Важнейшие вопросы взаимодействия практического
здравоохранения с ТФОМС Самарской области на примере
кардиологии
Хохлунов С. М., Кислухин Т. В.,Дупляков Д. В., Русов И. А.
Новосибирск, 07 февраля 2015
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
«Слушать и слышать друг друга…»
Взаимодействие практического здравоохранения и ТФОМС через институт главных внештатных
специалистов
• главный внештатный сердечно-сосудистый хирург - главный врач Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД), заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии СамГМУ, д.м.н., профессор
• главный внештатный кардиолог - заместитель главного врача по медицинской части СОККД, профессор кафедры кардиологии и кардиохирурги СамГМУ, д.м.н.
• главный внештатный детский кардиолог – заведующий отделением детской кардиологии и кардиохирургии СОККД, профессор кафедры факультетской педиатрии СамГМУ, д.м.н.
• главный внештатный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения СОККД
Информационная поддержка
Контроль за финансовой ситуациейпо реестру ТФОМС принятых к оплате счетов за законченный случай в разрезе количества госпитализаций, количества
фактически проведенных койко-дней, сумме оплаченных счетов в разрезе КСГ, МКБ, ЛПУ)
КСГ DRG
клинико-статистическая
группа
diagnosis-relatedgroups
DRG (КСГ)
• DRG первоначально были разработаны в 1970 году группой исследователей во главе с Робертом Феттером в Йельском университете. Основная идея Феттера заключалась в том, чтобы сгруппировать отдельных пациентов по клинически значимым и экономически однородным группам.
• Следовательно, каждая DRG характеризуется определенными клиническими характеристиками, например определенными диагнозами и/или процедурами, и удельным весом DRG, который является мерой средней стоимости лечения пациентов, попадающих в эту DRG.
Создание КСГ в период модернизации здравоохранения
Прейскурант № У-35-01-2011/1- стац. М.
Прейскурант № У-35-01-2011/1- стац. М.(продолжение)
Технологическая карта (продолжение)
Технологическая карта (продолжение)
Об утверждении временных клинических протоколов (стандартов) ведения
больных инфарктом миокарда
16 мая 2011 года № 595
Об организации оказания неотложной кардиологической
помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Самарской области
Процесс внедрения КСГ в рамках модернизации
Определен круг ЛПУ, участвующих в оказании помощи больным с ОИМ, из них 4 учреждения с возможностями выполнения ЧКВ, и только одно учреждение (СОККД) имело опыт экстренного ЧКВ и работало в режиме 24/7/365
Приказом по СОККД №127 от 28.05.2008
Утверждены:
КСГ 2011 -2012 Шифр
КСГ Клинико-статистические группы (КСГ)
180081
ОКС без подъема ST высокого и промежуточного риска развития осложнений и смерти с исходом в инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда без подъема ST
182081
ОКС без подъема ST высокого и промежуточного риска развития осложнений и смерти с исходом в инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда без подъема ST. С выполнением коронарографии.
184081
ОКС без подъема ST высокого и промежуточного риска развития осложнений и смерти с исходом в инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда без подъема ST. С выполнением коронарографии и ЧКВ.
122082 ОКС/ИМ с подъемом ST с исходом в инфаркт миокарда.
124082
ОКС/ИМ с подъемом ST с исходом в инфаркт миокарда. С выполнением коронарографии.
126082
ОКС/ИМ с подъемом ST с исходом в инфаркт миокарда. С выполнением коронарографии и ЧКВ.
128082
ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ (проурокиназа или альтеплаза). С исходом в инфаркт миокарда.
130082
ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ (проурокиназа или альтеплаза) и коронарографии. С исходом в инфаркт миокарда.
132082
ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ (проурокиназа или альтеплаза), коронарографии и ЧКВ. С исходом в инфаркт миокарда.
Информационная поддержка
КСГ переменные:
• Первичные диагнозы (в зависимости от времени с момента появления симптомов).
• Процедуры.• Уровень осложнений или сопутствующих
заболеваний.• Возрастные группы.• Смерть во время приема или выписка после
лечения• Продолжительность пребывания в больнице.
Особенности DRG в разных странах. Классификационные переменные
- Детальные различия в лечении, в котором используется более одного стента (Германия, Польша ),
- более чем два стента (Англия),- стентирование более чем одного сосуда (Нидерланды).- специфические ДРГ для стентов с лекарственным
покрытием (Австрия, Польша, Испания).- Эстонская версия NordDRGs и система AP-DRG
(Испания) использует инвазивную кардиологическую диагностическую оценку (коронарографию) как классификационную переменную.
