Upload
alfreda-bennett
View
112
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
YENİDOĞAN SEPSİSİ. Prof. Dr. A. Engin Arısoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı 1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu 6 Kasım 2007, İstanbul. http://hastaneciyiz.blogspot.com. Sağlık. Slayt. Arşivi:. SEPSİS , Enfeksiyona ait klinik belirtilerin - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
YENİDOĞAN SEPSİSİYENİDOĞAN SEPSİSİ
Prof. Dr. A. Engin ArısoyProf. Dr. A. Engin ArısoyKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anne ve Bebek Sağlığı VakfıAnne ve Bebek Sağlığı Vakfı1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu
6 Kasım 2007, İstanbul6 Kasım 2007, İstanbul
SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com
SEPSİS,
Enfeksiyona ait klinik belirtilerin saptanması ve
kan kültüründe özgül bir enfeksiyon
etkeninin üretilmesi olarak tanımlanır.
BAKTERİYEMİ
Enfeksiyon bulguları olmadan kan kültüründe özgül bir
enfeksiyon etkeninin üretilmesi bakteriyemi
adı verilir.
YENİDOĞAN SEPSİSİ:YENİDOĞAN SEPSİSİ:
* * Yaşamın ilk 28 günündeYaşamın ilk 28 gününde
* Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da * Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da
fungal fungal
etkenlerin üretildiği etkenlerin üretildiği
ve ve
* Enfeksiyona ait klinik bulguların * Enfeksiyona ait klinik bulguların
olduğuolduğu
durumdur. durumdur.
* Yenidoğan döneminde bağışıklık sistemi
tam olarak gelişimini tamamlamamıştır.
* Gebelik yaşı küçüldükçe bağışıklık sistemindeki bu yetersizlik artar.
Yenidoğan sepsisinin görülme oranı
perinatal risk faktörleri
prenatal bakım ve
ekonomik standartlara göre değişir.
Gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı:
1.000 canlı doğumda 1-10
Sepsis görülme sıklığı, Sepsis görülme sıklığı,
gebelik yaşıyla ters orantılı olarak gebelik yaşıyla ters orantılı olarak artar:artar:
Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerdeÇok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde
görülme oranı %25-30görülme oranı %25-30
Yenidoğan dönemi ölümlerinin %10-%30’u
sepsis nedeni ile olmaktadır.
Yenidoğan sepsisi başlangıç zamanına göre
"erken başlangıçlı sepsis" ve
“geç başlangıçlı sepsis" olmak
üzere
iki gruba ayrılır.
Ancak son yıllarda çok düşük doğum
ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım
ünitelerinde
kalış sürelerinin uzamasına bağlı olarak
"çok geç başlangıçlı sepsis"
terimi de kullanıma girmiştir.
Erken başlangıçlı sepsis:
Yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkar.
Ölümcül seyreder. Çok-sistemli tutulum görülür. Anneden bebeğe dikey geçiş söz
konusudur.
Geç başlangıçlı sepsise göre
ölüme daha yüksek oranda neden olur.
Geç başlangıçlı sepsis:
Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür,
Daha yavaş ilerler, Çoğunlukla, hastanede yatmakta
olan bebeklerde “Hastane enfeksiyonu”
etkenlerinin yatay bulaşı ile gerçekleşir.
Geç yenidoğan sepsisinde ayrıca fokal enfeksiyonlar sıktır:
menenjit,
pnömoni,
hepatit apse
artrit
Çok geç başlangıçlı sepsis:
• Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar
olan dönemde görülür.
• Genellikle kandida türleri ve koagülaz negatif
stafilokoklarla oluşur.
• İnvasif girişimler (intravasküler kateter,
endotrakeal entübasyon)
İntravenöz lipid solüsyonları hazırlayıcı
etkenlerdir.
Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça güçtür.
Bu nedenle iyi bir öykü alınarak risk faktörlerinin belirlenmesinin, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinin tanıya yaklaşımda önemi
büyüktür.
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
Anneye ait:
• Annede fokal enfeksiyon: Üriner, vajinal, servikal
• Annede ateş ve korioamniyonit: (annede taşikardi,uterus
hassasiyeti,lökositoz, pürülan veya kötü kokulu amniotik sıvı)
• Erken membran rüptürü (EMR)
Bebekte enfeksiyon riski EMR’de %1 korioamnionitte %10
• Annenin alkol, eroin kullanması • Annenin sigara içmesi
Erken membran rüptürü:
Amniyotik suyun doğum eylemi başlamadan
önce gelmesidir. Uzamış erken membran rüptürü ise amniyotik suyun gelmesi ile doğumun gerçekleşmesi arasındaki sürenin18 saatten uzun olmasıdır.
