Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und ...57.)Jahrgang2008/kuja_09... · † Frostig-Test (4 Punkte) † Frostig-Test (6 Punkte) † Frostig-Test (7 Punkte) † Erste Silbenketten

HANSISCHES VERLAGSKONTOR GmbH · LÜBECK

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Heft 9/08 · 39. (57.) Jahr · A 4834 E

Die Nr. 1Die Nr. 1*!Forum:Kooperationen mit Kliniken: Argwohn angebracht?

Fortbildung:Entwicklungs-diagnostik in der Praxis

Berufsfragen: Auftrag verfehlt.Die neue G-BA U7a

Magazin:Vaterlosigkeit ist modern

Nach 2006

wieder 2x Platz 1

* Platz 1: 82,1 % Reichweite bei

Niedergelassenen Pädiatern

* Platz 1: Höchste Leser-Blatt-Bindung

(33% über Gesamtdurchschnitt)

Quelle: üft 2006 2008

Schriftliche Befragung von Facharztgruppen

und Klinikern, Facharzttitel der Pädiater

#5835_kuja_titel_9-08.indd 1#5835_kuja_titel_9-08.indd 1 03.03.2009 9:27:34 Uhr03.03.2009 9:27:34 Uhr

KINDER- UND JUGENDARZT 39. Jg. (2008) Nr. 9

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.in Zusammenarbeit mit weiteren pädiatrischen Verbänden

595 Bad Orb steht an – hörenund erleben Sie es!Wolfram Hartmann

596 Vermischtes598 Vermischtes599 Eine Frage an ...

Dr. Wolfram Hartmann600 National Coalition:

Deutschland hinkt bei denKinderrechten immer nochhinterherRaimund Schmid

603 Mein Tag604 Neuer GKinD-Vorstand606 Strategien gegen hohe

Säuglingssterblichkeit608 Vermischtes610 Anmeldung Kliniker-

Seminar Altötting

Forum Fortbildung Berufsfragen Magazin613 Entwicklungsdiagnostik

vom Säuglingsalter bis zumSchulalter in der Praxis desKinder- und JugendarztesRonald G. Schmid

623 Hämangiome (vaskuläreTumoren) – neue Klassifi-zierungHansjörg Cremer

634 Consilium Infectiorum:Therapie bei Rezidiven derPityriasis versicolorPeter H. Höger

636 Review aus englisch -sprachigen Zeitschriften

639 Welche Diagnose wird gestellt?Anne Ostendorf,Peter H. Höger

642 Auftrag verfehltElke Jäger-Roman,Wolfgang Gempp

643 Die neue U7a „light“Martin Terhardt

646 Neue Untersuchungszeit-räume und Toleranzgren-zen für Vorsorgeuntersu-chungen und sonographi-sches HüftscreeningRoland Ulmer

646 Welche Untersuchungenkönnen neben der U7a alsIGel-Leistungen abgerech-net werden?Roland Ulmer

647 Ankündigung 6. Assisten-tenkongress Nürnberg

650 Vermischtes651 Die aktuellen Impfempfeh-

lungen der STIKOUrsula Lindlbauer-Eisenach

654 Bericht über eine erfolgrei-che Zertifizierung nachproCumCertMartin Falke

656 Aus der SprechstundeGerrit Tigges

657 Vaterlosigkeit ist modernDieter Thomä

660 Tagungen661 Die Welt der Kinder im

Blick der MalerPeter Scharfe

661 Praxistafel662 Personalia664 Fortbildungstermine des

BVKJ665 Buchtipp667 Nachrichten der Industrie676 Wichtige Telefonnummern

Vaterlosigkeit ist modernAlle Menschen werden Brüder –und wer sind ihre Eltern?

Seite 657Foto: fotolia © Philippe Devanne

Beilagenhinweis:

Dieser Ausgabe liegt in vollerAuflage eine Leserbefragungzum „Kinder- und Jugendarzt“,eine Beilage der Firma OtobarGmbH, Gießen, der Firma Di-agnostik Nord, Schwerin, so-wie als Teilbeilage das Pro-grammheft 6. Pädiatrie zumAnfassen, Bamberg, bei.

Wir bitten um freundliche Be-achtung und rege Nutzung.

Inhalt 9 I 08 Redakteure: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel,Hamburg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düsseldorf

593

AchtungKlinikärzte!Seite 654

Eine wesentliche Aufgabe des Kinder- und Jugendarz-tes ist die Durchführung von Präventionsmaßnahmen.Ein Schwerpunkt liegt auf den Impfmaßnahmen und derfrühzeitigen Erkennung von Entwicklungsstörungen mitden daraus resultierenden therapeutischen Konsequen-zen.

Weiterbildung und Entwicklungsdiagnostik

In den Weiterbildungsordnungen der Landesärzte-kammern ist dieser Aufgabe eine zentrale Bedeutung zu-gedacht. In der Weiterbildungsordnung der BayerischenLandesärztekammer vom 24.04.2004 (Bayerisches Ärzte-blatt, 2004) wird das Gebiet der Kinder- und Jugendme-dizin definiert:

Das Gebiet der Kinder- und Jugendmedizin umfasstdie Erkennung, Behandlung, Prävention, Rehabilitationund Nachsorge aller körperlichen, neurologischen, psy-chischen und psychosomatischen Erkrankungen, Ver-haltensauffälligkeiten, Entwicklungsstörungen und Be-hinderungen des Säuglings, Kleinkindes, Kindes und Ju-gendlichen von Beginn bis zum Abschluss seiner somati-schen Entwicklung, einschließlich pränataler Erkran-kungen, Neonatologie, Sozialpädiatrie und der Schutz-impfungen.

Der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fä-higkeiten wird gefordert für: – die Beurteilung der körperlichen, sozialen, psy-

chischen und intellektuellen Entwicklung des Kindesund Jugendlichen,

– die Durchführung und Beurteilung entwicklungs-und psychodiagnostischer Testverfahren und Einlei-tung therapeutischer Verfahren,

– die Indikationsstellung und Überwachung logopädi-scher, ergotherapeutischer und physiotherapeutischersowie physikalischer Therapiemaßnahmen. Die Entwicklungsdiagnostik und Testdiagnostik so-

wie die Indikationsstellung von Therapiemaßnahmensind einer zunehmenden wissenschaftlichen Validierungunterworfen. Aus diesem Grund werden unter anderemvom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)immer mehr Fortbildungs- und Weiterbildungsmaß-nahmen in diesem Fachbereich angeboten.

Entwicklungsdiagnostik im Gesundheitswesen

Die derzeitigen Entwicklungen zeigen die Bedeutungzur Fortbildung in der Entwicklungsdiagnostik auf. Diedrei relevantesten Neuerungen seien dargestellt:1. In der Richtlinie des Bundesausschusses zur perina-

talen Nachsorge (BGA) von 2005 wurde für Frühge-borene eine standardisierte entwicklungsdiagnosti-sche Nachsorge im Alter von zwei Jahren festgelegt. Inder ersten Fassung waren dafür ausschließlich dieBayley Scales of Infant II zugelassen. In der darauf fol-genden Diskussion war diese Entscheidung sehr um-stritten. Vor allem wegen der fehlenden Normierungfür das deutsche Einsatzgebiet wurden in einer modi-fizierten Fassung des BGA die deutschen Entwick-lungsverfahren zugelassen. Damit besteht im klini-

Fortbildung


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Entwicklungsdiagnostik vomSäuglingsalter bis zum Schulalter in derPraxis des Kinder- und Jugendarztes

Die Entwicklungsdiagnostik ist ein essentieller Bestandteil pädiatrischer Tätigkeit in Praxis undKlinik. Am häufigsten findet sie Verwendung bei der Nachsorge von Frühgeborenen und Risiko-patienten, im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen sowie zur Indikationsstellung und Verlaufs-kontrolle bei therapeutischen Maßnahmen. Entwicklungsdiagnostik ist entsprechend der unter-schiedlichen Fragestellungen in drei Stufen zu sehen. In der Stufe 1 findet ein Entwicklungsscree-ning mit einem Zeitaufwand von fünf bis zehn Minuten Verwendung. Der Einsatz erfolgt klassi-scherweise bei Präventionsuntersuchungen und zur Identifikation entwicklungsauffälliger Kinder.In der Stufe 2 findet eine 15- bis 40-minütige Basisdiagnostik Verwendung. Es entsteht ein Ent-wicklungsprofil, das bei Auffälligkeiten im Screening die Kenntnisse zum Entwicklungsstand er-heblich erweitert. Darüber hinaus besteht eine besondere Bedeutung bei der Verordnung vonHeilmitteln und in der Nachsorge von Risikokindern. Liegen neben reinen Funktionsdefizitenauch Störungen im psychosozialen Bereich vor oder erhebliche Defizite bei den Ressourcen inund außerhalb der Familie, ist der Einsatz der Stufe 3, einer differenzierten Diagnostik für dieDauer von zwei bis acht Stunden, erforderlich. Stufe 1 ist das klassische Betätigungsfeld in derkinder- und jugendärztlichen Praxis, Stufe 2 sollte in allen Kinder- und Jugendkliniken vorgehal-ten werden, aber auch in Praxen, die schwerpunktmäßig entwicklungsgestörte Kinder betreuen.Stufe 3 ist dem institutionellen Einsatz vorbehalten. Die derzeitig gängigen für Deutschland normierten Verfahren werden vorgestellt.

Prof. Dr. med.Ronald G. Schmid

schen Bereich ein Fortbildungsbedarf bezüglich die-ser Untersuchungsmaßnahmen.

2. In Ergänzung zu den derzeitigen Vorsorgeuntersu-chungen U 1 bis U 9 sowie der J 1 wurde vom Berufs-verband der Kinder- und Jugendärzte (2006) (BVKJ)auf einer wesentlich verbesserten wissenschaftlichenBasis ein Gesundheitscheckheft für Kinder und Ju-gendliche vorgestellt. Dieses Checkheft enthält fol-gende zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen:U 7a im Alter von drei JahrenU 10 im Alter von sieben bis acht JahrenU 11 im Alter von neun bis zehn JahrenJ 2 im Alter von 16 bis 17 JahrenJede dieser Vorsorgeuntersuchungen hat einen beson-deren Schwerpunkt, so zum Beispiel die U 7 a die Er-kennung und Behandlungseinleitung von:– allergischen Erkrankungen,– Sozialisations- und Verhaltensstörungen,– Übergewicht,– Sprachentwicklungsstörungen,– Zahn-, Mund- und Kieferanomalien.Es wurden erstmals Zielpunkte und Schwerpunkteder Primärprävention definiert. Darüber hinaus wur-den standardisierte Grenzsteine der Entwicklung fest-gelegt, die im Sinne eines Screening eine objektive Er-fassung des Entwicklungsstandes ermöglichen.Ein Fragebogen zu Sozial- und Verhaltensproblemenist Bestandteil der neuen Vorsorgeuntersuchungen.Durch einen Fragebogen mit 23 bis 67 Fragen (entwi-ckelt von G. Esser und M. Lauch, Klinische Psycholo-gie Potsdam) wird die Verhaltensentwicklung desKindes von den Eltern erfragt. Eine Broschüre erläu-tert die Auswertung dieses Fragebogens.

3. Durch die Heilmittelrichtlinien vom 01.07.2004wurden die Rahmenbedingungen für die Heilmit-telverordnung grundlegend geändert (Kassenärztli-che Vereinigung, 2004). Es wurde zum Beispiel festge-legt, dass eine pädagogische Förderung nicht durchHeilmittelmaßnahmen ersetzt werden darf. Die The-rapieindikation muss durch Testverfahren abgesi-chert sein. Die Ergebnisse dieser diagnostischen Ver-fahren müssen dokumentiert sein. Der Therapiever-lauf und der Therapieerfolg müssen gemessen wer-den. Es muss eine Re-Testung im Therapieverlauf er-folgen, um über die Indikation der Heilmittelverord-nung eine Aussage machen zu können. Alle drei genannten Punkte erfordern ein umfassen-

des und aktualisiertes Wissen des Kinder- und Jugend-arztes in Klinik und Praxis, um adäquat diagnostisch undtherapeutisch handeln zu können. Der Umfang der diag-nostischen Maßnahmen ist entsprechend der Fragestel-lung unterschiedlich und in drei Stufen einzuteilen:

Entwicklungsdiagnostik in drei Stufen

Stufe 1 Entwicklungs- und Testscreening in der Praxis (fünf bis zehn Minuten)

Diese Verfahren werden klassischerweise zur Präven-tion und zur Identifikation von entwicklungsauffälligenKindern eingesetzt.

Stufe 2 Basisdiagnostik in Praxis und Klinik(15 bis 40 Minuten)

Diese Verfahren stellen differenziert das Entwick-lungsprofil eines Kindes dar. Sie können in Praxis undKlinik erbracht werden, wenn ein Schwerpunktprofil indieser Richtung besteht.

In der Praxis ist diese Stufe der Diagnostik zum Bei-spiel bei der Nachsorge von Frühgeborenen und anderenRisikokindern einzusetzen. Eine besondere Bedeutunghat die Basisdiagnostik auch bei langfristigen Heilmittel-verordnungen, zur Erstellung von Wiederholungsgut-achten und beim Überschreiten der Regelverordnung.Bei dieser Diagnostik ist neben der Definition von spezi-fischen Defiziten auch immer die psychosoziale Ebenemit zu betrachten.

Stufe 3 Differenzierte Diagnostik in Zentren(zwei bis acht Stunden)

Diese Diagnostik wird in der Regel in Beratungsstel-len, Sozialpädiatrischen Zentren und von spezialisiertenklinischen Abteilungen bzw. pädiatrischen Netzwerkenerbracht. Grundlage ist die „Mehrdimensionale Be-reichsdiagnostik der Sozialpädiatrie“ (MBS) (Abb. 1)(Bode, 2002). Die Befunderhebung umfasst fünf Berei-che, nämlich die Beurteilung der Entwicklung und Intel-ligenz, den körperlich-neurologischen Befund, den psy-chischen Befund, die Beurteilung sozialer Einflüsse undden psychosozialen Hintergrund sowie die Abklärungder Ätiologie. Unter Einbeziehung eines Ressourcenpro-fils und der internationalen Klassifikation der Fertigkei-ten (ICF) sowie von prognostischen Faktoren wird einBehandlungsplan erstellt.

Fortbildung


614

Abb. 1: Die Behandlung in der Sozialpädiatrie nach der Mehrdi-mensionalen Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie (MBS). Sieumfasst die biographische Anamnese, die Untersuchung nachdem EKPSA-Prinzip, die Erfassung des Ressourcenprofils und derICF sowie die Einbeziehung von prognostischen Faktoren. Darauswird der Behandlungsplan entwickelt. Der Behandlungsplan istdurch die Evaluation zu überwachen.

MehrdimensionaleBereichsdiagnostikSozialpädiatrie

Biographische Anamnese

Bereich E Entwicklung / IntelligenzBereich K Körperliche-neurologische BefundeBereich P Psychische BefundeBereich S Soziale Einflüsse/Psychosozialer HintergrundBereich A Abklärung der Ätiologie

Ressorcenprofil ICF – Teilhabe

Prognostische Faktoren

Behandlungsplan

Evaluation

Fortbildung


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Entwicklungsscreening für die kinderärztliche Praxis (3. Auflage, 2003)Ronald G. Schmid, Günter Esser

Alter / U Grobmotorik Feinmotorik SprachePerzeption / Sozial-/emotionaleKognition Kompetenz

3 MonateU4

6 Monate U5

12 MonateU6

2 Jahre U7

4 JahreU8

5 JahreU9

6 Jahre Einschu-lungs-unter -suchung

• Hält Kopf in Sitzhal-tung mind. 1/2 Minuteaufrecht

oder• Hält Kopf in Bauch-lage zwischen 40° und90° mind. 1 Min. inUnterarmstütz hoch

• Handstütz mit ge-streckten Armen aufden Handflächen

oder• Kopf bei Traktionsre-aktion in Verlängerungder Wirbelsäule• Beugung beider Armebei Traktionsreaktion

• Krabbelt sicher odersitzt sicher• Geht an Möbeln ent-lang• Schritte an einerHand gehalten

• Hockt sich hin, stehtfreihändig wieder auf

• Geht 3 Stufen im Kin-derschritt hinunter(hält sich mit 1 Hand)

oder 3 Schritte auf Zehen-ballen ohne festzuhal-ten

• Mindestens ein Hüp-fer auf jedem Bein

und maximal 3 Abweichun-gen bei Seiltänzergang(20 Schritte)

und mind. 3 Sek. Einbein-stand beidseits

• Hüpft auf einem Bein:Mädchen 5 und mehr,Buben 2 und mehr • Einbeinstand mind.3 Sek. beidseits

• 15 Sekunden lang seit-lich Hin- und Her-springen über Leiste(Buben: mind. 17 Mal, Mädchen mind. 20Mal)

• Halb geöffnete Handwird auf vorgehaltenenroten Gegenstand zu-bewegt

• Palmares Greifen an-gebotenen Spielzeugs• Wechselt Spielzeugzwischen den Händen

• Zangengriff• Klopft 2 Würfel auf -einander

• Schneidet zweimalmit der Schere

oder • Reißt Papier mit Ge-genbewegung aus -einander• Baut Turm aus8 Würfeln

• Frostig-Test(4 Punkte)



• Erste Silbenketten• RRR-Ketten

• Plaudern

• Spricht 1 Wort mitSinn(Mama, Papa)

• Gebraucht unter an-derem 20 Begriffe sinn-gemäß• Zeigt oder blickt auf3 Körperteile• Erste Zweiwortsätze(evtl. Kontrolle mit26 Monaten)

• Möhring-Test –4 Jahre (max. 5 Fehler)• Grammatiktest PET(1 richtig)• Wörter ergänzen ausPET (1 richtig)• Spricht erste Sechs-Wort-Sätze

• Möhring-Test –5 Jahre (max. 5 Fehler)Kontrolle mit 5 1/2 Jah-ren • Grammatiktest PET(3 richtig)• Wörter ergänzen ausPET (4 richtig)

• Möhring-Test –5 Jahre (1 Fehler)• Grammatiktest PET(6 Richtige)

• Folgt Rassel von ei-nem bis zum anderenAugenwinkel, mit undohne Geräusch

• Blickt nach Spielzeug • Ablenkungsaudiome-trie (Ewing-Rassel),evtl. Wiederholung mit8 Monaten

• Lässt Scheibchen indie Schachtel fallen • Zieht Spielzeug an derSchnur heran

• Steckt 3 Becher in -einander• Setzt großen und klei-nen Kreis in die Form-bretter ein (25 Monate)

• CMM (24 Punkte) • Sehtest (Figuren, Farben)

• CMM (35 Punkte) • Sehtest (Stereotest,Landoltringe)• FTF-K (17 Punkte)

• CMM (44 Punkte)

• Soziales Lächeln• Schaut eigene Fingeran, spielt damit

• Lacht stimmhaft,wenn geneckt wird• Benimmt sich gegenBekannte und Unbe-kannte unterschiedlich

• Gibt Mutter Gegen-stand nach Aufforde-rung• Kann Aufforderungendurch Protest ablehnen

• Spielt gerne mitGleichaltrigen fangen • Wirft von sich aus Ab-fall in den Abfalleimer

• Detailliertes Rollen-spiel mit anderen Kin-dern• Einfaches konstrukti-ves Spiel

• Konstruktives Spiel• Regelspiel

• Anamnese Kindergar-ten / soziale Gruppen• Kind spielt in Grup-pen ohne Erwachsene

• Zahlenfolgegedächtnis PET (6 Punkte)• Conners-Skala unter 15 Punkten

• Zahlenfolgegedächtnis PET (8 Punkte) • Conners-Skala unter 15 Punkten

Abb. 2: Entwicklungsscreening für die kinderärztliche Praxis. 90 bis 95 Prozent der Kinder erfüllen die aufgeführ-ten Leistungen in der entsprechenden Altersstufe. Wird ein Item nicht erfüllt, so ist von einem Entwicklungsdefizitauszugehen. Dies muss durch eine Basisdiagnostik (Stufe 2) abgesichert werden.

Fortbildung


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Welche Verfahren sind einsetzbar?Screening (Stufe 1)

Als klassisches Screeningverfahren ist der Denver-Suchtest vom Säuglingsalter bis zu sechs Jahren weit ver-breitet. Er tendiert eher zur Überdiagnostik von Störun-gen. Die anderen Verfahren sind allesamt der Basisdia -gnostik zuzuordnen und dauern zwischen 15 und 60 Mi-nuten. Diese Verfahren sind aber auch als Screeningver-fahren verwendbar, wenn der Untersucher die Testitemsheranzieht, die der Altersstufe des untersuchten Kindesentsprechen. Dadurch wird festgestellt, ob das Kind seinealtersbezogenen Items erfüllt oder nicht. Ergibt sich beidiesem auf einen Alterspunkt bezogenen Screeningver-fahren ein Defizit, so ist das gesamte Verfahren im Sinneeiner Basisdiagnostik durchzuführen.

Ein Screening zu den klassischen Vorsorgezeitpunk-ten U 4 bis U 9 und zur Einschulungsuntersuchung ist inAbbildung 2 dargestellt. Geprüft werden die BereicheGrobmotorik (Abb. 3), Feinmotorik, Sprache, Perzep-tion / Kognition und sozial-emotionale Kompetenz

Abb. 3:Screening -testung derGrobmotorikim Alter vonsechs Jahrenbzw. zur Ein-schulungsun-tersuchung.Ein Jungemuss bei ei-ner normalenmotorischenEntwicklungmindestens17-mal, einMädchen min-destens 20-mal hin undher hüpfen.

Abb. 4: Die entwicklungsdiagnostische und neurologische Untersuchung bei der U 7a in dem neuen Vorsorgeheftnach dem Konzept des BVKJ (modifiziert von R. Schmid, 2007).

Normal Pathologisch Neurologische Untersuchung� � Muskeltonus: seitengleich normal / pathologisch� � Kopfhaltung: Symmetrisch / asymmetrisch� � Körperachse: Symmetrisch / asymmetrisch

Gesicht: Symmetrisch / asymmetrischErfüllt Nicht da Körpermotorik

� � Beidseitiges Hüpfen von der untersten Treppenstufe mit sicherer Gleichgewichtskontrolle� � Rennen mit deutlichem Armschwung und Umsteuern von Hindernissen. Plötzliches promptes Anhalten ohne

Gleichgewichtsgefährdung möglich� � Hüpft über einen 10 cm breiten Streifen, ohne ihn zu berühren

Erfüllt Nicht da Hand-Finger-Motorik� � Buch-Journal-Seiten werden einzeln und korrekt umgeblättert� � Präziser Dreifinger-Spitzgriff (Daumen, Zeige- und Mittelfinger) zur Manipulation auch sehr kleiner Gegenstände möglich� � Baut Turm aus 8 Würfeln

Erfüllt Nicht da Sprache� � Gebraucht das Zahlwort 2 für mehrere Gegenstände � � Drei- bis Vierwortsätze (Kombination von Nomina, Verben, Hilfsverben, Präpositionen, adverbiale Bestimmungen

von Zeit und Raum)� � Eigener Vor- und Rufname wird bei Absichten oder Ankündigungen verwendet� � Liebt gemeinsames Betrachten von Kinderbüchern, lässt sich in knapper Form Texte, Inhalte erklären� � Hört gern Kinderreime, möchte sie oft wiederholt haben

Erfüllt Nicht da Kognitive Kompetenz� � Malen und Kritzeln: Auch wenn noch wenig gestaltend gemalt wird, kommentiert Kind oft, wen oder was es gemalt hat� � Baut Brücke aus drei Würfeln� � Konzentrierte, intensive „als ob Spiele“ mit Puppen, Autos, Bausteinen u.a. Spielmaterialien über längere Zeitabschnitte

Erfüllt Nicht da Soziale Kompetenz� � Gemeinsames Spielen mit etwa gleichaltrigen Kindern über mindestens 5 Minuten mit Reden, Austauschen von

Gegenständen, jedoch noch ohne gemeinsame Zielaktionen� � Kind beteiligt sich gerne an häuslichen Tätigkeiten, will mithelfen, ahmt sie nach, übernimmt sie in seine Rollenspiele� � Hält sich an die Spielregel: „ Einmal ich, einmal Du“

Erfüllt Nicht da Emotionale Kompetenz� � Kind kann für einige Stunden bei ihm bekannten Personen bleiben, auch außerhalb seines Zuhauses und ohne

seine Bindungsperson(en)� � Drückt Gefühle sprachlich aus

Erfüllt Nicht da Selbstständigkeit� � Wäscht sich die Hände mit Seife und trocknet sie ab� � Kann mit Löffel selber essen� � Trinkt selbst aus Becher / Tasse� � Zieht sich selbst bei Toilettengang (Unter-)Hosen herunter und wieder hoch

U7a – Neurologische Untersuchung

Fortbildung


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(Schmid, 2003, 2006). Die Validierung der Entwicklungs-parameter entstammt folgendem Testsystem:

3–12 Monate: Münchener Funktionelle Entwick-lungsdiagnostik 1. Lebensjahr (Hellbrügge et al.: Testzen-trale Göttingen1, Bestellnummer 4700608)

2 Jahre bis 3 Jahre: Münchener Funktionelle Entwick-lungsdiagnostik 2. und 3. Lebensjahr (Coulin et al.: Test-zentrale Göttingen1, Bestellnummer 4700603)

4 Jahre bis 6 Jahre: BUEVA (G. Esser, Testzentrale Göt-tingen1, Bestellnummer 0423301)

4 Jahre bis 5 Jahre: Grobmotorik (Schirm et al., Früh-erkennung neuromotorischer Entwicklungsstörungenim Vorschulalter, Gustav-Fischer-Verlag 1986)

6 Jahre: Grobmotorik, KTK (Kiphard et al.: Testzen-trale Göttingen1, Bestellnummer 0404002)

Das gesamte Set der angegebenen Untersuchungsun-terlagen kostet bei der Testzentrale 350,– € (2008). Mitden Testkoffern liegen die Kosten bei 1414,– €. VorDurchführung der Testung ist die Bearbeitung der Quel-len zu empfehlen.

Die angegebene Diagnostik ermittelt im ersten Le-bensjahr die ca. zehn Prozent der am schlechtesten ent-wickelten Kinder (ca. 90 % Perzentile). Ab dem Untersu-chungszeitpunkt zwei Jahre (bis sechs Jahre) wurde eineFünf-Prozent-Grenze zu Grunde gelegt (95 % Perzen-tile), die aber bis in den Zehn-Prozent-Bereich variiert.

Wesentlich differenzierter und auf aktuellem wissen-schaftlichem Niveau ist das Entwicklungsscreening zurU 7a (Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte, 2006,Barth et al., 2003) im Alter von drei Jahren (Abb. 4).

Die Basis für die Messparameter ist das Alter von 36Monaten. Gemessen wird auf der 90. bis 95. Perzentileder Entwicklung. Falls die Kinder die Items erfüllen, ist

Die U 7a – eine neue Dimension der Entwicklungsdiagnostik Stufe 1

die Entwicklung normal. Vor dem 36. Monat muss beiDefiziten mit 36 Monaten eine Re-Testung erfolgen. Fallsdie Items nicht gekonnt werden, ist eine Basisdiagnostik(Stufe 2), also eine erweiterte Diagnostik, durchzufüh-ren.

Für die erste Regelverordnung entsprechend derHeilmittelrichtlinien genügt die Diagnostik des Berei-ches, in dem das Defizit vorliegt. Falls mehrere BereicheDefizite zeigen oder wenn die Regelverordnung über-schritten wird, ist eine umfassende Basisdiagnostik erfor-derlich.

Die Basisdiagnostik (Stufe 2)Bei der Basisdiagnostik sind zu prüfen:

– Grob- und Feinmotorik,– Perzeption (Kognition),– Sprache, Sprachverständnis, – soziales Verhalten, Selbständigkeit.

