สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
มะเรงตบHepatocellular Carcinoma
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558
7 8 6 1 6 99 1 3 0 8 3 3
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
มะเรงตบHepatocellular Carcinoma
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558
พมพครงท 1 สงหาคม2558 จ�านวน3,000เลม
ISBN978-616-913-083-3
ผจดพมพเผยแพร สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย
เลขท32/23อาคารชโน-ไทยทาวเวอรชน14โซนซยนตเอ
ถนนสขมวท21(ซอยอโศก)แขวงคลองเตยเหนอเขตวฒนา
กรงเทพมหานคร10400
พมพท หางหนสวนจ�ากดภาพพมพ
45/12-14,33หม4ถนนบางกรวย-จงถนอม
ต�าบลบางขนนอ�าเภอบางกรวย
จงหวดนนทบร11130
โทรศพท02-879-9154-6โทรสาร02-879-9153
www.parbpim.com
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
มะเรงตบHepatocellular Carcinoma
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
มะเรงตบHepatocellular Carcinoma
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558
ค�ำน�ำ
แนวทางการรกษามะเรงตบเปนความตองการเรงดวนของประเทศและแพทย
ผเกยวของทกทาน สมาคมโรคตบแหงประเทศไทยจงเปนผรเรมจดประชมเพอจดท�าให
ส�าเรจ กระบวนการกวาจะลลวงตองสนทงทรพยากรและแรงกายแรงใจของทกฝายท
รวมมอกนอยางเตมใจและดยง กลาวไดวาแนวทางฉบบนเกดขนไดดวยความพรอมใจ
และลงแรงแขงขนของหลายๆฝาย
ล�าดบแรกคออาจารยทกทานทกรณาตอบรบมารวมกนท�าแนวทาง มารวม
ประชม และตรวจแกเนอหาทสงไปทางอเมล ซงเปนงานนอกเหนอจากงานประจ�า
ทเตมเวลาอยแลว ไมวาจะเปนอาจารยทางอายรกรรม ศลยกรรม รงสวนจฉย รงส
รกษา และมะเรงวทยา อนงเนองจากเรามความจ�ากดดานการจดการ ท�าใหเราเชญ
อาจารยมารวมไดเทาทเชญตามรายชอทปรากฏเทานน
นอกจากอาจารยทมารวมในครงน ผมใครขอบพระคณเปนพเศษส�าหรบ
อาจารยธรวฒ คหะเปรมะ ทมาเปนหวเรยวหวแรงใหญของทางศลยกรรม อาจารย
ทรบเปนหวหนากลมยอย 4 กลม ทด�าเนนการประชมไดเนอหาตามทประสงคคอ
อาจารยชตมา ประมลสนทรพย อาจารยอนชต จฑะพทธ อาจารยทวศกด แทนวนด
และอาจารยธระ พรชวสทธ
จากนน เมอตกลงใหรวบรวมเนอหา รอยเรยงเปนรปเลม กตองขอบคณคณะ
บรรณาธการทชวยท�างานทหนกยง โดยมอาจารยพลชย จรสเจรญวทยา เปนหวหนา
รวมกบอาจารยหมอมหลวงทยา กตยากร และอาจารยเฉลมรฐ บญชรเทวกล ในการ
รวบรวมเนอหาเพอสงใหคณะกรรมการทกทานไดทบทวนแกไขตามก�าหนดเวลา จน
เรยบเรยงเปนฉบบทตพมพนในทสด
อกทานหนง คออาจารยธระ พรชวสทธ ไดท�าการทบทวนวรรณกรรมและ
เนอหาสดทายอกครง เพอน�าเสนอและใหมการรบรองในงานประชมวชาการกลางป
ของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ทโรงแรมดสต พทยา เมอ
วนท 4 กรกฎาคม พ.ศ. 2558
นอกจากนตองขอขอบคณคณไพฑรา เชาวฉลาด เลขานการสมาคมโรคตบแหง
ประเทศไทย และเจาหนาททกทาน ทมสวนชวยท�าใหการจดท�าแนวทางการรกษา
มะเรงตบครงนส�าเรจในทสด
ในนามของคณะกรรมการจดท�า ผมเชอวาแนวทางฉบบนจะยงประโยชนให
กบผปวยมะเรงตบ ประเทศชาต และแพทยทมสวนในการดแลรกษาโรคนทกทาน
ดงความตงใจของเราทกคน
ดวยความเคารพ
น.พ.ศตวรรษ ทองสวสด
คณะกรรมการจดท�าแนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทยป พ.ศ. 2558
นายแพทยกรตหงษสกล สาขาวชารงสวทยา
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยจมพลสงหหรญนสรณ สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลราชวถ
นายแพทยเฉลมรฐบญชรเทวกล สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลราชวถ
นายแพทยชนวตรสทธวนา สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลภมพล
แพทยหญงชตมาประมลสนทรพย สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลพญาไท1
นายแพทยชศกดสรวณชชย สาขาวชารงสรวมรกษา
โรงพยาบาลเชยงใหม
แพทยหญงณชชาปนเจรญ สาขาวชารงสวทยา
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
แพทยหญงณยชญาจ�ารญกล สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยตอตระกลทองกน สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยเตมชยไชยนวต สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
คลนคแพทยสยาม
นายแพทยทวศกดแทนวนด สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลศรราช
นายแพทยทปวทยวถรงโรจน สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยธรนนทสรรพจต สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
นายแพทยธรวฒคหะเปรมะ สาขาวชามะเรงวทยา
สถาบนมะเรงแหงชาต
นายแพทยธระพรชวสทธ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยนพวฒกรตกรณสภค สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาสมเดจณศรราชา
นายแพทยบณฑรนนทสต สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
นายแพทยปยะวฒนโกมลมศร สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
แพทยหญงพรพมพกอแพรพงศ สาขาวชารงสวนจฉย
โรงพยาบาลศรราช
แพทยหญงพมพศรศรพงศพนธ สาขาวชาทางระบบเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยพลชยจรสเจรญวทยา สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลศรราช
นายแพทยยงยทธศรวฒนอกษร สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลศรราช
แพทยหญงรตนาบญศรจนทร สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลวชระพยาบาล
แพทยหญงลนดาบราวน สาขาวชารงสวนจฉย
โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยวชรศกดโชตยะปตตะ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลศรราช
แพทยหญงวฒนาสขไพศาลเจรญ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลขอนแกน
นายแพทยวลลภเหลาไพบลย สาขาวชารงสรวมรกษา
โรงพยาบาลขอนแกน
นายแพทยววฒนาถนอมเกยรต สาขาวชารงสรวมรกษา
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยศตวรรษทองสวสด สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม
นายแพทยศกดชายเรองสน สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลสงขลานครนทร
นายแพทยศรเชออนทร สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลขอนแกน
แพทยหญงศวะพรไชยนวต สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลศรราช
นายแพทยสมคดมงพฤฒ สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยสมบตตรประเสรฐสข สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
นายแพทยสทธพงษกจการณ สาขาวชารงสวนจฉย
โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยสนทรชลประเสรฐสข สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร
นายแพทยหมอมหลวงทยากตยากร สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยอนชตจฑะพทธ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
นายแพทยอนชตรวมธารทอง สาขาวชารงสรวมรกษา
โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
แพทยหญงอภญญาลรพนธ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม
นายแพทยอาคมชยวระวฒนะ สาขาวชามะเรงวทยา
สถาบนมะเรงแหงชาต
นายแพทยอานนทโชตรสนรมต สาขาวชาศลยศาสตร
โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม
แพทยหญงอาภสณโสภณสฤษฏสข สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ
โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยเอกภพสระชยนนท สาขาวชามะเรงวทยา
โรงพยาบาลรามาธบด
แพทยหญงเออมแขสขประเสรฐ สาขาวชามะเรงวทยา
โรงพยาบาลขอนแกน
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 1
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558
มะเรงตบปฐมภมชนด hepatocellular carcinoma (HCC) เปนโรคทมความ
ส�าคญและพบไดบอยทวโลก ขอมลขององคการอนามยโลก และ International
Agency for Research on Cancer แสดงใหเหนวาในเพศชาย มะเรงตบพบไดรอยละ
7.9 สงเปนอนดบ 5 ของผปวยมะเรงทกชนด มอบตการณ 1 ตอ 523,000 ราย
ตอป และในเพศหญงพบไดรอยละ 6.5 มากเปนอนดบ 7 ของผปวยมะเรงทกชนด
มอบตการณ 1 ตอ 226,000 รายตอป1 ซงมกพบในประเทศแถบเอเชยตะวนออก
โดยมอบตการณมากกวา 20 ตอ 100,000 รายตอป1 และผปวยมะเรงตบทวโลก
เสยชวตในอตราทสง โดยผปวยมะเรงตบทไมไดรบการรกษามอตรารอดชวตท 1 ป
และ 2 ป อยทรอยละ 17.5 และรอยละ 7.3 ตามล�าดบ2 ขอมลของประเทศไทยจาก
กระทรวงสาธารณสขปพ.ศ.2551พบวามะเรงตบเปนสาเหตของการเสยชวตและเจบ
ปวยเรอรงจนเปนสาเหตการตายกอนวยอนควร สงเปนอนดบ1 และเปนมะเรงทพบ
บอยอนดบ 1 ในผชายและอนดบ 5ในผหญง3 ขอมลระบบประกนสขภาพ ส�านกงาน
ประกนสขภาพในป พ.ศ. 2553 พบวาผปวยมะเรงตบทรกษาตวในโรงพยาบาลจ�านวน
