Curs 2 4 pag

Clasificarea fracturilor si complicatiile acestora.

Clasificarea fracturilor se face dupa mai multe criterii:

a. In functie de lezarea invelisului cutanat:

Fracturi inchise- cu pastrarea integritatii invelisului cutanat

Fracturi deschise- cu plaga tegumentara

b. Clasificarea prognosticacu posibilitatea deplasarii fragmentelor fracturate:

Fracturi stabile- sunt fracturilecare dupa imobilizare nu mai prezinta risc de deplasare. Acestea sunt: fisurile, fracturi transversale de gamba, fracturile angrenante.

Fracturi instabile- sunt acele fracturi care prezinta un risc crescut de deplassare duoa imobilizare si reducere, au nevoie de o manevra ortopedica in plus pentru stabilizarea lor. Acestea sunt fracturile spiroide, oblice si cominutive.

c. Dupa str osului fracturat:

Fractura pe un os sanatos produsa printr-un traumatism violent.

Fractura pe os patologic. ( osteoporoza, proces proliferativ benign sau malign, proces infectios).

d. Clasificarea AO( Asociatia pentru studiul Osteosintezei). Aceasta clasificare cuprinde un cod cu 5 simboluri:

Primele 2 simboluri sunt cifre si definesc localizarea fracturii:

- Prima cifra este localizarea la nivelul scheletului: 1-bratul, 2-antebratul, 3-femur, 4-gamba, 5-coloana, 6-bazinul, 7-mana, 8-piciorul, 9-centura scapulara.

- A 2-a cifra este localizarea la nivelul osului: 1-epifiza proximala, 2-diafiza, 3-epifiza distala, 4- maleolele ( in cazul gambei).

Urmatoarele 3 simboluri definesc diagnosticul:

- Al 3-lea simbol este reprezentat de o litera si defineste tipul de fractura: A- cu doua fragmente, B cu 3 fragmente, C-cominutiva

- Al 4-lea simbol repreainta o cifra si defineste subdiviziunea fiecaruia din tipurile de fractura : 1-spiroida, 2-oblica, 3-transversala.

1 | P a g e

Curs 2 4 pag

- Al 5-lea simbol este tot o cifra si este o subdiviziune de fractura (EX: A1,1).

Evolutia fracturilor.

Un traiect spiroid va consolida mai repede decat unul trasvers( are instabilitate).- care poate face pseudartroza.

Fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un „calus”.

Clinic: durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si la palpare se poate simti mansonul unitiv dintre ele. Functia se reia la 4-12 saptamani.

Radiografic: dupa 10 zile traiectul fractural se largeste, extremitatile se estompeaza datorita resorbtiei osoase. Dupa 3-4 saptamani intre fragmente apare un calus sub forma unui nor. Densitatea lui creste treptat formandu-se in jurul fragmentelor o opacitate fusiforma sau glubuloasa care inglobeaza si uneste fragmentrele fracturate. In timp acesta se remaniaza refacand forma si structura osului.

Consolidarea osoasa ( Calusul).

Refacerea continuitatii osoase este un proces bilogic si biomecanic, este mai degraba un proces de regenerare decat de cicatrizare. Zona fracturata se va inlocui cu os si nu cu tesut cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care inglobeaza extremitatile fracturate, depasin initial diametrul fragmentelor fracturate. Evolutia spre consolidare a fracturilor se face in 4 etape:

1. Stadiul I - inflamator, hemoragico-hiperemic sau al calusului fibrino-proteic dureaza primele 7 zile.

Imediat dupa producerea fracturii, prin ruperea vaselor de la nivelul osului periostului si muschilor se va produce un hematon in care se va forma un cheag de fibrina ce se va umple cu trombocite si celule ale sist imun. Celule care intra in necroza vor elibera factori lizozomali iar ph-ul zonei fracturate va fi acid. La scurt timp dupa producerea fracturii isi fac aparitia celulele mezenchimale, fibroblastii si celule premergatoare celor osoase. Acestea provin din celulele endoteliale si din celule ale tesuturilor moi adiacente. Tot din aceste tesuturi se vor forma si noi vase sangvine, dar si din canalul medular. Angiogeneza este intermediata de catre macf=rofage car in conditii de hipoxie elibereaza factori angiogenici. Trombocitele fav reactia inflamatorie prin eliberearea de prostaglandine E2.

