Chương 4SINH LÝ MÁU

Máu là một loại mô liên kết đặc biệt gồm hai thành phần là huyết tương và huyết cầu. Huyết tương là thành phần của dịch ngoại bào nằm trong lòng mạch (xem chương 2). Huyết cầu là các tế bào máu được sản sinh từ tế bào “mẹ” trong tủy xương. Quá trình này bắt đầu từ tế bào gốc vạn năng, biệt hóa thành các các dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Máu có các chức năng chính là hô hấp, dinh dưỡng, đào thải, bảo vệ và điều hòa hoạt động cơ thể.

SINH LÝ HỒNG CẦU VÀ NHÓM MÁU

Mục tiêu:1. Phân tích được quá trình sản sinh hồng cầu.2. Trình bày được các đặc điểm chung và chức năng của hồng cầu.3. Phân loại được nhóm máu hệ ABO và hệ Rh.4. Trình bày được các ứng dụng xác định nhóm máu hệ ABO và truyền máu. 1. QUÁ TRÌNH SẢN SINH HỒNG CẦU

Quá trình sản sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồng cầu từ các tế bào máu gốc vạn năng.1.1. Các giai đoạn sản sinh hồng cầu

Trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, hồng cầu được sinh ra từ lá thai giữa. Từ tháng thứ ba, quá trình sản sinh hồng cầu được thực hiện ở gan và lách. Từ tháng thứ năm cho đến lúc sinh ra, tủy xương là nơi duy nhất tạo hồng cầu. Có hai loại tủy xương, tủy đo và tủy vàng, chi có tủy đo mơi có chức năng tạo máu. Ơ tre sơ sinh, toàn bộ các xương đều chứa tủy đo. Sau đó, ở các xương dài, tủy dần dần bị nhiêm mỡ trở thành tủy vàng. Sau 20 tuôi, tủy đo chi khu trú ở các xương dẹt như xương sống, xương ức, xương sườn, xương so, xương châu và một phần nho xương dài (đầu trên xương đui và xương cánh tay).

Quá trình sản sinh hồng cầu bắt đầu từ tế bào máu gốc vạn năng biệt

1

hóa thành tế bào dòng tủy tế bào định hương dòng hồng cầu. Từ đây sẽ hình thành tiền nguyên hồng cầu nguyên hồng cầu ưa base nguyên hồng cầu đa sắc nguyên hồng cầu ưa acid hồng cầu lươi hồng cầu. Trong quá trình sản sinh, kích thươc hồng cầu giảm dần, nhân đông đặc và bị đẩy ra ngoài, hình thành hemoglobin. 1.2. Các chất cần thiết cho sản sinh hồng cầu1.2.1. Vitamin B12

- Vai trò: vitamin B12 cần thiết để biến đôi ribonucleotid thành deoxyribonucleotid, một trong những giai đoạn quan trong trong sự tạo thành AND duy trì sự trưởng thành bình thường của hồng cầu.

- Chuyển hóa: vitamin B12 là một vitamin tan trong nươc có nhiều trong thức ăn có nguồn gốc động vât như thịt, trứng, sữa, không có trong thức có nguồn gốc thực vât. Lượng B12 cần thiết mỗi ngày là <1g, trong khi đó gan có khả năng dự trữ một lượng B12 khoảng 1000 lần nhiều hơn. Sau khi ăn vào, B12 sẽ kết hợp vơi yếu tố nội tại của dạ dày để tạo thành hợp chất thích ứng cho sự hấp thu. Vitamin B12 được hấp thu ở ruột mà chủ yếu là hồi tràng.

- Bệnh lý liên quan: thiếu B12 sẽ ngăn chặn sự phân chia tế bào và sự trưởng thành của nhân dẫn đến ngưng biệt hóa dòng hồng cầu, kích thươc hồng cầu to nhưng giảm số lượng. Các tế bào nguyên hồng cầu của tủy xương lơn hơn bình thường được goi là đại hồng cầu sẽ vào máu tuần hoàn. Chúng vẫn có khả năng chuyên chở O2, nhưng dê bị vỡ gây thiếu máu ác tính, thường gặp trong trường hợp bệnh nhân bị teo niêm mạc dạ dày hoặc cắt bo dạ dày toàn bộ mà không tiêm B12 thường xuyên.1.2.2. Acid folic

- Vai trò: acid folic cần thiết cho sự trưởng thành các hồng cầu do tăng sự methyl hóa trong quá trình thành lâp ADN.

- Chuyển hóa: acid folic là một vitamin tan trong nươc có nhiều trong rau cải xanh và mô động vât như não, gan, thịt. Nhu cầu hàng ngày cần 50-100g. Acid folic được hấp thu ở ruột mà chủ yếu là hỗng tràng dươi thể monoglutamat.

- Bệnh lý liên quan: thiếu acid folic sẽ gây ra thiếu máu vơi các nguyên hồng cầu không lồ giống như thiếu máu do thiếu vitamin B12, chủ yếu do chế độ ăn không đủ, kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài.1.2.3. Chất sắt

2

- Vai trò: sắt là một chất quan trong trong sự thành lâp hemoglobin do sắt tham gia vào thành phần hem.

- Chuyển hóa: sắt có nhiều trong thực phẩm có nguồn gốc động vât như thịt đo, phủ tạng và các loại thực vât có màu xanh đâm. Nhu cầu sắt mỗi ngày khoảng 0,6mg. Ơ phụ nữ do mất máu trong chu kỳ kinh nguyệt nên nhu cầu chất sắt cao hơn (khoảng 1,3mg/ngày). Sắt được hấp thu dươi dạng Fe++

(ferrous) hơn là dạng Fe+++ (ferric) chủ yếu ở tá tràng bằng cơ chế chủ động. HCl của dạ dày và vitamin C có vai trò chuyển Fe+++ thành Fe++ tạo điều kiện thuân lợi cho sự hấp thu. Sau khi hấp thu từ ruột, sắt nhanh chóng kết hợp vơi -globulin để tạo thành transferrin. Dươi dạng này, sắt kết hợp một cách long leo vơi phân tử globulin, và kết quả là nó dê dàng phóng thích khi các mô cần. Chất sắt thừa trong máu sẽ được dự trữ ở hầu hết các tế bào của cơ thể, đặc biệt trong tế bào gan (60%). Tại gan, sắt kết hợp vơi apoferritin để tạo thành ferritin. Khi lượng sắt trong huyết tương giảm thấp, sắt sẽ được giải phóng khoi ferritin.

- Bệnh lý liên quan: thiếu sắt sẽ gây thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nho. Nguyên nhân thường do thiếu cung cấp, kém hấp thu, tăng nhu cầu (ví dụ phụ nữ có thai) và chảy máu ri rả kéo dài.1.2.4. Các chất khác

Ngoài các chất trên, quá trình sản sinh hồng cầu còn có sự tham gia của các amino acid, các vitamin nhóm B khác và các yếu tố vi lượng như mangan, cobalt…1.3. Điều hòa sản sinh hồng cầu

Điều hòa sản sinh hồng cầu chủ yếu bằng cơ chế thể dịch:- Erythropoietin:+ Nguồn gốc: erythropoietin có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào biểu mô

ống thân, phần nho còn lại là từ gan.+ Bản chất: glycoprotein.+ Tác dụng: kích thích sự biệt hóa của các tế bào tiền thân dòng hồng

cầu và làm tăng quá trình tông hợp hemoglobin trong các tế bào đã biệt hóa. + Điều hòa bài tiết: khi nồng độ oxy ở mô giảm như trong trường hợp

thiếu máu, lưu lượng máu thấp hoặc một bệnh lý hô hấp, sẽ kích thích thân sản sinh erythropoietin do đó tăng tạo hồng cầu; và ngược lại khi oxy mô tăng, ức chế tạo erythropoietin, do đó giảm tạo hồng cầu.

3

Hinh 4.1. Điêu hoa bai tiêt erythropoietin - Một số hormon khác cũng tham gia vào quá trình tạo hồng cầu:+ Testosteron của tinh hoàn: có thể làm tăng tạo erythropoietin hoặc

kích thích trực tiếp tế bào gốc biệt hóa thành tế bào dòng hồng cầu.+ GH của tuyến yên: gián tiếp làm tăng tạo erythropoietin qua

somatomedin của gan.+ LH của tuyến yên: làm tăng tạo hồng cầu vì tăng tiết testosteron và

tăng tạo erythropoietin.+ Thyroxin của tuyến giáp: cũng làm tăng tạo erythropoietin.

2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HỒNG CẦU2.1 Hình dạng

Hồng cầu là những tế bào hình đĩa, lõm hai mặt. Đường kính của hồng cầu khoảng 7-8m, chiều dày ở trung tâm là 1m và ở ngoại vi là 2-3m. Đặc điểm hình đĩa lõm hai mặt thích hợp vơi khả năng vân chuyển khí của hồng cầu vì:

- Làm tăng diện tích tiếp xúc của hồng cầu.- Làm tăng tốc độ khuếch tán khí.- Làm cho hồng cầu có thể biến dạng dê dàng khi xuyên qua các mao

mạch có đường kính rất nho.2.2. Thành phần cấu tạo

Hồng cầu là một tế bào nên về mặt cấu tạo cũng gồm hai thành phần: màng hồng cầu và bào tương. Tuy nhiên, hồng cầu không có nhân, rất ít bào quan nên bào tương chủ yếu chi chứa hemoglobin.2.2.1. Màng hồng cầu

4

Màng hồng cầu có một số tính chất quan trong sau:- Màng hồng cầu là một màng bán thấm có nhiều lỗ nho đường kính

khoảng 3-4A0: màng không cho các chất keo thấm qua (protein, lipid). Trong khi tính thấm vơi các ion, muối khoáng cũng không đồng đều: các ion H+, OH-, HCO3

- và một số ion hữu cơ thấm qua dê dàng; các ion K+, Na+, Ca++

thấm qua rất ít và châm, hoặc không qua được (Ca++, Mg++).+ Do tính thấm này, hồng cầu không thay đôi hình dạng khi đặt trong

dung dịch đẳng trương. Trong dung dịch ưu trương, nươc trong hồng cầu thấm ra ngoài, làm hồng cầu teo lại. Trong dung dịch nhược trương, nươc từ ngoài thấm vào hồng cầu làm hồng cầu trương to lên và cuối cung vỡ ra gây tan máu.

Hồng cầu bắt đầu vỡ Hồng cầu vỡ hoàn toàn (sức bền tối thiểu) (sức bền tối đa)

Máu toàn phần NaCl 4,6o/oo NaCl 3,4o/oo

Hồng cầu rửa NaCl 4,8o/oo NaCl 3,6o/oo

Hồng cầu trong máu động mạch có độ bền cao hơn trong máu tĩnh mạch.

+ Trong trường hợp số lỗ trên màng tăng (hồng cầu hình liềm), quá trình trao đôi chất sẽ tăng, làm hồng cầu mất nhiều năng lượng nên dê bị vỡ.