34,125 ราย มอตราตายรอยละ 12
ปจจยเสยงตอการเกดมะเรงตบในผปวยทวโลก ไดแก การตดเชอไวรสตบ
อกเสบบหรอซเรอรง และตบแขงจากสาเหตตางๆ1, 4 การตดเชอไวรสตบอกเสบบ
เรอรงยงคงเปนสาเหตส�าคญตอการเกดมะเรงตบในประเทศไทย โดยพบคนไทยตรวจ
พบเปนเปนพาหะไวรสตบอกเสบบมากกวา 6 ลานคน5 นอกจากนการดมแอลกอฮอล
กเปนสาเหตส�าคญอกอยางหนง ซงพบวาคนไทยดมแอลกอฮอลสงมากเปนอนดบ 5
ของโลก6
แนวทางการวนจฉยและวธการรกษาผปวยมะเรงตบในทนจะกลาวถงเฉพาะ
มะเรงตบชนด HCC ซงในปจจบนมความกาวหนาไปอยางมาก อยางไรกตามอตราการ
เสยชวตของผปวยยงคงสง เนองจากผปวยสวนใหญมกมารบการตรวจเมอมะเรงอย
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย2
ในระยะทายของโรค ดงนนทางสมำคมโรคตบแหงประเทศไทยรวมกบผทรงคณวฒ
และแพทยผเชยวชาญในสาขาตางๆของประเทศไทย ไดแก อายรแพทยผเชยวชาญโรค
ระบบทางเดนอาหาร อายรแพทยผเชยวชาญมะเรงวทยา ศลยแพทย รงสแพทย และ
พยาธแพทย ไดประชมเพอรวมกนจดท�าแนวทาง การวนจฉยและรกษาผปวยมะเรงตบ
ของประเทศไทยโดยอยบนพนฐานของขอมลทางการแพทยเชงประจกษ และค�านงถง
การเขาถงทรพยากรทางการแพทยและขอจ�ากดตางๆของประเทศไทย ทงนมการระบ
แหลงอางองของขอมลเชงประจกษตามคณภาพของขอมลโดยใชระบบของ National
Cancer Institute รวมทงคณภาพและน�าหนกของค�าแนะน�าตามระบบของ GRADE
systems (ดงในตารางท 1ก-1ข)7 ซงแนวทางทจดท�าขนนเปนเพยงขอแนะน�าส�าหรบ
แพทยในการดแลรกษาผปวยโดยไมสามารถใชอางองทางกฎหมายได เนองจากการ
ปฏบตตองปรบตามสถานการณความพรอมและขอจ�ากดทมในแตละพนท เพอใหเกด
ประโยชนสงสดตอผปวยตอไป
ตำรำงท1ก. การใหน�าหนกตามคณภาพของหลกฐานเชงประจกษในระบบของ
GRADE systems (ประยกตจาก GRADE system)7
กำรใหน�ำหนกตำมคณภำพของหลกฐำนเชงประจกษ Grading of evidence
เนอหำ สญลกษณ
คณภาพสง ไมตองมการศกษาวจยเพมเตมในเรองน A
คณภาพปานกลาง จ�าเปนตองมการศกษาวจยเพมเตมในเรองนเพราะมโอกาสตอการปรบเปลยนการประเมน
B
คณภาพต�า จ�าเปนตองมการศกษาวจยเพมเตมในเรองนเพราะมโอกาสสงตอการปรบเปลยนการประเมน
C
คณภาพต�ามาก ผลวจยทไดยงมความไมแนนอนสง D
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 3
ตำรำงท1ข. การใหน�าหนกของค�าแนะน�าตามระบบของ GRADE systems (ประยกต
จาก GRADE system)7
กำรใหน�ำหนกของค�ำแนะน�ำ Grading of recommendation
เนอหำ สญลกษณ
strong recommendation หลกฐานเชงประจกษมคณภาพสง
คาดวาจะมประโยชนตอผปวยและ
มความคมคา
1A
strong recommendation หลกฐานเชงประจกษมคณภาพ
ปานกลาง
1B
strong recommendation หลกฐานเชงประจกษมคณภาพต�า 1C
weak recommendation หลกฐานเชงประจกษบงชวามความ
ไมแนนอนสงทงเรองประโยชนตอ
ผปวยและมความคมคา
2
1. กำรเฝำระวงมะเรงตบชนด HCC การตรวจคดกรองเพอเฝาระวงมะเรงตบมประโยชนเพอเพมโอกาสคนหาผปวย
มะเรงตบรายใหม โดยตรวจพบมะเรงตบระยะตน ซงท�าใหผปวยมโอกาสไดรบการ
รกษาทเหมาะสมมากขน8,9 ชวยลดอตราการเสยชวตของผปวยมะเรงตบปฐมภมชนด
นไดมากถงรอยละ 378 (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1B)
ขอแนะน�ำ: ผทควรไดรบการคดกรอง มดงตอไปน
1. ผปวยทตบแขงไมวาจากสาเหตใด
2. ผปวยไวรสตบอกเสบ บ เพศชายทอายมากกวา 40 ป และเพศหญงทอาย
มากกวา 50 ป
3. ผตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เรอรงทมญาตสายตรงเปนมะเรงตบ
4. ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทมผลทางพยาธวทยาของเนอตบมพงผด
อยางนอยระดบ 3 โดยไมค�านงถงวาเคยไดรบการรกษามาแลวหรอไม
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย4
1.1 คนหำกลมเสยง
กลมผปวยทมความความเสยงตอการเกดมะเรงตบปฐมภมไดแก (หลกฐานระดบ
1B ค�าแนะน�า 1A)
ผปวยตบแขงจากทกสาเหตทมสมรรถภาพการท�างานของตบในเกณฑระดบ
Child-Pugh A และ B10
สาเหตของตบแขงทพบไดในประเทศไทยไดแก การตดเชอไวรสตบอกเสบบและ
ซเรอรง การดมแอลกอฮอล โรคภมตานทานตอตบตนเอง โรคตบคงไขมน ภาวะธาต
เหลกหรอสารทองแดงสะสมในตบ เปนตน
การตรวจคดกรองเฝาระวงผปวยตบแขงทมสมรรถภาพการท�างานของตบใน
เกณฑระดบ Child-Pugh C แนะน�าใหปฏบตเฉพาะผปวยทมขอบงชการปลกถาย
ตบ11(หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 1B)
ผปวยโรคตบเรอรงทยงไมด�าเนนโรคเปนตบแขง แบงเปน 3 กลมคอ 1) ผตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรงเพศชายทอายมากกวา 40 ป และเพศหญง
ทอายมากกวา 50 ป12
2) ผตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรงทมญาตสายตรงเปนมะเรงตบ12, 13
3) ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทมผลทางพยาธวทยาของเนอตบมพงผด
อยางนอยระดบ 3 โดยไมค�านงถงวาเคยไดการรกษามาแลวหรอไม14
หมำยเหต
- ภาวะตบแขงวนจฉยโดยใชเกณฑดงตอไปน อยางใดอยางหนง
พยาธวทยาของเนอตบจากการเจาะตบแสดงพงผดระดบ 4 ตามระบบ
METAVIR
ลกษณะทางคลนก รวมกบลกษณะทางรงสวนจฉยทไดจากการตรวจอลตรา-
ซาวด (ultrasound) เอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography) และการตรวจ
คลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging) สนบสนนการวนจฉย
ผลการตรวจอนๆ ทมขอมลวาบงชพงผดระดบ 4 เชน transient elastography
เปนตน
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 5
1.2 วธกำรและระยะเวลำกำรตรวจเฝำระวงมะเรงตบชนด HCC
วธการตรวจเฝาระวงมะเรงตบทแนะน�าคอ คดกรองดวยการตรวจอลตราซาวด
ของชองทองสวนบน เปนวธหลกและตรวจตดตามทก 6-12 เดอน หรอรวมกบการ
ตรวจวดระดบซรม Alfa-fetoprotein (AFP)15 (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 1B)
ขอแนะน�ำ: วธตรวจคดกรองมะเรงตบ ควรใชการตรวจ อลตราซาวดชองทอง
สวนบน หรอตรวจรวมกบการตรวจเลอดหาระดบซรม AFP ทก 6-12 เดอน
1.3 แนวทำงปฏบตในกรณกำรตรวจเฝำระวงมะเรงตบชนด HCC พบควำมผดปกต
1.3.1 กรณทผลตรวจดวยอลตรำซำวดชองทองสวนบน พบกอนทตบใน
ผปวยตบแขงและผตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรง
- กรณพบกอนในตบขนำดเลกกวำ 1 ซม. ในผปวยตบแขงควรตดตาม
ดวยอลตราซาวดของชองทองสวนบนทก 3-4 เดอน16-18 (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า
1B) ดงสรปในแผนภมท 1
- กรณพบกอนในตบขนำดใหญกวำ 1 ซม. ในผปวยตบแขง แนะน�า
ใหตรวจเพมเตมดวยภาพรงสวทยาทมการฉดสารเพอดภาพการเปลยนแปลงของกอน
เนองอกอยางนอย 1 วธ ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการตรวจคลน
แมเหลกไฟฟา ในกรณทไมสามารถวนจฉยไดดวยการตรวจภาพรงสวทยาวธแรก ให
ตรวจดวยภาพรงสวทยาอกวธทมการฉดสาร หากยงไมสามารถวนจฉยกอนเนองอก
ได อาจตดตามดวยเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการตรวจคลนแมเหลกไฟฟาทก 3-6
เดอน หรอพจารณาเจาะชนเนอตบเพอตรวจทางพยาธวทยา16,18-20 (หลกฐานระดบ
D ค�าแนะน�า 1B) โดยตองค�านงถงความเสยงทเซลลมะเรงจะเกดขนตามแนวเขมท
เจาะตรวจถากอนดงกลาวเปนมะเรงตบ ดงนนถาหากกอนเนองอกทพบอยในต�าแหนง
ทเหมาะสม รวมถงสภาพของผปวยและความพรอมของศลยแพทยหรอรงสแพทย
ควรพจารณาผาตดเอากอนเนองอกออกเพอการรกษาและไดชนเนอมาตรวจทาง
พยาธวทยายนยนการวนจฉยโรค หรอใหการรกษาดวย radiofrequency ablation
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย6
ทงนเพราะมขอมลสนบสนนวาแนวทางดงกลาวสามารถลดโอกาสมะเรงตบจะเกดขน
ใหมได21
ขอแนะน�ำ: เมอตรวจพบความผดปรกตในทางอลตราซาวด การตรวจตอตอง
พจารณาตามขนาด โดยแบงเปนขนาดทใหญกวาหรอเลกกวา 1 ซม. (ตามแผนภม
ท 1)
1.3.2 กรณทตรวจพบระดบซรม AFP สงผดปกต
กรณทตรวจพบระดบซรม AFP มากกวา 20 นาโนกรม/มล22 โดยทผล
การตรวจอลตราซาวดของชองทองสวนบน ไมพบกอนเนองอกในตบ แนะน�าใหตรวจ
หาสาเหตอน23 ทอาจท�าใหระดบซรม AFP เพมขน ไดแก ภาวะตบอกเสบก�าเรบ24, 25
และหากไมพบสาเหตดงกลาว แนะน�าใหสงตรวจ AFP ซ�าในระยะเวลา 3-4 เดอน
(ความเหนของผเชยวชาญ)
กรณทตรวจพบระดบซรม AFP ครงแรกมากกวา 20 นาโนกรม/มล
และผลการตรวจอลตราซาวดของชองทองสวนบน ไมพบกอนเนองอกในตบ รวมทงได
ตรวจตดตามระดบ AFP ท 3-4 เดอนถดมา มขอแนะน�าแนวทางปฏบตดงน (ความ
เหนของผเชยวชาญ)
ถาระดบซรม AFP ลดลง แนะน�าใหเขาสกระบวนการตรวจเฝาระวงตามปกต
ถาระดบซรม AFP ไมลดลงจากเดม ควรสงผปวยไปตรวจทาง
รงสวนจฉยเพมเตม22 ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการตรวจ
คลนแมเหลกไฟฟา เปนตน
ขอแนะน�ำ: การวนจฉยมะเรงตบไมสามารถใชการตรวจระดบซรม AFP เพยง
อยางเดยว
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 7
< 1 > 1
3-4 -
3-4
HCC radiological
hallmark* arterial enhancement venous or
delayed washout
HCC radiological hallmark*
dynamic CT MRI
Bruix J, et al. Hepatology ; - Llovet JM, et al. J Hepatol ; - .
