1Prof.dr.sc. arko Rai

Kirurke bolesti eluca duodenuma Kirurke bolesti eluca duodenuma i tankog crijevai tankog crijeva

Ulkusna bolest eluca i Ulkusna bolest eluca i duodenumaduodenuma

2 Pod peptikim ulkusom podrazumijeva se defekt sluznice dvanesnika i eluca koji je posljedica djelovanja eluanog soka.

Defekt duodenalne sluznice najee je zdruen sa hipersekrecijom a defekt sluznice eluca sa hiposekrecijom.

Duodenalni uklus ei je u mukaraca nego u ena i javlja se najee u 4 desetljeu. eluani ulkus je pojavljuje u svakoj ivotnoj dobi ali ei je u petom desetljeu.

Stresne situacije, prehrana, alkohol, puenje i razni lijekovi utjeu na pojavu bolesti.

Stresni ulkus najee se pojavljuje poslije dugih i tekih bolesti i esto zahtijeva kirurko ili medikamentozno lijeenje.

3Nonsteroidal anti-inflammatory lijekovi(NSAIDs)

Aspirin

Buffered

Enteric coated

Combination drugs

Ibuprofen

Ketorolac

Naproxen

Nabumetone

Mefenamic acid

Fenoprofen

Meclofenamate

Indomethacin

Diclofenac

Tolmetin

Ketoprofen

Etodolac

Piroxicam

Flurbiprofen

Sulindac

Diflunisal

Steroids, when used with NSAIDs

Cigarettes

Ulcerogeni agensi

eluani ulkus mnogo je rjei nego duodenalni ulkus (1:4) pogotovo u mlaih osoba dok u stariji osoba preko 50 gdina odnos je 1:1. ee se pojavljuje u mukaraca nego u ena. ini se da je glavni uzrok pojave eluanog ulkusa poremeaj u inervaciji antruma u smislu usporenog pranjenja eluanog sadraja.Najee mjesto lokalizacije je u podruju male krivine te na granici korpusa i antruma.

4

5 Dvanaesnini ulkus je najea bolest probavnog sustava, javlja se kod hipersekrecije eluane kiseline (gstrinomu Zollinger Ellisonovu sindromu) te moe poprimiti teke oblike. Kronini ulkus za razliku od eluanog vrlo rijetko maligno alterira.

U proljee i jesen pojaava se tonus parasimpatikusa pa zbog toga nastajehipesrsekrecija eluanog soka kojuorganizam ne moe savladati vlastitimsnagama.Podraaj vagusa ne utjee samona hipersekreciju nego i na motoriku te seeluani sadraj ee prazni u duodenum.Naena je i hiperplazija G-stanica tako da je dokazano da je gastrinski mehanizam primarno odgovoran za nastanak ulkusne bolesti.

Zollinger Ellisonov sindrom gastrinom smjeten u glavi ili repu pankreasa te u stijenci drugog dijela duodenuma. Gastrinom izluuje u cirkulaciju gastrin koji dijeluje na parijetalne stanice a posljedica je poveanje gastrine sekrecije.Raste polako metastazira u regionalne limgfne vorove, jetru slezenu, kosti , medijastinum i kou. Oko 90% bolesnika dobije ulkusnu bolest na duodenumu koji jako slabo reagira na medikamentoznu terapiju.Bol u epigastriju te este dijareje koje su i steatoreje poradi inaktivacije lipaze, dosta je karakteristino za ocu bolest. Th kirurko lijeenje.

6 Peptiki ulkus jejunumaUlkus na anastomozi nakon resekcije eluca poznat je kao postoperacijski ulkus.Kao etioloki faktori najee se spominju neadekvatna resekcija eluca. Nekompletna vagotomija, hipersekrecija eluanog soka, gastrinom te lijekovi (kortikosteroidi) Omjer izmeu mukaraca i ena je 4:1 i pojavljuje se u svakoj ivotnoj dobi. Bol je najei simptom u epigastriju i ispod lijevog rebarnog luka ali i u drugim dijelovima trbuha.Krvarenje je najei znak bolesti i pojavljuje se oko 60% sluajeva.Terapija je samo kirurka.

