)

Carcinoma microcítico (frecuente afectaciónextrabronquial)

Malacia traqueobronquial

Infarto reciente

Anormalidades en la conducción y arritmias seve-ras

Hipotensión severa

Insuficiencia cardiaca descompensada

Fístula traqueoesofágica (alto riesgo de perfo-ración)

Radioterapia extensa previa (alto riesgo de per-foración)

Diátesis hemorrágica

Sepsis

Anormalidades electrolíticas

La mayoría de los fotosensibilizantes sonderivados de las hematoporfirinas. El más estu-diado y extensamente utilizado es el porfímerode sodio (Photofrin®), que como su antecesor,el derivado de hematoporfirina, son obtenidosa partir de la hematoporfirina. Otros fotosen-sibilizantes de segunda generación poseencaracterísticas que tratan de superar los incon-venientes del porfímero de sodio (PS) tenien-do un mayor poder de penetración, acumu-lación más rápida en el tejido tumoral,posibilidad de administración por vía oral y/odisminución del periodo de fotosensibilidadcutánea. Entre éstos, unos en estudio y otroscon experiencia de uso, se encuentran el 5-aminolevulínico (ALA), que se utiliza tanto paraterapia fotodinámica (TFD) como para detec-ción de tumores(34), el Derivado Benzoporfiri-na (BPD), el m-tetrahidroxifenilclorina omTHPC (Foscan®), el 6e n-aspartilclorina(Npe6), el texafirina lutetium (Lu-Tex®) o el tinetiopurpurina o SnET2 (Purlytin®).

MECANISMO DE ACCIÓNLos fotones del láser de 630 nm son cap-

tados por el fotosensibilizante que pasa desu nivel de energía basal a otro nivel superior(estado singlete). El “PS singlete” retorna a suestado basal directamente emitiendo un fotóny dando lugar a un fenómeno de fluorescenciadel tumor o pasando previamente por otroestado de excitación llamado “PS triplete” demás larga duración y desde el que vuelve a suestado basal a través de reacciones tipo I, for-mando radicales libres, y tipo II con formaciónde oxígeno singlete, principal responsable deldaño celular. Esta reacción en cadena que seinicia con la absorción del fotón –el efecto bio-lógico depende del grado de absorción lumí-nica– y termina con la formación de radicaleslibres y oxígeno singlete se denomina reacciónfotodinámica. El fotosensibilizante se deposi-ta en el sistema retículo-endotelial y tejidoscon gran actividad mitótica (hígado, bazo,médula ósea, riñones y tejido tumoral), elimi-nándose en las primeras 12-24 horas de lostejidos normales. En el tejido tumoral, el foto-

sensibilizante produce efecto citotóxico direc-to y, fundamentalmente, lesión irreversible dellecho vascular tumoral, con estasis vascularseguido de trombosis que conduce a la necro-sis tumoral por anoxia(35). El mecanismo dedaño tumoral se relaciona con la localizacióndel fotosensibilizante; en el caso de PS que seacumula en las mitocondrias su activación pro-duce apoptosis.

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA TFD

Se administra el Photofrin® por vía iv len-ta (3-5 minutos) a dosis de 2 mg/kg y al ter-cer día de su administración, entre 40-50horas de la inyección iv del PS, se realiza unaprimera irradiación del área tumoral como side una broncoscopia diagnóstica se tratarautilizando un láser de Argón-Dye o de Diodos(longitud de onda de 630 nm). A las 24-48horas se debe realizar una broncoscopia delimpieza para extraer los detritus que son muydensos, siendo necesario a veces más de unasesión de limpieza. A veces, el día 5 de lainyección iv del PS, entre las 96 y 120 horas,se lleva a cabo una segunda irradiación si per-siste tumor. El tratamiento no puede repetir-se antes de 30 días. El periodo durante el cualla concentración de PS en el tejido tumorales óptima para la TFD es de 2 a 7 días desdesu administración iv. Su persistencia a nivelcutáneo es de 4-6 semanas, periodo de hiper-fotosensibilidad de la piel que exige evitarla exposición a la luz del sol y fuentes inten-sas de calor (focos halógenos, secadores depelo etc.)(35). Para la aplicación de la luz láserse pueden utilizar dos tipos de fibras: micro-lente, para tumores pequeños y superficialesy cilíndrica difusora, para tumores de mayortamaño (≥ 5mm) y exofíticos, en los cualesla fibra puede insertarse dentro del tumor(irradiación intersticial).

INDICACIONES DE TRATAMIENTOLa TFD está indicada en el tratamiento de

carcinomas de pulmón microinvasivos, cuyaextensión se limita a la pared bronquial y no


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son aptos para la cirugía o la radioterapia, con-traindicándose formalmente su aplicacióncuando existe afectación ganglionar por eltumor. Tampoco es efectiva cuando hay infil-tración submucosa o compresión extrínseca.

Los trabajos de Furuse et al.(36) y Corteseet al.(37) avalan la buena respuesta a este tipode tratamiento del cáncer de pulmón en esta-dio precoz y de tamaño menor de 1 cm.

El carcinoma in situ es una indicación deprimera línea de este tipo de tratamiento; el car-cinoma microinvasivo es una indicación opcio-nal que se debe emplear únicamente en pacien-tes inoperables o de alto riesgo quirúrgico; elcarcinoma invasivo es indicación solamente enun grupo muy seleccionado de pacientes inope-rables y la displasia severa no es indicación, porel momento, de esta terapia(38).

BRAQUITERAPIA

INTRODUCCIÓNEl término braquiterapia procede del grie-

go (braqui: corto) y se refiere a la pequeña dis-tancia entre la fuente radioactiva y el volumentumoral a irradiar.

La braquiterapia endobronquial con dosiselevada (BEDE) o alta tasa de dosis (HDR: highdose rate) es una modalidad avalada en el tra-tamiento paliativo y, en casos muy seleccio-nados, curativo de la obstrucción de la vía aéreaproducida por tumores malignos, ya sean pri-mitivos o metastásicos(39-41). Mejora la sinto-matología e incluso los índices espirométricosy la tolerancia al ejercicio, incrementando larelación ventilación/perfusión y disminuyen-do la obstrucción al flujo aéreo(42). Asimismo,hay una clara regresión de las lesiones endo-bronquiales tras el tratamiento.

Únicamente el 25% de los tumores malig-nos del pulmón pueden ser resecados quirúr-gicamente(39). El resto, así como algunos de lospacientes intervenidos, tienen que ser some-tidos a otras modalidades de tratamiento.

El tratamiento con radioterapia externa esuna modalidad utilizada frecuentemente, sien-do la recurrencia habitual y difícil el retrata-

miento, por el límite que supone la toleranciadel tejido sano a altas dosis de radiación. Debi-do a estas limitaciones, la radioterapia endo-bronquial es una buena opción al concentrarla dosis eficaz en la zona de lesión bronquialy disminuir las complicaciones por sobredo-sificación del tejido sano(39-41,43-48).

Una de las mayores ventajas de la BEDEes la reducción del tiempo de tratamiento, loque permite la realización del procedimientocon mínima estancia hospitalaria, en régimende hospital de día, reduciendo costes, dismi-nuyendo el riesgo de movilización del catéter,y con mínima exposición radiactiva(39-41).

Cualquier tumor puede ser tratado median-te irradiación. La respuesta dependerá de larelación dosis-respuesta, de su radiosensibili-dad y de su radiocurabilidad. Además, en labraquiterapia hay que incluir el diámetro deltumor en relación con la vía aérea. En resu-men, de su índice terapéutico(49).

Según la ICRU (Comisión Internacional deUnidades de Radiación) se define alta tasa dedosis a la aplicación de más de 20 cGy (1 rad= 1 cGy) por minuto(49,50). Esta modalidad deirradiación nos permite dar una elevada dosisen muy poco tiempo, haciendo más corta ytolerable la técnica. Asimismo, los modernossistemas informáticos nos permiten homoge-neizar la dosis de tratamiento además de opti-mizarla, siendo más precisos y minimizandolas complicaciones. Por último, el fracciona-miento de la dosis hace que mejoremos losresultados y disminuyamos los efectos secun-darios de la irradiación, mejorando el índiceterapéutico(49). También se ha utilizado el tra-tamiento con baja tasa de dosis, que requie-re que el catéter se emplace durante horas, sinque sea necesaria la hospitalización prolon-gada(41), pero este procedimiento ha sido muypoco utilizado.

La primera aplicación recogida de braqui-terapia se hizo en 1921 por Yanhauer, utilizandobroncoscopio rígido e implantando cápsulas deradio. Posteriormente, en 1929, Kerman y Cra-covaner realizan inserción de agujas de radio.En 1929, Pancoast trata un tumor del sulcus


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superior. En 1933 Kerman con broncoscopiorígido, trata 8 pacientes con semillas de Radón.En 1961 Pool comunica 42 casos tratados consemillas de Radón. Hilaris y Martín entre 1961y 1977 trataron 62 pacientes con persistenciade tumor tras cirugía.

En 1983 Mendiondo realiza la primera apli-cación con fibrobroncoscopio (FB) insertandoun tubo de polietileno con Iridio 192 median-te carga diferida. En 1985 Moyeau et al implan-tan mediante FB Iridio 125. En 1986 Rabieimplanta Oro 198 en 54 pacientes y en 1986,Yoyner y Hauskins, trabajan con carga diferi-da con Iridio 192(51).

INDICACIONESSiguiendo a Vergnon(52) y, según las lesio-

nes endoscópicas, la braquiterapia se aplica-ría de elección en aquellas lesiones infiltrati-vas de límites imprecisos que sean abordablesmediante broncoscopia flexible. Igualmentesería útil en las lesiones infiltrativas de límitesprecisos, tumor distal no abordable con bron-coscopio rígido, tumor bronquial o traqueal sindisnea por obstrucción, y tumor in situ o míni-mamente invasor.

Se aplica irradiación mediante braquitera-pia endobronquial con las siguientes intencio-nes(50,53):

1. Tratamiento con intención PALIATIVA: • Pacientes con sintomatología debida a

tumoración endobronquial maligna no sus-ceptible de tratamiento curativo.

2. Tratamiento con intención CURATIVA: • Pacientes con lesión residual maligna en

el borde de resección bronquial tras la extir-pación quirúrgica.

• Tumor maligno de localización endo-bronquial no susceptible de tratamiento qui-rúrgico.

Igualmente se siguen los siguiente criteriosde exclusión(53,54):

1. Imposibilidad de colocar adecuadamenteel catéter vía endoscópica.

2. Supervivencia esperada inferior a dosmeses.

3. Indice de Karnofsky inferior a 60.

4. Falta de consentimiento informado porparte del paciente.

TÉCNICALa técnica consiste en colocar mediante

visión directa, a través de un broncoscopio fle-xible, en la zona de la lesión endobronquial, uncatéter de polietileno de 2 mm de sección y 995mm de longitud, asegurándose de que este pase,si es posible, la totalidad de la zona enferma.Una vez colocado el catéter que contiene unaguía metálica y bajo visión radioscópica, se reti-ra el fibrobroncoscopio asegurándose de que elcatéter no se desplaza de su emplazamientoadecuado. Se retira la guía metálica y se colocaen el interior del catéter una sonda de simula-ción, que lleva marcas cada centímetro desdela punta de este, que coincide con el extremodistal del catéter y que servirán de referenciapara la planificación del tratamiento. Se reali-zan radiografías en proyecciones antero-poste-rior y lateral derecha. Sobre estas radiografíasy con las referencias de las marcas de la son-das de simulación en relación al árbol bronquial,se determinan los segmentos a tratar.

Con las radiografías y en una plantilla digi-talográfica, con el soporte informático demicroselectrón, se simula el tratamiento y sedeterminan las curvas de isodosis en los tresejes espaciales. Los datos obtenidos de la simu-lación realizada con anterioridad son incor-porados a un programa informatizado que eje-cuta el tratamiento calculado, introduciendode forma automática la fuente radiactiva porel catéter para efectuar la irradiación de laszonas predeterminadas(53).

No existe acuerdo en la dosis total a apli-car, ni en cuanto al fraccionamiento, aunquecada vez es más aceptado en tratar en tornoa los 20 Gy en tres a cuatro fracciones concarácter semanal. De esta forma se obtienenmejores respuestas y hay menos complica-ciones.

La respuesta al tratamiento se valora al mesaproximadamente de realizar la última apli-cación, mediante una broncoscopia, de esaforma se define:


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1. Respuesta completa: no existe patolo-gía macroscópica sugerente de enfermedadtumoral en la zona bronquial tratada y en labiopsia no se ven células tumorales.

2. Respuesta parcial: persistencia de enfer-medad macroscópica, aunque con mejoría delas lesiones, o si éstas han desaparecido, hubie-ra lesión maligna en la biopsia.

3. No respuesta: escasa o nula. Progresiónde las lesiones endoscópicas con biopsia posi-tiva.

El tratamiento endobronquial con bra-quiterapia a dosis elevada consigue casi un60% de respuestas completas, alrededor deun 35% de respuestas parciales y sólo sobreel 5% de los pacientes tratados no respon-den.

En cuanto a la respuesta clínica, se valo-ran los síntomas debidos a la obstrucción dela vía aérea producidos por la enfermedadneoplásica (tos, disnea y estridor) mejoran-do de forma completa, es decir, desapare-


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FIGURA 4. Carcinoma epidermoide en bronquio principal derecho tratado con braquiterapia endobron-quial.

FIGURA 5. Adenocarcinoma de tráquea antes y después del tratamiento con braquiterapia endobronquialcon dosis elevada.

ciendo o volviendo a ser como antes de laenfermedad neoplásica en más del 80% delo enfermos.

Por síntomas, consigue controlar la hemop-tisis en más el 95% de los casos, si bien hayque tener en cuenta que nunca debe utilizar-se como una técnica que pretenda conseguirun control rápido de este síntoma. Se consi-gue control de la tos en un 75% de los pacien-tes, en prácticamente el 70% se mejora la dis-nea y, según las series publicadas hasta en el100% de los enfermos desaparece el estri-dor(52).

Las principales complicaciones de la bra-quiterapia endobronquial son(50):

1. Graves:• Hemoptisis masiva• Fístulas2. Menos graves:• Neumotórax• Broncoespasmo• Estenosis bronquial• Neumonitis postradiaciónLa incidencia de las hemoptisis letales es

lo que más ha preocupado de este tratamien-to y su incidencia va desde el 13% comuni-cado por Taulelle(54) al 1% de nuestro grupo(53).Cada vez se está más de acuerdo en que lahemoptisis letal, al igual que pasa con las fís-tulas, es una complicación que está en clararelación con la dosis aplicada y el fracciona-miento de la misma. Lo mismo sucede con lascomplicaciones menores.

Este tratamiento puede ser aplicado de for-ma secuencial a la instauración de prótesisendobronquiales ya sean de silicona o de niti-nol, o después de terapia fotodinámica(55,56).

En resumen, la braquiterapia endobron-quial a dosis elevada es un método terapéu-tico avalado y constatado, tanto en el trata-miento de la obstrucción de la vía aérea enlos procesos malignos avanzados, primitivoso metastásicos, como en el tratamiento delos procesos incipientes con intención cura-tiva(57).

Las figuras 4 y 5 son ejemplos de este tipode tratamiento.

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RESUMENLa estenosis de la tráquea y de los bron-

quios principales es una situación de granimportancia clínica pues puede presentarsecomo una situación urgente y grave con ries-go de muerte por asfixia. Existen una granvariedad de causas que pueden producir este-nosis traqueobronquiales aunque en la prác-tica las causas más frecuentes suelen limitar-se a dos grupos: los tumores malignos ya seanprimarios o secundarios (metástasis o por inva-sión local) y las estenosis traqueales secunda-rias a intubación traqueal translaríngea o asecuelas de traqueostomía.

Las prótesis tráqueo-bronquiales endolu-minales son dispositivos tubulares confeccio-nados con distintos materiales y diseñadospara insertarse en el interior de la tráquea obronquios con el objetivo de mantener el diá-metro de su luz en límites similares a las nor-males. Existen en la actualidad una gran varie-dad de prótesis disponibles en el mercado, quepueden clasificarse según el material con elque están confeccionadas, en prótesis de sili-cona, metálicas y mixtas o híbridas.

En general todos los tipos de prótesis, si laindicación es adecuada y la técnica correcta,suelen resolver inicialmente la mayoría de lasestenosis traqueobronquiales sean benignas omalignas. Los resultados a medio y largo pla-zo, las complicaciones y su manejo son lospuntos principales a evaluar para la mejorselección del tipo de prótesis a utilizar.

DEFINICIÓN E INDICACIONESLas prótesis tráqueo-bronquiales endolu-

minales, que en este trabajo denominaremossimplemente prótesis, son dispositivos tubu-

lares confeccionados con distintos materialesy diseñados para insertarse en el interior de latráquea o bronquios con el objetivo de man-tener el diámetro de su luz en límites simila-res a las normales. En la bibliografía médicaen lengua inglesa se utilizan los términos pros-thesis, prostheses o stent. Las prótesis formanparte del arsenal terapéutico endoscópico des-arrollado en los últimos años para tratar este-nosis y obstrucciones de la vía aérea principal,dentro de lo que se ha llamado neumologíao broncoscopia intervencionista(1).

Las estenosis de la tráquea y de los bron-quios principales es una situación de granimportancia clínica pues puede presentarsecomo una situación urgente y grave con ries-go de muerte por asfixia. Existen una granvariedad de causas que pueden producir este-nosis traqueobronquiales (Tabla 1), aunque enla práctica las causas más frecuentes suelenlimitarse a dos grupos: los tumores malignosya sean primarios o secundarios (metástasiso por invasión local) y las estenosis traquealessecundarias a intubación traqueal translarín-gea o a secuelas de traqueostomía.

Exceptuando aquellos raros casos en losque existe un tratamiento específico para laestenosis traqueal, como son las causas infla-matorias o infecciosas, la resección o recons-trucción quirúrgica es, en general, el mejor tra-tamiento para estas lesiones; sin embargo éstano es posible en muchas ocasiones por la situa-ción del paciente o por las características dela lesión. El desarrollo de las técnicas endos-cópicas ha permitido resolver muchas de estassituaciones mediante técnicas de dilatación,resección (mecánica, láser, crioterapia, elec-trocoagulación), de soporte (prótesis), de radia-

ENDOPRÓTESIS TRAQUEOBRONQUIALES

Eduardo de Miguel Poch, José Alfaro Abreu

ción (braquiterapia endobronquial), o fotoquí-micas (fototerapia dinámica)(1).

Los tumores malignos, ya sean primitivosde la vía aérea, metastáticos o de estructuras

vecinas (esófago, tiroides o tumores de cabe-za y cuello) pueden producir estenosis de lavía aérea por crecimiento o infiltración endo-luminal o por compresión extrínseca por eltumor o adenopatías. En estas lesiones malig-nas, la mayoría de las veces la afectación dela tráquea o de la porción proximal de los bron-quios principales puede ser por sí misma cau-sa de irresecabilidad quirúrgica. Debe consi-derarse entonces un tratamiento endoscópicodirigido a la paliación de síntomas y la mejo-ra de la calidad de vida(2-4). De forma general,las técnicas de resección están indicadas ensituaciones en las que exista un crecimientotumoral endoluminal, mientras las prótesisestarán indicadas si la estenosis es por com-presión extrínseca o infiltración mucosa. Sinembargo en muchas ocasiones las prótesis sonnecesarias para realizar un efecto barrera evi-tando la recidiva de la obstrucción y, por tan-to obtener un mejor control local de la lesión.Una vez resuelta la situación de emergenciase debe valorar otros tratamientos oncológi-cos como la radioterapia o la quimioterapiaque prolonguen el control local y por lo tantola supervivencia. Pacientes muy seleccionadospodrían ser rescatados para la cirugía tras estostratamientos oncológicos(5,6).

La importancia de estos tratamientos deri-va del hecho de que más del 75% de los car-cinomas de pulmón no son candidatos a lacirugía en el momento del diagnóstico, y quese estima que la mitad de ellos tendrán afec-tación de la vía aérea principal (tráquea y bron-quios principales)(7). La obstrucción de la víaaérea superior, ya sea por tumor endobron-quial, infiltración, compresión extrínseca (Fig.1), se acompaña de sintomatología (disnea,hemoptisis, tos, insuficiencia respiratoria, ate-lectasias, neumonía obstructiva) y, por tanto,empeoramiento de la calidad de vida, interfe-rencia con tratamientos oncológicos y dismi-nución de la supervivencia. Está establecidoque las prótesis, asociadas o no a otras técni-cas endoscópicas, resuelven obstrucciones dela vía aérea por tumores malignos en un por-centaje mayor del 90%(8), consiguiendo una

E. DE MIGUEL POCH, J. ALFARO ABREU

138

TABLA 1. Causas de obstrucción-estenosis traqueobronquial

Neoplasias

Tumores benignos

Tumores de pronóstico incierto

Tumores malignos primarios o secundarios

Infecciones

Tuberculosis

Traqueítis bacteriana

Escleroma

Inflamatorias

Policondritis recidivante

Granulomatosis de Wegener

Trauma o agentes físicos

Intubación traqueal traslaríngea

Traqueotomía

Cirugía traqueal o bronquial

Síndrome postneumonectomía

Estenosis de la anastomosis tras trasplante pul-monar

Trauma traqueal

Quemaduras por inhalación

Radioterapia-braquiterapia

Otras

Traqueobroncomalacia

Amiloidosis

Congénitas

Compresión vascular

Cifoscoliosis

Mediastinitis fibrosante

Idiopáticas

paliación sintomática y mejorando de la cali-dad de vida(9-11). Cuando se compara con laradioterapia externa, las técnicas endoscópi-cas además mejoran la supervivencia al menosen el subgrupo de pacientes que son tratadosen situación de emergencia(12) y las prótesistienen un gran valor dentro de los cuidadospaliativos generales de estos pacientes(13).

La estenosis traqueal secundaria a intuba-ción translaríngea o a traqueotomía es unasituación de gran importancia clínica. Aunqueestudios prospectivos recientes indican su fre-cuencia llega a ser del 10-19%, las que afec-tan realmente a la función significativamen-te son 1%(14). En su fisiopatología influyen las

lesiones isquémicas con ulceración de la muco-sa y denudación de los cartílagos influidos porla presión del balón del tubo y fenómenos infla-matorios e infecciosos locales que influyen enuna alteración progresiva del soporte cartila-ginoso traqueal. En la traqueotomía, la lesióndirecta de los cartílagos traqueales es un fac-tor suplementario de la inestabilidad traqueal.En estas estenosis se presentan, en gradosdiversos, una cicatriz fibrosa retráctil de lamucosa y de la pared traqueal y una inesta-bilidad del soporte cartilaginoso traqueal omalacia. Se distinguen tres tipos de esteno-sis(15); 1. Estenosis simples, cortas (< 1 cm),en diafragma, que son debidas a una fibrosisretráctil concéntrica de la mucosa. La paredtraqueal y los anillos cartilaginosos en parti-cular, no están o lo están poco afectados. 2.Estenosis complejas, más largas (≥ 1 cm), conun trayecto es tortuoso y componente malá-cico que en general no es detectado hasta quela estenosis es dilatada. El proceso lesionalfibroso se extiende a toda la pared traqueal yen particular a los anillos cartilaginosos. 3. Porúltimo la estenosis pseudoglótica (o en for-ma de A) son debidas a una ruptura de los car-tílagos traqueales secundarios a una traqueo-tomía y se comporta como una traqueomalaciaafectando a un corto segmento de la traquea.Cuando una estenosis traqueal se hace sinto-mática, su luz es ya menor del 25%, con undiámetro en general inferior a 5 mm(16). El 50%de los casos son diagnosticados en un contextode urgencia. El tratamiento definitivo de estetipo de estenosis traqueales es el quirúrgico,que supone la resección del segmento este-nótico(17) Sin embargo, en muchas ocasionesla situación del paciente o las característicasde la lesión (extensión, localización) puedehacer difícil una resección quirúrgica. La ciru-gía presenta una mortalidad y morbilidad quehay que tener en cuenta; los riesgos quirúrgi-cos dependen del estado del paciente (respi-ratorio, cardiovascular y neurológico) y de lalesión. Por otro lado, la cirugía no debe reali-zarse “en caliente”. Los tratamientos endos-cópicos pueden resolver situaciones de emer-


139

FIGURA 1.Tipos de este-nosis malignade la vía aéreaprincipal.A. Crecimientoendoluminal;B. Infiltraciónmucosa; C.Compresiónextrínseca.