CT or MRI 3-6 18-24
แผนภมท 1 แสดงค�าแนะน�ากรณทผลการตรวจอลตราซาวดของชองทองสวนบน
พบกอนทตบ*HCC radiological hallmark คอกอนทม enhancement ใน arterial phase รวมกบ washout ใน venous หรอ delayed phase
2. กำรวนจฉยมะเรงตบชนด HCC 2.1 การวนจฉยโรคมะเรงตบปฐมภมสามารถใชการตรวจภาพรงสวทยาซง
ปลอดภยหรออาจใชผลพยาธวทยาของชนเนอตบ (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 1A)
2.2 การวนจฉยโรคมะเรงตบปฐมภมสวนใหญใชการตรวจภาพรงสวทยา ดวย
วธทมการฉดสารเพอดภาพการเปลยนแปลงของกอนเนองอกภายในตบอยางนอย
1 วธ ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา หรอการ
ตรวจอลตราซาวด ทมการฉดสารเขาหลอดเลอด โดยมลกษณะเฉพาะทางภาพรงส
ของมะเรงตบปฐมภมชนด HCC26 ดงน คอพบกอนในตบขนาดใหญกวา 1 ซม.ทม
arterial enhancement รวมกบ washout ใน venous หรอ delayed phase16 ใน
ผปวยทเปนตบแขง (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2B)
การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (dynamic CT or MRI)
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย8
2.3 การวนจฉยมะเรงตบปฐมภมชนด HCC ดวยผลพยาธวทยาของชนเนอตบ
มความจ�าเปนเฉพาะกรณทพบกอนเนองอกในตบทการตรวจภาพรงสวนจฉยใหผลไม
แนชดแมวาจะมการฉดสารเพอดการเปลยนแปลงของกอนเนองอก28 นอกจากนยงใช
การตรวจทางอมมโนพยาธวทยา (Immunohistochemistry) ชนเนอตบเพอชวยวนจฉย
โรคได โดยแนะน�าใหเลอกใชการยอมพเศษบงชเซลลมะเรงตบ หากพบวาใหผลบวก
อยางนอย 2 ชนดการตรวจ กชวยสนบสนนการวนจฉยโรค28 (หลกฐานระดบ D
ค�าแนะน�า 1B)
2.4 ในกรณผปวยทไมมตบแขงสามารถวนจฉยมะเรงปฐมชนด HCC ไดเมอ
มลกษณะเฉพาะ ภาพรงสของมะเรงตบปฐมภมชนด HCC26 ดงน คอพบกอนในตบ
ทม arterial enhancement รวมกบ washout ในvenous หรอ delayed phase16
รวมกบระดบ AFP ในเลอดสงกวา 200 นาโนกรม/มล
หมำยเหต
เนองจาก AFP อาจตรวจพบมระดบสงผดปกตไดจากหลายปจจย และระดบ
AFP กมการเปลยนแปลงตามการอกเสบของตบดงทพบในภาวะตบอกเสบก�าเรบจาก
การตดเชอไวรสตบอกเสบบหรอซเรอรง25 รวมทงการตรวจวด AFP มความแมนย�า
ต�าในการวนจฉยโรคมะเรงตบ กลาวคอ AFP ทระดบมากกวา 20 นาโนกรม/มล
มคาความไวและความจ�าเพาะในการวนจฉยมะเรงตบต�า และหากใช AFP ทระดบ
มากกวา 200 นาโนกรม/มล ในการคดกรอง พบวามคาความไวเพยงรอยละ 22
เทานน แมวามความจ�าเพาะสงขน จงไมแนะน�าใหใชการตรวจวดระดบ AFP เปน
เครองมอในการวนจฉยโรคมะเรงตบปฐมภมชนด HCC22
3. กำรแบงระยะโรคของผปวยมะเรงตบชนด HCC การแบงระยะโรคมะเรงตบเพอวางแผนการรกษาและพยากรณการรอดชวตของ
ผปวย จ�าเปนตองค�านงถง 3 ปจจย คอ การกระจายของกอนมะเรงตบ สมรรถภาพ
การท�างานของตบ และสภาพรางกายของผปวย เพราะทงหมดมผลตอการรกษาและ
ระยะเวลาของการมชวต ในตางประเทศมการใชหลายระบบในการแบงระยะโรคมะเรง
ตบ โดยระบบของ Barcelona Clinic Liver Cancer หรอ BCLC เปนระบบทมการ
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 9
ยอมรบและใชกนมากทวโลกทงนเพราะครอบคลมผปวยโรคตบทมความรนแรงของ
โรคตบในลกษณะตางๆ29 (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1B)
แนวทางการรกษามะเรงตบชนด HCC ในประเทศไทย การแบงระยะโรคปรบ
ตาม BCLC ดงสรปในตารางท 2 โดยนบปจจยทมผลรายทสดเปนตวก�าหนดระยะ
โรคของผปวย
ตำรำงท 2 การแบงระยะโรคมะเรงตบชนด HCC
ระยะโรค ขนำดและจ�ำนวนกอนมะเรงในตบ
กำรลกลำมเขำสเสนเลอด
กำรกระจำยนอกตบ
สมรรถภำพกำรท�ำงำนของตบ
สภำพชวยเหลอตวเอง
Early หาก 1 กอนตองขนาดนอยกวาหรอเทากบ 5 ซม. หรอ 3 กอนและกอนทใหญสดมขนาดนอยกวาเทากบ 3 ซม.
ไมม ไมม ดChild-Pugh A หรอ B ตนๆ
ด หรอพกระหวางวนนอยกวารอยละ 50
Intermediate หากม 1 กอน ขนาดใหญกวา 5 ซม.หรอมมากกวา 3 กอนหรอ ขนาดกอนทใหญทสด มากกวา 3 ซม.
ไมมลกลามเขาหลอดเลอดด�าขนาดใหญเชน main portal vein
ไมม ดChild-Pugh A หรอ B ตนๆ
ด หรอพกระหวางวนนอยกวารอยละ 50
Advanced ไมจ�ากดจ�านวนกอนหรอขนาด
ลกลามเขาหลอดเลอดด�าขนาดใหญ
มกระจายไปนอกตบ
Child-Pugh A หรอ B
ด หรอพกระหวางวนนอยกวารอยละ 50
Terminal ไมจ�ากดจ�านวนกอนหรอขนาด
ลกลามเขาหลอดเลอดด�าขนาดใหญ
มกระจายไปนอกตบ
Child-Pugh C และไมสามารถรบการเปลยนตบ
ไมสามารถชวยเหลอตวเองได หรอตองพกระหวางวนมากกวารอยละ 50
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย10
นอกจากนน การประเมนระดบการลกลามของเนอมะเรงเขาสเสนเลอดด�า
portal vein มดงน
- Type I คอ มการลกลามเขาส subsegmental branch ของ portal vein
- Type II คอ มการลกลามเขาส segmental branch ของ portal vein
- Type III คอ มการลกลามเขาส major branch ของ portal vein หรอ main
portal vein
- Type IV คอ มการลกลามเขาส superior mesenteric vein หรอ inferior
vena cava
หลกกำรในกำรวำงแผนรกษำผปวยมะเรงตบชนด HCC แสดงในแผนภมท 2
การรกษาผปวยมะเรงตบทดควรใหสหสาขาวชารวมดแลโดยม อายรแพทย
ผเชยวชาญโรคระบบทางเดนอาหาร อายรแพทยผเชยวชาญมะเรงวทยา ศลยแพทย
และรงสแพทย รวมดแลตามความเหมาะสม
ในการรกษาผปวย ควรพจารณาใหการรกษาโรคตบเรอรง โดยเฉพาะผปวย
ระยะ early และ intermediate เพราะอาจจะชวยสมรรถภาพของตบและลดความ
เสยงการกลบมาของมะเรง
ผปวยควรไดรบพจารณาใหการรกษาทนาจะท�าใหผปวยมโอกาสหายขาดจาก
มะเรงตบในขนแรก โดยวธดงกลาวม การเปลยนตบ การผาตดตบ และการท�าลาย
กอนมะเรงตบเฉพาะท ในกรณทกอนมะเรงขนาดเลกและผปวยมความเสยงตอการ
ผาตด หากผปวยมปจจยทท�าใหการรกษาดงกลาวไมได จงควรพจารณาการรกษาท
เปน การรกษาเพอควบคมโรคในขนตอไป เชน Transarterial chemoembolization
(TACE) หรอเคมบ�าบด รวมทงการรกษารวมหลายวธอาจมประโยชนตอผปวย แต
ยงมขอมลไมมากนก
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 11
แผนภมท 2 แนวทางรกษาผปวยมะเรงตบ
4. กำรรกษำผปวยมะเรงตบ early stage of HCC
4.1 นยำม
มะเรงตบ HCC ระยะแรก คอ มะเรงตบทพบเนองอกกอนเดยวขนาดเลกกวา
หรอเทากบ 5 ซม. หรอพบเนองอกตบจ�านวนไมเกน 3 กอน โดยเนองอกแตละกอน
มขนาดเลกกวาหรอเทากบ 3 ซม. และเนองอกยงไมมการลกลามเขาสหลอดเลอด
ขนาดใหญ หรอแพรกระจายออกนอกตบ ในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบ
อยในเกณฑระดบ Child-Pugh A และ B และผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเองได
โดยอาจตองมการพกระหวางวนแตนอยกวารอยละ 50
4.2 แนวทำงกำรรกษำ
4.2.1 กำรรกษำจ�ำเพำะโรคทท�ำใหเกดโรคตบเรอรง ผปวยมะเรงตบ HCC
มกพบภาวะตบแขงรวมดวย จงควรคนหาสาเหตและใหการรกษาจ�าเพาะโรคทท�าให
เกดโรคตบเรอรง รวมทงประเมนและรกษาภาวะแทรกซอนตางๆทเกดจากตบแขง
อยางตอเนอง
พจารณาทา local ablation therapy
HCC Child-Pugh class A Child-Pugh class B Child-Pugh class C
พจารณาทา transplant
พจารณาผาตด hepatic resection
พจารณารกษาโรคตบเร�อรง
ผาตด
ผาไมได
Local ablation ไมได
พจารณาใช TACE
ทา local ablative therapy
ทา TACE
ตดตามเพอตรวจการกลบมาของ
HCC
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย12
4.2.2 กำรรกษำทมโอกำสหำยขำด การรกษามะเรงตบ HCC ระยะแรก
ควรรกษาดวยวธทมหลกฐานทางการแพทยวาไดผลการรกษาทด และสามารถท�าให
ผปวยมโอกาสหายขาด (curative treatment) ไดแก การผาตดเอากอนมะเรงตบออก
(liver resection) การท�าลายกอนมะเรงตบเฉพาะท (local ablation) และการผาตด
เปลยนตบ (liver transplantation) เปนตน ซงพบวาผปวยรอยละ 80 สามารถมชวต
อยนานอยางนอย 5 ป อยางไรกตามเมอตรวจตดตามในระยะเวลา 2-5 ป จะพบ
มะเรงตบเกดขนใหมในอตรารอยละ 50-70 โดยแนวทางการดแลรกษาผปวยแตละ
ราย แนะน�าใหเปนไปตามแผนภมท 3 โดยการประเมนรวมกนระหวางอายรแพทย
ศลยแพทย และรงสแพทย30-32
4.2.3 ภำยหลงใหกำรรกษำมะเรงตบ HCC แลว ตองมการตดตามผปวย
อยางตอเนอง เพอประเมนสมรรถภาพการท�างานของตบ และผลการรกษามะเรง
ตบ รวมทงเฝาระวงการเกดมะเรงตบขนใหมดวยการตรวจเลอดทางหองปฏบตการ
การตรวจภาพรงสวนจฉยของชองทองสวนบนทก 3-6 เดอน
4.2.4 กำรผำตดเอำกอนมะเรงตบออก ควรพจารณาเปนการรกษาอนดบแรก
ในผปวยมะเรงตบระยะแรก ทไมมกระจายออกนอกตบ ซงมลกษณะทางกายวภาคของ
ตบสามารถผาตดได ไมมลกษณะทางคลนกทส�าคญบงชภาวะ portal hypertension
และมสมรรถภาพการท�างานของตบอยในเกณฑด รวมทงผปวยแขงแรงพอทจะเขารบ
การผาตด (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)30-36
4.2.5 กำรผำตดเปลยนตบ เปนการรกษาทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมมะเรง
ตบจ�านวน 1 กอน ทขนาดเลกกวา 5 ซม. หรอจ�านวนไมเกน 3 กอน และแตละ
กอนขนาดเลกกวา 3 ซม. ตาม Milan criteria ในผปวยตบแขงทสมรรถภาพ
การท�างานของตบในเกณฑระดบ Child-Pugh B หรอ C (หลกฐานระดบ A
ค�าแนะน�า 1A)30-32,27-41 แตอาจใชการรกษาวธนในผปวยตบแขงทสมรรถภาพการ
ท�างานของตบในเกณฑระดบ Child-Pugh A ทไมสามารถรกษามะเรงตบดวย
วธอนได
4.2.6 อำจพจำรณำ bridging therapy กอนมะเรงตบดวย local ablation
และ/หรอ chemoembolization ในกรณทยงไมสามารถท�าการผาตดหรอระหวาง
รอการเปลยนตบ เพอลดโอกาสการลกลามของโรค (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า
1B)30-32, 42-44
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 13
4.2.7 กำรท�ำลำยกอนมะเรงตบเฉพำะท สามารถท�าไดหลายวธ ซง
มประสทธภาพ และขอจ�ากดแตกตางกนดงน
- Radiofrequency ablation (RFA) เปนการรกษาทเหมาะสมกบกอน
มะเรงตบ ทมขนาดเลกกวาหรอเทากบ 3 ซม. และสมรรถภาพการท�างานตบยงด แตผปวย
หรอรอยโรคในตบไมเหมาะสมตอสามารถผาตด (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า
1B)30-32, 45-51 ในกรณทกอนมะเรงตบมขนาดใหญกวา 3 ซม. พจารณาท�าการรกษา
อยางอนรวมดวย เชน TACE รวมกบ RFA
- Percutaneous ethanol injection (PEI) มประสทธภาพดอยกวา
RFA จงมกพจารณาเลอกใชเปนการรกษาเสรมในบางกรณ (หลกฐานระดบ B
ค�าแนะน�า 1C)30-32, 45-49, 52, 53
- Microwave coagulation therapy,54, 55 laser ablation56 หรอ
cryoablation therapy57 มรายงานทางการแพทยวาไดผล แตยงมขอมลนอยเมอ
เปรยบเทยบกบการรกษาดวย RFA (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 2)
- Intraoperative RFA เพอลดการตดเนอตบในสวนทกอนมะเรงตบ
มขนาดเลก (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1C)
- TACE รกษากอนมะเรงตบในระยะแรก ทไมสามารถรกษาดวยวธอน
ได (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2)
5. กำรรกษำผปวยมะเรงตบ intermediate stage of HCC
5.1 นยำม
มะเรงตบ HCC ระยะ intermediate คอ มะเรงตบทพบเนองอกกอนเดยวขนาด
ใหญกวา 5 ซม. หรอพบเนองอกตบจ�านวนมากกวา 3 กอน โดยเนองอกกอนใด
กอนหนงขนาดใหญกวา 3 ซม. และเนองอกยงไมมการลกลามเขาสหลอดเลอด main
portal vein หรอแพรกระจายออกนอกตบ ในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของ
ตบอยในเกณฑระดบ Child-Pugh A และ B และผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเอง
ได โดยอาจตองมการพกระหวางวนแตนอยกวารอยละ 50
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย14
5.2 แนวทำงกำรรกษำ
5.2.1 กำรรกษำดวย TACE โดยการฉดยาเคมบ�าบดรวมกบสาร lipiodol
ผาน hepatic artery แขนงทเลยงกอนมะเรง และใช gelfoam หรอ absorbable
gelatin sponge เปนแบบไมละลายน�า หรอ polyvinyl alcohol เปนวสดอดหลอด
เลอดแบบชวคราว เรยกวธนวา conventional TACE ซงเปนวธทมประสทธภาพใน
การรกษาผปวยมะเรงตบระยะ intermediate อยางไรกตามไมแนะน�าการรกษาวธน
ในผปวยมะเรงตบทมลกษณะบงชวาจะเกดภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะภาวะตบวายภาย
หลงการท�าหตถการ ดงตอไปน58-61
Absolute Contraindication ของการท�า conventional TACE
1. ผปวยมสมรรถภาพการท�างานของตบประเมนดวย Child-Pugh score
คะแนนมากกวาหรอเทากบ 9
2. มะเรงตบมการลกลามเขาส superior mesenteric vein หรอ inferior
vena cava
3. มะเรงตบทลกลามเขาสและอดตน main portal vein
Relative Contraindication ของการท�า conventional TACE ไดแก
1. ระดบซรมบลรบนมากกวา 3 มก./ดล.
2. ตรวจพบ hepatosystemic shunt
3. มปรมาตรเนองอกรวมเกนรอยละ 50 ของปรมาตรเนอตบทงหมด
4. มทอทางเดนน�าดอดตน
5. ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารเฉยบพลน
6. ภาวะทองมานทไมสามารถควบคมไดดวยยาขบปสสาวะ
7. ภาวะเลอดแขงตวผดปกตทไมสามารถแกไขได
8. ภาวะไตวาย โดยตรวจพบซรม creatinine มากกวา 2 มก./ดล.