- Lơp áo glycocalyx của hồng cầu được bao bởi nhiều acid sialic: các phân tử acid sialic tạo một lơp điện tích âm bên ngoài hồng cầu, đẩy các hồng cầu làm chúng không dính vào nhau. Trong xét nghiệm đo tốc độ lắng máu, hiện tượng này làm các hồng cầu lắng châm. Tốc độ máu lắng bình thường ở người trưởng thành sau 1 giờ: nam là <15mm, nữ là <20mm. Trong một số trường hợp bệnh lý về cấu tạo màng, hoặc do dung một số thuốc có khả năng kết hợp vơi acid sialic, làm mất điện tích âm của một số hồng cầu nên các hồng cầu dê dính vào nhau; hoặc trong các trường hợp viêm, hàm lượng protein thay đôi làm cho cân bằng điện tích protein thay đôi, nên điện tích màng hồng cầu biến đôi theo, hồng cầu dê bị kết dính lại vơi nhau hơn nên tốc độ lắng máu sẽ tăng.

- Màng hồng cầu có rất nhiều kháng nguyên: kháng nguyên màng hồng cầu chính là những phân tử protein xuyên màng, thường ở dươi dạng glycoprotein. Người ta đã tìm thấy khoảng 30 loại kháng nguyên thường gặp và hàng trăm kháng nguyên hiếm gặp khác. Các kháng nguyên màng hồng

5

cầu tạo thành nhóm máu thực hiện chức năng tương tác miên dịch vơi các kháng thể. Khi các kháng nguyên và kháng thể tương ứng gặp nhau sẽ gây ra hiện tượng ngưng kết hồng cầu. Tuy nhiên, phần lơn kháng nguyên có tính miên dịch yếu nên không gây tai biến khi truyền máu, chúng thường được dung để nghiên cứu di truyền gen nhằm xác định huyết thống. Hai nhóm kháng nguyên quan trong có thể gây các phản ứng trong truyền máu là hệ thống ABO và hệ thống Rh.

- Lơp trong cung màng hồng cầu có nhiều protein ngoại vi bám dính: đó là những sợi vi thể, những ống vi thể và những phân tử calmodulin, protein gắn hemoglobin, các enzym. Các phân tử calmodulin điều hòa hoạt động các enzym ở màng. Hệ thống enzym màng hồng cầu vô cung phong phú và thực hiện nhiều chức năng quan trong khác nhau.

+ Các enzym tham gia chuyển hóa glucose tạo năng lượng cho hồng cầu hoạt động như G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase) và nhiều enzym khác: hồng cầu là một tế bào chứa oxy nên các cấu trúc của nó thường xuyên có nguy cơ bị oxy hóa, năng lượng sinh ra sẽ giúp bảo vệ hồng cầu. Do vây, giảm hoạt tính các enzym này sẽ dẫn đến giảm khả năng chống oxy hóa và dâp gốc tự do của hồng cầu.

+ Các enzym tham gia chuyển hóa 2,3-DPG (2,3 diphospho glycerat) như pyruvate kinase, diphosphoglycerat mutase…: 2,3-DPG có ảnh hưởng quan trong đến ái lực của hemoglobin vơi oxy, do vây giảm hoạt tính của các enzym này sẽ dẫn đến thay đôi ái lực của hemoglobin vơi oxy.

+ Enzym tham gia vào quá trình vân chuyển CO2 là CA (carbonic anhydrase): CA trong hồng cầu làm tăng hàng nghìn lần vân tốc của phản ứng giữa CO2 và H2O tạo ra H2CO3. Nhờ đó, CO2 được vân chuyển dươi dạng ion bicarbonat (HCO3

-) từ các mô về phôi.2.2.2. Hemoglobin

Hemoglobin (Hb) là một protein màu nên còn goi là huyết sắc tố, trong lượng phân tử 68.000, có khả năng chuyên chở chất khí. Hemoglobin chiếm khoảng 32-34% trong lượng tươi và trên 90% trong lượng khô của hồng cầu. Nồng độ hemoglobin bình thường trung bình từ 14-16g/100mL máu. Mỗi hồng cầu có chứa khoảng 34-36g hemoglobin. * Cấu tạo va phân loại hemoglobin:

Hemoglobin được cấu tạo gồm hai thành phần là 1 phân tử globin và 4

6

nhân hem.- Hem: là một sắc tố đo giống nhau ở tất cả các loài.- Phân tử globin: là một protein không màu khác nhau tuy theo loài.

Mỗi phân tử globin gồm 4 chuỗi polypeptid giống nhau thành từng cặp. Ơ người có 4 loại chuỗi polypeptid được ký hiệu là α, β, γ, δ; sự tô hợp của các chuỗi polypeptid này tạo ra các loại hemoglobin khác nhau. Bình thường, hemoglobin chủ yếu ở người trưởng thành là HbA và hemoglobin ở bào thai là HbF. Khi đứa tre ra đời HbF được thay thế dần thành HbA, tỷ lệ các loại hemoglobin ở người trưởng thành bình thường: 95% HbA1 (2 chuỗi α, 2 chuỗi β), 2% HbA2 (2 chuỗi α, 2 chuỗi δ), 2% HbF (2 chuỗi α, 2 chuỗi γ). Thứ tự các acid amin trong chuỗi polypeptid của phân tử hemoglobin đã được xác định trong mã gen di truyền.

Khi đột biến xảy ra trên các gen qui định trình tự các acid amin trong chuỗi polypeptid của phân tử hemoglobin sẽ xảy ra sự sản xuất các hemoglobin không bình thường, ví dụ HbS, HbC, HbE, HbJ… Có những loại phân tử Hb bất thường nhưng không gây nguy hiểm, tuy nhiên có một số loại gây ra các trường hợp bệnh lý, ví dụ: bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm do trong máu có HbS, bệnh thalassemia do đột biến làm giảm tông hợp chuỗi α hoặc β.* Sự tổng hợp hemoglobin:

Tông hợp hemoglobin bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoạn hồng cầu lươi. Quá trình tông hợp diên ra theo những bươc sau:

- Acid acetic được biến đôi trong chu trình Krebs thành succinyl CoA.- 2 succinyl CoA kết hợp vơi 2 phân tử glycin để thành lâp hợp chất

pyrrol. - 4 phân tử pyrrol sẽ kết hợp lại thành protoporphyrin IX.- 1 phân tử protoporphyrin IX kết hợp vơi sắt để tạo thành phân tử

hem. - 1 heme kết hợp vơi một chuỗi polypeptid của globin để tạo chuỗi

hemoglobin.- 4 chuỗi hemoglobin kết hợp vơi nhau tạo thành hemoglobin.

* Sự thoái biên hemoglobin:Đời sống trung bình của hồng cầu trong máu ngoại vi khoảng 120 ngày.

Các hồng cầu già sẽ bị phá vỡ trong hệ thống võng nội mô như gan, lách. Khi

7

đó hemoglobin được tách ra thành globin và hem. - Globin được chuyển hóa như các protein khác trong cơ thể. - Hem được phân hủy như sau: đầu tiên, sắt được tách ra và giải phóng

vào huyết tương, transferrin sẽ vân chuyển sắt đến tủy xương để tạo hồng cầu mơi, hoặc đến gan và các tô chức khác để dự trữ dươi dạng ferritin. Phần còn lại của heme biến thành bilirubin có màu vàng. Bilirubin vào máu và được đưa đến gan. Tại gan, bilirubin kết hợp vơi acid glucuronic rồi bài tiết qua mât ra ngoài.2.3. Số lượng hồng cầu và các chỉ số hồng cầu

- Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi ở người Việt Nam trưởng thành bình thường:

Nam : 5,11 M ± 0,3/mm3 máuNữ : 4,6 M ± 0,25/mm3 máu

Số lượng hồng cầu phụ thuộc vào lượng oxy đến mô, mức độ hoạt động, lứa tuôi…Bình thường tủy xương sản xuất mỗi ngày từ 0,5-1% hồng cầu, để thay thế 1% hồng cầu chết mỗi ngày. Khi có nhu cầu, tủy xương có thể tăng sản xuất gấp 7-8 lần so vơi bình thường. Tình trạng tăng sinh đáp ứng này được biểu hiện bằng số lượng tế bào dòng hồng cầu trong tủy tăng, thời gian trưởng thành rút ngắn, đưa ra máu ngoại vi sơm những hồng cầu có kích thươc lơn, đôi khi còn đa sắc, kiềm (hồng cầu còn nhân). Số lượng hồng cầu thay đôi trong các trường hợp bệnh lý:

+ Tăng trong bệnh đa hồng cầu, ngạt, mất nươc nhiều. Ngoài ra, trong nhiều bệnh lý của hệ tuần hoàn gây thiếu oxy ở mô, sẽ dẫn đến tăng sản xuất hồng cầu để đảm bảo chức năng hô hấp.

+ Giảm trong thiếu máu do tán huyết, xuất huyết; suy thân; suy tủy…- Tỷ lệ hồng cầu lươi: tỷ lệ này thường tăng trong thiếu máu tán huyết.- Các chi số hồng cầu:+ MCV (thể tích trung bình hồng cầu): là chi số đánh giá thể tích hồng

cầu, MCV thấp là hồng cầu nho, MCV cao là hồng cầu to.MCV(femtolit)=(hematocrit x 1000)/số lượng hồng cầu (triệu/mm3).+ MCH (lượng Hb trung bình hồng cầu): là chi số đánh giá lượng Hb

bên trong hồng cầu. MCH thấp là nhược sắc, MCH cao có thể là ưu sắc.MCH(pg)=[Hb (g/100mL) x 10]/số lượng hồng cầu (triệu/mm3)+ MCHC (nồng độ Hb trung bình hồng cầu): là tỷ lệ giữa Hb và Hct.

8

MCHC thấp là nhược sắc, MCHC cao có thể là hồng cầu nho.MCHC(g/100mL)=Hb (g/100mL)/Hct

3. CHỨC NĂNG CỦA HỒNG CẦU3.1 Chức năng hô hấp của hồng cầu

Chức năng hô hấp là chức năng chính của hồng cầu, được thực hiện nhờ hemoglobin.3.1.1. Hemoglobin vận chuyển oxy từ phổi đến các mô

- Sự tạo thành oxyhemoglobin ở phôi: sau khi hít vào, oxy được gắn vơi Fe++ trong thành phần hem, khi đó hemoglobin trở thành oxyhemoglobin (HbO2). Phản ứng tạo thành oxyhemoglobin xảy ra rất nhanh trong hồng cầu và tuy thuộc vào phân áp oxy.

Một phân tử Hb có thể gắn vơi 4 phân tử O2, sự gắn vơi một phân tử O2

đầu tiên vào Hb làm tăng ái lực của Hb vơi phân tử O2 tiếp theo. Lưu ý: đây là phản ứng kết hợp O2 vào nguyên tử Fe, không phải là phản ứng oxy hóa, nên Fe vẫn có hóa trị 2 (Fe++).

Vì một phân tử Hb gắn tối đa 4 phân tử O2 nên 1 gam Hb gắn được 1,34mL O2. Như vây, trung bình 100mL máu, có 14-16g Hb, gắn được tối đa khoảng 20mL O2.