2. Stadiul II - stadiul calusului moale sau al calusului fibrino-condroid care se intinde intre 6-17 zile.

In acest stadiu aparare o crestere a vascularizatiei si o cresteere a numarului de celule mezenchimale care se diferentiaza in: osteoblaste, condroblaste, fibroblaste. In tesuturile bine vasc ev se face spre osteoblaste iar in cele in care persista hipoxia dif se face catre condroblaste. Osteoblastele sintetizeaza matricea osoasa si fbrele de colagen.

3. Stadiul III – este stadiul calusului dur sau osos si apare intre saptamanile 2-3.

2 | P a g e

Curs 2 4 pag

Osul se formeaza ata din insulele cartilaginoase cat si din cele mezenchimale sau preosteoblaste. In substanta preosoasa la nivelul fibrelor de colagen precipita sarurile fosfocalcice, sub forma de cristale de hidroxiapatita. Precipitarea se face decat la un ph alcalin realizat de fosfataza alcalina. Apar trabecule osoase subtiri dezordonat dispuse. Calusul apare initial la marginea zoeni de fractura dupa care evoueaza spre focar pentru a-l inchide. Paralele cu dezvoltarea calusului extern se formeaza si un calus intern intramedular.

4. Stadiul IV – este etapa de remodelare sau calus osos definitiv, care tine cateva luni pana la ani.

Remodelarea osoasa se face sub influenta factorilor mecanici si este realizata de resorbtia osteoclastica si formarea osteoblastica. Osul primitiv se transforma in os lamelar, haversian si canalul medular se reface. Osul isi recastiga structura functionala.

Factori foarte importanti in consolidarea unei fracturi sunt factorii locali: o reducere corecta, o imobilizare corespunzatoare, o compresie in focar. Consolidarea osoasa este influentata de diversi factori: vartsa, regim alimentar sarac in proteine si saruri de calciu, boli generale ( boli neurologice, diabet, hipotiroidismul, arterite, lues).

Complicatiile fracturilor.

In evolutia fracturilor pot sa apara complicatii imediate sau tardive, locale sau generale.

1. Complicatii imediate generale:

Embolia grasoasa pulmonara – poate sa apara fie prin mobilizarea directa a embolilor de grasime de la nivelul focarului de fractrura fie prin alterari metabolice dat traumatismului -> transformarea TG in acizi grasi si glicerol generan particule de grasime care det embolizarea.

Bronhopneumonia – se poate instala rapid dupa o fractura survenita la pacientii in varsta pentru care ea poate fi fatala.

CID – dat tulburarilor metabolice ale coagulari aparute in urma traumatismului

Exaacerbarea unor afectiuni preexistente – diabet, afect pulm, retentie urinara, infectie urinara la cei cu adenom de prostata,insuficienta coronariana.

2. Complicatii imediate locale:

Articulare – poate sa apara o hidrartroza la o articulatie vecina unei fracturi dat edemului care cuprinde intreg segmentul. Poate sa mai apara o hemartroza prin inteparea capsulei articulare cu un segment osos. In alte cazuri segmentul de ractura se poate intinde pana in articulatie si se numeste fractura articulara sau poate sa apara o luxatie si se numeste luxatie articulara.

3 | P a g e

Curs 2 4 pag

Nervoase – fragmentele fracturate pot rupe sau pot prinde intre ele trunchiurile nervoase din vecinatate. In urma traumatismului se poate pastra structura anatomica a trunchiului nervos dar functionalitatea este abolita temporar ( neuropraxie). Cand traumatismul intrerupe axonii si tecile lor de mielina se numeste axonotmezis. Cand traumatismul realizeaza intreruperea completa a nervului neurotmesis refacerea spontana nu mai este posibila.se impune prepararea prin tehnici de microchirurgie.

