7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
1/16
BAB 10
ANESTESI LOKAL
Alisa C. Thorne
Grabb and Smith s Plastic Surgery, fifth edition.
edited by S. J. Aston, R. w. Beasley, and C. H. M. Thome
LippicottRaven Publishers, Philadelphia 1997
Penggunaan anestesi lokal pada klinik meliputi golongan aminoamida dan amino ester.
Penggunaannya bisa dengan topikal dan injeksi subkutan atau injeksi pada daerah tertentu
atau saraf perifer besar.
MEKANISME KERJA
Anestesi lokal bekerja dengan membloke konduksi saraf. Obat anestesi akan berdifusi secara
pasif melalui membran sel pada kondisi non ionik dan membloke kanal natrium dalam neuron.
Dengan dihambatnya konduksi sodium, maka ambang batas potensial tidak tercapai dan
potensial aksi tidak dihasilkan.
FARMAKOLOGI
Agen/obat anestesi lokal terdiri dari gugus aromatik dan gugus amin dan keduanya dipisahkan
oleh rantai intermediate. Rantai intermedia bisa berisi gugus amid atau gugus ester sehingga
memungkinkan obat anestesi bisa diklasifikasikan menjadi dua yaitu golongan aminoamid atau
amino ester. Golongan amino ester yang sering digunakan adalah prokain, cloroprokain,
tetracain dan cocain. Golongan amino amide yang sering digunakan adalah lidokain,
mepivakain, prilokain, bupivacain dan etidokain. Perbedaan metabolisme dan dan kestabilanya
dalam larutan dan perbedaan alergenitasnya berhubungan dengan adannya rantai ester atau
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
2/16
amide tersebut. Ester mengalam hirolisis didalam plasma oleh pseudocholinesterase,
sementara amide dimetabolisme didalam liver. Ester tidak stabil didalam larutan dan lebih
sering menyebabkan reaksi alergi dibandingkan dengan amide yang stabil dalam larutan. Reaksi
alergi terhadap lidokain sangat jarang sekali. Kecepatan metabolisme agent anastesi lokal
berhubungan dengan jumlah atom karbon tambahan pada sisi molekul aromatik atau amine.
Potensi dan toksisitasnya ditentukan oleh struktur aromatik dan amine.
PROFIL ANASTESI
Profil dari setiap obat anastesi lokal berhubungan dengan kelarutannya didalam lemak,
ikatanya dengan protein, pKa, dan efek vasodilatasinya.
Potensi anastesinya ditentukan utamanya oleh derajat kelarutannya didalam lemak. Molekul
obat anastesi harus menembus membran sel saraf untuk bisa memberikan efek. Pada
percobaan invitro, hanya hidrophobisitaslah yang mementukan potensi anastesi dari obat
anastesi. Pada praktek klinik, banyak faktor yag menentukan potensinya, misalnya aktivitas
vasodilatornya dan penyebarannya ke berbagai jaringan tubuh.
Kecepatan onset utamanya ditentukan oleh pKa, tetapi dosis dan konsentrasi obat juga
mempengaruhi. Pada percobaan invitro membuktikan adanya hubungan antar pKa dari obat
anastesi dengan onset anastesinya. Lidokain yang mempunyai pKa 7,4 onsetnya lebih cepat
dibandingkan tetracain yang mempunyai pKa 8,6.
Pada praktek klinik, durasi/lama kerja dari obat anstesi lokal, utamanya ditentukan oleh efek
vasodilatasinya. Keduali cocain, semua agent anastesi lokal mempunyai efek vasodilatas dalam
berbagai derajat. Semakin besar efek vasodilatasinya semakin banyak obat yang diserap oleh
sistem sirkulasi sstemik sehingga hanya menyisakan sedikit obat yang bekerja dengan
menembus dinding sel saraf.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
3/16
Sebagai kesimpulan obat yang mempunuai potensi rendah dan durasi yang pendek adalah
prokain dan chloroprokain, yang mempunyai potensi dan durasi sedang adalah
lidokain,mepivakain, dan prilokain, sedangkan yang mempunyai potensi besar dan durasi
panjang adalah tetracain, bupivakain, dan etidokain.
Faktor lain juga menetukan aktivitas obat lokal anastesi, Dosis total mungkin merupakan faktor
tunggal yang menentukan kenyamanan penggunaan obat anastesi lokal. Juga disebutkan
sebelumnya bahwa semakin besar dosis, semakin cepatnya onsetnya.
Penambahan vasokonstriktor adalah faktor lain yang menetukan kemampuan obat anastesi.