Postoje tri osnovne indikacije koje nalau kirurko lijeenje ulkusne bolesti :

- komplicirani ulkus(krvarenje,perforacija,stenoza)

- neuspjeh konzervativnog lijeenja- maligna alteracija

7 Najopasnija komplikacija ulkusne bolesti je akutno krvarenje.Prema klinikim iskustvima od sveukupnog broja urgentno hospitaliziranih bolesnika 1,5 % otpada na one s krvarenjem iz ulkusa.

Od toga 35% bolesnika s krvareim ventrikularnim ulkusom a 15 % s krvareim duodenalnim ulkusom trai kirurko lijeenje( hitno ili odgoeno).

Taktika lijeenja bolesnika s akutnim krvarenjem iz ulkusne lezijepodjelili smo u 3 grupe:

1. grupa- Gotovo iskrvareni bolesnici ( teka hematemeza i melena)- takvi bolesnici zahtijevaju energinu reanimaciju, urgentnu endoskoiju te hitnu operaciju.

Utakvih pacijenata se ne preporuuje interventna endoskopja radi pokuaja zaustavljanjakrvarenja bilo fotokoagulaciom ili sklerozacijom.

- Uzrok tako masivnog krvarenja iz:duodenalnog ulkusa je erozija pankreatoduodenalne a rjee gastroduodenalne arterije.Ventikularnog ulkusa erozija lijeve fastrine arterije odnosno njenih veih grana.Rjei razlog je u eroziji lijenalne arterije.

2.grupa- Akutno krvarenje sa izraenom hematemezom i melenom - imaju ouvanu svijest.- Lijeenje trebe poeti sa hitnim postupkom reanimacije, urgetnom endoskopijom

koja otkruva mjesto krvarenja. Kod takvih se bolesnika najee ako ne i iskljuivo radi o arteriskom krvarenju iz manjuh ogranaka pankreatoduodenalne arterije ili lijeve gastrine arterije mada nisu ni rijetke krvarenja iz intramuralnih arterija

stjenke duodenuma i eluca takva krvarenja mogue je u oko 70% sluajevakontrolirati sa interventnom endoskopijom.

- Krvarenje iz stranje stijenke duodenuma treba lijeiti kirurki unutar 48 72 sata (odgoena hitna operacija) takvi ulkusi u pravilu pokazuju recidiv krvarenja uza 3-3 dana.- Ako recidiv krvarenja nastupi unutar prva 72 sata po prestanku prvog krvarenja treba se odluiti na kirurku intervenciju.

83. grupa

- Krvarei ulkus koji ima karakter kronino sangvinirajui recidivirajui oblik, kod takvih

bolesnika prisutna je samo melena.- Pacijenti su svjesni sa izrazito niskim vrijednostima hematokrita i hemoglobina.

Obino je izvor krvarenja sitnija arterija, rjee se radi o venskom krvarenju. Operativno lijeenje je rijetko indicirano, samo u sluaju ako se endoskopski ne moe zaustaviti krvarenje.

Krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog traktaKrvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog traktaGastric ulcerGastric ulcer

Duodenal ulcerDuodenal ulcer

EsophagitisEsophagitis, , esophagealesophageal ulcerulcer

GastritisGastritis

Gastric neoplasmGastric neoplasm

MalloryMallory--Weiss syndromeWeiss syndrome

VaricesVarices

Stenoza

Stenoza kao komplikacija ulkusne lezije nastaje na temelju fibrozacije egsudata u podruju i okoulkusne lezije.Stenozi su naraoito sklone one lezije koje pokazuju tendenciju este dugotrajneezarcebacije.Fibrozna lezija vezana za duodenum poznata je pod nazivom bulbostenosa lumen duodenuma moe biti irok svega nekoliko mm.Ista promjena na elucu dovodi do formiranja tkz. pjeanog sata.U takvom stanju dolazi do retiniranjaeluanog sadraja koji dovode do hipersekretorne aktivnosti eluca, povraanje velikih koliina eluanog tekueg sadraja i ostataka neprobavljene hrane.Takvo stanje neposredno ugroava ivot bolesnika poradi progredirajueg hidroelektrolitskog disbalansa i tekog poremeenja homeostaze.