Membranların rüptürü 18 saatten kısa sürede bile olsa, yine de, EMR etiyolojik açıdan perinatal enfeksiyonlarla ilişkili
olduğu için önemlidir.
EMR’li annelerde yenidoğan EMR’li annelerde yenidoğan değerlendirilmesideğerlendirilmesi
PuanlamaPuanlama 0 0 1 1 2 2
Gebelik haftası Gebelik haftası 3737 34-37 34-37 34 34
Annede koryoamniyonit Annede koryoamniyonit
veya bebek mide asp.veya bebek mide asp.
lökositlökosit yok var yok var
Apgar (5.dk)Apgar (5.dk) >8 >8 5-7 <5 5-7 <5
• PPoşoş açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha eklenir.eklenir.
• Toplam puan Toplam puan 3 ise erken sepsis tedavisi 3 ise erken sepsis tedavisi başlanır.başlanır.
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
Bebeğe ait:- Prematürelik - Düşük doğum ağırlığı - Çoğul gebelik- Erkek cinsiyeti- Perinatal asfiksi- İnvasif girişimler
(kateterizasyon,entübasyon)- İntravenöz lipid solüsyonlarının verilmesi- Konjenital metabolik hastalıklar
(galaktozemi)
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
• Antibiyotik kullanımı ile ilgili: Gereksiz kullanım Uzun süreli kullanım Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı• Yakın çevrede infeksiyon varlığı• ANNE SÜTÜ dışında beslenme
ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYONANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON
• Hücre (makrofaj,lenfositler)• İmmünglobulinler (antikorlar)• Bifidus faktörü• Lizozim• Laktoferrin• Kompleman• Müsin• Oligosakkaritler• Sitokinler
ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON
Ayrıca kolostrumda:
Bakteriyel aglütininler (kümeleştiriciler)
ve demir-bağlayıcı proteinler gibi birçok önemli biyolojik faktörler, gram negatif enterik basillere karşı bebekte gastrointestinal koruyucu etki sağlar.
Bebeklerde beslenme biçimine göre ishal riskiBebeklerde beslenme biçimine göre ishal riski
Filipinler; 0-2 aylık bebekler
11
Sadece Anne Sütü
Anne sütü ve besin değeri olmayan sıvılar
Anne sütü ve besleyici ek besinler
Anne sütü almamış
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
• Personel eksikliği• Hastane personelinin hijyen
eksikliği – özellikle el yıkama-
• Yenidoğan sepsisinden sorumlu bakteriler ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye, hatta aynı hastanede bile zamanla değişiklik gösterebilir.
• Günümüzde B grubu streptokok ve E.coli erken başlangıçlı sepsisin %60-%80’inden sorumludur.
Geç başlangıçlı sepsise neden
olan diğer mikroorganizmalar
genellikle
S. aureus koagülaz negatif stafilokoklar viridan streptokok ve kandida
• Son yıllarda gelişen teknoloji, giderek daha küçük bebeklerin yaşaması ve bunların yoğun bakım ünitelerinde daha uzun kalması geç başlangıçlı yenidoğan sepsislerinin etkenlerini değiştirmiştir.
• Hangi mikroorganizmaların daha çok görüldüğünü bilmek başlanacak ampirik tedavi açısından önemlidir.
Klinik bulgular
Yenidoğan sepsisinin klinik belirti ve bulguları özgül değildir.
Bu nedenle,yenidoğan sepsisi kolaylıkla
gözden kaçabilir.
• Bazen, tutulan sistemlere göre klinik bulgu verebilir.
Yenidoğan sepsisinde,
Klinik bulgular ortaya çıktığında, sistemlerin tutulumu çok az olabilir ya da hızla septik şok,çoklu organ yetmezliği
gelişip ölümle sonuçlanabilir.
