1

JCA

MSe

zai Ç

ubuk

, Cen

k Kı

lıç, A

lper

Göz

übüy

ük

Özofagus perforasyonu özofagus mukozasının veya mu-koza ile birlikte kas tabakasının yırtılmasıdır. Mortalite ve morbiditesi yüksek olup erken tanı konulduğunda sıklıkla cerrahi müdahale şarttır. Önceleri spontan perforasyon-lar gözlenirken günümüzde iatrojenik perforasyonlar sık saptanır. Bu perforasyonlar genellikle enstrümantasyona bağlı intraluminal perforasyonlar şeklindedir. Enstrümen-tasyona bağlı perforasyonlar sıklıkla anatomik darlıkların olduğu yerlerde gözlenir (Figür 1). Ayrıca, yabancı cisim-

lerin bu bölgelerde takılmalarına bağlı veya kostik mad-delerin bu bölgelerde göllenme veya akım hızında yavaş-

Özofagus Perforasyonları veCerrahi Tedavisine Güncel Bakış

Figür 1. Özofagusun anatomik darlıkları

2

lamalarına bağlı olarak da bu bölgelerde perforasyonlar gelişebilir. Özofagus perforan yaralanmalarının sınıflan-dırılması tablo 1 de verilmiştir.

TanıHastadan anamnez alınabiliyorsa tanı için çok yardımcı-dır. Ağrı en sık rastlanan semptomdur. Ağrı, perforasyo-nun yeri hakkında genelde bilgi vericidir. Servikal bölgede olan perforasyonlarda boyun bölgesinde ağrı gözlenir ve hastada ayrıca disfaji ve odinofaji de bulunabilir. Bu has-talarda polifoni ve ciltaltı amfizemi de saptanabilir. To-rakal bölgedeki perforasyonlarda ağrı retrosternal veya subksifoidal olabilir. Ağrı şiddetlidir ve taşikardi gözle-nebilir. Öncesinde endoskopi hikayesi gibi bilinen duru-mu olan hastada bu semptomların varlığında perforasyon düşünülmelidir. Çoğu özofagus perforasyonunda tanı geç dönemde konulmaktadır. Bunun nedeni hastaneye baş-vurudaki gecikmeler, klinik tablonun myokard enfarktüsü gibi diğer klinik tablolar ile karışması ve tetkiklerle perfo-rasyonun gösterilememesidir. Özofagus perforasyonu ta-nısında muayeneyi yapan hekimin şüphelenmesi esastır. Özofagus perforasyonu şüphesi olması durumunda has-tada tanının desteklenmesi için bir dizi tetkikler yapılma-lıdır. Öncelikli olarak direk grafiler perforasyon tanısın-da kullanılır. Lateral boyun grafileri servikal perforasyon durumunda retrotrakeal alanda genişlemeyi gösterme-si açısından önem arz etmektedir. Torakal bölgede göz-lenen perforasyonlarda direk akciğer grafilerinde medi-astinal genişleme, plevral effüzyon, pnömomediastinum ve pnömotoraks gözlenebilir. Bilgisayarlı tomografi direk grafilere benzer şekilde ancak daha net ve ayrıntılı bilgi-ler verir. Kontrast maddelerle çekilen direk grafiler veya bilgisayarlı tomografiler sıklıkla tercih edilen yöntemler olup bu tetkiklerde kontrast maddenin ekstraluminasyo-

3

nu tanı koydurucu olmaktadır. Kullanılan kontrast mad-de suda çözünen yapıda olmalıdır. Endoskopi hem tanıda hem de tedavinin yönlendirilmesinde çok önemli bir yere sahiptir. İşlemin perforasyonu artırabileceği ve deneyim-li ellerde dahi yanlış negatiflikler verebileceği unutulma-malıdır. Klinik şüphe devam ediyorsa ancak yapılan tet-kiklerle perforasyon gösterilemiyorsa radyolojik tetkikler tekrarlanabilir. Hastalara uygulanan laboratuvar tetkikle-ri perforasyon sonrası gelişen inflamasyonu gösterir ni-teliktedir.

Enstrümantasyonel yaralanmalarDirek özofagusu ilgilendiren endoskopi, endoskopi sıra-sında yapılan dilatasyon, skleroterapi, biyopsiler, intra-özofageal tüp takılması prosedürleri gibi işlemler dışın-da, transözofageal ekokardiyografi, endoskopik retrog-rad kolanjiopankreatikografi (ERCP) gibi özofagusun giriş yeri olarak kullanıldığı girişimlerde de yaralanmalar ger-çekleşebilir. Enstrümantasyonel girişimlerde işlem muko-zayı geriyor veya mukoza tabakası geçiliyorsa perforas-yon riski daha fazladır.Hem fleksibıl hem de rijit endoskopi esnasında perforas-yon gözlenebilir. Ancak rijit endoskopide risk daha fazla-dır. Enstrümantasyona bağlı perforasyon sıklıkla özofa-gusun giriş bölgesinde veya diyaframdan mideye geçişin olduğu bölgede olur. Özofagus girişi özofagusun en dar yeri olması nedeniyle, diyaframdan mideye geçiş bölgesi ise çevrede destek dokusunun olmaması nedeniyle sıklık-la perfore olur. Özofagus striktüründe uygulanan bujinaj ve pnömotik dilatasyonda perforasyon riski mevcuttur. Bu olgularda perforasyon geliştiğinde striktürün olduğu yer-de veya striktür komşuluğundaki özofagusda perforasyon aranmalıdır. Darlığın hemen proksimali perforasyon için en riskli bölgedir. Perforasyon için en çok risk akalazya