Als Testverfahren vom Säuglings- bis zum Schulalterstehen mit einer Normierung für deutsche Kinder für dieBasisdiagnostik derzeit zur Verfügung (Petermann,2005): – Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik

(0–3,5 Jahre), – Griffiths Skalen (0–2 Jahre), – Wiener Entwicklungstest (3–6 Jahre),– ET 6-6 (0,5–6 Jahre),– Basisdiagnostik der umschriebenen Entwicklungs-

störungen im Vorschulalter (BUEVA) (4 Jahre bis zurEinschulung),

– Basisdiagnostik der umschriebenen Entwicklungs-störungen im Grundschulalter (BUEGA)(6–11,5 Jahre).Die Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnos-

tik und die Griffiths Skalen sind als Stufenleiterverfah-ren angelegt. Damit sind die Ergebnisse übersichtlichund die Durchführung ökonomisch. Die Stufenleiterver-fahren sind zur Erkennung von Entwicklungsstörun-gen gut geeignet.

Für die Berechnung von Entwicklungsquotienten undGesamtaussagen sind Testinventare wie der ET 6-6 geeig-net, der ein großes Spektrum von Leistungen und Fertig-keiten überprüft. Die Diskussion von Testergebnissen al-lerdings ist erschwert (Petermann, Macha, 2003).

Für das Vorschulalter von vier Jahren bis zur Einschu-lung ist das geeignete Verfahren die Basisdiagnostik derumschriebenen Entwicklungsstörungen im Vorschul-alter (BUEVA) (G. Esser, 2002). Gemessen werden die fürdiese Altersstufe relevanten Entwicklungsparameter: 1. Intelligenz (mit der Columbia Mental Maturity

Scale) (Abb. 5)2. Sensumotorik (mit dem FROSTIG-Test) 3. Artikulation (mit dem Möhring-Test) 4. Expressive Sprache (mit dem Grammatiktest aus

dem PET)

Zeigt das Entwicklungsscreening einen hoch auffäl-ligen Befund oder zeigen mehrere Testbereiche beimEntwicklungsscreening Defizite, so ist eine umfas-sende Basisdiagnostik erforderlich.

1 Testzentrale Göttingen, Postfach 37 51, 37027 Göttingen

Abb. 5: Testung der nonverbalen Intelligenz in der BUEVA mitder Columbia Mental Maturity Scale. Bei dieser und der folgen-den Karte ist die jeweils abweichende Figur zu identifizieren.

Fortbildung


620

5. Rezeptive Sprache (mit „Wörter ergänzen“ aus demPET)

6. Aufmerksamkeit (mit dem Frankfurter Test fürFünfjährige)

7. Aufmerksamkeit (mit dem Zahlen-Folgen-Test ausdem PET) Das Verfahren ist so angelegt, dass die Diagnostik in 20

bis 30 Minuten inklusive Auswertung durchgeführt wer-den kann. Es ist eine Aussage über eine globale Entwick-lungsretardierung oder eine umschriebene Entwick-lungsstörung aus dem Testergebnis möglich. Die BUEVAist die derzeit geeignetste Basisdiagnostik zur Beantwor-tung der Frage nach der Schulfähigkeit.

Die Basisdiagnostik der umschriebenen Entwick-lungsstörungen im Grundschulalter (BUEGA) misstvon sechs Jahren bis elfeinhalb Jahren folgende Parame-ter (Testzentrale, 2007): 1. Verbale Intelligenz (P-ITPA)2. Nonverbale Intelligenz (Potsdamer Intelligenztest

PIT)3. Expressive Sprache (Grammatiktest aus dem

P-ITPA)4. Lesen (Lesetest aus dem P-ITPA)5. Rechtschreibung (Rechtschreibtest aus dem

P-ITPA)6. Rechnen (Potsdamer Rechentest PORT)7. Aufmerksamkeit (bp-Test)

Der Einsatz des gesamten Verfahrens erfordert 40 bis50 Minuten. Zur Ermittlung der allgemeinen Intelligenzsind die ersten zwei Untertests erforderlich, die insge-samt 13 Minuten dauern. Die anderen spezifischen Testssind entsprechend der Fragestellung zu ergänzen. Esmüssen nicht alle Untertests bei jedem Kind durchge-führt werden. Die Testung erstreckt sich somit je nachAuswahl der Untertestverfahren auf 13 bis 50 Minuten.Dem Kinder- und Jugendarzt ist es durch den Einsatzdieses Verfahrens möglich, eine Basisdiagnostik zu denschulalterrelevanten Fragestellungen durchzuführen.Dies sind in erster Linie schulische Probleme, Lese- undRechtschreibstörung, Rechenstörung und Konzentrati-onsstörungen bis hin zum ADHS.

Die Therapie leitet sich aus dem Ergebnis der Basis-diagnostik ab. Bei umfassenden Störungen ist primäreine pädagogische Förderung einzuleiten. Zeigen inder Basisdiagnostik mehrere geprüfte Bereiche Defi-zite oder liegen noch darüber hinaus Störungen im Be-reich des sozialen Umfeldes, des Sozialverhaltens und /oder im psychogenen Bereich vor, ist eine institutio-

nelle Behandlung nach Durchführung einer differen-zierten Diagnostik (Stufe 3) in Zentren zu empfehlen.

Die differenzierte Diagnostik (Stufe 3)Die differenzierte Diagnostik bedarf des Einsatzes von

umfassenden Intelligenztestverfahren, Teilleistungsver-fahren und psychometrischen Tests sowie psychoemo-tionaler Diagnostik. Die aktuell standardisierten Verfah-ren zur allgemeinen Intelligenzmessung im Vorschulaltersind der HAWIVA-III und im Schulalter der erst jüngstneu aufgelegte HAWIK-IV (Petermann, 2007). Wegender bestehenden Komplexität soll an dieser Stelle daraufnicht näher eingegangen werden. Weitere Informationensind dem Band „Qualität in der Sozialpädiatrie“, Band 2,zu entnehmen (Fricke et al., 2007).

Fazit

Die Durchführung eines validierten entwicklungs-testdiagnostischen Vorgehens auf der Screeningebene istAufgabe eines jeden Kinder- und Jugendarztes. Intuitiveund selbst erstellte Verfahren sollten durch standardi-sierte Verfahren ersetzt werden. Die derzeitig gängigenVerfahren sind in diesem Beitrag vorgestellt. Wünschens-wert wäre auch die Durchführung der Basisdiagnostik inder kinder- und jugendärztlichen Praxis und Klinik.Kurse zum Erlernen dieser Verfahren werden vorwiegendvom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte(BVKJ), aber auch von den Landesverbänden (meist inden Veranstaltungen „Pädiatrie zum Anfassen“) angebo-ten. Stellt sich die Entwicklungsstörung als komplex dar,ist eine Überweisung an eine Institution zu empfehlen.Eine komplexe Störung liegt dann vor, wenn die Entwick-lungsretardierung sehr ausgeprägt ist oder neben derEntwicklungsverzögerung auch soziale und psychogeneStörungen vorliegen. Eine weitere Indikation für eine in-stitutionelle Versorgung kann auch ein schwieriges sozia-les Umfeld sein.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Ronald G. SchmidZentrum für Kinder und Jugendliche Inn-SalzachVinzenz-von-Paul-Straße 1484503 Altötting Red.: Christen

Aus dem Ergebnis einer differenzierten Diagnostikresultiert ein Behandlungsplan, häufig mit einerKomplexbehandlung (Altöttinger Papier, Bode,2002).

Betriebswirtschaftliche Beratungfür Mitglieder des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte

An jedem 1. Donnerstag im Monat von 17.00 bis 21.00 Uhr stehen Ihnen Herr Jürgen Stephan und seine Mitarbeiter von derSKP Unternehmensberatung unter der Servicerufnummer 0800 1011 495 zur Verfügung.

Beim Bemühen um eine weitere klinische Untertei-lung der Gefäßtumoren ergaben sich zunächst 2 Haupt-gruppen:

A) die häufig vorkommenden „Hemangiomas of In-fancy“, welche ich die „klassischen Hämangiome“nenne. Diese haben histologisch eine auffallende Ähn-lichkeit mit der Gefäßstruktur von Plazenta-Gewebe.

B) die wesentlich selteneren „sonstigen vaskulärenTumoren“. Diese unterscheiden sich sowohl histologischwie auch im klinischen Verlauf erheblich von den klassi-schen Hämangiomen.

Aber bald zeigte sich, dass auch die „klassischen Hä-mangiome“ keine einheitliche Gruppe darstellten. In ei-ner in den USA von Haggstrom u.a. veröffentlichten Ar-beit wurde beschrieben, dass ausgedehnte flächige Hä-mangiome im Gesichtsbereich sich Entwicklungsseg-menten des Schädels zuordnen ließen und dass diese einewesentlich höhere Komplikationsrate aufwiesen undtherapeutisch viel problematischer waren als die kleinenlokalisierten Hämangiome. In dieser Arbeit wurden neueKlassifizierungs-Begriffe für die „klassischen Häman-giome“ verwendet, welche ich so überzeugend finde, dassich die bisher von mir vertretene Klassifizierung erwei-tert habe unter Berücksichtigung dieser neuen Termino-logie der Hämangiome.

A) Die „klassischen Hämangiome“

A1) Lokalisierte HämangiomeAls „lokalisiert“ werden Hämangiome bezeichnet,

welche zentral von einem Focus ausgehen.

A2) segmentale HämangiomeAls „segmental“ werden flächige Hämangiome be-

zeichnet, welche ganz oder teilweise einem bekanntenEntwicklungssegment zugeordnet werden können.

A3) nicht determinierte Hämangiome Als „indeterminate“ werden Hämangiome bezeich-

net, welche nicht eindeutig zugeordnet werden können,da sie weder eindeutig segmental noch eindeutig lokali-siert sind.

A4) abortive HämangiomeAls „abortiv“ werden Hämangiome bezeichnet, wel-

che bei von vornherein oft unscheinbarem Aussehen imweiteren Verlauf keine Wachstumstendenz aufweisen.

B) Sonstige vaskuläre TumorenDie seltenen (ca. 1–2%) „sonstigen vaskulären Tu-

moren“ unterscheiden sich bezüglich erforderlicher Di-agnostik und erforderlicher Therapie grundsätzlich vonden „Klassischen Hämangiomen“

In diese Gruppe gehören:B1) Hämangiome mit abgeschlossener Entwicklungbereits bei Geburt

B1a) mit guter SpontanrückbildungB1b) ohne Spontanrückbildung (sehr selten)

B2) Hämangiome mit histologischen BesonderheitenB2a) tufted Angiom (sehr unterschiedliche Verlaufs-formen)B2b) Kaposiformes Hämangioendotheliom B2b) Spindelzell - Hämangioendotheliom

B3) Hämangiomatosen B3a) benigne HämangiomatoseB3b) disseminierte Hämangiomatose

Im Folgenden werden die einzelnen Gruppen bespro-chen.

Besprechung der einzelnen Gruppen:A) die „klassischen Hämangiome“ (vom Gefäß-

Endothel ausgehende benigne Tumoren)

Fortbildung


623

Hämangiome (vaskuläre Tumoren) –neue Klassifizierung

Die strikte Trennung der Hämangiome von den angeborenen Gefäßfehlbildungen durchMULLIKEN & GLOWAKI (1982) bedeutete einen wichtigen Fortschritt auf dem Wege derKlassifizierung der Hämangiome, wobei international unter der Bezeichnung „Hemangio-mas“ die von mir „klassische Hämangiome“ genannten „Hemangiomas of Infancy“ verstan-den wurden. Die Entdeckung neuartiger – von den klassischen Hämangiomen abweichen-der – Gefäßanomalien veranlasste die ISSVA (International Society for the Study of VascularAnomalies) 1996 die Bezeichnung „Hemangioma“ zu ersetzen durch die Bezeichnung „Vas-cular Tumor“. Letztlich erwies sich dies aber als nicht sehr hilfreich, denn nach wie vor hatteman es auch bei dieser Neubezeichnung mit einem Sammeltopf unterschiedlicher Gefäß-veränderungen zu tun.

Prof. Dr.Hansjörg Cremer

Dr. Christina Kosel

A1) Lokalisierte Hämangiome (LH)Sie bilden die mit Abstand größte Gruppe aller Hä-

mangiome (über 90%). Sie gehen von einem zentralenFocus aus. Ihre krankmachende Bedeutung ist in ersterLinie kosmetischer Natur und damit abhängig von ihrerLokalisation. Verlauf:

Bei Geburt häufig noch nicht sichtbar, werden sie alsrötliche, rundliche, leicht erhabene und regelmäßig be-grenzte Veränderungen erkennbar und wachsen anfäng-lich mehr oder weniger rasch. Wachstumsstillstand nachca. 6–12 Monaten, dann allmähliche Rückbildung (beitiefliegenden LHs langsamer als bei überwiegend ober-flächlichen LHs). Es können schließlich narbenartigeVeränderungen verbleiben, welche in Form und Größedem Zustand zum Zeitpunkt ihrer maximalen Ausdeh-nung entsprechen.Diagnostik bei LHs:

Die überwiegend oberflächlichen LHs erlaubenmeist eine Blickdiagnose. Man sollte aber daran denken,dass diese Hämangiome immer auch eine gewisse Tie-fenausdehnung aufweisen. Die Palpation gibt hier zwarbereits ungefähre Hinweise, eine exakte Aussage zur Tie-fenausdehnung erlaubt aber nur die Sonographie. Diesesollte in allen Zweifelsfällen erfolgen. Der codierte Farb-doppler ermöglicht zusätzlich eine Beurteilung derDurchblutung und damit des Aktivitätsgrades. Sinnvollist eine Fotodokumentation und Ausmessung.

Diese Untersuchungen sind unentbehrlich bei über-wiegend oder ausschließlich tiefliegenden LHs. Auch füreine Therapie-Kontrolle sind sonographische Kontrol-len wichtig sowie zur Beantwortung der Frage, ob eineBehandlung überhaupt noch erforderlich ist.

Eine Histologie ist bei LHs nicht erforderlich.Therapie der LHs:

LH im Gesichtsbereich sind kosmetisch besondersbelastend („kosmetischer Notfall“), sie sind daher sofrüh wie möglich zu behandeln. Dies gilt vor allem fürLHs im Augenbereich (Abb. 1) (drohende Sichtbehinde-rung und mögliche funktionelle Erblindung), im Lip-penbereich (Abb. 2) (schlechte Rückbildungstendenz)und im Nasenbereich (Abb. 3) (es drohen bleibende Na-sendeformitäten – „Cyrano-Nase“).

Bei LH im Stamm- und/oder Extremitätenbereichkann oft unter Beobachtung eine Spontanrückbildungabgewartet werden („wait and see“).

Ausnahmen hiervon bilden LHs im ano-genital-Be-reich (wegen der erhöhten Gefahr einer Ulzeration), imFingerbereich (Tastprobleme) und beim weiblichen Ge-schlecht im Brust- bzw. Decollete-Bereich (wegen even-tueller späterer kosmetischer Beeinträchtigung). Auchrasch wachsende LH sollten behandelt werden.

Ziel einer jeden Behandlung ist, einen möglichst ra-schen Wachstumsstop mit möglichst minimalen Ne-benwirkungen zu erreichen. Es stehen inzwischen gutverträgliche und nebenwirkungsarme Therapiemetho-den zur Verfügung.

Die Wahl einer geeigneten Therapie ist in erster Linieabhängig vom Ausmaß der Tiefenausdehnung.

Mit der Kontaktkryotherapie (Eindringtiefe etwa2–3 mm, mit Druck bei festem Untergrund – z.B. überdem Schädelknochen – bis zu 4 mm) lassen sich die meis-ten therapiebedürftigen, überwiegend oberflächlichenLHs behandeln – vorzugsweise mit elektrischer Kühlungvon ca. minus 30° C über 10–15–(20) Sekunden (Cryo-care oder KRYODERM). Eine halbe bis eine Stunde vorder Behandlung kann eine lokale Betäubung mittels an -aesthesierender Externa erfolgen (z.B EMLA; im Augen-bereich Xylocain-haltige Salben oder Augentropfen; imSchleimhautbereich Dynexan).

Eine Behandlung in kritischen Bereichen sollte erfah-renen Therapeuten vorbehalten bleiben. Dies gilt auchfür eine Anwendung von flüssigem Stickstoff (–196° C),da hier die Gefahr von unerwünschten Nebenwirkungen(Depigmentierungen, Ulzerationen, Narbenbildung)größer ist als mit –30°C .

Alternativ: gepulster Farbstofflaser (Eindringtiefebis 2 mm).

Die Behandlung therapiebedürftiger tiefliegenderLHs (> 4 mm) ist schwieriger und sollte erfahrenen The-rapeuten überlassen werden. Zum Einsatz gelangen vor-wiegend ND-YAG-Laser, perkutan mit Eiskühlung oderintraläsional über Quartzfasern. Weitere Laser-Artenmit ganz speziellen Indikationsbereichen sind Dioden-,Argon-, und Krypton-Laser sowie Blitzlampen. Beitiefliegenden LHs im Bereich des behaarten Kopfes istmeist eine operative Entfernung nach dem 1. Lebensjahram besten, da sonst oft unschöne haarlose Areale zurückbleiben.

LHs, bei welchen das Wachstum bereits abgeschlossenist, bedürfen keiner Therapie mehr, bei Alter über 6 Mo-nate ist das Wachstum fast immer abgeschlossen.

Fortbildung


624

Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3

Fortbildung


626

A2) Segmentale Hämangiome (SH)Sie sind wesentlich seltener (3–5%) als die lokalisier-

ten Hämangiome. Es kommt bei ihnen häufiger zu Kom-plikationen, die Behandlung ist schwieriger und langwie-riger und Assoziationen mit neurologischen, cardialenund opthalmologischen Anomalien sind möglich (Pha-ces-Syndrom). Dies gilt vor allem bei Sitz im Kopfbe-reich (über 50 %), diese bedürfen daher einer intensivenDiagnostik und Überwachung, weshalb sie prinzipiell ineinem im Umgang mit Hämangiomen erfahrenen Zen-trum vorgestellt werden sollten.Verlauf:

Bei Geburt noch nicht oder kaum sichtbar, wachsensie oft erschreckend rasch (Abb. 4a,b). Im Augenbereich(Abb. 5) führen sie unbehandelt relativ rasch zu Erblin-dung („funktionelle Erblindung“).

Bei Lokalisation im „Bart-Bereich“ (Abb. 6) und beiMitbeteiligung der Mund/Rachenschleimhaut findetsich nicht selten auch eine tracheale Beteiligung, hinwei-send ist ein inspiratorischer Stridor. Hier ist dann zurweiteren Diagnostik unbedingt eine Sonographie, MRTund auch eine Bronchoskopie und gegebenenfalls auch

eine eine intratracheale Lasertherapie in einem ent-sprechend ausgerüsteten Zentrum erforderlich. Therapie segmentaler Hämangiome im Gesichts -bereich:

Die Behandlung der segmentalen Hämangiome imSchädelbereich (in den meisten Fällen mit Prednisolon)sollte in aller Regel spezialisierten Zentren oder Klinikenmit Erfahrung auf diesem Gebiet überlassen werden. Einmöglichst frühzeitiger Therapie-Beginn ist oft entschei-dend für den weiteren Verlauf.Dosierungsempfehlung zur Prednisolon-Behandlung:

Ohne drohende Sichtbehinderung: ca. 3 (–4)mg/kg/d. Bei SHs mit Sichtbehinderung (es droht„funktionelle Erblindung“): Hochdosierung von 5mg/kg/d. Bei raschem Ansprechen innerhalb wenigerTage nach 1 Woche langsame Reduktion, bei Hochdosie-rung von 5 mg Prednisolon eventuell schon nach 3–5 Ta-gen mit der Reduktion beginnen. Nach unseren Erfah-rungen wird oft zu niedrig dosiert und zu rasch reduziert(Rebound!). Gesamtdauer der Behandlung 3–6 Monate.Reversible Nebenwirkungen sind Cushing, erhöhte In-fektanfälligkeit und zeitweilige Wachstumsverlangsa-mung (nach Absetzen Aufholwachstum).

Eine Lasertherapie sollte wegen Ulzerationsgefahrprinzipiell nur unter gleichzeitiger Steroidbehandlungdurch einen erfahrenen Therapeuten erfolgen.

Bei segmentale Hämangiomen im Stamm/Extremi-tätenbereich (Abb. 7a,b; 8a,b) sollte die Frage der The-rapie-Notwendigkeit (Laser) vom Verlauf abhängig ge-macht werden.

A3) Nicht determinierte Hämangiome Als nicht determinierte Hämangiome werden solche

Hämangiome bezeichnet, welche weder lokalisiert sind(also nicht von einem zentralen Fokus ausgehend) noch– z.B. wegen geringer Ausdehnung (Abb. 9–11) – eindeu-tig den segmentalen Hämangiomen zugeordnet werdenkönnen.

Es gelten weitgehend die Empfehlungen wie bei loka-lisierten Hämangiomen, wobei im Gesichtbereich meisteine Lasertherapie oder auch eine Korticosteroid-Be-handlung indiziert ist. Im Zweifelsfall ebenfalls Kontakt-aufnahme mit einem der spezialisierten Zentren.

A4) Abortive FormenIn diese Gruppe gehören Hämangiome, die im weite-

ren Verlauf keine wesentliche Wachstumstendenz zeigenund daher in der Regel auch keiner Therapie bedürfen –wohl aber einer kritischen Überwachung.

Abb. 4a (NG) Abb. 4b (5 Mo)

Abb. 5 Abb. 6

Abb. 7a (3 Mo) Abb. 7b (4 Mo) Abb. 8a (2 Wo) Abb. 8b (7 Wo)

Fortbildung


628

Zu dieser Gruppe gehört ein Großteil der „weißenHämangiome“ (quasi Hämangiom-Vorläufer, Abb.12), sowie die meisten teleangiektatischen Häman-giome (Abb. 13, 14). Gelegentlich entwickeln sich aberauch aus „weißen Hämangiomen“ flächige Häman-giome.

B) Die sonstigen vaskulären Tumoren

Es gibt einige seltene (1–2%) Formen vaskulärer Tu-moren, welche sich hinsichtlich Verlauf, erforderlicherDiagnostik und erforderlicher therapeutischer Maßnah-

men grundsätzlich von den bereits erwähnten Häman-giomformen unterscheiden.

In diese Gruppe gehören:B1) Hämangiome mit abgeschlossener Entwick-lung bereits bei Geburt (auch „tumor-like heman-gioma“ genannt).

Diese seltenen Hämangiome sind bereits bei Geburtvoll entwickelt und zeigen danach kein weiteres Wachs-tum mehr.

Es gibt zwei im weiteren Verlauf unterschiedliche For-men:

a) mit guter Spontanrückbildung (RICH = rapid involuting congenital hemangioma) (Abb. 15a,b;16a,b,c).

Diese bei Geburt bereits voll entwickelten, tumorartigaussehenden Hämangiome sind häufig von einem wei-ßen Randsaum umgeben, sie bilden sich im Verlauf von1–2 Jahren spontan zurück und bedürfen keiner Behand-lung. Sie sollten aber kritisch überwacht werden, umnicht seltene maligne Tumoren zu übersehen. Vereinzeltwurden im Rückbildungsstadium auch Ulzerationen be-obachtet (Abb. 16b).

b) ohne Spontanrückbildung (NICH = non involu-ting congenital hemangioma) (sehr selten) (Abb.17a,b).

Abb. 9 Abb. 10 Abb. 11

Abb. 16a (NG) Abb. 16b (2 Mo) Abb. 16c (2 J.)

Abb. 12 (NG) Abb. 13 Abb. 14

Abb. 15a (NG) Abb. 15b (1 J.)

Fortbildung


630

Sie sind ebenfalls bei Geburt bereits voll entwickelt,zeigen aber im weiteren Verlauf keinerlei Rückbildung.Hierbei ist zu einem späteren Zeitpunkt chirurgischeEntfernung angezeigt.

B2) VTs mit histologischen Besonderheiten(sehr selten, <1%)

Eine Diagnosesicherung ist bei allen diesen 3 Formennur histologisch möglich.

a) Tufted Angiom. Dieses kann unauffällig klein(Abb. 18), aber auch ausgedehnt und mit einem KASA-BACH-MERRITT-Phänomen verknüpft sein (Abb.19a,b).

b) Kaposiformes Hämangio-Endotheliom,Es finden sich meist schon bei Geburt vorhandene tu-

morartige Veränderungen (Abb. 20), häufig kombiniertmit einem KASABACH-MERRITT-Phänomen (Ver-brauchskoagulopathie).

Nach neuesten Untersuchungen hat sich für die Be-handlung des KASABACH-MERRITT-Phänomen au-ßer Steroiden auch Vincristin bewährt (0,05 mg/kg 1xpro Woche streng i.v. über 4–6 Monate).

c) Spindelzell-Hämangio-Endotheliom (Abb. 21)Es handelt sich um seltene Gefäßtumoren, welche

meist im frühen Erwachsenenalter, gelegentlich aberauch im Kindesalter vorkommen. Hauptsächliche Loka-lisation ist der Extremitätenbereich an den Endphalan-gen – vor allen an den Händen. Nach scheinbarer Rück-bildung erneutes Aufsprießen an unterschiedlichenStellen. Möglicherweise handelt es sich um die Kombina-tion einer Gefäßfehlbildung mit einem Häm angiom.Therapie: operative Entfernung.

B3) HämangiomatosenB3.1) Benigne neonatale Hämangiomatose

Die multiplen kleinen perlartigen Hämangiome, wel-che teils schon bei Geburt vorhanden sind oder sich inden ersten Lebenstagen entwickeln (Abb. 22a,b), erin-nern im Aussehen an eruptive Hämangiome. Sie zeigeneine gute Rückbildungstendenz und bedürfen in der Re-gel keiner Therapie.

Prinzipiell Sonographie des Abdomen zum Aus-schluss der prognostisch dubiösen disseminierten Hä-mangiomatose.

Abb. 17a Abb. 17b

Abb. 20

Abb. 21

Abb. 22a Abb. 22b

Abb. 18 Abb. 19a Abb. 19b

Fortbildung


633

B3.2) Disseminierte neonatale HämangiomatoseAuch hier finden sich multiple Hämangiome, gele-

gentlich sehr flach erscheinend (Abb. 23).

Diagnostik: Die abdominal-Sonographie zeigt eineviszerale Beteiligung, vorwiegend von Leber, Pankreasoder Milz.

Am häufigsten ist die Leberbeteiligung. Diese kann zuAnämie, „high-output“ Herzversagen und Thrombozy-topenie (KASABACH-MERRITT-Phänomen) führen.Die Prognose ist dubiös (Letalität ca. 40%!).

Abb. 23 (2 Wo)

Auf der Webseite des Netzwerkes NipD e.V. (haut-net.de) wurde auf der Startseite ein Bereich <Zen-tren/Hämangiome)> eingerichtet, bei dessen Ankli-cken alle Kliniken erscheinen, welche durch Eintra-gung ihr Interesse an Hämangiom-Beurteilung undBehandlung bekundet haben.Es gibt dort die Möglichkeit zur Neuanmeldungenvon Kliniken sowie zur Änderung bereits bestehenderAnmeldungen (z.B. wenn sich die Zuständigkeit ge-ändert hat). Auch über <Aktuelles> <Hämangiome, Empfeh-lung für Kinderärzte> kann dieser Bereich aufgeru-fen werden. Diese Bereiche sind für alle Ärzte zugängig, auch fürNichtmitglieder.

Therapie: Versuch mit Prednisolon systemisch (2–3(–5) mg/kg/d). Bei Nichtansprechen: Therapieversuchmit Vincristin 0,05 mg/kg/Wo i.v, Behandlungsdauer:4–6 Mo.

Prof. Dr. med. Hansjörg CremerDittmarstr. 5474074 HeilbronnTel. (07131) 176910e-mail: [email protected]

Red.: Riedel

NachtragMitte Juni 2008 wurde über eine

Zufallsentdeckung einer Arbeits-gruppe aus Bordeaux (Prof. Taieb)berichtet, in welcher über absolutfaszinierende Behandlungserfolgemit dem �2-Blocker Propranololbei problematischen Hämangio-men (welche bisher praktisch nurmit Prednisolon behandelt werdenkonnten)informiert wurde (N EnglJ Med 358; 2649-2651 13.06.2008).Wegen der überragenden Bedeu-tung dieser Beobachtung soll darü-ber kurz in diesem Nachtrag be-richtet werden.