9. โรคหวใจทท�าใหเกดอาการทางคลนก
ผปวยมะเรงตบทรกษาดวย conventional TACE อยางนอย 2 ครง ควรได
รบการตรวจภาพรงสวนจฉยเพอตดตามการเปลยนแปลงของกอนเนองอกตามระบบ
Modified RECIST criteria62 วามผลตอบสนองตอการรกษาอยางไร โดยแบงเปนรป
แบบ complete response, partial response, stable disease หรอ progressive
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 15
disease นอกจากนภายหลงการรกษาดวย TACE ผปวยควรไดรบการประเมนวา
เกดภาวะแทรกซอนอยางไร ไดแก ภาวะหวใจเตนชากวา 50 ครง/นาท และสมรรถ
ภาพการท�างานของตบแยลงโดยม Child-Pugh score เพมขน 2 คะแนน ภายหลง
การท�า TACE ในระยะเวลา 4 สปดาห เปนตน
TACE failure หมายถง หลงจากท�า TACE ไป 2 ครง โดยแตละครงหางกน
ไมเกน 8-10 สปดาห
1. มการด�าเนนโรคของมะเรงตบเพมมากขนในตบ หรอ มการเพมขนของระดบ
AFP ในเลอดอยางตอเนอง
2. การด�าเนนโรคมะเรงม stage ทมากขนรวมกบม major vascular
invasion หรอมการกระจายของมะเรงตบไปนอกตบ
พจารณาใหการรกษาเสรมดวยยา sorafenib ในผปวยทม TACE failure
ผปวยบางรายอาจเลอกใชสารเคมผสมรวมกบ drug eluting bead (DEB)
ฉดเขาหลอดเลอดทเรยกวา DEB-TACE เพอลดภาวะแทรกซอนของ conventional
TACE และยงอาจชวยเพมประสทธภาพของการรกษา63 โดยมขอบงช ดงตอไปน
1. กรณทท�า conventional TACE ไปอยางนอย 2 ครง แลวยงตรวจพบ
lipiodol จบตวภายในกอนเนองอกนอยกวารอยละ 50
2. มภาวะแทรกซอนภายหลงท�า conventional TACE ทรนแรง
3. มหวใจเตนชากวา 50 ครงตอนาท โดยไมไดเปนผลจากยาอนทใชอย
4. มสมรรถภาพการท�างานของตบทแยลง โดยม Child-Pugh score เพมขน
2 คะแนน ภายหลงการท�าTACE ในระยะเวลา 4 สปดาห
5.2.2 กำรผำตดตบเพอเอำกอนเนองอกออก ควรพจารณาในผปวยมะเรงตบ
ระยะ intermediate ทมสมรรถภาพการท�างานของตบด โดยม Child-Pugh score
นอยกวาหรอเทากบ 7 ซรมบลรบนนอยกวา 2 มก./ดล. และไมมลกษณะทางคลนก
บงช portal hypertension รวมทงมะเรงตบตองไมมการลกลามเขาส main portal
vein ทส�าคญคอ การประเมนผปวยวาถาไดรบการผาตดตบ จะมเนอตบสวนทเหลอ
เพยงพอตอการท�างานปกต
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย16
5.2.3 กำรผำตดเปลยนตบ ควรพจารณาในผปวยมะเรงตบ ระยะ intermediate
ทกอนเนองอกมลกษณะเกนกวา Milan criteria ไมมาก แตยงไมมการลกลามเขาไป
ในหลอดเลอดด�าขนาดใหญหรอกระจายออกนอกตบ รวมทงผปวยมสภาพตางๆ
ไมเหมาะสมตอการผาตดตบเพอเอากอนเนองอกออก
6. กำรรกษำผปวยมะเรงตบ advanced stage of HCC
6.1 นยำม
มะเรงตบ HCC ระยะ advanced หมายถง มะเรงตบทมการลกลามของเนอ
งอกเขาสหลอดเลอดขนาดใหญ ไดแก main portal vein, superior mesenteric
vein หรอ inferior vena cava เปนตน หรอมะเรงตบลกลามไปยงอวยวะอน หรอ
มะเรงตบท�าใหเกดอาการทางคลนก ซงพบในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบ
ด อยในเกณฑระดบ Child Pugh A หรอ B และผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเอง
ได โดยอาจตองมการพกระหวางวนแตนอยกวารอยละ 50
6.2 แนวทำงกำรรกษำ
มเปาหมายของการรกษาเพอท�าใหผปวยมะเรงตบมชวตอยเปนเวลานานขน ซง
สามารถท�าไดหลายวธโดยขนอยกบรปแบบการลกลามของกอนเนองอก ทรพยากร
และบคลากรทพรอม และการพจารณาผลกระทบของการรกษาตอคณภาพชวตของ
ผปวย ตามแผนภมท 3
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 17
advanced
C
A B
1
palliative
2
main portal vein
major branch
IVC
TARE
Targeted therapy
TACE targeted therapy
palliative
Child-Pugh
กระจายไปนอยหรอเพยง 1 ต�าแหนง
สมรรถภาพของตบระดบ Child-Pugh
มการกระจายไปนอกตบ
มการลกลามเขาเสนเลอด
แผนภมท 3 แนวทางรกษาผปวยมะเรงตบ advanced stage of HCC
6.2.1 มะเรงตบลกลำมเขำ major branch/main portal vein หรอ inferior
vena cava
6.2.1.1 กำรรกษำดวยยำตำนมะเรงกลม targeted agent
Sorafenib เปนยาทออกฤทธยบยง B-raf และ vascular endothelial growth
factor pathways สงผลยบยงการเจรญเตบโตและการสรางหลอดเลอดเขาไปเลยง
มะเรงตบ ซงเปนยาชนดแรกทไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยาของประเทศ
สหรฐอเมรกา ใชรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทมสมรรถภาพการ
ท�างานของตบด Child-Pugh A โดยพบวาผปวยทรบประทาน sorafenib มชวตอย
นานเฉลย 6.5-10.7 เดอน ดกวาผปวยทรบประทานยาหลอกทมชวตอยนานเฉลย
6.5-7.9 เดอน74,75 อยางไรกตามการรบประทานยาชนดน พบผลขางเคยงทสมพนธ
กบยาเกดขนรอยละ 51-89 และทรนแรงอาจถงแกชวตไดรอยละ 8.7 โดยพบผล
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย18
ขางเคยง74,75 ไดแก hand-foot skin reaction รอยละ 45 ทองเสยรอยละ 25.5
ผมรวงรอยละ 24.8 ออนเพลยรอยละ 20 มผนหรอผวหนงลอกรอยละ 20 ความ
ดนโลหตสงรอยละ 18 และเบออาหารรอยละ 12.8 โดยพบผลขางเคยงจนท�าใหตอง
หยดยารอยละ 3-32 และผปวยจ�านวน 1 ใน 3 ทไดรบการรกษาดวย sorafenib
ตรวจทางภาพรงสพบเนองอกโตขน เนองจากเซลลมะเรงดอยา sorafenib76 (หลกฐาน
ระดบA ค�าแนะน�า 1A)
อำจพจำรณำกำรรกษำแบบผสมผสำน (multi-modality therapy) ในผปวย
มะเรงตบ advanced stage (หลกฐำนระดบ D ค�ำแนะน�ำ 1C หรอ 2)
6.2.1.2 กำรผำตดตบเอำกอนเนองอกออก
อาจพจารณาผาตดตบเอากอนมะเรงตบ HCC ทมการลกลามเขา major branch
ของ portal vein ซงจะชวยใหผปวยมชวตอยรอดไดนานขน แมผลการรกษาจะไมด
เทากบการผาตดตบในผปวยทยงไมมมะเรงตบลกลามเขา portal vein โดยผลการ
รกษาจะยงดขนหากใชการผาตดตบรวมกบวธอนไดแก รกษาดวย TACE กอนการ
ผาตดตบ หรอ การผาตดตบแลวตามดวย TACE หรอเคมบ�าบดและหรอรงสรกษา
แลวตามดวยการผาตดตบ64-65
6.2.1.3 กำรรกษำดวย TACE
ผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทเนองอกลกลามเขา major branch ของ
portal vein การรกษาดวย TACE สามารถท�าใหผปวยมชวตอยนานโดยเฉลย 8.7
เดอน ดกวาผปวยทรกษาแบบประคบประคองซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 1.4 เดอน
โดยผปวยทตอบสนองดตอการรกษาดวย TACE พบมชวตอยนานเฉลย 7.1-10.5
เดอน ดกวาผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 4.1-5.5
เดอน66-68 ภาวะแทรกซอนทรนแรงจากการรกษาดวย TACE ไดแก ภาวะตบวายฉบ
พลนนอยกวารอยละ 2 ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารรอยละ 0-6 สมรรถภาพการ
ท�างานของตบลดลงชวคราว รอยละ 26-85 และ post-embolization syndrome
รอยละ 35-94 โดยมความเสยงทผปวยเสยชวตรอยละ 669
ไมแนะน�าใหใช TACE เพอรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ท
ลกลามเขา main portal vein เนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ
ไดแก ทองมาน ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร ตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอดหรอ
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 19
น�าในชองทอง และไตวายเฉยบพลน เปนตน70 แตอาจพจารณาใช TACE เปนทาง
เลอกหนงในการรกษาผปวยทมสมรถภาพการท�างานของตบด Child-Pugh A ซง
ไมสามารถใหการรกษาดวยวธอนได แตหากตรวจพบวาขนาดกอนเนองอกไมเลกลง
ภายหลงการรกษาหรอไมมการจบตวของ lipiodal ในเนองอกทลกลามเขา portal
vein ควรพจารณาหยดท�า TACE เนองจากการรกษานมความเสยงเกดผลขางเคยง
สง การรกษาดวย DEB-TACE อาจชวยลดภาวะแทรกซอนดงกลาวขางตน แตใน
ปจจบนยงไมมการศกษาถงประสทธภาพของ DEB-TACE ในผปวยมะเรงตบ HCC
ระยะ advanced ทมการลกลามเขา main portal vein
การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทลกลามเขาหลอดเลอดด�า
inferior vena cava ดวย TACE ชวยท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 4.2 เดอน ซง
ผปวยทตอบสนองตอการรกษามชวตอยนานเฉลย 13.5 เดอน ดกวาผปวยทไมตอบ
สนองซงมชวตอยนานเฉลย 3.3 เดอน71 นอกจากนยงมการศกษาทพบวาการรกษา
ดวย TACE รวมกบรงสรกษา สามารถท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 11.7 เดอน
ซงดกวาผปวยรกษาดวย TACE เพยงอยางเดยว72
6.2.1.4 Transarterial radioembolization (TARE)
การใหสารกมมนตภาพรงส Yttrium-90 ผานทางหลอดเลอดแดงทไปเลยงมะเรง
ตบ เปนทางเลอกหนงในการรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทมการ
ลกลามเขา portal vein ซงพบวาการรกษาดวย TARE ท�าใหผปวยมชวตอยนาน
เฉลย 10.4 เดอน และกอนเนองอกเจรญเตบโตขนในระยะเวลาเฉลย 5.6 เดอน73
6.2.1.5 กำรรกษำดวยเคมบ�ำบด
ในผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ดวยยาเคมบ�าบดสตร FOLFOX4
ซงม oxaliplatinเปนสวนประกอบส�าคญ พบวาผปวยมอตราการรอดชวตเมอรกษา
ดวย FOLFOX4 ดกวาการรกษาดวย doxorubicin เพยงชนดเดยว โดยประโยชน
สวนใหญของยาเคมบ�าบดสตรนคอชวยคงขนาดของกอนเนองอกไวไมใหลกลาม77 ดง
นนอาจพจารณาใชเคมบ�าบด FOLFOX4 ในผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced
ทไมสามารถใช sorafenib เนองจากปญหาคาใชจาย หรอไมตอบสนองตอการรกษา
ดวย sorafenib แตเนองจากเปนเคมบ�าบดสตรทมผลขางเคยงสงถงรอยละ 94 ไดแก
กดการท�างานของไขกระดก คลนไส อาเจยน ออนเพลย และตบอกเสบ เปนตน
