1

תמונת הבטיחות 2011 מרץ

עיקרי העשייה והנתוניםעיקרי העשייה והנתונים

2 2 2011מרץ

תוכן עניינים

פתיחה•תאונות / תקריות חמורות•מאפיינים לפי תחומים•נתונים•דגשים מהנתונים•טיפול באירועים מערכתיים •העשייה העיקרית בתחום הבטיחות•סיכום•

המידע לצרכי בטיחות בלבדהמידע לצרכי בטיחות בלבד

3 20113מרץ

(1כללי )

מהם במערכת 67 דיווחים, 96סה"כ הגיעו • דיווחים שאינם אירוע 5הממוכנת. בנוסף דווחו

בטיחות.שני אירועים הם מחודש פברואר )דיווח •

מאוחר(. והלאה( מייצגים 6 )שקף הנתונים המספריים•

את דיווחי התקרית ולא כוללים תאונות. הנתונים לא מנורמלים.• עד 1/3/11הנתונים מתייחסים לתקופה שבין •

31/3/11.

4 20114מרץ

(2כללי )

בחלק מהדיווחים עדיין מתבצעת חקירה או •בדיקה והנתונים ראשוניים בלבד.

השוואת הנתונים:•לחודש מקביל אשתקד.–לחודש קודם השנה.–

כך שמשני הכלים ניתן לראות תמונה אמינה ומשקפת יותר.

5 20115מרץ

תאונות / תקריות בולטות

מטוסים 6 דקות ולהמתנת 40- חצץ על המסלול בנתב"ג גרם לסגירתו למשך 27/2•באוויר.

- שדה אילת נסגר לחצי שעה עקב חציות מסוקים צבאיים, לא מתואמות ולא 1/3•מאושרות.

.התרסקות קטלנית בצסנה- 3/3•

- רביעיית מטוסי קרב שלא שומרת גובה מתקרבת למוביל זר שהמריא מנתב"ג.15/3•

- מוביל זר שעקף עננים בגישה לנתב"ג טועה במסלול לנחיתה ונשלח סביב.23/3•

בירדן מסוקים אזרחיים לשני מסוקים צבאיים2חליפה קרובה מאוד בין - 23/3•ההררי.

6 6 2011מרץ

( 1 )מאפיינים לפי תחומים)ביחס לחודש קודם(

מובילים אוויריים בכמות האירועים המדווחים.עלייה•אין שינוי באירועים באחריות טייס.• בכמות האירועים הטכניים.ירידה• דיווחים של טייסים על טעות עצמית )ירידה(.2•

פיקוח טיסהכמות האירועים באחריות בקר/פקח אזרחי- ללא שינוי.•(.41 ל- 19דיווחי יחידות ניהול התעבורה ברש"ת )מ- בכמות עלייה והתייצבות•דיווחי פקחים על טעות עצמית.עדיין אין •

הרחבת מסלולי נתב"גבכמות או סוג האירועים מאז תחילת הפרויקט.אין שינוי •

7 20117מרץ

2 )) מאפיינים לפי תחומים)ביחס לחודש קודם(

תעופה כלליתכמות האירועים המדווחת זהה.•)אם כי מתבררת לא אחת כלא מוצדקת(.בולטת כמות דיווחי האירועים במגזר המסוקים •

האירועים מסיבה טכנית.התייצבות בממוצע בכמות •עם זאת ממשיכים אירועי גמגום מנוע.