- Sự phân ly oxyhemoglobin ở mô: khi đến mô, hemoglobin sẽ nhả oxy cho mô. Phản ứng phân ly oxyhemoglobin xảy ra phụ thuộc ái lực của Hb vơi O2. Các yếu tố làm giảm ái lực, tăng phân ly oxyhemoglobin để cung cấp O2

cho mô:+ Phân áp O2 giảm.+ CO2 tăng, pH giảm.+ Nhiệt độ tăng.+ Chất 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate) tăng trong hồng cầu (2,3-

DPG tăng khi lên vung cao, khi hoạt động).+ Hợp chất phosphat thải ra lúc hoạt động.- Liên hệ bệnh lý: + Trong trường hợp máu tiếp xúc vơi nhiều loại thuốc khác nhau, và

nhiều tác nhân oxy hoá khác nhau, ion Fe++ trở thành Fe+++, khi đó Hb sẽ chuyển thành metHb không có khả năng vân chuyển O2 nữa. MetHb có màu sâm và chất này có nhiều trong tuần hoàn sẽ gây ra triệu chứng xanh tím (cyanosis).

9

+ Khí CO (oxide carbon), một sản phẩm của sự cháy không hoàn toàn carbon, có trong khói của những vụ cháy nô, các động cơ nô, than đốt... có ái lực rất mạnh vơi hemoglobin (gấp 250-350 lần so vơi oxy), rất dê kết hợp vơi hemoglobin trong máu để thành HbCO (carboxyhemoglobin) gây nên hội chứng thiếu oxy ở máu, máu có màu đo anh đào. Tuy theo nồng độ khí CO trong không khí mà nồng độ HbCO được hình thành trong máu sẽ tăng cao và các triệu chứng nhiêm độc sẽ nặng dần lên.3.1.2. Hemoglobin vận chuyển CO2 từ mô về phổi

Một phần nho, khoảng 20% CO2 trong máu được kết hợp Hb để tạo carbaminhemoglobin. CO2 kết hợp vào Hb qua các nhóm amin (NH2) của globin. Đây là phản ứng thuân nghịch còn goi là phản ứng carbamin.

Hb + CO2 HbCO2

(R – NH2 + CO2 R – NH – COOH)Phản ứng thuân nghịch này xảy ra theo chiều nào tuy thuộc vào phân

áp CO2. Ơ các mô, phân áp CO2 cao, phản ứng xảy ra theo chiều thuân. Ngược lại, ở phôi phân áp CO2 thấp, HbCO2 sẽ phân ly và CO2 được thải ra khoi cơ thể qua các động tác hô hấp.3.2. Chức năng miễn dịch hồng cầu

Hồng cầu có vai trò miên dịch do:- Giữ lấy các phức hợp kháng nguyên - kháng thể - bô thể tạo thuân lợi

cho quá trình thực bào. - Các kháng nguyên màng hồng cầu là đặc trưng của các nhóm máu.

3.3. Chức năng điều hòa thăng bằng toan kiềmHb trong hồng cầu là một hệ thống đệm quan trong. Ngoài ra, hồng cầu

còn tạo ra HCO3- trong quá trình vân chuyển CO2, do vây đã góp phần tạo ra

hệ đệm bicarbonat.3.4. Chức năng tạo áp suất keo

Những thành phần cấu tạo của hồng cầu chủ yếu là protein nên góp phần tạo áp suất keo của máu.4. NHÓM MÁU4.1. Định nghĩa

Năm 1900, Landsteiner nhân thấy có sự ngưng kết hồng cầu khi trộn máu của các cá thể trong cung một loài vơi nhau. Từ đó ông đã phát hiện ra có kháng nguyên trên màng hồng cầu và kháng thể trong huyết thanh và ông

10

đã phân loại nhóm hồng cầu trên người. Trong y hoc, người thường goi nhóm hồng cầu là nhóm máu.

Như vây, nhóm máu là kháng nguyên nằm trên màng hồng cầu. Các loại máu được phân nhóm dựa theo sự hiện diện của các kháng nguyên đó. Các kháng nguyên thường có bản chất là glycoprotein.

Các kháng thể nhóm máu có thể là kháng thể tự nhiên (IgM) nhưng cũng có thể là kháng thể miên dịch (IgG). Các kháng thể miên dịch khác vơi kháng thể tự nhiên ở chỗ chi hình thành khi có tiếp xúc vơi kháng nguyên; có khả năng khuếch tán mạnh, qua được màng nhau thai nên có thể từ mẹ sang thai nhi; có hoạt tính mạnh ở 37oC vơi cường độ, hiệu giá và độ nhạy cao hơn kháng thể tự nhiên, nếu bị kích thích lâp lại (tiếp xúc kháng nguyên) thì hoạt tính sẽ càng cao, nhưng nếu không lặp lại thì sẽ giảm dần đến mất hẳn.4.2. Phân loại nhóm máu

Sau này, ngoài những kháng nguyên mà Landsteiner đã tìm ra, người ta còn tìm thấy nhiều kháng nguyên khác có trên màng hồng cầu và từ đó phân ra nhiều hệ thống nhóm máu: ABO, Rh, MNSs, Kell, Kidd, Duffy, Lewis… Trong đó, hai hệ thống nhóm máu có nhiều ứng dụng trên lâm sàng là ABO và Rh.4.2.1. Các nhóm máu hệ ABO* Các kháng nguyên của nhóm máu hệ ABO:

Các kháng nguyên nhóm hồng cầu hệ ABO là các chất mucopolysaccharid gồm kháng nguyên A và B. Các kháng nguyên này là sự thể hiện của các gen A và B trên bề mặt hồng cầu. Kháng nguyên A và B có thể phát hiện được từ lúc bào thai 5-6 tuần. Trong suốt thời kỳ bào thai lượng kháng nguyên tăng không đáng kể. Sau khi sinh, lượng kháng nguyên tăng dần và đạt đến mức ôn định sau 2-4 năm và tồn tại hằng định suốt đời.

Dựa vào sự có mặt hay không có mặt của các kháng nguyên A và B trên màng hồng cầu, Landsteiner phân loại thành 4 nhóm máu: A, B, AB và O (bảng 4.1). Ơ người Việt Nam, khoảng 48% là nhóm máu O, 28% nhóm máu B, 20% nhóm máu A và 4% nhóm máu AB.

Các nhóm phụ của hệ ABO: nhóm máu A có thể chia làm 2 nhóm phụ là A1 và A2. Hồng cầu A1 phản ứng mạnh vơi anti-A, còn hồng cầu A2 phản ứng yếu hơn. 80% nhóm máu A hay AB là thuộc loại A1 và 20% là A2. Tương tự, nhóm máu B cũng có các dươi nhóm. Tuy nhiên, việc xác định các các

11

nhóm phụ cũng ít có giá trị trong thực hành lâm sàng.Bảng 4.1. Thành phần và genotype của nhóm máu hệ ABO

Nhóm máu

Kháng nguyên trên màng hồng cầu

Kháng thể trong huyết thanh

Genotype

A A Anti-B () OA, AAB B Anti-A () OB, BB

AB A, B Không có anti-A và anti-B

AB

O Không có A và B Anti-A và anti-B OO* Các kháng thể của nhóm máu hệ ABO:

Ơ tre sơ sinh hầu như không tìm thấy sự có mặt các kháng thể nhóm máu. 2-8 tháng sau, cơ thể tre bắt đầu sản xuất các kháng thể trong huyết thanh vơi nồng độ tăng dần và đạt tối đa vào khoảng 8-10 tuôi. Sau đó, giảm dần theo tuôi.

Hinh 4.2. Nồng độ anti-A va anti-B trong huyêt thanh người (Nguồn: Guyton A.C. (2006), Textbook of Medical Physiology).

Các kháng thể anti-A, anti-B thường là kháng thể tự nhiên (IgM) nhưng cũng có thể là kháng thể miên dịch (IgG). Các kháng thể miên dịch anti-A, anti-B, mà đặc biệt là anti-A, có thể gặp ở một số người nhóm máu O, vì vây những người này được goi là người có nhóm máu O nguy hiểm, không dung để truyền phô thông như các nhóm máu O thông thường. Các kháng thể miên dịch cũng có thể gặp ở những người nhóm máu A hoặc B nhưng hiếm hơn.

12

* Phương pháp định nhóm máu hệ ABO:- Nghiệm pháp hồng cầu (định nhóm xuôi): đây là nghiệm pháp trực

tiếp nhằm xác định kháng nguyên hệ ABO trên hồng cầu (Nghiệm pháp Beth-Vincent). Nguyên tắc phương pháp này là sử dụng những kháng huyết thanh đã chuẩn hóa, chứa kháng thể anti-A, anti-B và anti-A, B trộn vơi máu cần thử, dựa trên phản ứng ngưng kết vơi hồng cầu để định nhóm máu người thử.

- Nghiệm pháp huyết thanh (định nhóm ngược): nguyên tắc là sử dụng những hồng cầu chứa kháng nguyên đã biết, đem làm phản ứng ngưng kết vơi huyết thanh của người cần định nhóm máu, nhằm xác định sự có mặt hay không có mặt của kháng thể anti-A, anti-B trong huyết thanh. Từ đó suy ra được nhóm máu người thử.

Để đảm bảo chính xác khi định nhóm máu ABO nên:- Tiến hành đồng thời cả 2 nghiệm pháp nói trên và kết quả phải khơp

nhau, nếu không phải dung thêm kỹ thuât cao hơn để xác định.- Huyết thanh mẫu phải đủ anti-A, anti-B, anti-A, B. Hồng cầu mẫu

phải đủ hồng cầu A, B, O.- Huyết thanh mẫu phải đạt đủ độ nhạy, độ mạnh và hiệu giá. Hồng cầu

mẫu phải là hồng cầu mơi, đã rửa sạch 3 lần bằng nươc muối sinh lý (NaCl 9‰) rồi pha thành huyền dịch 5-10‰.Bảng 4.2. Bảng kết quả định nhóm máu hệ ABO

Nghiệm pháp hồng cầu(dùng huyết thanh mẫu)

Nghiệm pháp huyết thanh(dùng hồng cầu mẫu)

Nhóm máu

Anti-A Anti-B Anti-A,B HC A HC B HC O ABO+ - + - + - A- + + + - - B+ + + - - - AB- - - + + - O

4.2.2. Hệ RhesusNăm 1904, Landstainer tìm thấy một loại kháng nguyên ở hồng cầu khi

Maccacus Rhesus, ông đặt tên cho kháng nguyên này là yếu tố Rh. Sau đó, người ta nhân thấy ở một số người hồng cầu chứa đựng yếu tố Rh, và ở một số người khác thì không. Người ta qui ươc, máu người nào hồng cầu có chứa yếu tố Rh goi là Rh+, còn không thì goi là Rh-. Yếu tố Rh là một hệ thống gồm 13 kháng nguyên trong đó yếu tố D là mạnh nhất, có ý nghĩa quan trong trong

13

truyền máu. Người Việt Nam hầu hết là Rh+ (99,96%). Các kháng thể hệ Rh không có sẵn trong máu, chi xuất hiện khi có sự

tiếp xúc vơi kháng nguyên. Vì vây, người ta goi kháng thể hệ Rh là kháng thể miên dịch. Trong các kháng thể của hệ Rh, anti-D là kháng thể quan trong nhất còn các kháng thể khác yếu hơn nhiều và mức độ gây phản ứng cũng rất thấp. Anti-D là một loại IgG.

Những phản ứng ngưng kết do Rh thường xảy ra trong hai trường hợp:- Người có máu Rh- nhân nhiều lần liên tục máu Rh+.- Mẹ có nhóm máu Rh- nhiều lần mang thai có máu Rh+.