Penambahan epinefrin terbukti bisa memperpanjang durasi kerja dari semua obat anastesi
lokal ketika digunakan secara infiltrasi atau blok. Dengan mengurangi kecepatan absorbsi
vaskuler, vasokonstriktor menyebebkan tingginya konsentrasi obat anastesi lokal untuk bisa
bekerja pada sel saraf.
Anatomi tempat injeksi juga mempunyai peran dalam menentukan aktivitas obat anastesi lokal.
Injeksi sukutan memungkinkan onset yang cepat tetapi durasinya menjadi pendek, sementara
injeksi blok pleksus brakhialis menunjukan durasi yang panjang tetapi onsetnya lambat.
BLOK SARAF PERIFER
Ada 2 pembagian tipe blok saraf perifer,yaitu mayor dan minor. Blok pada 1 saraf misalnya blok
nervus radialis disebut sebagai blok saraf minor sedangkan blok pada 2 atau lebih saraf atau
pleksus disebut sebagai blok saraf mayor. Berbagai jenis obat anestesi dapat digunakan untuk
blok saraf minor. Pemilihan obat biasanya berdasarkan lama kerjanya atau durasi dari efek
anestesi yang dibutuhkan. Durasi atau lama kerja dari blok saraf minor dapat diperpanjang
dengan menambahkan epinefrin pada larutan obat anestesi lokal. Blok saraf mayor yang paling
banyak dilakukan adalah blok saraf pada pleksus Brachialis atau blok axillaris. Berbagai jenis
obat anestesi yang digunakan untuk blok minor akan memberikan onset yang cepat. Perbedaan
onset terjadi pada berbagai macam obat anestesi lokal yang digunakan untuk blok saraf mayor.
Epinefrin secara umum akan memperpanjang durasi pada blok pleksus Brachialis. Obat anestesi
yang long acting tidak memperlihatkan adanya perpanjangan dari durasinya ketika ditambah
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
4/16
dengan epinefrin sebagaimana yang terjadi pada obat anestesi yang short acting. Tabel 1 dan 2
memperlihatkan dosis maksimal, onset dan durasi dari efek anestesi lokal yang sering
digunakan untuk blok saraf mayor dan minor.
ANASTESI TOPIKAL
Beberapa tahun terakhir telah dikembangkan suatu formula topikal dari obat anestesi lokal
yang digunakan untuk anestesi kulit. Eutectic Mixture of Local Anastetics (EMLA) adalah
kombinasi 25 mg lidokain dan 50 mg prilocain. Kombinasi ini tersedia dalam bentuk krim
emulsi oil in water. EMLA telah terbukti dapat mengurangi nyeri yang disebabkan oleh suntikan
intravena dan memberikan efek analgetik yang kuat pada saat pengambilan kulit donor untuk
STSG. EMLA harus dioleskan pada kulit dan ditutup dengan bandageketat selama 45 sampai 60
menit sebelum tindakan dilakukan untuk memberikan efek anestesi yang kuat.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
5/16
Ada beberapa sediaan anastesi lokal yang dapat memberikan efek anastesi singkat jika
digunakan pada mukosa atau pada kulit yang mengalami abrasi. Preparat yang sering digunakan
adalah lidokain, dibucain, tetracain, dan benzocaine.
INFILTRASI PADA LOKAL ANASTESI
Metode anastesi lokal pada klinik kecil paling sering digunakan adalah infiltrasi. Obat disuntikan
pada daerah operasi tanpa melakukan blok pada saraf tertentu. Semua obat anastesi lokal
dapat digunakan secara infiltrasi kecuali cocain. Suntikan bisa intradermal atau subkutan atau
keduanya. Durasi dari setiap jenis obat berbedabeda dan penambahan epinefrin akan
memperlama efek anastesinya. Pengenceran direkomendasikan pada pemakaian dengan area
yang luas untuk menghindari efek toksik. Infiltrasi dapat menyebabkan rasa nyeri dan parasaan
terbakar. Suntikan intradermal memberikan rasa nyeri yang lebih tetapi onsetnya menjadi
cepat. Penambahan sodium bikarbonat dapat mengurangi nyeri karena infiltrasi. Tabel 3
memperlihatkan dosis maksimal dan durasi dari obat lokal anastesi ketika digunakan secara
infiltrasi. Setiap obat akan memperlihatkan onset yang cepat jika diberikan dengan dosis
maksimal.
