Mi spezzi il cuore…
NicolaBonadiaMedicinaInterna
UniversitàCattolicadelSacroCuoreFondazionePoliclinico“AGemelli”-Roma
ScuolaEstivaSIMIUrgenze2017
La paziente..
• Donna,72anni• AccessoinPSperdoloretoracicodacirca2ore,insortoariposo,nonesacerbatodalrespiro
• Negasforzifisiciostressemotivi
• Riferiscefebbricolaneigiorniprecedenti
Anamnesi remota
• ProvenientedaRSA
• Tresettimaneprimaricoveroperictusischemicoadeziologiaaterotromboticapercuistavaeseguendoperiododiriabilitazione
• Diagnosidineoplasiaginecologicanonmegliocaratterizzatacirca6anniprima,trattatachirurgicamente,infollowupperItreannisuccessivi
• Anamnesifamiliarenondirimente
Terapia in atto
ü Perindopril/Hctü Aspirinaü Bisoprololoü Atorvastatina
ü Riferitabuonacomplianceterapeuticaü Nonnotefarmacoallergie
Esame obiettivo
• Pazientevigile,orientatat/s,collaborante,preoccupataperildoloretoracico
• PA122/74mmHg,FC87bpm,SpO290%AA,FR20atti/min,apiretica
• Cuore:Toniritmici,pauselibere
• Torace:MVpresenteubiquitariamente,crepitiibasesinistra
• Assenzadiedemideclivi.Estremitànormoperfuse
Work up
• EmocromoHb10.1g/dL
• Plt201x109/L• WBC18.120/mm3• N89%
• Coagulazione• PT12.5sec(INR1.14)• aPTT38sec
• Biochimica• Neilimiti,eccettosCr1.43mg/dLelieveincrementodellabilirubina
• TnI0.14ng/ml(vn<0.040)• TnIΔ(5h)0.896ng/ml
• RXtorace• Inbasesinistrapresenzadiopacitàpolmonareassociataaversamentopleurico
ECG D1D2D3
aVRaVLaVF
V1V2V3
V4V5V6
Domande v Sullabasedeidaticliniciedegliaccertamentisinoraeseguiti,qualèiltuoorientamentodiagnostico?
• SindromecoronaricaacutatipoNSTEMI• Pleuropolmonite
• Scompensocardiaco
• Emboliapolmonare• Dispepsia
v Eseguirestialtriaccertamenti?
Domande v Sullabasedeidaticliniciedegliaccertamentisinoraeseguiti,qualèiltuoorientamentodiagnostico?
• SindromecoronaricaacutatipoNSTEMI• Pleuropolmonite
• Scompensocardiaco
• Emboliapolmonare• Dispepsia
ü VienepostadiagnosidiNSTEMIeintrapresaterapiainattesadiricoveroospedaliero
Più tardi...
Ø Dopocirca6orecomparedispneaassociataadesaturazione
Ø Somministrataossigenoterapia(FiO20.4)perraggiungeresO292%
Ø PA80/50mmHg,FC96bpm,FR28atti/min,apiretica
Ø lattati3.5mmo/l
Ø ChiamatoinconsulenzailcardiologocheconfermaladiagnosidiNSTEMI
Ø Comparsadifebbre—>iniziaantibioticoadampiospettro
Ø RipeteEE,ECGeRXtorace
Più tardi...
• Emocromo• Hb10.13g/dL• Plt192x109/L• WBC20.200/mm3• N92%
• TnI:1.457ng/ml(vn<0.040)
• RXtorace:invariatorispettoalprecedente
Più tardi...
D1D2D3
aVRaVLaVF
V1V2V3
V4V5V6
ECG (grigio il precedente, rosso il nuovo)
???
Ø ConfermeresteladiagnosidiNSTEMI?
Ø Cheprovvedimentodiagnostico-terapeuticointraprenderesti?
Analizziamo il caso..
Quandounpazientesipresentaperdoloretoracico,ènecessarioescludere4condizioni:
• Sindromecoronaricaacuta• Pneumotorace• Dissecazioneaortica• Emboliapolmonare
ü LadiagnosidiNSTEMIsibasesualterazioniECGgrafiche,nonpresentinènelprimoECGnènelsecondo
ü Nelsospettodiunasindromecoronaricaacuta,senonsonopresentialterazionisuggestiveperischemiaalprimoECG,èutileeseguireECGseriatidopo5-10minuti
ü Senonemergonoalterazionielettrocardiografichesuggestiveperischemiamiocardica,varicercataun’altracausadidoloretoracico
Analizziamo il caso..
ü IlsecondoECGmostrarispettoalprimounalievedeviazioneassialedestra
ü Inpresenzadiunadeviazioneassialedestradinuovainsorgenzavaesclusaun’emboliapolmonareconsovraccaricoventricolaredestro
ü Unrialzoditroponinaèconsideratoindiceprognosticonegativo
Analizziamo il caso..
E la paziente??
ü L’ecocardiogrammahaconfermatoladilatazionedellecamerecardiachedestre
ü Un’angioTChamostratolapresenzadiun’emboliapolmonarebilaterale
ü E’stataintrapresaunatrombolisisistemica,ciònonostantelecondizioniclinichesonopeggiorateelapazienteèandatainPEA
ü Ripresadelcircolodopomanovrerianimatoriemadopocirca24oreexitusdellapaziente