4.2.3. Các hệ thống nhóm máu khácNhiều loại protein khác trên màng hồng cầu tạo các kháng nguyên

ngoài A, B, O, Rh dẫn đến hình thành các nhóm máu như: MN, Kell, Lewis, Duffy, Kidd, Doego, Lutheran… Những yếu tố kháng nguyên này không có tính nguyên cao, tức là gây ra phản ứng truyền máu rất yếu, châm hoặc thâm chí không có phản ứng. 4.3. Ứng dụng nhóm máu trong truyền máu4.3.1. Chỉ định

Chi định truyền máu trong những trường hợp: giảm thể tích máu, điều trị thiếu máu, cung cấp các thành phần của máu…4.3.2. Nguyên tắc truyền máu

Từ những hiểu biết về nhóm máu trong hệ thống nhóm máu, người ta đã đề ra những nguyên tắc để tránh xảy ra những tai biến trong truyền máu:

- Phải truyền máu cung nhóm tức là không để cho kháng nguyên va kháng thể tương ứng gặp nhau trong máu người nhận. Ví dụ, A truyền cho A, B truyền cho B…

- Nhưng nhiều khi không có máu cung nhóm để truyền, nên người ta có thể cho truyền khác nhóm theo nguyên tắc: kháng nguyên trên mang hồng cầu người cho không bị ngưng kêt bởi kháng thể tương ứng trong huyêt tương người nhận. Như vây, có 2 trường hợp đáng lưu ý:

+ Nhóm O không có kháng nguyên trên màng hồng cầu, nên không bị kháng thể trong huyết tương người nhân làm ngưng kết. Do đó nhóm O có thể truyền cho cả 3 nhóm và cho chính nó.

+ Nhóm AB không có kháng thể trong huyết tương, nên không thể ngưng kết bất kỳ hồng cầu người cho nào. Do đó nhóm AB có thể nhân máu

14

của cả 3 nhóm và của chính nó.

Hinh 4.3. Sơ đồ truyên máuKhi truyền máu khác nhóm, nguyên tắc không đề cặp đến vấn đề kháng

thể trong huyết tương người cho gây ngưng kết hồng cầu người nhân. Nguyên nhân là vì kháng thể được truyền vào vơi lượng rất nho, nên bị pha loãng ngay trong máu người nhân, không đủ ngưng kết hồng cầu người nhân. Ngoài ra, kháng thể còn có thể bị trung hòa bởi những kháng nguyên có trong các tế bào và các dịch của cơ thể. Tuy nhiên, cần lưu ý khi truyền máu khác nhóm, mỗi lần truyền không được vượt quá 250mL và phải truyền thât châm. 4.3.3. Phản ứng chéo

Phản ứng chéo là một kỹ thuât rất cần thiết áp dụng trươc khi truyền máu du đã thử nhóm máu hệ ABO và Rh. Kỹ thuât như sau:

- Lấy một giot hồng cầu hoặc máu người cho và một ít huyết thanh của máu người nhân trộn đều vơi nhau, quan sát kỹ xem hiện tượng ngưng kết xảy ra không.

- Rồi trộn lẫn dịch hồng cầu của người nhân vơi huyết thanh người cho, quan sát xem có hiện tượng ngưng kết không.

Nếu không có hiện tượng ngưng kết xảy ra, có thể xem như hai máu không tương kỵ và truyền được. Nếu thấy ngưng kết là hai loại máu tương kỵ nhau không truyền được. Phương pháp này tránh nhầm lẫn khi truyền máu và phát hiện những kháng thể bất thường.4.3.4. Phản ứng trong truyền máu

- Những phản ứng không gây tán huyết: sốt, rét run, dị ứng, lây truyền các mầm bệnh qua máu truyền vào.

- Những phản ứng gây tán huyết: phản ứng gây tán huyết trong truyền máu có thể do 2 nguyên nhân:

+ Nguyên nhân miên dịch: không hòa hợp kháng nguyên và kháng thể

15

O ABo

A

B

thuộc hệ nhóm máu hồng cầu; sẽ gây ra phản ứng kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể tương ứng trong máu tuần hoàn người nhân, dẫn tơi tiêu hủy hồng cầu (tán huyết).

+ Nguyên nhân ngoài miên dịch: có thể do điều kiện bảo quản máu không tốt (nhiệt độ), dung dịch giữ máu không đủ nồng độ đường dextrose, dung dịch chống đông pha chế không đúng nồng độ và pH quy định. Ngoài ra, hồng cầu cũng có thể bị vỡ khi truyền vơi áp lực quá cao. Ví dụ: khi truyền máu qua một kim quá nho vơi tốc độ nhanh, hồng cầu có thể bị phá hủy nếu mắc bệnh thiếu men hoặc những trạng thái có myoglobin máu, myoglobin niệu từ trươc.

SINH LÝ BẠCH CẦU VÀ HÊ THÔNG MIÊN DICH

Mục tiêu:1. Trình bày được quá trình sản sinh bạch cầu.2. Xác định được số lượng và công thức bạch cầu.3. Phân biệt được các loại bạch cầu. 4. Phân tích được các đặc tính và chức năng của từng loại bạch cầu.5. Nắm được khái niệm về miên dịch và hệ thống miên dịch.

1. QUÁ TRÌNH SẢN SINH BẠCH CẦU1.1 Nguồn gốc

Bạch cầu có nguồn gốc từ các tế bào máu gốc vạn năng trong tủy xương, các tế bào này sẽ biệt hóa thành 2 dòng:

- Dòng tủy: các tế bào tiền thân dòng tủy phát triển thành dòng hồng cầu, dòng tiểu cầu và ba dòng bạch cầu là dòng hạt-mono để tạo thành bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu mono (sẽ phát triển thành đại thực bào), dòng ái toan để tạo thành bạch cầu hạt ưa acid, dòng ái kiềm để tạo thành bạch cầu hạt ưa base.

- Dòng lympho: các tế bào tiền thân dòng lympho phát triển thành hai dòng là bạch cầu lympho T và bạch cầu lympho B. Hầu hết bạch cầu lympho rời khoi tủy xương trươc khi chín. Bạch cầu lympho T trưởng thành trong tuyến ức, trong khi bạch cầu lympho B phát triển và trưởng thành trong các

16

mô bạch huyết ở ruột, lách và tủy xương.

Hinh 4.4. Quá trinh sản sinh các dong tê bao máu1.2. Điều hòa sản sinh bạch cầu

Điều hòa sản sinh bạch cầu được thực hiện bằng cơ chế thể dịch vơi các yếu tố do chính bạch cầu lympho, mono và đại thực bào chế tạo ra trong quá trình tham gia các phản ứng miên dịch. Các yếu tố này sẽ kiểm soát quá trình tăng sinh, biệt hóa của các dòng bạch cầu:

+ Các yếu tố phát triển đa dòng như interleukin-3 (IL-3) kích thích sự phát triển của dòng tủy.

+ Các yếu tố phát triển đơn dòng: G-CSF kích thích sự phát triển của dòng bạch cầu hạt, M-CSF kích thích sự phát triển của dòng mono, E-CSF kích thích sự phát triển của dòng bạch cầu hạt ưa acid. Nhiều loại lymphokin (interleukin) và monokin khác nhau cũng kích thích sự phát triển của các dòng bạch cầu hạt, mono, lympho.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BẠCH CẦU2.1. Số lượng và đời sống bạch cầu

Số lượng bạch cầu ở người trưởng thành bình thường khoảng 4.000-10.000/mm3 máu (4-10 x 109/L).

Ơ tre em và phụ nữ có thai số lượng bạch cầu cao hơn. Số lượng bạch cầu tăng trong các bệnh nhiêm khuẩn cấp tính và đặc biệt tăng cao trong bệnh bạch cầu cấp hoặc mạn tính. Số lượng bạch cầu giảm trong nhiêm độc, nhiêm xạ, trong bệnh suy tủy.

Đời sống bạch cầu thay đôi theo từng loại. Đối vơi bạch cầu hạt, sau

17

khi được phóng thích từ tủy xương sẽ lưu hành trong máu trong 4-8 giờ, sau đó di chuyển vào trong mô và tồn tại thêm khoảng 4-5 ngày. Nếu mô bị nhiêm khuẩn, bạch cầu hạt sẽ được huy động đến thực hiện chức năng và tự tiêu hủy sau đó thì đời sống có thể ngắn hơn, thâm chí chi còn vài giờ. Bạch cầu mono cũng có thời gian lưu hành trong máu ngoại vi ngắn khoảng 10-20 giờ, trươc khi đi xuyên mao mạch vào mô. Sau khi vào mô, bạch cầu mono phát triển thành đại thực bào trong mô, có thể sống nhiều tháng, nhiều năm cho đến khi tự tiêu hủy trong quá trình thực bào. Tế bào lympho từ các hạch bạch huyết và các mô lymphoid xâm nhâp vào hệ tuần hoàn, sau vài giờ chúng vào mô, tái xâm nhâp bạch huyết rồi trở vào máu, và cứ như thế tế bào lympho liên tục tuần hoàn đi khắp cơ thể. Đời sống của bạch cầu lympho thay đôi từ nhiều tuần đến nhiều tháng tuy thuộc vào nhu cầu của cơ thể đối vơi tế bào này.2.2. Hình dạng bạch cầu

Căn cứ vào hình dáng, kích thươc trung bình, sự bắt màu khác nhau của nhân và các loại hạt trong bào tương khi nhuộm giemsa để nhân dạng các loại bạch cầu.

- Ba loại bạch cầu có hạt khi nhuộm: kích thươc khoảng 10-15µm+ Bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil): nhân chưa chia múi hoặc chia

nhiều múi màu tím đen. Bạch cầu càng già, nhân càng nhiều múi. Bào tương có nhiều hạt rất nho, mịn đều nhau, bắt màu hồng tím. Hầu hết các hạt này là các tiêu thể chứa enzym thuỷ phân. Ngoài ra còn các hạt chứa các chất oxy hoá mạnh có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn.

+ Bạch cầu hạt ưa acid (Eosinophil): nhân thường chia hai múi như hình mắt kính màu tím. Bào tương có những hạt to, tròn đều nhau bắt màu đo cam. Các hạt này có chứa nhiều enzym peroxidase và phosphatase acid.

+ Bạch cầu hạt ưa kiềm (Basophil): nhân thường có giơi hạn không rõ, đôi khi cho ta hình ảnh như tế bào bị vỡ nát hay hình hoa thị màu tím đen. Bào tương có những hạt to nho không đều nhau nằm đè cả lên nhân, bắt màu xanh đen. Các hạt này có chứa nhiều heparin, histamin và một lượng nho bradykinin, serotonin.

