Upload
dela-novita-riyane
View
223
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
yuni
Citation preview
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] UMUM
(GENERAL CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: (L / P)*Tgl Lahir : .
Alamat : .
Np. Telepon :
Hubungan dengan : Diri sendiri Suami Istri AnakOrang Tua
Keluarga :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Saya sudah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di RS Lamongan seperti yang ada dalam lampiran formulir persetujuan umum ini yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien (TPP) dan Saya sudah memahami, menerimanya dan menyetujuinya. 2. Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di RS Bedah Mitra Sehat Lamongan di ruang
Rawat Inap : Kelas
: Terhadap
:
Nama
: (L/P)*Tgl. Lahir :
No. RM
:
Alamat
: Telepon :
3. Dan saya pun menyetujui dan memberi kuasa kepada RSI Nashrul Ummah Lamongan, Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya untuk member asuhan medis dan keperawatan termasuk dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik seperti Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium. Penyuntikan Produk Farmasi serta obat-obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali yang memerlukan persetujuan khusus)4. Dan saya bersedia/Tidak bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut. (Khusus untuk peserta ASKES / BPJS )
5. Saya juga memberi kuasa kepada setiap dan seluruh petugas kesehatan yang merawat pasien untuk melakukan konsul atau diskusi kepada tenaga kesehatan lain yang dirasa perlu dalam melakukan perawatan pasien.
6. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit pasien selama dalam masa perawatannya dan juga menjamin kerahasiaan Informasi Medik Pasien baik untuk kepentingan Perawatan dan Pengobatan, Pendidikan maupun Penelitian. 7. Saya mengetahui bahwa RSI Nashrul Ummah Lamongan merupakan RS yang digunakan untuk Pendidkan Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya oleh karena itu mereka mungkin berpartisipasi atau terlibat dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien. Untuk itu saya Menyetujui mereka ikut berpartisipasi dalam perawatan pasien sepanjang dibawah supervisi Kepala Bidang masing-masing baik Perawat maupun Tenaga Kesehatan lainnya.
8. Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan seperti perhiasan, elektronik, dll, dan jika saya membawanya dan terjadi kehilangan atau kerusakan maka saya tidak akan menuntut Rumah Sakit dan membebaskan Rumah Sakit dari tanggung jawabnya.
9. Saya juga menyatakan bahwa saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tata cara mengajukan keluhan terkait pelayanan yang diterima Pasien, dan saya menyetujui untuk mengajukan keluhan sesuai prosedur.
10. Saya menyetujui dan melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku di RSI Nashrul Ummah Lamongan dan saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang berlaku di RSI Nashrul ummah Lamongan yang sudah saya setujui dan tandatangani.
Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena saya paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan saya di RSI Nashrul Ummah Lamongan.
Lamongan, . Pkl : .
Mengetahui,
Petugas TPP Rawat
Inap
Saksi Pasien
Pasien / Wali
Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] BEDAH MITRA SEHAT
LAMONGAN
I. HAK PASIEN berdasar UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas yang sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termauk data-data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis, terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak layanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangII. KEWAJIBAN PASIEN 1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah Sakit
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit diderita kepada dokter yang merawat
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit / dokter
5. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disebutkan perjanjian yang telah dibuatnya
Mengetahui
(Petugas RSI)Lamongan, .
Yang Membuat Pernyataan( )
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] PELEPASAN INFORMASI KONDISI PASIEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
:
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat
:
Sehubungan dengan pasien adalah : Diri Sendiri / Istri / Suami / Orang Tua / Anak / Saudara ........... )*
Menerangkan bahwa pasien :
N a m a
:
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat
:
No. RM
:
Ruang
:
Dengan ini menyatakan sesuai dengan Kewajiban Rumah Sakit untuk menyimpan rahasia kondisi kesehatan pasien, maka saya menunjuk orang-orang yang tersebut di bawah ini untuk dapat memberitahukan tentang kondisi kesehatan pasien, yaitu :
NONAMAHUBUNGAN KEKERABATAN
1
2
3
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui
(Petugas RSI)Lamongan, .