A

B

C

gencia que permitan una estabilización de lalesión y una mejora de la situación ventilato-ria del paciente, para valorar posteriormentela posibilidad de tratamiento quirúrgico. Unadilatación con dilatadores o mediante el bron-coscopio rígido suele ser casi siempre efecti-va, aunque suele seguirse casi invariablemen-te de una recidiva. El desarrollo de las nuevastécnicas endoscópicas (láser, prótesis), hahecho que estas técnicas se conviertan en defi-nitivas en algunos casos. En las estenosis sim-ples en diafragma, el láser seguido de dilata-ción puede resolver el 60-66% de loscasos(16,18,19). Cuando existe una estenosis com-pleja, el láser no suele ser eficaz. En las este-nosis simples no resueltas con láser, y en lasestenosis complejas, la cirugía es el tratamientode elección. En los casos en los que exista unalto riesgo quirúrgico por la situación delpaciente o la extensión de la lesión, o enpacientes que rehúsan la cirugía, las prótesispueden resolver paliativamente este tipo deestenosis (Fig. 2) y en algunos casos podríantener un efecto curativo, permitiendo la reti-rada de la prótesis sin recidiva posterior. Asíen la serie de Martínez-Ballarin(20), se trató con“intención curativa” 21 pacientes con esteno-sis traqueal benigna colocando una prótesisde Dumon que se retiró tras 18 meses, mos-trándose resolución de la estenosis en 17pacientes y recidiva en 4 pacientes. La próte-sis traqueal en este tipo de estenosis es un tra-tamiento paliativo y teóricamente temporal,dado que en cualquier momento de la evolu-ción puede replantearse el tratamiento qui-

rúrgico. Por ello lo ideal es utilizar una próte-sis que pueda retirarse fácilmente y no inter-fiera sobre un posible tratamiento quirúrgicoposterior. Hay que insistir que las prótesis obli-gan a un seguimiento estrecho dado la posi-bilidad de complicaciones y puede suponer ungrave problema en el caso de ser necesariauna intubación urgente.

En cualquier caso, dada la complejidad deestos pacientes y la variedad de técnicas tera-péuticas de que disponemos, es imprescindi-ble una aproximación multidisciplinaria queincluya neumólogos, cirujanos torácicos y oto-rrinolaringólogos, y un protocolo de actuaciónque incluya todas las posibilidades terapéuti-cas(19). Las indicaciones actuales de las próte-sis son:

1. Tratamiento paliativo de tumores malig-nos tráqueo-bronquiales no subsidiarios de tra-tamiento quirúrgico, que produce obstrucciónsintomática de la vía aérea principal, y provo-cada por compresión extrínseca, infiltraciónmucosa o destrucción del soporte de la paredde la vía aérea, o con rápida recidiva tras resec-ción endoscópica. En estos casos, las prótesis,asociadas o no a otros tratamientos endoscó-picos, resuelven de forma eficaz, inmediatay segura situaciones graves de disnea e insu-ficiencia respiratoria y mejoran la calidad devida de pacientes no quirúrgicos. Una vezresuelta esta situación de emergencia se debenvalorar otros tratamientos que prolonguen elcontrol local y la supervivencia como la RTE,BE o quimioterapia.

2. Estenosis traqueal postintubación o pos-traqueotomía no subsidiaria de tratamientoquirúrgico en las que exista una pérdida delsoporte cartilaginoso (malacia) o tras fracasode una dilatación o resección endoscópica conláser.

3. Estenosis traqueal benigna por proce-sos inflamatorios o infecciosos mientras seespera respuesta al tratamiento específico, oen fase crónica igual que en punto 2.

4. Traqueobroncomalacia.5. Estenosis de la anastomosis bronquial

tras trasplante de pulmón o estenosis bron-


140

FIGURA 2. Estenosis traqueal subglótica tratadacon prótesis de Dumon. A. Estenosis traqueal sub-glótica; B. Tras colocación de prótesis de Dumon.

BA

quial tras cirugía de resección pulmonar, si hafracasado o no es indicación de dilatación oláser.

6. Fístula traqueo o broncoesofágica benig-na o maligna no subsidiaria de tratamientoquirúrgico.

TIPOS DE PRÓTESISExisten en la actualidad una gran variedad

de prótesis disponibles en el mercado, quepueden clasificarse según el material con elque están confeccionadas, en prótesis de sili-cona, metálicas y mixtas o híbridas (Tabla 2).

La prótesis ideal sería aquella que reuniera lassiguientes características(1,21): en primer lugardebe ser suficientemente firme para resistirlas fuerzas compresivas y suficientemente elás-tica para adaptarse al contorno de la vía aérea;debe ser biocompatible, es decir que el mate-rial del que está compuesta debe ser tolera-do por la vía aérea sin provocar una reaccióninflamatoria; debe ser impermeable, espe-cialmente en el caso de patología maligna, ejer-ciendo un efecto barrera que impida que eltumor crezca hasta traspasarla; debe ser diná-mica, capaz de acomodarse a los movimien-


141

TABLA 2. Principales modelos de prótesis

Prótesis Material Compañía Modelos

Tubo en T de Montgomery Silicona Boston Sci. Tubo en T.

Hood Labs.

Westaby T-Y Silicona Hood Labs. Tubo en T y bifurcado en Y.

Dumon (Tracheobronxane) Silicona Novatech Traqueal, bronquial, carinal, bifur-cada en Y, y en reloj de arena.

Noppen (Screw-thread) Silicona MTW Traqueal, bronquial.

Hood Silicona Hood Labs. Traqueal, bronquial y bifurcadaen Y, con o sin pivotes.

Polyflex Malla de Rüsch Traqueal, bronquialpoliéster recubierta de silicona

Dynamic stent Silicona con Rüsch Bifurcada en Y(Y-Tracheo-bronchial bandas de acerostent) anterolaterales.

Strecker Metálica: Boston Sci. No recubiertaTantalio.

Palmaz Metálica: Johnson & Johnson No recubiertaacero inoxidable

Wallstent Metálica: Boston Inc. Recubierta (capa de Cobalto-cromo poliuretano) y no recubierta.

Ultraflex- Accuflex Metálica: nitinol Boston Sci. Recubierta (capa de silicona) yno recubierta

tos de la vía aérea; debe ser flexible para adap-tarse a una estenosis irregular; debe ser esta-ble, de tal forma que no migre desde su empla-zamiento inicial; debe permitir la eliminaciónde secreciones; su colocación debe ser senci-lla; debe permitir la posibilidad de ser reco-locada o extraída en el caso de que fuera nece-sario; debe de disponerse de diferenteslongitudes y diámetros para resolver casos indi-viduales; por último, debe tener un bajo cos-te. En este momento podemos decir que nohay una prótesis que reúna todas las caracte-rísticas que pedimos a esa prótesis ideal, y laprueba de ello es que van apareciendo en elmercado nuevas prótesis que intentan supe-rar la eficacia y/o reducir las complicacionesde las prótesis establecidas.

Prótesis de siliconaMuchas de las prótesis actuales derivan del

tubo en T o prótesis de Montgomery, que fuediseñada en 1965(22) principalmente para serutilizado como soporte tras una reconstruc-ción quirúrgica traqueal; aún hoy es utilizadaen determinadas indicaciones como en este-nosis traqueales complejas con afectación sub-glótica o en lesiones traqueales agudas(23). Setrata de un tubo de silicona en T con una ramavertical que intuba la tráquea y otra horizon-tal que sale por el orificio de una traqueosto-mía y es la que fija la prótesis. Por ello la pró-tesis no ejerce presión sobre la pared traqueal.A través de la rama horizontal o externa pue-de accederse para la aspiración de secrecio-nes. Manteniendo esta rama cerrada se per-mite la fonación y el aire entra en la vía aéreahumidificado y caliente, evitando la formaciónde secreciones en el interior del tubo. La prin-cipal desventaja es la necesidad de traqueos-tomía, y sus principales complicaciones son laretención de secreciones, especialmente si larama externa no está cerrada de forma per-manente, y la formación de granulomas espe-cialmente en la zona subglótica.

En 1990, Dumon presentó su experienciacon una nueva prótesis(24). La prótesis deDumon o Endoxane es la más utilizada actual-

mente, y considerada por muchos autorescomo el modelo de referencia. Existe unaamplia experiencia que ha demostrado su efi-cacia y seguridad tanto en lesiones malignascomo benignas(25-29). Esta prótesis fue especí-ficamente diseñada para la vía aérea, a dife-rencia de las metálicas que derivan de las dise-ñadas para patología vascular. Está diseñadacomo un cilindro de silicona con una paredinterna lisa y una serie de pivotes en la super-ficie externa que sirven para fijarse en la paredde la vía aérea y reducir la isquemia de lamucosa limitando el contacto con la pared dela vía aérea. La principal ventaja de esta pró-tesis es su facilidad para su recolocación o reti-rada cuando es necesario con la ayuda de unfórceps. Su pared impide el crecimiento intra-luminal de tejido inflamatorio o tumoral.Requiere colocarse utilizando un broncosco-pio rígido y, por lo tanto, bajo anestesia gene-ral, requiriendo un adecuado grado de entre-namiento. Tiene un coste menor que lasmetálicas. Existen diversos modelos con dife-rentes diámetros (9-18 mm de diámetro exter-no) y longitudes (20-60 mm), un modelo en Ypara lesiones tráqueo-bronquiales y un mode-lo en reloj de arena. El grosor de la pared dela prótesis (1-1,5 mm) reduce el diámetro inter-no. Es muy importante la elección del mode-lo para cada caso a fin de evitar posibles com-plicaciones. Éstas son, principalmente, lamigración (9,5%), la formación de tejido degranulación (8%) y la retención de secrecio-nes (4%)(25). En cualquier caso, como hemosmencionado antes, es la prótesis más utiliza-da y ha demostrado su utilidad de tal formaque actualmente puede ser considerada comola prótesis de referencia.

La Polyflex es una prótesis auto-expandi-ble no metálica, confeccionada con una mallade poliéster recubierta de silicona. Se colocafácilmente a través de un broncoscopio rígido,utilizando un introductor. Su elasticidad per-mite la adaptación a estenosis irregulares y supared es más fina que la de la prótesis deDumon. Los nuevos modelos disponen de unospivotes para su mejor fijación y según la expe-


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riencia publicada aportan una eficacia y segu-ridad comparable con la prótesis de Dumon(30).La prótesis de Hood fue diseñada en un prin-cipio como un tubo de silicona liso con unreborde en los extremos que sirven para anclar-se en la luz de la vía aérea; los nuevos mode-los incluyen pivotes en la pared externa(31) yexisten también modelos en Y para la pato-logía de carina. Sus utilidades y seguridad sonsimilares a las de Dumon. La prótesis de Wes-taby T-Y es similar a la prótesis de Montgo-mery pero bifurcada en Y en su extremo dis-tal(32). La prótesis de Noppen (Screw-threadstent)(33) origina de una modificación de pró-tesis similares utilizadas en patología esofá-gica. Está construida como un cilindro de unmaterial plástico llamado Tygon, y la paredexterna está térmicamente moldeada comoun tornillo. Existe poca experiencia con estetipo de prótesis, aunque presenta unas carac-terísticas similares a la de Dumon y es másbarata(34).

Prótesis mixtasSon prótesis de silicona reforzadas con ani-

llos metálicos. La que más se ha utilizado es laDynamic stent, Rusch Dynamic Y-Stent o pró-tesis de Freitag(35). Es una prótesis mixta tra-queobronquial bifurcada en Y confeccionada

de silicona con unos refuerzos de acero en Uincluidos en la silicona que forman bandas ensu pared anterior y lateral imitando los cartí-lagos traqueales. La pared posterior es de sili-cona fina y flexible que oscila con la tos imi-tando la porción membranosa de la tráquea,lo que facilita el aclaramiento de secreciones.Su inserción es más complicada y se facilitamediante un fórceps introductor. Sin embar-go su extracción no es difícil. Es muy útil parael tratamiento de traqueo-malacias, lesionesextensas tráqueo-bronquiales o para el trata-miento de fístulas traqueo-esofágicas, asocia-da o no a una prótesis esofágica(36). Existenotros dos tipos de prótesis mixtas que cuen-tan con experiencia muy escasa y que no seutilizan en la actualidad: la prótesis de Orlows-ki, una prótesis mixta de silicona con refuer-zo de anillos metálicos y la Novastent, una pró-tesis mixta confeccionada como una finacubierta de silicona con unos refuerzos metá-licos de nitinol.

Prótesis metálicasLas prótesis metálicas, derivadas de las uti-

lizadas en patología vascular, están elaboradascomo mallas de distintos materiales y puedenser auto-expandibles o requerir un balón parasu expansión. Su inserción es sencilla, utili-


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TABLA 3. Características de los distintos tipos de prótesis

Características Prótesis de silicona Prótesis metálicas

Precio “Baratas” Caras

Retirada o recolocación Fácil Difícil

Efecto barrera Bueno Malo (bueno en las cubiertas)

Inserción Broncoscopio rígido Broncoscopio rígido o flexible

Anestesia General General o local

Migración Posible No frecuente

Tejido de granulación Posible Posible

Retención de secreciones Posible No frecuente

Relación diámetro interno/externo Bajo Alto

zando un fibrobroncoscopio bajo anestesialocal, pudiéndose ayudar de visión fluoroscó-pica. Son muy estables, y su migración es vir-tualmente imposible. Si precisan ser coloca-das ocluyendo un orificio lobar, estas prótesispermiten la ventilación de este lóbulo a travésde los intersticios de la malla metálica. La rela-ción pared/diámetro interno de la prótesis esmejor respecto a las prótesis de silicona, y suflexibilidad permite una mejor adaptación a lapared de la vía aérea.

Sin embargo, sus resultados a largo plazohan sido muy cuestionados, y se han des-crito graves complicaciones. La malla metá-lica permite el crecimiento tumoral, en lesio-nes malignas o de tejido de granulación enlesiones benignas y en caso de ser necesaria,la retirada o recolocación de la prótesis esmuy difícil o imposible. Para evitar este tipode problemas, se han desarrollado nuevosmodelos que están recubiertos con una finacapa de silicona o poliuretano. Por último,este tipo de prótesis son más caras que lasprótesis de silicona.

Las prótesis de Gianturco fue la primeraprótesis metálica desarrollada para la vía aérea.Está elaborada con un alambre de acero inoxi-dable en zigzag formando una estructura cilín-drica. Unos pequeños ganchos fijan la próte-sis en la pared de la vía aérea evitando sumigración. Aunque ha sido utilizada en pato-logía benigna y maligna(37-39), la descripción deun número notable de graves complicacionesjustifica que la mayoría de los autores reco-mienden no utilizarla en ningún tipo de pato-logía respiratoria(40,41).

La prótesis Walstent es una prótesis metá-lica autoexpandible elaborada como una mallade monofilamentos de una aleación de cobal-to-cromo(42-44). Los nuevos modelos están recu-biertos por una capa de poliuretano. Las pró-tesis Ultraflex y Accuflex son prótesisautoexpandibles compuestas como una mallade nitinol, aleación de níquel y titanio que tie-ne la propiedad de deformarse plásticamentea bajas temperaturas y recuperar su forma amayor temperatura(45). Existen modelos recu-

biertos de una capa de silicona y se adaptanbien a estenosis irregulares y existe experien-cias recientes tanto en estenosis benignas (46,47),malignas(48) y en complicaciones de recepto-res de trasplante pulmonar(49).

La prótesis de Strecker(50) y de Palmaz(51)

son prótesis metálicas no recubiertas des-arrolladas inicialmente como prótesis vascu-lares, confeccionadas como una malla metá-lica que se expande a través de un balón en ellugar de colocación. La prótesis de Streckerestá confeccionada con tantalio flexible, y lade Palmaz con acero inoxidable. La colocaciónde este tipo de prótesis es sencilla pero al noestar recubiertas, tienen los problemas des-critos anteriormente.

Como hemos mencionado anteriormente,están apareciendo continuamente nuevas pró-tesis de distintos materiales que pretendenmejorar las ya establecidas y resolver sus pro-blemas. Las prometedoras prótesis traquealesconfeccionadas con material bioabsorbible(52)

por desgracia están aún en fase experimentalanimal.

ELECCIÓN DEL TIPO DE PRÓTESISAntes de decidir colocar una prótesis

deben valorarse varios factores(53). En primerlugar debe de plantearse la cuestión de si elpaciente necesita y va a beneficiarse de lacolocación de una prótesis. En lesiones malig-nas que producen estenosis grave de la víaaérea, el objetivo principal es la paliación desíntomas; sin embargo en pacientes conenfermedad muy avanzada en los que laexpectativa de vida es de días o semanas,deben de plantearse otros métodos paliativosy no deben ser candidatos de colocación deprótesis. En lesiones benignas, las prótesisdeben plantearse cuando se ha descartado laopción quirúrgica, o bien como una opcióntemporal para resolver una situación agudagrave, pudiéndose valorar posteriormentela posibilidad quirúrgica. Por ello, la mayoríade los autores recomiendan no utilizar pró-tesis metálicas, recubiertas o no, en patolo-gía benigna, dada la dificultad para su reti-


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rada en el caso de que ésta fuera necesaria,bien por plantearse otro tipo de tratamientoo bien por la aparición de complicaciones.Además, como hemos mencionado antes, enalgunos casos, tras una permanencia pro-longada (12-18 meses), su retirada no esseguida de recidiva(20). El segundo factor atener en cuenta antes de elegir el tipo de pró-tesis es la experiencia del especialista y la dis-ponibilidad del material necesario para sucolocación. Aunque las prótesis metálicas per-miten una colocación utilizando un fibro-broncoscopio, muchos autores recomiendanque la mayoría de los tratamientos endos-cópicos sobre la vía aérea principal se reali-ce utilizando un broncoscopio rígido que harála técnica más eficaz (posibilidad de dilata-ción o resección, mejor protección de la inte-gridad de la vía aérea y mejor control de laventilación), y más segura, pues nos permi-tirá resolver las posibles complicaciones. Sedebe por tanto disponer de experiencia sufi-ciente en broncoscopia rígida y en las carac-terísticas de las prótesis, de un equipo de per-sonal auxiliar entrenado, y de material yequipamiento necesario para realizar este tipode tratamientos(54). Por último debe tenerseen cuenta las características de la lesión, lalocalización anatómica, y su extensión, datosobtenidos principalmente mediante la explo-ración broncoscópica complementados conlas técnicas de imagen (principalmente Tomo-grafía Axial Computarizada). Con el análisisde estos factores el especialista debe selec-cionar el modelo de prótesis que más se adap-ta a las necesidades, y el tamaño (longitudy diámetro) necesario, si bien es recomen-dable disponer de un stock suficiente de tama-ños pues en ocasiones es necesario realizaresta elección durante el procedimiento.

TÉCNICA El tratamiento debe ser realizado en un qui-

rófano que disponga del material habitual paraintervenciones quirúrgicas, se contará con unequipo de anestesista con conocimientos enlas técnicas endoscópicas y con personal auxi-

liar entrenado. Asimismo se dispondrá delmaterial endoscópico necesario: fibrobron-coscopio, broncoscopio rígido con tubos dedistintos calibres, telescopios, pinzas rígidas yflexibles, catéteres de aspiración, balones dedilatación, equipo de láser, prótesis de distin-tos modelos y calibres incluyendo modeloscarinales en Y, y prótesis de Montgomery,

Como hemos dicho antes, idealmente la colo-cación de una prótesis debe ser realizada utili-zando un broncoscopio rígido y, por tanto, bajoanestesia general. Hay autores que prefieren unasedación sin relajación muscular y por tanto conventilación espontánea, y otros prefieren utili-zar relajación muscular y ventilación asistidaconvencional o mediante ventilación jet(55). Elprimer paso a realizar es revaluar la patologíaa través de la visión del broncoscopio rígido yrealizar los tratamientos endoscópicos necesa-rios antes de colocar la prótesis: dilatación, resec-ción mecánica, láser u otro tipo de método deresección. En ocasiones estos tratamientos sonsuficientemente efectivos y no es necesario colo-car una prótesis. Y, al contrario, a veces este pri-mer tratamiento cambia la impresión inicialde una estenosis que había sido valorada comosólo subsidiaria de un tratamiento de reseccióny se decide completarlo con una prótesis. Lasprótesis de Dumon pueden colocarse utilizandoun sistema de liberación diseñado específica-mente, o a directamente través del broncosco-pio rígido. En cualquier caso la mayoría de lasveces hay que recolocar la prótesis hasta sumejor situación utilizando unos fórceps bajovisión directa. Cada tipo de prótesis tiene un sis-tema de liberación. La Dynamic stent se colocamontada en un fórceps especialmente diseña-do y bajo visión de un laringoscopio directo. Lasprótesis metálicas autoexpandibles se colocana través de un catéter liberador y las prótesis dePalmaz y Strecker necesitan de una expansióncon balón. En estos casos, aunque puede ayu-darse de una guía fluoroscópica, la visión endos-cópica es la que mejor puede valorar la correc-ta situación de la prótesis.

El cuidado posterior puede incluir la hidra-tación general o mediante nebulización de


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suero salino, y la administración de esteroi-des o antibióticos los primeros tres o cuatrodías en el caso que fueran necesarios. Es con-veniente realizar una radiografía de tórax enlas 24 horas siguientes para descartar com-plicaciones. El seguimiento de la prótesis sue-le consistir en una revisión con fibrobron-coscopio en las 24-72 horas; el seguimientoa largo plazo depende de la enfermedad sub-yacente, la situación del paciente y la apari-ción de nuevos síntomas (tos, disnea, estri-dor, o expectoración purulenta), aunque serecomienda una revisión endoscópica al mes,3 y 6 meses, y posteriormente una revisiónanual.

RESULTADOSEn general todos los tipos de prótesis, si la

indicación es adecuada y la técnica correcta,suelen resolver inicialmente la mayoría (másdel 90%) de las estenosis traqueobronquialessean benignas o malignas. Los resultados amedio y largo plazo, las complicaciones y sumanejo son los puntos principales a evaluar.En lesiones malignas la evolución de la enfer-medad es muy variable y dependerá de la res-puesta a los tratamientos oncológicos (radio-terapia, quimioterapia) en el caso de queestuvieran indicados. En ocasiones son nece-sarios nuevos tratamientos endoscópicos porrecidiva del tumor, aunque siempre debe tener-se en cuenta que el principal objetivo de estostratamientos debe ser la mejoría de la calidadde vida. En lesiones benignas las prótesisdeben plantearse siempre como tratamientospotencialmente temporales, aunque en muchasocasiones se establecen como el tratamientodefinitivo.