- Hai loại bạch cầu không có hạt khi nhuộm:+ Bạch cầu mono (Monocyte): là bạch cầu lơn khoảng 20-25m, nhân

hình hạt đâu nằm lệch về một phía, bào tương bắt màu xám tro, không hạt

18

hoặc có ít hạt azur.+ Bạch cầu lympho (Lymphocyte): loại nho (9-12m) và loại to (12-18

m). Nhân to tròn, màu tím sẫm chiếm gần hết tế bào. Bào tương có màu xanh lơ bao quanh nhân, không có hạt hoặc có ít hạt azur.2.3. Công thức bạch cầu

Có nhiều loại công thức bạch cầu khác nhau, tuy theo mục đích thăm dò nghiên cứu, người ta có thể dung những tiêu chuẩn khác nhau để phân loại công thức bạch cầu. Có hai loại công thức bạch cầu thường được sử dụng:2.3.1. Công thức bạch cầu phổ thông

Công thức bạch cầu phô thông là ti lệ phần trăm các loại bạch cầu trong máu. Tuy nhiên, công thức này chưa nói lên giá trị tuyệt đối do đó cần được so sánh vơi tông số bạch cầu để suy ra số lượng của từng loại bạch cầu. Ơ người Việt Nam trưởng thành bình thường, công thức bạch cầu phô thông và trị số tuyệt đối của từng loại như sau:Bảng 4.2. Công thức bạch cầu phổ thông va trị số tuyệt đối ở người trưởng thành bình thường

Loại bạch cầu Công thức Số lượng/mm3

Bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil) 60-66% 1700-7000Bạch cầu hạt ưa acid (Eosinophil) 9-11% 50-500Bạch cầu hạt ưa base (Basophil) 0,5-1% 10-50Bạch cầu mono (Monocyte) 2-2,5% 1000-4000Bạch cầu lympho (Lymphocyte) 20-25% 100-1000

Công thức bạch cầu phô thông giúp định hương nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ:

- Bạch cầu hạt trung tính: tăng trong nhiêm trung cấp như viêm ruột thừa, viêm phôi; giảm trong nhiêm độc kim loại nặng như Pb, As, suy tủy, nhiêm siêu vi (quai bị, cúm, sởi…).

- Bạch cầu hạt ưa acid: tăng trong dị ứng, bệnh ký sinh trung, các bệnh ngoài da…; giảm trong kích động, chấn thương tâm lý, dung thuốc ACTH, cortisol…

- Bạch cầu hạt ưa base: tăng trong bệnh bạch cầu dòng tủy; giảm trong dị ứng cấp, dung thuốc ACTH.

- Bạch cầu mono: tăng trong bênh nhiêm khuẩn mạn tính như lao.- Bạch cầu lympho: tăng trong ung thư máu, nhiêm khuẩn máu, ho gà,

19

sởi, lao…; giảm trong thương hàn nặng, sốt phát ban…2.3.2. Công thức Arneth

Arneth nghiên cứu bạch cầu hạt trung tính nhân thấy bạch cầu càng già nhân càng chia nhiều múi. Vì vây công thức này giúp thăm dò tốc độ sinh sản và phá hủy của bạch cầu.

Công thức Arneth của người Việt Nam trưởng thành bình thường là:Nhân có 1 múi: 2 – 4,5%Nhân có 2 múi: 21 – 29%Nhân có 3 múi: 36 – 42%Nhân có 4 múi: 21 – 26%Nhân có 5 múi: 3 – 10%

Giá trị lâm sàng:Nếu có ít bạch cầu chia múi: bệnh bạch cầu cấp.Nếu bạch cầu 2 múi tăng nhiều: nhiêm trung.Nếu bạch cầu 3 múi nhiều: bình thường.Nếu bạch cầu 5 múi tăng: thiếu máu ác tính.

2.4. Các đặc tính của bạch cầu2.4.1. Tính xuyên mạch

Bạch cầu có thể chui qua khe hở giữa các tế bào nội mô của mao mạch để vào các tô chức quanh mao mạch, mặc du những lỗ đó có kích thươc nho hơn bạch cầu nhiều lần. Riêng các bạch cầu mono sau khi xuyên mạch sẽ hợp bào lại thành đại thực bào. 2.4.2. Tính chuyển động bằng chân giả

Mỗi khi có kích thích tại một nơi nào đó trong cơ thể, bạch cầu chuyển động bằng cách thò tua bào tương, goi là chân giả, di chuyển đến tâp trung tại địa điểm bị kích thích. Bạch cầu có thể chuyển động vơi vân tốc trên 40m/phút.2.4.3 Tính hóa ứng động

Một số chất khác nhau do mô tiết ra, có khả năng hấp dẫn bạch cầu di chuyển goi là tính hóa ứng động (chemotaxis). Hóa ứng động có thể dương tính khi hấp dẫn bạch cầu di chuyển tơi gần, hay âm tính khi điều khiển bạch cầu tránh xa. Những sản phẩm huỷ hoại trong mô viêm hoặc độc tố của vi khuẩn thường là những chất gây hóa ứng động dương.

20

Hinh 4.5. Sự xuyên mạch va hóa ứng động dương của bạch cầu(Nguồn: Guyton A.C. (2006), Textbook of Medical Physiology, 11th ed.,

W.B.Saunders Co, Philadelphia).2.3.4. Tính nhận biết và loại bỏ vật lạ

Các bạch cầu có nhiệm vụ quan trong là tham gia đáp ứng miên dịch bảo vệ cơ thể, do đó chúng có đặc tính nhân biết vào loại bo các vât lạ bằng nhiều cách khác nhau.* Thực bao:

Không phải bạch cầu nào cũng có khả năng thực bào. Khả năng thực bào lơn nhất thuộc về đại thực bào, tiếp theo là bạch cầu hạt trung tính (tiểu thực bào), bạch cầu hạt ưa acid cũng có khả năng thực bào nhưng yếu hơn. Quá trình thực bào gồm các giai đoạn:

- Bắt giữ vât lạ: những nơi viêm là nơi tâp trung nhiều bạch cầu, tại nơi đó bạch cầu thò chân giả bắt giữ các vi khuẩn, mảnh tế bào chết và cả các hạt bụi bằng cơ chế nhâp bào. Khả năng bắt giữ vât lạ của bạch cầu sẽ tăng lên khi vât lạ có bề mặt thô nhám, gồ ghề, tích điện trái dấu hoặc bị opsonin hóa. Opsonin hóa là hiện tượng vât lạ được bao bằng bô thể và kháng thể, khi đó khả năng thực bào có thể tăng lên gấp hàng trăm lần.

21

- Tiêu diệt vi khuẩn: bạch cầu bắt giữ vât lạ trong các túi thực bào. Trươc khi tiêu hóa vât lạ, các tác nhân oxy hóa mạnh như hydrogen peroxid (H2O2), superoxid (O2-), hydroxyl có trong bạch cầu sẽ thấm vào túi thực bào và giết chết vi khuẩn bằng cách oxy hóa những chất hữu cơ của vi khuẩn.

- Tiêu hóa vât lạ: túi thực bào sẽ hòa màng vơi lysosom thành túi tiêu hóa, các enzym thủy phân trong lysosom sẽ phân cắt các chất được hấp thu, các chất dinh dưỡng được đưa vào bào tương tế bào, các chất cặn bã được đào thải bằng cơ chế xuất bào. Tuy nhiên, khả năng tiêu hóa còn phụ thuộc vào việc vât lạ có cấu trúc phu hợp vơi hệ enzym của bạch cầu hay không, nói cách khác không phải tất cả các vât lạ được bắt giữ đều bị tiêu hóa.* Phản ứng kháng nguyên-kháng thể:

Hoạt động của bạch cầu lympho, bạch cầu hạt ưa kiềm là những ví dụ điển hình của đặc tính tham gia phản ứng kháng nguyên-kháng thể để chống lại các vât lạ vơi nhiều hình thức khác nhau bằng các sản phẩm của bạch cầu.3. CHỨC NĂNG CỦA BẠCH CẦU3.1. Chức năng của bạch cầu hạt trung tính

Chức năng chính của bạch cầu hạt trung tính là tham gia đáp ứng miên dịch tự nhiên (miên dịch không đặc hiệu) bằng hoạt động thực bào góp phần tạo phản ứng viêm cấp.

Từ những giờ đầu của phản ứng viêm, khi các tác nhân như vi khuẩn gây tôn thương và hủy hoại tô chức mô, sẽ dẫn đến tình trạng ứ trệ tuần tuần hoàn tại chỗ tạo điều kiện cho các bạch cầu hạt trung tính xuyên mạch và tâp trung đến vung bị tôn thương bằng cử động amip. Trong 6-12 giờ đầu, bạch cầu hạt trung tính giữ vai trò chính để chống đỡ vơi tác nhân gây bệnh bằng cách thực bào chúng.

Bạch cầu hạt trung tính vân động và thực bào rất tích cực nhưng không chon loc (không đặc hiệu). Chúng có thể tiêu hóa nhiều loại vi khuẩn, mô tôn thương và các sản phẩm của mô tôn thương, các sợi fibrin của cục máu đông. Sau khi thực bào chúng sẽ bị nhiêm độc và chết dần. Mỗi bạch cầu hạt trung tính có thể thực bào tối đa khoảng 5-20 vi khuẩn.3.2. Chức năng của bạch cầu hạt ưa acid

- Thực bào: bạch cầu hạt ưa acid thực bào yếu hơn so vơi bạch cầu hạt trung tính. Chúng thường được hấp dẫn theo hóa ứng động dương đến những nơi đã xảy ra phản ứng kháng nguyên - kháng thể để thực bào và tiêu hóa các

22

phức hợp kháng nguyên – kháng thể sau khi quá trình miên dịch đã hoàn thành.

- Khử độc các protein lạ trươc khi chúng có thể gây hại cho cơ thể: bạch cầu ưa acid thường tâp trung ở niêm mạc đường tiêu hóa và hô hấp nơi mà các protein lạ thường xâm nhâp vào cơ thể. Ngoài ra, bạch cầu hạt ưa acid cũng tăng trong phản ứng dị ứng vì phản ứng dị ứng có các protein lạ.

- Chống ký sinh trung: bạch cầu hạt ưa acid gắn vào ký sinh trung , giải phóng ra những chất diệt ký sinh trung như men thủy phân, polypeptid để giết ấu trung của ký sinh trung.

- Làm tan cục máu đông: bạch cầu hạt ưa acid di chuyển đến cục máu đông, tại đó chúng giải phóng ra chất plasminogen, chất này được hoạt hóa thành plasmin, làm tiêu các sợi fibrin dẫn đến tan cục máu đông.3.3. Chức năng của bạch cầu hạt ưa base

Bạch cầu hạt ưa base hiếm gặp trong máu và có cấu trúc rất giống các dưỡng bào cư trú trong các mô liên kết ngoài mạch máu. Bạch cầu hạt ưa base và dưỡng bào không có khả năng vân động và thực bào, nhưng chúng có những chức năng sau:

- Giải phóng heparin vào máu để ngăn ngừa quá trình đông máu trong lòng mạch.