Yang Membuat Pernyataan
( )
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
PENETAPAN DPJP
Nama
: Dx. Medis :
Umur
: No. RM :
Alamat :
TanggalNama DPJPTTD DPJPTTD Pasien/Keluarga
DPJP Utama : DPJP Anggota :
DPJP Anggota :
DPJP Utama :
DPJP Anggota :
DPJP Anggota :
DPJP Utama :
DPJP Anggota :
DPJP Anggota :
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN MEDIS
KEPADA PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Na m a
:
Umur
:
No. KTP / SIM/ Paspor*):
Alamat
:
Untuk
: .. Diri sendiri Istri Suami
Anak
Orang Tua Lainnya
Nama Pasien
:
Umur / Kelamin : tahun, L / P *)
Alamat
:
Nomor Rekam Medis:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah mendapatkan informasi medis secara lengkap dan secara terperinci mengenai : *)
1. Kejelasan Penyakit
5. Perkiraan biaya selama dirawat2. Rencana Pelayanan Medis
6. Penjelasan alasan penundaan
3. Hasil Pelayanan Medis
pelayanan bila ada penundaan
4. Perkiraan Lama Dirawat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa adanya paksaan dari siapapun juga. Dokter Pemberi Informasi
_________________________Lamongan, .
Pasien / Keluarga Pasien
_________________________
Perawat
_________________________
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] REKONSILIASI OBAT
LEMBAR REKONSILIASI OBAT
DATA PASIENDOKTER IGD / POLI :
Nama Pasien:
Jenis Kelamin/Tanggal Lahir: L / P DPJP :
Rekam Medis:
Tidak ada riwayat alergiRIWAYAT ALERGI / INTOLERANSI (SPESIFIKASI) :
OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH
NoNAMA OBAT DAN DOSISATURAN PAKAISTATUS OBAT SAAT ADMISI IGD/POLISTATUS OBAT SAAT ADMISI DI BANGSALJUMLAHCATATAN/INFORMASI SUMBER OBAT
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / HTTD PASIENTTD PERAWAT
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
OBAT YANG DIBERIKAN PADA SAAT PENGOBATAN DI POLI / IGD
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
L / HL / H
OBAT YANG DIBERIKAN PADA SAAT DI BANGSAL
NAMA OBAT SEDIAANATURAN PAKAISTATUS KETERANGAN
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT
FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT IDENTITAS PASIEN
N a m a
:
Umur
:
Alamat
:
No. RM
:
Dokter
:
Tanggal
:
Jam :
Dari Bagian / Unit :
Pindah ke
:
KEADAAN SAAT PINDAH
Keluhan
: Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS :
TTV
: TD :
Nadi :
t : RR :
SPO2 :
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa Perawatan :
Alat Medik yang Infus
Nasal / Masker 02 Drain
..
dipakai
Cateter NGT
Tampon ..
TERAPI MEDIS IMPLEMENTASI
YANG DISERAH TERIMAKANPESAN KHUSUS
Hasil Radiologi : Hasil Lab :
Rekam Jantung :
Cairan Infus :
Obat-Obatan :
Perawat yang menerima
Tanda Tangan :
Nama Terang :
Perawat yang menyerahkan
Tanda Tangan :
Nama Terang :
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] PENERIMAAN
PASIEN BARU
N a m a
:
Umur
:
Alamat
:
No. RM
:
No. ID :
Penjelasan tentang :
Perkenalan diri
Perkenalan perawat yang bertanggung jawab
Perkenalan dokter yang bertanggung jawab, visite dokter dan konsultasi
Penjelasan hak pasien dan keluarga
Penjelasan adanya pelayanan rohani
Penjelasan peraturan Rumah Sakit
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
d. Waktu makan
Perkenalan ruangan / lingkungan
a. Dapur
b. Kamar mandi
c. Ruang perawat / Ruang Dokter
d. Musholla
Penjelasan akan system sentralisasi obat beserta inform concent
Penjelasan perencanaan pulang (discharge planing), informasi administrasi dan keuangan
Dilarang membawa barang berharga Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
Keterangan : Isi dengan jika sudah dilakukanPerawat yang Menjelaskan
_________________________Lamongan, .
Pasien / Keluarga
_________________________
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] LAYANAN
KEROHANIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
: ..Umur
: . L / PAlamat
: ..Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri Suami
Istri Anak
Orang Tua
Keluarga :
Menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia )* mendapat layanan Kerohanian di Rumah Sakit terhadap :
N a m a
: ..