Во всех системах DRG характеристики лечения, то есть кардиологические процедуры, доминировали в алгоритмах группировки. Самое главное, все системы идентифицировали пациентов, получавших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
- дополнительные процессуальные классификационные переменные, такие как лечение болей в груди в Англии или продолжительность ИВЛ в Германии
- только в Нидерландах и Польше различают больных с подъемом ST-сегмента и без подъема.
- продолжительность пребывания актуальна для группировки случаев в ДРГ Франции и Финляндии
- продолжительность пребывания рассматривается как причина вычетов или дополнительных платежей в Англии, Германии, Франции, и Австрии
Особенности DRG в разных странах. Классификационные переменные (продолжение)
Большинство систем DRG использовали первичный диагноз ОИМ как классификационную переменную после рассмотрения определенные процедуры.
Таким образом,• DRG (КСГ)служат основой для сравнения эффективности
лечения и определения, понимания и адаптации имеющихся примеров эффективного функционирования больничного учреждения с целью улучшения собственной работы.
• DRG (КСГ) служат основой для оплаты больнице проведенного лечения пациента.
• DRG (КСГ) позволяют в режиме реального времени иметь статистические данные в системе оплаты медицинской помощи (без участия врачей), что определяет высокую достоверность получаемых данных.
• Важно, чтобы кардиологи знали о том, как их пациенты классифицируются по системе DRG (КСГ) для того, чтобы оценить, насколько классификационные переменные адекватно отражают различия в сложности лечения различных групп больных с использованием различных методов.
ККККККШифр КСГ
Клинико-статистические группы (КСГ) Профиль койки
Вид вмеш.
СР. длит. лечения
120080 ОКС без подъема ST низкого риска. НС низкого риска. 3 8 4,0
121080 ОКС без подъема ST промежуточного риска. НС промежуточного риска. 3 8 10,0
122080 Инфаркт миокарда без реперфузионной терапии 3 8 15,0
123080 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением коронарографии. Исход - ИМ 3, 25 8, 2 15,0
125081 ОКС/ИМ без подъема ST с проведением коронарографии. Исход – ИМ/НС 3, 25 8, 2 15,0
126081 ОКС/ИМ без подъема ST с проведением коронарографии и ЧКВ. Исход – ИМ/НС (радикальная/условно-радикальная реваскуляризация и/или неосложненное течение)
3, 25 8, 2 5,0
127081 ОКС/ИМ без подъема ST с проведением коронарографии и ЧКВ. Исход – ИМ/НС (нерадикальная реваскуляризация и/или осложненное течение)
3, 25 8, 2 15,0
128081 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением коронарографии и ЧКВ. Исход – ИМ/НС (радикальная/условно-радикальная реваскуляризация и/или неосложненное течение)
3, 25 8, 2 5,0
129081 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением коронарографии и ЧКВ. Исход – ИМ (нерадикальная реваскуляризация и/или осложненное течение)
3, 25 8, 2 15,0
130081 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ. Исход – ИМ/НС 3 8 15,0
131081 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ и коронарграфии. Исход – ИМ
3, 25 8, 2 15,0
132081 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ, коронарграфии и ЧКВ. Исход – ИМ
3, 25 8, 2 15,0
134081 ИМ/НС после радикальной/условно-радикальной реваскуляризации и несложненного течения (ДОЛЕЧИВАНИЕ)
3 8 10,0
КСГ 2013 (ОКС/ИМ)
КККККК
Шифр КСГ
Клинико-статистические группы (КСГ) Профиль койки
Вид вмеш.