- Giải phóng histamin và một lượng nho bradykinin, serotonin tham gia vào các phản ứng dị ứng: globulin miên dịch gây ra phản ứng dị ứng là IgE có khuynh hương gắn trên màng của bạch cầu hạt ưa base và dưỡng bào. Khi có một kháng nguyên đặc hiệu phản ứng vơi kháng thể IgE sẽ làm bạch cầu hạt ưa base và dưỡng bào vỡ ra và giải phóng histamin, bradykinin gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.3.4. Chức năng của bạch cầu mono-đại thực bào

Sau khi được sinh ra ở tủy xương, bạch cầu mono đi vào máu bằng hình thức xuyên mạch. Trong máu, bạch cầu mono là những tế bào có kích thươc lơn nhất và chưa trưởng thành nên chúng không có khả năng tấn công và phá hủy các tác nhân gây bệnh. Bạch cầu mono chi tồn tại trong máu khoảng vài giờ rồi đi vào các mô. Ơ mô, nhiều bạch cầu mono nhanh chóng hợp bào lại thành đại thực bào: tế bào phồng to lên, kích thươc có thể tăng gấp 5 lần, đa nhân, trong bào tương chứa một lượng lơn lysosom, ty lạp thể làm cho bào tương trông giống một cái túi chứa đầy hạt, tế bào thời kỳ này

23

được goi là đại thực bào (macrophage) là dạng trưởng thành của mono bào. Các đại thực bào này sẽ gắn vơi mô goi là đại thực bào cố định vơi những tên goi khác nhau như tế bào Kupffer (đại thực bào ở gan), tế bào bụi (đại thực bào phế nang), hủy cốt bào (đại thực bào ở xương)… Chúng ở tại mô hàng tháng hoặc hàng năm, cho đến khi có các kích thích thích hợp chúng sẽ tách khoi mô để trở thành đại thực bào lưu động, đi đến vung viêm nhiêm theo cơ chế hóa ứng động. Chức năng của đại thực bào là tham gia đáp ứng miên dịch không đặc hiệu:

- Thực bào: cũng giống như bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào có khả năng thực bào không chon loc các tác nhân gây bệnh, hạt bụi, mô tôn thương và các sản phẩm của mô tôn thương trong phản ứng viêm không đặc hiệu… Tuy nhiên khả năng thực bào của đại thực bào có những điểm khác bạch cầu hạt trung tính:

+ Khả năng thực bào lơn hơn rất nhiều so vơi bạch cầu hạt trung tính. Đại thực bào có khả năng thực bào khoảng 100 vi khuẩn và kích thươc của những vât bị thực bào cũng lơn hơn rất nhiều như hồng cầu già, bạch cầu hạt trung tính bị chết, ký sinh trung sốt rét, các mô hoại tử…

+ Trong vài phút đầu của phản ứng viêm, đại thực bào ở mô đã tấn công vi khuẩn nhưng số lượng đại thực bào lúc này còn ít. Cung lúc đó, một lượng lơn mono bào từ máu vào mô và biến đôi nhanh chóng thành đại thực bào xâm nhâp vào vung tôn thương. Như vây, giai đoạn sau của hiện tượng viêm, từ giờ thứ 10-12, các bạch cầu hạt trung tính không còn hiệu quả thực bào như các đại thực bào nữa. Đại thực bào cũng đóng vai trò quan trong trong những bệnh nhiêm khuẩn mạn tính.

- Khuếch đại phản ứng viêm không đặc hiệu: dươi sự kích thích của các yếu tố gây viêm, đại thực bào sẽ phóng thích một loạt các cytokin như interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử khối u α (Tumor Necrosis Factor α: TNF α), IL-6, IL-8, IL-12. Các yếu tố này có tác dụng khuếch đại phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân.

24

- Trình diện kháng nguyên: thực bào là một phần của đáp ứng miên dịch không đặc hiệu nhưng đồng thời nó cũng là bươc khởi đầu cho đáp ứng miên dịch đặc hiệu mà trong đó đại thực bào đóng vai trò quan trong. Sau khi bắt giữ và tiêu hóa tác nhân xâm nhâp, đại thực bào sẽ xử lý và trình diện kháng nguyên của tác nhân đó, nói cách khác là nhân diện và truyền các thông tin về kháng nguyên cho các bạch cầu lympho B và T cư trú tại các hạch bạch huyết gần khu vực kháng nguyên xâm nhâp. Quá trình trình diện kháng nguyên rất phức tạp, được thực hiện nhờ phức hợp hòa hợp mô lơp II (major histocompatibility complex class II: MHC II). MCH II của đại thực bào sẽ gắn vơi kháng nguyên lạ và đưa nó ra bề mặt đại thực bào để giơi thiệu vơi các bạch cầu lympho.3.5. Chức năng của bạch cầu lympho

Bạch cầu lympho là những tế bào tham gia đáp ứng miên dịch đặc hiệu vơi hai loại: lympho B - đáp ứng miên dịch dịch thể và lympho T - đáp ứng miên dịch qua trung gian tế bào.3.5.1. Chức năng của bạch cầu lympho B

- Quá trình biệt hóa: khi đại thực bào giơi thiệu các sản phẩm kháng nguyên cho các lympho B ở gần, những lympho B mẫn cảm đặc hiệu vơi các kháng nguyên này sẽ tăng sinh và chuyển dạng thành nguyên bào lympho.

+ Một số nguyên bào lympho biệt hóa thành nguyên tương bào (plasmoblast). Nguyên tương bào phân chia rất nhanh và biệt hóa thành tương bào là những tế bào sản xuất ra kháng thể globulin vơi tốc độ rất nhanh (2000 phân tử/giây). Kháng thể được bài tiết vào bạch huyết rồi vào máu.

+ Một số nguyên bào lympho phân chia và biệt hóa thành các lympho mơi, đó là các tế bào nhơ, các tế bào này khu trú trong tô chức bạch huyết ở dạng không hoạt động cho đến khi chúng bị kích thích bởi lần xâm nhâp thứ hai cung một kháng nguyên. Khi đó, kháng thể được sản xuất ra nhanh hơn và mạnh hơn rất nhiều so vơi lần đầu.

- Đáp ứng miên dịch dịch thể: các kháng thể được sản xuất ra, vào máu đến nơi có các kháng nguyên, nó có thể trực tiếp hoặc gián tiếp tấn công các tác nhân lạ:

+ Tác dụng trực tiếp: kháng thể có thể làm bất hoạt tác nhân xâm nhâp bằng các hình thức: ngưng kết, kết tủa, trung hòa, làm tan kháng nguyên. Tuy nhiên, tác dụng trực tiếp này không đủ mạnh để bảo vệ cơ thể.

25

+ Tác dụng gián tiếp: tác dụng này đóng vai trò chủ yếu trong bảo vệ cơ thể và được thực hiện thông qua việc hoạt hóa bô thể. Khi kháng thể gắn vơi kháng nguyên đặc hiệu, vị trí hoạt động trên phân tử kháng thể được hoạt hóa. Phần hoạt hoá này sẽ gắn vơi phân tử C1 của hệ thống bô thể gây ra một chuỗi phản ứng bô thể theo kiểu dây chuyền. Các sản phẩm hoạt hoá của hệ thống bô thể có nhiều tác dụng quan trong để tiêu diệt tác nhân xâm nhâp như: hoạt hoá khả năng thực bào của bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào, làm vỡ màng của vi khuẩn hoặc tác nhân lạ, làm ngưng kết, trung hòa virus, hoạt hoá dưỡng bào và bạch cầu hạt ưa kiềm gây phản ứng viêm.3.5.2. Chức năng của bạch cầu lympho T

- Quá trình biệt hóa: khi đại thực bào giơi thiệu các sản phẩm kháng nguyên cho các lympho T ở gần, những lympho T mẫn cảm đặc hiệu vơi các kháng nguyên này sẽ tăng sinh và chuyển dạng thành lympho cảm ứng.

+ Một số lympho T cảm ứng được hoạt hóa tạo ra 3 loại lympho T chính là: T giúp đỡ (Th: helper) kích thích sự phát triển và sinh sản của các lympho T độc, T ức chế, lympho B, hoạt động bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào; T độc (Tc: cytotoxic) trực tiếp tiêu diệt các tế bào bị nhiêm bệnh và khuếch đại khả năng thực bào của đại thực bào; T ức chế (Ts: suppressor) có tác dụng ức chế lympho Tc và Th làm cho đáp ứng miên dịch không phát triển quá mức.

+ Một số tế bào lympho T cảm ứng phân chia và biệt hóa thành các tế bào nhơ. Khi kháng nguyên này xâm nhâp lần hai, nhờ các tế bào nhơ này mà sự giải phóng các lympho cảm ứng nhanh hơn và nhiều hơn.

- Đáp ứng miên dịch qua trung gian tế bào: tại tô chức, lympho T cảm ứng sẽ tiêu diệt kháng nguyên trực tiếp hoặc gián tiếp như sau:

+ Tác dụng trực tiếp: khi lympho cảm ứng loại Tc kết hợp vơi kháng nguyên nằm trên màng tế bào nhiêm bệnh, nó sẽ phồng to lên và giải phóng ra những men thủy phân của lysosom để tiêu diệt tế bào bệnh.

+ Tác dụng gián tiếp: khi lympho cảm ứng loại Th và Tc kết hợp vơi các kháng nguyên đặc hiệu trên màng tế bào trình diện kháng nguyên, nó sẽ giải phóng một số lymphokin vào các mô xung quanh. Các lymphokin này sẽ khuếch đại tác dụng phá hủy kháng nguyên của lympho T lên nhiều lần (yếu tố chuyển dạng lympho bào: TF), hấp dẫn đại thực bào đến gần (yếu tố hấp dẫn đại thực bào) và ngăn cản sự di tản của các đại thực bào đang ở gần tế

26

bào lympho cảm ứng (yếu tố ức chế di tản bạch cầu: M.I.F). Các lympho T cảm ứng còn khuếch đại tác dụng thực bào của bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào, hỗ trợ lympho B trong quá trình sản xuất ra kháng thể.

Hinh 4.6. Đáp ứng miên dịch đặc hiệu của cơ thể (Nguồn: Guyton A.C. (2006), Textbook of Medical Physiology, 11th ed.,

W.B.Saunders Co, Philadelphia).4. HÊ THÔNG MIÊN DICH

Miên dịch là khả năng nhân diện và loại bo các vât lạ. Hệ thống miên dịch được chia thành hai loại: miên dịch không đặc hiệu (miên dịch tự nhiên) và miên dịch đặc hiệu (miên dịch thu được).4.1. Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu

Miên dịch tự nhiên là khả năng tự bảo vệ sẵn có, xuất hiện ngay từ lúc mơi sinh ra và không đòi hoi phải có sự tiếp xúc trươc vơi các kháng nguyên của vât lạ. Hệ thống miên dịch tự nhiên bao gồm:

- Hàng rào vât lý: da, niêm mạc ngăn cách nội môi và ngoại môi.- Hàng rào hóa hoc: + Trên da và niêm mạc: acid lactic, acid béo của da; lysozym của dịch

tiết niêm mạc ngăn cản sự xâm nhâp của vi khuẩn.+ Trong cơ thể là huyết thanh có chứa: lysozym, protein phản ứng C (C

reactive protein), bô thể, interferon… Bô thể vơi bản chất là protein, là một hệ thống gồm nhiều thành phần, được hoạt hóa theo một trình tự nhất định. Khi

27

được hoạt hóa, bô thể sẽ được cắt thành nhiều phần khác nhau, mỗi phần sẽ có vai trò riêng, ví dụ C3a, C5a có tác dụng hóa ứng động bạch cầu, gây giãn mạch, giải phóng các hóa chất trung gian từ bạch cầu hạt ưa base. Interferon cũng có bản chất là protein được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, có vai trò chống sự lây lan của virus ở các tế bào cung loại một cách không đặc hiệu. Khi virus xâm nhâp vào tế bào, tế bào bị nhiêm virus sẽ sản sinh ra interferon thấm vào các tế bào xung quanh, giúp chúng không bị virus xâm nhâp tiếp.

