Download pdf - Антикризисная программа отрасли: организационно-экономические аспекты

Пытаясь нивелировать

последствия финансо-

вого кризиса, россий-

ское правительство разработа-

ло программу антикризисных

мер. Ряд задач определен и

для здравоохранения, вклю-

чая медицинское страхование

и лекарственное обеспечение.

Вместе с тем, чтобы понять

реальную картину происходя-

щего, надо анализировать не федеральный, а консо-

лидированный бюджет отрасли. Федеральная часть

выросла и составляет порядка 20% (за счет нацпро-

екта и пр.), однако решающего значения не имеет.

Принципиальна структура расходов и, прежде

всего, то, сколько средств идет на оплату медицин-

ской помощи. Можно построить, отремонтировать и

оснастить медицинские учреждения, а денег на опла-

ту медицинских услуг (текущая деятельность медуч-

реждения) не будет. Хорошо известны факты, когда

поставленное в рамках нацпроекта «Здоровье» медо-

борудование использовалось главным образом для

предоставления платных медицинских услуг.

Наличие нового корпуса больницы или поликли-

ники, закупленное (и даже установленное) обору-

дование еще не означает, что деньги дошли до па-

циентов, что медицинские услуги им будут оказы-

ваться бесплатно, а затраты на их предоставление

будут покрываться за счет бюджета или обязатель-

ного медицинского страхования (ОМС).

Не ясны подходы к решению важнейших для от-

расли вопросов: как задействовать в оплате медпо-

мощи деньги предприятий, как влить их в здравоо-

хранение, как уйти от теневых платежей? Не исклю-

чаю возврата системы взаимозачетов с предприяти-

ями и организациями (их товарами и услугами) в

счет уплаты единого социального налога (ЕСН) на

обязательное медстрахование.

Отраслевые антикризисные мероприятия следует

начать с оценки стоимости и механизма реализации

социальных обязательств, с источников и объемов

финансирования.

Главной с политической, экономической и мето-

дологической точек зрения можно назвать пробле-

му перехода от ЕСН на страховые взносы с одновре-

менным увеличением их размера. Разрешение этой

задачи дает понимание того, относит ли государст-

во к своим приоритетам охрану здоровья граждан,

по какой модели будет развиваться здравоохране-

ние (государственная или частно-страховая), какой

экономический механизм будет основой для фор-

мирования ресурсной базы (общеналоговый или

страховой).

Еще раз напомню, что тариф на ОМС экономиче-

ски не обоснован, его величина определена не на

основе актуарных расчетов состояния здоровья

населения (такие расчеты вообще не делались), а

путем уменьшения (в 1992 г.) существенно завы-

шенного тарифа на пенсионное обеспечение с

31,6 до 28% от ФОТа (хотя расчеты показывали,

что достаточно было и 25%), а вот разница (3,6%)

и была направлена на обязательное медстрахова-

ние. Более того, вместо обещанного руководством

страны увеличения тариф в 2000 г. снизили до

3,1%, перевели из взносов в налог (ЕСН) и ввели

регрессивную шкалу его исчисления и уплаты.

В настоящее время бизнес-сообщество активно

сопротивляется увеличению размера отчислений

45ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 3-2009

V.V. Grishin. Anti-crisis program of the sector: business

aspects.

The article written by the assistant chairman of Russia’s

Audit Chamber reviews the present-day healthcare spending

system. According to the author, beating the outcomes of

the current crisis in medical care should start with the eval-

uation of the costs and instruments of the social obligations

fulfilment, the sources of financing and its volumes. The

article analyzes the function of medical insurance compa-

nies and provides recommendations for their improvement.

The role and function of departmental medical facilities in

the Russian healthcare system are also described.

SUMMARY

В.В.ГРИШИН, помощник председателя Счетной палаты

Российской Федерации, проф., д.э.н., [email protected]

В.В.Гришин.