9Perforacija

Perforatio libera na temelju acidopeptine digestije dolazi do prodoraulkusne lezije kroz stijenku duodenuma ili eluca u slobodni trbunu upljinu.Posljedica je difuzni peritonitis s katastrofalnim posljedicama. Ako je perforativniotvor malen moe ga pokriti neposredno nakom perforacije omentum, vijuge crijeva,reanj jetre i zaljepiti pa u takvom sluaju govorimo o pokrivenoj perforaciji (Perforatio tecta)tu oekujemo primarno konzervativno lijeenje.

Srp zraka ispod dijafragme perforacija upljeg organa.

Operativno zbrinjavanje perforacije

Danas se slobodno moe rei da je kirurko lijeenje ulkusne bolesti u praksi rezervirano

gotovo iskljuivo za bolesnike s ulkusnim komplikacijama,naravno pod uvjetom da je provedena priklada konzervativna terapija.

10

Kirurko lijeenje ulkusne bolesti

Moe se rei da ovaj nain lijeenja ulkusne bolesti ima burnu povijesti , od gastroenteroanastomoza i prvih resekcijskih zahvata iz krajaprolog stoljea, preko suvremeno koncipiranih resekcijskih operacija ( dvotreinskih i segmentetalnih), do uvoenja vagotomija u kirurko lijeenje gastroduodenalnog ulkusa, nije proteklo niti 100 godina.

Resekcijske metode su se pokazale kao vrlo dobra

kirurka terapija u lijeenju ulkusne bolesti:Operativni mortalitet

11 33 %%Recidiv ulkusne bolesti

22 88 %% Unato svemu kasni

rezultati se nisu pokazali ba tako zadovoljavajui, nerjetko se javljaju tkz. postresekcijske potekoe.

Uzrok tim tekoama je teka gastrointestinalna mutilacija, eludac se smanjuje na 1/3 i uklanja se regulacijska funkcija pilorusa u odnosu na pranjenje eluca. Zbog toga se bataljak eluca nekontrolirano prazni u anastomozirano crijevo. Hrana se relativno kratko zadrava u elucu i tako nedovoljno pripravljena prelazi u duodenum ili jejunum ovisno o tipu resekcije i izaziva nizpotekoa, dumping sindrom, potekoe malog eluca, postresekcijske anemije, malnutricija itd.

11

Vagotomija u lijeenju ulkusne bolesti U suvremenom kirurkom U suvremenom kirurkom

lijeenju ulkusne bolesti lijeenju ulkusne bolesti vagotomija zauzima znaajno vagotomija zauzima znaajno mjesto naroito ako je u mjesto naroito ako je u pitanju duodenalni ulkus dok pitanju duodenalni ulkus dok kod ulkusa na elucu kod ulkusa na elucu miljenja su podjeljena.miljenja su podjeljena.

Terapiski efekt vagotomije Terapiski efekt vagotomije temelji se na vagalnoj temelji se na vagalnoj denervacijidenervaciji acidosekretornog acidosekretornog dijela eluca (korpusa i dijela eluca (korpusa i ffundusa)undusa)

Meutim ne blokiraju se Meutim ne blokiraju se samo gastrinski receptori samo gastrinski receptori nego i histaminski i drugi koji nego i histaminski i drugi koji imaju stimulirajuimaju stimulirajuii utjecaj na utjecaj na acidopeptiacidopeptinu sekreciju.nu sekreciju.

Prekidom njegove Prekidom njegove kolinergine inervacije gubi kolinergine inervacije gubi se stimulirajui sinergizam se stimulirajui sinergizam gastrina i acetilkolina nuan gastrina i acetilkolina nuan za aktivaciju protonske za aktivaciju protonske pumpe (gstrinski reseptori). pumpe (gstrinski reseptori). Zbog toga dolazi do Zbog toga dolazi do drastinog pada u drastinog pada u produkciji HCL i produkciji HCL i pepsinogena profermenta pepsinogena profermenta pepsina.Bazalna sekrecija pepsina.Bazalna sekrecija eluca smanjuje se na 70 % eluca smanjuje se na 70 % a stimulirana na 60%. a stimulirana na 60%.