4

için yapılan dilatasyon için söz konusudur. Kapalı perfo-rasyon; kaçağın tekrar özofagus lümeni içine olması ola-rak tanımlanır ve akalazya için uygulanan dilatasyonlar-da oluşan perforasyonlar sıklıkla bu tip perforasyonlardır. Kapalı perforasyonların tedavisinde konservatif yaklaşım ilk seçilecek tedavi protokolü olmalıdır. Dilatasyon balo-nunun boyutu, sfinkter kuvveti, divertikül ve hiatus herni-si varlığı perforasyon riskine etki eden faktörlerdir. Tora-kal özofagusda gözlenen özofagus varis kanamaları için kanama kontrolü amacıyla uygulanabilen Sengstaken-Blakemore tüpüne bağlı perforasyonlar tüpün mide için-de şişirilmesi gereken kısmının yanlışlıkla özofagus içinde şişirilmesi ile oluşur.Servikal özofagus, enstrümentasyona bağlı perforan özo-fagus yaralanmalarında en riskli bölgedir. Bunun nede-ni: (a) en dar özofagus kısmı olması, (b) longitudinal kas tabakasının bu bölgede bulunmaması (c) bukkofaringeal fasyanın bu bölgede daha ince olması olarak ifade edi-lebilir. Bunlara ek olarak posteriorda vertebral korpuslar özofagus girişinde sert bir zemin oluşturarak perforasyon riskini artırmaktadır. Mukozal yırtıklar enstrümantasyon esnasında genellikle oluşmaktadır. Bu yırtıklar apseleşme gelişmediği sürece fark edilmezler.

Non-Enstrümantasyonel yaralanmalarTablo 1 de Non-Enstrümental yaralanmaların sınıflandı-rılması görülmektedir. Güçlü asidik veya bazik maddele-rin (12<ph<2) oral yolla alınması ile kostik yaralanmalar meydana gelir. Çocuklarda kostik yaralanmalar yanlışlıkla içilme ile gerçekleşirken, erişkinlerdeki yaralanmalar ise genellikle intihar amaçlı gerçekleşir. Hasar kostik madde-nin tipine, pH değerine, alınan miktara, ve temas süresi-ne bağlı olarak değişmektedir. Evlerde temizlik amacıyla kullanılan maddelerin büyük kısmı alkali maddelerdir. Al-

5

kali maddeler özofagusta likefaksiyon nekrozu oluşturur-ken asidik ajanlar koagülasyon nekrozu oluştururlar. Bu nedenle de alkali maddeler daha tehlikeli yaralanmalara neden olmaktadırlar. Asidik maddeler özofagusda muko-zal hasar oluştururlar ancak asıl hasar mide ve ince bağır-saklarda gelişir. Distal özofagus kostik maddelerle olan yaralanmalarda daha fazla etkilenir. Ajanın saptanması kostik yaralanmalarda ilk yapılması gereken işlemdir. Ha-sarın belirlenmesi amacıyla ilk 12 saat içinde endoskopi yapılmalıdır. Endoskopi itinalı bir şekilde yapılmalı ve ilk lezyon görüldükten sonra perforasyon oluşmaması için iş-lem sonlandırılmalıdır. Eğer yuvarlak piller gibi yabancı ci-simlerin çıkarılması gibi bir durum söz konusuysa rijit aksi takdirde fleksıbıl endoskopi uygulanmalıdır. Bu disk şekilli

Tablo 1. Özofagus Yaralanmaları

A İntraluminal Özofagus YaralanmalarıI. Enstrümentasyon ile oluşan yaralanmalarEndoskopiBuji dilatasyonPnömatik dilatasyonİntraözofageal tüpBiyopsiSkleroterapiEndotrakeal tüpII. Enstrümentasyon dışı yaralanmalarKostik madde ile olan yaralanmalarBarotravmaMaligniteEnfeksiyonlarİlaçlarIII. Yabancı cisimlere bağlı gelişen yaralanmalarB Ekstraluminal Özofagus YaralanmalarıI. Penetran Özofagus YaralanmalarıAteşli silah yaralanmalarıDelici kesici alet yaralanmalarıII. Künt Özofagus YaralanmalarıTravmalara bağlı yaralanmalar Resüsitasyona bağlı gelişen yaralanmalarIII. Cerrahiye Sekonder İatrojenik Özofagus Yaralanmaları