Çoklu organ yetmezliği:
böbrekte kanama, nekroz
böbrek üstü bezinde kanama, nekroz
hepatik nekroz, kanama
intraventriküler kanama
intravasküler koagülasyon bozuklukları, YDP
Yenidoğan sepsisinde genel bulgular:
* İyi görünmeyen bebek * Hipoaktivite * Beslenme güçlüğü * Isı düzensizliği (hipo veya
hipertermi) * Dolaşım bozukluğu * Ödem
Solunum sistemi:
* Apne * Takipne * İnleme * Siyanoz * Çekilmeler
Kardiovasküler sistem:
* Taşikardi veya bradikardi * Hipotansiyon, * Periferik dolaşım bozukluğu. * Kapiller dolma zamanında
uzama (3 sn üzeri)
Gastrointestinal sistem:
* Beslenme intoleransı * Emmede zayıflık * Gastrik rezidü * Distansiyon * Kusma * İshal * Hepatomegali * Nekrotizan enterokolit * Gastrointestinal sistem
kanamaları
Hematolojik sistem:
* Solukluk * Sarılık * Peteşi * Purpura * Kanama
Deri bulguları:
* Püstül, * Apse, * Omfalit, * Sklerema,
Santral sinir sistemi:
* Uykuya eğilim * Huzursuzluk * Tremor * Konvülsiyon * Hipotoni * Hiporefleksi * Fontanel bombeliği
Laboratuvar bulguları:
Kültürler:
• KAN• BOS• İDRAR KÜLTÜRLERİ
Sepsis tanısında altın standart kan kültüründe mikroorganizmanın üretilmesidir.
Sepsiste kan kültüründe bazı nedenlerle enfeksiyon etkeni üretilemeyebilir:
– antibiyotik kullanımı, – kan örneğinin veya içerdiği bakteri sayısının az olması- pnömoni, pyelonefrit gibi fokal enfeksiyonlarda kan kültüründe üreme olmayabilir.
Ancak en iyi şartlarda bile kan kültüründe
üreme şansı en fazla %60-%80’dir.
BOS kültürü:
Yenidoğan sepsislerinin % 25-%30'unda menenjit eşlik ettiğinden,
lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS örneğinde hücre sayımı, Gram ve Wright boyama yapılıp, kültür alınmalıdır.
İdrar kültürü:
İlk 72 saatte, altta yatan bir yapısal
anomali yoksa idrar kültüründe pozitiflik
oranı çok düşüktür.
Bu dönemde ürogenital sistem anomalileri
dışında idrar kültürü önerilmemektedir.
İdrar kültürü özellikle geç sepsiste önemlidir.
İdrar kültürü, geç sepsiste sonda veya
suprapubik ponksiyonla alınmalıdır.
Mide ve trakeal aspirasyon kültürleri:
Tanıda yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak kültürlerin kolonizasyon veya hastalık etkeni olarak değerlendirilmesigüçtür.
Yüzeyel kültürlerin
(boğaz, burun, dış kulak yolu, deri) tanıda hiçbir yararı yoktur.
Hematolojik incelemeler:
Yardımcı tanı yöntemleridir.
• Tam kan sayımı (hemoglobin, beyaz küre ve
trombosit sayısı, periferik yayma)
Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da >20 000/mm3), Trombosit sayısı (<100.000/mm3), Genç/total lökosit sayısı (>0,2)
• C-reaktif protein (CRP) >0,8-1 mg/dl olması
pozitif kabul edilir.
Tüm bu tanı yöntemlerine rağmen yenidoğan bir bebekte sepsis tanısını koymak oldukça güçtür.
Bu nedenle, çeşitli klinik ve laboratuvar
sepsis puanlama sistemleri ve tarama testleri geliştirilmiştir.
Risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde, bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması
kan ve/veya BOSkültürü sonuçları elde edilene dek sepsis tanısını düşündürür ve
ampirik tedavinin başlaması için yeterlidir.
Töllner Sepsis Skorlama Sistemi Puan 0 1 2 3Deri renginde değişiklik Yok Orta Belirgin*Periferik dolanım boz. Yok Bozuk BelirginHipotoni Yok Orta BelirginBradikardi Yok Var Apne Yok VarRespiratuvar distres Yok VarHepatomegali Yok >4 cmGiS bulgusu Yok VarLökosit sayısı Normal Lökositoz LökopeniSola kayma Yok Orta BelirginTrombositopeni Yok VarMetabolik asidoz (pH) Normal >7.2 <7.2
* 4 puan verilir.
Toplam puan 5-10 Sepsis olasılığı >10 Sepsis
* Öykü, klinik bulgular ve diğer laboratuvar
bulgularla sepsis tanısı düşünülmüş, ama kültürde üreme saptanmayan
olgulara
KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ denir.
* Kan ve/veya BOS kültüründe üreme olursa
KANITLANMIŞ SEPSİS’tir.
TEDAVİ:
Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten
şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik
ve laboratuvar skorlama pozitifse,kültürler alındıktan sonra hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Antibiyotik tedavisi:Ampirik antibiyotik tedavisi erken ve geç başlangıçlı
sepsisler için farklı planlanmalıdır.