Diese Arbeitsgruppe behandeltezunächst ein Kind mit einem aus-gedehnten Hämangiom im Nasen-bereich mit Prednisolon. DiesesKind entwickelte dann zusätzlicheine obstruktive hypertrophischeMyocardiopathie. Es erhielt daherzusätzlich Propranolol. Bereits einTag später fiel auf, dass das Häman-giom abblasste und kleiner wurde.

Diese erstaunliche Besserung hieltauch nach Beendigung der Predni-solonbehandlung an und das Hä-mangiom bildete sich schließlichfast völlig zurück.

In der Folgezeit wurden 10 wei-tere Kinder mit ausgedehnten ent-stellenden Hämangiomen mit her-vorragendem Erfolg mit Proprano-lol behandelt (nachdem die Elternjeweils eine schriftliche Zustim-mung zu dieser Behandlungsformgegeben hatten, da es sich um eine„off-Label“ Therapie handelt).

In der Kinderklinik Heilbronn(Prof. Dr. Kachel) wurden seitheracht Kinder mit komplizierten Hä-mangiomen mit vergleichbar gu-tem Erfolg mit Propranolol behan-delt. Die Kinder wurden 1–2 Tagestationär aufgenommen und er-hielten unter Monitorüberwa-chung am 1. Tg 1 mg/kg Proprano-lol und dann ab 2. Tg 2 mg/kg. Estraten keinerlei Nebenwirkungen

auf. Einer dieser acht Fälle aus derKinderklinik Heilbronn ist in fol-genden Abbildungen dargestellt.

nach 6 Wo

vor Therapie

Für Rückfragen stehen zur Verfügung: Prof. Dr. Cremer, Tel. 07131/176910; [email protected]

Frau Dr. Kosel, Tel. 07131/493702 (Klinik-Ambulanz); [email protected]

Fortbildung


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Frage: Gibt es eine wirksame systemische Therapiebei Pityriasis versicolor, wenn die lokale Therapie ver-sagt oder es immer wieder zu Rezidiven kommt?

Antwort:Die Pityriasis versicolor (Syn.: Tinea versicolor) stellt

eine milde, chronische, oberflächliche Infektion der Hautmit einer polymorphen, lipophilen Hefe, Malassezia spp.(Syn.: Pityrosporum ovale), dar. Sie ist gekennzeichnetdurch diskrete, leicht schuppende, hautfarbene bis hell-bräunlich hyperpigmentierte Maculae, die sich im Som-mer auf gebräunter Haut als hypopigmentierte Maculaedarstellen (daher der Name versicolor). Das natürlicheReservoir dieser Hefen, von der acht Subspecies unter-schieden werden, ist die Kopfhaut. Von diesem Ausgangs-ort können sie sich im Bereich von Schultern, Dekolletéund Oberkörper ausdehnen. Faktoren, die diesen Wech-sel von einer reinen Kolonisation zu einer Infektion aus-lösen, sind noch nicht ausreichend geklärt.

Die Behandlung kann auf verschiedene Weise erfol-gen:

1. Bewährt haben sich in erster Linie die topischenAzole (Ketoconazol, Miconazol etc.), deren Wirksamkeitsich nicht signifikant unterscheidet. Üblicherweisespricht die Behandlung innerhalb von maximal 2–3 Wo-chen an, meist sogar früher. Statt einer Creme oder Lo-tion kann auch Ketoconazol-haltiges Shampoo appliziertwerden, und zwar sowohl auf die Kopfhaut wie auf die be-fallene Haut des Körpers. Die meisten Infektionen heilenbereits nach 2–3 Anwendungen aus. Auch 1% Terbinafin-Creme ist wirksam. Das technische Problem dabei ist diezuverlässige Anwendung bzw. Verteilung der Wirkstoffeauf großen Körperarealen. Eine preisgünstigere Alterna-tive ist die Anwendung von Selensulfid (2.5% als Sham-

poo), das für 2 Wochen jede 2. Nacht aufgetragen und amMorgen ausgewaschen werden soll. Auch hier genügenbei vielen Patienten schon 2–3 Anwendungen. Nachteilist die leicht irritative Wirkung.

2. Auch orales Ketoconazol und Itraconazol über 1–5Tage sind wirksam (1,2).

3. Rezidive sind leider häufig, weil regelhaft eine Reko-lonisation eintritt. In diesen Fällen ist zu überlegen, Ke-toconazol-Shampoo zur Rezidivprophylaxe einmal proWoche anzuwenden. Allerdings muss bedacht werden,dass nicht jedes „Rezidiv“ tatsächlich ein Rezidiv ist: Derfalsche Eindruck einer persistenten Infektion entstehtdadurch, dass insbesondere die scheinbare Hypopig-mentierung auch bei nachweislich abgetöteten Hefen erstin der folgenden Saison (nach erneuter Pigmentierung)schwindet und somit monatelang fortbestehen kann.

Literaturangaben

1. Hay RJ, Midgley G. Short course ketoconazole therapy in pityria-sis versicolor. Clin Exp Dermatol 1984; 9: 571-3

2. Del Palacio HA et al. Randomized comparative clinical trial ofitraconazole and selenium sulfide shampoo for the treatment ofpityriasis versicolor. Rev Infect Dis 1987; 9 (Supp. 1): S121-7

Prof. Dr. P. HögerKath. Kinderkrankenhaus WilhelmstiftAbt. Pädiatrie und Pädiatrische Dermatologie22149 HamburgLiliencronstr. 130

Therapie bei Rezidiven derPityriasis versicolor

Prof. Dr. P. Höger

CONSILIUMINFECTIORUM

Das „CONSILIUM INFECTIORUM“ ist ein Service im „KINDER- UND JUGENDARZT“, unterstützt vonINFECTO PHARM. Kinder- und Jugendärzte sind eingeladen, Fragen aus allen Gebieten der Infektiologie an die Firma InfectoPharm, z. Hd. Herrn Dr. Andreas Rauschenbach, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim, zu richten. AlleAnfragen werden von namhaften Experten beantwortet. Für die Auswahl von Fragen zur Publikation sind die Schrift-leiter Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, und Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, redaktionell verantwortlich.Alle Fragen, auch die hier nicht veröffentlichten, werden umgehend per Post beantwortet. Die Anonymität des Fragersbleibt gegenüber dem zugezogenen Experten und bei einer Veröffentlichung gewahrt.

Die vorliegende Metaanalyse befasst sich mit der multizysti-schen Niere, die eine der häufigsten renalen Fehlbildungen beiKindern darstellt. Verschiedene mögliche Ursachen werden dis-kutiert. Hierzu gehören Spontanmutationen, Teratogene, intra-uterine Infektionen und obstruktive Uropathien. In 5-43% derFälle sind multicystische Nieren mit anderen urologischen Fehl-bildungen struktureller und funktioneller Natur assoziiert. In 19-73% der Fälle verkleinert sich die multicystische Niere, verbundenmit einer kontralateralen Hypertrophie in 24-81% der Fälle. DieGFR liegt zwischen 86-122 ml/min/1,73m2 KO. Von vielen Auto-ren wird eine regelmäßige Kontrolle von Nierengröße (Ultra-schall), Blutdruck und Serum-Kreatinin vorgeschlagen. Aller-dings ist das Risiko der Entwicklung eines arteriellen Hypertonusnicht höher als in der Normalbevölkerung. Ähnliches gilt für dieEntwicklung renaler Tumoren. Eine routinemäßige chirurgischeEntfernung der Nieren wird in den meisten Publikationen nichtempfohlen.

Fortbildung


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Review aus englischsprachigen Zeitschriften

Copy Number Variation Measured bySingle Nucleotide Polymorphism Oligonucleotide Arrays in Patientswith Mental RetardationWagenstaller J et al., Am J Hum Genet 81: 768-779, October 2007

Management and Etiology of the Uni-lateral Multicystic Dysplastic Kidney:a ReviewHains DS et al., Pediatr Nephrol; epub May 2008

Die Autoren berichten über Ergebnisse einer neuen geneti-schen Laboruntersuchungsmethode, die umgangssprachlichauch als CHIP-Diagnostik bezeichnet wird und die bei verschie-denen Fragestellungen eingesetzt werden kann. Das Prinzip be-ruht darauf, dass das Hybridisierungsverhalten der Patienten-DNA auf dem CHIP, der selbst viele kleine DNA-Abschnitte ent-hält, abgelesen und die Dosis errechnet wird. Die vorliegende Stu-die befasst sich mit der Anwendung dieser neuen Untersuchungs-methodik bei Kindern mit unklarer geistiger Behinderung:

Die Inzidenz einer geistigen Behinderung beträgt 2–3%. Bei ca.5–10 % der Betroffenen sind zytogenetisch detektierbare Chro-mosomenveränderungen nachweisbar. Das Auflösungsvermögeneiner konventionellen Chromosomenanalyse ist eingeschränkt.Erkennbar sind Veränderungen im Größenbereich von 5–10 Mb,d.h. Stückverluste oder Zugewinne von 5–10 Millionen Basenpaa-ren. Ein normales Ergebnis bei der Chromosomenanalyse schließtalso nicht aus, dass innerhalb der Chromosomen Deletionen oderDuplikationen vorliegen, die die Symptomatik des Kindes erklä-ren könnten. Bestimmte derartige Krankheitsbilder sind mittler-weile gut bekannt und gezielt untersuchbar durch Fluoreszenz-insitu-Hybridierung (FISH)(z.B. Mikrodeletion 22 oder Deletio-nen/Duplikationen im Subtelomerbereich). Sie sind für weitere5% der geistigen Behinderungen verantwortlich.

Mithilfe des „CHIPs“ haben die Autoren die Erbsubstanz vonPatienten auf 100 kb genau nach kleineren, bisher nicht genau be-kannten Deletionen oder Duplikationen auch innerhalb derChromosomen untersucht.

Bei 67 Kindern mit geistiger Behinderung wurde diese Me-thode angewandt, bei allen war zuvor eine hochauflösende Chro-mosomenuntersuchung durchgeführt worden und alle waren kli-nisch genetisch untersucht worden, ohne dass eine spezielle Syn-dromzuordnung gelang.

Bei 11 Kindern wurde mit der neuen Methode die Ursache derBehinderung diagnostiziert (=16%). Es lagen Deletionen oderDuplikationen verschiedenster Chromosomenbereiche von10kb-7Mb vor.

Deletionen oder Duplikationen innerhalb des Genoms kom-men aber auch bei Gesunden vor, weshalb die Mituntersuchungder Eltern bei dieser Methode erforderlich ist. Es konnte aufge-zeigt werden, dass diese die Veränderungen nicht tragen und dasssie zudem in genreichen Regionen lagen. Damit war die kausalpa-thogenetische Bedeutung dieser Befunde belegt.

Dies hat dann die bekannten Konsequenzen für die Familie, dieSuche nach der Ursache kann gestoppt werden, das Wiederho-lungsrisiko kann benannt werden.

Kommentar:Derzeit werden von vielen Arbeitsgruppen verschiedene

CHIPs, die sich in der Größe der detektierbaren Deletionen/Du-plikationen unterscheiden, eingesetzt. Die CHIP-Diagnostik istnoch im Entwicklungsprozess und in der Routinediagnostik nochnicht etabliert, aber – die Methode ist vielversprechend. Es kommtjetzt darauf an, Standards für die Routinediagnostik zu definierenund mögliche Fehlerquellen zu eruieren. So müssen noch immerdie Eltern mit untersucht werden, weil auch Gesunde über das Ge-nom verteilt Deletionen oder Duplikationen tragen können.Diese Veränderungen können wir allerdings in der Bedeutung fürdie langfristige Gesundheit noch nicht abschätzen.

Mit Hilfe dieser Methode werden wir mittelfristig sicherlichneue distinkte Krankheitsbilder kennenlernen (z.B. Duplikati-onssyndrome), die wir dann auch klinisch erkennen können, undauf diese Weise häufiger bei Kindern mit unklarer geistiger Behin-derung eine genetische Diagnose stellen können.

(Stephanie Spranger, Bremen)

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Kommentar:Heute werden multicystische Nieren auch in vielen deutschen

Kinderkliniken noch als Routineeingriff entfernt. Diese großeMetaanalyse zeigt, dass hierfür keine Indikation besteht. Selbst ar-terieller Hypertonus oder renale Tumoren treten nicht häufigerauf als bei gesunden Kindern. Auch unter den vielen Patienten, diein Hannover regelmäßig kindernephrologisch betreut werden,war in den letzten 10 Jahren in keinem Fall eine Nephrektomieoder antihypertensive Therapie notwendig. Bei Diagnose einermulticystischen Niere sollte vor allem die Aufklärung der Elternüber die Harmlosigkeit der „Besonderheit“ ihres Kindes im Vor-dergrund stehen, nachdem mögliche assoziierte Fehlbildungenausgeschlossen wurden. Regelmäßige, aber seltene (max. jährli-che) Routinekontrollen mit Sonografie, RR-Messung und Be-stimmung der Retentionsparameter können empfohlen werden,aber vor allem, um der Familie die positive Langfristperspektivedeutlich zu machen.

(Lars Pape, Hannover)

Prevalence of Celiac Disease in Children with Type 1 Diabetes mellitusIncreased in the Mid-1990s: An 18-year Longitudinal Study based onAnti-endomysial AntibodiesSalardi S et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr; 46, 612-614, April2008

Kommentar: Wir lernen aus der aktuellen epidemiologischen Entwicklung,

dass wir zunehmend auf die Diagnose einer Zöliakie sowohl beigesunden als auch bei Patienten mit Autoimmunerkrankungenachten müssen. Unter der bundesdeutschen Bevölkerung wirdeine Prävalenz von 1:200 bis 1:300 geschätzt. Eine Studie bei Er-wachsenen mit Diabetes mellitus Typ I aus Mexiko (Remes-Tro-che JM, J Clin Gastroenterol 2008; 42:460-465) ergab eine biop-siegesicherte Zöliakieprävalenz von 6 %. In einer französischenStudie mit 950 Kindern mit Typ I-Diabetes mellitus, die zwischen1994 und 2001 untersucht wurden, konnte dagegen nur bei 1,6 %eine biopsiegesicherte Zöliakie nachgewiesen werden (Poulain C,Diabetes Metab 2007;33:453-458).

Zusammengefasst kann konstatiert werden, dass die Zöliakieeine autoimmune gastroenterologische Erkrankung mit zuneh-mender Häufigkeit darstellt. Vor allem bei anderen endokrinenAutoimmunerkrankungen – wie Diabetes mellitus oder auchHashimoto-Thyreoiditis – muss man an eine höhere Prävalenzdenken und regelmäßige Screeninguntersuchungen durchführen.

(Stefan Wirth, Wuppertal)

Eine finnische Studie (Lohi S, Aliment Pharmacol Ther2007;26:1217-25) zeigte, dass die Prävalenz der Zöliakie in der fin-nischen Bevölkerung von 1 % zwischen 1978 und 1980 auf 2 % indem Zeitraum 2000 bis 2001 angestiegen ist. Auch im klinischenAlltag beobachtet man, dass Zöliakieerkrankungen immer atypi-scher verlaufen und auch bei älteren Kindern zunehmend diag-nostiziert werden können.

Salardi et al. stellen nun eine Studie zur Prävalenz für Zöliakiebei Kindern mit Typ I-Diabetes mellitus vor und zeigen, dass wäh-rend eines Beobachtungszeitraums von 18 Jahren (Beginn 1984)eine Zunahme der Prävalenz beobachtet werden konnte. Sie un-tersuchten 331 Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus, diebei der Diagnose 8,1 +/- 4,4 Jahre alt waren. Bei allen wurden dieEndomysium-Antikörper bestimmt. Zwei Patienten hatten be-reits vor der Diagnose des Diabetes mellitus eine Zöliakie und bei29 der 331 Patienten wurden positive Endomysium-Antikörpernachgewiesen. Bei 23 Patienten wurde eine Dünndarmbiopsiedurchgeführt, von denen 18 typische zöliakiespezifische Verände-rungen aufwiesen und 5 eine normale Mukosa hatten. Bei 2 der 5Patienten wurde in einer 2. Biopsie, die zwischen 1 und 4,5 Jahrendanach durchgeführt wurde, dann doch eine Zöliakie mit typi-schen Veränderungen nachgewiesen, während die anderen 3 Pa-tienten nach wie vor unauffällig waren. Insgesamt hatten 6,6 %der Patienten eine Zöliakie entwickelt. Bezogen auf die Zeitachsezeigte sich, dass zwischen 1987 und 1994 3,3 % und zwischen 1995und 2004 10,6 % neue Zöliakiefälle in diesem Krankengut ent-deckt wurden.

Neonatal Antibiotic Treatment May Bea Risk Ractor for Early WheezingAlm B et al., Pediatrics 121: 697-702, April 2008

In Voruntersuchungen war ein Zusammenhang zwischen An-tibiotikagabe im 1. Lebensjahr und der Entwicklung von Asthmaim Kindesalter vermutet worden. Um diesen fraglichen Zusam-menhang weiter zu analysieren, wurde an der Universität von Gö-teborg eine Kohorten-Gruppe von ca. 50% der Familien der 2003in Westschweden geborenen Kindern untersucht. 4978 Familien(Antwortrate 68,9%) beantworteten einen Fragebogen im Alterder Kinder von 6 bis 12 Monaten. Mit 12 Monaten hatten 20.2%der Säuglinge eine oder mehrere obstruktive Episoden erfahren,5.3% sogar 3 oder mehr Episoden. 4.1% der Säuglinge waren be-reits mit inhalativen Steroiden behandelt worden. UnabhängigeRisikofaktoren für die Therapie mit inhalativen Steroiden warenmännliches Geschlecht, Frühgeburt unter 37 Schwangerschafts-wochen, familiäre Belastung mit Asthma oder Ekzem bei Mutteroder Geschwister sowie Stillen unter 5 Monaten. Außerdemwurde ein Effekt von Antibiotikagabe bei Neonaten beobachtet.Auch in einer holländischen Geburtskohorte war die Darmfloraim Alter von 1 Monat durch eine antibiotische Behandlung in denersten Lebenswochen so verändert worden, dass eine Prädisposi-tion zu Ekzem und obstruktiven Episoden im Altern von 2 Jahrenresultierte.

Kommentar:

Der Einfluss der Darmflora im frühen Säuglingsalter scheintzunehmend wichtig für die Frage einer Atopieentstehung zu wer-den und eine Störung dieser Darmflora sollte nicht unnötiger-weise erfolgen. Wie so häufig wird dieses nicht der einzige Faktorsein, aber mit anderen Faktoren wie atopischer familiärer Belas-tung, Hygiene, Allergenbelastung und Infekten, wahrscheinlicheinen gewissen Beitrag leisten.

(Frank Riedel, Hamburg)

Anamnese

Schwangerschaft, Geburt und Neonatalperiode un-auffällig. Seit Beginn des Kindergartenbesuches im Feb-ruar 2008 vermehrt rezidivierende Infekte. Vor ca. vierWochen zuletzt fieberhafter Infekt über drei Tage. Akutvor Aufnahme drei Tage Fieber bis 39,3°C, dabei zuneh-mende Entwicklung eines zunächst punktförmigen, imVerlauf flächigem urtikariellen Exanthems am gesamtenKörper mit wechselnder Lokalistation und geringemJuckreiz. Nach Abblassen des Exanthems z.T. bläulich- livide Veränderungen.

Untersuchungsbefund

1,7 Jahre alter Junge in stabilem AZ. Im Gesicht,Stamm und den Extremitäten klein- bis großflächiges,urtikarielles Exanthem mit Einzelläsionen bis 10 cmDurchmesser. In einzelnen Läsionen sekundäre Hämor-rhagien (Abbildung). Kein Juckreiz, zum Teil erythema-tös, z.T. livide verfärbt, keine Petechien. HNO-Bereichreizlos. Lymphknoten nicht vergrößert palpabel. Cor:2/6 tel Systolikum, rhythmisch. Pulmo symmetrisch be-lüftet, keine RG’s, keine Obstruktionen. Abdomen weich,kein Druckschmerz, regelrechte Darmgeräusche. Geni-tale männlich, infantil. Hoden beidseits descendiert. Übriger körperlicher und neurologischer Untersu-chungsbefund unauffällig. Temperatur: 36,8°C.

Labor: Normwerte für BB, Thrombozyten Diff.-BB.,CrP, Kreatinin. Urin-Status unauffällig

Echokardiographie: links ventrikulärer Sehnenfaden

Wie lautet die Diagnose?

Fortbildung


639

Welche Diagnose wird gestellt?Anne Ostendorf und Peter H. Höger

Abb.: Urtikarielle und hämorrhagische Effloreszenzen am Tho-rax. Sekundäre Einblutungen in vorbestehende Urticae führenzu Hämatom-artigen Läsionen, die an Kindesmisshandlung den-ken lassen

GPGE-Ausschreibung ErnährungsstipendiumDie Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.V. (GPGE) vergibt ein von der Fa. Milupa GmbH Deutsch-

land gesponsortes Stipendium in Höhe von 15.000,– Euro an junge Ärztinnen und Ärzte, die Mitglied in der GPGE sind oder dieMitgliedschaft beantragt haben, Vorkenntnisse und/oder wissenschaftliches Arbeiten im Bereich der Ernährungsforschung nach-weisen können und mittel- bis langfristig eine berufliche Perspektive an der entsendenden Klinik haben. Das Stipendium dient derFörderung der wissenschaftlichen Ausbildung im Bereich der Ernährung gesunder und kranker Kinder und Jugendlicher. Es wirdvorzugsweise als Zuschuss zur Finanzierung eines drei- bis sechsmonatigen Studienaufenthaltes der entsendenden Klinik (oder Uni-versität) in einer internationalen Institution (Klinik oder Forschungslabor) im Rahmen eines zweckgebundenen Forschungsprojek-tes vergeben. Einreichungsfrist ist der 31.12.2008. Das Stipendium soll zeitnah angetreten werden. Die vollständige Ausschreibungmit den genauen Bedingungen unter: http://www.gpge.de, „Anträge“.

Das akute hämorrhagische Ödem (M. Finkelstein) istneben der Kokardenpurpura Seidlmeier eine klinischeManifestation der Purpura Schönlein-Henoch mit ei-nem Manifestationsalter zwischen dem 4. und 24. Le-bensmonat. Dabei handelt es sich um eine leukozytoklas-tische Vaskulitis, die meist post- oder parainfektiös auf-tritt und vermutlich auf der vaskulären Ablagerung vonImmunkomplexen beruht.

Klinik

1–2 Wochen nach einem Infekt zeigt sich typischer-weise ein urtikarielles Exanthem wechselnder Ausprä-gung am gesamten Körper, insbesondere im Gesicht. Se-kundär kommt es zur Einblutung in die primär urtika-riellen Läsionen. Nach Abblassen bleiben an den hämor-rhagischen Arealen die typischen lividen Verfärbungenzurück. Die klinische Symptomatik beschränkt sich inden meisten Fällen auf die Haut. Im Unterschied zur Pur-pura Schönlein-Henoch ist eine weitere Organbeteili-gung, insbesondere Nieren- und Gelenkbeteiligung, ex-trem selten. Die Patienten befinden sich zumeist in gu-tem AZ und sind fieberfrei.

Diagnostik

Eine spezielle Diagnostik ist nicht erforderlich, es gibtkeine wegweisenden Laborparameter. Blutbild und Ent-zündungsparameter sind meist unauffällig. Die Diag-

nose ergibt sich aus dem klinischen Bild und der Anam-nese. Wegweisend ist das konsekutive Auftreten von urti-kariellen und hämorraghischen Effloreszenzen. Diffe-rentialdiagnostisch ist an andere Vaskulititen und Ge-rinnnungsstörungen zu denken. Bei der sogenannten„Kokardenpurpura“ (M. Seidlmayer), die eine ähnlicheÄtiologie und Altersprädilektion aufweist, sind die Läsio-nen kokardenartig. Bei einer Urtikaria-Vaskulitis persis-tieren individuelle Urticae über >24 Stunden. Die sekun-där auftretenden Einblutungen erinnern zum Teil an Hä-matome. Daher ist eine weitere wichtige Differentialdi-agnose die Kindesmisshandlung.

Therapie und Prognose

Eine spezielle Therapie ist nicht erforderlich. Die Er-krankung ist gutartig und selbstlimitierend. Innerhalbvon 1–3 Wochen kommt es zu einer Restutio ad inte-grum. Die Rezidivrate ist gering.

Literatur:

Millard T, Harris A, MacDonald D. Acute infantile hemorrhagic oedema. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 837-9

Dr. Anne Ostendorf und Prof. Dr. Peter H. HögerAbteilung Pädiatrische DermatologieKatholisches Kinderkrankenhaus WilhelmstiftLiliencronstraße 13022149 Hamburg Red.: Höger

Fortbildung


640

Diagnose: Akutes hämorrhagisches Ödem (M. Finkelstein)

Curriculum für die Fortbildung von Fachärzten fürKinder- und Jugendmedizin in Manueller sowie

Osteopathischer Säuglings- und Kinderbehandlung

Dieser Kurskomplex gibt den Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin erstmals die Möglichkeit, fachspezifische Untersuchungstechni-ken der Manuellen und Osteopathischen Medizin und darauf basierend einfache manuelle Behandlungstechniken zu erlernen und anzu-wenden.

Besonderer Wert liegt auf der klinisch orientierten entwicklungsneurologischen Untersuchung im Säuglings- und Kleinkindalter. Die Unter-suchungstechniken werden zunächst theoretisch im B1- und C1-Kurs geübt und danach im B2- und C2-Kurs praktisch an Säuglingen inkleinen Gruppen durchgeführt. Der Einführungskurs AT ist Voraussetzung.

AT-08 84/09 07.02.-08.02.09 Bad Sassendorf C1-09 87/09 31.10.-01.11.09 Bochum

B1-08 85/09 28.02.-01.03.09 Bad Sassendorf C2-09 88/09 27.11.-29.11.09 Bochum

B2-08 86/09 27.03.-29.03.09 Bochum

Die Teilnehmerzahl ist auf 18 bis max. 24 Teilnehmer begrenzt!

Kursleitung: Carl-Friedrich Arndt, Dr. med. Jörg Hohendahl

Veranstalter: Deutsche Gesellschaft für Muskuloskeletale Medizin (DGMSM) e. V. – Akademie Boppard

in Zusammenarbeit mit dem Kinderzentrum Ruhrgebiet an der Universitätsklinik Bochum

in Kooperation mit dem European HIO-Center Bad Sassendorf

Anmeldungen: DGMSM e. V. – Akademie BoppardObere Rheingasse 3, 56154 Boppard, Tel. 06742 8001-0, Fax 06742 8001-27

Berufsfragen


642

Wir erinnern uns: Im Sommer 2006 rüttelten mehrereFälle von Kindesmisshandlung und -vernachlässigungmit teilweise tödlichem Ausgang das politische Berlinauf. Bundeskanzlerin Merkel berief am 19.12.2007 einen„Kindergipfel“ nach Berlin ein. Gemeinsam mit den Lan-desregierungen wurde ein Maßnahmenpaket zur Verbes-serung des Kinderschutzes beschlossen. Unter anderemsollte „der Kette von Untersuchungen zwischen demzweiten und vierten Lebensjahr in Zukunft eine weitereUntersuchung hinzugefügt werden“. Das BMG beauf-tragte den Gemeinsamen Bundesausschuss, sich des The-mas bevorzugt anzunehmen. In einer für den G-BA gera-dezu als Schnellverfahren zu bezeichnender Weise, wurdeeine U7a in die Kinderrichtlinien eingefügt und bereitszum 1. Juli 2008 in Kraft gesetzt.

Welche Enttäuschung für uns Kinder- undJugendärzte!

Die Ausgestaltung der neuen U7a wurde den beste-henden anerkanntermaßen veralteten Vorsorgen ange-passt, die qualitativen Voraussetzungen auf niedrigstemNiveau fortgeschrieben. Dabei hatte der BVKJ mit sei-nem „Grünen Vorsorgeheft“ eine den heutigen Ansprü-chen angepasste Vorlage geliefert. Die vom BVKJ erarbei-teten Vorschläge zur Primärprävention und den neuen,vor allem sozial bedingten Morbiditäten, wurden igno-riert. Kindesmisshandlung und -vernachlässigung wer-den, wie mit dem bisherigen Vorsorgeprogramm, weiter-hin unzureichend erfasst. Auch die neu eingefügte Unter-suchung des Sehvermögens entspricht nicht den von Au-genärzten und Kinder- und Jugendärzten erhobenenForderungen an ein flächendeckendes Sehscreening.

