Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Wiesława Łysiak-Szydłowska

American Coll. Gastroenter.

ŻYWIENIE DOJELITOWE i POZAJELITOWE

Definicja: Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą

pozajelitową lub dojelitową (albo obiema jednocześnie) substratów

energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby

chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w

sposób niewystarczający.

Leczenie żywieniowe jest to postępowanie lekarskie obejmujące

ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na składniki

odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka,

elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych, wody w postaci

zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub

sztucznego odżywiania a także monitorowanie stanu klinicznego i

zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.

Diety elementarne

Żywienie poza i dojelitowe

Niezbędne składniki diety 1950- 1960 Woda Źródła energii

Węglowodany Tłuszcze

Aminokwasy Histydyna Izoleucyna

Leucyna Lizyna

Metionina Fenyloalanina

Treonina Walina

Cholina*

Witaminy Kwas askorbinowy

Tiamina Ryboflawina

Niacyna Pirydoksyna

Kwas pantatenowy Kwas foliowy

Biotyna Kobalamina

Witaminy A, D, E, K

PUFA

Kwas linolowy (n-6) Kwas -linolenowy (n-3)

Elektrolity:

Na, K, Cl

Składniki mineralne: Ca, P, Mg, J, Se, Mo, Cr, Fe Elementy śladowe: Cu, Mn .....

Dieta astronautów – John H. Glenn (1998) w

towarzystwie Bill’a Clintona próbuje dietę już

nie z tubki

Diety przemysłowe dla celów specjalnych

Diety eliminacyjne – defekty genetycznie

uwarunkowane (fenyloketonuria)

Żywienie kliniczne – żywienie enteralne i

parenteralne

Fazy rozwoju żywienia enteralnego

Podaż doodbytnicza 1500 BC – 1950 AD Prezydent James Garyfield karmiony przez 79 dni hydrolizowaną wołowiną,

whisky, rosołem i krwią bez fibrynogenu (1881)

Górne drogi pokarmowe: nos, przełyk, żołądek

– Opis XII wiek

– Wykorzystanie XVI wiek

Technika żywienia enteralnego -1939

Chemicznie określone składniki pokarmowe – 1949

Składniki specyficzne dla choroby - 1970

Schemat terapii żywieniowej

Żywienie naturalne Żywienie dojelitowe Żywienie pozajelitowez wykorzystaniem p. pokarmowego

1. 5 posiłków/d per os dożołądkowe częściowe całkowite

2. Przekąski dodwunastnicze

3. Posiłki póżnowieczorne do jelita cienkiegocentralne

zgłębnik stomia obwodowe

gastrostomia

PEG

PEGJ

jejunostomia

Wskazanie do leczenia żywieniowego

1. Spodziewany brak możliwości włączenia

diety doustnej przez ponad 7 dni

2. Obecne lub zagrażające niedożywienie

Niewystarczające przyjmowanie pokarmu przez 14 dni zagrożone jest

zwiększonym ryzykiem zgonu.

Alberda C et al. The relationship between nutritional intake

and clinical outcome in the critically ill patients. Int Care Med 2009;35:1728-37.

• 167 ICU’s from 21 countries

• 2,772 ventilated patients

• Nutrition followed for 12 days

• 60 days mortality and ventilator

free-days (VFD)

Results:

• Mean energy 14 kcal/kg/d (59%)

• Mean protein 0.6 g/kg/d (56%)

• Energy intake by 1,000 kcal/d

and protein intake by 30 g/d

significantly mortality and VFD

in patients with BMI < 25 and ≥

35 kcal

Kolejność interwencji

1. Dieta doustna

2. Doustne suplementy pokarmowe

3. Żywienie dojelitowe

4. Żywienie pozajelitowe

5. Żywienie do- i pozajelitowe

Wybór drogi podaży od istniejących przeciwwskazań:

- przeszkody w jelitach lub niedrożności

- ciężki wstrząs

- niedokrwienie jelit

Schemat żywienia dojelitowego

Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego

• Rozlane zapalenie otrzewnej

• Niedrożność mechaniczna i porażenna

• Ciężka biegunka/nieustępliwe wymioty

• Zaburzenie czynności jelit

• Przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą

płynów

• Wstrząs

PLANOWANIE ŻYWIENIA

DOJELITOWEGO

1. Ustalenie wskazań

2. Ocena stanu odżywienia

3. Ocena stanu przewodu pokarmowego: możliwości trawienia

i wchłaniania

4. Ustalenie zapotrzebowania na energię, białko węglowodany,

tłuszcze, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe oraz

wodę

5. Wybór preparatu oraz drogi podawania

6. Wypełnienie karty zleceń

Sprawdzenie przygotowania przewodu

pokarmowego

• Czy nie ma zalegania

• Czy jest perystaltyka

• Czy jest ona skuteczna

METODY ŻYWIENIA

DOJELITOWEGO

1. Drogi podawania diety

- p.o.