ЭКОНОМИКА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В.В.ГРИШИН

Антикризисная программа отрасли: организационно-экономические аспекты

на ОМС и пенсионное страхование, переходу от ЕСН

на страховые взносы. Вместе с тем в 2008 г. без

всякого обсуждения было пролоббировано повы-

шение величины возможных отчислений на добро-

вольное медицинское страхование (ДМС) — до 6%

от ФОТ. Эта норма (сначала 3%) была тонко прове-

дена в налоговом кодексе одновременно с перехо-

дом на ЕСН и фактическим снижением отчислений

на ОМС.

Предприниматели, применяя (вопреки принци-

пу экономической солидарности) регрессивную

шкалу, одной рукой не доплачивают в систему

ОМС, другой — направляют «сэкономленные»

средства на страхование своих работников по ДМС

(что относится на затраты). Причем стремятся де-

лать это в своей страховой компании, через свой

(уполномоченный) банк, да еще и в собственных

клиниках.

ДМС сегодня — это в основном корпоративное

страхование работников крупного и среднего биз-

неса, которое государство хочет развивать, а малые

предприниматели не имеют экономической возмож-

ности предлагать своим сотрудникам добровольное

медстрахование и вынуждены обращаться либо в

бесплатный государственный сектор медицины (фи-

нансово не обеспеченный), либо лечиться за налич-

ные где придется.

Таким образом, крупный бизнес максимально

«закольцовывает» деньги, а остальные граждане и

отрасль в целом находятся на голодном финансовом

«пайке» и не могут дальше развиваться (отсюда

уровень платности медуслуг).

Для страховщиков установленная законодате-

лями норма — стабильный (!) источник средств.

Если взносы на ОМС увеличат до 5,1%, то в сово-

купности с ДМС (6%) получится уже 11,1% (сей-

час 9,1%). Такая арифметика не нравится РСПП.

Так, в угоду интересов крупного бизнеса и не-

скольких страховых компаний (некоторые из

них уже имеют существенную долю иностранно-

го капитала) страдает и отрасль, и население

страны.

Не следует забывать еще об одной возможной

статье расходов предпринимателей — страховании

жизни и здоровья работников предприятий.

Все это свидетельствует о необходимости более

глубокого и комплексного анализа всех видов стра-

хования жизни и здоровья граждан.

Участие в программе ДМС (чаще всего включает-

ся в предлагаемый работнику предприятия соци-

альный пакет) не обязательно, но законодательно

установленные налоговые стимулы для работодате-

лей при осуществлении этих расходов — это пря-

мое препятствие для развития ОМС.

Мое предложение: объединить взносы на ОМС и

ДМС, выстроить новую экономическую систему ме-

дицинского страхования со следующим распределе-

нием налога: 8% на ОМС и 1% на ДМС (а еще лучше,

чтобы эти расходы делались за счет прибыли пред-

приятия).

Одним из условий предполагаемого увеличения

отчислений на ОМС является сохранение регрес-

сивной шкалы (в несколько упрощенном вариан-

те) — взносы на ОМС не будут уплачиваться с го-

довых доходов свыше 415 тыс. рублей. Деструк-

тивность данного предложения очевидна, посколь-

ку продолжается отход и страны, и отрасли от эко-

номической и социальной солидарности и спра-

ведливости. Очевидны и методологические по-

следствия для отрасли: сохранение регресса — это

игнорирование основополагающего принципа обя-

зательного социального страхования и препятст-

вие дальнейшему развитию страховой системы в

здравоохранении.

Стабильности поступлений на ОМС будет способ-

ствовать введение фиксированного платежа на за-

страхованного, исходя из стоимости страхового го-

да, а не из уровня ФОТ, чтобы нас не шантажирова-

ли возможным уходом зарплат в «тень».

Обращаю внимание на недавнее заявление главы

Пенсионного фонда: тариф на пенсионное обеспе-

чение будет исчисляться на основе актуарных рас-

четов. Давайте и в здравоохранении так делать —

считать тариф на ОМС, исходя из уровня заболевае-

мости населения страны и риска ухудшения состоя-

ния здоровья граждан.