12

VagotomijaVagotomija ::

ProksimalnaProksimalna selektivna selektivna vagotomijavagotomija -- ((denerviradenervira samo samo acidosekretorniacidosekretorni dio elucadio eluca(korpus i fundus) dok (korpus i fundus) dok inervacijainervacija antrumaantruma i i pilorusapilorusaostaje ouvana zbog toga eludac zadrava svoju ostaje ouvana zbog toga eludac zadrava svoju perilstatikuperilstatiku ritmiku pranjenja ritmiku pranjenja himusahimusakroz kroz piloruspilorus..TrunkalnaTrunkalna vagotomijavagotomija denerviradenervira cijelu utrobu ( cijelu utrobu ( postvagotoninipostvagotonini proljev, uestala proljev, uestala pojava pojava kolelitijazekolelitijaze, denervacija pankreasa dovodi do , denervacija pankreasa dovodi do egzokrineegzokrinehiposekrecijehiposekrecije uz snienje fermenata i bikarbonata u pankreasnom soku. uz snienje fermenata i bikarbonata u pankreasnom soku. Selektivna Selektivna vagotomijavagotomija denerviradenervira cijeli eludac ali ostaje ouvan cijeli eludac ali ostaje ouvan hepatinihepatini i i celijanicelijaniramusramus prednjeg odnosno stranjeg prednjeg odnosno stranjeg vagalnogvagalnog ivcaivcaInervacijaInervacija ostalih organa ostaje potpuno ouvana.ostalih organa ostaje potpuno ouvana.Kombinirana metoda Kombinirana metoda to je kombinacija to je kombinacija vagotomijevagotomije i resekcije.i resekcije.

DreneneDrenene opercijeopercije koje se primjenjuju kod koje se primjenjuju kod vagotomijevagotomije su su piloroplastikapiloroplastika ili ili gastoenteroanastomozagastoenteroanastomozaRecidiv generalno se moe tvrditi da je ispod 10 % a javlja se unutar 12Recidiv generalno se moe tvrditi da je ispod 10 % a javlja se unutar 12--18 mjeseca18 mjesecau 90% sluajeva.u 90% sluajeva.UzimajuUzimajui u obzir neznatni i u obzir neznatni mutilirajumutilirajuii efekt na efekt na gstrointestinalnigstrointestinalni trakt uz izrazito snani trakt uz izrazito snani depresivni efekt na depresivni efekt na sekretornusekretornu aktivnost eluca,aktivnost eluca,te vrlo mali operativni rizik te vrlo mali operativni rizik vagotomijuvagotomiju treba smatrati optimalnom metodom u lijeenju treba smatrati optimalnom metodom u lijeenju ulkusne bolesti prvenstveno ulkusne bolesti prvenstveno duodenumaduodenuma..

Resekcije eluca Prvu neuspjenu resekciju eluca izvrio je 1879 Pan u

Francuskoj a 1880 Rydyger u Njemakoj. Prvu uspjenu operaciju kod karcinoma eluca s

gastroduodenalnom anastomozom uradio je 1881 Billroth. Kod nas prvi poinje primjenjivati Gottlieb (1916)

Shoemeker (1911) unaa novosti u tehniku podizanje resekcione linije visoko prema maloj krivini. Prvu resekciju tipa B II uradio je 1885 Billroth a metodu je jo suvremeno koncipirao Hofmaister.

Krnlein(1888), Braun (1892) i Polya (1911) zasluni su za razradu tehnike kreiranja gastrojejunalne anastomoze. Ovakav nain operiranja se zadrao do danas.

13

Resekcija je operativni zahvat pri emu se odstranjujedio eluca pa se razlikuju :- dis talne,- proksimalne - segmentalne resekcije eluca.Najee koritena je distalna resekcija eluca kojom se odstranjuje 2/3 i li vie eluca aboralnog ukljuujui pilorus ipoetni dio duodenuma. Naknadno upostavljenjegastrointestinalnog kontinuiteta postie sedirektnom anastomozom.

Billroth I Billroth I anastomoza anastomoza bataljakbataljakaa elucaelucasasa duodenumduodenumomom

14

Billroth II Billroth II anastomoza izmeu anastomoza izmeu bataljakbataljakaaeluca i proksimalneluca i proksimalnee vijugvijugee jejunumajejunuma..