Teknik tumescent akhir akhir ini telah diperkenalkan dan menutup kekhawatiran berkaitan
dengan dosis maksimal yang digunakan. Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan lidokain
yang diencerkan (0,1% atau 0,05%) dalam jumlah banyak kedalam jaringan subkutan. Teknik ini
juga menggunakan epinefrin dengan konsentrasi 1:1.000.000. Teknik ini awalnya digunakan
pada prosedur liposuction. Teknik ini dikatakan dapat memberikan efek anastesi yang komplet
meskipun tanpa general anastesi, sedasi IV atau anastesi narkose.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
6/16
TOKSISITAS LOKAL ANASTESI
Untuk mencegah terjadinya efek toksik, obat anastesi lokal harus diberikan dalam rentang dosis
aman dan disuntikan pada daerah anatomi yang benar. Toksisitas yang terjadi pada anastesi
lokal sebagian besar disebabkan karena injeksi intravaskuler atau karena dosis yang berlebihan.
Harus selalu diusahakan untuk menghindari injeksi intravaskuler. Selalu lakukan aspiasi setiap
akan memasukkan obat dimanapun kita menyuntik. Lakukan aspirasi ulang setelah memasukan
23 ml obat, jiak terlihat darah pada spuit, maka jarum harus direposisi.
Vasokonstriktor seperti epinefrin, jika ditambahkan dalam obat anstesi lokal dengan
konsentrasi 5g/l (1:200.000), akan menunda absorbsi obat. Epinefrin sangat bermanfaat jika
anastesi lokal dilakukan pada daerah yang kaya vaskularisasi, seperti pada wajah. Lebih baik
menghindari pemakaian pada daerah end arteri seperti pada jari, penis, dan jepol karena
bahaya terjadinya nekrosis iskemia. Jika akan menggunakan anatesi lokal dalam jumlah banyak,
pemberian bensodiazepim sebelum dilakukan tindakan berguna untuk mencegah efek toksik.
Diazepam terbukti meningkatkan ambang kejang akibat lidokain sampai dua kali lipat.
Toksisitas obat anastesi lokal dapat mempengaruhi sistem saraf pusat (CNS) dan sistem
cardiovaskuler (CV). Toksisitas pada CNS bisa terjadi pada pemberian dengan dosis yang kecil
dibandingkan pada CV.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
7/16
Obat lokal anastesi dengan mudah bisa menembus barier/ sawar otak. Efek awal adalah
terjadinya depresi pada cortical inhibitor pathways, sehingga sistem eksitatory menjadi tanpa
hambatan. Gejala awal dari toksisitas pada CNS meliputi nyeri kepala, restlessness, tinitus dan
gangguan audiovisual lainnya, slurred speech, tremor, pengecapan rasa logam pada lidah, dan
rasa baal pada bibir dan lidah.
Toksisitas pada sistem kardivaskuler disebabkan karena efek depresi miokard. Depresi terjadi
pada sistem pembuluh darah otot polos dan pada sistem konduksi jantung, tetapi efek ini
jarang terjadi pada praktek klinik. Cardiac stimulation lebih sering terjadi sebagai efek toksis
obat anastesi lokal. Hal ini terjadi karena stimulasi dari CNS. Toksisitas pada CV akan
menampakkan gejala nenurunnya tekanan darah dan meningkat atau menurunnya denyut
jantung, fibrilasi ventrikel atau cardiac arrest.
Kesalahan injeksi bupivacain atau etidocain diketahui akan memberikan efek toksis yang berat
pada jantung yang seringkali sulit untuk ditangani dengan usaha resusitasi. Hal ini terjadi
karena ikatan obat ini pada jaringannya sangat kuat. Wanita hamil dikatakan lebih mudah
mengalami toksisitas bupivacain dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.
PENATALAKSANAAN TOKSISITAS ANASTESI LOKAL
Pada pasien yang mengalami kejang karena efek toksis anastesi lokal, pemberian oksigen
dengan ambu bag dan face mask mengunakan oksigen 100% sangat penting sebagai langkah
awal. Kondisi hiperkarbi akan semakin memperburuk sistem saraf pusat. Jika lambung pasien
penuh maka penggunaan endotrakeal tube sangat diperlukan untuk mencegah aspirasi.
Hiperventilasi dengan O2 mungkin bisa menghentikan kejang, tetapi jika tidak bisa maka
pemberian diazepam 0,1 mg/kgBB atau thiopental 2mg/kgBB intravena biasanya efektif.