В предлагаемом варианте объединения и нового

соотношения обязательного и добровольного стра-

хования ДМС займет положенное ему место — как

дополнение к ОМС. Сейчас страховщики переводят

бесплатные виды услуг в ДМС и фактически вытес-

няют бесплатную медпомощь (не без помощи госу-

дарства).

Страховые компании работают непрозрачно, тра-

тя существенные средства на ведение дела. При

страховании неработающих, используя коррупцион-

ные схемы, они вышибают друг друга со страховых

полей. По моему мнению, в этом сегменте страхов-

щиков вообще быть не должно. При ДМС работаю-

щих применяются «откаты» как руководителям ме-

дучреждений (за т.н. прикрепление), так и страхо-

вателям. Интересен вопрос по использованию стра-

ховщиками своих резервных фондов (особенно сов-

местно с фондами или медучреждениями).

Можно вернуться к моему предложению (вклю-

ченному в концепцию развития здравоохранения

от 1997 г.) по объединению фондов обязательного

медицинского и социального страхования и созда-

ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 3-2009 46


нию больничных касс. Это упрощает структуру фон-

дов и сокращает расходы. Чем не антикризисная

мера? ОМС — это особая форма социального стра-

хования (не рискового и не прибыльного), поэтому

в условиях кризиса страховщиков с рынка ОМС

можно убрать. Это надо было сделать государству

сразу при переходе на ЕСН в момент отказа от стра-

ховых принципов. Да и сами страховщики не раз

заявляли, что участие в ОМС не приносит им боль-

шого дохода. Напрасно у фондов ОМС отобрали

функцию страховщика.

Помимо изменения экономического механизма,

следует произвести и организационную перестрой-

ку работы отрасли — выделить целевые группы

граждан для приоритетного финансирования в рам-

ках конкретных мероприятий.

Считаю необходимым в течение трех ближайших

лет в каждой поликлинике организовать отделение

восстановительной медицины (с включением в их

состав физиотерапевтической службы). В 1983 г.

автору довелось создать в г. Перми модель такого

поликлинического отделения для больных травма-

тологического и неврологического профиля (как

потом оказалось, единственного в стране). При не-

больших первоначальных затратах это дает огром-

ный социальный, экономический и медицинский

эффект!

При разработке антикризисных мер следует ис-

ходить из необходимости более рационального и

адресного использования средств, ухода от их рас-

пыления. Пора перейти к персонификации расхо-

дов — мероприятия должны касаться либо всего на-

селения, либо отдельных групп граждан.

Государству вполне реально сделать полностью

бесплатной медицинскую помощь всем детям и под-

росткам, беременным женщинам. То же самое —

для пенсионеров и инвалидов, а потом и для рабо-

тающих граждан. Детям необходимо обеспечить

бесплатность стоматологической помощи и слухо-

протезирования, размещая заказ, в том числе, и в

частном секторе. В этом случае легко контролирует-

ся качество услуг и уровень цен. Можно применять

различные формы доплаты (софинансирования) па-

циентами предоставляемых им услуг.

Например, в середине 1990-х гг. ФФОМС реализо-

вывал программу «детская онкогематология». За

счет адресности программы, хотя и при небольшом

объеме средств, был получен эффект т.н. «перевер-

нутой пирамиды»: если до реализации программы

умирало 9 из 10 детей данной патологии, то после

ее проведения — 1 из 10.

К реализации программ целесообразно активнее

привлекать потенциал медслужбы РАО РЖД, других

ведомств.

Несомненно, необходимо просчитывать как воз-

можные политические и социальные последствия,

так и экономический эффект от внедрения предла-

гаемых мероприятий (и не только антикризисных).

Например, эффект от введения в рамках нацпро-

екта разовых, не связанных с объемом и качеством

работы доплат врачам (да еще выборочно) был не

до конца просчитан. Это привело к мотивационному

сбою — у врача теряется ощущение, что деньги идут

за пациентом.

