XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008

Luiz Fernando F. PereiraCoordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e

dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenterluizffpereira@uol.com.br

Mesa redondaTratamento do

tabagismoTerapia combinada

Fumantes

Médicos

“A CESSAÇÃO DO TABAGISMO DEPENDE PRINCIPALMENTE DE

FORÇA DE VONTADE DO INDIVÍDUO”

97% médicos

90% fumantes

Parar de fumar é a coisa mais difícil que já tentei fazer

67% fumantes

MédicosFalta de tempo

Baixa remuneração Falta conhecimento e experiência

Desinteresse

PacientesTêm vontade de cessar mas investem pouco

Falta de condições financeirasFalta de tempo

Desconhecimento do tratamento - busca de fórmulas mágicas!

Muitos mitos e medos

Realidade dos ambulatórios e consultórios

Tratamento do tabagismo Temos que mudar esta realidade!

Fumantes após a alta da UCO devido ico ou icc - 54 (11) a

APÓS 2 ANOSOrientação

mínima17% medicamentos

Tratamento 12 semanas

75% medicamentos

N 100 109

Fumando 91% 67%Mortalitade Mortalitade 12% 2,8%

Redução de 44% do risco de internaçãoRedução de 1 morte para 11 tratados

Mohiuddin S. Chest 2007

Lições básicasO tratamento do tabagismo é um processo lento!

Não existem fórmulas, medicamentos ou terapias mágicas!

O fundamental é a mudança de comportamento.FORÇA DE VONTADE + ACONSELHAMENTO + MEDICAMENTO

Dissociar condicionamentos não é fácil!

Criar uma nova identidade é mais difícil ainda!

Hughes JR. NIDA. Research Monograph 1995.

SUCESSO DA ABORDAGEM E TRATAMENTO DO TABAGISMO

Terapia Comportamental

Recomendações Breves

Sem seguimento

Com medicação 30% 20% 10%

Sem medicação ou com placebo 15% 10% 5%

MEDICAMENTOS PARA TABAGISMOCONSIDERAÇÕES BÁSICAS

A maior função dos medicamentos é ajudar no controle da fissura e dos sintomas de abstinência

Não devem ser usados sem apoio comportamental

Duplicam ou triplicam a chance de sucesso

Monoterapia em geral é suficiente

Escolha individualizada

CONSENSO CESSAÇÃO TABAGISMO Serviço de Saúde EUA - 2008

Evidência A A combinação de aconselhamento com medicamento é

mais efetiva do que os tratamentos isolados.Tratamento tabagismo é bem mais custo-efetivo do que

tratamento de HAS e hipercolesterolemia.

18 estudos ORMedicamento isolado 1Medicamento + aconselhamento 1,49 estudos ORAconselhamento isolado 1Aconselhamento + medicamento 2,3

MEDICAMENTOS EFICAZES Consenso Americano 2008

PRIMEIRA LINHANICOTÍNICOS • Adesivo, goma (Não disponíveis Brasil: pastilha, inaladores e spray nasal)

NÃO NICOTÍNICOS• anti-depressivo - bupropiona• agonista/antagonista receptor nicotínico – vareneclina

SEGUNDA LINHA – não liberados pelo FDA

NÃO NICOTÍNICOS • anti-depressivo - nortriptilina • anti-hipertensivo - clonidina

QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?

NÃO HÁ CONSENSO

Considerar• indicações, contra-indicações, interações e opinião pacienteDiretrizes mais antigas BTS 2000 • todo fumante ≥ 10 cig/diaINCA 2001/SBPT 2005 (Baseadas em Fiore – EUA 2000)• fumantes pesados (≥ 20 cig/dia)

• fuma 1o cigarro ≤ 30 min após acordar e≥ 10 cig/d• escore Fagerström ≥ 5 • insucesso anterior c/abordagem cognitivo-comportamental• avaliação individual ou a critério do profissional

QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?

SBPT 2008“É um recurso adicional quando a abordagem

comportamental é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência à nicotina.”

EUA 2008 - Evidência AIndicar medicamentos para todo fumante, exceto quando houver contra-indicações ou poucas evidências:• fumantes leves (< 10 cig/dia)• grávidas • adolescentes

CONSENSO TABAGISMO 2008Serviço Saúde EUA

Monoterapia ORVareneclina 3,1Bupropiona 2,0Adesivo 1,9NortriptiIina 1,8Goma 1,5

83 estudos

REVISÕES DA COCHRANE 2008REPOSIÇÃO DE NICOTINA

1,43

1,66

1,2

1,5

1,8

goma adesivo

SILAGY C. CD000146.pub3. update novembro 2007

RR

132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle.

Sucesso foi independente de duração reposição e intensidade de suporte.

Alta dependência goma de 4mg foi melhor que 2mg

Há evidências que adesivo + RN liberação rápida aumenta sucesso X apenas um tipo de RN

REVISÕES DA COCHRANE 2007ANTIDEPRESSIVOS

Hughes JR. CD000031. update outubro 2006

1.94

2.34

0

0

0.5

1

1.5

2

2.5

bupropiona nortriptilina outros

OR

31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros (6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina)

(ns)

Eficácia da nortriptilina, bupropiona e RN seria a mesma.

Dados insuficientes para justificar acrescentar RN aos

anti-depressivos.

Três estudos prolongaram seu uso sem reduzir recaídas tardias

OR

REVISÕES DA COCHRANE 2008VARENECLINA(nAChR 4β2)

Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008

2,33

1,52

0

0,5

1

1,5

2

2,5

vareneclina x placebo vareneclina x bupropiona

7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona

RR

Custo mensal do tabagismo e de seus tratamentos

90

270

150 150

330

80

230

0

50

100

150

200

250

300

350reais

BH - novembro 2008

10 g/d

TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?