.152,172 תקלות קשר במערך הצסנות ריבוי• של טייס על טעות עצמית.דיווח אחד•

תעופה ספורטיבית

אין מאפיין בולט.•דיווח אחד של טייס על טעות עצמית.•

ח"א בכמות האירועים המדווחת.עלייה•(.9 ל- 3 בכמות האירועים עם אחריות )מ-עלייה• ראש פינה על ידי מסוקי חיל האוויר.CTRשל הפרות חוזרות • דיווחים הופנו לחיל האוויר לבדיקה.4•

8

עיקרי הנתונים-חלוקה לתחומי התעופה

תעופה כללית

מובילים אוויריים

תעופה ספורטיבית

ח"א

2011מרץ

17

56

7

10

מובילים אוויריים -

מתוך הסה"כ של 10

מובילים אוויריים זרים

20119מרץ

חלוקה לפי אחריות לאירוע )טייס או פקח(

69

4

2

מובילים אוויריים זרים

מובילים אוויריים ישראליים

פיקוח

ספורטיבית

ח"א

תעופה כללית

11

92

9

10

3

בחו"ל3פיקוח:

פקח צבאי3

7

7 7 7

10 201110מרץ

חלוקה לסיבות )כלל האירועים( אירועי טעויות אנוש.35•

אירועי נהלים וניהול.8•

אירועי משמעת.6•

אירועים טכניים:21• כטב"ם1 במובילים,12 בכללית ו-8

אירועי סביבה 7•)כוללים פגיעת ציפורים וברקים(.

.TCAS אירועי התקרבות או 11• אירועים אחרים.14•תשתית.5•

קיימים אירועים עם יותר מסיבה אחת

*

5%

12%10%

7%

20%

6%7%

33%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

טעויות אנוש נהלים משמעת טכני התקרבות,TCAS

סביבה אחר תשתית

מרץ

11 201111מרץ

התפלגות הסיבות לאירועים במובילים ישראלים

5

4

TCAS

אחר

התקרבות

מסלול

אנוש

טכני

7 94

* קיימים אירועים עם יותר מסיבה אחת

12נוסעים/7

אצד"א

פיקוח

3

סביבה

6 4

12

דו"חות לא צוינה חומרה במקור7*ב-

חלוקה של דרגות החומרה

2011מרץ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

severe high medium קל

80

13

03

חלוקה בין דרגות החומרהמובילים אוויריים ישראליים

2011מרץ

43

3

חומרה קלה

חומרה בינונית

14

אירועים מסיבה טכנית - חלוקה לתחומי התעופה

2011מרץ

12

8

תעופה כללית

מובילים אוויריים

ישראלים*תזכורת - לא מנורמל

לכמות הדיווחים

1515

חלוקה של מקורות הדיווח

2011מרץ

תעש"א, 1

מגדל הרצליה, 9

מגדל אילת, 6

חיל האוויר, 4

תעופה כללית, 4טייסים - דיווח עצמי, 4

מחניים, 5

בקרה דרום, 1ישראייר, 6

מפעילים אחרים, 4

ארקיע, 3

ק.א.ל, 10

אל-על, 18

מגדל בן-גוריון, 20

16 201116מרץ

השוואה (1לחודש מקביל אשתקד )

.1.5 פי גדלהכמות הדיווחים – •

ועם חיל האוויר.GAבאירועי עלייה קלה חלוקה לתחומי התעופה – •

באירועים טכניים. עלייה קלהחלוקת הסיבות – • באירועי נהלים, פיקוח טיסה ומשמעת.ירידה .TCAS באירועי התקרבות/ירידה קלה

באירועי בינוני ומעלה.ירידה קלההתפלגות לרמות חומרה – •

התפלגות המדווחים – אין שינוי משמעותי.•

אשתקד 9עלייה משמעותית בכמות הדיווחים הממוכנים, מ- • בחודש הנוכחי. 67ל-

201117מרץ

(2השוואה לחודש מקביל אשתקד )חלוקה לסיבות

טעויות אנוש/ נהלים/ משמעת פיקוח התקרבות/TCASטכני סביבה אחר תשתית2010 54% 11% 14% 16% 8% 16% 2%2011 46% 7% 20% 7% 7% 13% 5%