„Wir müssen weg von dem alten Konzept der Früher-kennung, also dem frühestmöglichen Erkennen bereitsvorhandener Erkrankungen (sogenannte sekundäre Prä-vention), hin zum Konzept der Verhinderung von Krank-

heitsentstehung, also zur primären Prävention“, soBVKJ-Präsident Dr. Wolfram Hartmann in seiner Presse-erklärung zur Einführung der neuen U7a.

Von der Bewertung mit 790 Punkten, was bei der der-zeitigen Punktewährung etwa 28 bis 34 € entspricht, ein-mal abgesehen, hat der G-BA seinen Auftrag verfehlt, denKinder- und Jugendärzten ein zusätzliches Instrumentzur Verhinderung von Kindesmisshandlung und -ver-nachlässigung in die Hand zu geben. Der G-BA stand un-ter zweifachem Druck. Die Kassen-Vertreter wünschteneine möglichst billige Lösung. Die zusätzliche Vorsorge-untersuchung kommt ihnen mit etwa 20 Millionen € proJahr (laut KBV) schon teuer genug. Und die KV-Vertre-ter haben offensichtlich den Forderungen der Allgemein-ärzte nachgeben, die fürchteten, von einer qualitativ auf-gewerteten U7a ausgeschlossen zu werden.

„Natürlich werden wir die gegenwärtig beschlosseneU7a-Konzeption nutzen, um mit den besonderen Quali-fikationen, die eine kinder- und jugendärztliche Weiter-bildung gewährleistet, eine bestmögliche Versorgung derKinder möglich zu machen“, betont Dr. Hartmann, „wirwerden den Eltern aber auch weiterhin die moderneForm der U7a, so wie sie unser Verband entwickelt hat,gegen Zuzahlung anbieten“. Der BVKJ wird im Unteraus-schuss Prävention des G-BA mitarbeiten und fordern,das gesamte Kindervorsorge-Programm an die Erforder-nisse der Zeit anzupassen.

Ab Juli 2008 sind die beschließenden Sitzungen desG-BA öffentlich. Vielleicht können dann auch Außenste-hende die Entscheidungen dieses für die gesamte Ge-sundheitspolitik eminent wichtigen Gremiums bessernachvollziehen.

Dr. Wolfgang GemppSonnenrain 478464 [email protected]

Auftrag verfehlt

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) kann sich nicht zur notwendigen inhaltlichenWeiterentwicklung der Vorsorgeuntersuchungen durchringen. Die neue U7a wurde an dievöllig veralteten Kinderrichtlinien aus dem Jahre 1976 angepasst.

Dr. WolfgangGempp

Juristische Telefonsprechstunde für Mitglieder des BVKJ e.V.Die Justitiare des BVKJ e.V., die Kanzlei Dr. Möller und Partner, stehen an

jedem 3. Donnerstag eines Monats von 17.00 bis 19.00 Uhr unter der Telefonnummer

0211 / 758 488-14für telefonische Beratungen zur Verfügung.

Stephan Eßer, Hauptgeschäftsführer

Berufsfragen


643

Auf Druck der Politik (BMG) haben G-BA, KBV undder erweiterte Bewertungsausschuss in überraschendkurzer Zeit die U7a für Kinder im Alter von 34 bis 36 Mo-naten (Toleranzzeiten 33.–38. Monat) als Leistung derGKV zum 1.7.2008 eingeführt.

Es ist jedoch nicht zur Übernahme unserer seit überzwei Jahren bewährten Checkheft-U7a gekommen, son-dern zu einer Mischung aus alter U7 und U8, ergänzt umein Sehscreening. Die ausführlicheren Inhalte der Check-heft-U7a, wie sie der Ausschuss für Prävention und Früh-therapie des BVKJ mit Hilfe namhafter Experten zur Ent-wicklungsdiagnostik, zum effizienten Sprachscreening(Konzept der Entwicklungs-Grenzsteine) und zur psy-chosozialen Entwicklung (Fragebogen nach Esser undLaucht) und zur primär präventiven Beratung entwickelthat, sind damit leider nicht in den Leistungskatalog dergesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wor-den. Dagegen wurde im Hau-Ruck-Verfahren ein kinder-ärztliches Sehscreening mit speziell vorgeschriebenenVerfahren eingeführt. Dabei sollen eine Nystagmus-Prü-fung (per Inspektion), eine Strabismus-Prüfung (perHirschberg-Test sowie Lang-Test oder Titmus-Test oderTNO-Test), sowie eine monokulare Visusprüfung für dieFernsicht (Abstand 3 m, mittels H-Test, Lea-Hyvärinen-Test oder Sheridan-Gardiner-Test) durchgeführt wer-

den. Der erweiterte Bewertungsausschuss hat für diesesSehscreening zwei Arztminuten vorgesehen.

Der BVKJ hat zusammen mit dem Berufsverband derAugenärzte in den letzten Jahren immer wieder für einenanderen Weg plädiert, nämlich für ein generellesSehscreening durch Augenärzte im Alter von 21/2 bis 3Jahren. Dieses Verfahren wurde jetzt aber unverständli-cherweise abgelehnt. Es wird sicher in der Untersu-chungssituation mit fast dreijährigen Kindern nicht im-mer ein suffizientes pädiatrisches Sehscreening in dervorgesehenen Zeit möglich sein, so dass viele Überwei-sungen zum Augenarzt mit Sehschule notwendig werdenkönnen. Als EBM-GO-Ziffer wurde die 01723 festgelegt,honoriert mit 790 Punkten.

Einlegeblätter werden wir von der KBV wohl nichtvor Oktober erhalten, neue Vorsorgehefte wird es dem-nächst für Neugeborene geben. Bis dahin haben wir einEinlegeblatt des BVKJ entwickelt, dass Sie in Pädinformfinden und herunterladen (Ordner Prävention, Unter-ordner Download Präventionsdokumente) und alspdf-Datei mit doppelseitigem Druck ausdrucken kön-nen.

Die meisten regionalen Verträge zur Checkheft-U7awurden ab dem 1.7.2008 hinfällig, so dass diesen Patien-ten nur die abgespeckte neue U7a auf Kassenkosten an-

Die neue U7a „light“

Berufsfragen


644

geboten werden kann. Für die bundesweiten Verträge mitKKH/Deutscher BKK, GEK und auch Siemens-BKKkonnte erreicht werden, dass die Checkheft-U7a mit ei-nem Honorar von 50 € bis zum Ende des Jahres 2008weiterhin über den vereinbarten Weg abgerechnet wer-den kann.

Es bleibt uns natürlich unbenommen, die Checkheft-U7a des BVKJ für GOÄ-Patienten und als IGeL oder alsAdd-on-IGeL anzubieten.

Dr. Martin Terhardt– für den Ausschuss Prävention und FrühtherapieDüsseldorfer Str. 75, 40878 Ratingen Red: ReH

I. NCL-ForschungspreisDie NCL-Stiftung verleiht zum ersten Mal den NCL-Forschungspreis in Höhe von 50.000 Euro. Ziel dieses Forschungspreises ist es,die seltene Krankheit juvenile NCL, die weltweit noch nicht ausreichend gefördert wird, anhand beispielhafter Projekte voranzu -treiben.Besonders preiswürdig sind innovative klinisch-orientierte Projekte. Das Preisgeld soll für ein Doktorandenstipendium ein -gesetzt werden, um das eingereichte Projekt konkret umzusetzen und den wissenschaftlichen Nachwuchs gezielt zu fördern.Wir fordern Forscher/innen weltweit auf, Projekte einzureichen, um zur Heilung der juvenilen NCL beizutragen. Wissenschaftler/in-nen aus verwandten Gebieten wie Alzheimer, Altern und lysosomale Speicherkrankheiten sind ebenfalls aufgefordert, einen Antragzu stellen.Der Preis wird im Rahmen einer Charity-Veranstaltung Ende 2008 offiziell überreicht.Vollständig ausgefüllte Bewerbungsunterlagen können bis einschließlich 31. Oktober 2008 eingereicht werden.

Interessierte Wissenschaftler/innen richten Ihre Bewerbung ausschließlich per E-Mail an:[email protected]

Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an:NCL-StiftungDr. Frank Stehr – Leiter Forschung und MarketingHolstenwall 10, 20355 HamburgTel.: +49-40-350044-91, Fax: +49-40-350044-93

Jedes Kind hat ein Anrecht auf die gesetzlich vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen. Versäumte Vorsorgen sollten daher nachge-holt werden. Dabei müssen die Vorgaben der Kinderrichtlinien eingehalten werden.

In den Kinderrichtlinien sind der Inhalt, der Unter suchungs zeitraum und die Toleranzgrenzen der VorsorgeuntersuchungenU2–U9 festgelegt.

Bei der letzten Änderung des G-BA wurden neben der Einführung der U7a auch die Untersuchungszeiträume und die Toleranz-grenzen einiger Vorsorgen verändert.

Auf diese Toleranzzeiträume nehmen die KassenärztlichenVereinigungen Bezug und erlauben die Abrechnung bis maximalzum letzten Tag der Toleranzgrenze. Abrechnungen außerhalb deroben genannten Zeiträume werden im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gestrichen und nicht vergütet.

Gleiches gilt für das sonographische Screening der Säuglings-hüfte. Hier ist der entsprechende Zeitraum auf die „4. – 5. Lebens-woche“ ohne einen zusätzlichen Toleranzzeitraum festgelegt.

Außerhalb der Toleranzzeiträume müssen die Unter -suchungen den Eltern als IGel-Leistungen in Rechnung gestelltwerden.

Berufsfragen


646

Neue Untersuchungszeiträume und Toleranz grenzen für Vor-sorgeuntersuchungen und sonographisches Hüftscreening

Untersuchungsstufe Toleranzgrenze

U2 3. – 10. Lebenstag U2 3. – 14. Lebenstag U3 4. – 5. Lebenswoche U3 3. – 8. Lebenswoche U4 3. – 4. Lebensmonat U4 2. – 4 1/2. Lebensmonat U5 6. – 7. Lebensmonat U5 5. – 8. LebensmonatU6 10. – 12. Lebensmonat U6 9. – 14. Lebensmonat U7 21. – 24. Lebensmonat U7 20. – 27. LebensmonatU7a 34. – 36. Lebensmonat U7a 33. – 38. LebensmonatU8 46. – 48. Lebensmonat U8 43. – 50. Lebensmonat U9 60. – 64. Lebensmonat U9 58. – 66. Lebensmonat

Im ursprünglichen Konzept des BVKJ für die U7a war derMannheimer Fragebogen enthalten. In einigen Kassenverträgen,z.B. in Bayern, war im Gesamtkonzept der U7a auch ein Sprach-test, hier das Sprachscreening für das Vorschulalter (SSV), bei Be-darf implementiert.

Nachdem diese Elemente in der vom G-BA konzipierten„Rumpf“-U7a nicht mehr vorkommen, können sie als Screening-Instrumente erbracht werden, müssen aber von den Eltern alsIGel-Leistungen entsprechend den geltenden gesetzlichen Vorga-ben (vorherige Information, detaillierte Rechnung nach GOÄ)bezahlt werden.

Infrage kommt, falls Entwicklungsdiagnostik und Sprach -testung erbracht werden sollen, die GOÄ-Ziffer 715: Prüfung derkindlichen Entwicklung (Grobmotorik, Feinmotorik, Spracheund soziale Entwicklung) z.B. mit 25 € (Einfachsatz 12,82 €,2,3-fach Satz 29,46 €).

Wird nur der SSV als zusätzliches Screeninginstrument an-geboten, kann die GOÄ-Ziffer 1555: Untersuchung der Sprachenach standardisierten Verfahren, z.B. für 15 € berechnet werden(Einfachsatz 6,94 €, 2,3-fach Satz 15,96 €).

Für den Mannheimer Fragebogen steht die GOÄ-Ziffer 857:Anwendung und Auswertung orientierender Testuntersuchungen(z.B. Fragebogentests) zur Verfügung, hier z.B. für 10 € (Einfach-satz 6,67 €, 2,3-fach Satz 15,34 €).

Mit diesen zusätzlichen IGel-Leistungen kann das konzeptio-nelle Manko der „GBA-U7a“ wenigstens teilweise ausgeglichenwerden, dazu muss das zusätzliche Screening im Praxisablauf aberauch aktiv beworben werden.

Dr. Roland Ulmer – für den HonorarausschussMarktplatz 3391207 Lauf Red.: ge

Welche Untersuchungen können neben der U7aals IGel-Leistungen abgerechnet werden?

Nach dem Einfachsatz der GOÄ sind das mindestens 26,23 €für eine Vorsorge und 16,32 € für die Ultraschalluntersuchungder Säuglingshüfte. Voraussetzung ist eine nach der GOÄ erstellteRechnung, die das Leistungsdatum, Gebührenordnungsnummerund Steigerungssatz enthält.

Es empfiehlt sich, dies bei der Terminvereinbarung in der Pra-xis durch die medizinische Fachangestellte ab fragen zu lassen unddie Eltern auf die entstehenden Kosten hinzuweisen. Erfahrungs-gemäß sind viele Krankenkassen bereit, die entsprechenden Rech-nungen zu ersetzen.

Dr. Roland Ulmer – für den Honorarausschuss Red.: ge

Berufsfragen


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der 6. Assistentenkongress des BVKJ wird vom 23. bis 26. April 2009 in Nürnberg stattfinden. DasProgramm wird deutlich erweitert und gleichzeitig an die neuen Richtlinien der Weiterbildungs-ordnung 2004 angepasst. Am Donnerstag werden praxisbezogene Seminare zu den techni-schen Fertigkeiten angeboten. Im weiteren Verlauf werden in Plenarvorträgen, Assistententrai-ningsseminaren und Seminaren zur Vermittlung spezieller Kenntnisse über 3 Tage wesentlicheWeiterbildungsinhalte vermittelt. Es sei noch insbesondere auf die kostenlose Mitgliedschaftwährend der Weiterbildungszeit hingewiesen. Damit können die Teilnahmekosten erheblich re-duziert werden. Wir laden Sie recht herzlich zur Teilnahme ein.

Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen,

Prof. Dr. med. Ronald G. SchmidWissenschaftlicher LeiterVizepräsident BVKJ

Dr. med. Wolfram HartmannPräsident des BVKJ

Vorläufiges Programm (Stand: 25.7.2008)

Donnerstag, den 23. April 2009

Der Donnerstag wird als Fortbildungsblockkursüber 8 Stunden mit begrenzter Teilnehmerzahl (jenach Kurs 20–40 Teilnehmer) angeboten. DieseVeranstaltung findet in der Cnopf’schen Kinder-klinik in Nürnberg, dem Klinikum Süd in Nürn-berg und der Universitätskinderklinik Erlangenstatt. In vier 11/2 Stundenblöcken zwischen11:00–19:00 Uhr wird die Thematik behandelt.Wesentlicher Inhalt dieses Angebotes ist die Ver-mittlung von praktischen Kenntnissen (Durch-führung und Befundung Sonographie, Lungen-funktion, EKG, EEG, neurologische Untersu-chung) sowie fallbezogene Arbeit und klinischeKorrelation. Die Teilnahmeunterlagen bzw. dieentsprechenden Weiterbildungszertifizierungenwerden auch vom jeweiligen Ärztlichen Leiterder Klinik oder dem Fachbetreuer ausgestellt.Ein Abendprogramm ist am Donnerstag, den23.04.08 nicht vorgesehen. Der Abend steht zureigenen Verfügung.

Folgende Themen werden angeboten: SonographieEKGEEGSpirometrieNeuropädiatrie

Freitag, den 24. April 2009

Neonatologie für den Assistenzarzt in derWeiterbildung zum Kinder- und Jugendarzt

Koordination und Moderation: Prof. Dr. An-dreas Schulze, Großhadern; Prof. Dr. med. Ro-nald G. Schmid, Altötting

09:00–09:30 Uhr Prinzipien der Erstversor-gung von Früh- und ReifgeborenenProf. Dr. A. Schulze, München

09:30–10:00 Uhr Monitoring in der Neonatolo-gie – Grenzwerte und ihre WertigkeitDr. A. Flemmer, München

10:00–10:30 Uhr Atemunterstützung und ma-schinelle Beatmung – Welches Verfahren istbei welcher Indikation vorzusehen?Prof. Dr. H. Schiffmann, Nürnberg

10:30–11:00 Uhr Pause

11:00–11:30 Uhr Grundlagen der oralen Ernäh-rung von Früh- und NeugeborenenDr. G. Nestmann, Nürnberg

11:30–12:00 Uhr Welche Kriterien sind für dieparenterale Ernährung von Frühgeborene es-sentiell?PD Dr. M. Schroth, Erlangen

12:00–12:30 Uhr Das wachstumsretardierteNeugeboreneProf. Dr. J. Dötsch, Erlangen

12:30–13:00 Uhr Praktische Aspekte zu Pro -zeduren bei Neugeborenen: venöse und arte-rielle Zugänge, Pleurapunktion, Intubationetc.Dr. A. Flemmer, München

13:00–14:30 Uhr Pause

AssistentenkongressWeiterbildungsveranstaltung

des Berufsverbandes derKinder- und Jugendärzte e.V.

Nürnberg, 23. 4. bis 26. 4. 2009

6.

Berufsfragen


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14:30–15:00 Uhr Diagnostik und Therapie derneonatalen, bakteriellen SepsisDr. G. Hammersen, Nürnberg

15:00–15:30 Uhr Spezielle Aspekte von Virus-infektionen der Neonatologie (RSV, CMV,TORCH – und andere)Dr. G. Hammersen, Nürnberg

15:30–16:00 Uhr Frühgeborene an der Grenzeder Lebensfähigkeit – Eine Gratwanderungzwischen unterlassener Hilfeleistung undHightechmedizinProf. Dr. A. Schulze, München

16:00–16:30 Uhr Pause

16:30–17:15 Uhr Begrüßung durch den Präsi-denten des BVKJWeiterbildung in der kinder- und jugendärztli-chen Praxis – Wie geht das wo? Sinnvoll? Wasläuft in der kinder- und jugendärztlichen Pra-xis? Was verdient man in der kinder- und ju-gendärztlichen Praxis?Dr. W. Hartmann, Kreuztal

17:15–18:00 Uhr Weiterbildung zum Kinder-und Jugendarzt und zu den Schwerpunktenbzw. Zusatz bezeichnungen der Kinder- undJugendmedizin –Worauf ist zu achten? Was braucht man wo?Einführungsreferat – Diskussion zu den Be -dingungen der Weiterbildung in Praxis und KlinikProf. Dr. R. G. Schmid, AltöttingL. Schmid, MünchenDr. W. Hartmann, Kreuztal

19:00–22:00 Uhr Abendprogramm

Samstag, den 25. April 2009

09:00–09:45 Uhr Die Vorsorgeuntersuchungenim Kindes- und Jugendalter (U1 bis U9, U7a,U10, U11, J1, J2)Dr. H. J. Kahl, Düsseldorf

09:45–10:30 Uhr Der Impfplan 2009 in Deutsch-landDarstellung des Impfplanes und Empfehlun-gen zur Umsetzung – Wie impft man wann undwo in der kinderärztlichen Praxis?Prof. Dr. U. Heininger, Basel

10:30–11:00 Uhr Pause

11:00–11:45 Uhr Die Top 5 der Jugendmedizin:Adipositas, Psychosomatik-Sozialpädiatrie,Allergologie, Umschriebene Entwicklungsstö-rung (Legasthenie u. a.) und Sozialverhaltens-störungProf. Dr. R. G. Schmid, Altötting

11:45–12:30 Uhr Umschriebene Entwicklungs-störung – Sozialverhaltensstörungen – Basis-diagnostik zur Erfassung und die daraus resultierenden therapeutischen Konsequen-zenProf. Dr. G. Esser, Potsdam

12:30–14:00 Uhr Pause

14:00–15:30 Uhr Seminar Block 1

15:30–16:00 Uhr Pause


17:30–17:45 Uhr Pause

17:45–19:00 Uhr Die ärztliche Gesprächsfüh-rung – Grundlagen, Tipps und Tricks zu einemschwierigen ThemaProf. Dr. M. Volkenandt, München

20:00–23:00 Uhr Abendprogramm

Sonntag, den 26. April 2009

09:00–10:00 Uhr Televoting-Quiz: Die Sono-graphie des Abdomen mit vielen BildernProf. Dr. K. H. Deeg, Bamberg


12:00–13:00 Uhr Televoting-Quiz: Die Sono-graphie des Schädels mit vielen BildernProf. Dr. K. H. Deeg, Bamberg

Sonderseminare für Seminar Block 1–3

Seminar A: Assistententraining

Diese Seminare finden jeweils in einer Doppel-stunde über 90 Minuten statt und werden je nachBedarf bis zu zweimal gehalten. Die Teilnehmer-zahl ist auf 30 begrenzt. Die Aufgabe ist die Ver-mittlung des Basiswissens aus den Schwer-punkt- und Zusatzbezeichnungen die für die Kin-der- und Jugendmedizin interessant sind. Die In-tensität der Fortbildung ist auf dem Level „Weiter-bildung zum Kinder- und Jugendarzt“ justiert.Spezialisierte Kenntnisse für die Schwerpunkteund Zusatzbezeichnungen werden nicht in die-sem Rahmen vermittelt.

1. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Hämatologie / Onkologiewissen?Prof. Dr. W. Scheurlen, Nürnberg

2. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Kinderkardiologie wissen?Prof. Dr. S. Dittrich, Erlangen3. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Pulmonologie wissen?Dr. H. Seithe, Nürnberg

4. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Gastroenterologie wis-sen?Prof. Dr. M. Radke, Potsdam

5. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Neuropädiatrie wissen?(2 x 90 Minuten)Prof. Dr. F. Staudt, Passau

6. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Kinderurologie / Nephro-logie wissen?Dr. K. Rosenthal, Nürnberg

7. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztWas muss ich von der Diagnostik und Therapieder Endokrinologie wissen?Dr. E. Voß, Nürnberg

8. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und Jugendarzt ReanimationstrainingDr. A. Fahr, Nürnberg

9. Assistententraining zur Weiterbildungsprüfungzum Kinder- und JugendarztBlickdiagnose in der Kinder- und Jugendmedizinbei typischen KrankheitsbildernProf. Dr. W. Rascher, Erlangen

Seminar B: Spezielle Kenntnisse – Seminarezur Vermittlung spezieller Kenntnisse aus Kli-nik und Praxis

10. Ich will eine Praxis eröffnen (übernehmen)Wie geht das? Was ist zu beachten? (90 Minu-ten)Dr. W. Hartmann, Kreuztal

11. Diagnostik und Therapie des ADHS (90 Minu-ten)Dr. H. Kühne, Altötting

12. Die Beatmung von Früh- und NeugeborenenEin Training in Frage-Antwort-Spiel (Doppelseminar, 180 Minuten)Prof. Dr. A. Schulze, Großhadern

13. Diagnostik und Therapie der pädiatrischenWachstumsstörungen (90 Minuten)Prof. Dr. H. G. Dörr, Erlangen

14. Entwicklungsdiagnostik vom Säuglings- bisKleinkindesalter (Umsetzung des GBA-Be-schlusses, Testverfahren und Untersuchungs-methoden)(Doppelseminar, 180 Minuten)Prof. Dr. R. G. Schmid + Mitarbeiter

15. Die Basisdiagnostik der umschriebenen Ent-wicklungsstörung vom Vorschulalter bis zumGymnasialalter (BUEVA, BUEGA)(Doppelseminar 2 x 90 Minuten)Prof. Dr. G. Esser, Potsdam

16. Die Lungenfunktionsdiagnostik – Spirometrieund mehr; verstehen und lernen (90 Minuten)Prof. Dr. Th. Zimmermann, Erlangen

17. Berechnung des Infusionsplanes in der Neo-natologie und IntensivmedizinDr. A. Flemmer, München

18. Diagnostik und therapeutische Prinzipien derHämatologie/Onkologie – vom Blutbild zum The-rapieschema (90 Minuten)Prof. Dr. W. Scheurlen, Nürnberg

19. Dermatologie – Dermatologische Diagnostikund Therapie in der Kinder- und Jugendmedizin Televoting (90 Minuten)Prof. Dr. H. Cremer, Heilbronn

20. Behandlung von chronisch-entzündlichenDarmerkrankungen im Kindes- und Jugendalter(90 Minuten)Prof. Dr. M. Radke, Potsdam

21. Der Ambulanzarzt: Antibiotika bei Otitis me-dia oder doch nur Zwiebelwickel?L. Schmid, München

22. Die Impfungen in der Praxis für Kinder- undJugendmedizinDr. G. Kilian-Kornell, Starnberg

Veranstaltungsort: Georg-Simon-Ohm Fach-hochschule Nürnberg

Wiss. Leitung: Prof. Dr. med. Ronald G. Schmid

Teilnehmergebühren:

Für Mitglieder im BVKJ e.V.:

für die Teilnahme am 23.4.2009 € 60,– für die Teilnahme vom 24.–26.4.2009 € 200,–

Für Nichtmitglieder im BVKJ e.V.:

für die Teilnahme am 23.4.2009 € 150,–für die Teilnahme vom 24.–26.4.2009 € 400,–

Ein ausführliches Programm und Informationerhalten Sie beim:

BVKJ e.V. Kongressabteilung,[email protected] oderunter 0221-68909-15 (bevorzugt vormittags)

Nicht Computerprogramme, sondernder Arzt soll über die Auswahl von Medika-menten entscheiden. In seinem am 7. Au-gust bekannt gegebenen Beschluss wies dasBerliner Sozialgericht (SG) mehrere Eilan-träge von Software-Herstellern ab, die die

ungeprüfte Nutzung ihrer Programmedurchsetzen wollten.

Vor Gericht hatten die Hersteller daraufbestanden, die Programme auch ohne Zer-tifizierung durch die Kassenärztliche Bun-desvereinigung zu verwenden. Die Ärzte,so das Gericht, wüssten dann nicht, ob ihreSoftware gezielt bestimmte Hersteller be-vorzugt. (Az: S 79 KA 148/08 ER)

Seit Mai 2006 schreibt der Gesetzgebervor, dass Programme, die Ärzte bei der Ver-ordnung unterstützen, über Sparmöglich-keiten informieren müssen, etwa über Ra-battverträge zwischen bestimmten Kran-kenkassen und Pharmaherstellern.

Krankenkassen und Ärzte haben sichdaraufhin auf ein Anforderungsprofil fürdie von den Ärzten verwendeten Pro-gramme geeinigt. Die entsprechende Zer-

tifizierung durch die Kassenärztliche Bun-desvereinigung stellt unter anderem sicher,dass die Programme neutral über die Pro-dukte der verschiedenen Pharmaherstellerinformieren.

Die CompuGroup AG in Koblenz, nacheigenen Angaben einer der führendenSoftware-Hersteller für das Gesundheits-wesen, vertreibt über mehrere Tochterun-ternehmen werbefinanzierte Programme.Nach dem Berliner Eilbeschluss dürfendiese Programme weiter vertrieben wer-den. Die Hersteller können aber nicht ver-langen, dass sie auch tatsächlich genutztwerden. Dagegen haben sie bereits Rechts-mittel zum Landessozialgericht Berlin ein -gelegt. Das Gericht wird voraussichtlichEnde August darüber entscheiden.

Afp/ReH

Berufsfragen


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Gerichtsurteil: Ärzte und nicht Computer sollenMedikamente auswählen

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Rabattverträge für 43 von 100 verordneten MedikamentenDie Apotheken in Deutschland haben

im Juni diesen Jahres 22,4 Millionen Arz-neimittel abgegeben, für die die entspre-chende gesetzliche Krankenkasse des Ver-sicherten mit einer Herstellerfirma einenRabattvertrag abgeschlossen hat.