Umur
: . L / P
Alamat
: ..
No. RM
: ..
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Keterangan :)* Coret yang tidak perlu
Petugas Rumah Sakit
(..)Lamongan, .
Pasien / Keluarga
(..)
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] AWAL KEPERAWATAN
(MEDICAL BEDAH)
Masuk
:
Jam :
No. RM :
Pengkajian :
Jam :
Dx. Medis : Pengkajian diambil dari : Pasien
Orang lain :
Hubungan :Nama
:
Umur
:
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
St. Kawin :
Alamat :
Suku/Bangsa :
Pembiayaan : Mandiri/BPJS/Asuransi
Nama Penanggung Jawab :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
No. HP :
KESEHATANKeluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu:Pernah MRS Tidak Ya, kapan . Di ..
DM TB Typoid HT Hepatitis Lain-lain
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada, yaitu DM HT TB Paru Lain2 :
Riwayat Alergi : Tidak Ya, jelaskan Manifestasi :
Jenis Alergi : Obat Makanan Lain-lain
UMUM OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Tanda-tanda vital :TD .. mmHg Nadi : . /mnt
Suhu 0C RR : . /mnt
BB:. Kg TB : . cm
PERNAPASANBentuk dada : Datar Pigeon Chest Barrel Chest Funnel Chest
Palpasi dada : Simetris Asimetris Fokal Fremitus Sama Tdk sama
Perkusi : Sonor Hyper Sonor Pekal Dullnes
Pola Napas : Irama Teratur Tidak teratur
Suara Napas : Vesikuler Stridor Ronchii Whezing Lain2:
Alat Bantu Napas : Tidak Ya, jelaskan Batuk Ya Tidak
Retraksi Otot Bantu : Tidak Ya ICS Suprasternal Supraklavikular
Pemakaian O2: Tidak Ya Nasal Masker Volume : Ipm
Blood Gas :PH : . PCO2 : . PO2 : . HCO3 : . SPO2 : .
MASALAH Ketidakefektifan Pola Napas b/d
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
Kerusakan Pertukaran Gas b/d
Irama jantung : Reguler Irreguler S1/A2 Tunggal Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop lain2 :
CRT : < 3 detik > 3 detik Heart Rate : 82 x/mnt
Nyeri dada : Tidak Ya Ictus Cordis pada ICS :
Akral : Hangat Panas HKM Dingin kering Dingin basah
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruang
:
Jenis Kelamin :
Dx. Medis :
MATERI EDUKASITanda Tangan
Penerima Materi Pasien/KeluargaPemberi Materi
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
Nama Pasien : Dx. Medis :
Umur : No. RM:
Alamat :
OBSERVASITGL / JAMCATATAN PERKEMBANGAN
(NURSING NOTE)TTD
Nama Terang
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
Nama
:
Dx. Medis : Umur
:
No RM : .
Alamat :
TGL / JAMCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (DOKTER)TTD & Nama TerangParaf & Verivikasi
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTERASI (PPA)
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
LEMBAR KONSULTASINama Penderita :
No. RM :
Tanggal / JamPerhatian : Pada tiap konsultasi harap diberi ikhtisar klinik singkat dan konsul yang dimintaNama Terang & TT Dokter
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Nama :
No. RM :Alamat :
Usia :
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
Faktor resiko pasien pulang Ya TidakFaktor resiko pasien pulangYa Tidak
1. Apakah pasien tinggal sendiri 4. Apakah usia > 60 tahun
2. Apakah pasien tergantung dengan orang lain dan aktifitas ?5. Apakah pasien pulang dengan obat ? 6 ?
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat ? 6. Apakah masih ada perawatan lanjutan dirumah ?
PERENCANAAN PULANG PASIEN Tanggal MRS : .