6

yuvarlak piller mukozaya gömülür ve salınım yaparak per-forasyon oluştururlar.Demir sülfat, potasyum klorit, steroidler, kinidin, asetil salisilik asit, promazin hidroklorür ve bazı antienflama-tuar ajanlar özofagusta kostik yaralanmalara neden ola-bilir. Motilite azalması ile birlikte olan hastalıklarda ve yaşlılarda yutulan tabletlerin mukoza ile normalden daha uzun süreli temasına bağlı olarak özofajit riski, ve böyle-ce perforasyon riski artar. Mukoza özofagusda rüptüre en dayanıklı olan yapıdır. Mu-kozada oluşacak bir zayıflama veya harabiyet durumunda perforasyon durumu olasıdır. Mukoza tutulumu olan CMV, HSV, kandida enfeksiyonları ve bazı bakteriyel patojen-lerle olan enfeksiyonlarda mukoza zayıflayabilir. Böylelik-le bu enfeksiyonlar perforasyona zemin hazırlayabilmek-tedir. Ayrıca reflü sonrası gelişen özofajit ve neticesinde gelişebilen Barret mukozası da perforasyon için risk oluş-turmaktadır.Barotravma çok nadir olarak saptanır. Çok nadir de olsa bir cismin ısırılması ile içinde mevcut olan basıncın ağza boşalması ile gözlenebilir. Perforasyon; öksürme, doğum, defekasyon, ağır kaldırma gibi intraluminal basınçta ani artışa neden olan olaylarda da gözlenebilir. Patlamalar ile oluşan blast etkiyle akciğerler, barsaklar, mide ve özofa-gus gibi içi boş organlarda perforasyonlar gözlenebilir.Boerhaave sendromu, genellikle alkol alımı ile birlikte olan aşırı yemek sonrası şiddetli kusma ile oluşan spon-tan özofagus perforasyonudur. Kusma refleksi ile özofa-gusa geçiş yapan mide içeriği krikofaringeus kasının da kasılması ile destek dokusundan yoksun olan özofagus sol distal kısımdan tam kat perforasyon oluşturur. Basınçlı perforasyon olması ve direk mide asidi ile yoğurulmuş yi-yecek artıkları nedeniyle diğer perforasyonlardan daha fazla kontaminasyona neden olur. Klinik tablo gürültülü-

7

dür ve akla daha sıklıkla gözlenen akut MI, pulmoner em-boli gibi tanıları getirir. Bu nedenle hastaya tanı konulma-sı genelde gecikmektedir. Mallory Weiss yırtıkları, kusma, öğürme gibi durumlarda tam kat olmayıp sadece muko-zayı içeren laserasyonlardır. Bu tip lokalize laserasyonlar-da konservatif kalınırken ciddi hemoptizi varlığında yük-sek mortalite ve morbidite nedeniyle hastaya cerrahi giri-şim düşünülmelidir. Hemoptizi yırtığın mide küçük kurva-turuna kadar uzaması nedeniyle oluşmuştur. Bu nedenle hastaya laparotomi uygulanmalıdır.Özofajit, kanser hastalarında mediastinal radyoterapi sonrası sıklıkla karşılaşılan bir komplikasyondur. Radyo-terapi sonrası gelişen fibrozis, perforasyon için zemin ha-zırlar. Radyofrekans (RF) ile kardiak aritmilerin tedavisin-de de özofagus hasarı gelişebilmektedir.

Yabancı cisimlere bağlı olan yaralanmalarYabancı cisimlere bağlı oluşan perforasyonlar, cismin kendisine bağlı olarak veya yabancı cismin çıkarılması esnasında yapılan manevralara bağlı olarak gelişen per-forasyonlardır. Cismin kendisi keskin bir kenara sahipse penetrasyon oluşturarak, küçük piller gibi kimyasal özel-liğe sahipse kimyasal çözünme sonrası nekroz oluştura-rak perforasyona neden olabilir. Ayrıca cisim künt kenara sahipse uzun süreli bası etkisi sonrası nekroz oluşturarak da nadiren perforasyona neden olabilir. Yabancı cisimler-le olan perforasyonlar %7-14 oranında gözlenir. Perfo-rasyonlar; özofagusdaki üç daralma bölgesinde gözlenir. Yabancı cisimlere bağlı oluşan perforasyonlar en sık ser-vikal bölgede olurken ikinci sıklıkla arkus aorta düzeyinde torakal bölgede gözlenir. Yaralanma, mediastende mini-mal hava gözlenmesi gibi küçük düzeyde olabileceği gibi, plevra uzanımlı yırtık şeklinde de olabilir. Rijit endoskopi, yabancı cisim çıkarılmasında sıklıkla kullanılan yöntemdir.

8

Sivri uçlu yabancı cisimlerin çıkarımı için özel teknikler mevcut olup bu teknikler uygulandığında perforasyon ris-ki azalır. Özellikle çengelli iğne tipindeki yabancı cisimler için uygulanabilecek bu yöntemlerde yabancı cisim sivri kenarından tutularak çıkarılabilir (Figür 2). Eğer sivri ke-

narından yakalanamıyorsa mideye itilerek mide içerisin-de sivri kenar batmayacak şekilde çevirilerek çıkarılabilir (Figür 3). Ayrıca mide içerisinde endoskop yardımıyla dü-zeltme ile de çıkarılabilir (Figür 4).Yapılan bir çalışmada özofagusa çocuklarda en sık ba-lık kılçığı ve madeni paraların, erişkinlerde ise sıklıkla ba-lık kılçığı ve küçük tavuk kemiklerinin takıldığı saptanmış-tır. Yine bu çalışmada, balıkçılığın yaygın olduğu bölgeler-de bu tip komplikasyonların sıkça gözlendiği belirtilmiş ve

Figür 2. Yabancı cismin sivri ucundan tutularak çıkarılması

9

Figür 3. Yabancı cismin mide içerisine itilip ters çevrilerek çıkarılması

Figür 4. Yabancı cismin mide içerisinde düzeltilmesi

A

C

B

D

10

ayrıca balığın kılçıkla birlikte yenilmesinin bu tip kompli-kasyonlara sıkça neden olduğu belirtilmiştir. Yabancı ci-simler erişkin dönemde genellikle tanı alır ve tedavisi planlanır ancak küçük yaşlarda bu mümkün olmayabilir. Literatürde yabancı cisme bağlı özofagoaortik fistül geli-şimi sonucu ölen 3 yaşında çocuk vakası mevcuttur. Balık kılçığı ayrıca migrasyon gösterebilir. Mide/barsak perfo-rasyonuna bağlı karaciğerde balık kılçığı nedeniyle hepa-tik abse gözlenen olgu mevcuttur. Bahsedilen komplikas-yonlar nedeniyle yabancı cisimlere bağlı yaralanmalarda tanıda tek başına direk grafilerin kullanılması uygun de-ğildir ve erken dönemde endoskopi kullanılmalıdır.