Damit waren 43 von 100 Medikamen-ten, die von Ärzten zu Lasten der gesetzli-

chen Krankenversicherung verordnet undin Apotheken abgegeben wurden, rabat-tierte Arzneimittel. Diese Zahlen hat derBranchenverband Pro Generika AnfangAugust veröffentlicht.

Gegenüber Juni 2007 habe sich der Ab-satz von rabattierten Arzneimitteln um12,3 Millionen Packungen erhöht, dies

entspreche 122,6 Prozent. Laut Pro Gene-rika haben die Krankenkassen vor allemmit Generikaherstellern Verträge abge-schlossen: 97,6 Prozent der rabattiertenArzneimittel seien Generika.

Red: ReH

4,6 Milliarden Euro:AOK startet europaweite Ausschreibung zu Rabattverträgen

Die AOK hat erstmals ihre ersten Ra-battverträge europaweit ausgeschriebenund damit eine neue Runde in der Aus -einandersetzung um niedrigere Arznei-mittelpreise eingeleitet. Bis zum 6. Okto-ber haben Hersteller wie Stada, Hexal undBetapharm Zeit, ihre Angebote für dieJahre 2009 und 2010 vorzulegen, berich-tete die „Financial Times Deutschland“ am11. August.

Bei der bislang wichtigsten Ausschrei-bung auf dem deutschen Generikamarktgeht es um ein Budget von rund 4,6 Milli-arden Euro. Davon wolle man einen mitt-

leren dreistelligen Millionenbetrag proJahr einsparen, kündigte der AOK-Ver-handlungsführer Christopher Hermann,Vorstandsvize der AOK Baden-Württem-berg, in der Zeitung an.

Frühere AOK-Ausschreibungen hattenfür drastische Verschiebungen von Markt-anteilen gesorgt. Im nun losbrechendenVerdrängungswettbewerb unter 150 Fir-men räumen Experten den führendenHerstellern gute Chancen ein.

Die AOK hat das Bundesgebiet in fünfWettbewerbsräume mit je rund 4,5 Millio-nen Versicherten aufgeteilt. Für jedes Me-

dikament, wird es in den Regionen nur ei-nen Vertragspartner geben, der aber kannden Zuschlag für alle fünf Gebiete bekom-men. Voraussetzung für die exklusive Part-nerschaft ist, dass der Hersteller Liefersi-cherheit bieten kann - ein Plus für die gro-ßen Hersteller.

Die AOK ist mit 24 Millionen Versi-cherten die größte Krankenkasse inDeutschland. Bei bestimmten Generikamacht sie bis zu 40 Prozent des Umsatzes.Der deutsche Generikamarkt ist nach denUSA der zweitgrößte weltweit.

Dpa/FTD/ReH

Geändert wurde die Fußnote zur Pneumokokken-Impfung für Senioren ab dem 60. Lebensjahr. Da Mel-dungen über vermehrte heftige Lokalreaktionen nachAuffrischimpfung mit Polysaccharidimpfstoff vorliegen,wird eine generelle Auffrischimpfung 6 Jahre nach derersten nicht mehr empfohlen. Eine Auffrischimpfungsollte nur bei Personen mit erhöhtem Risiko für Pneu-mokokkeninfektionen nach Nutzen-Risiko Abwägungerfolgen. Hier werden die z.Zt. laufenden Studien in dennächsten Jahren zeigen, wie diese Nebenwirkungen zubewerten sind.

Riegelungsimpfung gegen Poliomyelitis:

Seit 1998 empfiehlt die STIKO die Impfung mit in -aktivierter Poliomyelitis-Vakzine (IPV) an Stelle der„Schluckimpfung“ (OPV) wegen des Risikos einer imp-fassoziierten Poliomyelitis. Da in Deutschland auf Grundder guten Durchimpfungsraten gegen Polio im Aus-bruchsfall nur mit wenigen Einzelerkrankungen zu rech-nen ist, empfiehlt die STIKO 2008 nach Abstimmung mitder WHO auch in diesem Fall den IPV-Impfstoff.

FSME-Impfung:

Für die FSME-Impfung wurde in Tab. 2 der neuenImpfempfehlungen die Einteilung der FSME-Riskoge-biete aus der Veröffentlichung 17/2008 des Epid. Bulle-tins übernommen. Die Impfung wird allen Personenempfohlen, die in den entsprechenden RisikogebietenZecken exponiert sind. Risikogebiete sind Baden-Würt-temberg, sowie Bayern (mit Ausnahme des größten TeilSchwabens sowie des westlichen Oberbayerns), zusätz-lich Landkreise in Hessen, Rheinland-Pfalz und Thürin-gen.

Die aktuelle Karte der FSME-Riskogebiete ist unterwww.rki.de einsehbar.

Varizellen:

Die Fachinformation beider Varizellenimpfstoffewird in den nächsten Wochen geändert, sodass dann inallen Altersgruppen eine zweimalige Impfung empfohlenwird. Die AG Varizella-Zoster-Virus der STIKO befasstsich mit diesem Thema. Insbesondere muss die Frage, inwelchem Alter die zweite Dosis gegeben wird, beantwor-tet werden.

Umsetzung von Impfempfehlungen:

2006 waren zwei neue Impfungen in den Impfkalen-der aufgenommen worden: Die Impfung gegen Pneumo-kokken ab dem 2. Lebensmonat, sowie die Impfung ge-gen Meningokokken der Serogruppe C ab dem 12. Le-bensmonat.

Die Impfung gegen Pneumokokken mit dem Konju-gatimpfstoff simultan zur Sechsfach-Impfung wird in-zwischen sehr gut umgesetzt. Die neuesten Daten, die aufder ESPID 2008 in Graz vorgestellt wurden, zeigen einendeutlichen Rückgang der invasiven Pneumokkken-Er-krankungen.

Die Umsetzung der Impfung gegen Meningokokkender Serogruppe C ist noch nicht befriedigend. Abrech-nungsdaten der KV Schleswig-Holstein zeigen Durch-impfungsraten bei den 2-jährigen Kindern von 57,6%.Bei einer Umfrage von GfK Health Care aus 2007 lag dieDurchimpfungsrate bei 28,3 % (am höchsten in Sachsen57%, Schlusslicht Bayern mit 14,3 %). Die Durchimp-fungsraten der Kleinkinder zwischen 1–5 Jahren lagenzwischen 32% und >50%, jedoch werden die Nachhol-impfungen noch sehr schlecht umgesetzt.

Hier sollte insbesondere bei der Auffrischimpfung vorder Einschulung auch der Impfschutz gegen Meningo-kokken der Serogruppe C überprüft werden und ggf. die

Berufsfragen


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Die aktuellen Impfempfehlungen derStändigen Impfkommission (STIKO)veröffentlicht im EpidemiologischenBulletin 30/2008 vom 25. Juli 2008

Die STIKO wurde am 19.11.2007 für die nächsten drei Jahre neu besetzt. Als neue Mitgliederkamen Herr Prof. Antes (Deutsches Cochrane Zentrum), Prof. Hengel (Institut für Virologieder Universität Düsseldorf), Prof. Mertens (Institut für Virologie der Universität Ulm) dazu.Zum Vorsitzenden wurde Herr Prof. Dr. Dr. F. Hofmann gewählt und Herr Prof. U. Heiningerzum stellvertretenden Vorsitzenden. Nachdem in den letzten Jahren immer neue Impfungenden Impfkalender der Säuglinge und Kleinkinder, aber auch der Jugendlichen aufgefüllt haben, sind 2008 nur kleine Änderungen zu verzeichnen. Dr. med. Ursula

Lindlbauer-Eisenach

Impfung nachgeholt werden. Das Gleiche gilt für jedenKontakt mit Jugendlichen. Insbesondere die J1 sollte be-nutzt werden, um Impflücken zu schließen. Auch 2007gab es einen zweiten Erkrankungsgipfel im Jugendalter.Diese Nachholimpfungen sind zum Erreichen einerHerdimmunität notwendig.

Im Jahr 2007 wurden insgesamt 445 invasive Menin-gokokkenerkrankungen an das RKI gemeldet, 21,4 % we-niger als im Vorjahr. Ob der Rückgang der gemeldetenMeningokokken-Infektionen im Jahr 2007 bereits ein

erster Erfolg der Impfempfehlung oder eine epidemiolo-gische Schwankung ist muss die Beobachtung der nächs-ten Jahre zeigen.

Dr. med. Ursula Lindlbauer-EisenachBetzenweg 16a81247 München Red.: ge

Berufsfragen


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Tab. 1:Impfkalender

(Standard-impfungen)

für Säuglinge,Kinder,

Jugendlicheund

Erwachsene.EmpfohlenesImpfalter und

Mindest -abstände

zwischen denImpfungen

Impfstoff / Alter in Monaten Alter in JahrenAntigen- Geburt 2 3 4 11-14 15-23 5-6 9-11 12-17 ab 18 � 60kombinationen siehe a) siehe a) siehe a) siehe a)

T*

D/d* siehe b)

aP/ap*

Hib*

IPV *

HB *

Pneumokokken**

Meningokokken

MMR ***

Varizellen

Influenza ****

HPV ******

1. 2. 3. 4. A A A******

1. 2. 3. 4. A A A******

1. 2. 3. 4. A A

1. 2. c) 3. 4.

1. 2. c) 3. 4. A

G1.d) 2. c) 3. 4.

1. 2. 3. S4.

1. e) ab 12Monate

1. 2.

1. f) s. Tab. 2

S

SM

Um die Zahl der Injektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Impfstoffe mitunterschiedlichen Antigenkombinationen von D/d, T, aP/ap, HB, Hib, IPV sind bereits verfügbar. Bei Verwendung von Kombinationsimpf-stoffen sind die Angaben des Herstellers zu den Impfabständen zu beachten. Zur gleichzeitigen Gabe von Impfstoffen sind die Angaben derHersteller zu beachten. Der Zeitpunkt der empfohlenen Impfungen wird in Monaten und Jahren angegeben. Die Impfungen sollen zumfrühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Die untere Grenze bezeichnet vollendete Lebensjahre bzw. Lebensmonate. Die obere Grenze ist de-finiert durch den letzten Tag des aufgeführten Alters in Jahren/Monaten. Beispiel: 12–17 Jahre: Vom vollendeten 12. Lebensjahr (12. Ge-burtstag) bis zum Ende des 18. Lebensjahres (letzter Tag vor dem 18. Geburtstag).A Auffrischimpfung: Diese sollte möglichst nicht früher als 5 Jahre nach der vorhergehenden letzten Dosis erfolgen(s. a. Epid. Bull.

32/2006, S. 274 f)G Grundimmunisierung aller noch nicht geimpften Jugendlichen bzw. Komplettierung eines unvollständigen ImpfschutzesS Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung = RegelimpfungenSM Standardimpfung für Mädchen

a) Zu diesen Zeitpunkten soll der Impfstatus unbedingt überprüft und gegebenenfalls vervollständigt werden.b) Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren wird zur Auffrischimpfung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) verwendet.c) Bei monovalenter Anwendung bzw. bei Kombinationsimpfstoffen ohne Pertussiskomponente kann diese Dosis entfallen.d) Siehe Anmerkungen „Postexpositionelle Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Neugeborenen“ (S. 237)e) Zur Möglichkeit der Ko-Administration der Impfstoffe sind die Fachinformationen zu beachten.f) Bei Anwendung des Kombinationsimpfstoffes MMRV sind die Angaben des Herstellers zu beachten. Entsprechend den Fachinforma-

tionen ist die Gabe einer 2. Dosis gegen Varizellen erforderlich. Zwischen beiden Dosen sollten 4 bis 6 Wochen liegen.

* Abstände zwischen den Impfungen der Grundimmunisierung mindestens 4 Wochen; Abstand zwischen vorletzter und letzter Imp-fung der Grundimmunisierung mindestens 6 Monate

** Generelle Impfung gegen Pneumokokken für Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr mit einem Pneumo-kokken-Konjugatimpfstoff; Standardimpfung für Personen � 60 Jahre mit Polysaccharid-Impfstoff und Wiederimpfung im Ab-stand von 6 Jahren nach Angaben des Herstellers für Personen mit erhöhtem Risiko für schwere Pneumokokken-Erkrankungen(Risiko-Nutzen-Abwägung beachten)

*** Mindestabstand zwischen den Impfungen 4 Wochen **** jährlich mit dem von der WHO empfohlenen aktuellen Impfstoff***** Grundimmunisierung mit 3 Dosen für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren****** jeweils 10 Jahre nach der letzten vorangegangenen Dosis

Berufsfragen


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Die Kinderklinik Dritter Orden Passau hat im Dezem-ber 2007 im Rahmen einer „externen Visitation“ dieQualität ihrer Arbeit auf den Prüfstand gestellt und da-für die Zertifizierung nach proCumCert und KTQ verliehen bekommen. Zusätzlich zu diesem Erfolg durf-ten Vertreter der Passauer Kinderklinik nun den Preis fürdas bundesweit beste Prüfergebnis 2007 bei Erstzertifi-zierung in Empfang nehmen, der im Rahmen des Kran-kenhaus-Qualitätstages der proCumCert in Kassel ver-liehen wurde. Für das Passauer Kinderkrankenhaus, einer Kinderklinik mit 90 Betten und knapp 300 Mitar-beitern, ist dies der krönende Abschluss nach einer inten -siven, zeit- und arbeitsaufwändigen Vorbereitung. DasErgebnis zeigt deutlich, welch hohe QualitätsansprücheKinderkliniken an sich stellen und dass sie den Ver-gleich zu anderen Einrichtungen nicht zu scheuen brau-chen.

„Zertifizierung“ und „Qualitätsmanagement“ sindBegriffe, die ursprünglich in Industriebetrieben Normenfür Qualitätsarbeit vorgaben, inzwischen aber auch ausdem Gesundheitswesen nicht mehr wegzudenken sind.Trotzdem herrscht vielerorts die Meinung vor, Qualitäts-management sei ein bürokratischer Mehraufwand ohneNutzen. QM ist vielerorts zum Reizwort geworden. Rich-tig angewendet liefert dagegen QM ein hohes Maß anProzessoptimierung, Transparenz und Organisations-struktur und schafft damit erhebliche Zufriedenheit beiPatienten und Motivation bei den Mitarbeitern. Voraus-setzung dafür ist aber, dass die Führungskräfte, begin-nend beim Direktorium, den Aufbau des QM-Systemsund die Zertifizierungsvorbereitungen mittragen undunterstützen.

In Passau wurden die Weichen in diese Richtungschon früh gestellt. Bereits 2002 wurde damit begonnen,ein Qualitätsmanagement-Team aufzustellen. Mitarbei-ter aus allen Stationen und Arbeitsbereichen der Kinder-klinik und des angegliederten Sozialpädiatrischen Zen-trums besuchten zahlreiche Fortbildungen und erhieltendie Ausbildung zu „Qualitätsbeauftragten“. In gemeinsa-men Projekten wurden Räume neu gestaltet, Umbau-maßnahmen vorgenommen, Arbeitsschritte standardi-siert und schriftlich geregelt, die Wartezeiten systema-tisch und messbar verkürzt, die Sicherheit von Kindernund Begleitpersonen optimiert. Die Seelsorgerinnen derKlinik entwickelten ein Seelsorgekonzept für Kinder, El-tern und Mitarbeiter. Die Klinik entwickelte neue Maß-nahmen zum Umweltschutz, ebenso wird stetig darangearbeitet, die Zusammenarbeit mit niedergelassenenÄrzten und anderen Kliniken auszubauen. ZahlreicheVeranstaltungen dienten dazu, dass Mitarbeiter im Haus

sich an diesen Verbesserungsmaßnahmen beteiligenkonnten.

Zu Beginn des Jahres 2007 meldete sich die Kinderkli-nik Passau bei der Zertifizierungsgesellschaft proCum-Cert in Frankfurt am Main für die Zertifizierung an. Pro-CumCert ist ein Zertifizierungsverfahren für Kranken-häuser mit konfessionellem Träger.

Voraussetzung für die Zertifizierung war zunächstdie Erstellung einer sog. „Selbstbewertung“ und einesQualitätsberichtes. In diesem knapp 300 Seiten umfas-senden Dokument müssen alle Arbeitsabläufe des Kran-kenhauses in ihrer Durchführung beschrieben und stetsaufgezeigt werden, wo die Qualität überprüft und konti-nuierlich verbessert wird. Die Überprüfung dieser Ar-beitsabläufe fand dann schließlich im Dezember 2007durch die „Visitation“ statt. Drei Visitoren, jeweils ausdem ärztlichen, pflegerischen und betriebswirtschaft -lichen Bereich besuchten im Auftrag von proCumCertdie Kinderklinik und führten eine intensive Prüfungdurch.

Bei dieser Visitation wurden zahlreiche Mitarbeiterin-nen und Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen in sog.„kollegialen Dialogen“ zu ihrer Arbeit befragt und muss-ten genau schildern, wie einzelne Arbeitsabläufe von stat-ten gehen. „Wie gelingt es einer Kinderklinik in der heu-tigen Zeit frühzeitig auf ein vernachlässigtes oder miss-handeltes Kind aufmerksam zu werden?“, „Sind die Maß-nahmen klar geregelt, die Sie dann ergreifen?“ Mit Ant-worten auf diese oder ähnliche Fragen konnten die Kin-derärzte die Visitoren überzeugen. Aber auch das Vorge-hen bei bestimmten Erkrankungen, die Dokumentationund Anordnungen in den Kurven, die Wahl der richtigenMedikamente und richtigen Dosis wurde kritisch über-prüft. „Wie sorgen Sie für die Sicherheit der Kinder?“„Wodurch stellen Sie sicher, dass Babys nicht vertauschtwerden?“ waren Fragen, die die Pflegekräfte überzeugendbeantworten konnten. Eine erst kürzlich aus einem kommunalen Krankenhaus kommende Schwester be-antwortete sicher die Frage „Was ist ein kirchliches Krankenhaus“. Daneben wurde aber auch die Einhaltungvon Pflegestandards, Hygienerichtlinien und Daten-schutzvorgaben überprüft. Die Tätigkeit der Seelsorgewurde ebenso beleuchtet wie die Strategien des Trägersund der Klinikleitung und die betriebswirtschaftlichePlanung in der Verwaltung. Die Mitarbeitervertretungstellte ihre Rolle dar, die Visitoren ließen sich das Fort-und Weiterbildungsangebot für Mitarbeiter aufzeigen,ebenso wurde großen Wert darauf gelegt, dass die Klinikalle rechtlichen Vorgaben im Bereich Arbeitsschutz,Strahlenschutz, Brandschutz und Hygiene einhält.

AchtungKlinikärzte!

Qualitätsmanagement in einer Kinderklinik:

Bericht über eine erfolgreicheZertifizierung nach proCumCert

Dr. med.Martin Falke

Nach intensiver Vorbereitung auf die Prüfungen undgroßer Anspannung lautete dann am 5. Dezember dasabschließende Urteil des ärztlichen Visitors Dr. HubertusBürgstein: „Ja! Sie haben es geschafft!“ Die KinderklinikPassau erhält gemeinsam mit dem SozialpädiatrischenZentrum zu Beginn des Jahres 2008 das proCumCert-Zertifikat für ihre Qualitätsarbeit und ist damit die drittenach proCumCert und KTQ zertifizierte Kinderklinik inDeutschland. Besonders lobten die Visitoren die „guteDienstgemeinschaft“, die ihnen im Haus aufgefallen sei,ebenso wie die kinderfreundliche Gestaltung des gesam-ten Krankenhauses und die gut organisierte medizini-sche, pflegerische und therapeutische Versorgung. Diekurzen Wartezeiten vor Untersuchungen beeindrucktenebenso wie die enge Kooperation mit dem unmittelbarbenachbarten Klinikum Passau und seinen Fachabtei-lungen.

Worin liegt der Nutzen einer Zertifizierung? Diesekritische Fragestellung ist nach getaner Arbeit sicherlichberechtigt. Jedes Krankenhaus mag für sich mit eigenenSchwerpunkten definieren, wie die geleistete Arbeit alsqualitativ empfunden wird. Wichtig ist jedoch, nicht vonvorne herein anzunehmen, so wie man „es schon immergemacht hat“ sei die Arbeit auch schon qualitativ. DasZertifizierungsverfahren und die darin vorgeseheneSelbstbewertung bieten die Möglichkeit, dass Mitarbeiteraller Fachabteilungen und Berufsgruppen ihr täglichesHandeln kritisch hinterfragen, Schwachstellen aufde-cken, Stärken beibehalten und Kreativität entwickeln,wenn es darum geht „noch ein Stück besser“ zu werden.Das Gefühl, dass dabei „alle im selben Boot“ sitzen,schafftgroße Solidarität und fördert die Zusammenarbeit.

Die Begeisterung anlässlich der bestandenen Zertifi-zierung war groß, die Auszeichnung über das beste Zer-

tifizierungsergebnis des Jahres war aber nochmals ein be-sonderer Anlass zur Freude. „Beste Klinik 2007“ steht ingroßen Lettern auf dem Zertifikat, das nun den Ein-gangsbereich des Kinderkrankenhauses ziert.

Dr. med. Martin FalkeKinder- und Jugendarzt, Qualitätskoordinator

Prof. Dr. med. F. StaudtÄrztlicher Direktor

Kinderklinik Dritter OrdenBischof-Altmann-Str. 9, 94032 PassauE-Mail: [email protected] Red.: ge

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Annika Schilder, Visitationsbegleiterin der proCumCert GmbHübergab am 14. Februar 2008 das Zertifikat an die Vertreter derKinderklinik Dritter Orden Passau: Prof. Dr. med. Franz Staudt(Ärztlicher Direktor), Josef Ammerl (Pflegedienstleiter), Rein-hard Schmidt (Verwaltungsleiter) und Dr. med. Martin Falke(Qualitätskoordinator)

Liebe Kolleginnen und Kollegen,die Delegiertenversammlung 2008 in Bad Orb steht im Zei-

chen wichtiger gesundheitspolitischer Entscheidungen. Der po-litisch motivierte Gesundheitsfonds und der einheitliche Punkt-wert für die ärztlichen Leistungen, der vom Bundesversiche-rungsamt bis zum 15.11. 2008 festgelegt werden muss, markie-ren einen Umbruch im Gesundheitswesen. (Siehe auch: Stich-worte zur Gesundheitsreform, Kinder- und Jugendarzt (KJA)Heft 01/08 S. 53).

Die an den KVen vorbei geschlossenen hausärztlichen Ver-träge haben zu einer innerärztlichen Auseinandersetzung zwi-schen KBV und einzelnen Landes-KVen mit dem Hausärztever-band (HÄV) geführt. Die Schwächung der KV ist weiterhin er-klärtes Ziel des HÄV.

Auch innerhalb des hausärztlichen Bereiches stehen die Zei-chen auf Sturm.

Der Vertrag des Hausärzteverbandes und MEDI mit derAOK-Baden-Württemberg, vorbei an den Interessen der Kin-der- und Jugendärzte, hat heftige Gegenreaktionen provoziert.(Siehe KJA Heft 07/08 S. 498 und 08/08 S. 568).

Damit ist die entscheidende Frage gestellt: Wo ist die (ver-tragliche) Position der Kinder- und Jugendärzte innerhalb des

hausärztlichen Bereichs? Die Antwort wird die Zukunft der am-bulanten Pädiatrie bestimmen. (Siehe KJA 07/08 S. 494)

Es geht um die pädiatrische Identität. Innerhalb des Verbandes muss geklärt werden, wie wir pädia-

trische Identität im hausärztlichen Bereich definieren. Ist pädia-trische Identität gleichzusetzen mit der Definition pädiatrischerKompetenzen?

Nach außen muss der Verband auf einer klaren Abgrenzunggegenüber den Allgemeinärzten bestehen. Die Grenzlinie wirdnicht eindeutig zu ziehen sein, aber Grenzüberschreitungenmüssen durch Qualitätsnachweise abgesichert sein.

Ohne Qualifikation geht nichts! Wie diese aussehen kann,hat Prof. Klimm (Allgemeinarzt) im KJA 04/08 S. 285 gezeigt.

Die Delegiertenversammlung, als höchstes Entscheidungs -organ des Berufsverbandes, muss sich in Bad Orb mit diesenThemen befassen. Die Delegierten und Obleute tun gut daran,diese Themen vorher ausführlich mit den Kolleginnen und Kol-legen zu diskutieren, um sich des Rückhalts der Basis bei ihrenEntscheidungen zu versichern.

Dr. Wolfgang GemppRedaktion Kinder- und Jugendarzt

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Ich betreibe meine Kinderarztpra-xis in einer ländlichen Region. Dienächste kinderkardiologische Pra-xis ist mit dem PKW über einehalbe Stunde entfernt. Kann ichmeine Patientinnen und Patienten(GKV) zur routinemäßigen kinder-kardiologischen Verlaufskontrollein ein hier im Ort befindlichesKrankenhaus überweisen, auchwenn dort keine Ermächtigung be-steht?

Soweit an dem Krankenhaus keinKinderkardiologe zur Teilnahme ander vertragsärztlichen Versorgungermächtigt ist und dort auch keineentsprechende Institutsermächti-gung besteht, kommt nur eine (vor-)stationäre Einweisung in Betracht.Hier ist der grundsätzliche Vorrangambulanter vor stationärer Behand-lung zu beachten (§ 39 Sozialgesetz-buch V (SGB V); § 1 Abs. 2 Kranken-hausbehandlungs-Richtlinien) Da-nach hat die ambulante Behandlungstets Vorrang vor der stationären Be-handlung, wenn das Behandlungs-ziel zweckmäßig und ohne Nachteilefür den Patienten mit den Mittelnder vertragsärztlichen Versorgungerreicht werden kann. Die Verord-nung von Krankenhausbehandlungkommt allein aus medizinischenGründen in Betracht. Alle Beteilig-ten sollen daran mitwirken, Bele-gungen der Krankenhäuser mit Pa-tienten zu vermeiden, die der Be-handlung mit den Mitteln eines

Krankenhauses nicht bedürfen (vgl.§ 1 Abs. 3 Krankenhausbehand-lungs-Richtlinien).

Die Verordnung von stationärerKrankenhausbehandlung ist nur zu-lässig, wenn sich der behandelndeVertragsarzt von dem Zustand desPatienten überzeugt und die Not-wendigkeit einer stationären Be-handlung festgelegt hat (vgl. § 7 Abs.1 Satz 2 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien). Der Vertragsarzt hatvor der Verordnung stationärerKrankenhausbehandlung – wozuauch die vorstationäre Behandlungzählt – abzuwägen, ob er selbst dieambulante Behandlung fortsetzenkann oder ob eine Überweisung zurWeiterbehandlung im ambulantenVersorgungsbereich ausreicht undstationäre Krankenhausbehandlungvermieden werden kann. Insbeson-dere ist eine Überweisung an einenweiteren Vertragsarzt mit entspre-chender Zusatzqualifikation oder ei-ner Schwerpunktpraxis oder aber ei-nen ermächtigten Krankenhausarztoder eine Institutsambulanz zu prü-fen (vgl. § 4 Abs. 1 Krankenhausbe-handlungs-Richtlinien).

Eine regelhafte Verordnung (vor-)stationärer Krankenhausbehand-lung in Gestalt der routinemäßigenkinderkardiologischen Verlaufskon-trolle entspricht daher nicht denVorgaben der Krankenhausbehand-lungs-Richtlinien. Soweit kinderkar-diologische Leistungen ambulantdurch Praxen erbracht werden kön-

nen, stellen alleine die Anfahrtswegedorthin keinen sachlichen Grund füreine stationäre Einweisung in ein nä-her gelegenes Krankenhaus dar. Fürdiese Verordnungen von Kranken-hausbehandlung bestehen geradekeine medizinischen Gründe. Eineentsprechende Krankenhauseinwei-sung zur kinderkardiologischen Di-agnostik kommt nur im Einzelfall,etwa im Rahmen einer vorstationä-ren Behandlung in Betracht, um dieErforderlichkeit einer vollstationä-ren Krankenhausbehandlung zu klä-ren oder diese vorzubereiten.

Die Vorgaben der Krankenhaus-behandlungs-Richtlinien sind zu be-achten, auch wenn Sie die Kinder anweiter entfernt liegende Kinderkar-diologen überweisen müssen. Bei ei-nem fortgesetzten planmäßigen Ver-stoß gegen die Richtlinien drohennicht nur Regresse, sondern auchDisziplinarmaßnahmen.