Por todo ello las complicaciones, inhe-rentes a cada tipo de prótesis, y su soluciónson un punto a tener muy en cuenta. No exis-ten estudios adecuados que comparen lasprótesis de silicona y las metálicas expandi-bles. Las principales complicaciones de laprótesis de Dumon(25) están bien estableci-das (migración, formación de granulomas yretención de secreciones), y suelen requerir

maniobras endoscópicas para resolverlas, oincluso obligan a su recolocación o sustitu-ción, que no es difícil dadas las propiedadesde este tipo de prótesis. Las prótesis metáli-cas expandibles resuelven también la mayo-ría de las estenosis traqueobronquiales, y hansido utilizadas con éxito en estenosis de laanastomosis bronquial tras trasplante pul-monar(27,28), situaciones en las que en oca-siones no son eficaces las prótesis de silico-na. Respecto a sus complicaciones, es rara lamigración de la prótesis, pero en los mode-los no cubiertos es frecuente la formación degranulomas y el crecimiento de tejido tumo-ral a su través en lesiones malignas. Se handescrito un número significativo de compli-caciones relacionadas con las prótesis metá-licas (malposición asimétrica, perforación amediastino o vasos, formación de granulo-mas, re-estenosis, infecciones o fractura dela prótesis por fatiga del material)(56-58) queson difíciles de solucionar pues el principalproblema de estas prótesis es la dificultadque presentan para su extracción, aunque enlas nuevas prótesis sea posible(59,60). Recien-temente la Food and Drug Administration(FDA) de Estados Unidos ha publicado unasrecomendaciones en este sentido. Aun reco-nociendo que las prótesis metálicas, cuandoson usadas apropiadamente en pacientesseleccionados, pueden ser beneficiosas, serecomienda que en patología benigna sólodeben ser utilizadas cuando no son posiblesotras opciones terapéuticas, incluyendo lacirugía y las prótesis de silicona.


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FIGURA 3. Pró-tesis de Dumoncon retenciónde secreciones.Este tipo decomplicacionespuede obligar ala retirada osustitución dela prótesis.

CONCLUSIONES

En conclusión, cuando nos enfrentamos auna lesión que estenosa u obstruye la vía aéreacentral, deben considerarse todas las opcionesterapéuticas de que disponemos, valorandolos potenciales beneficios y riesgos del proce-dimiento y las potenciales complicaciones ysoluciones de éstas. Esta valoración debe rea-lizarse individualmente en cada caso contan-do con todos los datos posibles sobre las carac-terísticas de la lesión y la situación de la víaaérea, la enfermedad subyacente y su pro-nóstico, y la situación clínica del paciente. Ide-almente estas decisiones deben realizarsecontando con las opiniones de un equipo mul-tidisciplinario. La elección del tipo de prótesisdebe realizarse teniendo en cuenta todos losfactores anteriormente mencionados ademásde la experiencia predilección del especialis-ta. Aun teniendo en cuenta que no existe unaprótesis ideal, en patología benigna la próte-sis de primera elección debe ser la de siliconapor su facilidad de extracción en el caso quefuera necesaria. Las prótesis metálicas expan-dibles, pueden estar indicadas en determina-das situaciones como en estenosis de la anas-tomosis bronquial tras trasplante pulmonar oen estenosis irregulares en las que haya fra-casado la prótesis de silicona.

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149

151

INTRODUCCIÓNEn los últimos 25 años se ha producido

una auténtica explosión en el desarrollo denuevas tecnologías: láseres, sistemas de elec-trocoagulación endoscópica, coagulación conplasma de argón, crioterapia, terapia fotodi-námica, braquiterapia y endoprótesis. Ahorael cirujano y el neumólogo intervencionistapuede realizar un amplio abanico de proce-dimientos endoscópicos. El nacimiento y laexpansión de los procedimientos endoscópi-cos se ha visto favorecida por los límites de lacirugía abierta. La mayoría de los pacientescon obstrucciones localizadas de la vía aéreano son candidatos a una cirugía de resección.Por tanto, la cirugía endoscópica o neumolo-gía intervencionista de la vía aérea ha permi-tido tratar y obtener resultados eficaces enuna gran población de pacientes, que sufríande obstrucciones sintomáticas localizadas dela vía aérea, para los cuales la cirugía abiertano aportaba soluciones. Los procedimientosendoscópicos son, pues, complementarios dela cirugía abierta y no entran en conflicto conella; al revés han abierto unas nuevas posibi-lidades terapéuticas a pacientes que carecíande ellas. Sin embargo, siendo la mayoría delos tratamientos endoscópicos de carácterpaliativo existen también un grupo seleccio-nado de patología endobronquial como loscarcinomas in situ, los tumores benignos, yciertas estenosis inflamatorias; en los que laintervención endoscópica permite lograr unacuración definitiva evitando una cirugía abier-ta. Cuando esas lesiones se dan en pacien-tes operables se da una competencia y una

controversia entre los partidarios de un pro-cedimiento abierto o cerrado. La controversiano se limita al debate de cirugía abierta oendoscópica, sino que se extiende a la elec-ción del procedimiento endoscópico. No esraro que el mismo efecto terapéutico lo poda-mos lograr con diferentes técnicas broncos-copicas. Así, para destruir un tumor endolu-minal podemos optar entre al menos cincotipos diferentes de terapia, entre los que seencuentran: varios tipos de láser, la electro-coagulación, la crioterapia, la coagulación conplasma de argón, la braquiterapia y la terapiafotodinámica. Todos estos procedimientosdifieren entre sí y compiten también entresí para lograr efectos terapéuticos similares.La elección de unos sobre otros depende demuchos factores: la eficacia de cada uno encada patología, su tasa de complicaciones, suslimitaciones, por mencionar algunos. Surgenasí muchas preguntas: ¿cuándo usar el lásero la electrocoagulación?, ¿qué tipo de láser esel más adecuado para cada patología: CO2,Argón, KTP o Neodimio-Yag?, ¿qué tipos deprótesis son las más adecuadas: de silicona,metálicas o mixtas?, ¿cómo combinar los dife-rentes tratamientos? La respuesta a estas cues-tiones no esta clara y no existen estudios com-parativos bien diseñados que nos permitancontestarlas, y probablemente nunca loshabrá; dadas las dificultades metodológicasde realizar estudios clínicos controlados y ale-atorios en esta patología. Las indicaciones decada procedimiento han sido abordadas condetalle en los capítulos precedentes. El obje-tivo de éste es describir de una forma sinté-

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LASLESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍAAÉREA

Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Eduardo de Miguel Poch

tica los algoritmos de manejo terapéutico enlas patologías principales de la broncoscopiaterapéutica tratando de clarificar cuál es odebería ser la línea de actuación. El diseño delos mismos se basa principalmente en la expe-riencia de los autores con esa patología y enlos resultados de las grandes series, ya queexisten escasos estudios que hagan propues-tas de árboles de decisiones. Sin duda, en ladecisión final sobre un procedimiento u otro,un elemento importante será la disponibili-dad de la tecnología en el centro correspon-diente y la experiencia del endoscopista conlas diferentes técnicas.

OBSTRUCCIÓN MALIGNA DE LA VÍAAÉREA CENTRAL

IntroducciónLa obstrucción de la vía aérea central

(OVAC), tráquea, carina y bronquios princi-pales, puede ser producida por una gran varie-dad de patologías, y está relacionadas con unaimportante morbilidad y mortalidad. Las pato-logías malignas relacionadas con la OVAC sonlas neoplasias primarias (carcinoma bronco-génico), metástasis a distancia o invasión localde neoplasias (esófago, tiroides, laringe, tumo-res de cabeza y cuello) o adenopatías (Tabla1). Las neoplasias primarias son las más fre-cuentes dada su prevalencia. En el momentodel diagnóstico, sólo el 20% de los carcinomasbroncogénicos (CB) son subsidiarios de trata-miento quirúrgico, alrededor del 30% de todoslos CB se presentan como una obstrucciónbronquial(1), y un 40% de los pacientes con CBfallecen por complicaciones locales intratorá-cicas como hemoptisis, infección respiratoriao asfixia(2).

El desarrollo de las técnicas endoscópi-cas, que incluyen la resección con láser, crio-terapia o electrocauterio, endoprótesis, bra-quiterapia o fototerapia dinámica (FTD), hapermitido diseñar estrategias de tratamientomultimodal para pacientes con neoplasiasmalignas que afectan a la vía aérea central.El manejo de estos pacientes requiere el cono-

cimiento de la etiología, fisiología, diagnós-tico y opciones terapéuticas, además de unaaproximación multidisciplinaria que incluyea radiólogos, anestesistas, oncólogos médi-cos y radioterapeutas, cirujanos torácicos yneumólogos(3).

Indicación de los tratamientosendoscópicos

Los tratamientos endoscópicos en laslesiones malignas están indicados en cuatrocircunstancias (Tabla 2); principalmente enobstrucciones de la vía aérea principal (trá-quea, carina, bronquios principales) por unaneoplasia maligna que provoca síntomas (dis-nea, atelectasia, neumonía obstructiva o he-

P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ, E. DE MIGUEL POCH

152

TABLA 1. Causas de obstrucciónmaligna de la VAC

Carcinomas primarios• Broncogénico• Adenoide quístico• Mucoepidermoide• Carcinoide

Carcinomas metastásicos• Broncogénico• Renal• Mama• Tiroides• Colon• Sarcoma• Melanoma

Carcinoma de laringe

Carcinoma de esófago

Tumores mediastínicos• Timoma• Tiroides• Células germinales

Linfadenopatía• Asociada con cualquiera de las neoplasias cita-

das• Linfoma

moptisis) que obstruye la luz en más de un50%, y que no son subsidiarias de trata-miento quirúrgico. Los tratamientos endos-cópicos permiten paliar los síntomas deri-vados de la obstrucción mejorando por tantola calidad de vida; asimismo permiten unamayor tolerancia a los tratamientos oncoló-gicos (quimioterapia, radioterapia) y final-mente pueden mejorar la supervivencia deestos pacientes. Una segunda indicación, cadadía más frecuente, es el tratamiento, conintenciones curativas (Tabla 2), de neoplasiasmalignas de pequeño tamaño, definidas comocarcinomas radiológicamente ocultos o míni-mamente invasivos. Aunque carecemos deuna definición aceptada y operativa de car-cinoma mínimamente invasivo (early lungcancer) se suele considerar que dentro de estaacepción se incluyen el carcinoma in situ y elcarcinoma microinvasivo (sin extensión másallá del cartílago, con tamaño menor de 10mm2, y con TAC negativo), Además muchosde estos pacientes no son subsidiarios de tra-tamiento quirúrgico pudiéndose beneficiarde un tratamiento con posibles resultadoscurativos(4).

Algoritmo de manejo terapéutico de laobstrucción maligna de la vía aéreacentral

En la figura 1 se presenta un algoritmosecuencial que comienza a partir del diagnós-tico de OVAC de etiología maligna y contem-pla de una forma global el manejo tanto de lospacientes quirúrgicos como de los no quirúr-gicos. Antes de analizar qué tipo de tratamientoo combinación de tratamientos, es el más indi-cado en cada caso, debemos considerar lanecesidad y la posibilidad de realizarlos. Paraello debe valorarse la situación del pacientey las características de la lesión.

Valoración del pacienteLa presentación clínica de la OVAC depen-

de de la enfermedad subyacente, localizacióny tasa de progresión de la obstrucción, reser-va ventilatoria previa del paciente y síntomasasociados como son las secuelas de la obs-trucción(3). La disnea, síntoma clave de la OVAC,suele instaurarse de forma progresiva en laspatologías malignas. Esto puede suponer queel paciente sólo comience a referir disnea deejercicio cuando la tráquea tiene una luz de

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA

153

TABLA 2. Indicaciones de broncoscopia terapéutica en las lesiones malignas

De elecciónCuadros asfícticos por obstrucciones localizadas centrales independientemente de su etiología

Con fines paliativos (en pacientes inoperables o con lesiones irresecables)• Tumores sintomáticos con obstrucción central y al menos 1 o más de estos síntomas:

– Disnea incapacitante – Tos intratable – Hemoptisis sintomática – Atelectasia y neumonitis obstructivas

Con fines adyuvantesA la quimioterapia o radioterapiaA la cirugía abierta de resección

Con fines curativos• Carcinomas in situ de situación central• Carcinomas microinvasivos < 1cm2 de diámetro sin afectación extrabronquial de situación central

(T1N0M0)


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FIGURA 1. Algoritmo de manejo terapéutico de la obstrucción maligna de la vía aérea central.

Tumores malignosde la vía aérea central (VAC)

Sí

Estadificacióny valoración funcional

Valorarbroncoscopia terapéutica

con fines paliativos o curativos

Valoración de la lesión:Preferentemente

< 4 cmVía aérea distal

permeablePulmón distalfuncionanteAtelectasia

< 4 semanas

Valorar otrostratamientos paliativos

Respuesta completao parcial

Valorarbroncoscopia rígida

adyuvante a la cirugía

No

NoSí

No

No

Valoración del paciente:Síntomas debidosa la obs. central.

Síntomas principales2ª a la VAC.

Hemodinámicamenteestable.

No alteración de lacoagulación

NoSí

BroncoscopiaENBUS

TACPET

Presentación concuadro asfíctico

Se benefician

Paliativos

Curativos

Broncoscopia rígidaurgente

Reevaluar cirugía

Falta de respuestao

recurrencia

Cirugía

Quimioterapia y/oradioterapia

Apareceobstrucción central

Sí

SíSe benefician

Carcinomas in situ TisNOMOCarcinomas TxNOMO < 1 cm

ValorarTFD, electrocoagulación,

láser, crioterapia conintención curativa

Resecables y operables

Broncoscopia terapéutica

8 mm, y de reposo con una luz 5 mm(5). Elestridor es el signo clave de la OVAC cuandoafecta a la tráquea. En obstrucciones más dis-tales puede encontrarse sibilancias o roncuslocalizados y fijos. La espirometría, y más espe-cíficamente la curva flujo-volumen puedendiagnosticar la OVAC y valorar su gravedad. Lavaloración preoperatorio debe incluir una ana-lítica sanguínea con estudio de coagulación,electrocardiograma y valoración por el equipode anestesia.

Con esta aproximación diagnóstica podre-mos analizar los puntos clave para valorar sies necesario plantear un tratamientos endos-cópico. En primer lugar, dado que estamoshablando de tratamientos paliativos, la espe-ranza de vida no debe ser a priori un factor atener en cuenta, si debe comprobarse que lossíntomas son derivados de la obstrucción dela vía aérea y no por otras causas (insuficien-cia cardiaca, linfangitis carcinomatosa, etc.).En segundo lugar estos síntomas deben de serlos principales. Es decir, el riesgo vital o su cua-dro sintomático quedaran salvados con la reso-lución de la OVAC llevando al paciente a unasituación pauciasintomática o cuasiasintomá-tica. Cuando además de la obstrucción centralexiste una morbilidad asociada no reversible,que por si tiene un pronóstico infausto, enton-ces la actuación sobre la vía aérea carecerá desentido. Por tanto, están contraindicados estetipo de tratamientos (Tabla 3) en pacientes conuna mala situación hemodinámica o con diá-

tesis hemorrágica o con cualquier otra queimplique un mal pronóstico a corto plazo.

Valoración de la lesiónLa radiografía de tórax puede darnos datos

de interés sobre la extensión de la neoplasiasubyacente y la existencia de complicacio-nes como atelectasia o neumonía obstructiva.La Tomografía Axial Computarizada (TAC) apor-ta mucha más información, especialmente conlas nuevas técnicas de reconstrucción tridi-mensional, que nos ayudará a definir el tipode obstrucción (intrínseca, extrínseca o mix-ta), el diámetro y longitud de la obstruccióny su relación con estructuras vecinas, espe-cialmente vasculares, o si existe permeabili-dad de la vía aérea distal.

La exploración mediante fibrobroncosco-pia es imprescindible. La visión directa de lalesión permite determinar las característicasde la lesión y va a aportar los datos necesariospara planificar el tipo de tratamiento. Además,mediante la biopsia podemos conocer su diag-nóstico histológico. Las técnicas de ultrasoni-do endobronquial también pueden ser útilespara determinar el grado de invasión de la víaaérea y la extensión de ésta, pues puede per-mitir visualizar las estructuras distales a la obs-trucción(6).

Con respecto a la lesión que obstruye laVAC, los tratamientos endoscópicos no suelenestar indicados en lesiones muy extensas(mayores de 4 cm). Debe asegurarse asimis-mo que la vía aérea distal a la obstrucción espermeable y que el pulmón distal es funcio-nante. Se estima que una atelectasia con unaduración mayor de 4 semanas muy posible-mente no es recuperable.

Si no se cumplen los requisitos anterior-mente expuestos, los tratamientos endoscó-picos muy probablemente sólo contribuirán aempeorar la calidad de vida de estos pacien-tes, por lo que lo más adecuado será utilizarotros métodos paliativos generales. Si, por elcontrario se considera que están indicados,pasaremos a planear el tipo de tratamientoque más se adecue a cada lesión.


155

TABLA 3. Contraindicaciones de labroncoscopia terapéutica

Contraindicaciones de la broncoscopia tera-péutica

• Comorbilidad asociada de peor pronóstico

• Inestabilidad hemodinámica

• Diátesis hemorrágicas

• ASA III o IV por otra causa distinta de la afec-tación bronquial

Valoración del tipo de tratamientoendoscópico

El tipo de tratamiento endoscópico inicialdependerá de las características de la lesión,del equipamiento disponible y de la expe-riencia en cada técnica. Las obstrucciones dela vía aérea central pueden presentarse de tresprincipales formas (Fig. 2): tumoración endo-luminal u obstrucción intrínseca, afectación

extraluminal u obstrucción extrínseca, y lesiónmixta.

En las obstrucciones endoluminales, la téc-nica más usada ha sido la resección con láser(7-

11), especialmente utilizando el Yag:Nd. El láserconsigue una desobstrucción inmediata en el93% de los pacientes con tasa de complica-ciones del 2,3%(10). Resultados similares hansido descritos con la electrocoagulación(12), y


156

FIGURA 2. Tipos de obstrucción maligna de la vía aérea central y algoritmo de tratamiento endoscópicoen función de los mismos.

A. Obstrucción intraluminal

Valoración del tratamiento endoscópico en función

del tipo de obstrucción maligna

B. Obstrucción extraluminal C. Obstrucción mixta

Obstrucción Tipo Resección mecánica Prótesis Braquiterapia

+ láser o Crioterapia

electrocoagulación TFD

Intrínseca

(intraluminal) A +++ + ++

Extrínseca

(extraluminal) B – +++ +

Mixta C +++ +++ ++

las dos técnicas están especialmente indica-das en situaciones de emergencia pues susresultados son inmediatos. Hay que señalarque ambos tratamientos se deben asociar a laresección mecánica del tumor mediante pin-zas o utilizando la punta del broncoscopio rígi-do. No existen estudios randomizados quecomparen los resultados del láser y la electro-coagulación. Aunque existe una mayor expe-riencia con el láser, se han sugerido algunosfactores a favor de la electrocoagulación comoes su menor precio y su mayor capacidad decoagulación, especialmente los nuevos siste-mas de argón-plasma(12,13).

Cuando la lesión no precisa de una des-obstrucción inmediata, pueden utilizarse otrostratamientos de acción más retardada comoes la crioterapia, FTD y braquiterapia. La crio-terapia se ha utilizado para el tratamiento deOVAC producida por neoplasias malignas, ysu principal ventaja es la seguridad del pro-cedimiento(14). Sin embargo, los efectos tera-péuticos no son inmediatos por lo que nodebe utilizarse en obstrucciones agudas y gra-ves. La FTD se ha utilizado para el trata-miento, con intentos curativos, de carcino-mas broncogénicos en estadío precoz y encarcinomas in situ no subsidiarios de trata-miento quirúrgico, en los que se ha demos-trado consigue una remisión completa mayordel 80%(4). También se ha utilizado como tra-tamiento paliativo de neoplasias malignasobstructivas. Cuando se ha comparado el lásery la FTD en este tipo de lesiones, no existediferencia significativa en la mejoría sinto-mática entre las dos técnicas, pero los pacien-tes tratados con FTD mostraban un mayortiempo de control local y una mayor super-vivencia(15,16). La braquiterapia tiene tambiénefectos tardíos pero es muy útil cuando se uti-liza tras técnica de resección de rápido efec-to como el láser, pues puede aumentar eltiempo de control local del tumor(17).

En las obstrucciones extraluminales, pro-ducidas por compresión extrínseca, el únicotratamiento que produce una inmediata des-obstrucción es la colocación de una endopró-

tesis previa dilatación de la obstrucción(18).Cuando existe una obstrucción mixta se deberealizar en primer lugar una resección de lalesión endoluminal; si así no se consigue unaluz mayor del 50% se debe colocar una endo-prótesis. También pueden utilizarse endopró-tesis en obstrucciones intrínsecas tras la resec-ción con láser o electrocauterio, para evitaruna recidiva local mediante un “efecto barre-ra”, o cuando tras la resección se compruebala destrucción del soporte cartilaginoso de lavía aérea.

En cualquiera de los casos, una vez con-seguida la desobstrucción de la vía aérea hayque plantear tratamientos oncológicos (radio-terapia externa, braquiterapia o quimioterapia)que prolonguen el control local del tumor y portanto la supervivencia. Obviamente la progre-sión de la enfermedad puede producir recu-rrencia local de tumores previamente tratados.Debe entonces valorarse un nuevo tratamien-to endoscópico adecuado a las característicasde la nueva lesión. Todos los tratamientosendoscópicos (excepto la braquiterapia) pue-den repetirse. Por último, pacientes muy selec-cionados podrían ser rescatados para la ciru-gía tras estos tratamientos oncológicos(19).

ESTENOSIS INFLAMATORIAS DE LA VÍAAÉREA

IntroducciónLas estenosis inflamatorias, después de las

tumoraciones malignas, son la patología másfrecuente que requiere valoración de bron-coscopia terapéutica. En las grandes series deresección con láser por broncoscopia rígida,las lesiones estenóticas inflamatorias de la víaaérea son el grupo más numeroso después delas tumoraciones malignas con un porcenta-je que oscila entre 14-30% del total de lospacientes tratados. Sus causas son muy varia-das ver la tabla 4, donde además se repre-sentan otras causas de obstrucción no tumo-ral de la vía aérea central.

La causa más común de las estenosis infla-matorias son la intubación traqueal prolonga-


157

da, ya sea por vía translaríngea o por tra-queotomía. Normalmente son pacientes poli-traumatizados o con una enfermedad graveque han precisado de ventilación mecánicaprolongada. El mecanismo lesional en las este-nosis inflamatorias es multifactorial, pero losmás importantes son la necrosis por presión,usualmente a nivel del manguito de neumota-ponamiento del tubo orotraqueal o de la tra-queotomía, la lesión directa de la pared tra-

queal a nivel del estoma de traqueotomía y lasinfecciones asociadas, junto con la desnutri-ción de estos pacientes dependientes de ven-tilación mecánica. Se las suele clasificar com-binado dos criterios su mecanismo lesional ysu localización anatómica. Así, hablamos deestenosis orificial por producirse a nivel delagujero de traqueostomía (Tabla 4). La inci-dencia de estenosis inflamatorias postintuba-ción ha disminuido en las últimas décadas deuna forma notable debido al diseño más apro-piado del los manguitos de neumotapona-miento. En el estudio prospectivo de Stauffer(1)

realizado en 1981 el 65% de las traqueoto-mías y el 19% de las intubaciones orotra-queales desarrollaron estesnosis de la vía aérea.En la actualidad en un estudio también pros-pectivo y controlado la incidencia de esteno-sis superior a un 50% de la luz fue de un 12%en las traqueotomía y de un 17% en las intu-baciones translaringeas(2). Por tanto la inci-dencia de lesiones inflamatorias en los pacien-tes que son sometidos a reanimación prologadasigue representando un importante proble-ma clínico. El tratamiento de elección en lasestenosis inflamatorias de la vía aérea es laresección en manguito. Los resultados de éstacirugía son muy buenos con un 94% de reso-luciones definitivas con una mortalidad del2,2%(3). Sin embargo la cirugía tiene varias limi-taciones. La primera es que no puede abordarresecciones superiores al 50% de la tráquea yla segundo que necesita que el paciente pue-da tolerar la cirugía. Por tanto, debido a esasdos circunstancias, hay muchos pacientes queprecisaran de tratamiento endoscópico. Aquísurge nuevamente la incertidumbre sobre cuáles la forma más adecuada de proceder. El obje-tivo de esta segunda parte es desarrollar y pro-poner un algoritmo (Fig. 3) de tratamiento paralas lesiones inflamatorias tal como se ha hechocon las lesiones tumorales malignas. La prin-cipal dicotomía con la que nos enfrentamos esresección en manguito o endoscópica. La otracuestión que nos plantearemos es cuál es eltratamiento endoscópico más adecuado, esdecir, más eficaz y con menos complicaciones.