Vasculare – pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de catre un fragment osos.

Lleziunile produse prin inteparea arterei de catre un fragment oso sunt mai circumscrise ca intindere, se produc din exterior spre interior si au 3 stadii:

- Stadiul 1- penetrarea incompleta a adventitiei, eventual mediei, cu fragilizarea peretelui vascular

- Stadiul 2- sectiune incompleta cu hemoragie exterioara sau inchistata

- Stadiul 3- sectiune comleta cu hemoragie exteriorizata sau inchistatasi sindrom de ischemie periferica acuta.

Traumatismele prin impact contondent, tractiunesau elongatie determina leziuni pe o portiune mai lunga a peretelui vascular. Refacerea se face dor prin grefa de vas pentru realizarea continuitatii. Si acestea au 3 stadii de gravitate:

- Stadiul 1 – ruptura intimei care poate varia de la o simpla desirare localizata pana la o delabrare cu tromboza locala si si embolie periferica.

- Stadiul 2 – leziunea intimei si a mediei. Acesta evolueaza spre tromboza.

- Stadiul 3 – lezarea celor 3 tunici cu tromboza sau hemoragie.

Diagnosticul de ischemie acuta trebuie pus cat mai repede pentru a putea fi urmat de refacereavaselor:

Absenta pulsului la periferie

Durere in sectorul ischemic, anstezie, paralizii

Tensine dureroasa a maselor musculare secundara ischemiei musculare

Semne cutanate- tegumente reci, palide, flictene, zone de necroza.

Un aspect particular il are sindromul de compartiment

Interpozitia de parti moi intre segmentele de fractura, impune doar reducerea chirurgicala

4 | P a g e

Curs 2 4 pag

Fractura deschisa este cea mai severa complicatie locala a fracturilor.

Clasificarea fracturilor deschise se face dupa (gustilo si anderson). Se descriu fracturi de 3 grade iar cea de gradul 3 este subdivizata in A,B,C.

Gradul I – este o fractura deschisa produsa de o forta de mica intensitate si cu o leziune cutanata de 2 cm .

Gradul II – determina o fractura cominutiva cu o plaga cutanata mai mare de 2 cm cu contuzia tegumentelor si a musculaturii vecine, cu poluare mai accentuata.

Gradul III A – este o fractura cu cominutie mare produsa de o forta mare, cu pierdere cutanata si devitalizare musculara.

Gradul III B – este produsa de o forta mare, fractura cominutiva cu desprinderea periostului si expunerea osului + contuzii ale partilor moi.

Gradul III C – este o fractura de gradul 3 ce implica si leziuni ale axului vascular ce necesita reparatie chirurgicala pentru ca membrul sa nu fie amputat.

Fractura deschisa se contamineaza cu germeni patogeni din mediu , mai ales cand plaga este contuza, profunda cu corpi straini.

3. Complicatii tardive generale sunt reprezentate de : litiaza renala si osteoporoza ambele determinate de imobilizare.

4. Complicatii tardive locale sunt reprezentate de :

Calusul vicios - din cauza reducerii imperfecte

Intarzierea in consolidare duce la o neconsolidare a fracturii

Pseudartroza – reprezinta neconsolidarea fracturii si se manifesta prin mobilitate anormala nedureroasa.

Pseudartrozele pot fi de mai multe forme: stranse, laxe ( mobilitate importanta si chiar cu formare de tesut fibrinosinovial intre fragmente), pierderea de substanta osoasa ( fragmetele sunt separate de un spatiu mare in care subst osoasa dispare). In functie de situatia fragmentelor acestea pot fi axate sau dezaxate, deschise sau supurate.

Redoarea articulatiilor vecine focarului de fraqctura

Necroza aseptica

Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura

5 | P a g e

Curs 2 4 pag

Sindromul algoneurodistrofic

6 | P a g e