Diagnosa MRS : .Tanggal KRS : Jam : .
Diagnosa KRS : .
Transportasi pulang : ...Diet khusus pasien : ...
Orang yang mendampingi & merawat pasien dirumah : .Alat bantu yang dipakai dirumah : .
.
Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan dirumah :
Oxygen Portable NGT Kateter Tracheostomi
Pendidikan kesehatan untuk dirumah :
Balutan jangan sampai basah dan kotor Jangan menaiki tangga >3 kali sehari
Hindari mengangkat beban berat Batasi kegiatan rumah tangga
Jangan mengendarai kendaraan motor sendiri Cek laboratorium sebelum control
Jika nyeri atau rasa sakit tidak berkurang, segera ke RS
Diberikan kepada pasien atau keluarga : Obat-obatan Resep obat
Peralatan / barang pribadi Hasil pemeriksaan penunjang
Surat kontrol ..
Jadwal kontrol berikutnya : Hari : Tanggal : Jam :
Apakah pasien atau keluarga mengetahui perencanaan pulang ? Ya Tidak Instruksi diberikan kepada :
Pasien Keluarga pasien Orang terdekat Lain-lain : .
Tanggal : .
Jam : .Nama case manager : .
Tanda tangan : .
NB : Discharge Planning
* Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
LEMBAR RESUME PASIEN
Nama Penderita :
No. RM :
Alasan pasien dirawat
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis akhir dan penyakit penyerta
Tindakan dan prosedur yang dilakukan
Pengobatan yang sudah diberikan
Rawat yang diberikan waktu pulang
Keadaan waktu keluar rumah sakit Sembuh Mati < 48 jam
Membaik Mati > 48 jam
Belum sembuh
Perihal tindak lanjut Kontrol ke :
Penyakit dalam Bedah Umum Anak
Syaraf Kebidanan/Kandungan Jantung
Paru Gigi THT
Mata Urologi Ortopedi
Tanggal : Hari : Jam :
Lamongan,
Dokter yang merawat
________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur / Jenis Kelamin : tahun, Laki-laki / perempuan *
KTP / SIM / Paspor
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
TELAH MENOLAK
Untuk diteruskan
: Rawat Inap / ICU
Untuk dilakukan
: Operasi / Tindakan medis
: Diri sendiri Suami
Istri Anak
Orang Tua
Lainnya :
Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin : tahun, Laki-laki / perempuan *
:
:
Medis Nomor
:
Telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Telah diberikan penjelasan serta peringatan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul bahaya :
Untuk dilakukan perawatan dan pengobatan rawat inap
Menghentikan rawat inap ( pulang paksa ) / ICU
Tidak dilakukan operasi / tindakan medis
Akan saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter
Bertanggung jawab dan resiko sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dokter tersebut
Dokter Rumah Sakit
Lamongan, ..
________________________
________________________________
Nama Dokter
Nama Jelas
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
SURAT RUJUKANNama Penderita :
No. RM :
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Nomor RM : .Nama : .
Umur : .
Jenis Kelamin : .
Diagnosa Masuk : .Ruangan : Kelas :
Tanggal Masuk :
Tgl. Keluar/Pindah/Meninggal :
Pidahan dari :
Penyakit Penyerta : DM/GGK/Gagal Hepar/Anemia/Obesitas/Gagal Jantung/Stroke/Lainnya ..KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
NoTanda KlinisH0H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10
Tanggal
1TINDAKAN MEDIS
Infus
Pasang DC
Operasi
Injeksi
2TANDA UMUM INFEKSI
Kalor / panas
Dolor / nyeri
Rubor / Kemerahan
Tumor / Bengkak
Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan
3PNEUMONIA
Demam > 380 c
Batuk
Sputum Purulent
Sesak Napas
Ronkhi / suara napas Bronkhial
4ILO (Sampai 30 hari post op, tanpa implant atau 1 tahun bila dipasang implant)
Drainase Purulent
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Rubor / Kemerahan
Tumor / Bengkak
Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan
5PLEBITHIS
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Rubor / Kemerahan
Tumor / Bengkak
Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan
6ISK
Demam > 380 c
Disuria
Urgensi / Inkontinesia
Nyeri Suprapubik
Pasien umur < 1 tahun
Demam > 380 c
Hipotermi < 380 c Rektal
Apnea
Bradikarda
Letargia
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
ASESMEN PRA OPERASI
Nomor RM : .