158

TABLA 4. Causas de obstrucción notumorales de la vía aérea central

Congénitas• Agenesia• Hipoplasias• Estenosis

Inflamatorias• Iatrogénicas

– Postintubación– Postraqueotomía– Supraorificiales– Orificiales – Suborificiales– En punta de cánula– Postquirúrgicas– Tras resección en manguito– Tras broncoplastía– Tras transplante de pulmón

• Postquemaduras• Infecciosas

– Tuberculosis– Hongos– Escleroma respiratorio– Mediastinitis fibrosante

• Idiopáticas• Otras

– Granulomatosis de Wegener– Traqueopatía osteoplástica– Policondritis recidivante– Traqueobroncomegalia– Amiloidosis

Traumáticas


159

FIGURA 3. Algoritmo de tratamiento de las lesiones inflamatorias.

En función de:–Funcionalidad de cv–Longitud de la tráqueaa resecar < 50%– Broncofibroscopia–CT en 3D–Broncoscopia rígida

Sí

Aplicar según disponibilidadDilatación mecánica con BRLáserElectrocoagulación

Longitud > de 15 mmDaño transmural al cartilago

Estenosis malácicas

Valores resultados

ValoraciónRiesgos

Contraindicación definitivapaciente no operable

Contraindicación temporal por:Factores generales corregibles

Factores locales corregibles

Resolución factoresriesgo

Estenosis fijaLáser y endoprótesis

Estenosis variable(malacia)

Endoprótesis

Presentación concuadro asfíctico

Broncoscopia rígidaurgente

Broncoscopia rígidapaliativa

Valorar resecabilidadpor cirujano torácico

Estenosisquirúrgicas

Estenosis noquirúrgicas

Broncoscopia rígidaCurativa: láser

Broncoscopia rígidaLáser y/o prótesis como

puente temporal

Estenosis inflamatoria

No

GranulomasFibrosis < 10-15 mm

IntraluminalesAusencia daño cartilago

Grado I-II de Cotton

Buenos

Malos

Valorar Persisten

Se asumen

Operable

Valorar

Broncoscopiarígida

tentativa

Cirugía

Broncoscopia rígidade evaluación y

optimización

Indicaciones de tratamiento endoscópicoLas razones por las que podemos indicar

el tratamiento endoscópico son varias, pudién-dolas agrupar en 5 apartados como hacemosen la tabla 5. Las distintas indicaciones depen-den del objetivo que vayamos persiguiendo,curativo, paliativo, preparatorio, de optimiza-ción o evaluación antes de una cirugía,o ten-tativos para evitar la cirugía en resecciones deriesgo.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LASESTENOSIS INFLAMATORIAS

Valoración del pacienteSi el paciente desarrolla una cuadro asfíc-

tico, como sucede en muchos pacientes a las2-3 semanas de ser dados de alta de sus Uni-dades de Cuidados Intensivos, el procedimientode elección siempre será la broncoscopia rígi-da, ya sea sola o con otros procedimientos:láser, endoprótesis, electrocoagulación, etcdependiendo de la disponibilidad del centro.Una vez estabilizado al paciente y ya sin com-promiso ventilatorio, se pasará al segundo pun-to: es decir de evaluación de la lesión. Si lalesión fuera resecable retornaríamos a estepunto para la valoración de riesgo quirúrgi-co. Si existen riesgos que contraindiquen lacirugía, entonces el paciente pasara a un tra-tamiento endoscópico, sino ira directamentea la resección en manguito. Los riesgos quelleven a la contraindicación de la cirugía pue-den ser temporales o definitivos. Si son los pri-meros, como sería en el caso de un infartoreciente, cuando esté resuelto el riesgo, elpaciente retornará a la cirugía abierta. Si elcaso es que hay razones definitivas que con-traindican la cirugía: edad, cuello corto, etc.,entonces pasará de forma definitiva a un tra-tamiento paliativo endoscópico, que usual-mente requerirá de la colocación de una endo-prótesis.

Valoración de la lesiónLas características de la lesión son muy

importantes a la hora de sentar el tratamiento.

Para valorar la lesión se hará un estudio com-pleto que incluirá: broncoscopia, TAC en 3D,y espirometría. El fin será evaluar que por-centaje de su vía se encuentra afecto. Lasmedidas a obtener son la distancia a cuerdasvocales, la longitud de la estenosis o a rese-car, y la longitud desde la estenosis a la cari-na traqueal.

Se evaluará también la naturaleza de laestenosis: fibrosa, granulomatosa, malácicay la existencia de infecciones asociadas. Eltratamiento endoscópico con láser más mito-micina C será el tratamiento de elección cuan-do la estenosis no tenga daño transmural, esdecir no esté dañada la pared cartilaginosa,


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TABLA 5. Indicaciones de broncoscopiarígida terapéutica en las lesionesinflamatorias

Con fines de evaluación y optimización• Previo a la cirugía para

– Evaluación de la lesión– Dilatar la estenosis

Con fines curativos en• Granulomas• Estenosis fibrosas < de 15 mm • Estenosis grado I-II de Cotton• Ausencia de daño en transmural en el carti-

lago

Con fines tentativos en• En pacientes de riesgo

Con fines temporales hasta• Corrección de

– Comorbilidad general asociada– Factores locales asociados

Inflamación de la mucosaUlceraciones de la mucosaGranulomasInfección

Con fines paliativos• Cuando existe una contraindicación definitiva

sea menor de 15 mm en su eje longitudinal,y esté en los grados I o II de Cotton (Tabla 6).Siguiendo esos criterios de selección Monnierconsiguió la restitución a la normalidad(>80% de la luz) en el 92% de los pacientesque tenían grado I de Cotton. Cuando laslesiones eran grado II y III de Cotton las reso-luciones fueron del 46% y del 13% respec-tivamente(4). En principio y teniendo encuenta nuestra experiencia, realizando com-binaciones de láser más mitomicina C, cuan-do la estenosis asienta en el cartílago cricoi-des, el porcentaje de éxitos es mayor. Si lalesión es mayor de 15 mm, entonces deberáde ir a cirugía de resección en manguito si nose superan los límites ya comentados de lacirugía abierta. En los casos en que la lesiónsea del grado III de Cotton los resultados conel láser más la mitomicin C son pobres consólo un 13% de resoluciones, pero dado queel riesgo del tratamiento endoscópico conláser más mitomicina C es muy bajo o casinulo, se aconseja un solo tratamiento confines tentativos. Si éste fracasa tendrá queir a la cirugía abierta, ya que se sabe por expe-riencia que la repetición del láser más de 2veces no trae aparejado un mayor número decuraciones(5). Normalmente la recurrencia seproduce entre el 1-2 mes del tratamiento. Laeficacia de la mitomicina C radica en que esun potente antibiótico antineoplásico, queactúa como un agente alquilante impidiendola formación y la división de los fibroblastosresponsables de la formación de la cicatrizLos primeros en usarlo con este fin fueron losoftalmólogos. Las dosis todavía no estánestandarizadas y varían desde 0,1 mg/ml a 5

mg/ml durante tiempos también variables.Cuando existe un daño transmural amplio laaplicación de la mitomicina C no tiene nin-guna eficacia.

Valoración del tipo de tratamientoendoscópico

Dependiendo de si el tratamiento es sóloun puente hasta la cirugía o es una medidapaliativa definitiva emplearemos unos trata-mientos u otros. Cuando el tratamiento endos-cópico sólo es un tratamiento temporal o deoptimización hasta la llegada del tratamientoquirúrgico abierto definitivo, procuraremosevitar la utilización de endoprótesis, ya queéstas se asocian en un porcentaje elevado ala formación de granulomas que no son favo-rables para el éxito de la cirugía. En caso deusarlos la prótesis de elección para las este-nosis inflamatorias con traqueotomía siguesiendo el tubo de Mongomery. Su principalventaja es que es muy seguro y no puede sufrirmigraciones. Por el contrario, su cercanía alas cuerdas vocales suele crear problemas conel desarrollo de granulomas. Si la prótesis vaa ser definitiva nos inclinaremos por aquellasque no migran y son más seguras como laendoprótesis en Y de Freitag o el tubo en T yamencionado. Las prótesis serán siempre desilicona y nunca metálicas. Hay que advertirdel gran número de complicaciones, algunasde ellas vitales, que tienen las endoprótesismetálicas. Por eso las prótesis que se coloqueen estos pacientes con patología inflamatoriadeben de ser de silicona o mixtas y fáciles deretirar en el caso de que causen problemas.En cuanto al tipo de láser el más favorablepara esta patología es el de CO2. El láser deNd-yag tiene el inconveniente de su potentedaño térmico que puede favorecer las recu-rrencias.

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cell lung cancer. En: DeVita VT Jr, Hellman S,Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and


161

TABLA 6.

Grado de PorcentajeCotton de obstrucción

I < 50%II 51-70%III 71-90%IV Sin luz, estenosis completa

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162

163

RESUMENEl desarrollo en los últimos años, de bron-

coscopios flexibles adaptados a la edad pediá-trica ha permitido la incorporación de esta téc-nica al estudio de numerosas patologíasrespiratorias en el niño.

Su indicación principal es la ayuda al diag-nóstico, ante la presencia de síntomas y sig-nos respiratorios persistentes, en los que otrastécnicas no nos pueden aportar la informaciónsuficiente.

En pacientes pediátricos, siempre se rea-liza con sedación profunda, respetando la res-piración espontánea del paciente, para poderevidenciar, tanto anomalías anatómicas, comofuncionales; así como la obtención de mues-tras: secreciones bronquiales, lavado bronco-alveolar y biopsias, para su procesamiento pos-terior para estudio microbiológico y citológico.En algunas ocasiones, tiene también utilidadterapéutica.

Se puede realizar a la cabecera del pacien-te en enfermos graves y de forma ambulanteen el resto, siempre en zonas debidamentepreparadas y con personal entrenado, consi-guiéndose una buena tolerancia y un riesgo decomplicaciones bajo.

INTRODUCCIÓNWood fue el primero en incorporar a fina-

les de los años 80, este procedimiento diag-nóstico dentro del campo pediátrico(1). A par-tir de entonces, se han ido desarrollando cadavez más modelos que nos han ampliado suposibilidad de aplicación en la infancia(2).

Dada la demanda cada vez mayor de esteprocedimiento y la ausencia de criterios uni-formes de su aplicación en la infancia, el Gru-

po de Técnicas de la Sociedad Española deNeumología Pediátrica publicó recientementeuna guía detallada sobre las indicaciones yrequisitos de esta técnica en el niño(3).

EQUIPO NECESARIO

EquipoLa exploración siempre debe de realizarse

en medio hospitalario con un material apro-piado, un entorno adecuado y con un perso-nal debidamente entrenado.

MaterialEn pediatría, existen 4 modelos de fibro-

broncoscopios que pueden emplearse parala exploración en niños: 2,2 mm, 2,8 mm 3,6mm y 4,9 mm (tamaño del diámetro exter-no)(4,5). Los tres más utilizados se muestran enla figura 1.

El modelo más pequeño no dispone decanal de trabajo por lo cual sólo se empleapara inspección de la vía aérea. El de 2,8 mm

FIBROBRONCOSCOPIA INFANTIL

M. Isabel Barrio Gómez de Agüero, Carmen Antelo Landeira, Prudencio Díaz-Agero Álvarez

FIGURA 1. Fibrobroncoscopios pediátricos. Tresmodelos pediátricos (de 2,2 2,8 y 3,6 mm).

y el de 3,6 mm tiene un canal de trabajo de1,2 mm por el que se puede aspirar secre-ciones e introducir pinzas de biopsia o ins-trumentos para extracciones de cuerpos extra-ños.

El de 4,9 mm, dispone de un canal de 2,2mm como en los de mayor tamaño emplea-dos en adultos. Este modelo puede ser utili-zado en el niño mayor, más de 7 años o conpeso superior a 20 kg. Las únicas ventajassobre el de 3,6 mm serían las indicaciones debiopsia, debido al mayor tamaño de muestraque podría obtenerse en relación con el mayordiámetro del canal operador, la mayor efica-cia de la aspiración de secreciones particu-larmente viscosas y la posibilidad de realizarlavados bronco-alveolares y cepillados prote-gidos.

Las características de todos ellos, seexponen en la tabla 1. En la actualidad, yase dispone también en tamaño pediátricode una nueva generación de fibrobroncos-copios denominados videobroncoscopiosque consiguen una mayor resolución de ima-gen al disponer de un chip en su extremodistal(6). Actualmente, existen disponiblespara su utilización en pediatría, modelos de3,6 y 4,9 mm, respectivamente, de diáme-tro externo.

Lugar de realizaciónDebe de realizarse en un área dotada de

módulo de reanimación cardiopulmonar –cui-dados intensivos, reanimación o sala de endos-copias– para poder afrontar cualquier com-

plicación grave. Debe de existir una fuente deoxígeno y un monitor de saturación y fre-cuencia cardiaca. Los requisitos mínimos debende ajustarse a las normas elaboradas por dife-rentes sociedades(3,7).

PersonalDebe de haber al menos dos médicos, uno

que vigile la sedación y al enfermo, y otro querealice la técnica tras haber recibido una for-mación previa. El personal de enfermería yauxiliar debe estar también suficientementepreparado.

INDICACIONESEl hecho de la familiarización con la téc-

nica y el desarrollo de material disponible paracualquier edad pediátrica ha hecho que cadavez de haya ido ampliando el número de indi-caciones y sea solicitada cada vez más por dis-tintos especialistas(8-14).

Sus indicaciones son fundamentalmente,la exploración de las vías aéreas ante la exis-tencia de ciertos síntomas o signos respirato-rios persistentes, y la obtención de muestrasbiológicas en determinadas patologías respi-ratorias.

No obstante, también son posibles cier-tas indicaciones terapéuticas, aunque inferio-res a las de la broncoscopia rígida, que estádotada de mayor arsenal instrumental y per-mite una apropiada ventilación simultánea enel caso de que sea necesario.

En la tabla 2 se recogen las principales indi-caciones.

M.I. BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO ET AL.

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TABLA 1. Características de los fibrobroncoscopios pediátricos

Diámetro externo 2,2 mm 2,8 mm 3,6 mm 4,9 mm

Canal de trabajo No 1,2 mm 1,2 mm 2,2 mm

Utilidad Recién nacidos Recién nacidos Estándar Mayores dey menores de 6 m y lactantes pediátrico 7-8 años

TET (mm) 3 4 5 6

TET: diámetro interno mínimo del tubo endotraqueal que permite el paso del broncoscopio.

CONTRAINDICACIONES

No existen prácticamente contraindica-ciones si se realiza en las condiciones referi-das previamente, aunque existen diversas situa-ciones en las que la fibrobroncoscopia estárelativamente contraindicada(14). Además, lafibrobroncoscopia pediátrica puede no ser posi-ble de realizar en algunas situaciones, debi-do a la falta de instrumental miniaturizado dis-ponible; éste puede ser el caso de pacientes

ventilados con tubos endotraqueales de peque-ño tamaño que no garanticen el manteni-miento de una ventilación adecuada.

No obstante, existen algunas situaciones indi-vidualizadas que deben tenerse en cuenta:

Hemoptisis masivaEn esta situación, hemorragia mayor de 8

ml / kg en 24 h, la broncoscopia rígida seríade elección, debido a su mayor capacidad de


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TABLA 2. Indicaciones de la fibrobroncoscopia en niños

Diagnósticas Exploración de vías aéreas

Anomalías fonatorias

Estridor

Sibilancias persistentes

Neumonía recurrente/persistente

Atelectasias

Bronquiectasias

Hiperinsuflación localizada

Hemoptisis

Tos persistente inexplicable

Sospecha de cuerpo extraño

Traumatismos o quemaduras en vía aérea

Problemas con vía aérea artificial: intubación o extubación difícil, revi-sión de traqueostomía, etc.

Obtención de muestras

Aspirado bronquial

Lavado broncoalveolar

Biopsia bronquial o transbronquial:

– Infiltrados pulmonares difusos

– Neumonías intersticiales

– Patología pulmonar en inmunodeprimido

Terapéuticas Resolución de atelectasias

Intubación difícil

Ayuda a extracción de cuerpos extraños

Lavados masivos ( proteinosis alveolar)

Otros procedimientos: dilataciones, stents, instilación de fármacos…

aspiración mientras se asegura una asistenciaventilatoria apropiada(15,16).

Extracción de cuerpos extrañosA pesar de que el fibrobroncoscopio resul-

ta especialmente útil para la localización ymanejo de los cuerpos extraños alojados dis-talmente, donde el alcance con el broncos-copio rígido es muy limitado, su menor arse-nal de dispositivos de extracción encomparación con éste disminuye sus posi-bilidades de éxito, por lo que muchos auto-res piensan que la broncoscopia rígida siguesiendo la técnica de elección(2,17). El bron-coscopio rígido permite el arrastre del cuer-po extraño de forma protegida y una venti-lación adecuada simultánea. Además, laextracción de cuerpos extraños de origenvegetal, los más frecuentes en niños, conlle-va un riesgo importante de hemorragia y decompromiso en la ventilación, difícil de mane-jar con el broncoscopio flexible.

No obstante, otros autores encuentran quela extracción flexible puede ser segura, conmínimos riesgos y complicaciones, aunque serecomienda intentarla en aquellas áreas don-de puedan actuar conjuntamente ambos ins-trumentos, sucesiva o incluso de manera simul-tánea (introduciendo el flexible a través delrígido) en función de los requerimientos decada paciente, logrando así los beneficios deambas técnicas(18,19).

La inestabilidad hemodinámica, arritmias,alteraciones de la coagulación, hipertensiónpulmonar, obstrucción grave ó hipoxia severason otras situaciones de riesgo grave que debe-rán valorarse individualmente.

PROCEDIMIENTOS

Consentimiento informadoSe debe de explicar a la familia en qué con-

siste el procedimiento, por qué se ha indica-do, los riesgos y beneficios y las normas aseguir antes y después del mismo. Se realizade forma ambulante en pacientes no hospita-lizados. Deben de acudir en ayunas de 6 horas

y estar en situación estable. La Sociedad deNeumología Pediátrica elaboró un modelo deconsentimiento informado que se expone enun anexo del documento(3).

Valoración previa del pacienteSe debe de prestar especial atención a la

historia de hiperreactividad bronquial, sín-drome de apnea obstructiva del sueño, aler-gias, cardiopatía y alteraciones de la coagula-ción. Debe de explorarse al paciente antes derealizar el procedimiento. Debemos de dispo-ner de una radiografía reciente y sólo seránecesario realizar estudio de coagulación si seva a realizar biopsia.

Premedicación y sedaciónEl paciente debe de disponer de un acce-

so intravenoso.La administración habitual de premedi-

cación previa a la fibrobroncoscopia varía entrelos distintos grupos de broncoscopistas. LaAmerican Thoracic Society no proporciona reco-mendaciones específicas en este apartado(20)

y tampoco se detalla su uso en una encuestarealizada a los centros europeos de broncos-copia pediátrica(21).

AnticolinérgicosLa atropina ha sido y sigue siendo utili-

zada por muchos grupos antes del inicio dela exploración, con el objetivo de reducir lassecreciones de la vía aérea y prevenir la bra-dicardia y los fenómenos vasovagales(22). Ladosis utilizada ha sido la misma, tanto encaso de administración intravenosa, intra-muscular, subcutánea o sublingual. Estudiosrecientes efectuados en adultos que recibenconcomitantemente sedación con benzo-diazepinas, no encuentran diferencias signi-ficativas en la disminución de secreciones,confort del paciente o en la frecuencia decomplicaciones en comparación con place-bo, por lo que su administración habitual escontrovertida(23,24). La extensión de estosresultados a los niños debe hacerse con pre-caución.


166

Anestesia tópicaSu utilización es esencial para realizar el

procedimiento de una forma segura y con-fortable para el paciente, sobre todo si nose utiliza anestesia general o sedación pro-funda, ya que disminuye los efectos adversosvasovagales, así como la tos y el broncos-pasmo durante y tras el procedimiento. Lalidocaína continúa siendo el agente más uti-lizado, aplicándose a través de diferentes for-mas. aunque se ha visto que la administra-ción de lidocaína nebulizada al 2-4% previaal procedimiento, puede reducir la cantidadtotal de lidocaína instilada a través del fibro-broncoscopio(25) y se ha empleado en niñospor distintos grupos(26,27) su uso no ha llega-do a generalizarse, alegándose en ocasionessu mal sabor o la inducción de broncocons-tricción(28). Lo habitual es su instilación directaen las vías aéreas al 2% en vía aérea superior(nariz y sobre cuerdas vocales) en alícuotas de0,5-1 cc, y al 1% en tráquea y a la entrada delas dos ramificaciones de los bronquios princi-pales.

Debe de controlarse el total de la dosisadministrada, ya que la concentración plas-mática puede llegar a ser de un 30-50% dela obtenida por administración intravenosa.Así, se considera que la dosis máxima que pue-de administrarse sin efectos adversos es deunos 4 mg/kg (0,2 ml/kg de lidocaína al 2% ó0,4 ml/kg de lidocaína al 1%) 4,5, aunque seha publicado un adecuado nivel de seguridadcon la administración de dosis de hasta 7mg/kg(29), posiblemente porque gran parte esaspirada durante la técnica. Se administrarábroncodilatador previo en caso de historia dehiperreactividad bronquial. La antibioterapiaprevia profiláctica es sólo opcional en el casode cardiopatías (ampicilina a 50 mg/kg trein-ta minutos antes)(30).

Sedación, anestesia y monitorizaciónEl perfeccionamiento de la sedación y anes-

tesia en niños ha contribuido al aumento deseguridad y facilitación de técnicas que de otraforma serían muy difíciles de realizar en los

niños. Uno de estos ejemplos es la fibrobron-coscopia.

Mientras que con el broncoscopio rígidosiempre se utiliza anestesia general, con elfibrobroncoscopio puede utilizarse desde unasedación consciente hasta una sedación pro-funda que permita la respiración espontánea.El empleo de una mala técnica de sedación,hace que a veces, no podamos obtener la infor-mación que buscamos debido a los movi-mientos y la tos.

La fibrobroncoscopia realizada por perso-nal debidamente entrenado, en un sitio apro-piado, en pacientes bien seleccionados y conla sedación apropiada tiene un riesgo bajo yes bien tolerada.

Las guías propuestas por la American Aca-demy of Pediatrics (AAP) y la American Asso-ciation of Anestesiology para la preparación pre-operatoria del paciente así como los equiposy personal requeridos para la inducción de lasedación y reanimación están siendo actual-mente revisadas(31,32).

La técnica de sedación a utilizar va a depen-der de varios factores:

– En primer lugar, de las características decada centro hospitalario. La sedación conscientepermite una mayor independencia, planifica-ción del trabajo y la realización en un área inde-pendiente, mientras que una sedación más pro-funda implica la colaboración con otroespecialista (anestesiólogo o intensivista) y enun área quirúrgica o de cuidados intensivos.

– En segundo lugar, de la situación delpaciente. Ante la presencia de una enferme-dad de base grave, una situación crítica o laposibilidad de que se puedan presentar com-plicaciones técnicas, se debe de realizar la seda-ción con la colaboración del anestesiólogo ointensivista en un servicio cuidados intensi-vos, reanimación ó quirófano.

El área elegido, debe de disponer de pul-sioxímetro, fuente de O2 (gafas nasales, mas-carilla), aspiración, instrumental de reanima-ción (ambú, TET), y ambiente relajado. Lasedación debe de ser controlada por un segun-do médico distinto al broncoscopista.


167

Debe de entregarse un consentimiento infor-mado donde se reflejen las posibles complica-ciones de la sedación y de la propia técnica.

Tras la monitorización, se aplica una fuen-te de oxígeno generalmente mediante gafasnasales y se procede a la sedación. Existendiferentes pautas de sedación según las pre-ferencias del centro hospitalario y de la situa-ción del paciente(3,33,34). En general, se empleasedación profunda combinando diversos fár-macos intravenosos: midazolam, ketamina,fentanilo, propofol o por vía inhalada con sevo-fluorano(35).

