zastosowanie koncepcji pnf w rehabilitacji pacjentów po udarze

Nowiny Lekarskie 2011, 80, 2, 126–133

PRACE POGLĄDOWE

KATARZYNA GALASIŃSKA, PIOTR BUCHALSKI, EWA GAJEWSKA

ZASTOSOWANIE KONCEPCJI PNF W REHABILITACJI PACJENTÓW PO UDARZE MÓZGU

THE PNF CONCEPT IN REHABILITATION OF STROKE PATIENTS

Zakład Fizjoterapii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Zakładu: dr n. biol. Ewa Gajewska

Streszczenie

Udar jest wynikiem incydentu naczyniowego (zmiany zakrzepowe, zatorowe, jamiste, krwotoczne) w ośrodkowym układzie nerwo-wym. Jest neurologicznym zaburzeniem czynności dotyczącym jednej strony ciała. Strona i rozległość uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego determinują, po której stronie wystąpią objawy, a także stan chorego. Główne przyczyny powodujące udary stanowią: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, sercowopochodne zatory mózgu, cukrzyca, zaburzenia lipidowe. Wymienione przyczyny należą do czynników modyfikowalnych, a więc można na nie wpłynąć poprzez odpowiednią profilaktykę i leczenie zmniejszając ryzyko wystąpienia udaru.

SŁOWA KLUCZOWE: udar mózgu, PNF, jakość życia.

Sumary

A stroke results from a vascular incident (thrombotic, embolic, cavernous, or haemorrhagic changes) in the central nervous system. It is a neurological disorder affecting one side of the body. The side and the extent of the damage to the central nervous system deter-mine which side of the body the symptoms occur at, as well as what the patient’s state is. The main causes of strokes are the follo-wing: hypertention, atheromatosis, heart-related cerebral embolism, diabetes, lipid disorders. These causes belong to modifiable factors, and therefore, they are susceptible to proper prophylaxis and treatment which can lower the risk of a stroke.

KEY WORDS: stroke, PNF, quality of life.

Wstęp Udar mózgu jest poważnym problemem społecznym.

Choroba dotyka samych pacjentów, ale także ich rodziny oraz przyjaciół, czyli nie tylko jednostek, ale i zbiorowości. Nowe metody fizjoterapeutyczne i leki w połączeniu ze zwiększoną czujnością, to najlepsza oręż w walce z tą groź-ną chorobą. Popularyzacja wiedzy o udarze mózgu stanowi pierwszy krok w stronę jego profilaktyki [1]. Podstawową rolę w terapii odgrywają ćwiczenia i prawidłowo prowa-dzona rehabilitacja. Ważną rolę odgrywa edukacja chorego i psychoterapia (Tabela 1.) [17, 18].

Tabela 1. Cztery główne postacie chorób naczyniowych mózgu [5] Table 1. Four main forms of vascular brain disorders

Typy schorzeń naczyniowych mózgu Zmiany zakrzepowe 40% Zmiany zatorowe 30% Zmiany jamiste 20% Zmiany krwotoczne 10%

100% Wyróżnia się cztery główne postacie chorób naczy-

niowych mózgu: 1. Udary zakrzepowe spowodowane przez miażdży-

cowe zwężenie, zamknięcie tętnicy szyjnej lub środko-wej tętnicy mózgu.

2. Udary zatorowe wywołane przez zamknięcie jed-nego z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi, chole-sterol, fibrynę i inne składniki krwi.

3. Udary jamiste – dochodzi do nich wskutek za-mknięcia drobnych naczyń tętniczych przeszywających, odchodzących bezpośrednio od większego naczynia.

4. Udar krwotoczny – tak jak udary jamiste (cięższa postać) [5]. Tabela 2. Cechy charakterystyczne prawo- i lewostronnego pora-żenia połowiczego [5, 15, 16] Table 2. The characteristics of right and left hemiplegia

Cechy charakterystyczne prawo- i lewostronnego porażenia połowiczego

prawostronne porażenie połowicze (uszkodzenie lewej półkuli)

lewostronne porażenie po-łowicze (uszkodzenie pra-wej półkuli)

zaburzenia porozumiewania się

zaburzenia percepcji wzro-kowej i ruchowej

uczenie się przez demonstrację

utrata pamięci wzrokowej

uczenie się na własnych błędach

nie używanie lewej strony ciała

pacjent może wymagać nadzoru wobec utrudnione-go porozumiewania się

brak krytycznej oceny wła-snej osoby i nieprawidłowy osąd

Uszkodzenia w lewej połowie mózgu czyli z prawo-

stronnym porażeniem połowiczym są połączone ze znacz-

Zastosowanie koncepcji PNF w rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu

PRACE POGLĄDOWE

127

nie większymi trudnościami porozumiewania się i uczenia niż uszkodzenia w prawej połowie mózgu, a więc u pacjen-ta z lewostronnym porażeniem połowiczym. O różnicach tych trzeba pamiętać, uwzględniając je w planie leczenia (Tabela 2.) [5, 15, 16 ].