Erken başlangıçlı sepsislerde E.Coli B grubu streptokoklar (GBS) gram negatif enterik bakteriler ve Listeria monositogenez önde olmak üzere toplum (anne) kaynaklı bakteriler;
Geç başlangıçlı sepsislerde bebek hastanede yatmaktaysa,
ünitede sık görülen çoklu dirençli hastane etkenleri göz
önüne alınmalıdır.
Bu öngörü ışığında antibiyotik tedavisi şu şekilde yapılır:
A) Ampirik tedavi:
• Erken sepsiste:
AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G)
+ AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM
Geç başlangıçlı sepsiste:
Toplumda edinilmiş (evden gelen) enfeksiyonda
AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G)
+ AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM
Geç başlangıçlı sepsiste:
Hastanede edinilmiş enfeksiyonda (her birimin etken florası ve direnç özellikleri göz önüne alınarak)
Glikopeptit (vankomisin ya da teikoplanin)
+ aminogliklozit ya da seftazidim
B) Antibiyogram sonucuna göre
Kültür ve antibiyogram sonuçlarıalındığında en kısa zamanda uygun antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
Tedavi parenteraldir, süresi: 10-14 gündür.
Menenjiti saptanan hastalarda en az 14 gün, gram negatif
mikroorganizmalarla gelişen menenjitlerde ise en az 21 gün tedaviye devam edilir.
Kültürlerinde üreme olmayan hastalarda
1. Bebeğin genel durumu iyi ve belirtilerin sepsise bağlı olma ihtimali az ise,
üç günlük sürenin sonunda tedavi kesilebilir.
2. Klinik durumu antibiyotik tedavisi ile düzelmiş olan hastalarda semptomları açıklayacak sepsis dışı başka bir tanı konmamış ise tedaviye
7-10 gün devam edilir.
Direnç gelişimi göz önüne alınarak, ampirik antibiyotik seçiminde mümkün
olduğunca
üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim)
karbapenem, glikopeptit (vankomisin – teikoplanin)
ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.
Destekleyici tedavi:- Sıvı-elektrolit dengesinin düzenli kontrolü- Kan basıncı ve periferik dolaşımın
düzenlenmesi ve kontrolü- İntravenöz immünglobülin:
Prematürelerde antibiyotik tedavisi ve destek tedavisine ek olarak 0,5 gr/kg kullanılabilir.- Yaygın damariçi pıhtılaşma varsa, taze donmuş plazma kullanılabilir.
- Sitokinler: Nötropenik sepsislerde G-CSF verilebilir.
KORUNMAKORUNMA
Prenatal:Prenatal:
* Annenin gebelik izlemlerinin * Annenin gebelik izlemlerinin yapılması yapılması
* GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi* GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi
* Bağırsak, üriner ve servikal * Bağırsak, üriner ve servikal
enfeksiyonların tedavisi, enfeksiyonların tedavisi,
* Anneye aşı yapılması* Anneye aşı yapılması
* Anneye prenatal anne sütü * Anneye prenatal anne sütü eğitiminin eğitiminin
verilmesiverilmesi
KORUNMAKORUNMA
Natal:Natal:
** Doğumun steril koşullarda Doğumun steril koşullarda yaptırılması yaptırılması
* Sık tuşe yapılmaması,* Sık tuşe yapılmaması, * İV antibiyotik profilaksisinin * İV antibiyotik profilaksisinin
yapılmasıyapılması -EMR ve GBS taşıyıcı -EMR ve GBS taşıyıcı
annelerde annelerde * Bebeğin uygun ortamda * Bebeğin uygun ortamda
tutulması, tutulması, * Anne sütü başlanması.* Anne sütü başlanması.
KORUNMAKORUNMA
Postnatal hastanede yatan bebek için:Postnatal hastanede yatan bebek için:
** Anne sütünün devamının sağlanmasıAnne sütünün devamının sağlanması * Bebeğin temizliği* Bebeğin temizliği * Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını * Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını
sağlamasısağlaması * Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz * Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz
olması,olması, * Kateter bakımına çok önem verilmesi,* Kateter bakımına çok önem verilmesi, * Kateterlerin 24-48 saatten fazla * Kateterlerin 24-48 saatten fazla
tutulmaması, tutulmaması, * Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması* Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması * Enfekte hastaların izolasyonu* Enfekte hastaların izolasyonu
ENFEKSİYONDAN KORUNMADA,
EN ETKİLİ EN UCUZ EN KOLAY
YÖNTEM
EL YIKAMADIR.
Sabrınız için teşekkürler…Sabrınız için teşekkürler…
SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com