Garlock - ezofagogastrina anstomoza anasomoza izmeu reseciranog jednjaka i

preostalog dijela eluca

15

Komplikacije kirurkog ljeenjaKomplikacije kirurkog ljeenja Dumping sindromDumping sindrom

Postprandijalni sindromPostprandijalni sindrom

Postresekcijska anemijaPostresekcijska anemija

Malapsorpcija i malnutricijaMalapsorpcija i malnutricija

Recidivi ulkusa nakon resekcijeRecidivi ulkusa nakon resekcije

Ostale bolesti

Akutna dilatacija elucaPrije nego se je poela primjenjivati nazogastrina sonda dilatacija eluca je bila esta pojava.Najee se pojavljuje nakon operacija ugornjem dijelu trbuha, zbog upalnih procesa peritoneuma ili ozljede.

Akutni i kronini gastritisAkutna upala eluane sluznice najee je posljedica stresnih situacija, a oituje se u obliku akutnih erozija i hemoragiskog ili ulceroznig gastritisa. Patoloki proces je posljedica loe perfuzije, ishemije i oteenja kapilara sluznice, dilatacije i ekstravazacije tekuine plazme i krvnih stanica. Na kraju nastaje nekroza sluznice i multiple ulceracije s krvarenjem. Hiperacidnost ima vanu ulogu a rijetka je pojava akutnih gastritisa pri hipoacidnom ili anacidnom eluanom soku.

16

Bezoari ili trihobezoari

Bezoari u elucu oblikuju manje ili vee klupko koje moe initi smetnje u pasai sadraja a nerijetko izaziva samo tupu bol.Najee se nalaze kod male djece i retardiranih osoba.Mogu u tankom crijevu izazvati ileus.

Divertikul dvanaesnika Diverikuli mogu biti primarni

ili sekundarni .

Primarni su oko 90% solitarni a 70% se pojavljuju u drugim segmentu dvansnika.Rijetko se pojavljuju prije tridesete godine a najee preko pedesete.

Sekundarni su posljedica upalnih procesa u stijenci ili okolini duodenuma (kronini uklus, adhezije, akutne upale unog mjehura) Otpilike 30% pacijenata sline se promjene nalaz i u debelom crijevu.

17

Komplikacije kompresija i upala

Kompresija moe izazvati Kompresija moe izazvati uticu, uticu, kolangitiskolangitis, akutni i , akutni i recidivni recidivni pankreatitispankreatitis te te obstrukcijuobstrukciju duodenumaduodenuma..

Upala moe izazvati Upala moe izazvati krvarenje, apsces, krvarenje, apsces, preforacijupreforaciju i fistulu.i fistulu.

DiverikulDiverikul se bez simptoma se bez simptoma obino sluajno otkrije obino sluajno otkrije kirurka kirurka idikacijeidikacije je samo je samo u sluaju komplikacija i u sluaju komplikacija i bolova.bolova. Perforacija divertikula

duodenuma

Benigni tumori

Benigne neoplazme su u pravili rijetke a simptomi ove bolesti zavise od veliine i njihovoj lokalizaciji procesa.

Oko 60% benignih tumora su lejomiomi a sazim slijede neurofibromi, fibromi, lipomi, miomi, osteomi, ostehondromi, hemangiomi .

18

Polyps

Hyperplastic polyp (Types I and II in Japanese literature)

Neoplastic or adenomatous polyps (Types III and IV in Japanese literature) Mixed polyps (hyperplastic and neoplastic) Fundic gland polyp Familial polyposis and other polyposis syndromes Peutz-Jeghers (hamartomatous) polyp Inflammatory fibroid polyp Retention (juvenile) polyp Benign Hyperplastic Gastropathy Mntrier's disease (polyadenomes en nappe) Associated with Zollinger-Ellison syndrome Glandular type, without hypergastrinemia Pseudolymphoma Intramural Tumors Leiomyoma Other mesenchymal tumors (lipoma, neurogenic tumors,

fibroma, vascular tumors) Osteoma and osteochondroma Heterotopic pancreas Brunner's gland adenoma Adenomyoma Xanthoma (xanthelasma)

l Inflammatory Tumors

l

l Eosinophilic gastritis

l Diffuse

l Localized (inflammatory fibroid polyp)

l Benign histiocytosis X

l Granulomatous lesion (sarcoid, Crohn's disease)

l Syphilis

l Tuberculosis

l

l Cysts

l

l Intramucosal cyst (mucocele)

l Submucosal cyst (gastritis cystica profunda)

l Duplication cyst

l

l Miscellaneous Conditions

l

l Gastric varices

l Aneurysm of gastric vessels (Dieulafoy's disease)

l Antral vascular ectasia (watermelon stomach)