Возможен был другой вариант финансирования

первичного звена, развивающий созданную систему

ОМС (в противном случае, зачем населению выдано

порядка 150 млн. полисов обязательного медстра-

хования?). Автором предлагалось в качестве аль-

тернативной меры двукратное увеличение тарифов

на медуслуги в амбулаторно-поликлиническом зве-

не. Это не поздно сделать и сейчас: увеличить та-

риф, увязать его с объемом и качеством работы, оп-

лачивать работу ЛПУ только через систему ОМС и

предоставить возможность коллективу поликлини-

ки самому распределять заработанные (!) деньги с

применением КТУ.

Так, развивая первичное звено, в том числе за

счет закупок оборудования в рамках нацпроекта,

возможно начать устранение перекоса в сторону

больничного сектора и создать условия, чтобы па-

циент обращался в поликлинику как в центр здоро-

вья, а врач понимал, что за каждым пришедшим к

нему на прием человеком идут реальные деньги.

Несколько лет изучаю и говорю про медицинские

персональные счета (принцип «деньги следуют вме-

сте с пациентом») — выделение каждому граждани-

ну фиксированной суммы на безналичную оплату

медицинской помощи (экономическая суть — ро-

довой сертификат). Расчеты показывают, что для

поликлинического обслуживания ребенка достаточ-

но порядка 15 тыс. руб. в год (и еще столько же на

госпитальную помощь), что позволяет родителям

рассчитывать на определенное количество посеще-

ний специалистов, диагностических процедур и

массажей.

Это дает хоть какую-то определенность и воз-

можность гражданам планировать расходы, а госу-

дарству — ресурсы. У каждого (и пациента, и меди-

ков, и финансистов) возникает осознание экономи-

ческого наполнения социальных обязательств госу-

дарства в медицинской сфере. В этом случае можно

и про здоровый образ жизни говорить. Пока же у

нас, с одной стороны, врач без денег, с другой — па-

циент без средств. Как, скажите, в такой ситуации

оказывать медицинскую помощь?!

Кстати, ряд территорий при расчетах потребнос-

ти в финансах уже применяет предлагаемый мною



механизм медицинских счетов. Например, в Москве

введен специальный сертификат на медицинское

обслуживание детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей. По медицинскому сертифи-

кату детям будут оказывать бесплатную медицин-

скую помощь (консультации и диагностические ис-

следования) в поликлиниках и консультативно-диа-

гностических центрах, а с 1 июня 2009 г. — в специ-

альном отделении в одной из городских больниц.

Кроме того, вводится образовательный сертифи-

кат для обеспечения детей местами в садиках и

школах, а семей — социально-психологической и

медико-психологической помощью.

Отрадно, что в Минздравсоцразвития России

принцип подушевого финансирования становится

основополагающим при расчете объема денежных

ресурсов для отрасли и устранения межтерритори-

альных различий в сфере охраны здоровья граждан.

Возможен и такой метод — берем 10000 отечест-

венных и зарубежных новаций по диагностике и ле-

чению пациентов, финансируем их, внедряем повсе-

местно и спрашиваем за это. Назовем это принци-

пом «деньги следуют за новациями». Также можно

внедрять в отрасли организационно-экономические

новшества.

В силу корпоративных интересов не решается и

совершенно не ясна ситуация с федеральными и

ведомственными медучреждениями (данные медуч-

реждения — и российского подчинения, и насле-

дие бывшего СССР, различных министерств и ве-

домств). Этот вопрос прорабатывался ФФОМСом

еще в середине 1990-х. Сейчас время пересмотреть

структуру этих учреждений, устранить функцио-

нальное дублирование, понять, что прогрессивного

они делают, каков объем оказываемых платных ус-

луг и потребность в бюджетных средствах. В целях

обеспечения прозрачности финансовых потоков

учреждений федерального подчинения (министер-

ству и РАМН) ФФОМСом была создана специальная

справочно-информационная служба, основная за-

дача которой заключалась в сборе информации и

анализе всех финансовых источников федеральных

клиник и центров.