Penetran Özofagus YaralanmalarıPenetran özofagus yaralanmaları; delici kesici alet ve ateşli silah yaralanmaları şeklinde olmaktadır. Travma-tik penetran özofagus yaralanmaları özofagus yaralan-maları içerisinde nadir gözlenir. Sıklıkla servikal bölgede gözlenmektedir. Penetran boyun yaralanmaları eşlik eden trakea ve vasküler yapı yaralanmaları nedeniyle mortal seyreder. Bu hastalarda-eğer diğer yaralanmalarda do-layı hasta kaybedilmemişse- özofagus perforasyonundan şüphelenilmezse tanı gecikir ve komplikasyon gelişme ris-ki artar. Penetran yaralanmalarda sonuçlar pek çok faktö-re bağlıdır. Mortalite ve morbidite yapılan tetkiklerle ge-çen zaman ile ilişkilidir.

Künt Özofagus YaralanmalarıPenetran yaralanmalara göre daha nadir gözlenirler. Özo-fagusun penetran yaralanmalarında olduğu gibi servikal bölge sıklıkla etkilenir. Trafik kazaları ve boyna alınan şid-detli darbelerin neden olduğu boyunun hiperekstansiyonu ile gelişir. İzole yaralanmalar olmayıp sıklıkla boynun di-ğer yapıların yaralanması ile birliktedir.

11

Operatif Özofagus YaralanmalarıOperatif yaralanma, özofagus cerrahisi esnasında olabi-leceği gibi komşuluğunda bulunan organlara yönelik cer-rahi operasyonlar esnasında da gelişebilir. Kemoterapi, radyoterapi veya enfeksiyon sonrası gelişen fibrozis ile dokular arası planlarda bozulma olur. Bu durum cerrahiyi güçleştirebilir ve istenmeyen perforasyonlara neden ola-bilir. İntraoperatif nazogastrik sonda uygulaması perfo-rasyondan kaçınmak amacıyla uygulanabilecek bir yön-temdir.

TedaviPerforasyon tedavisi sadece destek tedavisinin oluştur-duğu konservatif yaklaşımdan özofagus rezeksiyonuna kadar geniş bir yelpazeyi içerir (Tablo 2).

Bu spektrum içerisinde tedavi; perforasyonun yeri ve oluştuğu zaman, eşlik eden hastalık durumu, perforasyon nedeni, hastanın genel durumuna göre belirlenir. Uygula-nacak tedavi protokolünde amaç perforasyonun onarıla-rak kaçağın kontrol altına alınması, enfeksiyonun kontrol altına alınması, gastrointestinal pasaj devamlılığının sağ-lanması ve vücut direncinin artırılmasıdır. Erken dönem-de primer tamir ile tedavi edilebilecek olan bir hasta tanı-nın gecikmesi ile rezeksiyon yapılması gerekecek bir has-ta durumuna düşebilir.Konservatif tedavi seçilmiş hasta grubunda hasta yakın

Tablo 2. Özofagus Perforasyonu Tedavisi

1. Konservatif Tedavi2. Cerrahi Tedavia) Primer tamir b) Stentc) Drenajd) Eksklüzyon-Diversiyone) Rezeksiyon

12

takipte tutularak uygulanmalıdır. Oral alım kesilerek pa-renteral beslenmeye geçilmeli, mide sekresyonlarına yö-nelik H2 reseptör blokörü veya proton pompa inhibitörle-ri kullanılmalı ve geniş spektrumlu antibiyotik baskısı al-tında vital bulgular ve laboratuvar parametreleri yakın-dan takip edilmelidir. Midenin dekompresyonu amacıy-la dikkatli bir şekilde nazogastrik sonda yerleştirilmelidir. Hastada genel durum bozukluğu gelişmesi halinde zaman kaybetmeden konservatif tedavi sonlandırılarak cerrahi tedaviye geçilmelidir. Konservatif tedavi bir hafta veya on gün sonra uygulanacak olan kontrast özofagogramda ekstraluminasyon saptanmaması durumunda sonlandırı-labilir. Hastanın oral alımı sulu diyetle açılır.

Özofagus perforasyonu tedavisi standart olmayıp her bir hasta için ayrı değerlendirilmelidir. Konservatif tedavi aşağıda belirtilen durumlarda uygulanabilir.• Enstrümentasyon esnasında gelişen servikal özofagus perforasyonları• Cerrahi tedaviyi kaldıramayacak yaşlı veya güçsüz has-talar• İyi prognoz beklentisi olmayan hastalar • Kapalı tipte özofagus perforasyonu olan hastalar• Yapılan tetkiklerde minimal ekstraluminasyon gösteren vital bulguları stabil olan hastalarCerrahi tedavi özofagus perforasyonlarında ana tedavi-dir. Cerrahi tedavi ile hastada perforasyon bölgesi tamir edilir, çevre dokulardan nekrotik olanlar çıkarılarak temiz-lenir ve hastaya beslenme jejunostomisi açılır. Tamir edi-len yer kas flebi ile desteklenir ve plevral kalınlaşma mev-cutsa dekortikasyon uygulanır. Cerrahi sonrası hastalar-da konservatif tedavide olduğu gibi belirli bir süre (5-7 gün) oral alım kısıtlaması uygulanır ve sonrasında çeki-len kontrast özofagogramlarla kaçak olmadığının göste-