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย20
ดงนนจงตองประเมนสขภาพตางๆ ของผปวยประกอบในการตดสนใจใชเคมบ�าบดสตร
น (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2)
6.2.1.6 รงสรกษำ
การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทลกลามเขา portal vein
หรอ hepatic vein ดวยการฉายรงสสามมต (conformal radiation therapy) โดย
ใชรงสในปรมาณ 30 -56 gray พบวาเนองอกตอบสนองตอการรกษารอยละ 45
โดยในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบด Child-Pugh A ตอบสนองรอยละ
58 ดกวาผปวยตบแขง Child-Pugh B ท ซงตอบสนองเพยงรอยละ 17 และพบ
วากลมผปวยทตอบสนองดมชวตอยนานเฉลย 13.7 เดอน ดกวากลมผปวยทไมตอบ
สนองซงมชวตอยรอดนานเฉลย 5.9 เดอน78 นอกจากนยงมการรกษาผปวยมะเรงตบ
HCC ระยะ advanced ทลกลามเขา portal vein หรอ inferior vena cava ดวย
stereotactic body radiation therapy (SBRT) โดยใชรงสในปรมาณ 30-48 gray
ระยะเวลานาน 2 สปดาห79 พบวากอนเนองอกสวนใหญรอยละ 75 ตอบสนองตอ
การรกษา ท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 13 เดอน โดยพบวาผปวยรอยละ 50 ยง
มชวตอยท 1 ปภายหลงการรกษา อยางไรกตามพบผลขางเคยงจากการรกษาดง
กลาวโดยเกดแผลหรอเลอดออกในทางเดนอาหารไดรอยละ 15.7
6.2.1.7 กำรรกษำรวมตำงๆ ไดแก การผาตดตบเอากอนเนองอกขนาดใหญ
ออก รวมกบการรกษาดวย RFA ส�าหรบกอนขนาดเลก สามารถชวยใหผปวยมชวต
อยนานท 1, 2, 3, 4, และ 5 ป ในอตรารอยละ 87, 83, 80, 68, และ 55 ตาม
ล�าดบ80
การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทลกลามเขาหลอดเลอดด�า
inferior vena cava ดวยรงสรกษาในปรมาณ 30-60 gray สามารถควบคมกอน
เนองอกในตบไดด ท�าใหกอนมะเรงตบมสภาพทเหมาะสมตอการรกษาดวย TACE ใน
ภายหลง81 ผปวยมะเรงตบในระยะนทมสมรรถภาพการท�างานของตบเกณฑ Child-
Pugh A เมอไดรบรงสรกษารวมกบการท�า TACE พบมชวตอยนานเฉลย 11.7 เดอน
ดกวาผปวยทไดรบรงสรกษา หรอรกษาดวย TACE เพยงอยางเดยว ซงมชวตอย
รอดเฉลย 5.6 และ 4.7 เดอน ตามล�าดบ82 อยางไรกตามยงไมมการศกษาของ
การรกษารวมดงกลาววามประสทธภาพอยางไรเมอเปรยบเทยบกบการให sorafenib
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 21
6.2.2 มะเรงแพรกระจำยออกไปยงอวยวะอนนอกตบ (extrahepatic
spreading)
6.2.2.1 กำรแพรกระจำยในวงจ�ำกด โดยพบมะเรงตบแพรกระจายไปยงอวยวะ
อนเพยง 1 ต�าแหนงหรอไปยงปอดโดยไมมอาการทางคลนก สามารถใหการรกษา
เพอควบคมรอยโรคดงกลาวดวยการรกษาเฉพาะท
กำรรกษำเพอควบคมกอนมะเรงในตบ ผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced
ทมะเรงตบแพรกระจายออกไปยงอวยวะอนๆซงไมสามารถใหการรกษาควบคมกอน
มะเรงนอกตบได ควรใหการรกษาเพอควบคมกอนมะเรงในตบ เนองจากสาเหตการ
ตายของผปวยกลมนรอยละ 72-89 เกดจากการเจรญเตบโตของกอนเนองอกในตบ
ซงมผลท�าใหสมรรถภาพการท�างานของตบลดลง ผปวยเพยงรอยละ 3.9-8.1 เทานน
ทเสยชวตจากมะเรงทแพรกระจายไปยงอวยวะอนๆ83,84 การรกษาเพอควบคมการ
เจรญเตบโตของกอนมะเรงในตบ สามารถท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 5 เดอน ด
กวาผปวยทไมไดรบการรกษาดงกลาวซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 2 เดอน84 โดยการ
ควบคมกอนเนองอกในตบดวย TACE รวมกบเคมบ�าบด ชวยท�าใหผปวยมชวตอยนาน
เฉลย 10 เดอน ดกวาการรกษาดวย TACE เพยงอยางเดยวทมชวตอยนานเฉลย 5
เดอน และการรกษาประคบประคองซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 2.9 เดอน85 ดงนน
ควรพจารณาใหการรกษาในผปวยกลมนอยางเหมาะสมเพอควบคมการเจรญเตบโต
ของกอนมะเรงในตบ
กำรรกษำเพอควบคมกอนมะเรงนอกตบ ผปวยมะเรงตบ HCC ทมกอนเนอ
งอกกระจายไปเฉพาะทปอดโดยไมมอาการทางคลนก ควรพจารณาการรกษาเฉพาะ
ทเพอควบคมกอนมะเรงในตบโดยการผาตดตบ หรอ locoregional therapy รวม
กบการผาตดเอากอนมะเรงทปอดออกถาผปวยมสมรรถภาพการท�างานของปอดอย
ในเกณฑด ซงชวยท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 16-77 เดอน86-90 ดกวาการรกษา
ประคบประคอง ซงพบผปวยมชวตอยนานเฉลยเพยง 4.1 เดอน91 อยางไรกตามยง
ไมมการศกษาเปรยบเทยบการผาตดตบ และ locoregional therapy วาใหผลการ
รกษาแตกตางอยางไรในผปวยกลมน
6.2.2.2 กำรแพรกระจำยของมะเรงตบไปอวยวะอนๆอยำงกวำงขวำง
สามารถใหการรกษาเพอควบคมกอนมะเรงในตบ รวมกบการรกษาเพอควบคมรอย
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย22
โรคนอกตบไดแก รงสรกษาเพอบรรเทาอาการปวดและอาการทางระบบประสาทท
เกดจากมะเรงตบแพรกระจายไป นอกจากนยงอาจใชรงสรกษารวมกบ locoregional
therapy เพอควบคมกอนมะเรง
7. กำรรกษำผปวยมะเรงตบชนด HCC ระยะ terminal
7.1 นยำม
มะเรงตบ HCC ระยะ terminal หมายถง มะเรงตบท�าใหเกดอาการทางคลนก
และผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบไมด อยในเกณฑระดบ Child Pugh C
หรอผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเองไมได โดยอาจตองมการพกระหวางวนมากกวา
รอยละ 50 นอกจากนนมะเรงตบอาจมการลกลามของเนองอกเขาสหลอดเลอดขนาด
ใหญ ไดแก main portal vein, superior mesenteric vein หรอ inferior vena
cava เปนตน หรอมะเรงตบลกลามไปยงอวยวะอน
7.2 แนวทำงกำรรกษำ
การรกษาผปวยมะเรงตบชนด HCC ระยะ terminal สามารถท�าไดโดยใหการ
รกษาตามอาการเพอท�าใหผปวยในระยะสดทายของชวตมคณภาพทด
8. กำรรกษำมะเรงตบ recurrent HCC
8.1 นยำม
มะเรงตบ HCC ทเกดขนใหม หมายถง มะเรงตบทเกดขนใหมในบรเวณทท�าการ
ผาตดตบเอากอนเนองอกออก หรอเนอตบบรเวณทเคยรกษาดวย RFA, PEI และ
TACE จนตรวจไมพบเนอมะเรงในตบดวยการตรวจภาพรงสวนจฉย หรอมะเรงตบ
เกดขนในตบทน�ามาปลกถายใหผปวย
8.2 แนวทำงกำรรกษำ
การรกษาผปวยทมมะเรงตบ HCC เกดขนใหม ใชแนวทางเดยวกบการรกษา
มะเรงตบทกลาวมาขางตน โดยพจารณาจากขอมลในดานตางๆ ดงน คอ 1) ประเมน
ระยะโรคมะเรง 2) ประเมนสมรรถภาพการท�างานของตบ รวมกบประเมนสภาพ
ชวยเหลอตวเองของผปวย 3) ตรวจคนหาวามะเรงตบทเกดขนใหมมการแพรกระจายไป
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 23
อวยวะอนหรอไม และ 4) ประเมนโรคตบพนฐานของผปวยวามตบอกเสบทควรจะ
ใหการรกษาอยางไร ซงเปนปจจยส�าคญทมผลตอการรกษาและปองกนการเกดมะเรง
ตบขนใหม
มะเรงตบ HCC เกดขนใหมภายหลงการผาตด สามารถแบงเปน 3 รปแบบ
1. Intrahepatic recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมในเนอตบ ซง
พบได 3 ลกษณะดงตอไปน
1.1 Marginal recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมบรเวณหนา
ตดของเนอตบทถกตดออกไป หรอ บรเวณรอบกอนเนองอกทไดรบการรกษาดวย
locoregional therapy จนตรวจไมพบกอนมะเรงแลว โดยมกตรวจพบในระยะหางจาก
ขอบเดมไมเกน 1-2 ซ.ม. ซงมกเกดจากเซลลมะเรงแทรกซมเนอตบโดยรอบตงแตกอน
ไดรบการรกษา ถามะเรงตบเกดขนใหมภายหลงการผาตดตบ ควรพจารณาใหการ
รกษาดวย TACE, RFA หรอ PEI ไมแนะน�าการผาตดซ�าในระยะแรก เนองจาก
มโอกาสสงทมะเรงตบอาจแพรกระจายอยในเนอตบหรอไปยงอวยวะอนแลว แตในกรณ
ทมะเรงตบเกดขนใหมภายหลงการรกษาดวย TACE, RFA หรอ PEI ใหพจารณาท�า
TACE, RFA หรอ PEI ซ�า หรอพจารณาผาตดถาสามารถเอาเนองอกในตบออกได
หมด และผปวยนาจะยงมเนอตบเหลอเพยงพอตอการท�างานตามปกต
1.2 Nodular recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมในบรเวณทไมใช
ต�าแหนงของ marginal recurrence ซงมกพบกอนเนองอกจ�านวนไมมากนกและไม
ไดกระจายทวไปในตบ แนวทางการรกษาขนกบระยะเวลาทตรวจพบกอนเนองอกเกด
ขนใหมภายหลงการรกษาครงแรก โดยแบงเปน 2 รปแบบตามระยะเวลาการกลบมา
ของมะเรงดงน
1.2.1 HCC ทเกดขนในระยะเวลา 1-2 ปหลงการรกษาครงแรกมกเปน
intrahepatic metastasis ใหพจารณารกษาดวยวธ TACE, RFA หรอ PEI โดยพบ
วาการรกษาดวย RFA หลายครงจนเผาท�าลายกอนเนองอกไดหมด92 ชวยท�าให
ผปวยมชวตอยนาน 5 ป ไดมากถงรอยละ 40
1.2.2 HCC ทเกดขนหลง 1-2 ปหลงการรกษาครงแรกมกเปน
multicentric recurrence ใหพจารณาการรกษาหลกดวยการผาตดตบ เอาเนองอก
ออกถาผปวยมลกษณะตางๆเหมาะสม และใชการรกษาดวย TACE, RFA หรอ PEI
เปนทางเลอกรองถาไมมขอหามของการท�าหตถการ
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย24
1.3 Diffuse recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมทวไปในเนอ
ตบ เชอวาเกดจากเซลลมะเรงตงตนมการแพรกระจายในเนอตบอยางกวางขวาง ให
พจารณารกษาดวย TACE ถาไมมขอหามของการท�าหตถการ หรอใหการรกษาดวย
sorafenib ถาผปวยไมเหมาะตอการรกษาดวย TACE หรอไมตอบสนองตอการรกษา
ดงกลาว
2. Extrahepatic recurrence มะเรงตบ HCC เกดขนใหมในอวยวะอนๆ
มกเกดขนหลายต�าแหนงทวรางกาย ใหพจารณาการรกษาดวย sorafenib หรอเคม
บ�าบด (การรกษาเชนเดยวกบผปวยทมมะเรงกระจายนอกตบเปนครงแรก) ผปวยท
มมะเรงตบเกดขนใหมต�าแหนงเดยวในปอดหรอตอมหมวกไต ใหพจารณาการผาตด
เอากอนเนองอกในอวยวะดงกลาวออก โดยเฉพาะอยางยงถากอนเนองอกเกดขนภาย
หลงการรกษาครงแรกเปนเวลานานกวา 1-2 ปไปแลว และสภาพผปวยเหมาะสมตอ
การผาตด
3. Intrahepatic and extrahepatic recurrence มะเรงตบ HCC เกดขนใหม
ในตบและอวยวะอน ใหพจารณารกษาดวย sorafenib หรอเคมบ�าบดถาไมมขอหาม