Следует учитывать, что, затрачивая огромные

средства на оплату медицинских услуг федеральных

институтов, клиник, центров и их развитие (основ-

ная доля федерального бюджета здравоохранения),

на высокотехнологичные методы диагностики и ле-

чения, мы способствуем прогрессии т.н. эффекта

«айсберга». Затраты на этот сектор медицины суще-

ственен, однако услугами пользуется ограниченная

часть пациентов. В то же время, развивая массовое

здравоохранение (первичная помощь, дневные ста-

ционары, отделения восстановительного лечения и

долечивания и т.п.), за счет небольшого объема ре-

сурсов можно охватить значительные когорты насе-

ления и получить в короткие сроки ощутимый эф-

фект.

По данным страховщиков, порядка 5000 ведом-

ственных учреждений работают в системе ДМС.

Можно хоть завтра всех их снять с бюджетной под-

питки и перевести в автономные учреждения,

пусть выживают… Сегодня же они, живя за госу-

дарственный счет (ремонт, переоснащение, теку-

щее содержание), оказывают платные услуги, на-

зывая их ДМС.

Важность данного вопроса обусловлена тем, что

государству предстоит сделать непростой выбор:

либо сохранять ведомственную больницу/поликли-

нику, либо сокращать территориальную сеть.

Например, как решать проблему, если в районе

есть ведомственная (чаще всего, лучше оснащен-

ная) и территориальная больница, и обе загружены

наполовину? При ликвидации ведомственного ме-

дучреждения (например, больницы РАО РЖД) глава

района/города будет вынужден еще несколько лет

тратить деньги на модернизацию территориального

медучреждения. При ликвидации территориального

учреждения (что логичнее) в местном бюджете сра-

зу произойдет исключение расходов на эти цели (и

финансисты будут по-своему правы). Однако это

опасно, поскольку система ОМС экономически не-

полноценна, объем ее ресурсов недостаточен и не

определяется исходя из актуарных расчетов. Без

решения вопросов подобного рода невозможна

дальнейшая реструктуризация сети учреждений

здравоохранения и повышение эффективности ис-

пользования ресурсов отрасли.

После создания Минздравсоцразвития России

необходима и последовательная оптимизация сети

учреждений двух объединенных министерств в со-

ответствии с интенсивностью лечебного процесса,

уровнями и этапами медико-социальной помощи.

В качестве антикризисного мероприятия сегодня

называют борьбу с дорожно-транспортными проис-

шествиями (ДТП). Согласно статистике, это касается

порядка 300 тыс. человек (из них 30 тыс. погиба-

ет). Это задача службы скорой помощи и этим, бе-

зусловно, надо заниматься. Но в чем антикризис-

ность указанной программы? Диспансеризация?

Диспансерное наблюдение вообще является функ-

циональной обязанностью врача. Хорошо, осмотре-

ли массу пациентов, дальше что? Еще в начале

1980-х гг. было достигнуто общественное согласие,

что речь надо вести не о количестве осмотренных

граждан, а о числе пролеченных после этого паци-

ентов и полученном медицинском и социальном

эффекте.

ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 3-2009 48


Программы по борьбе с туберкулезом, совер-

шенствование помощи при онкозаболеваниях,

развитие службы крови — это задачи на многие

годы, там иные причины возникновения и подходы

к реализации. Неясно, в какой форме получит раз-

витие нацпроект «Здоровье». Уже неоднократно

говорилось про эффективность использования за-

купленного оборудования, неразбериху с ДЛО и

выплатами персоналу. За прошедшие два десяти-

летия медоборудования закуплено столько, что

уже и сосчитать не можем. Вопрос в другом — оно

установлено?, функционирует?, кадры обучены?;

какой эффект это дает, если, например, томограф

работает максимум одну смену (да еще и на плат-

ной основе), а не 23 часа в сутки?