TÉCNICA

Exploración de vías aéreasEl fibrobroncoscopio se introduce por vía

nasal, aunque dependiendo de la situación delpaciente la exploración se puede llevar a cabotambién, a través de tubo endotraqueal, demascarilla laríngea, traqueostomía o con ven-tilación no invasiva (Fig. 2).

La inspección de la vía aérea debe incluirla búsqueda de anomalías estructurales o pato-lógicas, anormalidades en la movilidad de lasparedes y evidencias de inflamación localiza-da o generalizada.

Se debe comenzar explorando minuciosa-mente la vía aérea superior, deteniéndose enla inspección de la laringe (evaluando la diná-mica de las estructuras: aritenoides, epiglotis,cuerdas vocales), pasando posteriormente atráquea y carina.

Hay que observar las características de lassecreciones (escasas, moderadas o abundan-tes, localizadas o difusas, mucosas, mucopu-rulentas o hemorrágicas), del aspecto macros-cópico de la mucosa (pálida, eritematosa,friable, adelgazada o engrosada) y de las ano-malías anatómicas (Fig. 3).

Una vez situados en la carina, se procedea una exploración de forma sistematizada ysecuencial por los distintos bronquios seg-mentarios de ambos lados, iniciándose porel bronquio del lóbulo superior derecho, has-


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FIGURA 2. Fibro-broncoscopia. Víasde acceso.A. Nasal, B. Mascari-lla laríngea; C. Tra-queostomía; D. Ven-tilación con CPAP.

A B

C D

ta finalizar la revisión del lóbulo inferiorizquierdo.

El paciente pediátrico tiene una capacidadresidual funcional más pequeña y un mayorconsumo metabólico de oxígeno. A ello hayque sumar una reserva ventilatoria disminui-da cundo tienen una patología de base.

La realización de la fibrobroncoscopia y lasedación que se aplica, va a tener como con-secuencia en la mayoría de los pacientes, unahipoxemia e hipercapnia en mayor o menorgrado, dependiendo de las características delpaciente, sobre todo de la edad y la patologíade base, ya que se asocia a una alteración tem-poral de la mecánica pulmonar y del inter-cambio gaseoso.

Todos estos factores hacen que se debavalorar individualmente la vía de acceso másadecuada y las precauciones que se debentomar durante la realización de la exploración.

La vía de acceso más habitual es la nasal,pero se puede realizar, a través de tubo endo-traqueal, de mascarilla laríngea, traqueosto-mía o a través de máscaras faciales si precisanventilación no invasiva. La elección de las dis-tintas vías dependerá del estado del pacientey de los datos que pretendemos obtener.

La vía de acceso nasal se realizará en lospacientes más estables. Se administra unafuente de oxígeno generalmente con gafasnasales, con lo que podremos explorar toda lavía aérea.

El acceso a través de máscara laríngea nospermitirá una adecuada ventilación del pacien-te en pacientes más inestables(36) pero no per-mite ver patologías de la zona supraglótica, yaque la máscara se apoya directamente en laglotis.

La introducción a través del tubo endotra-queal se realizará en los pacientes más críticos.En este caso, hay que escoger el tamaño delfibrobroncoscopio que nos permita una ade-cuada ventilación simultánea, aumentando deforma transitoria los parámetros del respiradory el aporte de oxígeno. Sólo podremos visuali-zar las ramas bronquiales permitiendo la obten-ción de muestras, pero no la tráquea ni la zonalaríngea. En los casos en que se quieran explo-rar estas zonas habrá que ir retirando el tuboendotraqueal deslizándolo por el fibrobroncos-copio tomando las medidas necesarias para elcaso de que ocurra una extubación.

La realización a través de máscaras facia-les, nos permitirá visualizar la vía aérea com-pleta, pudiendo administrar a través de ellas,bien medicación anestésica inhalada, oxígenosuplementario, CPAP, IPPV, o conectarlas almodo de ventilación no invasiva (VNI) que reci-ba el paciente.

En los últimos años se han publicado diver-sos artículos empleando diferentes modelos demáscaras que facilitan la introducción del bron-coscopio flexible, permitiendo una adecuadaventilación durante el procedimiento(37,38).


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FIGURA 3. Hallazgos fibrobroncoscópicos. A. Angioma subglótico; B. Cuerpo extraño intrabronquial (almen-dra).

A B

Los sistemas más empleados son la más-cara facial y pieza en T por la que se introdu-ce el fibrobroncoscopio o ventilación con sis-tema CPAP adaptado a la máscara facial (SetCPAP Boussignag de Vygon)(39).

Obtención de muestras biológicas

BroncoaspiradoLas secreciones bronquiales son obtenidas

a través del canal de succión y recogidas enun recipiente adecuado; se remiten a estudiomicrobiológico para cultivo de bacterias, hon-gos, virus y micobacterias. Se instila suero fisio-lógico durante el procedimiento en caso desecreciones espesas para facilitar la aspiración.

Lavado broncoalveolarEl lavado broncoalveolar (LBA) permite,

tras la instilación de una cantidad preestable-cida de suero fisiológico en una zona distalbronquial segmentaria o subsegmentaria, larecuperación de componentes celulares y bio-químicos de la superficie epitelial del tractorespiratorio inferior(40).

La Sociedad Respiratoria Europea (ERS)estableció en el año 2000 unos estándares devalores de referencia y de realización(41).

El lugar de la realización del LBA será enla zona de mayor afectación radiológica y encaso de afectación difusa se suele realizar enlóbulo medio ó en lóbulo inferior derecho enlactantes por ser técnicamente más fácil. Aun-que se han utilizado varios protocolos en gene-ral se instila una cantidad de 3 ml/kg de sue-ro fisiológico repartido en tres alícuotas igualesen menores de 20 kg y en fracciones de 20 mlen mayores de 20 kg(42).

Las muestras se procesan para estudiomicrobiológico y/o citológico

Las indicaciones son el estudio de infil-trados pulmonares localizados o difusos enpacientes inmunodeprimidos o inmunocom-petentes, el diagnóstico de algunas enferme-dades pulmonares (proteinosis, hemorragiaalveolar, histiocitosis, síndromes aspirativos),enfermedades intersticiales y algunas enfer-

medades infecciosas (tuberculosis, legionelo-sis…).

La utilización terapéutica del lavado noestá bien definida. En el caso de la proteino-sis alveolar, no se puede realizar, como enel adulto, con tubo endotraqueal de doble luz,sino que habría que recurrir a introducir elfibrobroncoscopio a través de un catéter conbalón.

También se pueden utilizar algunos medi-camentos en el lavado, como la aplicación deDNAsa para la resolución de atelectasias, prin-cipalmente en fibrosis quística(43).

Biopsia bronquial y transbronquialLa biopsia bronquial consiste en obtener

una muestra de la mucosa bronquial en el casode encontrar alteraciones o para estudio depatología ciliar. Se obtiene una pequeña mues-tra a través de una pinza introducida por elcanal de trabajo del fibrobroncoscopio.

La biopsia transbronquial es una técnicaque permite obtener muestras de parénqui-ma pulmonar de forma menos invasiva quela biopsia por toracoscopia o toracotomía. Estáindicada en el estudio de infiltrados locali-zados o difusos con patrón intersticial, alve-olar, miliar o nodular fino en pacientes inmu-nocompetentes o no, siempre que nopodamos llegar al diagnóstico por otrosmedios y en el diagnóstico de rechazo pul-monar en pacientes con trasplante de pul-món(44).El aumento de la realización de tras-plantes pulmonares en niños, ha hecho quehaya aumentado el empleo de esta técnica enla edad pediátrica.

Se suele realizar con la ayuda de fluoros-copio, que permite visualizar la distancia entrelas pinzas y la pleura ya que en los niños eltórax es más pequeño y elástico y hay menossensibilidad táctil con las pinzas de biopsia,con ello disminuye el riesgo de neumotórax .

Se emplea el broncoscopio rígido o el fle-xible, a ser posible el de 4,9 mm que nos per-mite obtener más material.

El lugar de la realización será el segmentomás afectado o, si la afectación es difusa, se


170

realiza en lóbulo inferior derecho, evitando aser posible el lóbulo medio y língula por habermayor riesgo de neumotórax.

Se introduce la pinza a través del bron-coscopio, y se avanza hasta notar resisten-cia, ayudado por la fluoroscopia. En esemomento se retira la pinza 1-2 cm y se abre,posteriormente se avanza con una ligera pre-sión y se cierra en una espiración retirándolasuavemente. Si está en ventilación, se inte-rrumpe antes de cerrar la pinza. Debe com-probarse que no hay hemorragia antes de reti-rar el broncoscopio.

Se realizan 4-6 tomas, siempre en el mis-mo pulmón para evitar el neumotórax bilate-ral. Se introducen inmediatamente en suerosalino (para microbiología) o formol al 20%diluido con la misma cantidad de suero fisio-lógico (para estudio de anatomía patológica(45).

COMPLICACIONESLas complicaciones de la fibrobroncosco-

pia van a estar relacionadas con el procedi-miento en sí, la enfermedad de base y las téc-nicas de sedación utilizadas.

Las complicaciones de esta técnica sonescasas si se realiza con las debidas precau-ciones. De Blic(46) publicó en un amplio estu-dio prospectivo un 2% de complicaciones gra-ves. Se consideran complicaciones mayoreslas que requieren intervención o interrupcióndel procedimiento: neumotórax, desaturacio-nes graves, apneas, y menores: epistaxis, larin-goespasmo, broncoespasmo y desaturacionestransitorias.

A diferencia de la rareza de las complica-ciones, sí se observa con frecuencia la apari-ción de fiebre dentro de las 24 h siguientesal procedimiento(18-48%), principalmente trasla realización de lavado broncoalveolar que seha atribuido a la liberación de citocinas por lascélulas alveolares(47,48).

En pacientes inmunodeprimidos se hanpublicado casos esporádicos relacionados conbacteriemia e incluso sepsis(49,50).

Tras la biopsia, las complicaciones másfrecuentes son neumotórax y hemorragia. En

caso de hemorragia deben de realizarse lava-dos con una dilución de adrenalina 1 cc a1:1000 diluida en 19 cc de suero fisiológico,en alícuotas de 2-5 ml. Enclavar el broncos-copio en el bronquio segmentario y aspirar demanera continua durante 3-5 min y colocaral paciente lateralmente apoyado sobre el ladoque sangra.

La descripción detallada de estas técnicas,tanto del lavado broncoalveolar como de labiopsia bronquial en niños han sido publica-das recientemente por el Grupo de Técnicasde la Sociedad Española de Neumología Pediá-trica(42).

Como conclusión, la fibrobroncoscopia seha consolidado, tras disponer de instrumen-tos adaptados al tamaño del niño, como unatécnica muy útil también en la edad pediátri-ca que permite la exploración de las vías aére-as con el paciente en respiración espontáneasin necesidad de anestesia general. Aportainformación no sólo anatómica sino tambiéndinámica de la nariz, faringe, laringe y árboltraqueobronquial.

Está indicada, básicamente, como méto-do diagnóstico ante la presencia de síntomasy signos respiratorios persistentes y para laobtención de muestras para estudio micro-biológico o citológico. En algunas ocasiones,tiene también utilidad terapéutica.

A pesar de su relativa sencillez y sus esca-sos riesgos, sólo debe realizarse con personalentrenado, en un medio debidamente adap-tado y siempre que otras técnicas menos inva-sivas no nos puedan aportar una informaciónsuficiente.

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RESUMENLos pacientes con trasplante pulmonar con

frecuencia desarrollan complicaciones comoinfecciones, rechazo del injerto o alteracionesde la vía aérea. Estas patologías se presentanclínica y radiológicamente de forma similar, perosu tratamiento es diferente, por lo que se requie-re un diagnóstico de seguridad para manejaradecuadamente a estos pacientes. La broncos-copia y, especialmente, la fibrobrocoscopia esuna técnica de gran utilidad en el manejo deestos pacientes, porque permite obtener mues-tras pulmonares que confirmen el diagnósticode infección o rechazo además de ser útil comoinstrumento diagnóstico y terapéutico de lascomplicaciones de vía aérea. Su sensibilidaddiagnóstica para el rechazo agudo oscila entreel 20% en las fibrobroncoscopias protocoliza-das y el 90% en las indicadas por síntomas oalteraciones radiológicas. Ante el rechazo cró-nico su sensibilidad es muy inferior (17%).

Se discute en este capítulo las diferentesindicaciones de esta exploración en los pacien-tes trasplantados así como algunas peculiari-dades técnicas y complicaciones como la hipo-xemia, sangrado y neumotórax.

Por último, se expone la utilidad de estaprueba en la valoración y tratamiento de lascomplicaciones de la vía aérea, que ocurrenen el 10% de los pacientes trasplantados, sien-do la más frecuente la estenosis. Se discute lasdiferentes opciones terapéuticas publicadasen la literatura y sus ventajas y desventajas.

INTRODUCCIÓN Los pacientes con trasplante pulmonar con

frecuencia desarrollan complicaciones comoinfecciones, rechazo del injerto o alteraciones

de la vía aérea. Estas patologías se presentanclínica y radiológicamente de forma similar,pero su tratamiento es diferente, por lo que serequiere un diagnóstico de seguridad paramanejar adecuadamente a estos pacientes. Laexploración del árbol bronquial mediante fibro-broncoscopia permite tomar muestras pul-monares y diagnosticar y tratar las complica-ciones de vía aérea, por lo que esta técnica esun instrumento de gran utilidad en el segui-miento de pacientes con trasplante pulmonar.

TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA ENPACIENTES CON TRASPLANTE PULMONAR

La fibrobroncoscopia que se realiza a lospacientes con trasplante pulmonar es similara cualquier exploración del árbol bronquial,aunque existen algunos detalles que deben serconocidos.

SedaciónDada la frecuencia con la que esta explo-

ración debe ser repetida en algunos casos y lalarga duración de la prueba (por tener que rea-lizar en la misma exploración biopsias bron-quiales, lavado broncoalveolar y biopsias pul-monares), es aconsejable que estos pacientesreciban sedación.

La sedación actualmente recomendadapara cualquier fibrobroncoscopia(1) consiste enuna sedación consciente, en la que el pacien-te puede responder a estímulos, mantiene ven-tilación espontánea y función cardiovascularnormal. Los fármacos aconsejados son las ben-zodiacepinas de vida media corta, con efectoamnésico, como el midazolam o el propofol ylos narcóticos como el fentanilo (por su efec-to analgésico y antitusígeno). No existe nin-

BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTEPULMONAR

Alicia de Pablo Gafas

gún ensayo randomizado que muestre supe-rioridad de uno frente al otro, pero debido almayor riesgo de depresión respiratoria conpropofol y combinación de diversos fármacos,esta guía(1) recomienda utilizar solamente mida-zolam si no se dispone de un anestesista yenfermera específicos para la sedación.

Los pacientes con trasplante pulmonar,especialmente los enfermos de Fibrosis Quís-tica, requieren dosis mayores de sedación cadavez que se repite la fibrobroncoscopia, dadoque metabolizan más rápidamente los fárma-cos, aunque esta teoría no ha sido del tododemostrada(2). Por otro lado, un mismo pacien-te, sometido varias veces a una fibrobroncos-copia en cortos periodos de tiempo, requierecada vez dosis mayores de benzodiacepinaspara conseguir el mismo efecto(3).

Pero, a pesar de estos requerimientos dealtas dosis de sedación, debemos ser muy cau-tos en su aplicación en los pacientes con tras-plante pulmonar dado que tienen mayor ries-go de hipoxemia, como luego veremos en elapartado de complicaciones.

OxigenoterapiaDurante la fibrobroncoscopia es reco-

mendable administrar sistemáticamente oxí-geno por vía nasal(1). Esta recomendación esaún más importante en los pacientes con tras-plante pulmonar, por el mayor riesgo de hipo-xemia(4) y porque con frecuencia parten de unasituación de insuficiencia respiratoria basal.Por todo ello, es recomendable utilizar duran-te la exploración, oxigenoterapia a alto flujo(60-80%).

Pruebas a realizar durante lafibrobroncoscopia

En el postoperatorio inmediato es impor-tante analizar el aspecto endoscópico de lacicatrización de la sutura bronquial. Esta obser-vación detallada permite clasificar el grado decicatrización de la anastomosis bronquial ydiagnosticar complicaciones de vía aérea.Cuando en la zona de sutura o en el resto delárbol bronquial se observa tejido de granula-

ción exofítico, que crece hacia la luz bronquial,este debe ser biopsiado, evitando lesionar lazona de sutura, para su estudio histológico ymicrobiológico, pues con frecuencia se asociaa infecciones bacterianas o fúngicas.

El lavado broncoalveolar (BAL) se realizaen la zona de mayor afectación radiológica delpulmón trasplantado o en lóbulo medio o lín-gula en caso de no existir alteraciones radio-lógicas. La técnica para realizar el BAL es lamisma que en otros pacientes. Su principal uti-lidad es el diagnóstico de infecciones por loque el material recogido se procesa, en todoslos casos, para estudio microbiológico (cultivode bacterias, micobacterias, hongos, virus ypatógenos oportunistas como pneumocystiscarinii, legionella o nocardia) Parte del BAL seprocesa para estudio citológico, aunque haydudas sobre la utilidad del análisis citológicosistemático en todas las fibrobroncoscopiasrealizadas a los pacientes con trasplante pul-monar(5). El recuento celular del BAL no esimprescindible aunque si recomendado sobretodo con fines de investigación. Las técnicascon anticuerpos monoclonales, la inmuno-fluorescencia o inmunocitoquímica pueden serempleadas como método de detección precozde infección vírica(6,7).

Las biopsias transbronquiales (BTB) sonnecesarias para confirmar la existencia de unrechazo agudo o crónico. En las biopsias hayque valorar un número suficiente de alvéolos,capilares adyacentes y bronquíolos, que per-mitan al patólogo hacer un diagnóstico de segu-ridad de rechazo, lo que sólo ocurre en 1 decada 2 BTB(8). El Lung Rejection Study Group(9)

considera que para descartar la existencia deun rechazo deben ser evaluadas al menos 5BTB representativas del pulmón. Además, elrechazo pulmonar es una lesión histológicaparcheada que no afecta a todo el parénqui-ma de forma uniforme, por lo que para aumen-tar las posibilidades de biopsiar zonas conrechazo, las BTB deben ser tomadas de múlti-ples lóbulos.

Según estos datos, en las fibrobroncos-copia de los pacientes con trasplante pulmo-

A. DE PABLO GAFAS

176

nar se debe realizar un BAL seguido de 10 ó12 BTB que incluyan fragmentos de todos lossegmentos pulmonares. En caso de trasplantebilateral, todas las exploraciones deben serrealizadas en el mismo pulmón para evitarriesgos de insuficiencia respiratoria y/o neu-motórax.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAFIBROBRONCOSCOPIA

Todas las complicaciones asociadas a lafibrobroncoscopia, como son la hipoxemia,sangrado, neumotórax, fiebre, neumonía,depresión respiratoria, arritmias, edema pul-monar y reacción vasovagal, pueden apareceren los pacientes trasplantados.

HipoxemiaVarios motivos contribuyen a que estos

pacientes tengan mayor hipoxemia durante larealización de las fibrobroncoscopias.

Por un lado el BAL y BTB se realizan en elúnico pulmón funcionante, en los trasplantesunilaterales, por lo que cualquier pequeña alte-ración en su funcionamiento (broncoespasmo,alteración del intercambio alvéolo-capilar oneumotórax) tiene una gran repercusión clí-nica.

Con frecuencia, en el postoperatorio inme-diato, y a veces durante varios meses, estospacientes mantienen hemiparesia diafragmá-tica y, como consecuencia, mala mecánica pul-monar. Estas limitaciones contribuyen a lahipoxemia en el momento de hacer una fibro-broncoscopia, junto con la posibilidad de pro-vocar apneas obstructivas por efecto de la anes-tesia faríngea(10,11).

En un estudio sobre 714 fibrobroncosco-pias realizadas a 96 pacientes con TxP se ana-lizaron los factores que contribuían a la hipo-xemia(12). En esta serie, 46 pacientes (47,9%)desarrollan hipoxemia a pesar de oxigenote-rapia a 6 lpm, que corrigen con inserción deun tubo nasofaringeo. En el 88%, la hipoxe-mia fue secundaria, obstrucción de la vía aéreasuperior, la mayoría pacientes con un índicede masa corporal > 33.

HemorragiaEntre las complicaciones asociadas a la

broncoscopia, especialmente cuando se tomanBTB se encuentra la hemorragia. La cuantifi-cación del sangrado es un problema comple-jo ya que el material hemorrágico aspirado, esuna mezcla de anestesia administrada, suero,secreciones respiratorias y verdadera sangre.A pesar de estas dificultades para cuantificar-lo, en la práctica diaria observamos que lospacientes con trasplante pulmonar sangranmás cuando se realizan BTB que otro tipo depacientes. Scott(13) mostró que el 44% de lospacientes trasplantados sometido a broncos-copia presentaban hemorragia como compli-cación y que en 12% el sangrado recogido fue>100 ml. Diette et al.(14) compararon 38 bron-coscopias realizadas a pacientes con trasplantepulmonar y 659 realizadas en otros pacientes,observando mayor sangrado en los trasplan-tados (Fig. 1). Mas recientemente Chhajed P,(15)

describe sangrado superior a 25 ml en el 25%de los trasplantes aunque sólo en un 4% elsangrado fue superior a 100 ml.

El sangrado observado en los pacientestrasplantados fue independiente del nº deBTB, independiente de factores clásicamen-te asociados a las hemorragias (como coa-gulación, tiempo de protombina, INR, nº deplaquetas, uremia, inmunosupresión o uso de

177

FIGURA 1. Sangrado observado durante broncos-copias en pacientes con y sin trasplante pulmonar.(Datos tomados de Diette G et al. Chest 1999;115:397-402).

53%

25%

44%

17%

5% 1%0%

10%20%30%40%50%60%

Hemoptisis Sangrado>25ml

Se detiene laexploración porsangrado

Pacientes trasplantadosOtros pacientes

% p

acie

ntes

BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTE PULMONAR

antiagregantes), e independiente de la pre-sencia de rechazo, infecciones, o días pos-trasplante. Los únicos factores que se rela-cionaron con mayor sangrado fueron edadavanzada y mayor duración de la explora-ción(13-15). Sin embargo, estos hallazgos esta-dísticos difícilmente explican la probabilidadde sangrado ya que es razonable pensar quela duración de una broncoscopia con sangradoes mayor como consecuencia de la compli-cación y no viceversa.

Posiblemente algunas características hemo-dinámicas de estos pacientes, como el mayorflujo sanguíneo que recibe el injerto unilateralo el edema postrasplante, puedan explicar quese recoja mayor cantidad de líquido hemorrá-gico tras la toma de biopsias aunque casi nun-ca represente un problema clínico.

Neumotórax No hay ninguna característica especial en

los pacientes trasplantados que favorezca elneumotórax iatrogénico al realizar las BTB,exceptuando que se necesitan más biopsiasque para el estudio de otras patologías y queexiste una relación directa entre el nº de biop-sias tomadas y la probabilidad de neumotó-rax.

Durante la cirugía del trasplante ambaspleural quedan comunicadas entre sí(16) y estacomunicación se mantiene durante meses eincluso de por vida en algunos pacientes. Porello, el neumotórax realizado por BTB en unúnico pulmón puede ser bilateral.

INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA ENEL TRASPLANTE PULMONAR

En el manejo de pacientes con trasplantepulmonar la broncoscopia está indicada envarios momentos y por motivos diferentes.

Indicaciones durante la cirugía del trasplante

Broncoscopia en el donante La aspiración continua de secreciones puru-

lentas del árbol bronquial, sugiere la existen-

cia de una infección pulmonar y es un datopara rechazar dicho candidato como donantepulmonar.