Benigni tumori

Lejomiomi su tumori glatkih miinih stanica, a najee se otkrivaju pri autopsiji ili exploraciji eluca prilkom operacija.Kako simptomi nisu karakteristini, ak ni vei tumori ne zadu bolesniku znatnije tekoe. RTG pretraga pokazuje defekt punjenja.Endoskopski sluznica iznad tumora je nepromjenjena.

Terapija izbora je extripacija tumora.

Mntrier's disease (polyadenomes en nappeMntrier's disease (polyadenomes en nappe)

19

Polipi Polipi su tumori sluznice, a mogu biti upalni ili adenomatozni. Adenomi su

rijei ali zato mogu maligno alterirati.Najee se pojavljuju pri atrofinom gastritisu s pernicioznom anemiom.Nerijetko su udrueni s Peutz-Jeghrsovim i Gardnerovim sindromom (obiteljska polipoza).

Inflamatorni oblik polipa najee se pojavljuje s hipertrofinim gastritisom u antralnoj regiji i u fundusu. Pri sim polipoznim tvorbama potrebno je uiniti biopsiju, a ako je u pitanju adenomatozni polip onda axploraciju i biopsiju.U sluaju maligne alteracije potrebno je pristupiti kao i kod karcinoma eluca.

Karcinom eluca To je naei maligni tumor probavnog sustava. U gotovo 50% bolesnika koji imaju izraene simptome ne

moe se izvesti radikalni operativni zahvat, pa je stoga vrlo vana rana dijagnostika.

U Hrvatskoj po registru za rak incindenca je iznosila za mukarce 39/ 1.000.000 a za ene 24/ 1.000.000. Godinje od raka eluca umire 1200 bolesnika to je za nau malu zemlju zabrinjavajui podatak.

Radikalni kirurki zahvat jedina je terapijska metoda koja bolesniku sa rakom eluca moe pruiti ansu za izljeenjem ili duim preivljavanjem.

Prognoza za dobar terapijski uspjeh postoji samo u bolesnika kod kojoj je bolest otkrivena u ranom stadiju.

20

Etiologija i petogenezaEtiologija i petogeneza Sa sigurnou ni danas se ne moe odgovoriti na t pitanje. Moe se definirati kao bioloko poremeenje sa nastankom

celularne biokontrole nad rastom i umnoavanjem stanica. Rizini faktori : populacija koja se hrani preteno

ivotinjskim bjelanevinama a naroito suenom dimljenom ribom i mesom.

Predisponirajui faktori : nikotin, alkohol, slana jela, eer, pomanjkanje vit. A i C, vrua jela, te neredovit nain prehrane.

Dokazana je i genetska familijarna povezanost nastanka karcinoma, koja bi mogla biti jedna od bitnih faktora u provoenju rane detekcije.

21

Frequency of Occurrence (%)

Genetic Alteration Poorly Differentiated Cancer Type Well-Differentiated Cancer

Type

Mutation

K-ras 9p53 66 50

APC 30* 40

Deletion

p53 76 60

Chromosome 5q (APC locus) 60Rb 7 5

bcl-2 43Chromosome 18q (DCC locus) 50Chromosome 1q 44Chromosome 1p 38 25

Chromosome 7q (c-met locus) 50Amplification

c-met 39 19K-sam 33 c-erbB2 18

Abnormal expression

c-met 6.0 kb 73 50

*Signet ring cell carcinoma.

Scirrhous carcinoma.From Tahara, E., Yokozaki, H., and Yasui, W.: Growth factors in gastric cancer. In Nishi, M., Schikawa,

H., Nokajima, T., Maruyama, K., and Tahara, E. (Eds.): Gastric Cancer. Tokyo, Springer-Verlag, 1993.

Predoperativna dijagnostikaPredoperativna dijagnostika

Gastroduodenoskipija sa biopsijom najmanje 5 uzoraka

Kliniki pregled prisutnost poveanih limfnih lijezda na vrati, ascites, palpabilnosttumora.