Abhilfe in der von Ihnen geschil-derten kinderkardiologischen Ver-sorgungssituation könnte eine Er-mächtigung des/der am Kranken-haus tätigen Kinderkardiologenschaffen. Ein entsprechender Antragauf Ermächtigung müsste durch dendortigen Kinderkardiologen gestelltwerden. Nach der dargestellten kin-derkardiologischen Versorgungssi-tuation kann angenommen werden,dass der Zulassungsausschuss einementsprechenden Ermächtigungsan-trag stattgeben würde.

Red: ReH

Einmal im Monat haben BVKJ-Mitglieder Gelegenheit, sich in juristi-schen Fragen von dem Düsseldorfer Fachanwalt für Medizinrecht, Gerrit Tigges, beraten zu lassen. Der Jurist gehört zur AnwaltskanzleiMöller und Partner. Möller und Partner arbeiten als Justitiare des BVKJ.

Wir veröffentlichen in loser Folge die interessantesten Fragen und Antworten aus der Telefonsprechstunde.

Serie:

Aus derSprechstunde

Gerrit Tigges

Erinnerung ans PatriarchatBei den Meldungen zum Ver-

schwinden der Väter handelt es sichjedoch nicht um rhetorischeSchnellschüsse, die in nervöser Stim-mung herausplatzen. Vielmehr ha-ben sie eine lange Geschichte. Um zuverstehen, was heute mit der Gesell-schaft, der Familie, den Vätern ge-schieht, muss man sich an das Gene-rationenspiel halten, das die Mo-derne seit langem in Atem hält. Die«vaterlose Gesellschaft», die durch

Alexander Mitscherlich sprichwört-lich geworden ist, von der aber be-reits bei Sigmund Freud die Redewar, geisterte früher noch durch dieGründungsszenarien der Moderne.Ihre Wucht zeigte sich nicht zuletztam Angriff auf Hierarchien, die aufdem Modell der Vaterschaft fußen.

Das Patriarchat, nach dem dieGesellschaft in der frühen Neuzeitgeordnet ist, basierte auf einer Hie-rarchie, die gestaffelt in drei Größenauftrat. Der göttliche Vater autori-

sierte den Monarchen, und beidehielten ihre Hand über den Famili-envater. Simpel war diese Welt ge-ordnet, vornehm ging sie nicht zu-grunde. Der «Vater im Himmel»büßte seine Macht ein oder wurdefür tot erklärt; der König wurde ge-köpft oder entmachtet; die «väter -liche Gewalt» in der Familie wurdedemontiert. Zwar war damals nichtvon der «vaterlosen Gesellschaft» dieRede, wohl aber schon von der He-raufkunft einer «vaterlosen Welt».


Gestritten wird derzeit wieder über den Mut zur Erziehung, also über Gebrauch oder Miss-brauch von Autorität – und befürchtet wird eine kinderlose Zukunft, ein demografisches De-saster in vielen europäischen Ländern. Zwei Probleme werden gewälzt, als bewegten sie sichauf getrennten Umlaufbahnen. Doch sie hängen zusammen; die Verbindung läuft über einefixe Idee, die die moderne Gesellschaft von Beginn an begleitet: die Vaterlosigkeit – die Lustan ihr, die Not mit ihr, die Angst vor ihr, der Kampf gegen sie.

Hinter der Erziehungsdebatte steckt die Frage, ob die Väter als alte Repräsentanten der Auto-rität heute ausgespielt haben. Und hinter der Demografiedebatte steckt die Frage, ob dieniedrigen Geburtenzahlen – wie das renommierte Deutsche Jugendinstitut in München kürz-lich mutmaßte – nicht zuletzt durch einen «Zeugungsstreik» der Männer zustande gekommenseien. In einem Porsche-Testbericht ist zu lesen: «Andere sollen einen Sohn zeugen, ihr Hausbauen und von mir aus einen Baum pflanzen. Ich wollte immer nur mal einen Sportwagen fah-ren.» Dieser Möchtegern-Mann ist offensichtlich ein Möchte-nicht-so-gern-Vater.

Prof. Dr. DieterThomä

Vaterlosigkeit ist modernAlle Menschen werden Brüder – und wer sind ihre Eltern?

Magazin657

© Arrow Studio – Fotolia.com

Beurteilt man rückblickend dieseantipatriarchalische Wendung, mitder John Locke und andere grosseGeister Epoche machten, dann mussman sich mit dem Gedanken ver-traut machen, dass die Umwälzungdes privaten Lebens, die damals ein-geleitet wurde, mühsamer vorankamals die Neuordnung der Politik. Diederzeitigen Debatten um die Kriseder Familie erweisen sich als Aus-druck einer Jahrhunderte währen-den Krise.

In der Politik ist die Erfolgsbilanzklar: Die Abschaffung des Patriar-chats mündete in den langwierigenSiegeszug der Demokratie. Sie be-ruhte auf der Gleichheit und bürger-schaftlichen Verbundenheit freierIndividuen. Seinen Ausdruck fanddieses neue Abenteuer des Zusam-menlebens in Schillers Gedichtzeile«Alle Menschen werden Brüder», dievon Beethoven auf eine Weise ver-tont wurde, wie man sie sich begeis-ternder nicht vorstellen kann. Nach-träglich weist man gerne, die Begeis-terung bremsend, darauf hin, dassdie «Schwestern» bei Schiller fehlten.Seltsamerweise hat man dabei einenanderen, mindestens genauso heik-len Punkt übersehen: Wenn alleMenschen Brüder (und Schwestern)sind, wer sind dann ihre Eltern?

An dieser Nachfrage wird deut-lich, dass der Umbruch im Politi-schen nicht unbedingt harmonischmit dem anstehenden Umbruch imPrivaten zusammenspielt. Vielmehrwird in der Politik ein Prinzip einge-führt – das der «Brüderlichkeit» –,das mit der Familie eigentlich garnicht zusammenpasst. Unweigerlichbleiben hier doch Abhängigkeiten,Verbindlichkeiten, Hierarchien zwi-schen Alt und Jung bestehen. Natür-lich sollte es dem alten, übermächti-gen Patriarchen in der Familie anden Kragen gehen, doch die Ratlo-sigkeit war groß, wenn es darumging, dessen Lücke zu füllen. Schonim 18. Jahrhundert begannen die Be-mühungen, ein anderes Bild des Va-ters zu entwerfen und dessen posi-tive Rolle in der Familie neu zu be-stimmen, doch gleichzeitig drängtenStrategien nach vorn, die in der ei-nen oder anderen Weise zum Vor-marsch der Vaterlosigkeit beitrugen.

Abschaffung der Familie?In ihrer auffälligsten Form tritt

die Vaterlosigkeit überall dort auf,wo der Kampf gegen den alten Patri-archen gleich erweitert wird zu ei-nem Kampf für die Abschaffung derFamilie. Diese Strategie kennt manvon den verschiedenen Anläufen zurKollektivierung der Erziehung, diein der Französischen Revolution, inder Sowjetunion, im Faschismusund schließlich auch bei den Acht-undsechzigern anzutreffen sind.Auch wenn man hier vor ideologi-schen Gleichsetzungen auf der Hutsein muss, kann man doch sagen,dass all diese Experimente in Sack-gassen enden, am Ende also die Fragenach der Zukunft des Vaters wiederhochkommt wie ein Stück Holz, dasman vergeblich unter Wasser ge-drückt hat. Doch man trifft noch aufeine andere, ziemlich unauffälligeund ganz alltägliche Form der Vater-losigkeit. Sie war Ergebnis einer Ent-wicklung, die zur «Marginalisierungder Vaterschaft» geführt hat. Der Va-ter trat das Exil in die Berufswelt anund wurde in der Familie zu einerRandfigur. Der Dichter FriedrichHebbel nannte diese Figur einen«halben Vater», der Schriftsteller Jo-seph Roth sprach von einem «frem-den König». Der Vater überließ diePrivatsphäre der Mutter, sein Ein-fluss beschränkte sich darauf, dass erökonomisch am Drücker saß, päda-gogisch gelegentlich ein Machtwortsprach oder häusliche Gewalt prakti-zierte.

Die Jugend wurde durch die ab-wesend-anwesenden Väter in eineninneren Zwiespalt, einen double-bind, getrieben, auf den sie mit Wutund Trauer reagierte. Wütend be-gehrte sie auf gegen Autoritäten,traurig suchte sie nach den Vätern,die sie im Alltag vermisste. Zahllossind die Beispiele, die dafür ange-führt werden können: Man denke anTschechows Jugenddrama, das unterdem Titel «Platonow» oder «Die Va-terlosen» firmiert; an die Vater-mord-Phantasien der deutschen Ex-pressionisten, die doch von Sehn-sucht nach dem Vater überquollen;an den Großversuch der Jugendbe-wegung um 1900, mit dem die Vätervollends überflüssig gemacht wer-

den sollten, oder an die Selbstde-montage der Väter nach dem Zwei-ten Weltkrieg, die später im Gefolgeder 68er durch die Diagnose vom«Tod der Familie» (David Cooper)übertrumpft wurde. Weniger mar-tialisch, aber viel verbreiteter istheute die Neigung der Väter, sich ausdem Staub zu machen und die Müt-ter bei der Erziehung im Stich zu las-sen, sowie auch die Neigung derMänner, von der Kinderfrage gleichganz die Finger zu lassen.

Tocquevilles Empfehlung

Kein Zweifel: Wenn heute überdie Aushöhlung der Familien durchstaatliche Kinderbetreuung gestrit-ten wird, wenn die Wiederkehr desPatriarchen herbeigeredet wird,wenn von den Haltungsschäden derVäter auf den Ermüdungsbruch derFamilie geschlossen wird – dann istdies das Ergebnis einer jahrhun-dertealten Verunsicherung, von derdie Rolle des Vaters in der Familie be-troffen ist. Doch die Zeit ist reif da-für, sich nicht länger in der Verunsi-cherung zu suhlen, sondern aus demSumpf herauszufinden. Die altenStrategien der Abschaffung oderaber der Marginalisierung des Vatershaben in Sackgassen geführt. DieIdee der Kollektivierung des Genera-tionenspiels hat sich erledigt, aberauch das Modell des bürgerlichenVaters, der halb anwesend, halb ab-wesend in der Familie herumgeis-tert, hat sich abgenutzt.

Für das neue Vaterbild, das sichnach dem Ende des Patriarchats ab-zeichnet, kann man sich immerhinan eine alte Empfehlung Tocquevil-les halten. Vor mehr als hundertfünf-zig Jahren wünschte er sich, dass derVater «im Schoss der Familie» nichtals «Herr und Amtsträger», sondernals «Vermittler», als Vorbild und Rat-geber auftrete. Die Kunst des Vor-bilds muss neu gelernt werden: Zuihr gehört das Sendungsbewusst-sein, mit dem man Überzeugungenim Generationenspiel weitergibt,ebenso wie die Bereitschaft, sein ei-genes Spiegelbild kritisch zu be-trachten.

Prof. Dr. Dieter ThomäUniversität St. GallenGatterstr. 1, CH-9010 St. Gallen Red.:ge

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Der Autor istProfessor für

Philosophie ander UniversitätSt. Gallen. Seinneuestes Buch«Väter. Eine

moderne Hel-dengeschichte»

erscheint imAugust 2008 im

Carl HanserVerlag.

Der Beitragerschien am

14.6.2008 in derNeuen Züricher

Zeitung. Wirdanken demAutor für die

Abdruckrechte.

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� Tagungen

Bremen47. KinderverhaltenstherapietageInfo: [email protected]

11.–12. Oktober 2008

Karlsruhe58. Jahrestagung der Süddeutschen Gesell-schaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V.(SGKJ)Info: [email protected]

15.–17. Mai 2009

FreiburgEuTEACH-Grundkurs der DeutschenAkademie für Kinder- und Jugend-medizin e.V.Info: [email protected]

2.–4. Oktober 2008

BerlinNeugeborenen NotarztseminarInfo: www.stillen.de, www.neonatalbegleitung.de

10. Oktober 2008

Berlin11. interdisziplinäres Symposium zur individuellen Betreuung von Früh geborenenund ihren ElternInfo: www.stillen.de, www.neonatalbegleitung.de

11.–12. Oktober 2008

Wangen/AllgäuTheorieseminar zur Ausbildung zum Asthmatrainer 2008Info: www.aabw.de

22.–23. November 2008

Wangen/AllgäuTheorieseminar zur Ausbildung zum Asthmatrainer 2008Info: www.aabw.de

6.–7. Dezember 2008

Neu-Ulm23. Jahrestagung der Vereinigung fürKinderorthopädieInfo: [email protected],www.kinderorthopaedie.org

20.–21. März 2009

Mannheim28. Jahrestagung der Sektion Kinder -traumatologie in der Deutschen Gesell-schaft für Unfallchirurgie e.VInfo: www.conventus.de/skt2009

19.–20. Juni 2009

TübingenSymposium Tübinger KinderchirurgieInfo: www.conventus.de/tks2008

12.–13. Dezember 2008

Frankfurt/Main53. Tagung der Psychosozialen Arbeitsge-meinschaft in der Pädiatrischen Hämatolo-gie und Onkologie (PSAPOH)Info: www.kinderkrebsinfo.de/psapoh

19.–21. November 2008

HeidelbergKongress „ADHS – Kritische Wissenschaftund therapeutische Kunst“Info: info@syshd. de, www.erfindungsgeist.de

21.–22. November 2008

Hamburg24. Jahrestagung der GPGEInfo: [email protected]

1.–4. April 2009

HeidelbergXVIII. Internationaler Kongress der ISPPMPrävention – Früher DialogInfo: [email protected]

10.–12. Oktober 2008

Service-Nummer der Assekuranz AG für Mitglieder des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte

Den bewährten Partner des BVKJ in allen Versicherungsfragen, die Assekuranz AG, können Sie ab sofort unter der folgen-den Servicenummer erreichen: (02 21) 6 89 09 21.

Magazin


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Die Welt der Kinder im Blick der Maler

Eine ländliche Szene mit Kindern, ei-nem ruhenden Hund, im Hintergrundeine Schafherde, eine Kirche. Aber die vor-nehme Kleidung der „Hirtenknaben“ undbesonders des Mädchens im Mittelgrund,dessen Kleid der neuesten englischenMode von 1718 folgt, lässt uns stutzen.Und dann sind da noch die abgelegten Re-quisiten: der mit einem Herz geschmückteSchild, daneben ein Pfeil, schließlich einKorb mit Rosen. Einer der Jungen hat dieFlöte zum Spiel angesetzt, ein anderer gibtmit einem Stock das Einsatzzeichen. Diekleine Tänzerin zögert noch mit ihremAuftritt, sie greift unsicher in die Falten ih-res Kleides, wirkt etwas unschlüssig. Dermit Wolken verhangene Himmel mag alsResonanzraum für die Stimmung der Irisverstanden werden, die zwischen Bereit-schaft und Melancholie zu schwankenscheint. Offenbar wird uns hier ein Gleich-nis vorgeführt, die Requisiten weisen pro-phezeiend auf die Leidenschaft und Liebehin, der Hund wird in der Kunst in der Regel als Symbol der Treue verwendet. Mitdem Ende der Kindheit beginnt das sinnli-che Erwachen, der „Tanz des Lebens“ magbeginnen.

Watteau fand als Schöpfer des galantenGenres, besonders der „fêtes champêtres“neue Wege in der Kunst und wurde zumBegründer der Rokokomalerei. Ihm warnur eine kurze Lebensspanne von (1684–1721) beschieden, die ihm wenig Anerken-nung schenkte und von Entbehrungen

und Krankheit gekennzeichnet war. EineTuberkulose führte zu seinem frühen Tod.

Schon mit elf Jahren wurde er in seinerVaterstadt Valenciennes in die Lehre bei ei-nem Dekorationsmaler gegeben, frühzei-tig musste er selbständig für seinen Le-bensunterhalt aufkommen. Dies gelangihm mit der Produktion von Heiligenbil-dern und Devotionalien für Pilger. In sei-ner Kunst griff er besonders die Anregun-gen flämischer und italienischer Maler auf,aber immer wieder überwand er auchüberlieferte Konventionen. Watteau warein Träumer, der sich mit Hilfe seinerKunst und seiner Phantasie eine Schein-welt des Glücks, der Zärtlichkeit und schö-

ner, vornehmer Lebensformen aufbaute.Seine Bilder zeigen eine verhaltene Farbig-keit, wirken manchmal in ihren schleier-haften Gebilden fast entmaterialisiert.Seine Themen fanden großen Widerhallbei seinen Zeitgenossen und erscheinensymptomatisch für das Lebensgefühl einerEpoche.

Unser Bild wurde etwa 1765 von Fried-rich dem Großen erworben und war fürseine Bildergalerie im Park Sanssouci be-stimmt.

Dr. Peter ScharfeRauensteinstr. 8, 01237 DresdenTel. (0351) 2561822 Red.: ge

Watteau, Antoine(1684–1721).„Der Tanz“, um1719. Oel/Lw.,Berlin, SchlossCharlottenburg.

Foto: akg-images /Erich Lessing

� Praxistafel

Anzeigenaufträge werden grundsätzlich nur zu den Geschäfts -bedingungen des Verlages abgedruckt, die wir auf Anforderung

gerne zusenden.

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Magazin662


Wir gratulieren zum Geburtstagim Oktober 2008

65. Geburtstag

Frau Christel Gasser, Heilbad Heiligen-stadt, am 02.10.

Frau Dr. med. Sigrid Pfister, Magdeburg,am 06.10.

Frau Dr. med. Barbara Protzmann, Coswig, am 06.10.

Frau Dr. med. Birte Bär-Buchholz, Erlangen, am 07.10.

Herrn Dr. med. Harald Brozio, Neuenbürg, am 07.10.

Herrn Dr. med. Gunnar Tryzna, Wermelskirchen, am 07.10.

Herrn Dr. med. Bernd Himmelhan, Frankenthal, am 09.10.

Herrn Udo Folkerts, Berlin, am 12.10.

Frau Dipl.-Med. Christa Schreiber, Meißen, am 13.10.

Herrn Dr. med. Michael Tigges, Iserlohn,am 13.10.

Herrn Dr. med. Jörg-Peter Hildebrandt,Rangsdorf, am 16.10.

Herrn Dr. med. Hartmut Starck, Eiche,am 16.10.

Herrn Dr. med. Werner Wende, Zwickau,am 18.10.

Frau Renate Rößler, Sondershausen,am 20.10.

Frau Dr. med. Renate Marquordt-Schulze,Lübstorf, am 21.10.

Frau Marion Weise, Leipzig, am 21.10.

Herrn Dr. med. Helmut Jugl, Füssen,am 22.10.

Herrn Dr. med. Lars Sander,Bad Kreuznach, am 24.10.

Herrn Dr. med. Henning Vahldieck, Brandenburg, am 24.10.

Frau Prof. Dr. med. Angelika Kettler, Wittnau, am 26.10.

Frau Dr. med. Barbara Treffer, Burgstädt,am 26.10.

Herrn Dr. med. Heinrich Winter, Köln,am 26.10.

Herrn Dr. med. Wilfried Zöllner, Berlin,am 27.10.

70. Geburtstag

Frau Dr. med. Sigrun Menze, Bornheim,am 01.10.

Frau Dr. med. Renate Wustmann, Frankfurt/Oder, am 01.10.

Herrn Prof. Dr. med. Uwe Töllner, Künzell, am 05.10.

Herrn Dr. med. Werner August, Hechingen, am 06.10.

Frau Dr. med. Eleonore Moebes-Oberlies,Krefeld, am 06.10.

Frau Dr. med. Freya Labitzke, Recklinghausen, am 07.10.

Frau MR Dr. med. Ursula Sträubler, Berlin, am 07.10.

Frau Dr. med. Maria Frankenberger, Miltenberg, am 12.10.

Herrn Dr. med. Jürgen Marckwort, Velbert, am 17.10.

Frau Dr. med. Gerda Böttcher, Dittelbrunn, am 18.10.

Herrn Dr. med. Christian von Klinggräff,Preetz, am 19.10.

Frau Dr. med. Jutta Kittlick, Leipzig,am 20.10.

Frau Dr. med. Elfriede Büchner, Berlin,am 22.10.

Frau Dr. med. Ingrid von Pawel, Berlin,am 23.10.

Frau Dr. med. Elisabeth Ilgmann, Berlin,am 24.10.

75. Geburtstag

Frau Dr. med. Ilse Ahlert, Oberursel,am 06.10.

Herrn Dr. med. Walter Hartmann,Bad Brückenau, am 30.10.

80. Geburtstag

Herrn Dr. med. Heinrich Brückner,Frankfurt/Oder, am 20.10.

81. Geburtstag

Frau Sabina Jankowska-Wozniak, Marl,am 26.10.

82. Geburtstag

Herrn Prof. Dr. Dr. Hans Werner Rotthauwe, Alfter, am 16.10.

83. Geburtstag

Frau Dr. med. Karola Schulz, Ebersberg,am 09.10.

Herrn Dr. med. Joseph Diefenthal, Köln,am 17.10.

Frau Med.-Dir.Dr. med.a.D. UrsulaMeyer, Mönchengladbach,am 22.10.

Herrn Dr. med. Dietrich Zschocke, Köln,am 27.10.

85. Geburtstag

Frau Dr. med. Klara Reichenbach, Offenburg, am 14.10.

86. Geburtstag

Frau Dr. med. Mariatherese Wolf, Bodenheim, am 18.10.

Herrn Dr. med. Ludwig Brockhaus, Lübeck, am 28.10.

Frau Dr. med. Hilde Kimpen, Lahnstein,am 30.10.

87. Geburtstag

Frau Dr. med. Elisabeth Schlungbaum,Berlin, am 03.10.

Herrn Dr. med. Werner Gützlaff, Lübeck,am 19.10.

88. Geburtstag

Frau Dr. med. Barbara Lindscheid, Hattingen, am 02.10.

Frau Dr. med. Maria Maerz, Rüsselsheim,am 07.10.

Frau Dr. med. Barbara Christ, Lippstadt,am 10.10.

Frau Dr. med. Margot Zimmermann, Coburg, am 18.10.

89. Geburtstag

Frau Dr. med. Eleonore Geßner, Lörrach,am 02.10.

Herrn Doz. Dr. med. Paul Habermann,Soest, am 19.10.

Herrn Prof. Dr. med. Theodor Hellbrügge,München, am 23.10.

Herrn Dr. med. Horst Prenzel, Hamburg,am 30.10.

90. Geburtstag

Herrn Dr. med. Arthur Kaiser, Hirsch-berg, am 02.10.

Herrn Dr. med. Rudolf Schulz, Vlotho,am 08.10.

Frau Dr. med. Irmgard Wilmanns, Bielefeld, am 18.10.

94. Geburtstag

Herrn Dr. med. Hans H. Berthold, Bayreuth, am 22.10.

Herrn Prof Dr. med. Dr. h.c. Klaus Betke,Gräfeling, am 30.10.

98. Geburtstag

Frau Dr. med. Therese Hoppe, Berlin,am 22.10.

Landesverband Baden-WürttembergFrau Dr. med. Pamela FrankeHerrn Dr. med. Joachim DellnitzHerrn Dr. med. Dipl.Biol. Sven BeckHerrn Dr. med. Tobias PantalitschkaHerrn PD Dr. med. Hubert FahnenstichFrau Dr. med. Andrea BraunFrau Grit BagemielFrau Dr. med. Dietlinde Bruch

Landesverband BayernHerrn Dr. med. Daniel MüllerFrau Dr. med. Adelheid KramerFrau Dr. med. Karola BörzsönyiFrau Dr. med. Jutta-Sibylle von Manstein-HeueisFrau Dr. med. Judit Varga

Landesverband BerlinHerrn Dr. med. Christian Kebelmann- Betzing

Landesverband BremenFrau Dr. med. Birgit Thalacker

Landesverband HamburgFrau Andrea Thiele

Landesverband HessenHerrn Anton GojanajHerrn Dr. med. Andreas Stumpf

Landesverband Mecklenburg-VorpommernFrau Dr. med. Claudia HeinFrau Eleonore NicolausFrau Dr. med. Helena Zerr

Landesverband NiedersachsenHerrn Dr. med. Refik ÖzcanFrau Dr. med. Doerthe SchillHerrn Dipl.-Med. Detlef LangerHerrn Dr. med. Dietrich BraunHerrn Heiko Meyer

Landesverband NordrheinFrau Dr. med. Andrea RothFrau Martina OlmesHerrn Dr. med. Marcel RazzaghiFrau Dr. med. Claudia Waluga-NevenHerrn Klemens Lammert

Landesverband SaarlandHerrn Dr. med. Guido Magar

Landesverband SachsenFrau Dipl. Med. Ute DreßlerFrau Dr. med. Catrin DemandtFrau Franziska Rülicke

Landesverband Sachsen-AnhaltFrau Jacqueline Kneist

Landesverband Schleswig-HolsteinFrau Barbara BolouriFrau Gabriele AhlersFrau Andrea Unteutsch

Landesverband Westfalen-LippeFrau Dr. med. Christiane GüntherHerrn Dr. med. Thomas HofmannHerrn Axel DworniczakHerrn Dr. med. Klaus Linnemann

Als neue Mitglieder begrüßen wir

Magazin


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Fortbildungstermine des BVKJ2009

28.–30. Januar 2009Seminar für Klinikärztedes BVKJ e.V. in AltöttingAuskunft: BVKJ, Tel.: 0221/68909-16, Fax0221/6890978

6.–8. März 2009

15. Kongress für Jugendmedizin

des bvkj e.V., Weimar

Auskunft: Berufsverband der Kinder-und Jugendärzte, Mielenforster Str. 2,51069 Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16,Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

20.–22. März 2009

Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., Landesverband Mecklen-burg-Vorpommern, in Bad Doberan /Rostock

Auskunft: Frau Dr. Marion Richter / FrauDr. Sybille Sengbusch, Tel. 038203/14787,Fax: 038203/14789 �

18. April 2009

Pädiatreff 2009

des bvkj e.V., LV Nordrhein, Köln

Auskunft: Dr. Thomas Fischbach, 42719Solingen, Fax 0212/315364; Dr. AntonioPizzulli, 50679 Köln, Fax 0221/818089; Dr.Herbert Schade, Mechernich, Fax02443/171403 �

24.–26. April 2009

6. Assistentenkongress

des bvkj e.V., Nürnberg

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069

Januar 2009

April 2009

März 2009

Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16, Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

15.–17. Mai 200958. Jahrestagung der Süddeutschen Ge-sellschaft für Kinder- und Jugendmedi-zin e.V.in Karlsruhe unter der Leitung von Prof.Dr. Joachim Kühr �

16.–17. Mai 2009


des bvkj e.V., LV Thüringen, Erfurt

Auskunft: Dr. med. Annette Kriechling, Inder Trift 2, 99102 Erfurt-Niedernissa, Tel.0361/5626303, Fax 0361/4233827 �

13.–14. Juni 2009


des bvkj e.V., LV Baden, Freiburg

Auskunft: Dr. Barbara Lütticke, Elsa-Brandström-Str. 4, 79111 Freiburg, Tel.0761/43771, Fax: 0761/472154 �

19.–21. Juni 2009

Kinder- und Jugendärztetag 2009

39. Jahrestagung des bvkj e.V., Berlin

Neue diagnostische Verfahren in der Kinder-und Jugendmedizin – vom Labor zur Bild -gebung


20.–21. Juni 2009

4. Praxisfieber Live Kongress für MFA inKinder- und Jugendarztpraxen

in Berlin


Mai 2009

Juni 2009

� CCJ GmbH, Tel. 0381-8003980 / Fax: 0381-8003988

� Schmidt-Römhild-Kongressgesellschaft, Lübeck,Tel. 0451-7031-202, Fax: 0451-7031-214

� DI-TEXT, Tel. 04736-102534 / Fax: 04736-102536,[email protected]