Rehabilitacja pacjenta po udarze rozpoczyna się w ostrej fazie choroby [5, 7].

Wczesne podjęcie działań zwiększa szanse wyzdro-wienia i zapobiega wielu problemom związanym z unie-ruchomieniem (Tabela 3.) [5].

Tabela 3. Wytyczne rehabilitacji po udarze mózgowym [5] Table 3. Rehabilitation guidelines after stroke 1–3 DZIEŃ

nie układać pacjenta na chorych kończynach unikać obciążania okolic narażonych na ucisk prowadzić ćwiczenia bierne i czynne w stawach sadzać na łóżku oraz fotelu z opuszczonymi nogami wprowadzić odpowiednią dietę ocenić domową sytuację socjalną pacjenta

4–6 DZIEŃ

ocenić zdolności chodzenia w poręczach nałożyć temblak w przypadku podwichnięcia w stawie ra-miennym usunąć założony na stałe cewnik

7–10 DZIEŃ

nauka przesuwania się (z wózka na matę, z wózka na łóżko)ćwiczenia poprzedzające chodzenie nauka czynności codziennych ocena psychologiczna sposoby porozumiewania się logopeda i dietetyk (zdolność do łykania) nauka samodzielnego poruszania się na wózku

2–3 TYDZIEŃ

doskonalić chodzenie: urządzenia pomocnicze korzystanie z łazienki ocena warunków terapii w domu

4–7 TYDZIEŃ

opanowanie przez członków rodziny pacjenta programu rehabilitacji domowej wyuczenie przyjmowania leków samodzielne zabiegi pielęgnacyjne samodzielne przechodzenie na wózek i korzystanie z niego rozwiązanie problemów komunikowania się pacjenta z oto-czeniem

8–12 TYDZIEŃ (odległe obserwacje pacjenta w ambulatorium)

analiza stanu czynnościowego stałe omawianie kwestii związanych z bezpieczeństwem –upadki wznawianie lub modyfikacja wszystkich zaleceń terapeu-tycznych w razie potrzeby zapewnienie kontroli przez innych lekarzy

Okres wczesny to uzyskanie jak największej aktywno-ści i motywacji ze strony pacjenta, zapobieganie powikła-niom wynikającym z unieruchomienia chorego (odleżyny, choroby układu oddechowego, zaburzenia obwodowego układu krążenia), zmniejszenie ryzyka wystąpienia w póź-niejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. ograniczenie ruchomości w stawach, przykurczów mię-śniowych, zapobieganie nadmiernej wiotkości lub spa-styczności, wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycz-nych, mający wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji. Cele te można osiągnąć przez odpowiednie układanie i częstą zmianę pozycji (Zdjęcie 1., Ryc. 1–3) [4].

Zdjęcie 1. Ułożenie pacjenta oraz zmiany pozycji [4]. Photo 1. The patient's position and its change.

Rycina 1. Ułożenie pacjenta oraz zmiany pozycji [4]. Figure 1. The patient's position and its change.



Katarzyna Galasińska i inni

PRACE POGLĄDOWE

128

Tabela 4. Elementy terapii według koncepcji PNF [6, 8, 10, 14] Table 4. The elements of PNF therapy

Pozycja wyjściowa Zasady główne Techniki Wzorce ruchowe

1. leżenie na boku zdrowym

– kontakt manualny – kontakt werbalny – opór manualny – wzorce ruchowe

– rytmiczne pobudzanie ruchu

– obniżenie tylne łopatki – obniżenie przednie miednicy

2. leżenie na plecach



– zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna (kg)

– wyprost, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna (kg)


– kontakt manualny – kontakt werbalny – kontakt wizualny – opór manualny – irradiacja – wzorce ruchowe – ruch w przekątnej

– odtwarzanie ruchu



4. leżenie na boku zdrowym

– kontakt manualny – kontakt werbalny – kontakt wizualny – opór manualny – irradiacja – wzorce ruchowe – ruch w przekątnej



5. leżenie na plecach – sumowanie bodźców – opór manualny – wzorce ruchowe

– kombinacja skurczów izotonicznych



6. leżenie na boku zdrowym – sumowanie bodźców – opór manualny – wzorce ruchowe






– zgięcie, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna (kd)

– wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna (kd)

Przeprowadza się ćwiczenia reedukacji mięśniowej w oparciu o metody neurofizjologiczne, stopniową pio-nizację oraz terapię zajęciową.