Или взять создание единой информационной

базы. Напомню, информационные пирамиды есть

в системе здравоохранения и в фондах ОМС. Где

анализ, как они работают? Предстоит непростой

выбор: на какой базе будет основано предлагае-

мое «единство». Построение отраслевой комму-

никационно-компьютерной системы целесооб-

разно в случае решения крупномасштабных за-

дач — необходимости сбора и обработки боль-

шого объема статистических и экономических

данных, для тотального персонифицированного

учета и пациентов, и предоставляемых медицин-

ских услуг при внедрении телемедицинских тех-

нологий и т.п.

В период экономических трудностей следует

безотлагательно минимизировать все виды затрат,

отказаться от амбициозных проектов (это зачас-

тую субъективные решения, кроме того, не ясны

организационно-экономические подходы при со-

здании новых клиник, центров и пр.).

Важен принцип антикризисных мероприятий:

простота реализации и доступность каждому.

Главная задача медиков — предоставить медпо-

мощь, финансистов — ее оплатить.

А что мы имеем сейчас? С бюджетом проблемы,

взносы поступают плохо, доходы населения тают.

Значит люди, потеряв возможность платить за ус-

луги, ринутся за бесплатной медпомощью в госу-

дарственные больницы и поликлиники. Придут, а

им скажут: денег нет. А где деньги? На них купле-

но оборудование, компьютеры или ведется строй-

ка…

В системе ОМС необходимо внедрить «ручное

управление финансами», может быть, даже отка-

заться от законодательного закрепления субвен-

ций по территориям. Сегодня центр попал в зави-

симость от регионов, которые требуют субвенций

«согласно списка», зачастую не выполняя бюджет-

ных обязательств местного уровня.

Следует посмотреть и на систему управления

здравоохранением, на количество и качество раз-

личных организаций вокруг и внутри отрасли (за-

чем нам несколько НИИ по организации и экономи-

ке здравоохранения, плюс факультеты и кафедры

этого профиля?).

Предстоит сократить расходы и Федеральному

фонду ОМС. Например, на научные разработки и

подготовку кадров (что именно мы изучаем и препо-

даем, если до сих пор не ясно, какую модель внедря-

ем?), на текущее содержание и т.д.

Нелогична запись в антикризисной программе

о приоритетной помощи территориям, обеспечива-

ющим выполнение программы госгарантий. Пра-

вильнее было бы оказывать помощь тем, кто больше

в ней нуждается.

Не мешает вернуться к трехсторонним соглаше-

ниям, также разработанным в 1996—97 гг. первым

составом ФФОМСа, укрепляющим вертикаль управ-

ления (территория — ФФОМС — министерство), по

которым все стороны берут на себя обязательства и

только в случае их выполнения получают средства

или оборудование из центра (даже установленные

законом).

Что касается лекарственного обеспечения, то си-

туация представляется катастрофической не только

из-за низкого уровня отечественной фарминдуст-

рии и опасной зависимости от импортных препара-

тов, но и в силу потери управляемости этого секто-

ра со стороны государства, отсутствия реальных ры-

чагов контроля и регулирования ценовой политики

практически на всех этапах — от производства до

реализации лекарственных средств.

Следует, однако, напомнить, что еще в 1995—96 гг.

Федеральным фондом ОМС совместно с рядом тер-

риторий была начата планомерная работа (даже со-

здан специальный отдел в ФФОМСе) по регулирова-

нию лекарственного обеспечения по 3 направлени-

ям: контроль цен, снижение торговых надбавок и

внедрение лекарственного страхования.

Остается сожалеть, что сейчас на всех уровнях

власти страна вновь возвращается к задачам, неот-

ложность решения которых была понятна еще пол-

тора десятилетия назад.

Нужны организационно простые, понятные паци-

ентам и медикам, легко реализуемые, адресные,

экономичные и эффективные меры, непременно со-

кращающие платность и повышающие доступность

медицинской помощи всем слоям населения.

Мне довелось принимать решения в экономичес-

ки трудное время. Кризис дает шанс установить но-

вые правила «игры». Задача управленцев — ис-

пользовать этот шанс.