� Med For Med, Rostock, Tel. 0381-20749709, Fax 0381-7953337

� Carmen Hell Kongressbüro, Tel. 09321-922100, Fax 09321-922-120

20. September 2008

Jahrestagung des LV Brandenburg

des bvkj e.V., Zeuthen

Auskunft: Dipl.-Med. Reichel, Vorsitzen-der des LV Brandenburg, Am Friedens-kamp 38, 17291 Prenzlau �

27.–28. September 2008

11. Seminartagung Hessen

des bvkj e.V., Landesverband Hessen, BadNauheim

Auskunft: Dr. Josef Geisz, Bahnhofstr. 24,35576 Wetzlar, Tel. 06441 / 42051, Fax:06441/42949 �

12.–17. Oktober 2008

36. Herbst-Seminar-Kongress

des bvkj e.V., Bad Orb

Sehen – Hören – Fühlen

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16, Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

1. November 2008

Jahrestagung des LV Niedersachsen

des bvkj e.V., Verden

Auskunft: Dr. Tilman Kaethner, Tel.04731/80016, Fax 04731/80018 �

14.–15. November 2008


des bvkj e.V. in Berlin

Auskunft: Dr. Burkhard Ruppert, Zabel-Krüger-Damm 35-39, 13469 Berlin, Tel.030/4024922, Fax 030/40397254 �

15.–16. November 2008

Praxiseinführungs-Seminar

des BVKJ e.V. in Friedewald

Auskunft: BVKJ, Tel. 0221/68909-10, Fax0221/683204

22.–23. November 2008

6. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Bayern, Bamberg

Auskunft: Dr. H. Reininger, Prof. Dr. C. P.Bauer, Prof. Dr. K. H. Deeg, Cosimastr. 133,81925 München, Tel. 089/4209547500, Fax089/4209547509 �

November 2008

Oktober 2008

September 2008

Magazin


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� Buchtipp

Boris Zernikow

Palliativversorgung von Kindern, Jugendlichen undjungen Erwachsenen Springer Verlag, Heidelberg, 518S., 31 Abb., 70 Tab., € 59,95, ISBN978-3-540-48875-0

Jährlich sterben in Deutschland1.500–3.000 Kinder an lebensver-kürzenden Erkrankungen. Derniedergelassene Kinder- und Ju-gendarzt versorgt in seiner Be-rufslaufbahn jedoch kaum mehrals fünf Palliativpatienten. Dem-entsprechend ist die Erfahrung inder Kontrolle vielschichtigerSymptome aber auch im Um-gang mit dem sterbenden Kindund seiner Familie gering.Das nun vorliegende Buch kannhelfen, die Entwicklung der Pal-liativversorgung von Kindern vo-ranzutreiben.Mit dem Titel „Palliativversor-gung“ unterstreichen die Auto-ren die Notwendigkeit eines mul-tiprofessionellen Ansatzes in derVersorgung sterbender Kinder,Jugendlicher und junger Erwach-sener.Zunächst erhält der Leser wich-tige Informationen über vorhan-dene Organisationsstrukturenzur Versorgung von Kindern mitlebensverkürzenden Erkrankun-gen in Deutschland. Detailliertund klar gegliedert werden mög-liche Ansprüche auf Sozialleis-tungen dargestellt. Hilfreich sindzahlreiche Verweise auf Informa-tionsquellen im Internet.Neben einer ausführlichen Be-schreibung der verschiedenenethischen Theorien findet der Le-ser Antworten auf klinische Fra-gen zur Menschenwürde, Ent-scheidungsfähigkeit und Wahr-heit am Krankenbett. Es wird einFormblatt zur Patienten-/Eltern-verfügung vorgestellt. Dieseskann nach einem Aufklärungsge-spräch, für das ein Leitfaden vor-liegt, zur Therapiebegrenzung inNotfallsituationen eingesetztwerden.Im umfangreichsten Teil desFachbuches befasst sich das mul-tiprofessionelle Autorenteam mitder Praxis der pädiatrischen Pal-liativversorgung. Die altersab-

hängigen Entwicklungsschritteim Erleben des Todes lassen diekindlichen Reaktionen in dieserSituation verständlich werden. Inaller Regel haben Kinder- und Ju-gendärzte im Rahmen ihres Stu-diums keine Ausbildung in Ge-sprächsführung oder „Überbrin-gen schlechter Nachrichten“ er-halten, so dass die Ausführungenzu diesem Thema extrem hilf-reich sind.Schmerzen, Fatigue, Erbrechen,Dyspnoe, Appetitlosigkeit sindhäufige Symptome pädiatrischerPalliativpatienten.Die Prinzipien der medikamentö-sen- und nicht medikamentösenSchmerztherapie werden unterBerücksichtigung besondererSchmerzsyndrome abgehandelt.Dabei werden der Einsatz neuerOpioide, sowie auch die Mög-lichkeit der transdermalen Appli-kation mit ihren Vor- und Nach-teilen im Kindesalter diskutiert.Selbstverständlich legt Zernikowauch einen besonderen Schwer-punkt auf Schmerzmessung undDokumentation, die bisher im-mer noch unzureichend erfolgt. Weiterhin bemühen sich die Au-toren um eine evidenzbasierteDarstellung von Symptomen, diein Anlehnung an das Werk vonLipman in häufige und selteneSymptome eingeteilt werden.Der palliativmedizinisch tätigePädiater ist überrascht, das Deli-rium und die Depression im Ge-gensatz zum Fieber unter denhäufigen Symptomen zu finden.Trotz der teilweise geringen Zahlan Literaturstellen erwarten denLeser letztendlich konkrete Emp-fehlungen für eine Therapieent-scheidung. Das Layout diesesKapitels ist verwirrend, da Tabel-len und Abbildungen nicht kon-gruent zum Text erscheinen.Besonders gelungen ist das Ka-pitel der seltenen Krankheits-symptome. Hier findet man nachOrgansystemen gut gegliedert,viele Hinweise zur Diagnostikund Therapie. Der oft ge-wünschte Einsatz komplementär-medizinischer Methoden erhältin diesem Buch ausreichendRaum. Themen wie basale Stimu-lation, Wundpflege, aber auch

Kunst- und Musikthera-pie ergänzen dasbreite Spektrum thera-peutischer Möglichkei-ten.Einfühlsam aber ge-nauso klar werdenschwierige Palliativsi-tuationen und Ent-scheidungen auf derpädiatrischen Intensiv-station angesprochen.Jugendliche und jungeErwachsene in der Pal-liativversorgung sind ein weiteresThema dieses Lehrbuches. Al-tersentsprechend ergeben sichhier besondere Anforderungenan das Team im Umgang mit denPatienten, aber auch in der Anlei-tung und der Begleitung der El-tern, die anschaulich und instruk-tiv wiedergegeben werden.Die Rolle der professionellenHelfer werden prägnant darge-stellt. Die Reflektionen über dieeigene Situation sind für eineprofessionelle Versorgung unver-zichtbar.Obwohl der Umgang mit Elternund Geschwistern in der Palliativ-versorgung einen hohen Stellen-wert hat, nimmt dieser im vorlie-genden Buch noch einen relativgeringen Teil ein, was zeigt, wiewenig man trotz intensiver Arbeitüber dieses Thema bisher weiß. Zusammenfassend ist dieseserste deutschsprachige Lehr-buch zur pädiatrischen Palliativ-versorgung ein absolut empfeh-lenswertes Werk nicht nur für denPädiater in der Klinik, sondernauch für den niedergelassenenKinder- und Jugendarzt.Das Buch erklärt die physischeund psychische Situation pädia-trischer Palliativpatienten mit ih-ren vielschichtigen Krankheitsbil-dern, aus dem Blickwinkel einesmultiprofessionellen Autoren-teams.Zernikow und Mitarbeiter leistenmit diesem Buch einen nennens-werten Beitrag auf dem Weg zueiner verbesserten Palliativver-sorgung für Kinder- und Jugend-liche in Deutschland.

Dr. Gisela Janßen,Universitätsklinikum Düsseldorf,Kinderonkologie Red: ReH

Magazin


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� Buchtipp

Heinrich Brückner

Gewundene Pfade derHoffnung37 Jahre Kinderarzt als Anwaltder Schwächsten

Verlag Die Furt, Jacobs-dorf 2008, 503 Seiten mitzahlreichen Abb. u. Lite-raturangaben, ISBN 978-3-933416-78-0 Preis:19,50 €

Ein höchst ungewöhnli-cher Mensch hat einhöchst ungewöhnlichesBuch geschrieben. Hein-rich Brückner, 1928 imErzgebirge/Sachsen ge-boren, ein Mann aus der,,Flakhelfer-Generation“,der in der DDR als Partei-

loser eine große nichtuniversi-täre Kinderklinik geleitet hat,gibt einen Lebens- und Arbeits-bericht, der alles enthält, was derLeser von einer soliden Biogra-phie erwartet. Er geht darüberaber deutlich durch eine bemer-kenswerte Sorgfalt und Tiefgrün-digkeit, durch eine für seine Ge-neration ungewöhnlich umfas-sende Weitsicht und durch ganz-heitliches Denken hinaus.

Das Buch gewinnt seinen Rangaus zwei gewichtigen Gründen:zunächst durch die Tatsache,dass es eine der wenigen ost-deutschen Pädiater-Biographienist, vor allem aber durch die Per-sönlichkeit des Autors. DieserLeipziger Habilitierte ohne wei-tere Aussicht auf Hochschullauf-bahn, brachte in Frankfurt/Oderdas Kunststück fertig, die Kinder-

kliniken des Bezirkskrankenhau-ses (staatlich) und der Diakonie(konfessionell) in einer Personüber fast zwei Jahrzehnte zu lei-ten, funktionell zusammenzufüh-ren und zur Blüte zu bringen. Da-neben wirkte er als Repräsentantder „Religionsgemeinschaft derFreunde (Quäker)“ in der DDR,war in dieser Funktion exterrito-rialer UNO-Beobachter undüberdies als Autor mehrerer Auf-klärungsbücher der ungemeinpopuläre Sexualpädagoge fürKinder, Jugendliche und Eltern inder DDR und außerdem in Kuba.Brückner zeigt sich als mutigerund selbstständiger Mann, ob erin Klinga Indianer spielt, in War-schau eine Politposse entlarvt, inHavanna über Schwanger-schaftsverhütung redet oder mitseinen Direktoren um die Milch-küche seiner Klinik kämpft. SeinWerk berichtet über persönlicheund berufliche Erfahrungen vonder nationalsozialistischen überdie proletarische Diktatur bis hinzur konfliktreichen Demokratieim vereinigten Deutschland, wo-bei die medizinischen, geistigenund politischen Zeitströmungenintensiv reflektiert werden. DasBuch ist zugleich eine illustrierteGeschichte der Kinderheilkundein der DDR mit vielen regionalenBezügen und bewahrenswerterAlltagsgeschichte. Zum so ge-nannten „Brandenburger Mo-dell“ d.h. der fachfremden Unter-stellung kleiner stationärer Kin-derabteilungen in diesem ost-deutschen Bundesland hätteden Leser eine Stellungnahmeinteressiert. Doch alle anderenWidrigkeiten sowie Begünsti-

gungen in der Arbeit einer Kin-derklinik im realen Sozialismuswerden im Buch ausführlich be-schrieben.Brückner lebt und schreibt vollerEngagement für „seine Sache“,die vielen, den Kindern vorent-haltenen Rechte. Einen besserformulierten Vorwurf an beden-kenlose Verantwortungsträger,als „die tiefe Missachtung kindli-cher Belange“ hat der Rezensentnoch nie gelesen. Dabei schildertder Autor seinen kämpferischenWeg mit einer geradezu entwaff-nenden Bescheidenheit, womancher Zeitgenosse seine be-ruflichen Erfolge aufgezählthätte. Eitelkeit, der bekannteProblembereich biographischerLiteratur, ist ihm fremd. Bei Kon-flikten zeigt Brückner eine beein-druckende Haltung zum „Ver-ständnis für beide Seiten“, selbstwenn es um staatlichen Macht-missbrauch, um sozialistischesMobbing oder um persönlicheNachteile geht. Besonders le-senwert sind die Betrachtungenüber den Wandel in der Medizinund seine kritischen Gedankenzur Kinderheilkunde in der medi-zinischen Marktwirtschaft.

Der Autor hat auf ein Personen-register verzichtet, sein Buchaber sicher auch nicht für Schnell-leser geschrieben. Bei fast 500Quellenangaben wird der an derKinderheilkunde interessierteLeser eine gut gefüllte Fund-grube in einem hervorragendenSachbuch finden.

Dr. Ernst FukalaDohlenweg 406110 Halle (Saale) Red.: ge

Nachrichten der Industrie


Pädindex



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„Eine zeitgemäße Therapie erfolgtheute multimodal und orientiert sich ge-nau an den Bedürfnissen der Patienten, dieweit über die schulischen Probleme hi-nausgehen“, erklärte Prof. Michael Huss,Mainz. Das Krankheitsverständnis vonAufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-störungen (ADHS) im Kindes- und Ju-gendalter orientierte sich bisher zu einsei-tig an situativen Verhaltensauffälligkeitenund den Leistungen in der Schule. Um dasAusmaß der Erkrankung richtig abschät-zen zu können, sollte jedoch das ganze Le-ben der Betroffenen berücksichtigt wer-den. Voraussetzung dafür ist eine mög-lichst umfangreiche Anamnese, in der dieProbleme des Einzelnen sorgfältig be-stimmt werden und auch abgeklärt wird,unter welchen Umständen sie auftreten.Daher empfiehlt es sich, nicht nur dieKernsymptomatik – Unaufmerksamkeit(Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbar-keit), Impulsivität und Hyperaktivität(Überaktivität, motorische Unruhe) – ab-zufragen. Die emotionale Befindlichkeit(wie fühlt sich das Kind, wie ist das Selbst-wertgefühl und die Selbstsicherheit) sollte

Bei den Behandlungszielen der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) scheint sich ein grundlegender Per-spektivenwechsel abzuzeichnen. Standen bisher vor allem die Leistungen in der Schule im Vordergrund, wird immer deutli-cher, dass für die Betroffenen, ihre Angehörigen und Freunde vor allem die sozialen und emotionalen Folgen der Erkran-kung und deren Behandlung von wesentlicher Bedeutung sind. So das Fazit der rund 220 auf ADHS spezialisierten Fachärzteauf den 5. ADHS-Gesprächen im Juni. Kinder und Jugendliche leiden an einer eingeschränkten emotionalen Befindlichkeit,ihr Selbstbild und Selbstwertgefühl sind beeinträchtigt und damit auf Dauer auch ihre weitere Entwicklung1. Um diese Ab-wärtsspirale zu durchbrechen, ist eine zeitgemäße Behandlung erforderlich, die auch die sozialen und emotionalen Aspekteberücksichtigt.

5. ADHS-Gespräche am 7. Juni 2008

Bei der Behandlung von ADHS kommt es aufdie Stärkung der Beziehungsfähigkeit an

ebenfalls abgeschätzt werden. Dabei istauch die Beziehung zu Eltern und Gleich-altrigen relevant. Durch ihr häufig nicht situationsangepasstes Verhalten erhaltendie Kinder meist in vielen Bereichen nega-tives Feedback und machen die Erfahrung„nicht gemocht zu werden“, so Dr. UlrichKohns, Essen, und ergänzt: „Die Entwick-lung einer normalen Persönlichkeit und ei-nes angemessenen Selbstwert- und Identi-tätsgefühls sowie die Beziehungsfähigkeitwerden dadurch beeinträchtigt. Die Be-troffenen müssen die Erfahrung machen,sich auf sich selbst verlassen zu können,erst dann können sie sich auch auf andereverlassen und funktionierende Beziehun-gen aufbauen.“ Kindern und Jugendlichenmit ADHS fehlt häufig diese grundlegendeErfahrung. Sie können daher oft kein kon-stantes Selbstbild aufbauen und ihre eige-nen Leistungen nicht richtig einschätzen.Selbstunsicherheit bzw. unzureichendesSelbstwertgefühl, Bindungs- und Bezie-hungsunfähigkeit und damit verbundensoziale Isolation1 können dadurch ver-stärkt werden, sofern nicht mit adäquatenauf die individuellen Bedürfnisse der

jeweiligen Patienten abgestimmten The -rapiemaßnahmen gegengesteuert wird(Abb. 1 Langzeitfolgen).

Folgen einer ADHS ohne adäquate Behandlung

Kinder mit ADHS weisen mit zuneh-mendem Alter verstärkte Risiken auf. Siesind z. B. häufiger in Unfälle oder tätlicheAuseinandersetzungen verwickelt2,3. IhreSchul- und Berufsabschlüsse entsprechennicht ihren intellektuellen Fähigkeiten4

und sie leben seltener in stabilen Beziehun-gen verglichen mit der Allgemeinbevöl -kerung5. Eine aktuelle Auswertung derMilwaukee-Studie von Prof. Russell A.Barkley, South Carolina, bestätigte jetzt,dass Kinder mit ADHS ohne adäquate Behandlung auch im Erwachsenenalterunter anderem mit deutlichen emotiona-len und sozialen Einschränkungen sowieKonsequenzen für ihre berufliche Perspek-tive (oftmals kein Schulabschluss, häufigerArbeitsplatzwechsel oder -verlust) rech-nen müssen6. In dieser Studie wurden 158Kinder seit den 70er Jahren beobachtetund mit einer altersentsprechenden Kon-trollgruppe verglichen. Besonders deutlichzeigten sich hier Defizite in ihrer Bezie-hungsfähigkeit: Die mittlerweile rund27-Jährigen hatten z. B. mehr sogenannteOne-Night-Stands oder Sex außerhalb derBeziehung. Mehr als 25 % aus der ADHS-Gruppe wurden bereits im Teenageralterschwanger und sie wiesen, verglichen miteiner gesunden Kontrollgruppe, einen ge-ringeren sozialen Status auf. „Um den Be-troffenen ein normales Leben zu ermögli-chen, ist daher eine möglichst frühzeitigeund umfassende Therapie erforderlich, dieauch die emotionalen und sozialen As-pekte der Erkrankung berücksichtigt“, for-derte Barkley. Bewährt haben sich nach

Abb. 1: Mögli-che Langzeitfol-gen von gerin-gem Selbstwert-gefühl und ei-nem brüchigenSelbstbild beiADHS (mod.nach 1, 9).

Meinung von Barkley vor allem langwirk-same Stimulanzien sowie der hochselek-tive Noradrenalin-Wiederaufnahmehem-mer Atomoxetin (Strattera®). Gerade beisituationsübergreifend betroffenen Pa-tienten mit sozialen und emotionalen Be-einträchtigungen kann ein Wechsel zwi-schen Wirkung und Nicht-Wirkung durchdie Gabe von Stimulanzien zu einer zu-sätzlichen Belastung führen. Die Betroffe-nen erleben meist ein Wechselbad der Ge-

fühle. Dagegen kann die kontinuierlicheWirkung von Atomoxetin über die Kern-symptomatik von ADHS hinaus helfen, dieemotionale Befindlichkeit7,8 und die Inte-gration in das psychosoziale Umfeld zuverbessern7.

Eine Kooperation mit Lilly DeutschlandGmbH

[1] Barkley RA. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl12):10-15.

[2] Barkley RA et al. Motor Pediatrics 1996;98:1089-1095.

[3] DiScala C et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.

[4] Döpfner M et al. Göttingen: Hogrefe-Verlag2000.

[5] Brown RT et al. J Learn Disabil 1989; 22:581-587.

[6] Barkley RA et al. New York: Guilford, 2008.

[7] Michelson D et al. Pediatrics 2001; 108(5):e83.

[8] Wehmeier PM et al. Child Adolesc PsychiatryMent Health 2008; 2(1):11.

[9] Secnik et al. 2008 (submitted for publication).



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PM

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Besonderer Schutz für empfindliche Haut

Insbesondere Babys und Klein-kindern fehlen Schutzmechanismengegen die schädlichen Auswirkungender Sonnenstrahlung. Ihre Haut pro-duziert noch wenig Melanin und istnicht in der Lage, eine schützendeLichtschwiele auszubilden. Die neueLadival® Sonnenschutzmilch 50+für Kinder bietet durch ihre hoch-wirksame Filterkombination, beste-hend aus UV-A- und UV-B-Filternund dem Ladival®-exklusiven Schutzgegen schädliche Infrarot-A-Strah-len des Sonnenlichts, maximalenSchutz vor Sonnenbrand und mögli-chen Spätschäden. Ladival 50+ fürKinder ist extra wasserfest und sogarfür die empfindliche Haut von Neu-rodermitikern geeignet.

Neben Kindern stehen Menschenmit besonders sonnenempfindlicher

Sonnenlicht macht fröhlich, denn es setzt körpereigene Glückshormone frei und kurbelt den Stoffwechselan. Für den sorgenfreien Genuss des Glücksfaktors Sonne bietet die führende Sonnenschutzmarke Ladival®

ab sofort den ultrahohen Schutzfaktor 50+ für die zarte Kinderhaut, die zu Sonnenallergie neigende Hautund für die normale bis empfindliche Haut. Alle drei Produkte enthalten weder Parfum-, Farb- noch Konser-vierungsstoffe.

Aller guten Dinge sind drei:

Ladival 50+ – maximaler Schutz fürKinderhaut, allergische und normale Haut

und zu Allergien neigender Haut imFokus der Ladival®-Forschung. Dasneue Ladival Allergische Haut 50+verhindert das Auftreten von Pickelnund Pusteln und schützt zuverlässigvor UV-A-, UV-B- und Infrarot-A-Strahlung. Das Hydrodispersionsgelenthält keine Fette und Emulgatoren.So wird die sonnenempfindlicheund/oder eher fettige Haut nicht zu-sätzlich belastet. Tipp: Als Après-Pflege sollte ebenfalls ein emulgator-und fettfreies Produkt wie Ladival®Allergische Haut Après verwendetwerden, da Emulgatoren bis zu 24Stunden in der Haut verbleiben.

Aber auch die normale Haut pro-fitiert vom höchsten Schutz. Ladi-val® Normale bis empfindliche Haut50+ schützt optimal und pflegt dieHaut gleichzeitig mit Dexpanthenolund wertvollen Ölen.

www.ladival.deNach Informationen von Stada,GmbH, Bad Vilbel



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Zunehmende Resistenzen derKopfläuse gegen herkömmliche neu-rotoxisch wirksame Pedikulozide aufBasis von Pyrethrum, Permethrinoder Allethrin unterstreichen denStellenwert des neuen Therapiestan-dards mit NYDA® L: So zeigt eineUntersuchung in Dänemark, dass ca.70 % der Kopfläuse gegen das dortam häufigsten verwendete InsektizidPermethrin resistent sind. Bei einerStudie in Wales waren ebenfalls 4 von5 Läusen gegen den Einsatz der Py-rethroide Permethrin und Pheno-

NYDA® L wirkt physikalisch und lässt Kopfläuse, Larven und Eier mit einem 2-Stufen-Dimeticon ersticken.Dieser sichere, effektive – und im Gegensatz zu herkömmlichen Pedikuloziden – ungiftige Therapiestandardist ab 1. Juli 2008 erstattungsfähig. Das beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss auf seiner Sitzungvom 19. Juni 2008. Damit darf der Arzt NYDA® L Kindern bis zu zwölf Jahren zu Lasten der GesetzlichenKrankenkassen verordnen. Leidet der Patient unter Entwicklungsstörungen, ist eine Verordnung auch biszum 18. Lebensjahr möglich.

Sicher, effektiv und giftfrei gegen Kopfläuse:

NYDA® L ist ab 1. Juli 2008erstattungsfähig

Abb.: Mehrere leere Eihüllen (Nissen) nach Nym-phen- bzw. Larvenschlupf sowie vitale Eier mit in-taktem Deckel (Operculum) im Haar. Die leerenNissen erscheinen weißlich transparent, die vita-len Eier bräunlich

thrin immun. Dazu kommt: Chemi-sche Pedikulozide auf Basis neuroto-xischer Insektizide können allergi-sche und toxische Nebenwirkungenhaben, wie z.B. Kopfschmerzen,Übelkeit und Erbrechen.

Dimeticon lässt Läuseeinfach ersticken

Als ungiftige und effektive Alter-native zur Therapie der Pedikulosesteht in Deutschland NYDA® L zurVerfügung. Die spezielle 2-Stufen-Dimeticonlösung dringt tief in dieAtemwege der Parasiten ein und ver-schließt sie irreversibel, so dassLäuse, ihre Larven und Eier ersti-cken. In vitro-Untersuchungen ander Federal University of Ceará (For-taleza, Brasilien) belegen: NYDA® Ltötet Kopfläuse sicher ab.

Dimeticon: Stärker wirksamund besser verträglich alsPermethrin

Die sehr guten Ergebnisse zurWirksamkeit von NYDA® L werdeneindrucksvoll durch eine kontrol-lierte, randomisierte Untersucher-blinde (observer-blinded) klinischeStudie belegt. Heukelbach et al. (For-taleza, Brasilien) verglichen dieWirksamkeit, Verträglichkeit und diekosmetische Akzeptanz von NYDA“mit dem neurotoxisch wirksamenPermethrin. Dazu wurden 145 Kin-der im Alter zwischen 5 und 15 Jah-ren entweder mit einem mit NYDA®identischen Produkt auf Dimeticon-Basis oder mit Permethrin 1% (Ly-clear®; in wässriger Lösung) behan-

delt – und zwar am ersten und amachten Tag der Studie. Die Kontroll-untersuchungen am 2. und am 9. Tagbrachten deutliche Unterschiede zuTage: Während bereits nach der 1.Behandlung (Studientag 2) 94,5 Pro-zent der Dimeticon-Patienten freivon Läusen waren, erzielte Perme-thrin nur eine Erfolgsquote von 66,7Prozent. Auch 24 h nach der zweitenBehandlung (Tag 9) lag Dimeticonstatistisch signifikant vorn: 97,2 Pro-zent Erfolgsquote – unter Perme-thrin waren nur 67,6 Prozent derKinder läusefrei. In puncto kosmeti-scher Akzeptanz schnitt Dimeticonebenfalls signifikant besser ab alsPermethrin.

Fazit: „NYDA® ist ein sicheres,sehr gut verträgliches und hochwirk-sames Pedikulozid ohne Resistenz -risiko“, resümierte Prof. Heukel-bach.

Diese Ergebnisse überzeugtenauch das Fachmagazin ÖKOTEST(Ausgabe März 2008): ChemischeInsektizide seien alles andere als un-bedenklich. Die physikalisch wirk-same Alternative beurteilte das Blattmit der Note „gut“.

Nach Informationen von Pohl-Bos-kamp GmbH, Hohenlockstedt

Antiepileptika sollten bei Kindern weder uner-wünschte Wirkungen auf das Wachstum oder die Puber-tät haben, noch sollten sie die kognitive Entwicklung unddas Verhalten beeinflussen, dies sind wichtige Forderun-gen der Epilepsietherapie im Kindesalter.

Vorsicht bei InteraktionenAuf einem Satellitensymposium der UCB GmbH an-

lässlich der 34. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuro-pädiatrie in Jena diskutierten führende Epileptologenwichtige Aspekte der modernen Epilepsietherapie imKindesalter.

Jeder Arzt, der Epilepsie im Kindesalter behandle,müsse unbedingt auch an Interaktionen denken, erin-nerte Dr. Stefan Stodieck, Hamburg, in seinem Vortrag.

Nach einer US-amerikanischen retrospektiven Ko-hortenstudie wurden 75 Prozent der mit Antiepileptikabehandelten Patienten bis 17 Jahren mit mindestens ei-ner weiteren Medikation behandelt, 21 Prozent der Mäd-chen (17% der Jungen) mit fünf oder mehr Begleitmedi-kamenten.

Sicherheit der Pille oft beeinträchtigt„Dies gilt besonders für die Antibabypille“, erinnerte

Stodieck. Besonders wichtig ist es, bei Mädchen nicht nuran den späteren Kinderwunsch zu denken und dies durchdie Auswahl eines wenig teratogenen AED zu berücksich-tigen, sondern auch die immer früher einsetzende sexu-elle Reife zu beachten. 23 Prozent der Mädchen hatten imJahr 2005 ihren ersten Geschlechtsverkehr mit 15 Jahren– wovon 47 Prozent der Mütter nichts wussten. Die inDeutschland bei jungen Mädchen mit 70 Prozent präfe-rierte Verhütungsart „Pille“ zeigt jedoch mehr oder we-niger starke Interaktionen mit Antiepileptika (Abb.). Beiden zur Monotherapie zugelassenen Medikamentenhandelt es sich um die weitgehend inerten SubstanzenGabapentin und Levetiracetam (Keppra®) sowie um La-motrigin (Achtung: Interaktion mit Pille) und mit Ein-schränkungen auch Topiramat.