- przez zgłębnik wprowadzony do

* żołądka

* dwunastnicy

* jelita cienkiego

- przez zgłębnik wprowadzony przez

przetoki odżywcze* np. gastrostomia

2. Sposób podania

- Pompa dojelitowa

- Wlew grawitacyjny

Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 22-31

*Dariusz Bazaliński1, Beata Barańska2

Typy diet

• Polimeryczne

– Standardowa

– Wysokobiałkowa

– Hiperkaloryczna

– Z błonnikiem

• Oligomeryczne

– Częściowo zhydrolizowane białka (peptydy)

• Monomeryczne

– Całkowicie zhydrolizowane białka (aminokwasy)

• Diety specjalne

Ocena zapotrzebowania

• Wzory Harrisa – Benedicta

• Kalorymetria pośrednia – złoty standard

(masa aktualna, masa należna, nadwaga)

Zapotrzebowanie szacunkowe: energia

• Otyłość : 20 -25 kcal/kg m.c.

• Prawidłowa masa ciała: 25-30 kcal/kg m.c

• Niedowaga lub zwiększony wydatek (drgawki,

ruchy mimowolne) 35- 40 kcal/kg m.c.

• Uraz czaszkowo-mózgowy: 30-35 kcal/kg m.c.

• Uraz rdzenia: 20 – 25 kcal/kg m.c.

Zapotrzebowanie szacunkowe: białko i składniki

mineralne

• Aminokwasy: 0.8 – 2.0 g/kg m.c.

• Azot: 0.11 – 0.2 g/kg m.c.

• Współczynnik Q: 130 – 180 kcal/1g azotu

• Woda: 30 – 40 ml/kg m.c.

• Sód: 1 -2 mmole/kg m.c.

• Potas: 0.5 – 2 mmole/kg m.c.

• Wapń: 0.1 mmole/kg m.c.

• Magnez: 0.1 – 0.2 mmole/kg m.c.

• Fosfor: 0.1 – 0.5 mmole/kg m.c.

Szybkość podawania

Doba Dieta polimeryczna Dieta oligomeryczna

(wysokoosmolarna)

1. doba 10 ml/godz 10 ml/godz rozcieńczona 2x

2. doba 30 ml/godz Szybkość podawania jak

diety polimerycznej;

rozcieńczenie:

6:4

7:3

8:2

Bez rozcieńczenia

3. doba 40 ml/godz

4. doba 50 ml/godz

5.dzień 60 ml/godz

Itd. do osiągnięcia

pełnej dawki

POWIKŁANIA MECHANICZNE ŻYWIENIA

DOJELITOWEGO

1. Wysychanie błony śluzowej: nosa, gardła, jamy ustnej

2. Nadżerki i martwica błony śluzowej brzegu nosa i jamy ustnej

3. Ostre zapalenie zatok i ucha środkowego

4. Zapalenie i perforacja przełyku

5. Zapętlenie zagłębnika

6. Zatkanie zagłębnika

7. Niemożność usunięcie zagłębnika

SPECYFICZNE DLA GASTROSTOMII

8. Krwotoki z niepodwiązanych naczyń

9. Zacieki treścią pokarmową na zewnątrz i do jamy otrzewnej

POWIKŁANIA METABOLICZNE ŻYWIENIE DOJELITOWEGO

1. Przewodnienie

2. Odwodnienie hipertoniczne

3. Odwodnienie hiperosmotyczne, nieketonemiczne

(hiperglikemia z względnym niedoborem insuliny)

4. Hipoglikemia

POWIKŁANIA SEPTYCZNE

1. Zakażenie diety

2. Zachłystowe zapalenie płuc

INNE POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

BIEGUNKI I WYMIOTY:

- zły zapach i smak diety

- za wysoka osmolarność podawanej diety

- za niska temperatura pokarmu

- zbyt duża pierwsza porcja

- niedobór enzymów trzustkowych

- nietolerancja laktozy

- zakażenie diety

- choroby zapalne jelit

- leki (np. antybiotyki)