Broncoscopia en el receptor– Aspiración de secreciones antes de la

cirugía. Tras la inducción anestésica del recep-tor, es aconsejable realizar una broncoscopiaa través del tubo orotraqueal con dos finali-dades. La primera aspirar secreciones paraestudio microbiológico y la segunda, evitar laformación de atelectasias durante la cirugía,lo que es frecuente en pacientes con fibrosisquística.

– Revisión de suturas. Las suturas bron-quiales deben ser revisadas mediante bron-coscopia antes de finalizar la intervención, paradetectar alteraciones que favorecen la apari-ción de complicaciones futuras en la vía aérea,como torsiones, dehiscencia o estenosis. Segúnel aspecto endobronquial puede ser necesariorepetir las suturas bronquiales antes de cerrarla cavidad torácica.

– Aspiración final de secreciones. Al fina-lizar la intervención quirúrgica, es útil realizaruna última broncoscopia para aspirar secre-ciones y restos de sangre que con frecuenciapasan a la vía aérea durante la cirugía. Con ellose evita la formación de atelectasias en el pos-toperatorio inmediato.

Indicaciones en el seguimiento del trasplante pulmonar

Existe controversia sobre cuándo realizarlas broncoscopias en el seguimiento de estospacientes. Esta exploración puede ser indica-da de forma protocolizada, ante la apariciónde determinados síntomas y signos o tras undiagnóstico de rechazo para comprobar suresolución. Cada una de ellas ofrece sus ven-tajas e inconvenientes, por lo que cada gru-po de trasplante toma sus propias decisiones.

Broncoscopias protocolizadasAquellas que se realizan a todos los pacien-

tes trasplantados en fechas determinadas deuna forma protocolizada, independientemen-

A. DE PABLO GAFAS

178

te de su situación clínica, radiológica o fun-cional.

Su rentabilidad diagnóstica para demos-trar rechazo agudo es variable entre 31 y 18%.Pero esta rentabilidad disminuye al 9 ó 6%(17,18)

después del 3º mes postrasplante si incluimossólo los rechazos clasificados como A2 o supe-riores (que son los clínicamente significativosy por tanto que precisan ser tratados). Es decirque pasado el 3º mes sólo 1 de cada 11 ó 16broncoscopias protocolizadas aporta un diag-nóstico. Hasta la fecha no existe ningún estu-dio randomizado que demuestre mejoría enla supervivencia de los pacientes trasplanta-dos al realizar estas broncoscopias protocoli-zadas, e incluso todavía se desconoce lainfluencia que los rechazos menores de A2pueden tener a largo plazo(17,19,20). Sin embar-go, estos últimos estudios, demuestran mayorasociación entre la presencia de rechazos míni-mos (A1) y el desarrollo precoz de bronquio-litis obliterante (BOS), lo que podría apoyar larealización de estas broncoscopias protocoli-zadas.

Broncoscopias clínicasCuando la broncoscopia se indica ante la

presencia de síntomas respiratorios (tos, expec-toración o disnea), de infiltrados radiológicosy/o de deterioro funcional (descenso del FEV1

>10%) la rentabilidad diagnóstica es superioral 90%(18).

Broncoscopias de seguimientoLos rechazos demostrados histológica-

mente pueden persistir o incluso progresar agrados superiores, a pesar del tratamientomédico, lo que justifica realizar una broncos-copia de seguimiento a las 3 ó 4 semanas dehaber tratado un rechazo agudo. Con ellas seobserva que un 34% de los rechazos A1 pro-gresan a grados superiores, un 26% de losrechazos A2 persisten o progresan y en un20% de los pacientes que han sido tratadospara un rechazo agudo se demuestra neumo-nitis por CMV, incluso en ausencia de datos clí-nicos o radiológicos(18,21).

PAPEL DE LA BRONCOSCOPIA EN ELMANEJO DE LOS PACIENTESTRASPLANTADOS

Papel diagnóstico en infeccionespulmonares

Debido a la alta inmunosupresión que reci-ben los pacientes con trasplante pulmonar confrecuencia desarrollan infecciones oportunis-tas. Entre los gérmenes más frecuentes seencuentran los virus (citomegalovirus o virusherpes), hongos (Candida, Aspergillus, etc.),Pneumocistis carinii, micobacterias atípicasademás de bacterias gram negativo, especial-mente Pseudomonas. La fibrobroncoscopiaofrece la oportunidad de tomar muestras (bron-coaspirados, BAL, BTB) que confirmen estosdiagnósticos infecciosos y realizar estudios deresistencia para manejar adecuadamente aestos pacientes.

La rentabilidad de las fibrobroncoscopiaspara el diagnostico de infección varía segúnlos motivos por los que se indique la explora-ción. En el caso de indicar la broncoscopia porsíntomas o alteraciones radiológicos, la renta-bilidad para infección es del 50%, y del 72%en los primeros 6 meses postrasplante. Porel contrario en las broncoscopias protocoliza-das, la rentabilidad para el diagnóstico de infec-ción baja al 12%(22).

El recuento celular del BAL puede orientarlos diagnósticos infecciosos del paciente tras-plantado. Así, en las infecciones bacterianas,es frecuente encontrar más del 50% de gra-nulocitos, mientras que en las infecciones víri-cas se observa un predominio linfocitario yla presencia de eosinofilia orienta al diagnós-tico de infección fúngica(7).

La sensibilidad del BAL para el aislamientode Pneumocistis carinii es muy alta igual quepara el diagnóstico de neumonitis por citome-galovirus. Pero en el diagnóstico de infeccionesvíricas, no sólo son útiles los cultivos, sino quese realizan técnicas de detección precoz median-te anticuerpos monoclonales específicos fren-te a antígenos expresados en las células delBAL(6), o determinación del DNA vírico(23).

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La colonización por Aspergillus es fre-cuente en los pacientes trasplantados, sien-do muy importante diferenciar entre verda-dera colonización o invasión (ya seatraqueobronquitis aspergilar o aspergilosisinvasiva). Para esta diferenciación son impor-tantes los hallazgos endoscópicos y la tomade muestras de broncoaspirado, BAL, biop-sias bronquiales y transbronquiales. Se con-sidera que el paciente trasplantado está colo-nizado por Aspergillus cuando éste se aíslarepetidas veces del broncoaspirado y/o BAL.La traqueobronquitis aspergilar se define antela presencia de lesiones en la mucosa (infla-mación, necrosis ulceración o pseudome-branas) aislándose Aspergillus en las biopsiasbronquiales. Mientras que se define aspergi-losis invasiva cuando las biopsias transbron-quiales demuestran la presencia de Aspergi-llus en el parénquima pulmonar(24).

Papel diagnóstico en el rechazo agudo La rentabilidad de una broncoscopia para

demostrar la presencia de rechazo agudo, varíasegún los motivos por los que se indique laexploración. En las broncoscopias protocoli-zadas, la rentabilidad diagnóstica oscila entre18 y 31%, aunque disminuye al 6-9% pasadoel 3º mes postrasplante(17,18). Sin embargo,cuando la broncoscopia es indicada por sín-tomas respiratorios (tos, expectoración oaumento de disnea), fiebre, infiltrados radio-lógicos de nueva aparición o caída del FEV1

>10%, su rentabilidad es del 90%(18).

Papel diagnóstico en el rechazo crónicoEl rechazo crónico se clasifica histológi-

camente como rechazo vascular o de vía aérea.El rechazo vascular, menos frecuente, se com-porta como una arteriosclerosis de la circula-ción pulmonar, mientras que el rechazo de víaaérea se trata de una lesión histológica defi-nida como bronquiolitis obliterante.

En la bronquiolitis obliterante, las lesionesmás precoces se inician en la submucosa conun infiltrado linfocítico y alteración del epite-lio de vía aérea pequeña. Con el tiempo se for-

ma un tejido de granulación fibromixoide den-tro de la luz y, finalmente, evoluciona a unpatrón de fibrosis con obliteración de la luzbronquial(25).

Clínicamente, los síntomas aparecen deuna forma más indolentes que en el rechazoagudo, con síntomas similares a los de cual-quier infección tos, disnea, descenso del FEV1

y flujos medios (FEF25-75%). Aunque el diag-nóstico se sospecha por la evolución clínicadel paciente (deterioro respiratorio progresi-vo, repetidas infecciones bacterianas, coloni-zación bronquial, bronquiectasias y atrapa-miento aéreo), el diagnóstico debe confirmarsehistológicamente. Sin embargo, la rentabilidadde las BTB para el diagnóstico de rechazo cró-nico es baja, sensibilidad 17% y especificidad94%(26). Por eso, el diagnóstico histológico derechazo crónico sólo se consigue en 1/4 partede los pacientes(27-29).

Además de la toma de BTB, el análisis delBAL o estudios inmunulógicos en biopsiasbronquiales pueden ser útiles para apoyarel diagnóstico de rechazo crónico. Estudiosrecientes observan elevación de neutrófilose IL2 en BAL y aumento de CD8 en BAL yBiopsia Bronquial que pueden ser marcado-res de rechazo, aunque ninguno ha demos-trado suficiente sensibilidad como paraemplearlo en la clínica(30-33).

A pesar de las dificultades diagnósticas lamayoría de los grupos realizan BTB ante lasospecha de rechazo crónico, primero paraintentar confirmarlo y segundo para descar-tar la existencia de infecciones tan frecuen-tes en esta época tardía del trasplante y tansimilares clínicamente al propio rechazo cró-nico.

Papel diagnóstico y terapéutico en lascomplicaciones de vía aérea

La vascularización bronquial procede de lacirculación sistémica mediante arterias bron-quiales, aunque existen algunas conexionesprocedentes de la arteria pulmonar que irrigalos bronquios con sangre a baja presión ypobremente saturada(34). Cuando se implanta

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un injerto pulmonar, queda desprovisto de cir-culación sistémica, recibiendo sólo vasculari-zación de la circulación pulmonar. Esto pro-voca, en el postrasplante inmediato, isquemiaen la anastomosis bronquial, hasta que a las 3ó 4 semanas se establece una nueva vascula-rización procedente de la circulación bron-quial(35).

La isquemia de la pared bronquial alterala cicatrización de la sutura, provocan com-plicaciones de la vía aérea. Estas complica-ciones comprometieron el éxito de los pro-gramas de trasplante pulmonar en losprimeros años, por lo que se intentaron téc-nicas quirúrgicas, para evitar la isquemia,como revascularización bronquial, rodear lasutura con omento pericárdico o músculointercostal, telescopar los bronquios, etc.,sin conseguirse una reducción significativade las complicaciones de sutura(36-39). Sinembargo a partir de los años 80 cuando semejoró la preservación del injerto y el mane-jo postoperatorio de estos pacientes (favo-reciendo la extubación precoz, mayor esta-bilidad hemodinámica y menor índice derechazos), las complicaciones de vía aéreadisminuyeron considerablemente, no sien-do necesaria ninguna técnica quirúrgicaespecial, exceptuando el hecho de dejar unbronquio donante corto, que es la zona peorvascularizada.

La isquemia de la sutura se identifica enlas broncoscopias realizadas a partir de las pri-meras 48 horas del trasplante. Varios gruposhan definido diferentes clasificaciones de lasalteraciones observadas en las broncoscopiasrealizadas en los primeros 15 días tras el tras-plante. Estas clasificaciones se correlacionancon el desarrollo posterior de complicacio-nes de vía aérea (Tabla 1, 2 y 3)(40-42).

Entre las causas que favorecen el desarro-llo de complicaciones de vía aérea se han ana-lizado factores quirúrgicos (necesidad de cir-culación extracorpórea, tiempo de isquemia,tipo de trasplante o técnica quirúrgica), fac-tores del postoperatorio (necesidad de drogasvasoactivas, tiempo de ventilación mecáni-ca) o aparición precoz de rechazo agudo o usode corticoides precirugía. Pero ningún trabajoha demostrado asociación estadísticamentesignificativa(41-43). Tan sólo el aislamiento res-piratorio de Aspergillus ha demostrado aso-ciación con la aparición de complicaciones devía aérea (Tabla 4)(41,44,45).

Actualmente, las complicaciones de la víaaérea en los pacientes con trasplante pulmo-nar han quedado reducidas a un 5-15%(46-50),observando reducción en su incidencia al incre-mentar la experiencia, a pesar de no modifi-car la técnica quirúrgica(51).

Aunque la exploración del árbol bronquialde pacientes trasplantados puede mostrar

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TABLA 1. Clasificación de la cicatrización de vía aérea y porcentaje de complicacionesasociadas según L. Couraud (Bourdeaux, Francia) J Cardiothorac Sur 1992;6:496

Grado 1: cicatrización de la mucosa en toda la circunferencia 0%

Grado 2A: cicatrización en toda la circunferencia de la pared de la vía aérea sin necrosis pero con parcial cicatrización de la mucosa 5%

Grado 2B: cicatrización en toda la circunferencia de la pared de la vía aérea sin necrosis pero sin cicatrización de la mucosa 8%

Grado 3A: necrosis focal limitada (extendiendose a <0,5 cm de la línea de sutura) 20%

Grado 3B: necrosis extensa 67%


muchas alteraciones, como inflamación, dis-torsión o estenosis parcial (Fig. 2), definimoscomplicaciones de la vía aérea solamente aaquellas alteraciones que provocan síntomaso deterioro de los flujos espiratorios. Entre ellasse definen la dehiscencia, la estenosis, la mala-cia y la formación de tejido de granulación exo-fítico.

Dehiscencia bronquial Es una grave complicación infrecuente (2-

5%) que aparece en las primeras semanas deltrasplante. La dehiscencia se produce cuan-do la isquemia de la sutura es tan severa quellega a necrosar la pared bronquial. En la bron-coscopia se identifican zonas necróticas ais-ladas o rodeando la mayor parte de la sutu-

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TABLA 3. Clasificación de la cicatrización de vía aérea y porcentaje de complicacionesasociadas según Nelly W. (Inova, Virginia) J Heart Lung Transplant 2003;22:583

Cicatrización normal 12%

Cicatrización isquémica: aquella que presenta alguna de estas alteraciones: 17%

1. Moderado o severo eritema sin friabilidad de la mucosa

2. Placas endobronquiales con o sin exudados blancos espesos

3. Exudados blancos con cultivos negativos

4. Escaras negras

TABLA 2. Clasificación de la cicatrización de vía aérea y porcentaje de complicacionesasociadas según J. Herrera (Papworth Inglaterra) Ann Thorac Surg 2001;71:989

Grado 1: No se identifica depresión ni necrosis. Anastomosis bien cicatrizada 13%

Grado 2: Cualquier zona necrótica identificada pero sin necrosis de la pared bronquial 28%

Grado 3: Necrosis de la pared bronquial en un margen de 2 cm de la anastomosis 27%

Grado 4: Extensa necrosis de la pared bronquial a más de 2 cm de la anastomosis 50%

TABLA 4. Asociación entre aislamiento de Aspergillus y complicaciones de la vía aérea

CVA en pacientes trasplantados en los CVA en pacientes trasplantadosque se aísla Aspergillus sin aislamientos de Aspergillus

Nathan S, et alChest 2000; 118:403 66% 3,4%

Nunley D, et al. 46% 8%Chest 2002;122:1185 Mortalidad 50%

CVA: complicaciones de vía aérea

ra, cuyo pronóstico es diferente según su exten-sión. Las necrosis pequeñas, grado I y II dela clasificación de Herrera(41), evolucionanespontáneamente a la cicatrización, siendonecesario una estrecha vigilancia con repeti-das broncoscopias(52). O en ocasiones ha sidoeficaz tratamientos endoscópicos, como apli-cación local de factor de crecimiento derivadode plaquetas(53) o prótesis metálicas(47,54). Porel contrario cuando la necrosis afecta a másdel 50% de la sutura, el pronóstico es muymalo con mortalidad próxima al 100% a pesarde intentar resolver la dehiscenica con rein-tervención o retrasplante.

Estenosis bronquial La complicación de vía aérea más frecuente

es la estenosis de más del 50% de la luz bron-quial (lo que ocurre en el 8% de las anasto-mosis y representa el 50-70% de todas lascomplicaciones de vía aérea). Aunque lo másfrecuente son estenosis de la sutura bronquial,también puede afectar a otras zonas, princi-palmente al bronquio intermediario o bron-quios lobares (Fig. 3). La estenosis aparece

cuando el proceso de cicatrización de vía aéreaa finalizado, en general pasado el primer mespostrasplante.

Aunque se han publicado tratamientos qui-rúrgicos de las estenosis(55) la mayoría de losgrupos intentan resolver el problema median-te broncoscopias terapéuticas. La estenosispuede ser manejada mediante dilatación conbroncoscopia rígida o balón de dilatación, conresultados temporales, por lo que suele com-binarse con colocación de prótesis endobron-quial(48-50,56).

Las diferentes opciones de broncoscopiaintervencionista ofrecen ventajas y desventa-jas, de manera que cada grupo elige aquellaque maneja con mayor experiencia. Sin embar-go, las estenosis en pacientes con trasplantepulmonar presentan algunas característicasque deben ser tenidas en cuenta. Por un lado,se trata de bronquios muy irregulares, por ladiferencia de diámetro entre bronquio donan-te y receptor, por su alineación a veces bas-tante torsionada y por la escasa distancia quequeda entre la sutura y la salida de los bron-quios lobares (Fig. 2). Por otro lado la paredbronquial con frecuencia está muy inflamada,tanto por la isquemia del postoperatorio comopor las frecuentes infecciones. Esta inflama-ción favorece la cicatrización y reestenosisincluso después de los tratamientos endos-cópicos.

La dilatación de las estenosis con bron-coscopio rígido ofrece la ventaja, frente a ladilatación con balón, de tener un resultadomás duradero sin necesidad de colocar próte-sis. Sin embargo, se ha descrito perforación dela pared bronquial, favorecida por la distorsiónde los bronquios y la inflamación de lapared(55).

Aunque las prótesis de Dumon han sidoutilizadas para tratar estenosis de estos pacien-tes(54) se asocian a un 36% de migraciones yalta incidencia de obstrucción por secrecionesadheridas. Las prótesis de Gianturco, ademásde su frecuente migración, se asocian a per-foración endobronquial y rotura de la prótesis,por lo que no se recomienda su utilización. Las

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FIGURA 2. Este-nosis parcial desutura derechasin repercusiónclínica (HospitalUniversi tar ioPuerta de Hie-rro).

FIGURA 3. Este-nosis en bron-quio lobar supe-rior izquierdo enpaciente tras-plantado (Hospi-tal UniversitarioPuerta de Hie-rro).


prótesis de Wallstent migran con mucha faci-lidad, especialmente las prótesis cubiertas,mientras que las no cubiertas se asocian a for-mación de tejido de granulación y reesteno-sis, además de obstrucción por secreciones.Las prótesis que más ventajas ofrecen a lospacientes con trasplante pulmonar, son las pró-tesis de Ultraflex. Estas prótesis son una mallaautoexpandible de nitinol, cubierta o no, quepueden ser colocadas a través del fibrobron-coscopio. Presentan la ventaja de tener unaadecuada resistencia a la compresión, se adap-

tan a bronquios muy distorsionados, no seanclan a la pared por lo que el riesgo de per-foración bronquial es mínimo, y con el tiem-po pueden quedar cubiertas por la mucosabronquial, disminuyendo el riesgo de migra-ción. La desventaja de estas prótesis es quetras 3 ó 4 semanas de su colocación es muydifícil retirarlas por quedar parcialmente cubier-tas por mucosa y un 25% desarrollan granu-lomas, en sus extremos. Todas las prótesis favo-recen la retención de secreciones, por lo queestos pacientes requieren repetidas broncos-copias de limpieza(48,50,58).

Malacia La malacia se produce al quedar destruido

el cartílago bronquial por la isquemia sufridaen el postrasplante inmediato (Fig. 4) .Estacomplicación, con frecuencia asociada a laestenosis de la vía aérea, se resuelve median-te prótesis endobronquiales que impiden elcolapso de la luz bronquial, ya sea en la zonade la sutura o fuera de ella (Fig. 5).

Tejido de granulación exofíticoAlgunos pacientes con trasplante pulmo-

nar, durante la cicatrización de la sutura se pro-duce un tejido de granulación exofítico quecrece hacia la luz bronquial, pudiendo obs-truirla por completo. Este tejido prolifera a par-tir de la sutura, pero puede extenderse fuerade la anastomosis. Su tratamiento requiere des-bridación de la luz bronquial con broncosco-pia rígida o láser. Es importante descartar siem-pre la existencia de una infección bacterianao fúngica, que con frecuencia es el desenca-denante para la proliferación de este tejido,por lo que se debe cultivar el material elimi-nado de la pared bronquial(49) (Fig. 6).

Todas las complicaciones de la vía aérea,exceptuando la dehiscencia, se resuelvenmediante combinación de técnicas endoscó-picas (48). La mortalidad asociada a la bron-coscopia intervencionista es baja (<2%) y losresultados de supervivencia a largo plazo delos pacientes con complicaciones de vía aéreano queda claro si son peores que la de aque-

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FIGURA 4. Mala-cia de bronquiointermediario.Colapso espirato-rio. (Hospital Uni-versitario Puertade Hierro).

FIGURA 5. Pró-tesis de Ultraflexresolviendo lamalacia del bron-quio intermedi-ario (Hospital U-niversitario Puertade Hierro).

FIGURA 6. Teji-do de granula-ción exofíticoobstruyendo lasutura y entradaal bronquio lobarinferior en el 1er

mes postrasplan-te asociado aaspergilosis tra-queobronquial.

llos que no las desarrollan. Mientras que el gru-po de Sydney(48), observa una peor supervi-vencia en estos pacientes, incluso excluyendolas dehiscencias, el grupo de Ohio(47) noencuentra diferencias en la supervivencia.

Papel en la investigación sobre eltrasplante pulmonar

Estudiando la celularidad del BAL en dife-rentes momentos del trasplante sabemos queen los primeros 3 meses, existe un aumento deneutrófilos como manifestación de la lesiónisquemia.-reperfusión, y la interacción entrecélulas del donante y receptor. Con el tiempo seobserva un descenso de CD4 y progresivoaumento de CD3 y CD8, no sólo en los pacien-tes que desarrollan bronquiolitis obliterante(7,59).Cuando surge una infección bacteriana aumen-tan los granulocitos, mientras que en las infec-ciones víricas se produce una alveolitis linfoci-taria, con descenso del cociente CD4/CD8, igualque ante el rechazo agudo o crónico(30-33).

Los análisis microbiológicos de las secre-ciones respiratorias, ayudan a conocer los cam-bios en la flora habitual del injerto pulmonarpara modificar las pautas de profilaxis infec-ciosas.

Por otro lado, mediante cepillados bron-quiales es posible desarrollar cultivos de célu-las epiteliales bronquiales, sobre los que estu-diar cambios del injerto pulmonar en diferentesmomentos como en el postrasplante inme-diato, en infecciones, con rechazo agudo o cró-nico(60).

Por tanto, la broncoscopia es un instru-mento de gran ayuda en la investigación deltrasplante pulmonar, ya que permite analizarin vivo los cambios histológicos, inmunológi-cos y mcrobiológicos producidos en el injerto.

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A. DE PABLO GAFAS

188

189

INTRODUCCIÓNDesde la introducción del broncoscopio fle-

xible, los avances en la tecnología endoscó-pica han sido limitados durante bastante tiem-po. Desde la década de los 90, por fin hemosvisto una oleada de nuevas tecnologías de ima-gen y aplicaciones endoscópicas que, hoy día,o han sido introducidas en la práctica clínicao se encuentran en un proceso activo de eva-luación.

En este capítulo, es nuestro deseo dar unavisión general de las nuevas técnicas bron-coscópicas y las aplicaciones que podrían serde gran utilidad para la práctica de todo neu-mólogo.

BRONCOSCOPIA DEAUTOFLUORESCENCIA

La broncoscopia con autofluorescencia(BAF)(1) es una herramienta endoscópica quepuede identificar lesiones pre-cancerígenas enlas vías respiratorias. Hay que tener en cuen-ta que la histología del cáncer que se intentaidentificar es distinta en la tomografía axialcomputarizada (TAC) que en la BAF. Se utilizanlas TAC para identificar las lesiones periféricas(normalmente adenocarcinoma), mientras seusa la BAF para detectar lesiones de las víascentrales, mayormente el carcinoma de célu-las escamosas pre-invasiva.