Pada pasien yang mengalami hipotensi sebagai akibat efek toksik dari obat anastesi lokal maka
penangananya meliputi resusitasi cairan, vasokonstriktor perifer (phenilefrin) dan diposisikan
tredelenburg. Agen initropik seperti dopamin mungkin juga dibutuhkan. Pasien yang mengalami
aritmia biasanya tidak respon baik terhadap terapi. Jika aritmia mengakibatkan gangguan
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
8/16
cardiak output atau jika cardiac arrest terjadi, maka pasien biasanya memerlukan resusitasi
yang lama sampai kadar obat dalam darah berkurang.
COCAINE
Cocaine memiliki sifat khusus dibandingkan obat anastesi lokal lainnya karena dia selain
memiliki efek anastesi juga memiliki efek vasokonstriksi. Cocain adalah cristal yang larut dalam
air (pKa 8,6) sehingga dapat langsung terseram dalam membrane mukosa. Cocain akan
terhidrolisis didalam plasma oleh pseudocholinesterase. Sebagian kecil akan dimetabolisme
didalam liver.
Seperti obat anstesi lokal lainnya, mekanisme kerja cocain juga dengan cara menghambat
konduksi saraf dengan memblokade kanal natrium, dimana hal ini akan mengakibatkan
potensial aksi gagal dihasilkan. Cocain adalah satu satunya obat anastesi lokal yang mempunyai
efek simpatomimetik. Cocain akan membloke reuptake dari norephinefrin dan epinefrin pada
sistem saraf pusat maupun sistemik. Cocain mengakibatkan berbagai efek pada sistem saraf
sentral, menimbulkan efek pada tingkah laku seperti euforia. Batas ambang kejang pada
awalnya akan meningkat, tetapi akan menurun seiring meningkatnya dosis sehingga kejang bisa
terjadi. Efek adrenergik dari cocain berperan dalam meningkatnya denyut jantung, hipertensi,
midriasis, tremor dan overhidrosis terutama jka terjadi overdosis.
Cocain paling sering digunakan untuk anastesi topikal. Dokter bedah plastik mengambil
keuntungan dari pemakaian cocain karena efek hemostasisnya. Penambahan epinefrin akan
meningkatkan efek vasokonstriksi dan hemostasisnya, tetapi kombinasi ini masih belum
dipercaya sepenuhnya keamananya. Ketika dicampur dengan cocain dan dipakai secara topikal,
epinefrin dapat menyebabkan aritmia. Penambahan epinefri juga akan menghambat
penyerapan dari cocain. Tidak jelas apakah penambahan epinefrin pada sediaan cocain topikal
akan semakin meningkatkan efeknya. Penelitian tidak membuktikan adanya keuntungan yang
konsisten pada penambahan epinefrin baik pada cocain 10% atau pada konsentrasi yang lebih
rendah.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
9/16
General anastesi dan cocain topikal biasanya digunakan secara bersamaan, banyak penelitian
dan laporan kasus yang melaporkan rumitnya interaksi obat yang terjadi. Ada suatu
kesepakatan bahwa, pada penelitian didapatkan aritmia pada pasien yang mendapatkan cocain
topikal dan anastesi general jika pasien gelisah atau tidak di premedikasi, juga pada pemberian
cocain sebelum induksi atau segera setelah induksi sebelum tercapai anastesi dalam. Pada
pemberian cocain setelah induksi dan setelah tercapai anastesi dalam, tidak ada pasien yang
mengalami aritmia.
Ketamin juga dipercaya meningkatkan efek aritmogenik dari cocain. Sebagai tambahan, pada
pasien yang mendapatkan monoamine oxidase (MAO) inhibitor juga memiliki potensi
mengalami interaksi obat yang berbahaya jika mendapatkan cocain, sehingga penggunaan
cocain topikal harus dihindari kecuali pasien sudah menghentikan menggunaan MAO inhibitor
selama dua minggu sebelum operasi. Karena efek simpatomimetiknya, penggunaan cocain
seharusnya dihindari pada pasien dengan hipertensi. Efek cocain pada setiap orang ternyata
juga berbeda beda. Pada beberapa pasien fibrilasi ventrikel dan cardiac arrest sudah terjadi
pada pemberian dosis kurang atau samadengan 0,4 mg/kgBB. Dosis maksimal yang masih aman
dipakai untuk pemberian nasal dengan cocain 4% adalah 1,5mg/kgBB. Setiap tetes cocain 4%
kira kira berisi 3mg cocain.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
10/16
BLOK SARAF PADA TANGAN
www.arapmi.org/maraabook
PENDAHULUAN
Blok saraf pada ekstremitas superior dapat dilakukan dengan cara melakukan blok pada plexus
brachialis (C5T1) melalui blok supraclavikula, infraclavikula, atau axillaris. Akan tetapi
terkadang diperlukan anastesi tambahan pada saraf tertentu untuk meningkatkan efek
anastesinya. Terkadang juga diperlukan injeksi pada saraf tertentu pada bagian distal karena
daerah proksimalnya tidak memungkinkan, misalnya karena adanya infeksi atau luka. Adanya
gangguan koagulasi juga menyebabkan blok pada daerah proksimal menjadi mengkhawatirkan
karena dekatnya struktur saraf dengan pembuluh darah besar. Teknik blok pada saraf perifer
juga berguna pada tindakan bedah minor seperti eksplorasi luka atau perbaikan laserasi kecil.