13

rilmesi ile oral sulu diyete geçilir.Primer tamir çoğu hastada sıklıkla tercih edilen tedavi se-çeneğidir. Genel olarak erken dönemde karşılaşılan perfo-rasyonlarda tek başına uygulanabilen bir yöntemdir. Ser-vikal bölge perforasyonlarında anteriordan olan perforas-yonlar (trakea komşuluğu) lateralden olan perforasyonla-ra kıyasla geç dönemlerde dahi iyi sonuçlar alındığını bil-diren bir deneysel çalışma da mevcuttur. Tamir kas taba-kası ve mukoza ayrı ayrı olacak şekilde yapılmalıdır (Figür 5). Mukozal yırtık kas tabakası ile örtülü olduğu için yırtık

alanının sınırları net olarak gözlenemeyebilir. Bu amaç-la özofagusdaki kas tabakası gerekli hallerde bir mik-tar daha açılarak mukoza sınırları görülmeli ve mukoza-ki yırtık kaçağa izin vermeyecek şekilde emilebilen dikiş materyali ile tamir edilmelidir. Kas tabakası sonrasında

Figür 5. Özofagus mukoza ve kas tabakasının ayrı katlar olarak dikilmesi

14

onarılmalı ve tamir alanı hazırlanacak flep ile desteklen-melidir (Figür 6). Flep desteği olmaksızın tamirlerde ka-

çak oranı %40 larda seyrederken doku desteği uygulanan hastalarda bu oran % 10 kadardır. Tamir bölgesinde en-feksiyon varlığı, doku nekroze kısımlarının temizlenmeden tamirin yapılması ve dokuda ödem varlığı yapılan tami-rin sonucunu etkilemektedir. Tamir esnasında bu durum-lar mortaliteyi etkileyebileceğinden bu hususlar göz önün-de bulundurulmalıdır.Servikal bölge perforasyonlarında hastalarda trakeal ze-delenme mevcutsa öncelikli olarak trakea tedavi edilme-li ve trakea iyileştikten sonra özofagusa müdahalede bu-lunulmalıdır. Bu esnada özofagus, t-tüp gibi bir sistemle dinlenmeye alınarak sekresyonlar drene edilmelidir. Ser-vikal bölge perforasyonlarında hastalar sol boyun bölge-

Figür 6. Kas tabakasının tamiri sonrası flep ile desteklenmesi

15

sinden açılmalı ve damar sinir paketi korunarak perfo-rasyon aranmalıdır. Perforasyon iatrojenik olarak enstrü-mentasyon esnasında oluşmuşsa genellikle posterior kı-sımdadır. Perforasyon bölgesi bulunduktan sonra tamiri itinalı bir şekilde yapılmalı etraf dokular drene edilmeli-dir. Servikal bölgede sınırlı perforasyonda aşırı diseksiyon enfeksiyonun yayılmasına neden olabileceği için dikkat-li olunmalıdır. Enfeksiyonun daha mortal seyirli olan to-rakal bölgeye yayılmaması için gereksiz manuplasyonlar-dan kaçınılmalıdır. Konum olarak çevre dokulardan almış olduğu destek nedeniyle servikal bölgede kontaminasyon sınırlı olup primer tamir sıklıkla uygulanabilmektedir. Torakal bölge yaralanmalarında ilgili hemitoraksdan cer-rahi girişimde bulunulmalıdır. Torakotomi uygulandıktan sonra hemitoraks drene edilmeli, mediastinal plevra açıl-malı ve perforasyon yeri tamir edildikten sonra doku des-teği sağlanmalıdır. Drenaj sağlamak amacıyla birkaç se-viyeli tüp veya multiple deliği olan Jackson-Pratt dreni kullanılabilir. Plevral kalınlaşma durumunda dekortikas-yon ameliyata eklenmelidir. Aynı seansta hastaya bes-lenme gastrostomisi açılabilir. Asidik ve safralı olan mide içeriğinin yara iyileşmesine olumsuz etkileri nedeniyle hastalarda reflü önlenmelidir. Abdominal bölge perforas-yonlarına torakal bölge gibi yaklaşılmalıdır. Bu hastalar-da tamir bölgesininin desteklenmesi amacıyla fundopli-kasyon uygulanabilir.Günümüzde teknolojideki gelişmelere paralel olarak tora-kal perforan özofagus yaralanmalarında minimal invaziv girişimleri öneren yazarlar mevcuttur. Bu yöntem özelleş-miş merkezlerde sınırlı bir hasta grubu için uygulunabilir. Özofagus stentleri özofagus kanserine bağlı perforasyon-larda ve rezeksiyon sonrası gelişen kaçaklarda tercih edi-lir. Ayrıca stentler cerrahi uygulanamayan veya cerrahi te-daviyi kaldıramayacak kadar yaşlı olan hastalarda uygun