Cuando se le ilumina una superficie conluz, ésta puede ser reflejada, retrodispersa-da, o absorbida. Además, la luz provoca queel tejido se fluoresce. La BAF del tejido revelalos cambios bioquímicos subyacentes en lascélulas, concretamente la estructura electró-nica de los cromóforos de absorción. Los cro-móforos principales en la mucosa de las vías

respiratorias son la elastina, el colágeno, lasflavinas, la nicotinamida adenina dinucleóti-do (NAD), NADH, y las porfirinas.

El tejido respiratorio normal fluoresce ver-de cuando está expuesto a una luz del espectrovioleta - azul (400 - 450 nm). Cuando las enfer-medades mucosas y submucosas progresan denormal a metaplasia, a displasia, y a carcino-ma in-situ (CIS), hay una pérdida progresiva deautofluorescencia, que causa que el tejido ten-ga una apariencia marrón-rojiza. Esto es el resul-tado de las reducciones de algunos cromóforos,el engrosamiento del epitelio, tanto como unincremento en el angiogenesis que se desarro-llan con la enfermedad más avanzada.

Como las lesiones neoplásicas intraepite-liales tienen un grosor de tan sólo unas célu-las, la mucosa superficial tiene un aspecto rela-tivamente normal durante la broncoscopia conluz blanca (BLB). La apariencia de la CIS pue-de parecer similar a la de la bronquitis cróni-ca, la cual se presenta a menudo en pacientescon riesgo de cáncer de pulmón.

Los datos publicados sobre más de 1.400pacientes sugieren que la BLB por sí sola detec-ta una media de tan sólo un 40% de CIS y dis-plasias de alto grado, mientras la BAF mejorala cifra de detección hasta el 88%(2). La varia-ción en los resultados de la BLB y la BAF sepuede explicar por la prevalencia de la enfer-medad en los pacientes estudiados, la habili-dad del técnico de broncoscopia, la calidad dela imagen de la BLB convencional (fibra ópti-ca vs tecnología con vídeo) tanto como la repro-ducibilidad de la broncoscopia y la interpre-tación patológica.

Normalmente se realiza una BAF despuésde una inspección normal de las vías aéreas

FRONTERAS DE LA BRONCOSCOPIA EN EL SIGLO XXI

Armin Ernst, Javier Flandes Aldeyturriaga

con luz blanca. Hay que tener cuidado paraevitar aspiración excesiva y trauma en las pare-des de la vía aérea, ya que dificulta la inter-pretación de la BAF. Sugerimos minimizar laaspiración y usar sedación y anestesia tópicasuficiente para evitar la tos excesiva durantela broncoscopia. Hay que realizar la BAF antesde que cualquier biopsia o intervención se lle-ve a cabo. La sangre en las vías aéreas puedehacer que un examen por BAF sea imposible.Debido a la pequeña cantidad de luz refleja-da, la imagen puede ser más oscura en la trá-quea que en los bronquios principales. Pararemediar este problema, se deberá ajustar lavelocidad de obturación e inspeccionar másde cerca. Las zonas anormales aparecerán másoscuras y habrá que realizar una biopsia, yaque su apariencia visual no es diagnóstica. Des-pués de terminar la exploración, se tomanmuestras de biopsia, documentando su loca-lización específica en las vías aéreas. Esto ase-gurará el seguimiento y tratamiento apropia-dos de las lesiones.

La mayor desventaja de BAF es su falta deespecificidad. Esto provoca un gran númerode lesiones 'anormales' que se identifican enel momento de la broncoscopia, lo cual pro-longa el procedimiento para poder tomar lasbiopsias de las lesiones falso-negativas, ade-más del tiempo y los gastos añadidos del pató-logo, quien tiene que examinar todo el tejidoobtenido. Sin embargo, una alta sensibilidady baja especificidad son las características dese-adas de una prueba inicial de detección.

Otro asunto de tratar es el seguimiento delas anomalías detectadas, ya que en la actuali-dad no existe ningún estándar. La proporciónde pacientes con CIS que progresan al cáncerinvasivo es desconocida, pero probablementees mayor que el número de los que progresande displasia severa a CIS. Una razón poten-cial de por qué las lesiones no progresan des-pués de la biopsia inicial es que el cáncer pre-invasivo haya sido eliminado por completo enla biopsia inicial. Regresión, error de mues-tra, y la variabilidad inter/intra-observador alleer la histopatología son también posibles.

Todavía no se ha determinado si la bron-coscopia AF salvará vidas. No hay ningúnestándar aceptado que establezca quién debesometerse al procedimiento y tampoco hayningún algoritmo aceptado sobre su manejosi la lesión existe. Futuros estudios podráninvestigar la utilidad de exámenes rutinarioscon AF antes de cirugía en pacientes con cán-cer de pulmón resecable. Sin embargo, losdatos que demuestran la habilidad de aumen-tar las cifras de diagnosis para la tempranadetección de malignidades de las vías aéreascentrales son muy convincentes.

IMÁGENES DE BANDA ESTRECHALa broncoscopia de autofluorescencia es

una nueva modalidad que ha facilitado la detec-ción temprana de las lesiones pre-invasivas delos bronquios. Sin embargo, como previamentese ha detallado, la BAF presenta dificultades ala hora de distinguir entre lesiones pre-invasi-vas y cambios epiteliales benignos.

Las imágenes de banda estrecha son unanueva modalidad de imagen endoscópica quemejora la visualización de los patrones vas-culares subepiteliales de la mucosa bron-quial(3).

El sistema de banda estrecha se basa enla modificación de las características espec-trales mediante filtros de separación de colorópticos que estrechan el ancho de banda dela transmisión espectral. El filtro se colocaen el sistema óptico de la iluminación don-de corta todas las ondas salvo dos ondasestrechas. Las ondas centrales de cada ban-da son 415 nm y 540 nm. La imagen sereproduce en el procesador con la informa-ción de la iluminación de dos bandas. Laonda 415 nm proporciona información sobreel patrón capilar y de las depresiones de lamucosa superficial.

Esta técnica de imagen permite evaluarcon detalle las asas capilares, los vasos man-chados y un aumento en el crecimiento de losvasos, tanto como redes complejas de vasostortuosos y terminaciones súbitas de los vasos.Como los patrones capilares anormales son el

A. ERNST, J. FLANDES ALDEYTURRIAGA

190

distintivo de cualquier cambio maligno o pre-maligno, la imagen de banda estrecha puederesultar ser una técnica más específica quela BAF para identificar lesiones de las vías aére-as de forma temprana.

ECOGRAFÍA ENDOBRONQUIALLa ecografía endoscópica (EBUS) se ha usa-

do en la práctica clínica durante muchos añosy ha llegado a ser una parte integral de los estu-dios diagnósticos de las malignidades gas-trointestinales. Los beneficios potenciales dela ecografía dentro de las vías respiratorias sonapreciables(4). A diferencia de la broncoscopiaconvencional, donde la imagen se limita a lasuperficie mucosal, la EBUS se ha utilizado conéxito para visualizar las capas de las paredesde las vías aéreas, la relación entre nódulos /masas extraluminales y los vasos, y para guiarla biopsia de los nódulos linfáticos mediasti-nales e hilares tanto como las lesiones paren-quimales. Además, la EBUS puede ayudar parala terapia endoscópica, como la colocación destents y braquiterapia, y también como ayudapara distinguir entre la invasión de la vía res-piratoria v. compresión por tumor, y así deter-minar si el paciente podría beneficiarse de laresección quirúrgica.

En la última década, se han desarrolladosondas ecográficas miniaturizadas que pue-den ser insertadas a través de un conductopara el instrumental de 2,8 mm. La punta dela sonda contiene un cristal piezoeléctrico quegira dentro de un balón lleno de agua, el cual,cuando se infla, permite un acoplamiento de360o con la vía respiratoria. El cristal girato-rio funciona como generador de la señal yreceptor simultáneamente. La frecuencia están-dar de la EBUS es 20 MHz, que permite unaresolución de < 1mm y una profundidad dela penetración de aproximadamente 4 - 5 cm.Esta frecuencia permite una excelente eva-luación de las capas de las paredes de las víasrespiratorias y las estructuras parabronquia-les. Las frecuencias más bajas (a 3,5 MHz)mejoran la profundidad de la penetración; sinembargo, la resolución espacial se reduce.

Un desarrollo reciente es un broncoscopioEBUS con un conducto para el instrumentalque permite imágenes durante punción aspi-ración transbronquial en tiempo real. Utilizaun escáner curvilinear que produce una ima-gen sectorial de la pared bronquial y las estruc-turas mediastinales, muy similar a los instru-mentos de los gastroenterólogos.

Una de las potenciales aplicaciones obviasde esta tecnología es para guiar las biopsiasde los nódulos linfáticos mediastinales. Estoes refrendado por un estudio reciente que hademostrado que EBUS ayuda en el muestreode los nódulos linfáticos mediastinales e hila-res, con un porcentaje de éxito global de 86%,sin importar ni el tamaño ni la localización delnódulo linfático. La EBUS también sirve deguía para las biopsias de los nódulos linfáticosen las zonas inaccesibles a la mediastinosco-pia, como los nódulos subcarinales posterio-res e hilares.

Los informes iniciales describen que lapared bronquial tiene por lo menos tres, eincluso hasta siete, capas ecoicas. La capaci-dad de la EBUS para definir claramente lascapas de las paredes bronquiales y estructu-ras anatómicas adyacentes lo hace una herra-mienta excelente para distinguir entre la inva-sión de la vía por tumor y la compresiónexterna, tanto como para determinar la pro-fundidad de la invasión tumoral endobron-quial(5). Esto puede ser especialmente útil aldeterminar si la terapia de ablación endo-bronquial para la CIS es prometedora.

La curva de aprendizaje de la EBUS tiendea ser algo más larga que otros procedimientosdiagnósticos del pulmón. Hay que familiari-zarse tanto con el equipo como con la imagenecográfica de la anatomía bronquial y extra-bronquial que a menudo se visualiza en un ángu-lo oblicuo, a diferencia de la imagen axial están-dar de la TAC o las imágenes EUS obtenidas conun gastroscopio. Como tal, se estiman nece-sarias aproximadamente unas 50 ecografíaspara alcanzar la facilidad con la EBUS.

La sonda radial es un instrumento delica-do que tiene que ser enfundada (un compo-


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nente desechable) antes de cada uso para pre-venir la infección. Tanto el enrollado como elmovimiento excesivo de la sonda durante larotación pueden ocasionar una disminuciónimportante de la vida útil a 100 - 150 proce-dimientos del aparato. Además, hay que tenercuidado al inflar el globo correctamente paraconseguir un acoplamiento acústico dentro delas vías respiratorias, por lo tanto es esencialtener a un ayudante correctamente entrenado.

Una vez se haya obtenido una imagen, serecomienda localizar unos puntos de referen-cia que son fáciles de reconocer, como losvasos y el esófago, y ajustar la imagen eco-gráfica como corresponde para igualarla conla imagen del endoscopio. Todos los hallaz-gos ecográficos significativos se deben docu-mentar tales como los hallazgos endoscópicos.

En general, los pacientes toleran sin pro-blemas un balón inflado bien introducido enun bronquio principal. Hasta se puede tole-rar un balón completamente inflado en la trá-quea durante un tiempo corto si al paciente sele prepara bien. En la tráquea, también se pue-de inflar el balón parcialmente para examinarel área en cuestión, y así permitir la ventila-ción y mejorar el confort del paciente duran-te todo el procedimiento.

La EBUS permite que el endoscopista miremás allá de la superficie mucosal y se hademostrado ser altamente beneficioso en unavariedad de circunstancias clínicas. En algu-nas situaciones clínicas, es claramente supe-rior a cualquier otra tecnología usada en laactualidad. Es ahora una parte esencial de laspruebas endoscópicas diagnósticas para lospacientes en muchas instituciones y, con laintroducción del fibrobroncoscopio con pun-ción-aspiración transbronquial, es de esperarque rápidamente se convierta en una técnicaendoscópica habitual.

NAVEGACIÓN ELECTROMAGNÉTICALos nódulos y masas pulmonares son razo-

nes comunes para referir a los pacientes alneumólogo, radiólogo y cirujano torácico parasu evaluación. El uso en aumento de la tomo-

grafía axial computarizada como prueba dedetección para descartar la embolia pulmonary otras indicaciones puede llevar a un aumen-to significativo de las lesiones halladas enpacientes. Algunas serán malignas, mientrasmuchas serán benignas. Ya que el cáncer esuna enfermedad común, la preocupación prin-cipal debe ser identificar a los pacientes conmalignidades de forma precoz, sobre todo por-que la única cura conocida del cáncer del pul-món es la resección quirúrgica en un estadiotemprano.

Si la mayoría de los nódulos y masas fue-se cancerosa, la resección quirúrgica de todaslas lesiones sería la primera elección lógica.En el pasado, éste era el caso basado en la tec-nología antigua. Se consideraba a un porcen-taje pequeño de resecciones de nódulos benig-nos como una consecuencia necesaria de laterapia apropiada. Actualmente, la gran par-te de los estudios de cohortes grandes demues-tran que la mayoría de los nódulos son benig-nos. Por lo tanto, la cirugía, con su morbididady mortalidad esenciales, no es indicada parala mayoría de los pacientes que se presentancon nódulos pulmonares hallados de formacasual. El diagnóstico por tejido es frecuen-temente esencial.

La broncoscopia presenta una opciónmenos invasiva para el diagnóstico de estaslesiones. Desafortunadamente, el rendimien-to histórico de las biopsias pulmonares endos-cópicas es pobre. Esto se debe a una orien-tación subóptima de los fórceps y demásinstrumentos con la ayuda de fluoroscopia con-vencional. El rendimiento es bajo sobre todopara las lesiones de un tamaño menor que 2cm. Además, los instrumentos no pueden serconducidos per se, sino que solo pueden sermanipulados de forma indirecta al tirar yempujar los fórceps hacia los distintos seg-mentos y subsegmentos.

Se puede mejorar la visualización median-te fluoroscopia y TAC. Esto no resuelve los pro-blemas del manejo de los instrumentos y seasocia con una importante exposición a la radia-ción por parte del paciente y del operador, una


192

disponibilidad limitada y frecuentes dificulta-des en su realización debido a su logística.

Los sistemas electromagnéticos (EM) deorientación presentan una salida prometedo-ra de este dilema(4). Derivado de la tecnologíamilitar, los componentes han sido miniaturi-zados y ahora se pueden usar con la endos-copia. Durante este procedimiento, el pacien-te se coloca en un campo electromagnético debaja frecuencia generado por una tabla situa-da debajo del colchón de la mesa endoscópi-ca. Los sensores en el torso del paciente ayu-dan a localizar el campo y compensancualquier movimiento. Un sensor montadoen una sonda proporciona información sobrela posición (los ejes x, y, z) y movimiento (vira-je, cabeceo y balanceo) del instrumento o delcanal del instrumental dentro del campo elec-tromagnético. Una importante característicade este sistema es el manejo del aparato, faci-litado por un manillar en el extremo proximal.Esto implica una gran mejoría para el opera-dor y permite que maneje los instrumentoshacia la dirección y el sitio deseado. Los resul-tados son mostrados en tiempo real en unmonitor y, junto con una TAC adquirida pre-viamente, crea una imagen virtual del tóraxdel paciente. Al comienzo, el sensor se encuen-tra localizado en una sonda conectada a un fia-dor de catéter. Cuando se alcanza el objetivo,la sonda se retira y el fiador se queda en sulugar, lo cual permite que los instrumentos loatraviesen hasta la lesión.

En la fase antes del procedimiento, losdatos recientes de una TAC grabado en CD seintroducen en el sistema. La calidad de la TACdel tórax determina la calidad del ambientevirtual. Siempre que sea posible, se debe usarun escáner TAC multidetector más detalladoque da una mejor resolución. El software faci-litado analiza la TAC digitalizada y crea unambiente virtual con una vista endoscópicatanto como las vistas sagital, axial y coronal.Estas imágenes pueden ser individualizadaspara las preferencias del operador.

Una vez que la TAC haya sido analizada, elsiguiente paso es la fase de planificación. El

operador identifica la(s) lesión(es) objetiva(s)y las vías respiratorias que llevan a ella(s), mar-ca puntos en la vía y, además, por lo menoscuatro puntos de referencia en las superficiescarinales. Es importante marcar puntos dereferencia de fácil reconocimiento ya que elprocedimiento tiene lugar dentro del pacien-te, no en el ambiente virtual. Al empezar laendoscopia, los puntos de referencia estable-cidos anteriormente serán identificados denuevos y tocados en el paciente con el sensorEM. Esto permite que los ambientes virtual yreal sean correctamente sincronizados.

Una vez que esa sincronización haya sidoconseguida con un margen de error aceptable,se le avanza el fiador con la sonda guía, obser-vando su progreso en la pantalla virtual. Sepuede seguir su trayectoria y observarla envarios planos, y los instrumentos pueden serdirigidos de forma activa hacia el objetivo. Ade-más, una vista de mucha ayuda es la “vistadelantera”, que simula la vista directa desdela punta del broncoscopio, la cual es pareci-da a un visor de disparo en un avión de caza.Da la distancia real hasta el objetivo y permi-te centrarlo cuando esté al alcance. Las fle-chas también indican en qué dirección moverla guía localizable, e indican cuando la direc-ción tomada es la equivocada. Una vez se hayaalcanzado el objetivo, la sonda se retira y sepuede introducir los fórceps, cepillos o agujasde biopsia, y los especimenes son obtenidos.

En unos estudios publicados, esta técnicaconseguía mejorar el rendimiento de biopsiaen un 75%. Por nuestra experiencia, la cifradeberá ser incluso más alta, ya que se han rea-lizado varias mejorías en el sistema desdeentonces. También permite unas localizacio-nes exactas e incluso para una biopsia con unasanomalías muy pequeñas de hasta un diáme-tro de unos 9 o 10 mm.

Esta nueva generación de tecnología endos-cópica parece ser altamente eficaz y prome-tedora. Unas mejorías adicionales que ya seestán desarrollando la harán más precisa aún.Por ejemplo, la nueva tecnología TAC permi-te una delineación precisa de las vías respi-


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ratorias que lleva a las lesiones y por lo tantopotencialmente permite crear unas vías espe-cíficas electrónicas parecidas a un sistema GPSen un coche. Además, los sensores, cuandolleguen a ser más pequeños y baratos, podrí-an ser montados directamente encima de losinstrumentos de biopsia. Esto reduciría el errorpotencial asociado con la manipulación del fia-dor una vez que la sonda haya sido retirada.

Una mirada fascinante hacia el futuromuestra el potencial de crear un instrumentalmultiuso: una vez se haya alcanzado la lesión,un catéter de tomografía de coherencia ópti-ca (OCT) se podría introducir para realizar unabiopsia óptica instantánea de las lesiones,seguido por un procedimiento de biopsia. Sicon la OCT se visualiza una lesión maligna,ésta podría ser ablacionada, en los pacientesapropiados, durante el mismo procedimien-to con radiofrecuencia, por ejemplo, u otraterapia local ablativa. Otros tipos de terapiaslocales podrían ser enviadas de forma precisaa objetivos benignos y malignos específicos.

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194

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Alfaro Abreu, JoséServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 deOctubre. Madrid

Álvarez-Sala, RodolfoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid

Antelo Landeira, CarmenSección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid

Arias Arias, Eva MaríaServicio de NeumologÍa. Hospital Central de la Defensa.Madrid

Aspa Marco, JavierServicios de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid

Barrio Gómez de Agüero, M. Isabel Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil LaPaz. Madrid

Cabanillas, Juan JoséServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid

Cadenas Álvarez, Ana MaríaServicio de Neumología. Sección de Broncoscopia.Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Calle Rubio, MyriamProfesor Asociado. Hospital Clínico San Carlos.Madrid

Callol Sánchez, Luis MDoctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular deMedicina. Universidad Complutense de Madrid. Jefe dela Unidad de Docencia e Investigación del HospitalUniversitario Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

Canseco González, FelipeServicio de Neumología. Hospital Príncipe de Asturias.Alcalá de Henares (Madrid)

De Miguel Poch, EduardoServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 deOctubre. Madrid

De Pablo Gafas, AliciaServicio de Neumología. Hospital Universitario Puertade Hierro. Madrid

Díaz-Agero Álvarez, PrudencioServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario LaPaz. Madrid

Domínguez Reboiras, SantiagoServicio de Neumología. Sección de Broncoscopia.Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Ernst, Armin Director, Interventional Pulmonology. Beth IsraelDeaconess Medical Center. Associate Professor ofMedicine. Harvard Medical School. Boston, MA. EE.UU.