Opieka nad pacjentem zarówno w obrębie intensyw-nej kuracji, jak i późniejsze leczenie przebiega coraz częściej według przesłanek koncepcji PNF [4, 8, 13, 14].

W założeniach metoda opiera się na ruchach global-nych, zgodnych z naturą i codzienną pracą, na pozytywnym nastawieniu do pacjenta i jego problemów, na intensywnym planie ćwiczeń (również domowych), a przede wszystkim na bezbolesnej pracy z pacjentem. Przez swoją różnorod-ność techniki stosowane w ramach metody PNF pozwalają nie tylko na zastosowanie odpowiednich wzorców rucho-wych u każdego pacjenta w sposób indywidualny, ale rów-nież ułatwiają realizację konkretnego na danym etapie założonego usprawniania – celu terapeutycznego (poprawa siły, ruchomości, wytrzymałości, koordynacji, stabilizacji).

Schemat terapii obejmuje następujące elementy: – pozycję wyjściową – zasady główne – techniki – wzorce ruchowe (Tabela 4.) [6, 8, 10, 14].

Wybór techniki jest uzależniony od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz jego problemów funkcjonalnych. Techniki PNF zapewniają możliwość terapii pacjentów z niemal wszystkimi problemami ruchowymi. Propozycją rehabilitacji po udarze mózgu według koncepcji PNF mogą być techniki usprawniania, które obejmują wzorce ruchowe kończyn dolnych i górnych, techniki agonistyczne i antago-nistyczne, ćwiczenia z zastosowaniem gum Thera-band (Zdjęcie 2, 3, 4), pracą w łańcuchach otwartych i zamknię-tych, na stabilnym i niestabilnym podłożu [8, 14].

Zdjęcie 2. Ćwiczenia z zastosowaniem gum Thera-band [8, 14]. Photo 2. Thera-band exercises.


PRACE POGLĄDOWE

129

cd. tabeli 4.




– zgięcie, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna (kd)

– wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna (kd)


– kontakt manualny – kontakt werbalny – opór manualny – wzorce ruchowe – zmiana normalnej kolejno-ści ruchu


– zgięcie, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna (kd) (podkreślenie pracy stopy przy pomocy sil-niejszych komponent)

– wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna (kd) (odwrócenie pracy stopy)

10. siad na krześle lub leżance

– kontakt manualny – kontakt werbalny – opór manualny – irradiacja




11. siad na krześle lub leżance

– kontakt manualny – kontakt werbalny – opór manualny – irradiacja

– stabilizacja zwrotna

– utrzymanie prawidłowej pozycji siedzącej

– podkreślenie wzorców łopatki i miednicy ćwiczonych w ni-skiej pozycji

12. pozycja stojąca – aproksymacja – opór manualny – kontakt wizualny



– nauka przechodzenia z pozycji siedzącej do pozycji stojącej

13. pozycja stojąca – aproksymacja – opór manualny – kontakt wizualny


– ćwiczenia wykonywane w celu podkreślenia pozycji prawidło-wej, którą przyjmuje pacjent

14. pozycja stojąca

– kontakt manualny – kontakt werbalny – kontakt wizualny – opór manualny – irradiacja – sumowanie bodźców



– nauka przenoszenia kończyny podczas chodu

– nauka obciążania kończyny podczas chodu

15. pozycja stojąca

– kontakt manualny – kontakt werbalny – aproksymacja – opór manualny


– nauka stabilnego obciążania chorej kończyny (głównie w fazie pełnego obciążenia)



Głównym celem koncepcji PNF jest zdobycie moż-liwie największej samodzielności w dniu powszednim. W celu dokładnej analizy, jak pacjent porusza się przy wykonywaniu czynności codziennych wykonujemy je razem z nim. Bardzo ważne jest prawidłowe ułożenie rąk oraz stabilizacja łokcia i nadgarstka (Zdjęcie 5., 6., 7.).

Zdjęcie 5. Ułożenie rąk oraz stabilizacja łokcia i nadgarstka w czynnościach codziennych (źródło własne). Photo 5. Hand position and elbow and wrist stabilisation in daily activities (own source).