СР. длит. лечения
122079 Острый и подострый инфекционный миокардит 3 8 21,0
123079 Воспалительные заболевания миокарда и перикарда 3 8 10,0
124079 Консервативное лечение рефрактерной сердечной недостаточности
3 8 14,0
125079 Консервативное лечение рефрактерной артериальной гипертензии и ее осложнений
3, 25, 26, 17
8 12,0
126079 Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний 3, 25 8 5,0
127079 Купирование неотложных состояний 3, 25, 2 8 5,0
125083 Диагностическая коронарография, левая вентрикулография, артериография почечных артерий, БЦС
3, 25, 26, 82,
101
8, 2 3,0
131083 ТЭЛА без ТЛТ 3, 25, 36
8 15,0
132083 ТЭЛА высокого риска с выполнением ТЛТ 3, 25, 36
8 15,0
138208
Хирургическое лечение эксудативного и ркстрективного перикардита
25 1 10,0
КСГ 2013 (кардиология)
Вид Профиль Ср. вр.КСГ Клинико-статистические группы (КСГ) вмеш. койки преб. койке
826081 Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого риска с 8 3 5,0проведением ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию 2 25 (радикальная/условно-радикальная реваскуляризация и неосложненное течение)
827081 Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого риска с 8 3 15,0проведением ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию 2 25 (нерадикальная реваскуляризация и/или осложненное течение)
828081 Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с выполнением ЧКВ 8 3 5,0с исходом в инфаркт миокарда/нестабильную стенокардию (радикальная/ 2 25условно-радикальная реваскуляризация и неосложненное течение)
829081 Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с проведением ЧКВ 8 3 15,0с исходом в инфаркт миокарда (нерадикальная реваскуляризация 2 25и/или осложненное течение)
832081 Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с проведением 8 3 5,0тромболитической терапии, ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда (радикальная/ 2 25условно-радикальная реваскуляризация и неосложненное течение)
833081 Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с проведением 8 3 15,0тромболитической терапии, ЧКВ с исходом в инфаркт миокарда 2 25(нерадикальная реваскуляризация и/или осложненное течение)
КСГ 2014 (ВМП)
КККККК
Шифр КСГ
Клинико-статистические группы (КСГ) Профиль койки
Вид вмеш.
СР. длит. лечения
120080 ОКС без подъема ST низкого риска. НС низкого риска. 3 8 4,0
121080 ОКС без подъема ST промежуточного риска. НС промежуточного риска. 3 8 10,0
123080 ОКС/ИМ с подъемом ST с исходом в ИМ 3, 25 8, 2 15,0
125081 ОКС/ИМ без подъема ST с исходом в ИМ/НС 3, 25 8, 2 15,0
130081 ОКС/ИМ с подъемом ST с проведением ТЛТ. Исход – ИМ/НС 3 8 15,0
134081 ИМ/НС после радикальной/условно-радикальной реваскуляризации и несложненного течения (ДОЛЕЧИВАНИЕ)
3 8 15,0
9.1.6.6. Коронарография (взрослым) Услуга параклини-
ческих подразде-
лений
КСГ 2014 (ОКС/ИМ)
Относительные показатели госпитализаций при остром инфаркте миокарда к общему количеству
госпитализаций и стационарных расходов по Самарской области (в %)
На 1,2% госпитализаций по поводу ОИМ приходилось 2,5% (1,2 млрд. €) стационарных расходов на здравоохранение.
Количество ЛПУ, оказывающих стационарную помощь б-м с ИМ
1616161616
44455
7
17
26
3033
0
5
10
15
20
25
30
35
2010 2011 2012 2013 9 мес 2014
Кардиологические отделения (мод)Кардиологические отделения (проч)Терапевтические отделения
Маршрутизация больных с ИМ (%)
55,4
41,537,9
30,930,2
43,6
55,056,3
61,658,2
0,41,02,33,45,3
0,62,63,64,26,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
2010 2011 2012 2013 9 мес 2014
пЧКВ центр Кардиологические отделения (мод)
Кардиологические отделения (проч) Терапевтические отделения
632
3792
1395
309228 561 682
1097
985
1197131613361103
3306
42834157
48645419
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2009 2010 2011 2012 2013 2014
ЧКВ ТЛТ МТ
Динамика помощи больным с ИМ 2009-2014 гг.
Динамика госпитальнойлетальности 2009-2014 гг.
11,4
12,2
12,8
1313,313,2
10
10,5
11
11,5
12
12,5
13
13,5
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Летальность
13,8 17,2
32,141,1
55,368,2 68,1
32,7
41,143,3 38,9
33,522,9
26,411,8 12,6
62,649,9
42,9 43,934,4 36
18,3 19,9 19,2
94,70
20
40
60
80
100
120
2009 2010 2011 2012 2013 2014 СОККД2012 г(24/7)
СОККД2013 г(24/7)
СОККД2014
(24/7)
ЧКВ ТЛТ мед.терапия
Структура помощи больным с ИМпST 2009-2014 гг (%)
Маршрутизация больных с НС (%)
Количество госпитализаций с НС низкого и промежуточного риска
46,2
303033,23838
34,536,132,53333,3
47,147,24846,643,745,444,743,7
45,5
0
10
20
30
40
50
60
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ИМ СОИМ РФ*
*Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова «Сердечно-сосудистая хирургия – 2013»
Смертность от инфаркта миокарда в Самарской области и РФ 2004-2013 гг.