- hipoalbuminemia

CAŁKOWITE ŻYWIENIE

POZAJELITOWE

• Powinno pokrywać pełne

zapotrzebowania organizmu na

węglowodany, aminokwasy, lipidy, witaminy

i składniki mineralne,

• Zapobiega niedoborom białkowym u

ciężko chorych,

• Usuwa skutki niedoborów białkowych w

przebiegu posocznicy, neo, urazów

wielonarządowych

- zapobieganie zanikom mięśniowym

- stymulacja gojenia się ran

- stymulacja układu immunologicznego

ŻYWIENIE POZAJELITOWE OBWODOWE

Peripheral parenteral nutrition (PPN)

- cewnik żylny jest założony do jednej z żył obwodowych

Warunkiem prowadzenia PPN jest:

- okres żywienia nie dłuższy niż 2 tygodnie

- osmolarność podawanego pokarmu <1000 mOsm/l

- chory dobrze toleruje konieczną wysoką objętość

podawanych płynów

CZĘŚCIOWE ŻYWIENIE POZAJELITOWE

ZADANIEM CZĘŚCIOWEGO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

JEST:

• Dostarczenie węglowodanów w ilościach niezbędnych do

pokrycia zapotrzebowania energetycznego organizmu

• Ochrona białek przed glukoneogenezą

• Normalizacja przemian metabolicznych tłuszczów

ŻYWIENIE POZAJELITOWE CENTRALNE

Central parenteral nutrition (CPN)

Cewnik założony jest do jednej z głównych żył:

- ż. szyjna, ż. podobojczykowa, ż. główna górna

W CPN możliwe jest podawanie płynów:

- hiperosmolarnych

- hipertonicznych

- w dużych objętościach

- może być prowadzone przez czas nieograniczony

WSKAZANIA DO CAŁKOWITEGO

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

Wszyscy pacjenci, którzy nie chcą lub nie mogą jeść powinni w

ciągu 48h od ostatniego posiłku otrzymać żywienie

pozajelitowe.

Jeżeli przewidywany okres żywienia pozajelitowego jest 3-8 dni a

chory nie ma objawów niedożywienia wystarczy włączyć

częściowe żywienie pozajelitowe oszczędzające białko

Gdy przewidywany okres żywienia pozajelitowego jest dłuższy

należy włączyć całkowite żywienie pozajelitowe

1. Rozległe wycięcie jelita cienkiego

2. Ciężkie biegunki

3. Nie poddające się leczeniu wymioty

4. Popromienne zapalenie jelita cienkiego

5. Choroba Leśniowskiego-Crohna

6. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

7. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

WSKAZANIA DO CAŁKOWITEGO

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO (1)

8. Intensywna chemioterapia

9. Intensywna radioterapia

10. Transplantacja szpiku kostnego

11. Ostre zapalenie trzustki

12. Pacjenci z ciężkim niedożywieniem w przebiegu

schorzeń przewodu pokarmowego

13. Pacjenci w stanach nasilonego katabolizmu, gdy

schorzenie wyłącza funkcję przewodu pokarmowego

WSKAZANIA DO CAŁKOWITEGO

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO (2)

PLANOWANIE ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

1. Określenie zapotrzebowania chorego na

- Energię

- Białko

- Wodę

- Elektrolity

- Pierwiastki śladowe i witaminy

2. Przewidywany czas, droga podawania i stan naczyń obwodowych

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE

Wzór Harrisa-Benedict’a, lub np. suwak Nutrislide

Kalorymetria pośrednia

Źródła energii

- glukoza 20 - 40% ; 2/3 do 3/4 kcal%

- emulsje tłuszczowe 1/4 do 1/3 kcal%

POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA NA

TŁUSZCZE

Tłuszcze powinny pokrywać 1/4 do 1/2 dobowego

zapotrzebowania energetycznego

1g tłuszczu dostarcza ok. 9 kcal

Przeciętne zapotrzebowanie 1 – 1,5g/ kg m.c./d

Podaż maksymalna 3,0g/ kg m.c./d

ZALETY STOSOWANIA EMULSJI

TŁUSZCZOWYCH

1. Dostarczają nienasyconych kwasów tłuszczowych

2. Mają wyższą gęstość energetyczną w porównaniu z glukozą (9 vs

4 kcal/g)