Escobar Sacristán, Jesús A.Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto delServicio de Neumología. Hospital Militar UniversitarioCentral de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

Flandes Aldeyturriaga, JavierJefe Unidad Broncoscopios. Servicio de Neumología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Gil Alonso, José LuisServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario LaPaz. Madrid

Gómez Carrera LuisServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid

Gómez Fernández, Máximo Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Jareño Esteban, José Javier Servicio de NeumologÍa. Hospital Central de la Defensa.Madrid

Navío Martín, María PilarServicio de Neumología. Sección de Broncoscopia.Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Ortega González, Ángel Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid

Índice de autores

Prieto Vicente, JesúsServicio de Cirugía Torácica. Hospital de La Princesa.Madrid

Puente Maeztu, LuisProfesor Asociado. Jefe de Sección de PruebasFuncionales y Broncoscopias. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid

Rodríguez Hermosa, Juan LuisProfesor Asociado. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Villegas Fernández, Francisco R. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico adjunto delServicio de Neumología. Hospital Militar UniversitarioCentral de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

196

197

Abscesos de pulmón, 58Adrenalina, 13, 20, 113

en la hemoptisis, 90, 115en la hemorragia, 44en los CE, 13, 113en los niños, 171

Aerosolterapia, 128Agente criogénico, 14, 118Agujeros laterales de Killian, 60Airways Wallstent, 14Algoritmo, 99, 104, 153, 152Alveolitis linfocitaria, 185Alveolus, 14Analgesia local, 110Anastomosis bronquial, 176, 181Anestésia,167

general, 54, 63, 99, 122, 142, 145, 167 inhalatoria, 63intravenosa, 63

completa, 63inhalada, 169local, 63, 128tópica, 106, 15, 167

AnestésicosKetamina, 168Midazolam, 168, 175, 176Óxido nítrico, 16Propofol, 6, 16, 175Sevofluorano, 168

Angebault, 118Angor inestable, 60Anticolinérgicos, 166Anticuerpos monoclonales,176

específicos, 179Apertura oral limitada, 100Aplicación

del frío, 117en la infancia, 163

Apnea obstructiva del sueño, 166, 177

Aproximación multidisciplinaria, 140Árbol traqueobronquial, 128 Argón-plasma, 157Arritmias cardiacas, 60, 67 Arteriografía, 58Articulación temporomaxilar, 60Artritis reumatoide, 60Asfixia, 86, 137, 152Aspergillus, 181Aspergilosis invasiva, 180Aspiración

de secreciones, 178de un cuerpo extraño, 99del contenido gástrico, 106eficaz, 127final de secreciones, 178

Atelectasia, 56, 59, 138, 155, 178agudas, 85

Atropina, 166Autofluorescencia, 15, 16Autoscopio, 9

Balón de dilatación, 55, 183para su expansión, 143

Barotrauma, 67Basal de energía, 124Braquiterapia de

alta tasa de dosis, 131baja tasa de dosis, 131

Becker, 15BEDE, 131Benzodiacepinas, 175, 176Bertholini, 117BF en la fisiología pulmonar, 16BF, 14, 16Biopsias

bronquiales, 11transbronquiales, 11, 170, 176

Índice de materias

Bisel del BR, 127Bloqueadores bronquiales, 108Boniot, 118Bordás, 118BR y anestesia general, 120BR, 13, 14Braquiterapia, 13, 131, 133, 152, 157

endobronquial, 131Broncoaspirados (BAS), 11, 170Broncoconstricción, 167Broncoespasmo, 134Broncofibroscopia, 56, 63

pediátrica, 59Broncofibroscopio, 53, 56, 58, 102, 110Broncoscopia(s)

con autofluorescencia, 189clínicas, 179de limpieza, 130, 184de seguimiento, 179en el donante, 178 en el receptor, 178infantil, 59inferior, 66intervencionista, 137láser, 184pediátrica, 55, 166protocolizadas, 178, 179, 180rígida, 53, 54, 56, 57, 59, 60, 63, 63, 64,

114, 160, 164, 165, 166, 183, 184 terapeúticas, 183urgente, 85virtual, 16

Broncoscopio adecuado para

hombres, 66mujeres, 66

flexible (BF), 12, 132, 169, 170rígido, 10, 12, 53, 55, 56, 57, 61, 99, 102,

120, 122, 126, 132, 140, 142, 145, 167, 170de Dumon-Harrell, 10, 60, 61, 127de Shapsay, 61

Broncospasmo, 167

Bronquiectasias, 58Bronquiolitis obliterante, 179, 180, 185

Calibre funcional, 128Calidad de vida, 56, 138, 139, 140, 146Cámara de video, 62Campo visual, 127Canal

de trabajo, 164operador, 164

Cáncer de pulmón, 56, 58, 117

en estadio precoz, 131Cantidad de sangre emitida, 87Capacidad criogénica, 118Características de las secreciones, 168Carbonización, 122Carcinoma in situ, 123

de pulmón microinvasivos, 130Cardiopatía(s), 167

isquémica, 60Carga genética, 16Carlens, 108Carnot, 117Carpenter, 118Castella Escabrós, 10Catéter

de polietileno, 132de succión, 127, 128

Cavidad óptica, 124CD3, 185CD4, 185CD8, 185Ceftriaxona iv de 2 g, 128Célula diana, 16Celularidad del BAL, 185Cepillados

bronquiales, 185protegidos, 164

Charles Hard Townes, 123Charrière, 9 Chevalier Jackson, 9, 10, 65

198

Chorro de argon plasma, 123Ciaglia, 109Cicatriz fibrosa retráctil, 139Cicatrización de vía aérea, 181Circuito de ventilación cerrado, 63Circulación

pulmonar, 87sistémica, 87

Cirugía de resección, 151endoscópica, 53, 151pulmonar, 108

Citotoxicidad, 119Citotóxico, 118Clasificación

de Herrera, 183de Mallampati, 101y nomenclatura de la distribución anató-

mica, 11CO2, 161

espirado, 61Coagulación,122

con plasma de argón, 55Coagular, 122Cociente CD4/CD8, 185Coherencia explica el poder del láser, 124Colágeno, 119Colimación, 124Coll Colomé, 10Colocación de endoprótesis, 54Colonización por aspergillus, 180Complicaciones, 13, 14, 111, 114, 117, 123,140, 142, 144, 145, 146, 171

asociadas a la broncoscopia, 177asociadas a la fibrobroncoscopia, 177de la braquiterapia, 134de la broncoscopia rígida, 67de la fibrobroncoscopia, 170de la fotorresección con láser, 129de la vía aérea, 181, 184del tratamiento con el láser, 129graves, 171

locales intratorácicas, 152mayores, 171postdiftéricas, 10

Componente endoluminal, 123Compresión extrínseca, 14, 56, 123, 138, 140,157Compromiso ventilatorio, 59Congelación rápida, 120Congestivos y trombosados, 119Consentimiento informado, 166Contraindicaciones, 112, 129,165

absolutas de la broncoscopia rígida, 59Contraindicada, 165Control radioscópico, 56Controlar el dolor, 117Corta extensión, 126Criosonda, 14, 118, 119, 121Crioterapia, 14, 55, 119, 152, 157

Angebault, 118en broncología, 121endoscópica, 121

Cristales de hielo, 119Cuadro asfíctico, 57, 160Cuerpos extraños, 9, 12, 54, 58, 112, 166

líquido, 113orgánico, 113más comúnmente, 112

Cultivos de células epiteliales bronquiales, 185Curtiss, 10

Daño cerebral, 99, 106transmural, 160, 161

De nivis usu Medico, 117Déficit de alfa-1 antitripsina, 16Definición

académica, 87de hemoptisis, 86operativa, 87

Dehiscencia, 182 bronquial, 182

199

Densidad de potencia, 125Desbridación de la luz bronquial, 184Descongelación lenta, 120Destrucción

de cartílago, 123del soporte de la pared de la

vía aérea, 140Detener la hemorragia, 117Determinación del DNA vírico, 179Diagnóstico de infecciones, 176Diazepam, 106Dificultad de intubación, 102 Difteria, 9 Dilatación

de estenosis, 55, 183percutánea, 110progresiva, 111

Dilución de adrenalina, 171Dinámica de Freitag, 14Discrasias sanguíneas, 60Disminución de secreciones, 166Disnea, 56, 57, 132, 134, 138, 140, 153Displasia, 123

severa, 131Dispositivos

Ovassapian, 105Patil-Syracuse, 105Williams, 105

DNA mutante, 16DNAsa, 170Dosis

elevada, 133total, 132

Dr. Soulas, 10Dumon y Harrell, 10, 14, 60, 61, 128, 142Dynamic stent, 143, 145

Ecobroncoscopia (EBUS), 15Ecografía endoscópica (EBUS), 191Edad pediátrica, 163, 164Edema pulmonar, 100Efecto(s)

barrera, 138, 141, 157

biológicos del láser, 124fotoacústico, 125fotoquímicos, 125Joule-Thompson, 118macroscópicos, 121sobre el tejido, 125térmico, 125vascular, 121

Einstein A, 123, 124Electrocauterio, 122, 123, 152

endobronquial, 121Electrocoagulación, 55, 58, 121, 157Electrofulguración, 121Emisión espontánea, 124Endoluminal, 56Endoprótesis, 14, 55, 152, 157

de silicona, 56mixtas, 14

Endoscopios rígidos de luz fría de Fourestier, 10Energía electromagnética en forma de fotón,124Enfermedad(es)

extraluminal, 129inflamatorias pulmonares crónicas, 58intersticiales, 170

Episodio de atragantamiento, 112Equipo multidisciplinario, 147Esfínter gastroesofágico, 100Esofagoscopios rígidos, 9Espasmo glótico, 67Esperanza de vida, 153Espondilitis anquilosante, 60Estadificación del carcinoma broncogénico, 15Estado

excitado, 124fundamental, 124singlete, 130

Estenosa u obstruye la vía aérea central, 147Estenosis, 123, 182, 183

bronquial, 122, 134, 183compleja, 139, 140concéntricas, 126de la anastomosis bronquial, 140, 146

200

de la sutura bronquial, 183de la tráquea, 137de la vía aérea, 15, 138por compresión extrínseca, 138inflamatorias, 157, 158

postintubación, 158orificial, 158postinflamatoria, 117postintubación, 117pseudoglótica, 139simples, 139, 140sinuosas, 126subglótica o traqueal, 107, 142

traqueal, 137, 139 benigna, 125, 127, 140postintubación o postraqueotomía, 140

traqueobronquiales, 13, 137, 146Estrechamiento del espacio de vía aérea supe-

rior, 100Estridor, 57, 134, 153Estudio de coagulación, 166Exofítico, 126Experiencia del endoscopista, 60Exploración de vías aéreas, 168Extracción de cuerpos extraños, 55, 121, 125

Factor de crecimiento, 183Fenómenos vasovagales, 166Fentanilo, 168, 175Fibra

láser, 54, 60, 129óptica, 125

Fibrobroncoscopia, 120, 122, 125, 126, 128, 132,143, 145, 155, 163, 166, 167, 168, 169, 171

pediátrica, 165urgente, 85

Fibrosis quística, 16, 170, 176, 178Fiebre, 121

dentro de las 24 h, 171Fines paliativos, 125Finley, 11FiO2 menor del 40%, 128

Fístula(s), 134 traqueo o bronco esofágica, 141traqueoesofágica, 14, 55, 129, 143mediastínicas, 13

Flexión-extensión o de Boyde-Jackson, 64Forma multidisplinaria, 62Formación

de granulomas, 146de radicales libres, 130

Fotoacústico, 125Fotocoagula, 128Fotocoagulación, 128

adecuada del lecho lesional, 128Fotocoagulando, 127Fotoquímico, 125Fotorresección, 54, 125Fotosensibilizante, 129

Derivado Benzoporfirina (BPD), 130Hematoporfirina, 130Porfímero de sodio (Photofrin®), 130m-tetrahidrocifenilclorina, 130Texafirina lutetium (Lu-Tex®), 130Tin etiopurpurina o SnET2 (Purlytin®), 1305-aminolevulínico (ALA), 1306e n-aspartilclorina (Npe6), 130

Fototerapia dinámica, 152Fototérmico, 125Fracción inspiratoria de oxígeno, 128Fraccionamiento, 132FTD, 157Fuego

en el árbol traqueobronquial, 129intrabronquial, 129

Fuente de energía, 124de luz, 62de oxígeno, 168

Full-operating tracheo-bronchoscope, 61Función cardiaca, 128

García Tapia A, 9Gases, 118

201

Gianturco, 14Grados de Cormack y Lehane, 101Granulocitos, 185Granulomas, 126Graves complicaciones, 144Green H, 9Grosor de la pared, 142Grupo de Dumon, 63Gustav Killian, 53, 112

Hematemesis, 86Hematoporfirina, 13, 129, 130Hemiparesia diafragmática, 177Hemoptisis, 13, 56, 85, 86, 134, 138, 152

amenazante, 87letales, 134leve, 86masiva, 13, 55, 56, 86, 58, 134, 165moderada, 86grave, 85

Hemorragia(s), 67, 123,125,129 alveolar, 170graves, 127masiva, 122, 129nasal, 86postratamiento, 129

Hemostasia, 123Hipercapnia, 67, 169Hiperextensión, 64

del cuello, 100Hiperfotosensibilidad de la piel, 130Hiperinsuflación dinámica, 64Hiperreactividad bronquial, 166, 167Hipoxemia, 67, 100, 129, 169, 176, 177Hipoxia, 104Hirschowitz, 10Histiocitosis, 170Homason, 118Hook, 14Huber, 11

Ibn Abi Usaibia, 117, 118

Imágenes de banda estrecha, 190Implanta Oro, 132Incidencia de neumotórax, 67Indicaciones, 14, 164, 170

de la broncoscopia rígida, 55diagnósticas y terapéuticas, 11terapéuticas, 12

índice de mortalidad, 129de rechazos, 181de Wilson, 102terapéutico, 131

Inestabilidad cardiovascular, 60del soporte cartilaginoso traqueal o mala-cia, 139

Infarto de miocardio en los 6 últimos meses,60Infección(es)

asociadas, 158bacterianas, 179fúngica, 179oportunistas, 179por hongos, 58vírica, 176, 179

Infiltración endoluminal, 138mucosa, 138, 140submucosa o compresión extrínseca, 131

Infiltrado(s) eosinófilo, 119pulmonares, 170

Inflamación, 117Inmunocitoquímica, 176Inmunodeprimidos, 171Inmunofluorescencia, 176Inmunosupresión, 179Insuficiencia respiratoria, 60, 122, 129, 138,140, 176 Intención(es)

curativa(s), 132, 140, 153paliativa, 132

202

Intentos curativos, 157Intrabronquial extenso,126Intubación(es),125

con broncofibroscopio, 99, 104complicadas, 99difícil, 15, 59, 102dificultosa, 100endobronquial, 108guiada por broncofibroscopio, 103nasal, 106

ciega, 102oral, 106traqueal, 55, 103, 137, 157

retrógrada, 102Inyección translaríngea, 106Iridio 125, 132, 192Isquemia

de la pared bronquial, 181de la sutura, 181, 182

Jackson, 11, 64Jako, 123James Arnott, 118John Hunter, 118Joule, 117

Kerman, 132Ketamina, 168Killian G, 9, 12, 64Killian y Jackson, 60Kirstein, 9

Laigh, 118Lámpara frontal de Kirstein, 9Laringoscopia

directa, 64, 65rígida, 102

Laringoscopio, 103 rígido, 100

Larrey, primer cirujano de la Guardia Imperialde Napoleón, 117

Láser, 55, 59, 123, 124, 125, 126, 152, 156,157, 160, 161

de Argón, 125de Argón-Dye, 125Argón-plasma, 157de CO2, 125Diodos, 125guía, 125Kriptón, 125Nd-YAG, 125, 156paralelo, 128penetración de láser, 125Vapor de Oro, 125

Laser-broncho-tracheoscop, 61Laserterapia, 127Lavado broncoalveolar (LBA), 11, 16, 164, 170,171, 176Lecho tumoral, 128Legionelosis, 170Lentitud de acción, 121 Lesión(es)

directa, 158de los cartílagos, 139

endoscópicas, 132inflamatorias, 158irreversible del lecho vascular, 130isquémicas, 139isquemia-reperfusión, 185medular, 67mixta, 156traqueales agudas, 142traqueobronquiales malignas, 127

Leslie, 118Lidocaina, 167

al 10%, 106al 4%, 106nebulizada, 167

Luz emitida fluorescencia, 124láser, 124, 129

Malacia, 123, 182, 184Malácico, 126Mallios y Patil, 105

203

Manejo terapéutico, 152Maniobras posicionales, 113Mantenimiento de la ventilación, 127Manuel García, 9Martínez-Ballarin, 140Máscara

facial, 105, 169, 170laríngea, 102, 169

Medidas anatómicas externas, 102Medio activo o iónico, 124Médula espinal, 60Mendiondo, 132Microtrombos, 119Midazolam, 106, 168, 175, 176Migración, 142, 146, 174, 183Mitomicina C, 160, 161Modelo(s)

en Y, 142de máscaras, 169

Monitor de saturación, 164Monitorización, 167, 168

de los gases espirados, 61oximétrica, 128

Monitorizar la ventilación, 61Monocromaticidad, 124Morbilidad asociada, 155Mortalidad(es), 56, 183, 184Movilidad del cuello, 100Moyeau, 132m-tetrahidroxifenilclorina o mTHPC, 130Muerte por asfixia, 137Multidisciplinaria, 152Músculo cricofaríngeo, 100

N2 líquido, 118N2O, 14, 118, 119Navegación electromagnética, 16Necrosis, 119, 120

por presión, 158Neel, 118Neumología intervensionista, 53, 151Neumonía(s)

obstructiva, 56, 126, 138, 155

necrotizantes, 58postradiación, 134

Neumoperitoneo, 63Neumotórax, 123, 129, 134, 178

bilateral, 63, 171iatrogénico, 178secundario a barotrauma, 63

Neuroleptoanalgesia, 127Newball, 11No respuesta, 133Nódulos, 16Novastent, 14, 143

O’Dwyer J, 9Obstrucción central, 60, 155Obstrucción(es)

de la vía aérea, 122 central (OVAC), 152, 156

de etiología maligna, 153principal, 117, 137, 152superior, 138

endoluminales, 156extraluminales, 156, 157localizadas de las vías aéreas centrales, 55maligna de la vía aérea central, 153mixta, 157por secreciones, 183sintomática de la vía aérea central, 125sintomática, 140, 151tumoral, 118

Obstruye la vía aérea central (VAC), 155Onda de 1.064, 125Ópticas, 62Orlowsky, 14Óxido nítrico, 16Oxígeno singlete, 130Oxigenoterapia, 176

Paciente(s) inmunodeprimidos, 170intubados, 85pediátrico, 163, 169

Paliación de síntomas, 138, 144

204

Paliar los síntomas, 153Paliativo, 151Pallidectomía, 118Papel en la investigación sobre el trasplantepulmonar, 185Pared/diametro interno, 144Pars membranosa traqueal, 127Patología(s)

obstructiva de la vía aérea, 53localizada de las vías aéreas principales, 53traqueobronquial, 126

malignas, 152Patrón intersticial, 170Perforación(es), 67

bronquial, 123, 129con el láser, 127de la pared bronquial, 183endobronquial, 183

Personne, 63Peters, 10Photofrin®, 130Pienaziek, 9Pieza en T, 170Pinzas

de biopsia, 164de cocodrilo, 113

Polyflex, 14, 132Polipoide, 126Pool, 132Por minuto, 131Porfímero de sodio, 130Posibilidades terapéuticas, 140Posición

de la cabeza y cuello, 100de olfateo, 64de Trendelemburg, 113en hiperextensión, 67

Predicción de la intubación difícil, 100Premedicación, 166Presencia de oxígeno, 129Preservación del injerto, 181Presión

del balón, 139sobre la zona cricoidea, 100

Primera irradiación, 130Principios básicos, 128Procedimientos endoscópicos, 151Proceso fotooxidativo, 129Profilaxis infecciosas, 185Propiedades, 124Propofol, 16, 175Prostheses, 137Protector dental, 67Proteinosis alveolar, 170Prótesis (de) 127, 137, 138, 140, 183, 184

Accuflex, 144Airways Wallstent, 14, 144, 184Alveolus, 14Auto-expandible, 142, 143Dynamic stent, 143, 145Dumon o Endoxane, 140, 142, 145, 146,

183Dynamic stent, 145endobronquial, 14, 183endoprótesis, 14, 55, 152, 157

de silicona, 56mixtas, 14Stent (s), 123, 137

en T, 161esofágica, 143Gianturco, 144, 183Hood, 143ideal, 142indicaciones, 137

efecto barrera, 138, 141, 157metálicas expandibles, 143, 146,1 83mixtas, 143Noppen (Screw-thread stent), 143Novastent, 14, 143Orlowski, 14, 143Palmaz, 144, 145Polyflex, 14, 132Prosthesis, 137silicona, 128, 142, 146Strecker, 144, 145

205

traqueo-bronquiales, 137tubos de Mongomery, 14, 142, 161Ultraflex, 144, 184Westaby T-Y, 143Y de Freitag, 161

PS singlete, 130Pulmón distal a la obstrucción funcionante,126Punción traqueal por transiluminación, 110

Radiación electromagnética, 124Radicales libres, 130Radiocurabilidad, 131Radiosensibilidad, 131Radioterapia externa, 131, 139Ramser, 126Rayo láser, 127Reacción fotodinámica, 129, 130Reacciones tipo I, 130Rechazo(s)

agudo, 176, 179, 180 crónico, 185, 176, 180de vía aérea, 180menores, 179mínimos, 179pulmonar, 170,176vascular, 180

Recidiva local, 157Recuento celular, 176

del BAL, 179Rederd, 118Reducir las secreciones, 166Reflejos de protección, 106Regla de los Cuatro, 128Relación dosis-respuesta, 131Relajantes musculares, 63Repermeabilización, 118

endobronquial, 13Requerimientos físicos, 19Resección(es)

en manguito, 158, 160endoscópica, 117

con láser, 56mecánica con el BR, 127

Resistencia a la compresión, 184Respiración espontánea, 15, 100Respuesta

cardiovascular, 63, 67clínica, 133completa, 133parcial, 133

Retención de embolismo cerebral, 129de secreciones, 56, 129, 142, 146, 184

Revascularización bronquial, 181Revisión de suturas, 178 Reynolds, 11Rica vascularización, 121Richardson,118Riesgo

de ignición, 123de migración, 184de neumotórax, 170de sangrado, 56quirúrgico, 140

Robertshaw, 108Rotura de la prótesis, 183Rowbotham, 118Rusch Dynamic Y-Stent o prótesis de Freitag, 143

Sanderson, 118Sanglas Casanova, 10Schawlow A, 123Sedación, 63, 99, 110, 166, 167, 168, 169, 175

con benzodiazepinas, 166consciente, 167, 175leve, 106profunda, 163, 167, 168

Seguimiento de la prótesis, 146del trasplante pulmonar, 178

Selección del tubo, 109Semillas de Radón, 132Sensibilizadas, 13

206

Sensibilizado, 129Set CPAP Boussignag de Vygon, 170Sevofluorano, 168Shigeto Ikeda, 10, 53Signo de hipoxemia, 125Simpáticotónica, 67Síndromes aspirativos, 170Sistemas electromagnéticos (EM), 193Smith, 118Sobredosificación, 131Sonda(s), 119

de aspiración, 61de Fogarty, 13de frío, 118

monopolares, 122Soporte cartilaginoso, 157Stent, 123, 137Strong, 123

Talamectomía, 118Taponando, 59Taponarse por secreciones, 14Tapones mucosos, 59TC helicoidal, 16Técnica(s)

de dilatación con fórceps, 110de sedación, 167en el niño, 163endoscópicas, 137de anestesia y de ventilación, 62de resección, 138

Tejido de granulación, 14, 142

exofítico, 176, 182, 184fibrótico intraluminal, 126

Temperatura de congelación, 118eutéctica, 119

Teoría de alineamiento de los ejes laringeo, farín-

geo y oral de Bannister, 64de la Energía Radiante, 123, 124

de la Relatividad, 123Teóricamente temporal, 140Terapia

fotodinámica, 13, 125, 129génica, 15

Texafirina lutetium (Lu-Tex®), 130Theodore Maiman, 123Thompson, 117Tin etiopurpurina o SnET2 (Purlytin®), 130Tipos de estenosis, 139Tipos de fibras, 130Tos, 56, 134Tracción de la mandíbula, 107Traqueobroncomalacia, 55, 140Traqueobroncoscopio de Killian, 9Traqueobronquitis aspergilar, 180Traqueomalacia, 139Traqueo-malacias, 143Traqueoscopio de Brünings, 9Traqueoscopios, 60Traqueostomía, 99, 104, 111, 125, 137, 139,142

de urgencia, 104percutánea, 85, 109

asistida por broncofibroscopia, 109y cricotirotomía, 103

Trasplantados de pulmón, 12Trasplante(s)

de pulmón, 140, 170pulmonar, 144, 146, 147, 170, 175, 176,

177, 181, 183Tratamiento

con láser, 128definitivo, 146endobronquial, 133endoscópico, 53, 145, 151, 153, 158, 160,

161faciales, 60multimodal, 152paliativo, 121, 128, 131, 140, 153, 157temporal o de optimización, 161por vía endoscópica, 117

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Traumatismos Tuberculosis, 170Tubo(s)

de Carlens, 108de doble luz, 108de Mongomery, 161de silicona, 14en T de Montgomery, 14en T o prótesis de Montgomery, 142en T, 161rígidos, 127

Tumor in situ, 132Tumoración endoluminal, 138,156Tumores

endobronquiales exofíticos, 60malignos, 121, 131, 137

Ulceración de la mucosa, 139Ultraflex, 14Urgencia vital, 121Uso de broncofibroscopio, 102Utilización del laringoscopio, 65

Vagotónica, 67Valoración

de la lesión, 155del paciente, 153preoperatorio, 153

Vaporización, 122Vaporizar, 122Varilla luminosa, 102Vasoconstricción, 119Vasoconstrictor tópico, 107Vectores de la terapia génica, 16Velocidad de descongelación, 119Ventajas, 54Ventilación

en jet, 61, 63, 67de alta frecuencia, 63, 65de baja frecuencia, 63

espontánea, 63, 127manual con ambú, 104mecánica, 158percutánea transtraqueal, 104pulmonar, 100transtraqueal, 103

Vergnon, 121, 132Vía aérea, 63, 118, 151, 164, 171

central, 152común, 56de Ovassapian, 105de Patil-Syracuse, 105de Williams, 105difícil, 99obstruida, 100principal, 138, 140superior, 168

Vía(s) de acceso,169

nasal, 169permeable, 128de acceso, 168

Videobroncoscopios, 164Visibilidad de estructuras orofaríngeas, 101Visibles endoscópicamente, 123Volumen de tratamiento, 120

Wallstent, 14Wood, 163

Y de Freitag, 161Yag:Nd, 156Yannoulis, 10

Zona(s)anatómicas de riesgo, 128de necrosis, 119

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