16

tedavi seçeneğidir. Bazı yazarlar enstrümantasyona bağlı olan yaralanmalarda da stent uygulamasını tercih etmek-tedir. Tam kaplı stentler vücutta daha fazla süre kalabi-lirler. Parsiyel kaplı olanlar içerisine mukozanın yürüyebil-mesi nedeniyle daha az kayma riskine sahiptirler. Muko-za yürümesi stentin kayma riskini azaltırken çıkarım es-nasında kanamalara neden olabilmekte ve ileri dönemler-de mukozal defektlere bağlı striktürler gelişebilmektedir. Uygulanan stent fazla zaman kaybetmeden çıkarılmalıdır. Kesin sınırları olmasa da minör perforasyonlarda on gün beklenirken, duvarda defekt olan hastalarda sekiz haftaya kadar beklenebilmektedir. Kullanılan stent gastroözofa-geal bileşkeyi içeriyorsa reflü ile aspirasyon gelişimi ola-bileceği akılda tutulmalıdır. Özofagus perforasyonlarının tedavisi primer olarak cerrahi ile yapılıyor olsa da stent-lerin uygulanması sonrası iyi sonuçlar alınması bu tedavi modalitesini ön plana çıkarmaktadır. Nitekim kliniğimiz-de tam kaplı stent uyguladığımız iki torakal özofagus per-forasyonlu hastanın 4 hafta sonra stent çıkarımı esnasın-daki endoskopisinde perforasyonun iyileştiğini tespit et-tik. Stent kullanımı dışında perforasyon bölgesine fibrin glue uygulaması ve klips ile kapatma işlemleri de uygula-nabilmektedir.Endoskopik yöntemlerle cerrahi yöntemlerin bir arada kullanılması hibrit yaklaşım olarak adlandırılır. Hibrit yak-laşımda anesteziden hemen sonra endoskopi yapılarak yırtığın yeri, lokalizasyonu, uzunluğu ve mukozada nekroz varlığı değerlendirilerek yırtık endoskopik girişim ile ka-patılabilecekse klips uygulanır. Klips için uygun değilse bu bilgiler cerrahi girişim esnasında kullanılarak tamir ger-çekleştirilir. Tamir sonrası endoskopik olarak kaçak kont-rolü yapılır ve torakal kısımdan kaçak olup olmadığı göz-lemlenir. Drenaj; sıklıkla servikal bölge perforasyonlarında tercih

17

edilen bir yöntemdir. Çevre dokuya olan kontaminasyo-nun önlenmesi ve debrisleri uzaklaştırılması amacıyla kul-lanılır. Tek başına uygulandığında vakaların %15 inde ek tedavi gerektirmemektedir. Torakal bölgedeki yaralan-malarda mediastinal plevra açıldıktan sonra debrisler te-mizlenir, Jackson-Pratt tipi drenler kullanılarak geniş dre-naj sağlanır. Drenaj uygulanması esnasında hastalar oral sıvı alımı ile yıkama da yapılabilir. Ayrıca drenaj sıvısın-dan alınan örneğin kültür sonucu ile antibiyotik tedavi-si değiştirilebilir. T-tüp drenaj özofagusun cilde ağızlaş-tırılmasının bir tüp vasıtasıyla yapılmasıdır (Figür 7). Bu-

rada amaç tamir edilemeyen özofagusun kendini iyileş-tirmesini beklemek ve bu esnada da sekresyonları dışa-rı almaktır.Eksklüzyon–Diversiyon 1956 yılında Johnson tarafından

Figür 7. Özofagusa yerleştirilen t-tüp drenaj sistemi.

18

tarif edilen geç torakal özofageal perforasyonlarda uy-gulanan bir yöntemdir. Bu yöntem özofagusun primer ta-mirinin yoğun enfeksiyon ve doku ödemi nedeniyle yapı-lamayacağı durumlarda tercih edilmektedir. Bu yöntemde servikal T-tüp ile özofagus diverte edilir. Oluşturulan özo-fagostominin distali ile gastroözofageal bileşke seviye-sinden absorbe edilen materyal ile özofagusun total eks-klüzyonu gerçekleştirilir. Ayrıca hastalara beslenme ama-cıyla gastrostomi uygulanır. Perforasyonun spontan iyi-leşmesini müteakip T-tüp çıkarılır ve eksklüzyon amacıy-la uygulanan sütürlerin emilmesini müteakip gastrointes-tinal devamlılık sağlanmış olur. T-tüp yerine özofagoku-tanostomi yapılabilir ancak bu durumda oral sekresyon-lar cilde ağızlaştırılan kısımdan gazlı bezler vasıtasıyla sık aralıklarla uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca eksklüzyonda stap-ler kullanılabilmektedir. Emilemeyen bu staplerlerin daha sonrasında gastrointestinal devamlılığı sağlamak ama-cıyla tekrar alınmasına gerek yoktur lümen kendi kendine açılmaktadır. Eksklüzyon–Diversiyon tedavi yöntemi uzun soluklu tedavi seçeneğidir ve % 80 lere varan yüksek mor-taliteye sahiptir.Rezeksiyon mortalitesi yüksek bir tedavi seçeneği olup ilk sırada düşünülmemesi gerekir. Özofagusda geniş doku defektleri varlığında, çok sayıda perforasyon varlığında ve özofagusu etkiyen hastalıklar (striktür, malignite, nö-romotor disfonksiyon) varlığında tercih edilmelidir. Re-zeksiyon sonrası mide, kolon, jejunum kullanılarak rekons-trüksiyon yapılabilir. Kostik madde içimine bağlı gelişen komplikasyon nedeniyle rezeksiyon yapılacaksa mide de-ğerlendirilmeli ve eğer etkilenme varsa kullanılmamalıdır. Perforasyonun hangi seviyede olduğu ve tedavi şekli mor-taliteyi etkilemektedir. Yapılan bir çalışmada torakal böl-ge perforasyonları %27 oranında mortal seyrederken ser-vikal özofagus da bu oran %6 civarında olduğu saptan-