PRACE POGLĄDOWE

130



Jeśli wstawanie stanowi problem, pacjent powinien

pokazać, jak próbuje rozwiązać ten problem (Zdjęcie 8., 9., 10.). Tylko w ten sposób oceniamy, na czym polega problem i wspólnie z pacjentem możemy wypracować korzystne rozwiązanie. W drodze do samodzielności w dużym stopniu przyczyniamy się do polepszenia jakości jego życia lub do utrzymania na odpowiednim poziomie poprzez pracę, np. w ogrodzie (Zdjęcie 11., 12., 13.).

Zdjęcie 8. Pomoc i sposoby wstawania (źródło własne). Photo 8. Help and ways of getting up (own source).



Zdjęcie 11. Czynności dnia codziennego wykonywane samo-dzielnie przez pacjenta (źródło własne). Photo 11. Daily activities performed independently by the patient (own source).



W programie rehabilitacji wykorzystuje się również

metody uzupełniające, takie jak: a. psychoterapia indywidualna lub grupowa, b. nauka mowy u chorych z afazją, c. rehabilitacja socjalna, d. przyznanie zaopatrzenia ortopedycznego. Ćwiczenia logopedyczne, zawsze poprzedzone roz-

poznaniem powstałych zaburzeń, polegają na nawiązy-waniu kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazywa-niu obrazków, przedmiotów oraz powolnym, wypowia-daniu ich nazw [7].

W dalszej nauce mowy należy wykorzystać zaintere-sowania chorego, stany emocjonalne, zawód, powiązania międzyludzkie, radio, telewizję, prasę, a więc stosować wszystkie dostępne bodźce działające na chorego ze strony otoczenia.

Ćwiczenia logopedyczne zawsze są połączone z ćwi-czeniami oddechowymi i dobierane są indywidualnie oraz prowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia w krótkich seansach czasowych ze względu na znaczną męczliwość chorych. Od samego początku do czynnego udziału w ćwiczeniach logopedycznych należy zachęcać w miarę możliwości rodzinę chorego, zaczynając od wytłuma-czenia jej na czym polega istota afazji.

Większość pacjentów w procesie usprawniania wy-maga zaplanowania na początku pobytu w szpitalu nie-zbędnego zaopatrzenia ortopedycznego [9, 11, 12].


PRACE POGLĄDOWE

131

U chorych z niedowładem połowiczym najczęściej wy-korzystuje się łuski do kończyny górnej i/lub dolnej (zdjęcie 14., 15., 16.), podwieszki, temblaki (zdjęcie 17., 18.), apara-ty stabilizujące kończynę (zdjęcie 19.), lub zapobiegające przeprostowi w stawie kolanowym(CAMPA) (zdjęcie 20.), podciąg (zdjęcie 21., 22., 23.) lub AFO (orteza obejmująca staw skokowy i stopę) (zdjęcie 24., 25., 26.). Oprócz tego należy zapewnić chorym laski, kule łokciowe, trójnogi, czwórnogi oraz chodziki i podpórki do chodzenia.

Zdjęcie 14. Łuski do kończyny górnej dla chorych z niedowła-dem połowiczym (źródło własne). Photo 14. Stabilising shells for the upper limb for patients with hemiplegia (own source).

Zdjęcie 15. Łuski do kończyny dolnej dla chorych z niedowła-dem połowiczym (źródło własne). Photo 15. Stabilising shells for the lower limb for patients with hemiplegia (own source).

Zdjęcie 16. Łuski do kończyny dolnej dla chorych z niedowła-dem połowiczym (źródło własne). Photo 15. Stabilising shells for the lower limb for patients with hemiplegia (own source).

Zdjęcie 17. Podwieszka i temblak dla kończyny górnej (źródło własne). Photo 17. Upper limb sling (own source).

Zdjęcie 18. Podwieszka i temblak dla kończyny górnej (źródło własne). Photo 18.Upper limb sling (own source).

Zdjęcie 19. Aparat stabilizujący kończynę dolną (źródło własne). Photo 19. Lower limb stabilising device (own source).

Zdjęcie 20. Aparat CAPMA zapobiegający przeprostowi w stawie kolanowym (źródło własne). Photo 20. CAPMA device preventing hyperextention in the knee joint (own source).

Zdjęcie 21. Ortezy dla kończyny dolnej (źródło własne). Photo 21. Lower limb orthosis (own source).

Zdjęcie 22. Podciągi dla kończyny dolnej (źródło własne). Photo 22. Lower limb orthosis (own source).