ANATOMI
Tiga saraf perifer pada ekstremitas atas (radialis, ulnaris, medianus) bisa diblok pada daerah
sendi siku. Karena letaknya pada sulkus ulnaris, nervus ulnaris menjadi mudah untuk
diidentifikasi. Sulkus ulnaris teraba diantara epicondylus medial humerus dengan prosesus
olekrani. Blok ulnaris didaerah ini akan memberikan efek anastesi pada tangan sisi medial yang
meliputi jari kelima dan sisi medial jari ke empat.
Arteri brachialis adalah landmark untuk nervus medianus didaerah siku. Nervus medianus
terletak tepat di sisi medial dari arteri. Blok pada nervus ini akan menyebabkan anastesia pada
permukaan anterolateral tangan, termasuk jempol sampai jari tengah.
Nervus radialis terletak diantara muskulus brachialis dan brachioradialis, 12 cm lateral tendo
m. biceps. Dengan menggunakan tendo m. biceps sebagai landmark, blok dapat dilakukan
dengan menggunakan paresthesia, stimulator atau ultrasoundbased techniques. Blok pada
daerah ini akan memberi efek anastesi di daerah dorsolateral tangan (jempol, jari telunjuk, jari
tengah dan setengah lateral jari manis sampai distal interphalang joint).
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
11/16
Blok pada ekstremitas atas yang lebih distal lagi bisa dilakukan di daerah pergelangan tangan.
Nervus medianus terletak diantara tendo m. palmaris longus dan m. flexor carpi ulnaris. Nervus
ulnaris terletak tepat di sisi lateral tendo m. flexor carpi ulnaris dan tepat di medial arteri
ulnaris. Perlu deketahui bahwa n. radialis di daerah pergelangan sudah mengalami percabangan
sehingga memerlukanfield blockpada daerah radier pergelangan.
PROSEDUR
Landmark. Landmark pada daerah siku terdiri dari sulkus ulnaris, condylus lateral dan medial
humeri, pulsasi arteri brachialis dan tendo m. biceps. Pada daerah pergelangan tangan,
landmark terdiri atas tendo m. flexor palmaris longus, flexor carpi ulnaris, anatomic snuffbox,
dan proc stiloideus ulna.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
12/16
Pada daerah siku
N. radialis.
Identifikasi tendo m. biceps, tusukan jarum pada sisi lateral tendo dan diatas antecubital crease
(garis yang memisahkan sisi medial dan lateral epocondylus). Nervus terletak didalam sulkus
diantara tendo dan m. brachioradialis. suntikan 57 ml obat anastesi lokal.
N. Medianus
Tusuk jarum pada fossa antecubiti, tepat di medial pulsasi a. brachialis, biasanya sedalam 12
cm, suntikan 57 ml obat.
N. ulnaris
Dengan posisi fleksi pada sendi siku, tusuk jarum pada sulkus ulnaris13 cm proximal
epicondylus medial. Jaga jangan sampai terlalu banyak obat disuntikan atau menyuntik intra
neural. Batas injeksi 45 ml.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
13/16
Pada daerah pergelangan tangan
N. Medianus
Identifikasi tendo m. flexor palmaris longus dan flexor carpi radialis dengan memflexikan
pergelangan. Suntikan diantara tendo, 2 cm proximal wrist flexor crease, sampai posterior dari
fasia profunda. Masukan 35 ml sambil menarik spuit.
N. Ulnaris
banyak literatur mengatakan bahwa landmark n. ulnaris adalah pulsasi a. ulnaris pada
pergelangan, akan tetapi pulsasi a. ulnaris terkadamg sulit teridentifikasi pada banyak pasien.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
14/16
Cara praktis adalah menyuntikan tepat proksimal dari prosesus stloideus ulna. Aspirasi dahulu
sebelum memasukan obat untuk memastikan tidak masuk a. ulnaris. suntikan 35ml.
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
15/16
7/25/2019 (5)Anestesi Lokal
16/16
Recommended