- Hàng rào tế bào: các tế bào có khả năng thực bào mà quan trong nhất là bạch cầu hạt trung tính và mono - đại thực bào được di chuyển từ máu ra mô, đây là hàng rào quan trong và phức tạp nhất. Hoạt động của hàng rào này sẽ tạo ra phản ứng viêm không đặc hiệu. Ngoài ra, hàng rào tế bào còn có sự tham gia của tế bào diệt tự nhiên (NK: natural killer), một biến thể của bạch cầu lympho hiện diện ở lách, hạch, tuỷ đo và máu, chúng thường tấn công và tiêu diệt không đặc hiệu các tế bào khối u tiên phát và tế bào chứa virus bằng chất tiết perforin của chúng.

- Hàng rào thể chất: đặc điểm về hình thái và chức năng sẽ quyết định tính phản ứng của từng cơ thể đối vơi các yếu tố xâm nhâp khác nhau.4.2. Hệ thống miễn dịch đặc hiệu

Miên dịch đặc hiệu là trạng thái miên dịch xuất hiện khi cơ thể đã được tiếp xúc vơi kháng nguyên, bao gồm: miên dịch dịch thể vơi vai trò của lympho B và miên dịch qua trung gian tế bào vơi vai trò của lympho T. Trong đáp ứng miên dịch đặc hiệu, cơ thể có nhiều cách tương tác vơi kháng nguyên khác nhau thông qua phản ứng viêm đặc hiệu để đạt mục đích cuối cung là vô hiệu hóa kháng nguyên và loại kháng nguyên ra khoi cơ thể.

SINH LÝ TIỂU CẦU VÀ CẦM MÁU

Mục tiêu:1. Mô tả được quá trình sản sinh, phân bố, hình dạng và cấu trúc của tiểu cầu.2. Xác định được số lượng tiều cầu ở người Việt Nam bình thường.3. Trình bày được các đặc tính và chức năng của tiểu cầu.4. Phân tích được cơ chế cầm máu.

28

1. QUÁ TRÌNH SẢN SINH TIỂU CẦUTiểu cầu được được hình thành từ sự vỡ ra của bào tương các mẫu tiểu

cầu theo cơ chế nội phân bào. Một mẫu tiểu cầu có thể sinh ra khoảng 6000 mẫu tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào dòng tủy hình thành từ tế bào máu gốc vạn năng trong tủy xương.

Sự sinh trưởng của tiểu cầu được kiểm soát chủ yếu bởi một yếu tố thể dịch là thrombopoietin. Thrombopoietin có nguồn gốc từ gan và thân, bản chất là glycoprotein. Thrombopoietin có hai tác dụng quan trong:

+ Kích thích tăng sinh số lượng các mẫu tiểu cầu.+ Kích thích tăng tốc độ trưởng thành bào tương của mẫu tiểu cầu và tốc

độ giải phóng tiểu cầu.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TIỂU CẦU 2.1. Hình dạng và cấu trúc

Tiểu cầu là các mảnh tế bào nho do đó hình dáng không nhất định (tròn, sao, que, bầu dục…), không nhân, đường kính từ 2-4m và thể tích khoảng 5,8fl.

Dươi kính hiển vi điện tử, tiểu cầu có một siêu cấu trúc phức tạp gồm 4 vung:

- Vung ngoại vi: chính là màng tế bào có nhiều tính chất quan trong:+ Lơp áo glycocalyx của màng tiểu cầu hấp thu nhiều ion hóa trị 2 và

một số yếu tố đông máu nên được goi là lơp khí quyển bao quanh tiểu cầu. Lơp khí quyển này đóng vai trò quan trong trong cầm máu.

+ Các glycoprotein (GP) trên màng tiểu cầu cũng thực hiện nhiều chức năng quan trong mà đặc biệt là GPIb/IX và GPIIb/IIIa.

- Vung sol-gel dươi màng: nằm ngay bên dươi màng tiểu cầu gồm hệ thống các vi sợi, vi ống. Vung này tạo nên bộ khung nâng đỡ duy trì hình dạng của tiểu cầu, đồng thời tham gia vào hiện tượng co thắt tạo chân giả khi tiểu cầu bị kích thích.

- Vung tiểu thể (vung bào quan): gồm các hạt có đường kính từ 0,2- 0,3m.

+ Các hạt đâm: chứa các chất hoạt hóa tiểu cầu Ca++, ADP, ATP và serotonin.

+ Các hạt alpha type I (20–200/tiểu cầu): chứa các protein đặc biệt của

29

tiểu cầu như yếu tố IV tiểu cầu, các glycoprotein kết dính, các chất ức chế sự phân hủy fibrin …

+ Các hạt alpha type II (2-10/tiểu cầu): chứa các enzym lysosom như N-acetylglucominidase, N-glucuronidase và N-galactosidase.

- Hệ thống liên kết màng: + Hệ thống ống dẫn đâm đặc: là lươi nội bào tương đóng vai trò dự trữ

Ca++, đồng thời là nơi tông hợp cyclo-oxygenase và prostaglandin của tiểu cầu.

+ Hệ thống ống dẫn bề mặt: là những chỗ lõm vào trong của màng bào tương tế bào làm tăng diện tích tiếp xúc của tiểu cầu và làm cho tiểu cầu có tính chất xốp. Hệ thống này có vai trò trong việc thu nhân các chất trong huyết tương và giải phóng các chất chứa trong các hạt.2.2. Số lượng và đời sống tiểu cầu

Sau khi rời khoi tủy xương, khoảng 1/3 số lượng tiểu cầu được lưu giữ ở lách và 2/3 còn lại lưu hành trong máu ngoại vi.

Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu ngoại vi là khoảng 150.000- 400.000/mm3 máu. Đời sống tiểu cầu trong tuần hoàn kéo dài từ 8-12 ngày. Bình thường mỗi ngày có khoảng 75.000 tiểu cầu mơi được tạo ra, như vây các tiểu cầu trong máu sẽ được đôi mơi hoàn toàn trong vòng 4 ngày. Tiểu cầu già bị phá hủy trong các tô chức liên võng, chủ yếu trong lách, ít hơn trong gan và tủy xương.2.3. Các đặc tính của tiểu cầu

- Khả năng hấp phụ và vân chuyển các chất: là khả năng tiểu cầu hấp phụ các chất trong huyết tương để tạo ra một lơp khí quyển bao xung quanh. Nhờ khả năng này các chất thiết yếu cho quá trình cầm máu nói chung và đông máu nói riêng được vân chuyển đến những nơi cần thiết.

- Khả năng kết dính: là khả năng tiểu cầu kết dính vào lơp dươi nội mạc mạch máu đặc biệt là các sợi collagen. Bình thường sự kết dính không xảy ra do lơp nội mạc mạch máu che phủ lơp dươi nội mạc.

- Khả năng ngưng tâp: là khả năng các tiểu cầu gắn kết lẫn nhau tạo nên nút chặn tiểu cầu. Bình thường các tiểu cầu được giữ để không ngưng tâp trong máu nhờ năng lượng từ ATP. Hiện tượng ngưng tâp có thể xảy ra khi xuất hiện nhiều ADP ngoại lai hoặc thromboxan A2.

- Khả năng thay đôi hình dạng và phóng thích các chất: là khả năng tiểu

30

cầu thay đôi hình dạng và bài xuất ra các chất sau khi được hoạt hóa. 3. CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU

- Tham gia vào quá trình cầm máu: tiểu cầu không chi trực tiếp tham gia vào quá trình cầm máu ban đầu mà còn tham gia vào quá trình đông máu.

- Bảo vệ nội mô: tiểu cầu có khả năng làm non hoá các tế bào nội mạc và củng cố màng tế bào nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc có nguồn gốc từ tiểu cầu.

- Ngoài ra, tiểu cầu còn trung hòa hoạt động chống đông của heparin, tông hợp một số loại protein và lipid, tham gia đáp ứng viêm...4. CẦM MÁU

Cầm máu là một quá trình gồm nhiều phản ứng sinh hoc có ý nghĩa tự vệ nhằm hạn chế hoặc ngăn cản máu chảy ra ngoài khi thành mạch bị tôn thương.4.1. Các giai đoạn cầm máu

Có 4 cơ chế tham gia vào quá trình cầm máu hay còn goi là 4 giai đoạn: co mạch, tạo nút chặn tiểu cầu, đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết. Trong đó, co mạch và hình thành nút tiểu cầu được goi là cầm máu ban đầu.4.1.1. Co thành mạch

Ngay sau khi mạch máu bị tôn thương, thành mạch sẽ co thắt lại làm giảm lượng máu bị mất qua chỗ tôn thương. Cơ chế của sự co thắt này là do co cơ trơn lơp áo giữa mạch máu. Sự co thắt sẽ kéo dài và mạnh ở các động mạch, tĩnh mạch lơn. Điều kiện để co mạch tốt là thành mạch phải vững chắc và có khả năng đàn hồi tốt, khi thiếu một trong hai điều kiện này sẽ gây chảy máu bất thường trên lâm sàng. Nguyên nhân của co thành mạch là do phản xạ thần kinh đau tại chỗ tôn thương, ngoài ra còn do tiểu cầu bài tiết ra serotonin, adrenalin và thromboxan A2.4.1.2. Nút chặn tiểu cầu

Nút chặn tiểu cầu được thành lâp để bịt kín chỗ tôn thương trên thành mạch. Quá trình này diên ra qua 4 hiện tượng:

- Hiện tượng kết dính tiểu cầu: khi mạch máu bị tôn thương bộc lộ lơp dươi nội mạc, tiểu cầu kết dính vào các cấu trúc dươi nội mạc qua protein kết dính Von-Willebrand đã được hấp thụ trên các sợi collagen và GPIb/IX trên màng tiểu cầu.

- Hiện tượng hoạt hóa tiểu cầu: hiện tượng kết dính làm cho tiểu cầu

31

được hoạt hóa và phóng xuất các chất trong tiểu cầu như ADP, thromboxan A2 và serotonin. Các phân tử này sẽ khuếch đại sự hoạt hóa.

- Hiện tượng ngưng tâp tiểu cầu: khi được hoạt hóa tiểu cầu sẽ bộc lộ phức hệ GPIIb/IIIa, phức hệ này sẽ gắn kết vơi fibrinogen. Nhờ có cấu trúc như một phân tử kép nên fibrinogen trở thành cầu nối giữa hai tiểu cầu.

- Hiện tượng co cục máu: cục tiểu cầu lúc đầu mong manh, dê bị dòng máu chảy cuốn trôi, sau đó sẽ trở nên chắc chắn nhờ hiện tượng co cục máu thông qua hoạt động của hệ thống vi ống vung sol-gel của tiểu cầu.