Ultrasonografija abdomena i male zdjelice poradi otkrivanja metastaza u jetri i jajnicima.

RTG plua poradi otkrivanja metastaza u pluima ali i u stanje mdijastinuma i lijevog prsita.Tumor markeri Ca 72-4, Ca 19.9, CEA

Kao dodatna dijagnostika moe se koristiti i :RTG gastroduodenuma dvostrukim kontrastom

Intragastrna ultrasonografijaCT abdomena, toraksa

Laparoskopska dijagnostika

22

Patohistoloki tipizacija karcinoma eluca direktno odreuje njegov oseg resekcije.

Lauren (1965) razlikuje dva osnovna tipa krcinoma eluca Intestinalni tip pokazuje hisoloku sliku koja podsjea na intestinalne ljezde

i jasno je ograniena granica tumora prema zdravoj stijenci. Prognostiki je povoljniji i ini 55 %

Difuzni tip - pokazuje histoloku odsutnost ljezdanih elemenata, a stanini elementi prave uske trake ili nakupine tumorskih stanica meu kojima ima i mucinoznih poput prstena peatnjaka. Granica tumora prema zdravom tkivu je nejasna.Loija prognoza i ini 45 %

Mjeani tip instesinalni + mjeani . Prma stavu WHO ovo je difuzni oblik.

RTG dijagnostika

23

Borrmansova klasifikacija Ca eluca

24

TNM Class ificationTNM Class ification

Primary Primary TumorTumor (T)(T)

T1T1 TumorTumor limited to mucosa and limited to mucosa and submucosasubmucosa regardless of its extent or locationregardless of its extent or location

T2T2 TumorTumor involves the mucosa and the involves the mucosa and the submucosasubmucosa (including the (including the muscularismuscularis propriapropria) and extends to or ) and extends to or

into the into the serosaserosa but does not penetrate through the but does not penetrate through the serosaserosa

T3T3 TumorTumor prenetratesprenetrates through the through the serosaserosa without invading contiguous s tructureswithout invading contiguous s tructures

T4T4 TumorTumor penetrates through the penetrates through the serosaserosa and invades the contiguous s tructuresand invades the contiguous s tructures

Nodal Involvement (N)Nodal Involvement (N)

N0N0 No metastases to regional lymph nodesNo metastases to regional lymph nodes

N1N1 Involvement of Involvement of perigastricperigastric lymph nodes within 3 cm. of the primary lymph nodes within 3 cm. of the primary tumortumor along the lesser or greater along the lesser or greater

curvaturecurvature

N2N2 Involvement of the regional lymph nodes , more than 3 cm. from the primary Involvement of the regional lymph nodes , more than 3 cm. from the primary tumortumor, which are , which are

removable at operation, including those located along the left gastric, removable at operation, including those located along the left gastric, splenicsplenic, celiac, and common , celiac, and common

hepatic arterieshepatic arteries

N3N3 Involvement of other intraInvolvement of other intra--abdo min al lymph nodes that are not removable at operation, such as the abdo min al lymph nodes that are not removable at operation, such as the

parapara--aortic, aortic, hepatoduoden alhepatoduoden al, , retropancreaticretropancreatic, and mesenteric nodes, and mesenteric nodes

Distant Metastas is (M)Distant Metastas is (M)

M0M0 No (known) dis tant metastas isNo (known) dis tant metastas is

M1M1 Distant metastas is presentDis tant metastas is present

Surgical Results (R)Surgical Results (R)

R0R0 No res idual No res idual tumortumor

R1R1 Microscopic res idual Microscopic res idual tumortumor

R2R2 Macroscopic res idual Macroscopic res idual tumortumor

American Joint

Committee on Cancer's Stage

Grouping of Gastric Cancer

Stage TNM Classification

00 TisTis N0N0 M0M0

IA IA T1T1 N0N0 M0M0

IB*IB* T1T1 N1N1 M0M0

T2T2 N0N0 M0M0

IIII T1T1 N2N2 M0M0

T2T2 N1N1 M0M0

T3T3 N0N0 M0M0

IIIAIIIA T2T2 N2N2 M0M0

T3T3 N1N1 M0M0

T4T4 N0N0 M0M0

IIIBIIIB T3T3 N2N2 M0M0

T4T4 N1N1 M0M0

IVIV T4T4 N2N2 M0M0

Any TAny T Any NAny N M1M1

*Includes node-positive disease.