3. Wywołują mniejszą produkcję CO2 – duże znaczenie w

niewydolności oddechowej

4. Niska osmolarność – zbliżona do osmolarności osocza

LIPID EMULSIONS S. Dudrick

To avoid the shortage of essential fatty acids their administration must reach at least the level of:

1g/ kg b.w./ week

Essential fatty acids deficiency

Courtesy of S. Dudrick

iv lipid emulsion

Courtesy of Stanley

Dudrick, MD

Late 60’ –

early 70’s

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA

EMULSJI TŁUSZCZOWYCH

1. Hiperlipidemia:

przed infuzją emulsji tłuszczowych osocze musi być

przejrzyste, poziom TG < 8mmol/l (<700mg)

2. Ostre zapalenie trzustki

3. Wstrząs

4. Posocznica z zaburzeniami hemodynamicznymi

5. ARDS – ostre stadium

6. Śpiączka wątrobowa

7. Ostrożnie stosować u pacjentów uczulonych na żółtko jaj-

obecność fosfolipidów żółtkowych

POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA

NA AMINOKWASY

Stan normalny 1,0 g/kg m.c./d

Nasilony katabolizm 2,4 g/kg m.c./d

NWD wątroby i/lub nerek 1,0 do 1,2 g/kg m.c./d

Podaż aminokwasów ma na celu osiągniecie większej

syntezy białek ustrojowych. Konieczna jest w tej sytuacji

odpowiednia podaż kalorii w postaci glukozy, wynosi

ona 100kcal/1g N = 25kcal / 1g aa

POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA

NA ELEKTROLITY

- Indywidualne

- Zależne od wyników badań laboratoryjnych!

- Zmienne w czasie

Orientacyjne zapotrzebowanie na elektrolity

POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA

NA ELEKTROLITY

Pierwiastek mmol/d

Na 70-100

K 80-100

Fosforany 20-50

Ca 7,5-10

Mg 10

Na zwiększone zapotrzebowanie na elektrolity mają wpływ

• Rodzaj i rozległość urazu

• Wcześniejsze niedożywienie

• Wstrząs

• Zakażenie

POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA

NA ELEKTROLITY

WITAMINY I PIERWIASTKI ŚLADOWE

- Osobniczo zmienne

- Zależne od stanu pacjenta

- Zależne od diety przed hospitalizacją

Zapotrzebowanie na witaminy można pokryć

podaniem po jednej ampułce preparatów:

- Vitalipid N

- Soluvit

Zapotrzebowanie na mikroelementy można

pokryć podaniem jednej ampułki preparatu

- Addamel N

POWIKŁANIA METABOLICZNE ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

1. Hipoglikemia i hiperglikemia

2. Śpiączka nieketonowa, hiperglikemiczna, hiperosmotyczna

3. Zaburzenia lipidowe

4. Zaburzenia elektrolitowe (K, Mg, Ca)

5. Hipofosfatemia

6. Mocznica- niewydolność nerek, wzrost ureogenezy

7. Niewydolność oddechowa

8. EFAD- Essential Fatty Acid Deficiency- ostre stłuszczenie wątroby

9. Niedobór witamin i mikroelementów

10. Metaboliczna choroba kości

POWIKŁANIA METABOLICZNE ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

-REFEEDING SYNDROM

„ Zespół przeładowania” jest związany z :

- Hipofosfatemią

- Hipomagnezemią

- Hipokaliemią

- Niedoborem witamin (tiamina)

- Retencją płynów

Zapobieganie powstawaniu „zespołu

przeładowania”

1. Ocena stanu nawodnienia

2. Kontrola w surowicy i w moczu elektrolitów (Na, K, P, Mg,

Ca)

3. Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego oraz

oddechowego

4. Ocena gazometrii krwi

5. Bardzo ważne – podaż tiaminy oraz stopniowe zwiększanie

podaży energii

BŁĘDY W LECZENIU ŻYWIENIOWYM

często czasem rzadko

Nieczytelne zlecenie LZ 25 25 50

Brak jednego z głównych składników 20 27 53

Nieprawidłowa lub niestabilna

mieszanina

18 35 47

Niewłaściwe dodatki 17 31 52

Nieprawidłowa dawka 17 31 51

Nieprawidłowy lek/ dawka a choroba 15 29 56

Brak podania szybkości podazy 14 30 55

Nieprawidłowa objetość 14 26 60

Monitorowanie

II.9.1. Rutynowe monitorowanie powinno obejmować:

II.9.1.1. Ocenę wskazań do dalszego leczenia

II.9.1.2. Ocenę podaży substancji odżywczych i ich

metabolizmu

II.9.1.3. Ocenę wpływu podawanych leków w zakresie

interakcji i reakcji niepożądanych.