Zdjęcie 23. Podciągi dla kończyny dolnej (źródło własne). Photo 23. Lower limb orthosis (own source).


PRACE POGLĄDOWE

132

Zdjęcie 24. Aparat AFO (orteza obejmująca staw skokowy i stopę) stabilizujący kończynę dolną u chorych z niedowładem połowiczym (źródło własne). Photo 24. AFO device (orthosis for the talocrural joint and the foot) stabilising the lower limb in patients with hemiplegia (own source).



Część pacjentów wymaga zastosowania obuwia or-

topedycznego. Powinno ono być w określonych przy-padkach zapisane i szybko wykonane, aby wykorzystać je do nauki chodu jeszcze w oddziale (zdjęcie 27., 28., 29.). Należy jednak podkreślić, że pośpiech w zlecaniu obuwia nie jest wskazany, ponieważ w okresie istnieją-cej jeszcze dynamiki zmian porażennych, postępująca poprawa stanu pacjenta może uczynić je zbędnym.

Zdjęcie 27. Prawidłowa nauka chodu (źródło własne). Photo 27. Learning to walk (own source).



Początkowo, gdy całkowicie porażone kończyny są are-

flektyczne, mówi się o nich jako o wiotkich. Po 48 godzi-nach na ogół powracają głębokie odruchy ścięgniste. Z upływem czasu następuje zmiana w kierunku spastycz-ności, a dopiero potem powraca prawidłowe napięcie mię-śniowe. Osłabienie mięśni cofa się dzięki synergii poszcze-gólnych ruchów.

Opisany proces powrotu do zdrowia może się jednak zatrzymać na każdym etapie.

Długie utrzymywanie się wiotkości opóźnia powrót ru-chów funkcjonalnych kończyny górnej. Utrata funkcji czuciowych niezmiernie utrudnia czynności dnia codzien-nego i chodzenie. Pacjent dysponujący dowolną czynnością mięśniową, lecz pozbawiony czucia, nie może we właściwy sposób korzystać z chorej kończyny. Rehabilitacja według koncepcji PNF może przyspieszyć proces powrotu do peł-nej samodzielności [2, 3].

Usprawnianie u chorych z udarem mózgu prowadzo-ne musi być indywidualnie i dostosowane do aktualnych możliwości pacjenta, co daje gwarancje powrotu do zdrowia, uczestniczenia w życiu rodzinnym i publicz-nym [5].

Piśmiennictwo 1. Gaździk T.SZ.: Podstawy ortopedii traumatologii na-

rządu ruchu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

2. Weiss M., Zembaty A.: Fizjoterapia PZWL, Warszawa 1983.

3. Prusiński A.: Niedokrwienne udary mózgu, Alfa Medica Press Kraków 1999.

4. Garrison S.J.: Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

5. Chaitow L.: Clinical Application of Neuromuscular Technique, vol 1: Upper body, Churchill Livingstone 2000.

6. Kilar J.Z., Lizis P.: Leczenie ruchem, Wydawnictwo „KASPER” s.c., Kraków1996.


PRACE POGLĄDOWE

133

7. Buckman R.: Co trzeba wiedzieć o opiece nad osobą po udarze mózgu, Bauer-Weltbild Media Sp.z.o.o., War- szawa 2000.

8. Laidler P.: Rehabilitacja po udarze mózgu. Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2000.

9. Adler S., Beckers D., Buck M.: PNF w praktyce, War- szawa 2009.

10. Ombregt P., Bisschop H., Ter Veer L.: A system of ortho- paedic medicine.

11. Lizak A.: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation – skrypt kursu podstawowego, Reha-plus, Kraków 1998.

12. Szabuniewicz S.: Podstawy rehabilitacji fizykalnej. Wy- dawnictwo Lekarskie, Warszawa 2004.

13. Kwolek A.: Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Medyczne Urban Partner, Wrocław 2003.

14. Marciniak W., Szulc A.: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 2003.

15. Myśliborski T.: Zaopatrzenie ortopedyczne. PZWL, War- szawa 1985.

16. Przeździak B.: Zastosowanie kliniczne protez, ortoz i środ- ków pomocniczych. Via medica, Gdańsk 2008.

17. Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii. Wydawnictwo Kasper Kraków 2005.

18. Zembaty A.: Kinezyterapia. Wydawnictwo Kasper Kra- ków 2003.

Autor do korespondencji: Ewa Gajewska Zakład Fizjoterapii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956 roku 135/147 e-mail: [email protected] Tel. 61 8310133

Documents

zastosowanie koncepcji pnf w rehabilitacji pacjentów po udarze