19

mıştır. Primer tamir de mortalite %12 saptanmış, rezek-siyonda %17, drenaj tedavisinde ise %36 saptanmıştır. Eksklüzyon %24 ve non operatif tedavide ise %17 oranın-da mortalite gözlenmiştir.Bhatia ve ark. yapmış olduğu çalışmada servikal özofa-gus perforasyonlarının boyun bölgesinde lokalize olması nedeniyle daha az sistemik cevap oluşturduğu ifade edil-miş, torakal bölge ve abdominal bölge perforasyonları-nın daha rahat yayılabilmesi nedeniyle daha mortal sey-redebileceği ifade edilmiştir. Torakal perforasyonlar ma-lign etyolojiye veya benign etyolojiye bağlı perforasyon-lar olarak iki gruba ayrılarak irdelenmiş. Benign etyoloji-ye bağlı torakal perforasyonlar abdominal ve servikal böl-ge perforasyonlarıyla benzer mortalite oranına sahipken malign torakal perforasyona sahip olanlar daha mortal seyirli olarak saptanmış. Malign nedenli özofagus perfo-rasyonları genel vücut durumlarında bozulma ve diğer ne-denlere göre daha kompleks tedavi prosedürü içermesi nedeniyle bu sonucun alındığını ifade edilmiştir. Özofagus perforasyonu zamanında tanı ve tedavisi yapı-lamadığı sürece yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Pek çok etyolojik faktör perforasyona neden olabilirken günümüzde sıklıkla iatrojenik yaralanmalar neden olarak karşımıza çıkmaktadır. Tanı primer olarak muayeneyi ya-pan hekimin şüphesi ile şekillenirken suda çözünen radyo-kontrast maddeler ile seri grafiler çekilerek tanı konulma-ya çalışılır. Tedavi genel olarak cerrahidir, uygun vakalar-da konservatif tedavi uygulanabilir. Tedavide kesin sınır-lar olmayıp hastalar bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Kaynaklar1. Eroğlu A, Aydın Y, Aksoy M. Özofagus Yaralanmaları, Toraks, doi:10.5152/tcb.2011.422. Wright C. D. (Çağırıcı U, Turhan K.), Özofagus Perforasyonunun Tedavisi. In: Mustafa Yüksel, çeviri editörü. Erişkin Göğüs Cerrahisi, İstanbul: Nobel Matbaa-cılık; 2011. s 353-360

20

3. Paul S, Chang M.Y. (Çağırıcı U, Turhan K.), Künt ve Penetran Özofagus Yaralan-maları. In: Mustafa Yüksel, çeviri editörü. Erişkin Göğüs Cerrahisi, İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2011. s 361-3724. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evol-ving Options in the Management of Esophageal Perforation. Ann Thorac Surg. 2004;77:1475–1483. doi: 10.1016/j.athoracsur.2003.08.0375. Özçelik C, İnci İ, Özofagus Yaralanmaları. In: Mustafa Yüksel, editör. Özofagus Hastalıklarının Tıbbi ve Cerrahi Tedavisi, İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; 2002 s. 77-108 6. Wolfsen HC, Hemminger LL, Achem SR, et al. Complications of endoscopy of the upper gastrointestinal tract: a single-center experience. Mayo Clinic Proc 2004;79:1264-7.7. Yenigün B, Çelik A, Kayı Cangır A. Özofagus yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahi-si Bülteni 2010;1:60-74.8. Eroğlu A, Türkyılmaz A, Başoğlu A. Özofagus yaralanmaları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3:29-37.9. Doll N, Borger MA, Fabricius A, et al. Esophageal perforation during left at-rial radiofrequenc ablation: is the risk too high? J Thoracic Cardiovascular Surg 2003;125:836-42.10. Berjano E, Hornero F. What affects esophageal injury during radiofrequency ablation of the left atrium? An engineering study based on finite-element analy-sis. Physiol Meas 2005;26:837-4811. Nandi P, Ong GB. Foreign body in the oesophagus: review of 2394 cases. Br J Surg. 1978;65:5–9. doi: 10.1002/bjs.1800650103.12. Kanowitz A, Markovchick V: Oesophageal and diaphragmatic trauma. In Emer-gency medicine: concepts and clinical practice. 4th edition. Edited by Rosen P. St Louis: Mosby; 1998:546-548.13. Tsalis K, Blouhos K, Kapetanos D, Kontakiotis T, Lazaridis C. Conservative ma-nagement for an esophageal perforation in a patient presented with delayed di-agnosis: a case report review of the literature. Cases J. 2009 Sep 15;2:6784.14. Dahiya M, Denton JS: Esophagoaortic perforation by foreign body (coin) cau-sing sudden death in a 3-year-old child. Am J Forensic Med Pathol 1999, 20:184-188.15. Theodoropoulou R, Roussomoustakaki M, Michalodimitrakis MN, Kanaki C, Ko-uroumalis EA: Fatal hepatic abscess caused by a fish bone. Lancet 2002, 359:977.16. Nesbitt JC, Sawyers JL: Surgical management of esophageal perforation. Am Surg 1987, 53:183-191.17. Oparah SS, Mandal AK. Operative management of penetrating wounds of the chest in civilian practice: review of indications in 125 consecutive patients. J Tho-rac Cardiovasc Surg. 1979;77:162–16818. Rohman M, Ivatury RR. Esophagus. In: Ivatury RR, Cayten CG, eds. Textbook of Penetrating Trauma. Baltimore: Williams &Wilkins: 1996;555–563.19. Symbas PN, Hatcher CR, Vlasis SE. Esophageal gunshot injuries. Ann Surg. 1980;191:703–70720. Cheadle W, Richardson JD. Options in management of trauma to the esopha-gus. Surg Gynecol Obstet. 1982;155:380 –384.