Hinh 4.7. Hiện tượng kêt dính va ngưng tập tiểu cầuTrong một số trường hợp bệnh lý, nút chặn tiểu cầu sẽ tạo thành huyết

khối tiểu cầu hay cục máu trắng làm nghẽn tắc mạch máu.4.1.3. Đông máu huyết tương

Nút chặn tiểu cầu chi đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nho. Để cầm máu ở những mạch máu lơn bị tôn thương cần phải có sự hình thành cục máu đông (huyết khối hồng cầu hay cục máu đo). Trên cơ sở nút chặn tiểu cầu, quá trình đông máu sẽ được khởi phát nhờ các yếu tố đông máu của huyết tương và một số yếu tố của tiểu cầu, của mô giải phóng ra. 4.1.3.1. Các yếu tố đông máu và chống đông

- Các yếu tố đông máu:Yếu tố I: fibrinogenYếu tố II: prothrombin

32

Yếu tố III: thromboplastin hay yếu tố tô chức (TF)Yếu tố IV: Ca++

Yếu tố V: proaccelerinYếu tố VII: proconvertinYếu tố VIII: yếu tố chống hemophilia AYếu tố IX: yếu tố chống hemophilia BYếu tố X: yếu tố StuartYếu tố XI: yếu tố RosenthalYếu tố XII: yếu tố HagemanYếu tố XIII: yếu tố ôn định fibrinYếu tố Fletcher: prekallikreinYếu tố Fitzgerald: kininogen trong lượng phân tử cao (HMWK)Các yếu tố đông máu có thể được chia thành các nhóm sau:+ Nhóm các yếu tố tiếp xúc hay đụng chạm: gồm các yếu tố XI, XII,

prekallikrein, kininogen tham gia vào giai đoạn đầu đông máu nội sinh (giai đoạn tiếp xúc). Chúng có đặc tính không phụ thuộc vào vitamin K khi tông hợp, không phụ thuộc vào Ca++ trong quá trình hoạt hóa, ôn định tốt trong huyết tương lưu trữ và là những yếu tố bền vững.

+ Nhóm prothrombin: gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Chúng có đặc tính phụ thuộc vào vitamin K khi tông hợp, cần có Ca++ trong quá trình hoạt hóa, ôn định trong huyết tương lưu trữ và không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu trừ yếu tố II (có mặt trong huyết thanh).

+ Nhóm fibrinogen: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII. Chúng có đặc tính tác dụng qua lại vơi thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ.

+ Yếu tố tô chức (III): đây là yếu tố duy nhất không phải của huyết tương mà nằm trong mô (lơp dươi niêm mạc mạch máu) và cũng không có hoạt tính men mà tác động như một đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII, X.

+ Ca++ (IV): đây là yếu tố ion, tạo thuân lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp vơi phospholipid màng đồng thời cũng can thiệp vào các phản ứng không liên quan đến các protein phụ thuộc vitamin K. Ca++ cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính men của yếu tố XIIIa, cho sự ôn định yếu tố V và phức hệ yếu tố Von-Willebrand-yếu tố VIII.

33

- Các yếu tố chống đông máu: các yếu tố chống đông có vai trò chủ yếu trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không thích hợp cũng như điều hòa giảm sinh thrombin ở vị trí tôn thương. Các yếu tố này bao gồm: TFPI, antithrombin, heparin, protein C và protein S.4.1.3.2. Các giai đoạn đông máu

Đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn liên tiếp nhau.* Giai đoạn 1: thanh lập phức hợp men prothrombinase

Đây là giai đoạn phức tạp và kéo dài nhất trong dây chuyền phản ứng gây đông máu. Prothrombinase được thành lâp theo hai đường: nội sinh và ngoại sinh.

- Đường ngoại sinh: khi mạch máu bị tôn thương, máu sẽ tiếp xúc vơi nơi bị tôn thương. Mô tôn thương giải phóng ra yếu tố III, là một yếu tố được tông hợp từ phospholipid của màng tế bào kết hợp vơi phức hợp lipoprotein có chức năng như một enzym phân giải protein. Yếu tố III sẽ hoạt hóa yếu tố VII. Yếu tố III cung vơi yếu tố VII hoạt hóa, vơi sự có mặt của ion Ca++ làm hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố X hoạt hoá cung vơi phospholipid, ion Ca++ và yếu tố V hoạt hoá (được hoạt hóa bởi thrombin và hình thành từ rất sơm) tạo ra phức hợp prothrombinase ngoại sinh.

- Đường nội sinh: được kích hoạt bằng nhóm các yếu tố đông máu tiếp xúc (yếu tố XII, kininogen cao phân tử và prekallicrein), yếu tố XI. Yếu tố Fitzerald tiếp xúc trực tiếp vào thành mạch, tiếp nhân thông tin về “tình trạng bề mặt thành mạch”, nếu có sự “khác bình thường” thì kích hoạt yếu tố XII tạo yếu tố XII hoạt hóa (XIIa). Yếu tố XIIa kích hoạt prekallicrein thành kallicrein và chất này có khả năng kích hoạt ngược lại yếu tố XII (hiện tượng tự khuếch đại). Yếu tố XIIa sẽ hoạt hóa yếu tố XI. Yếu tố XI hoạt hoá cung vơi Ca++ hoạt hóa yếu tố IX. Yếu tố IX hoạt hóa cung vơi yếu tố VIII hoạt hóa (do thrombin hoạt hóa) và phospholipid của tiểu cầu, Ca++ hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa cung vơi yếu tố V hoạt hóa (bởi thrombin), Ca++ và phospholipid tiểu cầu tạo ra phức hợp men prothrombinase nội sinh.* Giai đoạn 2: thanh lập thrombin

Phức hợp men prothrombinase tạo thành sẽ xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin. Phản ứng này xảy ra trong vài giây. Thrombin đóng vai trò quan trong trong các phản ứng của quá trình đông máu:

34

- Thành lâp fibrin: thrombin co vai trò chuyển fibrinogen thành fibrin, đồng thời hoạt hóa yếu tố XIII để ôn định sợi huyết.

- Làm tăng tốc độ hình thành của bản thân (tự khuếch đại): thrombin gây hoạt hóa yếu tố VIII dẫn đến gia tăng sự hình thành yếu tố Xa bằng cả hai con đường nội sinh và ngoại sinh. Nó cũng hoạt hóa yếu tố V. * Giai đoạn 3: thanh lập fibrin

Thrombin thủy phân phân tử fibrinogen để tạo thành các monomer của fibrin và các fibrinopeptid (A và B). Các monomer của fibrin tự trung hợp tạo thành phân tử fibrin S (fibrin hòa tan). Cuối cung, yếu tố XIII hoạt hoá sẽ polymer hóa các fibrin S thành fibrin I ôn định (fibrin không hòa tan) hay còn goi là sợi huyết. Các sợi huyết giam giữ hồng cầu bên trong tạo thành cục máu đông.

Hinh 4.8. Quá trinh đông máuTrong một số trường hợp bệnh lý, cục máu đông sẽ tạo thành huyết

khối hồng cầu hay cục máu đo làm nghẽn tắc mạch máu.* Tiêu sợi huyêt

Fibrin tạo ra có vai trò hạn chế máu chảy qua chỗ tôn thương, tuy nhiên mạng fibrin cần được tháo dỡ “đúng lúc” để tái lâp lưu thông trong lòng

35

mạch. Do đó cần có sự hiện diện của hệ tiêu sợi huyết, có tác dụng don sạch các cục máu đông nho ly ti trong lòng mạch máu, ngăn ngừa sự hình thành huyết khối hồng cầu gây tắc mạch.

Hiện tượng tiêu sợi huyết làm cục máu đông tan dần do các sợi fibrin bị phân ly dươi tác dụng của plasmin – một enzym tiêu protein rất mạnh, mà tiền chất của nó là plasminogen. Plasminogen một protein lưu hành trong máu gồm 810 acid amin chủ yếu do gan tông hợp. Plasminogen được hoạt hóa thành plasmin bởi các chất sau:

- Thrombin.- Yếu tố XII hoạt hoá.- Các enzym của lysosom từ các mô tôn thương.- Những yếu tố hoạt hóa do tế bào nội mô thành mạch bài tiết.- Men urokinase của tô chức thân.- Độc tố của vi khuẩn: streptokinase của liên cầu khuẩn.

4.2. Các xét nghiệm đánh giá cầm máu- Các xét nghiệm đánh giá cầm máu ban đầu:+ Thời gian máu chảy (TS).+ Nghiệm pháp dây thắt (Lacet): đánh giá sức bền mao mạch. + Các xét nghiệm đánh giá số lượng và chất lượng tiểu cầu: đếm số

lượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi, co cục máu, đo độ kết dính tiểu cầu, đo độ ngưng tâp tiểu cầu, các yếu tố tiểu cầu.

- Các xét nghiệm đánh giá đông máu:+ Đông máu ngoại sinh: tỷ lệ phức hệ prothrombin, định lượng yếu tố

II, V, VII, X.+ Đông máu nội sinh: thời gian phục hồi calci của huyết tương

(Howell), APTT (thời gian sinh thromboplastin hoạt hóa từng phần), định lượng yếu tố VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc.

+ Giai đoạn hình thành fibrin: định lượng fibrinogen, yếu tố XIII, thời gian thrombin.

- Các xét nghiệm đánh giá tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác, tăng đông.

Câu hỏi lượng giá:1. Số lượng hồng cầu tăng trong các trường hợp bệnh lý sau đây,

36

NGOẠI TRỪ:a. Đa hồng cầu.b. Xuất huyết. c. Mất nươc nhiều do tiêu chảy, nôn ói.d. Suy tim lâu dài.2. Hemoglobin chủ yếu ở người trưởng thành bình thường là loại:a. HbA. b. HbF.c. HbS.d. HbE.3. Khi hồng cầu già, thành phần sau đây sẽ thoái biến:a. Globin. b. Heme.c. Ion Fe++

d. Acid amin.4. Sản phẩm thoái biến của hemoglobin là:a. Bilirubin. b. Acid glucuronic.c. Transferrin.d. Glucuronyltransferase.5. Vitamin B12 được dự trữ trong:a. Tủy xương.b. Tụy.c. Lách.d. Gan. 6. Nhóm máu được xác định dựa trên:a. Sự hiện diện của kháng nguyên trong huyết tương.b. Sự hiện diện của các kháng thể

trong huyết thanh.c. Thành phần protein trên màng hồng cầu.d. Sự hiện diện hay vắng mặt của các kháng thể trên màng hồng cầu. 7. Để xác định nhóm máu bằng phương pháp định nhóm xuôi, người ta sử dụng:a. Hồng cầu mẫu.b. Huyết tương mẫu.c. Huyết thanh mẫu. d. Máu toàn phần.8. Kháng thể hệ ABO là:a. Kháng thể IgG.b. Kháng thể tự nhiên. c. Kháng thể miên dịch.d. Kháng thể tự miên.8. Tiểu cầu trong cơ thể được phân bố:a. 1/3 lưu hành ở máu ngoại vi và 2/3 bị lưu giữ ở lách. b. 2/3 lưu hành ở máu ngoại vi và 1/3 bị lưu giữ ở lách.c. 2/3 lưu hành ở máu ngoại vi và 1/3 bị lưu giữ ở gan.d. Toàn bộ lưu hành ở máu ngoại vi.9. Các yếu tố đông máu tham gia vào con đường đông máu nội sinh:a. II, VII, IX, X.b. II, V, IX, X.c. XII, XI, IX, VIII. d. II, III, IV, V.10. Các đặc điểm nào sau đây làm

37

hiện tượng thực bào xảy ra nhanh hơn, NGOẠI TRỪ:a. Bề mặt vât lạ thô nhám, gồ ghề.b. Vât lạ mang điện tích trái dấu vơi bạch cầu.c. Vât lạ có kích thươc càng lơn. d. Vât lạ được opsonin hóa.11. Trong trường hợp viêm mạn tính, tế bào sau đây sẽ tăng:a. Neutrophil

b. Basophil.c. Eosinophil.d. Monocyte. 12. Các tế bào sau đây có liên quan đến tình trạng dị ứng:a. Neutrophil và eosinophil.b. Neutrophil và basophil.c. Eosinophil và basophil. d. Basophil và monocyte.

38