5% 2%

13% 16%

7%8%

7%

16%20%

14%7% 11%

46%54%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

טעויות אנוש/נהלים/ משמעת

פיקוח טכני TCAS/התקרבות סביבה אחר תשתית

2010 2011

* קיימים אירועים עם יותר מסיבה מתייחס לכמות 100%אחת)ה-

הדיווחים(

1818

(1דגשים עיקריים מתמונת הדיווחים )

2011מרץ

ביחס לחודש קודם:•נשמרה רמת הדיווח.–אין שינוי מהותי בחלוקה לסיבות.–אין שינוי מהותי באירועים בינוני ומעלה.–

ביחס לחודש מקביל אשתקד:•אין שינוי מהותי בפרמטרים השונים.–עלייה מבורכת במספר הדיווחים בכלל והממוכנים בפרט.–

1919

(2דגשים עיקריים מתמונת הדיווחים )

2011מרץ

עלייה בכמות הדיווחים בכל התחומים.•

אין שינוי בהתפלגות האחריות.•

ללא שינוי בהתפלגות החומרה.•

.כמות דיווחים נמוכהמובילים אוויריים – בחלק מהחברות •

2020

דוגמאות לטיפול באירועים מערכתיים

2011מרץ

הרעיון הוא לשתף כיצד מטופלים אירועי בטיחות מערכתיים.•הפרעות למד הגובה האלקטרוני במרחב נתב"ג:•

זוהתה תופעה במספר נקודות במרחב במטוסי האיירבס.–בחלק מהמקרים הייתה סכנה מוחשית לבטיחות הטיסה.–הוקם צוות בראשות רת"א והאירועים נבדקו בכמה דרכים בשיתוף משרד החוקר –

הראשי.בשלב זה אין מסקנות חד משמעיות וללא קשר התופעה לא חזרה.–

מרחב עובדה: • של השדה.CTRבעיות תיאומי תעבורה אזרחית-צבאית סביב ה- –נכתב כתב הסכמה מעודכן רש"ת-ח"א בנוגע לתחומי האחריות ולתשתיות –

האוויריות במרחב.

•CTR:ראש פינה כולל מעברי קשר מאוחרים.CTRחדירות של מסוקי ח"א ל – , הנחיה בחיל האוויר לחובת מעבר CTRשונה והורחק נתיב התנועה מזרחית ל –

.CTRקשר לשדה גם בשולי ה

2121

העשייה העיקרית בתחומי הבטיחות

כללי

א. המשך אישור ורישוי מטוסי הכיבוי החדשים. ב. "כיפת ברזל": בחינת ההשלכות על המרחב האווירי

לתעופה האזרחית. פורסמו הנחיות בהתאם.

2011מרץ

2222

(2העשייה העיקרית בתחומי הבטיחות)

כושר אווירי

א. סיקור למכון בדק של מובילים אוויריים.

ב. דגש על תהליך פיקוח מתמשך של מפקחי כ"א על מובילים

.SAFA ישראלים לצורך צמצום ממצאי

2011מרץ

2323

העשייה העיקרית (3בתחומי הבטיחות)

בטיחות טיסה

לכתיבת וישום תכנית לכתיבת וישום תכנית ICAOICAOביצוע קורס הסמכה של ביצוע קורס הסמכה של (.(.SSPSSPבטיחות מדינתית לתעופה )בטיחות מדינתית לתעופה )

2011מרץ

2424

סיכום

חודש מרץ התאפיין במרבית הפרמטרים בנתונים דומים לממוצע השנתי. •

גם החודש מוצגים נתונים רלוונטיים גם בהשוואה לחודש מקביל בשנה •שעברה.

אינם מוכרים דיים AIPלתשומת לב - עדכונים מהותיים המתפרסמים ב- • לדוגמא(.RVSMבקרב המפעילים )אישור ה-

השינויים והמגמות המוצגים מתייחסים בדרך כלל לשינוי מספרי •אבסולוטי קטן, משמע נדרשת זהירות בהסקת המסקנות.

2011מרץ