II.9.1.4. Ocenę przebiegu leczenia i problemów

obserwowanych w okresie od ostatniej wizyty.

II.9.1.5. Ocenę stanu odżywienia chorego na podstawie

badań antropometrycznych, biochemicznych i badania

składu ciała.

Monitorowanie

II.9.1. Rutynowe monitorowanie powinno obejmować:

II.9.1.1. Ocenę wskazań do dalszego leczenia

II.9.1.2. Ocenę podaży substancji odżywczych i ich

metabolizmu

II.9.1.3. Ocenę wpływu podawanych leków w zakresie interakcji i

reakcji niepożądanych.

II.9.1.4. Ocenę przebiegu leczenia i problemów

obserwowanych w okresie od ostatniej wizyty.

II.9.1.5. Ocenę stanu odżywienia chorego na podstawie badań

antropometrycznych, biochemicznych i badania składu ciała.

Kiedy sprawdzić, że żywienie

zadziałało?

Zależy od parametru:

a/ stężenie albuminy – 21 dni

b/ stężenie prealbuminy – 3 dni

c/ siła mięśniowa – 14 dni

d/ ilość powikłań – 14/ 31 dni

aa

Okres wstępny Badanie > 2 / dz 1/dz 2/tydzień 1/ tydz.

Glikemia +

K, P +

Gazometria, równowaga kw-zas +

Na, Cl, Ca, Mg +

Trójglicerydy +

Mocznik, kreatynina +

Diureza +

Hb, Plt, krzepnięcie +

AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3,

lipaza, amylaza +

Albumina, białko całkowite, prealbumina, transferyna

+

Okres późniejszy

Badanie > 2 / dz 1/dz 2/tydzień 1/ tydz.

Glikemia +

K, P +

Gazometria, równowaga kw-zas +

Na, Cl, Ca, Mg +

Trójglicerydy +

Mocznik, kreatynina +

Diureza +

Hb, Plt, krzepnięcie +

AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3,

lipaza, amylaza +

Albumina, białko całkowite, prealbumina, transferyna

+

Problemy związane z podawaniem leków z

mieszaniną odżywczą

• Destabilizacja emulsji tłuszczowych

• Inaktywacja leku

Publikacja dotycząca stabilności

• Przebadano 106 leków

• W 9 mieszaninach odżywczych

• 23 leki wykazywały niezgodność fizykochemiczną

• nie badano biodostępności

• nie badano stabilności w przedziale czasu dłuższym niż 4 godziny

Generalna zasada

• Wolno podawać:

– cymetydynę i insulinę

• Podawania pozostałych leków należy unikać

– do worka

– jak i przez trójnik

Podawanie leków - Generalna zasada

• Preferowana droga podawania leków: dożylna,

doodbytnicza, przezskórna

– zapchanie zgłębnika

– dezaktywacja leku

– interakcja leku ze składnikami odżywczymi

(kazeina, wapń)

• Nie wolno leków dodawać do pożywienia

Zasady podawania leków - dojelitowo (1)

• Preferowane formy płynne

• Zwróć uwagę czy tabletka może zostać pokruszona, a kapsułka otwarta

• Lek należy rozetrzeć na proszek i rozpuścić w 10 –15 ml wody

• Przed podaniem kolejnego leku należy podać 5 ml wody

• Po podaniu należy zgłębnik przepłukać 30ml wody

Zasady podawania leków - dojelitowo (2)

• Leki nie wykazujące niezgodności

– zatrzymaj żywienie – przepłucz zgłębnik – podaj lek – przepłucz zgłębnik – rozpocznij żywienie

• leki wykazujące niezgodności z pożywieniem

– zatrzymaj żywienie na 2 (1) h – podaj lek – wznów żywienie po 2 (1) h

Piśmiennictwo

• Sobotka L. (red.): Podstawy żywienia klinicznego. Wyd.

Scientifica, Kraków, 2013

• Loser Chr. i in.: Wytyczne European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism (ESPEN) dotyczące sztucznego

żywienia dojelitowego –przezskórna endoskopowa

gastrostomia (PEG). Medycyna Praktyczna dla Lekarzy (tłum.

Clin. Nutr. 2006, 24, 846-861)

• Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe. Medycyna Praktyczna,

(Chirurgia) 2013, 2, 1-7