„In einer englischen Untersuchung von 1998 waren 25Prozent der Schwangerschaften bei Epilepsie-Patientin-nen „Pillenversager“, so Stodieck.

Wichtig sei, dies bei einer jungen Epilepsiepatientinimmer im Hinterkopf zu haben, da die Eltern oftmalsnicht Bescheid wissen über das Sexualleben ihres Kindes,dem Frauenarzt oft nicht über die Epilepsie und dem Pä-diater nichts von der Pilleneinnahme verraten werde. MitKeppra® sei man hier zumindest auf der sichereren Seiteder Epilepsieverordnung, auch wenn Gespräche darüberunumgänglich seien und man gemeinsam überlegensolle, auf eine andere Art der Verhütung umzustellen.

G. Fischer v. Weikersthal



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Epilepsie im Kindesalter:

Bei Auswahl des Antiepileptikumsan Interaktionen denkenEpilepsie in der täglichen Praxis: Ruft man sich die Zahlen für Deutschland in Erinnerung, in welchem jungen Alter Mädchenheutzutage geschlechtsreif werden – im Jahr 2005 bekamen 53 Prozent der Mädchen die Menarche mit 12 Jahren oder frü-her – so stellt die richtige Auswahl eines Antiepileptikums (AED) eine gewisse Herausforderung für den behandelnden Arztdar: Denn alle enzyminduzierenden AED be ein trächtigen die Wirksamkeit der „Pille“, einige jedoch deutlich weniger als an-dere, wie beispielsweise Levetiracetam.

Levetiracetam (Keppra®) auf einen BlickKeppra® zeichnet sich aus durch ein� breites Wirkpotenzial � hocheffiziente Anfangskontrolle � sehr gute Verträglichkeit � keine bekannten Interaktionen mit anderen Anti -

epileptika Levetiracetam verfügt über einen einzigartigen Wirk-mechanismus: Diskutiert werden beispielsweise Calci-umkanal-abhängige Effekte, Eingriff in den GABA-Me-tabolismus und Hemmung der Depolarisierung von Io-nenkanälen. Es moduliert die Transmitterfreisetzungdurch die Bindung an das Vesikelprotein SV2A. Das Antiepileptikum hat ein günstiges pharmakologi-sches Profil mit einer linearen Pharmakokinetik. Eswird renal ausgeschieden und geht keine relevanten In-teraktionen mit anderen Medikamenten ein. Levetiracetam ist derzeitig in Deutschland zur Zusatz-behandlung bei Kindern im Alter ab 4 Jahren mit foka-len Anfällen und ab dem Alter von 12 Jahren zur Be-handlung der JME und von primär generalisiertenGrand-mal zugelassen. Ab dem Alter von 16 Jahren be-steht eine Monotherapiezulassung für fokale Epilep-sien.

Abb.: Einflussvon Antiepi-leptika auf diePille und an-dere hormo-nelle Verhü-tungsmittel

Satellitensympo-sium der UCBGmbH anlässlichder 34. Jahresta-gung der Gesell-schaft für Neuro-pädiatrie in Jena,April 2008.



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Kopflausbefall ist die zweithäufigste Infektionskrank-heit bei Kindern und Jugendlichen nach dem Husten.Zuletzt hat das Gesundheitsamt der Stadt Braunschweigzuverlässige Zahlen zur Häufigkeit vorgestellt: In derWelfenstadt liegt die Zahl der jährlichen Neuansteckun-gen bei mindestens 420 pro 10.000 Kindern im Alter zwi-schen fünf und sechs Jahren. 14 Kinder eines Einschu-lungsjahrgangs wiesen einen akuten Befall, 105 einen Be-fall während der letzten zwölf Monate auf. Zur Behand-lung empfiehlt das Robert-Koch-Institut Präparate, dienach Infektionsschutzgesetz geprüft und anerkannt sind.Derzeit sind dies insektizide Arzneimittel mit pflanzli-chem Pyrethrumextrakt und den synthetischen Wirk-stoffen Permethrin und Allethrin sowie ein physikalischauf die Atmungsorgane wirkendes Medizinprodukt aufBasis von Sojaöl und Kokosöl.

Behördlich bestätigte Wirksamkeithat Vorrang

Der behördliche Nachweis für Wirksamkeit und Ver-träglichkeit ist, neben der einfachen Anwendung,schließlich auch der wichtigste Verordnungsgrund fürein Kopflausmittel. Das ergab eine repräsentative Ärzt-eumfrage des auf Gesundheitsfragen spezialisierten Mei-nungsforschungsinstitutes Insight-Health gemeinsammit der IDS Deutschland Healthcare Marketing GmbHim Juli 2008. Befragt wurden 246 Ärzte. Davon waren 148Allgemeinmediziner und 98 Pädiater. Danach ist die Ver-wendungsbereitschaft für Arzneimittel mit insektizidenWirkstoffen mehr als doppelt so groß im Vergleich zu in-sektizidfreien Medizinprodukten. Auf die Frage nach den

Verordnungsgründen gaben 80 Prozent der Medizineran, dass sie besonders Wert auf die behördliche Prüfungund Anerkennung nach § 18 Infektionsschutzgesetz le-gen. Außerbehördliche Nachweise für die therapeutischeQualität sind dagegen nur für 25 Prozent der Ärzte wich-tig. Mehr als die Hälfte der Pädiater und 72 Prozent derAllgemeinmediziner vertrauen außerdem auf die Arz-neimittelzulassung. Anders als bei Medizinproduktenüblich, werden Verträglichkeit und Wirksamkeit bei Arz-neimitteln im Konformitätsbewertungsverfahren über-prüft.

Aus Erfahrung verträglich

Eine hohe Therapiezufriedenheit besonders hinsicht-lich der Verträglichkeit von Pyrethrumextrakt und Per-methrin unterstreicht das Qualitätssiegel der behördli-chen Anerkennung: 94 Prozent der Ärzte bestätigen, dassNebenwirkungen, wenn überhaupt, nur selten auftreten.Physikalisch wirksame Substanzen bewegen sich zwarzum Teil auf einem ähnlichen Niveau. Allerdings be-scheinigen die Meinungsforscher der Zufriedenheit mitden pflanzlichen (Pyrethrumextrakt) beziehungsweisesynthetischen (Permethrin) Insektiziden eine höhere Va-lidität, da weitaus mehr Erfahrungswerte vorliegen. 88Prozent, das heißt neun von zehn Ärzten, haben Erfah-rungen mit Pyrethrumextrakt und Permethrin, aber nur65 Prozent und damit weniger als sieben von zehn Ärztenmit physikalisch wirksamen Substanzen wie dem chemi-schen Silikonöl Dimeticon.

Für ein generelles Nachlassen der Wirksamkeit insek-tizider Wirkstoffe gibt es keine Hinweise aus der Praxis.Das bestätigen 88 Prozent der Ärzte. Insofern spielen Re-sistenzen nach Ansicht der meisten Befragten auch keinevordergründige Rolle bei einer möglichen Zunahme vonKopflausbefall. Verantwortlich dafür sei vielmehr einVerzicht auf pedikulozide Arzneimittel, Fehler bei derenAnwendung sowie die zunehmende Verfügbarkeit alter-nativer Wirkprinzipien ohne ausreichenden Wirksam-keitsnachweis. Damit entsprechen die Erfahrungen derÄrzte auch der Einschätzung des Robert-Koch-Instituts,wonach Resistenzen in Deutschland nur vereinzelt ver-mutet werden.

Quelle: INSIGHT HEALTH / IDS Deutschland Health-care-Marketing GmbH: Kopflausbefall – pediculosis capi-tis. Repräsentative Experten-Primärerhebungsstudie beiAllgemeinmedizinern (N = bundesweit 148 Ärzte) und Pä-diatern (N = bundesweit 98 Ärzte). Juli 2008 – im Auftragder E. Gerlach GmbH

Kopflausbefall:

Behördliche Prüfung steht hoch im Kurs

Eine aktuelle Umfrage zur Therapiepraxis bei Kopflausbefall bestätigt: Insektizide Kopflausmittel zeichnensich durch eine gute Verträglichkeit aus. Eine generell nachlassende Wirkung aufgrund von Resistenzenlässt sich nicht feststellen.

In Ländern wie z.B. Kanada und den USA, in denendie Schule nach den Sommerferien landesweit für alleKinder am selben Tag beginnt, wird alljährlich eine auf-fällige Häufung von Asthmaanfällen nach der Rückkehrder Kinder in die Schule beobachtet. In Kanada erreichtdiese sogenannte „September-Epidemie“ etwa 18 Tagenach Schulbeginn ihren Höhepunkt. Bis zu einem Vier-tel aller Krankenhauseinweisungen von Kindern wegenAsthma sind im September zu verzeichnen. Die Ursachenfür diese erhöhte Anfälligkeit sind nach Einschätzungvon Neil Johnston und Mitarbeitern aus Hamilton/Ka-nada vielfältig: Neben schlechterer Compliance währendder Sommerferien, in denen die Asthmamedikamentevielfach ganz abgesetzt werden, vermehrter Expositionvon Umweltallergenen sowie vermehrtem Stress beiSchulbeginn, spielt insbesondere die verstärkte Exposi-tion gegenüber viralen Atemwegserregern eine Rolle.

Der Leukotrien-Antagonist Montelukast (SINGU-LAIR®) hat sich hier wie in der PREVIA (Prevention ofVirally Induced Asthma)-Studie bei Kindern mit virus -induziertem Asthma als effektiv erwiesen. Die Arbeits-gruppe um Johnston prüfte in der vorliegenden Studiebei Kindern mit Asthma und virusinduzierten Asthma-Exazerbationen in der Anamnese den Effekt einer Mon-telukast-Gabe zusätzlich zur bestehenden Therapie. 90Prozent der insgesamt 194 Kinder waren auf inhalativeSteroide eingestellt, 30 Prozent nahmen langwirksame

Beta-Mimetika in Kombination mit inhalativen Steroi-den ein. Ab Anfang September erhielten die Kinder zu-sätzlich einmal täglich Montelukast (n = 98), altersent-sprechend dosiert, oder Plazebo (n = 96). In einem Asth-matagebuch wurde jeden Abend erfasst, ob die Kinderam jeweiligen Tag eine Verschlechterung ihrer Asthma-symptomatik erfuhren oder stabil blieben.

Unter der Behandlung mit Montelukast wurde imDurchschnitt an 3,9 Tagen eine Verschlechterung derAsthmasymptomatik berichtet, unter Plazebo dagegenan 8,3 Tagen (p < 0,02). Dies entsprach einer Reduktionder Beschwerdetage um 53 Prozent. Die Zahl der außer-planmäßigen Arztbesuche konnte durch Montelukastum 78 Prozent reduziert werden (p = 0,011). Außerdembenötigten die Kinder in der Montelukast-Gruppe selte-ner kurzwirksame Beta-Mimetika (p = 0,05).

Durch die zusätzliche Gabe von Montelukast für diebegrenzte Zeit von sechs Wochen nach Schulbeginn nachden Sommerferien konnte in dieser Hochrisikoperiodebei Kindern, die bereits Steroide bekamen, eine wesentli-che Reduktion der Asthma-Morbidität sowie der not-wendigen medizinischen Interventionen erzielt werden,so das Fazit der Autoren.

Nach Informationen von MSD SHARP & DOHMEGMBH, Haar



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Asthmaanfälle bei Kindern zu Schulbeginn

Reduktion der Exazerbationsratedurch Montelukast

Bei Kindern mit Asthma konnte das Risiko für eine Verschlechterung der Asthmasymptomatik im Septemberdurch eine Zugabe von Montelukast zur Langzeit-Asthmatherapie reduziert werden. In einer in der Fachzeit-schrift „Pediatrics“ veröffentlichten Studie führte eine Behandlung mit Montelukast im Vergleich zu Plazebozu einer Halbierung der Anzahl der Tage mit verstärkter Asthmasymptomatik und zu einer Reduktion der außerplanmäßigen Arztbesuche auf ein Viertel.

Neueinführung:

AmoxiClav 125/31,25 TS – 1 A Pharma®

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Die 1 A Pharma GmbH hat erneut ihre Antibiotika-Palette erweitert. Ab sofort sind AmoxiClav 125/31,25 TS– 1 A Pharma® und AmoxiClav 250/62,5 TS – 1 APharma® verfügbar. Es handelt sich hierbei um zwei wei-tere Dosierungen des Kombi-Präparates mit den Wirk-stoffen Amoxicillin und Clavulansäure als Pulver zurHerstellung einer Suspension zum Einnehmen.

Zur einfacheren Dosierung und Einnahme der Sus-pension ist in der Packung eine Dosierspritze enthalten.

5 ml (= maximales Füllvolumen der Dosierspritze) dergebrauchsfertigen Suspension enthalten 125/31,25 mgbzw. 250/62,5 mg Amoxicillin/Clavulansäure.

AmoxiClav 125/31,25 TS – 1 A Pharma® und Amoxi-Clav 250/62,5 TS – 1 A Pharma® sind in Originalpackun-gen mit einer Flasche mit 9 g bzw. 12,5 g Pulver zur Her-stellung von 100 ml (N1) Suspension zum Einnehmenim Handel. Nach Informationen von 1 A Pharma GmbH, Oberhaching



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Die neuen Daten aus der REST-Studie (Rotavirus Efficacy and SafetyTrial) wurden auf der Jahrestagungder Paediatric Academic Societies(PAS) (2.–6. Mai) in Honolulu, Ha-waii (USA) vorgestellt.

„Für Ärzte und Eltern ist es sehr be-ruhigend zu wissen, dass Säuglingebereits kurz nach der ersten Impfungmit RotaTeq® gegenüber den Folgeneiner schweren Rotavirus-Erkrankunggeschützt sein können“, kommentiertDr. Javier Diez, Kinderarzt am Centrode Saludad de Nazaret in Valencia(Spanien). „Die Vervollständigungdes 3-Dosen-Impfschemas ist uner-lässlich, um einen hohen und anhal-tenden Impfschutz über den gesamtenRisikozeitraum in der frühen Kindheitzu gewährleisten.“

Die Wirksamkeit von RotaTeq®in Bezug auf die Reduzierung vonKrankenhauseinweisungen undNotfallbehandlungen wurde bei fast59.000 Säuglingen, die nach dem3-Dosen-Schema geimpft wordenwaren, 14 Tage nach Gabe der erstenImpfdosis bis zur zweiten Impf -dosis und im weiteren 14 Tage nachGabe der zweiten Impfdosis ermit-telt.

Dr. Keith Lindley, pädiatrischerGastroenterologe am Institute ofChild Health and Great OrmondStreet Hospital in London (Großbri-tannien), betont: „Ein früher Impf-schutz ist insbesondere dann wichtig,wenn Säuglinge geimpft werden, diein den Wintermonaten geboren wur-den, also dann, wenn die Epidemienihren Gipfel erreichen und vieleschwere Rotavirus-Erkrankungen

auftreten. Die Impfung kann wesent-lich dazu beitragen, diese große Belas-tung für die Eltern und die öffentlicheGesundheit zu senken.“

Die Rotavirus-Erkrankung stellteine Hauptursache für Kranken-hauseinweisungen infolge von aku-ten Gastroenteritiden bei Kindern inEuropa dar. Jährlich werden schät-zungsweise 87.000 Kinder unter fünfJahren aufgrund einer Rotavirus-Gastroenteritis ins Krankenhauseingewiesen, und über 700.000 müs-sen deswegen den Arzt aufsuchen.Da Rotaviren sowohl hoch anste-ckend als auch relativ widerstands -fähig gegenüber Umwelteinflüssensind, wird die Impfung als einzigeKontrollmaßnahme betrachtet, diesich signifikant auf die durch die pä-diatrische Rotavirus-Gastroenteriti-den verursachte Krankheitslast aus-wirkt.

Bei der REST-Studie handelt essich um die bislang größte klinischeRotavirus-Impfstudie, an der welt-weit mehr als 70.000 Säuglinge teil-nahmen, darunter mehr als 40 Pro-zent aus Europa. In dieser Studiehatte RotaTeq® ein gutes Sicher-heitsprofil gezeigt und wurde von al-len Säuglingen einschließlich Früh-geborenen gut vertragen. Impf-gruppe und Placebogruppe wiesendabei ein ähnliches Profil auf.

Im März 2008 war RotaTeq® inmehr als 77 Ländern, darunter dieMitgliedsstaaten der EuropäischenUnion, zugelassen, und über 15 Mil-lionen Dosen wurden weltweit ver-trieben. In Westeuropa steht derImpfstoff in Belgien, Dänemark,

Deutschland, Finnland, Frankreich,Griechenland, Italien, Luxemburg,Österreich, Portugal und Spanienzur Verfügung.

Näheres zu RotaTeq®

In klinischen Studien verhinderteRotaTeq® nachweislich 98 bis 100Prozent der durch die Rotavirus-Se-rotypen G1, G2, G3 und G4 hervor-gerufenen schweren pädiatrischenRotavirus-Gastroenteritiden. DerImpfstoff reduzierte darüber hinausKrankenhauseinweisungen undNotfallbehandlungen infolge derGastroenteritiden, verursacht durchdie Rotavirus-Serotypen G1, G2, G3und G4 um 94,5 Prozent und durchden Serotyp G9 um 100 Prozent.

RotaTeq® (oraler Rotavirus- Lebendimpfstoff) ist ein flüssigerund gebrauchsfertiger Schluckimpf-stoff, der im 3-Dosen-Schema verab-reicht wird. In der EuropäischenUnion ist RotaTeq® zur aktiven Im-munisierung von Säuglingen ab dervollendeten sechsten Lebenswochezur Prävention von Rotavirus- bedingten Gastroenteritiden indi-ziert.

Nach Informationen von SanofiPasteur MSD GmbH, Leimen

RotaTeq®, der Rotavirus-Schluckimpfstoff von Sanofi Pasteur MSD, zeigte eine umfassende Wirksamkeit vonbis zu 100 Prozent nach der ersten Dosisgabe gegenüber Krankenhauseinweisungen und Notfallbehandlun-gen, die durch die häufigsten Rotavirus-Serotypen G1 – G4 verursacht wurden. Somit ermöglicht die penta-valente Schluckimpfung einen hohen und raschen Impfschutz bei Säuglingen bereits im Alter von zwei Monaten.

RotaTeq® wirkt bereits nach der erstenDosis bis zu 100 ProzentNeue Daten belegen, dass RotaTeq® Säuglinge frühzeitig gegenüber Rotavirus-bedingtenKrankenhauseinweisungen und Notfallbehandlungen schützen kann

Die Auswertung der Pollenflug-Daten aus den Jahren2000 bis Ende 2007 zeigt für Deutschland geändertePrognosen in der Pollenbelastung. Daher engagiert sichProfessor Dr. Karl-Christian Bergmann vom Allergiezen-trum Charité als Vorstandsvorsitzender der StiftungDeutscher Polleninformationsdienst für eine Neuauflagedes allgemeinen Pollenflugkalenders. „Die Neuauflagedes Kalenders ist deshalb nötig, da sich durch den Klima-wandel mit den erhöhten Temperaturen besonders inden Herbst- und Wintermonaten Veränderungen imAuftreten der Pollen ergeben haben. So kann zum Bei-spiel die Haselnussblüte bereits Mitte Dezember begin-nen“, so Bergmann. Neu aufgenommen in den Kalenderwurden z. B. die Ambrosia-Flugzeiten, denn die Pflanzehat sich verstärkt seit 2006 in Deutschland ausgebreitet.

Schneller ServiceBencard Allergie bietet daher einen attraktiven Ser-

vice an:Ärzte können auf der Website www.bencard-aller-

gie.de den neu aufgelegten Pollen- und Sporenflugkalen-der anfordern. Im Servicebereich unter „Für Fachkreise“kann der Kalender kostenlos bestellt werden.

Damit Arzt und Patient gleichermaßen davon profi-tieren, ist der neue Kalender in zwei Ausführungen er-hältlich:• im praktischen Scheckkartenformat, immer griffbereit• als Pollenflugtafel im Format DIN A1 zum Aufhängen

in der Praxis.

Mit der Pollenflugtafel haben Arzt und Patienten dieaktuellen Pollenflugzeiten immer im Blick. So kann derArzt mit Hilfe des Kalenders die Entscheidung treffen, ober Pollenallergiker präsaisonal oder saisonal behandelnmuss. Patienten gibt er die Möglichkeit, sich rechtzeitigin Behandlung zu begeben oder einen Urlaub ohne läs-tige Pollen zu planen.

Im aktualisierten Kalender finden allen relevantenNeuerungen und Änderungen der Pollenflugzeiten Be-rücksichtigung. Zusätzlich werden Daten zum Sporen-flug dreier wichtiger Schimmelpilzarten mit eingebun-den.

Nach Informationen von Bencard Allergie GmbH,München



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Aktualisierter PollenflugkalenderKostenloser Bestellservice von Bencard Allergie

Abb.: Pollen-flugkalender

Seit dem 1. Juli 2008 ist es nunauch gesetzlich fixiert:

Das Kopflauspräparat Jacutin®Pedicul Fluid (enthält 100 % Dime-ticon) von Almirall Hermal ist GKV-verordnungs- und erstattungsfähigfür Kinder bis 12 Jahre bzw. für Ju-gendliche mit Entwicklungsstörun-gen bis 18 Jahre.

Jacutin® Pedicul Fluid enthält alseinziges Kopflausprodukt 100 % Dimeticon und bekämpft denKopflausbefall auf physikalischeWeise.

Der einzigartige Vorteil ist, dassdas Fluid nur 10 Minuten einwirkenmuss. In diesem Zeitraum ersticken

die Läuse. Die Nissen werden so ge-schädigt, dass sie sich nicht weiter-entwickeln können, d. h. es entstehtkeine neue Läuse-Generation.

Eine aktuelle Untersuchung derbeiden Wissenschaftler Dr. W. Bö-ckeler und Dr. I. Richling zeigt, dassJacutin® Pedicul Fluid leicht über dieStigmen in die Tracheen der Läuseeindringt und sich über das gesamtTracheensystem ausbreitet. Inner-halb kürzester Zeit (< 1 Minute) sinddie Läuse bewegungsunfähig. Esfolgt der irreversible Tod.

Nach Informationen von AlmirallHermal GmbH, Reinbek

Jacutin® Pedicul Fluid – Erstattungsfähigkeit 07/08

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Wichtige Telefon- und Telefax-NummernGeschäftsstelle des BVKJ e.V. E-mail: [email protected]

Mitgliederverwaltung Tel.: (02 21) 6 89 09-0Tfx.: (02 21) 68 32 04

Kongressabteilung Tel.: (02 21) 6 89 09-15/16Tfx.: (02 21) 6 89 09 78

Präsident Tel.: (0 27 32) 76 29 00Dr. med. Wolfram Hartmann Tfx.: (0 27 32) 8 66 85

Vizepräsident Tel.: (0 86 71) 5 09 12 47Prof. Dr. med. Ronald G. Schmid Tfx.: (0 86 71) 5 09 12 44

Pressesprecher des BVKJ e.V. Tel.: (0 30) 3 62 60 41Dr. med. Ulrich Fegeler Tfx.: (0 30) 3 61 17 13

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Redakteure „KINDER- UND JUGENDARZT“Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Christen Tfx.: (05 11) 81 15-3325Prof. Dr. med. Peter H. Höger Tfx.: (0 40) 6 73 77-380Prof. Dr. med. Frank Riedel Tfx.: (0 40) 8 89 08-204Dr. med. Wolfgang Gempp Tfx.: (0 75 31) 69 07 85Regine Hauch E-Mail: [email protected]

Honorarausschuss Tfx.: (0 91 23) 97 70 45Dr. med. Roland Ulmer PädInform: Ulmer_Lauf

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Richtlinien für Autoren abzufordern unter: Tel.: (02 01) 81 30-104Tfx.: (02 01) 81 30-105

Elektronisches Archiv „Kinder- und Jugendarzt“: PädInform/Archiv

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Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- undJugendärzte e.V.Begründet als „der kinderarzt“ von Prof. Dr. Dr. h.c.Theodor Hellbrügge (Schrift leiter 1970 – 1992).

Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Ju-gendärzte e.V. in Zusammenarbeit mit weiteren pä-diatrischen Verbänden.

Geschäftsstelle des Berufsverbandes, Hauptge-schäftsführer: Stephan Eßer, Geschäftsführerin:Christel Schierbaum, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. (0221) 68909-0, Fax (0221) 683204.

Verantw. Redakteure für „Fortbildung“: Prof. Dr.Hans-Jürgen Christen, Kinderkrankenhaus auf derBult, Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,Tel. (0511) 8115-3320, Fax (0511) 8115-3325, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. Frank Riedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleicken allee 38,22763 Hamburg, Tel. (040) 88908-201, Fax (040)88908-204, E-Mail: [email protected]ür „Welche Diagnose wird gestellt?“: Prof. Dr.Peter H. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wil-helmstift, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg, Tel.(040) 67377-202, Fax -380, E-Mail: [email protected]

Verantw. Redakteure für „Forum“, „Magazin“und „Berufsfragen“: Dr. Wolfgang Gempp, Son-nenrain 4, 78464 Konstanz, Tel. (07531) 56027, Fax(07531) 690785, E-Mail: [email protected];Regine Hauch, Salierstr. 9, 40545 Düsseldorf,Tel. (0211) 5560838, E-Mail: [email protected]

Die abgedruckten Aufsätze geben nicht unbedingtdie Meinung des Berufsverbandes der Kinder- undJugendärzte e.V. wieder. –

Die „Nachrichten aus der Industrie“ sowie die „In-dustrie- und Tagungsreporte“ erscheinen außer-halb des Verantwortungsbereichs des Herausge-bers und der Redaktion des „Kinder- und Jugend-arztes“.

Druckauflage 11.267

lt. IVW I/2008

Mitglied der ArbeitsgemeinschaftKommunikationsforschung imGesundheitswesen

Redaktionsausschuss: Prof. Dr. Hans-JürgenChristen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel, Ham-burg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, RegineHauch, Düsseldorf, Dr. Wolfram Hartmann,Kreuztal, Stephan Eßer, Köln, Christel Schierbaum,Köln, und zwei weitere Bei sitzer.

Verlag: Hansisches Verlagskontor GmbH, Meng -str. 16, 23552 Lübeck, Tel. (04 51) 70 31-01 –

Anzeigen: Verlag Schmidt-Römhild, 23547 Lü-beck, Chris tiane Kermel, Fax (0451) 7031-280 –Redaktionsassis tenz: Christiane Daub-Gaskow,Tel. (0201) 8130-104, Fax (02 01) 8130-105, E-Mail:[email protected] – Druck: Schmidt- Römhild, 23547 Lübeck – „KINDER- UND JUGENDARZT“ erscheint 12mal jährlich (am 15.jeden Monats) – Redaktionsschluss für jedes Heft8 Wochen vorher, Anzeigenschluss am 15. desVormonats.

Anzeigenpreisliste: Nr. 41 vom 1. Oktober 2007

Bezugspreis: Einzelheft € 9,90 zzgl. Versand -kosten, Jahresabonnement € 99,– zzgl. Versand -kosten (€ 7,70 Inland, € 19,50 Ausland). Kün-digungsfrist 6 Wochen zum Jahres ende. – In denMitgliedsbeiträgen des Berufsverbandes der Kin-der- und Jugend ärzte e.V. und des BerufsverbandesDeutscher Kinderchirurgen e.V. ist der Bezugspreisenthalten.

Für unverlangt eingesandte Manuskripte oder Un-terlagen lehnt der Verlag die Haftung ab.

© 2008. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenenBeiträge und Abbildungen sind urheberrechtlichgeschützt. Jede Verwertung außerhalb der engenGrenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu-stimmung des Verlags unzulässig und strafbar.Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Über-setzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-cherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen.

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