25

Poloaj limfnih vorova i preporuka za limfadenektomiju

Kirurko lijeenje raka elucaKirurko lijeenje raka eluca

Odstranjenje primarne lezije u zdravo je najstariji Odstranjenje primarne lezije u zdravo je najstariji terapiskiterapiski princip kirurkog princip kirurkog lijeenja karcinoma pa tako i eluanog.lijeenja karcinoma pa tako i eluanog.

Resekcija primarne lezije do u zdravo kod karcinoma Resekcija primarne lezije do u zdravo kod karcinoma elusaelusa prema PHD nalazu :prema PHD nalazu :

Intestinalni tip Intestinalni tip resekcionaresekciona linija mora biti minimalno 5 cm iznad primarne lezije.linija mora biti minimalno 5 cm iznad primarne lezije.

Difuzni tip Difuzni tip resekcionaresekciona linija mora biti minimalno 10 cm iznad primarne lezije.linija mora biti minimalno 10 cm iznad primarne lezije.

Kako je karcinom eluca u 75 % sluajeva u lokaliziran u Kako je karcinom eluca u 75 % sluajeva u lokaliziran u aboralnojaboralnoj polovini polovini eluca, kirurg raspolae sa dvije eluca, kirurg raspolae sa dvije mogunostimogunosti ::-- subtotalnusubtotalnu ((distalnudistalnu) ) reskcijureskciju elucaeluca-- gastrektomijugastrektomiju ( konvencionalna i proirena )( konvencionalna i proirena )

26

Prospective Evaluation of Survival Based on Union Prospective Evaluation of Survival Based on Union InternacionalInternacional Contra la Contra la CancrumCancrum (UICC) Stage in (UICC) Stage in

Patients Undergoing Radical or Standard ResectionPatients Undergoing Radical or Standard Resection

UICCUICC Type of LymphType of Lymph Median (95% Median (95% c.ic.i.).) 55--Yr SurvivalYr Survival

StageStage Node DissectionNode Dissection Survival (mo.)Survival (mo.) Rate, % (S.D.)Rate, % (S.D.) p*p*

IAIA Radical (n = 130)Radical (n = 130) 85.7 (3.1)85.7 (3.1)Standard (n = 96)Standard (n = 96) 86.5 (3.7)86.5 (3.7) 0.180.18

IBIB Radical (n = 133)Radical (n = 133) 68.7 (5.1)68.7 (5.1)Standard (n = 77)Standard (n = 77) 72.4 (5.7)72.4 (5.7) 0.20.2

IIII Radical (n = 129)Radical (n = 129) 55.2 (5.1)55.2 (5.1)Standard (n = 76)Standard (n = 76) 25.6 (19.825.6 (19.831.9)31.9) 26.8 (6.0)26.8 (6.0)

27

Crohn's disease

G E R D

28

Skor simptoma 0 12DE MEESTER

Sr.tegobe0 nikakve1 minimalne2 umjerene3 jake, s talne

Dis fagija0 nikakva1 srednja, povremena2 umjer. Ispiranje3 jaka , impak. hrane

Regurgitacija0 nikakva1 srednja, kod leanja2 umjer.lako se provocira 3 jaka , resp. komplik.

Hemoragija0 nema je1 srednja, okultna2 umjer., anamija3 jaka , trai transf.

Endoskopska klasifikacija ezofagitisa s-m

GR. 1. Jedna erozija lezija

GR. 2. Multiple erozije

GR. 3. Cirkumferencija erozija

GR. 4. Kron. lezije ; ulkus, strik.,kratki ezof.

GR. 5. Cilind. epitel u kontinuitetu

29

Indikacije za kirurki tretman refluks ezofagitisa

Neuinkovitost konzervativna terapija

Komplikacije (striktura,Barretova metaplazija)

Refluks sa smetnjama motaliteta i stalna bol

Refluks u djece

Refluks nakon kirurkih zahvata u gornjem abdomenu

30

31

Fundoplicatio Nissen per laparo.