21

21. Hatzitheofilou C, Strahlendorf C, Kakoyiannis S. Penetrating external injuries of the oesophagus and pharynx. Br J Surg. 1993; 80:1147–1149.22. Wu JT, Mattox KL, Wall MJ Jr. Esophageal perforations: new perspecti-ves and treatment paradigms. J Trauma. 2007;63(5):1173–1184. doi: 10.1097/TA.0b013e31805c0dd423. Asensio JA, Chahwan S, Forno W et al. Penetrating esophageal injuries: multi-center study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma -İn-jury, Infection Crit Care 2001; 50: 289-9624. Attar S, Hankins JR, Suter CM, Coughlin TR, Sequeira A, McLaughlin JS: Esop-hageal perforation: A therapeutic challenge. Ann Thorac Surg 1990, 50(1):45-49.25. Çubuk S, Yücel O, Gözübüyük A, Çaylak H, Günal A, Memmedov E, Öztürk Ö, Gürkök S. Intraluminal Cervical Esophageal Perforations in Rats (Experimental Study). J Ann Eu Med 2013;1(1): 4-926. Gouge TH, Depan HJ, Spencer FC. Experience with the Grillo pleural flap pro-cedure in 18 patients with perforation of the thoracic esophagus. Ann Surg 1989;209:612-9.27. Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, et al. Reinforced primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995;60:245-9.28. Bryant LR, Eiseman B. Experimental evaluation of intercostal pedicle grafts in esophageal repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;50:626-3.29. Lee YC, Lee ST, Chu SH. New technique of esophageal exclusion for chronic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1991;51:1020-2.30. Port JL, Kent MS, Korst RJ, et al. Thoracic esophageal perforations: a decade of experience. Ann Thorac Surg 2003;75:1071-4.31. K. Ben-David, J. Lopes, S. Hochwald, P. Draganov, C. Forsmark, D. Collins, S. Chauhan, Mihir S.Wagh, J. Carreras, S. Vogel, G. Sarosi Minimally invasive treat-ment of esophageal perforation using a multidisciplinary treatment algorithm: a case series. Endoscopy 2011; 43:160–16232. Bethge N, Kleist DV, Vakil N: Treatment of esophageal perforation with a cove-red expandable metal stent. Gastrointest Endosc 1996, 43:161-163.33. Dormann AJ, Wigginghaus B, Deppe H, Huchzermeyer H: Successful treatment of esophageal perforation with a removable selfexpanding plastic stent. Am J Gastroenterol 2001, 96:923-924.34. Sung HY, Kim JI, Cheung DY, et al. Successful endoscopic hemoclipping of an esophageal perforation. Dis Esophagus 2007;20:449-52.35. Schubert D, ProssM, Nestler G, et al. Endoscopic treatment of mediastinal anastomotic leaks. Zentralbl Chir 2006;131:369-75.36. Fernandez FF, Richter A, Freudenberg S, et al. Treatment of endoscopic esop-hageal perforation. Surg Endosc 1999;13:962-6.37. Pross M, Manger T, Reinheckel T, et al. Endoscopic treatment of clinically symptomatic leaks of thoracic esophageal anastomoses. Gastrointest Endosc 2000;51:73-6.38. Shimamoto C, Hirata I, Umegaki E, Katsu K. Closure of an esophageal perfo-ration due to fishbone ingestion by endoscopic clip application. Gastrointest En-dosc 2000; 51: 736-9.

22

39. Blocksom JM, Sugawa C, Tokioka S, Williams M. The Hemoclip: a novel appro-ach to endoscopic therapy for esophageal perforation. Dig Dis Sci 2004;49:1136-8.40. Kiev J, Amendola M, Bouhaidar D, et al. A management algorithm for esopha-geal perforation. Am J Surg 2007;194:103-6.41. Johnson J. Schwegman CW, Kirby CK. Esophageal Exclusion for Persistent Fis-tula Following Spontaneous Rupture of the Esophageus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 32:827,195642. Fischer A, Thomusch O, Benz S, von Dobschueta E, Baier P, Hopt UT:Nonoperative treatment of 15 benign esophageal perforations with self-expandable covered metal stents. Ann Thorac Surg 2006, 81:467-473.43. Turkyilmaz A, Eroglu A, Aydin Y, et al. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma. Dis Esopha-gus 2009;22:119-26.44. Okten I, Cangir AK, OzdemirN, et al. Management of esophageal perforation. Surg Today 2001;21:36-9.45. Orringer MB, Stirling MC. Esophagectomy for esophageal disruption. Ann Tho-rac Surg 1990;49:35-43.46. Bhatia P, Fortin D, Inculet RI, Malthaner RA. Current concepts in the manage-ment of esophageal perforations: a twenty-seven year Canadian experience. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):209-15.