Nama : .
Tanggal Lahir
: .
Jenis Kelamin : .
Anamnesa (Autoanamnesa / Heteroanamnesa ) ( S ) :
Pemeriksaan Fisik ( O ) :
Asesmen ( A ) :
Planning : ( P ) :
Dokter yang merawat
.
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]
PENANDAAN LOKASI OPERASI
Nomor RM : .
Nama : .
Tanggal Lahir
: .
Jenis Kelamin : .
Prosedur : Tanggal Prosedur : .
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Lamongan,
Pasien
Dokter
( .. )
( .. )
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] TINDAKAN
INVASIF (OPERASI/PEMBEDAHAN)
Dokter pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah diberi kesempatan pada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASIMATERI YANG DIBERIKAN
Diagnosis (WD & DD)
Dasar Diagnosis
Tindakan kedokteran
Indikasi tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resiko
Catatan Khusus :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ( L / P )* Tgl. Lahir :
No. KTP/SIM/PASPOR :
Alamat
:
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami
Istri Anak
Orang Tua
Keluarga :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan INVASIF (OPERASI/PEMBEDAHAN) tersebut terhadap :
Nama
: . ( L / P )* Tgl. Lahir :
Nomor RM
:
Jenis Kelamin
:
Telepon : ..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh oleh akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut. Lamongan, . Pkl :
Dokter Bedah Saksi RSSaksi PasienYang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] TINDAKAN PEMBIUSAN / SEDASI
Dokter pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah diberi kesempatan pada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASIMATERI YANG DIBERIKAN
Diagnosis
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resiko
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ( L / P )* Tgl. Lahir :
No. KTP/SIM/PASPOR :
Alamat
:
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami
Istri Anak
Orang Tua
Keluarga :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN / SEDASI tersebut terhadap :
Nama
: . ( L / P )* Tgl. Lahir :
Nomor RM
:
Jenis Kelamin
:
Telepon : ..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.
Lamongan, . Pkl :
Dokter AnestesiSaksi RSSaksi PasienYang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI
1. ANESTESI UMUM (AU)
Anestesi Umum adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang dan tidak merasakan sakit. Obat bius untuk anestesi umum berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau zat anestesi yang dapat dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak. Kelebihan Teknik Anestesi Umum :
Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan bisa disesuaikan dengan lama operasi. Kelemahan Teknik Anestesi Umum :
Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum diberi minum.
Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh termasuk ke aliran pembuluh janin dalam kandungan.
Komplikasi/Efek Samping :
Efek samping pasca bedah berupa mual, muntah menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan yang bisa diatasi dengan obat-obatan
Beresiko pada pasien yang tidak puasa, bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas/paru
Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal
2. ANESTESI SPINAL/EPIDURAL
Anestesi spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (perut sampai ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa mersakan nyeri. Bila pasien menginginkan untuk tidur, maka dokter dapat memberi obat tidur/penenang melalui suntikan.Pada kedua teknis diatas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan posisi membungkuk atau miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat keperut dan kepala menunduk. Pada waktu penyuntikan obat, akan terasa hangat dipunggung. Setelah obat masuk ketulang belakang, pada awalnya akan merasakan kesemutan pada tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada akhirnya kedua tungkai tidak dapat digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian perut pasien masih bisa merasakan sentuhan, gosokan, dan tarikan, tapi lama kelamaan akan tidak merasakan apa-apa lagi. Hilang rasa ini berlangsung kira-kira 2-3 jam sesuai jenis obat anestesi local yang digunakan.Kelemahan Teknik Anestesi Spinal/Epidural :
Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebih banyak)
Obat bius tidak masuk kedalam sirkulasi ari-ari/rahim sehingga baik untuk operasi besar. Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh. Bisa ditambah obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca bedah (untuk epidural bisa ditambah terus obat anti nyeri sesuai kebutuhan).