INCA 2001

No caso de falha do tratamento (Tcog + 1 med) pode-se pensar em

associar medicamentos.Comentários: cita Jorenby 1999 (bup. + adesivo)

ACCP 2002

Combinar adesivo + RN rápida ação é mais eficaz do que apenas uma

forma de RN. Encorajar uso em casos mais difíceis.

Comentários: não cita referências e grau evidência

TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?

ERS2007

Combinar adesivo com outras formas auto-administradas de RN é efetivo (B).

Combinar bupropiona com adesivo poderia ser mais efetivo em

fumantes pesados (C).

Comentários: cita as revisões da Cochrane e grauevidência.

TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?

EUA 2008 Quando o paciente tiver dificuldade

para cessar o tabagismo.

Pesar: preferência, custo e ef. adversosCombinações de 1a linha

• adesivo + goma ou spray nasal s/n (>14 s)• adesivo + inalada• adesivo + bupropiona (evidência A) * aprovado pelo FDAComentários: são citados 11 estudos de medicamentos 1a linha

TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?

SBPT2008 Ainda não está muito claro quando as combinações podem ser eficazes.

Comentários: lista combinações eficazes 1a linha (EUA 2008Cita 1 ref. original, duas revisões e o C. americano 2008

Hatsukami DK. Lancet 2008

Não há evidências fortes para justifcar o uso de combinações, entretanto,

adesivo + reposição curta ação s/n tem algum benefício

Comentários: revisão não sistematizada, cita 1 metanálise e 7 artigos originiais

COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS Serviço Saúde EUA 2008

N estudos ORAdesivo + RN s/n 3 3,6Adesivo + bupropiona 3 2,5Adesivo + inalada 2 2,2Adesivo + nortriptilina 2 2,5Adesivo + paroxetina ou venlafaxina 3 2,0Outras combinações sem efeito 5 ≤ 1,0

18 estudos

FDA liberou apenas goma + bupropiona

TRATAMENTO DO TABAGISMO PLACEBO X BUPROPIONA X ADESIVO X A+B

Jorenby D. NEJM 1999

15,6 16,4

30,3

35,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

dois placebos

ades ivo +placebo

bupropiona +placebo

bupropiona +ades ivo

dif ns

DC. N = 893. Aconselhamento individual 15 m por 8 s. Monóxido carbono35% descontinuaram medicação: P 48%, A 37%, B 31% e A+B 29%

p < 0,001: P ou A X B ou A+B

% DE SUCESSO COM 12 MESES

TRATAMENTO DO TABAGISMO RN + NORTRIPTILINA OU PLACEBO

Aveyard P. BMJ 2008

16

12

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

R N + norttriptilina R N + placebo

DC. N = 901. RN = adesivo 75%, adesivo + goma 15% ou outro tipo 15%Suporte comportamental até 4 s após cessação.Cotinina ou m. carbono

ns

% DE SUCESSO COM 6 MESES

CombinaçãoMenos depressãoMenos ansiedade

TERAPIA COMBINADA Croghan I. Maiyo Clin Proc 2008

N = 1700 pacientes, 12 a 18 sessões de 10 minutos

RN inalatória 14%Bupropiona 26%Bupropiona + inalatória 34%

Estudo aberto – Sucesso após 3 meses:

N = 194 receberam combinação e pararam de fumar. Nova randomização, mais 9 m de medicação ou placebo

RN inalatória 36%Bupropiona 36%Bupropiona + inalatória 41%Dois placebos 32%

p < 0,05

ns

Grande número de perdas- consideradas insucesso

TERAPIA COMBINADA EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA

Medicação 10 sem 10 sem 6 mesesBupropiona + placebo 3,4% 0%Bupropiona + adesivo 27,6%

p < 0,0513,8%

p < 0,11

George TP. Biol Psychiatry 2008. N = 58, DC

Evins AE. J Clin Psychopharmacol 2007. N = 51Medicação 12 sem 12 sem 6 meses 12 mesesBupropiona + placebo 19% 8% 8%Bupropiona + adesivo 36% 20% 12%

Maior cessação durante tratamento - ns Alta taxa recaída após parar medicação Prolongar tratamento seria alternativa?

META-ANÁLISE SOBRE O TRATAMENTO COMBINADO DO TABAGISMO.

Shah SO. J AM Pharm Assoc 2008

1,54 1,58

0

0,5

1

1,5

2

s eis mes es 12 mes es

Estudos de 1994 a 2007. Apenas 5 estudos com N ≥ 200, Todos RN mais outro medicamento de 1a linha,

DC, randomizado, duração 1 ano

p < 0,05 - RR abstinência comb x monoterapia

TERAPIA COMBINADA - CONCLUSÕES• São poucos os estudos randomizados com grande casuística comparando os diversos esquemas• Problemas dos estudos avaliados nas revisões:

• Variações na duração dos tratamentos e doses• Variação no tipo de aconselhamento• Populações muito selecionadas (fora do mundo real)

• Grande motivação• Sem co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas• Sem uso de medicamentos psicoativos

• Posição diretriz EUA 2008 (18 estudos de 7 combinações) • Evidência A: bupropiona + adesivo ou goma• Quando indicar? • Qual o custo/efetividade?

•Reservar para os casos de difícil cessação

Framingham Herat Study Rede 12067 pessoas

1971 a 2003)

FNF

Cessação de um influência o outro:

• Esposo 67% • Amigo 36% • Colega trabalho (< 6 no local) 34%• Irmão 25%

FNF F

VAMOS LIBERTAR MAIS PACIENTES DESTA PRISÃO.

Com ou sem combinação de medicamentos!

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