(на 100 тыс. населения)
Смертность от БСК в РФ и Самарской области 2002-2013 гг.
837853
830,5
857,7
788,4776,9 775,6
760777
632
927,5
895,4908
864,8
834 833,4 835
811
765
713
723,7
753
737,1
700
600
650
700
750
800
850
900
950
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
БСК СО
БСК РФ
24.02.15
Дорожная карта до 2018 года
721,7 706,6
691,7 677,2
663
649,4
777
765
713
723,7
640
660
680
700
720
740
760
780
800
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
План
Факт
КСГ Наименование КСГ КЗКод
профиля Профиль 18 981
59Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография 1,85 13 Кардиол 35 116
60Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение без тромболитической терапии 1,75 13 Кардиол 33 218
61Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией 3,48 13 Кардиол 66 055
62 Нарушения ритма и проводимости 1,16 13 Кардиол 22 01863 Эндокардит, миокардит 1,42 13 Кардиол 26 954
156 Флебит и тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей 0,94 25 ССХ 17 843
157 Другие болезни, врожденные аномалии вен 1,32 25 ССХ 25 056158 Болезни артерий, артериол и капилляров 1,05 25 ССХ 19 931159 Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения 0,93 25 ССХ 17 653160 Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 1) 1,9 25 ССХ 36 065161 Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 2) 3,67 25 ССХ 69 662162 Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3) 4,01 25 ССХ 76 116
163 Операции на сосудах (уровень 1) 1,12 25 ССХ 21 259164 Операции на сосудах (уровень 2) 1,22 25 ССХ 23 157165 Операции на сосудах (уровень 3) 3,31 25 ССХ 62 829
171 Гипертоническая болезнь 0,72 27 Терапия 13 667
172Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, коронарография не проводилась 0,85 27 Терапия 16 134
173 Другие болезни сердца 0,87 27 Терапия 16 514
Расшифровка групп (КСГ)
Код по МКБ 10
Диагноз КСГ1 КСГ2 КСГ3
I20 I25 Стенокардия [грудная жаба] Хроническая ИБС 59 159 172I20.0 Нестабильная стенокардия 60 61 159I21 I22 I23 I26
Острый инфаркт миокарда Повторный инфаркт миокарда Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда ТЭЛА
60 61 159
I44-I49.9 ROO-ROO.8
Нарушения ритма и проводимости 62 159
I33.0 I33.9 I38 I39.8 I40.0-9 I41.0-8
Острый и подострый инфекционный эндокардит, Острый миокардит 63 159
I80 I83 Q26 Q27.4 Флебит и тромбофлебит Варикозная болезнь вен ПТФС 156 159
I82 Q26 Q27.4 Эмболия и тромбоз вен Врожденная патология венозной системы 157 159
I70 - I79 Болезни артерий, артериол, капилляров 158 159 I10-I11 Эссенциальная [первичная] гипертензия 159 171
I27 I28 I30 I31 I32 I34-I39.4
Другие формы легочно-сердечной недостаточности Другие болезни легочных сосудов Острый перикардит Другие болезни перикарда Неревматическое поражение коапанов сердца
159 173
I42-I43 I50 I51Q20-24
Кардиомиопатия Сердечная недостаточность Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца Врожденные пороки сердца
159 173
R07.2 R07.4 Боль в области сердца Боль в груди неуточненная 159 173
T82 T85.8Осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантантами и трансплантантами Не классифицированные в других рубриках
159 173
Расшифровка групп (МКБ 10)
ИНСТРУКЦИЯ по группировке случаев, в том числе правила учета
дополнительных классификационных критериев
Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 258 групп, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата «за случай в профильном отделении» и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.
В тоже время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.
РЕЗЮМЕ
• Сформированная система КСГ показала свою эффективность как в клинической, так и финансовой работе• Рационально выстроенная система логистики (уровня оказания ) медицинской помощи позволила существенно снизить госпитальную летальность от ОКС/ИМ• Федеральная система КСГ соответствует фактическим расходам при оказании медпомощи по профилю кардиология• Для применения Федеральной системы КСГ рационально создать детализированную структуру затрат на уровне ТФОМС
«Слушать и слышать друг друга…»
Recommended