ในกรณทไมสามารถใชยาดงกลาวได ใหพจารณาการรกษาดวย TACE เพอควบคม
กอนมะเรงทเกดขนใหมในเนอตบ ถาประเมนแลวพบวามะเรงทเกดขนในอวยวะอนๆ
นอกตบไมรนแรงมาก และอาจพจารณาท�าการผาตดเนองอกในตบและนอกตบ93
9. กำรปองกนมะเรงตบ HCC เกดขนใหมภำยหลงกำรรกษำขจด
โรคมะเรง การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ทมการตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรง ดวยยา
ตานไวรสชนด nucleoside analogues ภายหลงการผาตดตบเอากอนเนองอกออก
สามารถชวยลดอบตการณมะเรงตบเกดขนใหมในภายหลงได94-96 (หลกฐานระดบ 1C
ค�าแนะน�า 1A)
การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ทมการตดเชอไวรสตบอกเสบซเรอรง ดวยยา
ตานไวรส interferon รวมกบ ribavirin ทสามารถก�าจดเชอไวรสไดหมด ภายหลง
การรกษาขจดกอนมะเรงไดหมด สามารถชวยลดอบตการณมะเรงตบเกดขนใหมใน
ภายหลงได97 (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 25
ขอแนะน�ำกำรรกษำมะเรงตบชนด HCC
Hepatic resection
• การผาตดกอนมะเรงตบ HCC เปนการรกษาทเหมาะสมส�าหรบผปวยมะเรง
ตบกอนเดยว หรอหลายกอน ทมลกษณะทางกายวภาคสามารถผาตดได
ไมกระจายออกนอกตบ ผปวยมสมรรถภาพการท�างานของตบอยในเกณฑด
ไมมลกษระทางคลนกของภาวะ portal hypertension และผปวยแขงแรงพอท
จะเขารบการผาตด (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)
Liver transplantation
• การผาตดเปลยนตบในผปวยมะเรงตบ HCC เปนการรกษาทเหมาะสมส�าหรบ
ผปวยทมเนองอก 1 กอนขนาดเลกกวา 5 ซม. หรอจ�านวนไมเกน 3 กอน
โดยแตละกอนขนาดไมเกน 3 ซม ตามเกณฑ Milan criteria ในผปวยตบแขง
ทมสมรรถภาพการท�างานของตบอยในเกณฑ Child-Pugh B หรอ C (หลก
ฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A))
• โดยอาจพจารณาการรกษาเพอควบคมหรอก�าจดกอนมะเรงตบดวย local
ablation หรอ TACE ในกรณทยงไมสามารถท�าการผาตดหรอระหวางรอการ
เปลยนตบ เพอลดโอกาสการลกลามของโรค (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1B)
Local ablation
• Local ablation โดยวธ RFA เปนการรกษาทเหมาะสม ในกรณมะเรงตบ
ขนาดเลกกวา 3 ซม. ทมสมรรถภาพการท�างานของตบด แตไมสามารถผาตด
ได (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า 1B)
• การรกษาดวย PEI มประสทธภาพดอยกวา RFA อาจพจารณาเลอกใชการ
รกษานในกรณทไมสามารถท�า RFA ได (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า 1C)
• การรกษาดวย microwave coagulation therapy, laser ablation หรอ
cryoablation therapy มรายงานทางการแพทยวาไดผล แตยงมขอมลนอย
เมอเทยบกบการรกษาดวย RFA (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 2)
• อาจมการเลอกใชการรกษาดวยการใชเขมความรอนรวมดวยขณะผาตด
(Intraoperative RFA) เพอลดการตดเนอตบในสวนทกอนมะเรงตบมขนาด
เลก (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1C)
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย26
Chemoembolization และ transcatheter therapies
• TACE เปนการรกษาทเหมาะสม ในกรณมะเรงตบกอนเดยว หรอหลายกอน
ทไมสามารถผาตด เปลยนตบ หรอ local ablation ได และมสมรรถภาพการ
ท�างานของตบดพอสมควร (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า 1A)
• การรกษาโดย radioembolization ดวย microspheres containing
Yttrium-90 หรอ Iodine-131-labeled lipiodol มความปลอดภย และอาจ
มประโยชน ในผปวยมะเรงตบทการลกลามเขา portal vein และมสมรรถภาพ
การท�างานของตบดพอสมควร (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1B)
กำรรกษำดวยเคมบ�ำบดหรอ target therapy
• Sorafinib เปนการรกษาทเหมาะสม ในมะเรงตบทไมสามารถผาตด หรอท�า
loco-regional therapy ได และมสมรรถภาพการท�างานของตบดพอสมควร
(หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)
• รงสรกษาอาจชวยลดความเจบปวดในผปวยมะเรงตบทแพรกระจายไปยง
กระดก (ค�าแนะน�า 2C)
• ผปวยมะเรงตบทมาสามารถชวยเหลอตวเองได หรอสมรรถภาพการท�างานของ
ตบไมด ควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง บรรเทาอาการปวด แกไข
ภาวะทโภชนาการและดานจตใจ (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2B)
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 27
เอกสำรอำงอง
1. El-Serag HB. Epidemiology of Viral Hepatitis and Hepatocellular
Carcinoma. Gastroenterology 2012;142:1264-73.
2. Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, et al. A meta-analysis of
survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of
hepatocellular carcinoma. Hepatology 2010;51:1274-83.
3. ส�านกนโยบายและยทธศาสตรส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. สถต
สาธารณสข กรงเทพฯซโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก; 2551
พ.ศ. 2551.
4. El-Serag HB. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA.
Hepatology Research 2007;37:S88-S94.
5. Merican I, Guan R, Amarapuka D, et al. Chronic hepatitis B virus
infection in Asian countries. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:
1356-61.
6. กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย. แนวคดและสถาน-
การณความมนคงของมนษยในสงคมไทย การศกษาและพฒนามาตรฐาน
และตวชวดความมนคงของมนษย. พ.ศ.2547.
7. Onate-Ocana LF, Javier Ochoa-Carrillo F. The GRADE system for
classification of the level of evidence and grade of recommendations
in clinical guideline reports. Cirugia Y Cirujanos 2009;77:389-91.
8. Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al. Screening for liver cancer:
results of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med
Screen 2003;10:204-9.
9. Zhang B, Yang B. Combined alpha fetoprotein testing and ultrasonography
as a screening test for primary liver cancer. J Med Screen 1999;6:
108-10.
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย28
10. Sarasin FP, Giostra E, Hadengue A. Cost-effectiveness of screening
for detection of small hepatocellular carcinoma in western patients
with Child-Pugh class A cirrhosis. Am J Med 1996;101:422-34.
11. Trevisani F, Santi V, Gramenzi A, et al. Surveillance for early
diagnosis of hepatocellular carcinoma: Is it effective in intermediate/
advanced cirrhosis ? American Journal of Gastroenterology
2007;102:2448-57.
12. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic
hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic
factors. J Hepatol 2008;48:335-52.
13. Sanchez-Tapias JM, Costa J, Mas A, et al. Influence of hepatitis
B virus genotype on the long-term outcome of chronic hepatitis
B in western patients. Gastroenterology 2002;123:1848-56.
14. Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, et al. Incidence of Hepatocellular
Carcinoma and Associated Risk Factors in Hepatitis C-Related
Advanced Liver Disease. Gastroenterology 2009;136:138-48.
15. Singal A, Volk ML, Waljee A, et al. Meta-analysis: surveillance with
ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with
cirrhosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009;30:37-47.
16. Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma:
An Update. Hepatology 2011;53:1020-2.
17. European Association For The Study Of The Liver; European
Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-
EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular
carcinoma. J Hepatol 2012;56: 908-43.
18. Llovet JM, Lencioni R, Di Bisceglie AM, et al. EASL-EORTC Clinical
Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 29
Hepatol 2012;56:908-43.
19. International Consensus Group for Hepatocellular NeoplasiaThe
International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia.
Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report
of the international consensus group for hepatocellular neoplasia.
Hepatology 2009;49:658-64.
20. Sherman M, Bruix J, Porayko M, et al. Screening for hepatocellular
carcinoma: The rationale for the American Association for the Study
of Liver Diseases recommendations. Hepatology 2012;56:793-6.
21. Kudo M, Izumi N, Kokudo N, et al. Management of hepatocellular
carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines
proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated
version. Dig Dis 2011;29:339-64.
22. Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, et al. Serum alpha-
fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients
with chronic liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status.
J Hepatol 2001;34:570-5.
23. Tateishi R, Yoshida H, Matsuyama Y, et al. Diagnostic accuracy of
tumor markers for hepatocellular carcinoma: a systematic review.
Hepatol Int 2008;2:17-30.
24. McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A, et al. Screening for
hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic
hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology
2000;32:842-6.
25. Di Bisceglie AM, Sterling RK, Chung RT, et al. Serum alpha-
fetoprotein levels in patients with advanced hepatitis C: Results
from the HALT-C Trial. J Hepatol 2005;43:434-41.
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย30
26. Sherman M. The Radiological Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma.
American Journal of Gastroenterology 2010;105:610-2.
27. Liu X, Zou L, Liu F, et al. Gadoxetic Acid Disodium-Enhanced
Magnetic Resonance Imaging for the Detection of Hepatocellular
Carcinoma: A Meta-Analysis. Plos One 2013;8.
28. Kojiro M, Wanless IR, Alves V, et al. Pathologic Diagnosis of Early
Hepatocellular Carcinoma: A Report of the International Consensus
Group for Hepatocellular Neoplasia. Hepatology 2009;49:658-64.
29. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet
2003;362:1907-17.
30. European Association for Study of Liver; European Organisation for
Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice
guidelines: management of hepatocellular carcinoma. European
Association for Study of Liver; European Organisation for Research
and Treatment of Cancer. Eur J Cancer. 2012;48:599-641.
31. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an
update. Hepatology 2011; 53: 1020-2.
32. Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, et al. Asian Pacific Association
for the Study of the Liver consensus recommendations on
hepatocellular carcinoma. Hepatol Int 2010; 4: 439-74.
33. Guglielmi A, Ruzzenente A, Conci S, et al. Hepatocellular carcinoma:
surgical perspectives beyond the barcelona clinic liver cancer
recommendations. World J Gastroenterol 2014; 20: 7525-33.
34. Torzilli G, Belghiti J, Kokudo N, et al. A snapshot of the effective
indications and results of surgery for hepatocellular carcinoma
in tertiary referral centers: is it adherent to the EASL/AASLD
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 31
recommendations?: an observational study of the HCC East-West
study group. Ann Surg 2013; 257: 929-37.
35. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges
O. Seven hundred forty- seven hepatectomies in the 1990s: an
update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll
Surg 2000; 191: 38-46.
36. Lang H, Sotiropoulos GC, Domland M, et al. Liver resection for
hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver without underlying
viral hepatitis. Br J Surg 2005; 92: 198-202.
37. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM, Gores GJ, Langer B, Perrier
A. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular
carcinoma: an international consensus conference report. Lancet
Oncol 2012; 13: e11-22.
38. Mazzaferro V, Bhoori S, Sposito C, et al. Milan criteria in liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based
analysis of 15 years of experience. Liver Transpl 2011; 17 Suppl
2: S44-57.
39. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for
the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with
cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-9.
40. Bismuth H, Chiche L, Adam R, Castaing D, Diamond T, Dennison A.
Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma
in cirrhotic patients. Ann Surg 1993; 218: 145-51.
41. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al. Hepatic resection versus
transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991;214:
221-8.
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย32
42. Decaens T, Roudot-Thoraval F, et al. Impact of pretransplantation
transarterial chemoembolization on survival and recurrence after
liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl
2005;11: 767-75.
43. Mazzaferro V, Battiston C, Perrone S, et al. Radiofrequency ablation
of small hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients awaiting
liver transplantation: a prospective study. Ann Surg 2004; 240:
900-9.
44. Llovet JM, Mas X, Aponte JJ, et al. Cost effectiveness of adjuvant
therapy for hepatocellular carcinoma during the waiting list for
liver transplantation. Gut 2002; 50: 123-8.
45. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection for
hepatocellular carcinoma < or =4 cm. Gastroenterology 2004;
127: 1714-23.
46. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Randomised controlled
trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation,
percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid
injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut
2005; 54: 1151-6.
47. Shiina S, Teratani T, Obi S, et al. A randomized controlled
trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2005; 129: 122-
30.
48. Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al. Radiofrequency ablation versus
ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized
controlled trial. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 727-35.
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 33
49. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular
carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency
thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology
2003; 228: 235-40.
50. Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized
trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial
hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006;
243: 321-8.
51. Huang J, Yan L, Cheng Z, et al. A randomized trial comparing
radiofrequency ablation and surgical resection for HCC conforming
to the Milan criteria. Ann Surg 2010; 252: 903-12.
52. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al. Percutaneous ethanol
injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis.
A study on 207 patients. Cancer 1992; 69: 925-29.
53. Zhang YJ, Liang HH, Chen MS, et al. Hepatocellular carcinoma
treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection:
a prospective randomized trial. Radiology 2007; 244: 599-607.
54. Shibata T, Iimuro Y, Yamamoto Y, et al. Small hepatocellular
carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous
microwave coagulation therapy. Radiology 2002; 223: 331-7.
55. Yu NC, Lu DS, Raman SS, et al. Hepatocellular carcinoma:
microwave ablation with multiple straight and loop antenna clusters-
pilot comparison with pathologic findings. Radiology 2006; 239:
269-75.
56. Pacella CM, Francica G, Di Lascio FM, et al. Long-term outcome
of cirrhotic patients with early hepatocellular carcinoma treated
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย34
with ultrasound-guided percutaneous laser ablation: a retrospective
analysis. J Clin Oncol 2009; 27: 2615-21.
57. Orlacchio A, Bazzocchi G, Pastorelli D, et al. Percutaneous
cryoablation of small hepatocellular carcinoma with US guidance
and CT monitoring: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol
2008; 31: 587-94.
58. Marelli L, Stigliano R, Triantos C, et al. Transarterial therapy for
hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A
systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2007;30:6-25.
59. Liapi E, Geschwind JF. Intra-arterial therapies for hepatocellular
carcinoma: where do we stand?
Ann Surg Oncol. 2010;17:1234-46.
60. Basile A, Carrafiello G, Ierardi AM, Tsetis D, Brountzos E. Quality-
improvement guidelines for hepatic transarterial chemoembolization.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2012;35:765-74.
61. Vogl TJ, Lammer J, Lencioni R, et al. Liver, gastrointestinal,
and cardiac toxicity in intermediate hepatocellular carcinoma
treated with PRECISION TACE with drug-eluting beads: results
from the PRECISION V randomized trial. AJR Am J Roentgenol.
2011;197:562-70.
62. Riccardo Lencioni, Josep M. Llovet Modified RECIST (mRECIST)
Assessment for Hepatocellular Carcinoma Semin Liver Dis 2010;
30:52-60.
63. Liapi E, Geschwind JF. Transcatheter arterial chemoembolization for
liver cancer: is it time to distinguish conventional from drug-eluting
chemoembolization? Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:37-49
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 35
64. Minagawa M, Makuuchi M. Treatment of hepatocellular carcinoma
accompanied by portal vein tumor thrombus. World J Gastroenterol
2006; 12: 7564-7.
65. Pawlik TM, Poon RT, and Abdalla EK, et al. Hepatectomy for
hepatocellular carcinoma with major portal or hepatic vein invasion:
Result of a multicenter study. Surgery 2005;137:403-10.
66.Chern MC, Chuang VP, Liang CT, et al. Transcatheter arterial chemoem-
bolization for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein
invasion: Safety, efficacy, and prognostic factors. J Vasc Interv
Radiol. 2014;25:32-40.
67. Luo J, Guo RP, Lai ECH, Zhang YJ, Lau WY, Chen MS, Shi M: Tran-
sarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular
carcinoma with portal vein tumor thrombosis: A prospective
comparative study. Ann Surg Oncol 2011, 18:413–20.
68. Uraki J, Yamakado K, Nakatsuka A, Takeda K; Transcatheter hepatic
arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the
portal veins: therapeutic effects and prognostic factors. European
Journal of Radiology 2004; 51:12-8.
69. Xue TC, Xie XY, Zhang L, et al. Transarterial chemoembolization
for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a
meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2013;13:60-8.
70. Chung GE, Lee JH, Kim HY, et al. Transarterial chemoembolization
can be safely performed in patients with hepatocellular carcinoma
invading the main portal vein and may improve the overall survival.
Radiology 2011, 258:627–34.
71. Chern MC, Chuang VP, Cheng T, Lin ZH, Lin YM. Transcatheter
arterial chemoembolization for advanced hepatocellular carcinoma
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย36
with inferior vena cava and right atrial tumors. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2008;31:735-44.
72. Ja Eun Koo, Jong Hoon Kim, et al. Combination of Transarterial
Chemoembolization and Three-Dimensional Conformal Radiotherapy
for Hepatocellular Carcinoma With Inferior Vena Cava Tumor
Thrombus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78: 180–7.
73. Salem R, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, et al. Radioembolization
for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: A
comprehensive report of long-term outcomes. Gastroenterology
2010;138: 52–64.
74. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in advanced
hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378–90.
75. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al. Efficacy and safety of sorafenib
in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular
carcinoma: A phase III randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet Oncol. 2009;10:25–34.
76. Zhai B, Sun XY. Mechanisms of resistance to sorafenib and the
corresponding strategies in hepatocellular carcinoma. World J
Hepatol 2013;5:345-52.
77. Qin S, Bai Y, Lim Y, et al. Randomized, multicenter, open-label
study of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin versus doxorubicin
as palliative chemotherapy in patients with advanced hepatocellular
carcinoma from Asia. JCO 2013; 28: 3501-8.
78. Tanaka Y, Nakazawa T, Komori S, et al. Radiotherapy for patients
with unresectable advanced hepatocellular carcinoma with invasion
to intrahepatic large vessels: efficacy and outcomes. J Gastroenterol
Hepatol. 2014;29:352-7.
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 37
79. Hou JZ, Zeng ZC, Zhang JY, Fan J, Zhou J, Zeng MS: Influence of
tumor thrombus location on the outcome of external-beam radiation
therapy in advanced hepatocellular carcinoma with macrovascular
invasion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012, 84:362-8.
80. Choi D, Lim HK, Joh JW, et al. Combined hepatectomy and
radiofrequency ablation for multifocal hepatocellular carcinomas:
long-term follow-up results and prognostic factors. Ann Surg.
Oncol. 2007; 14: 3510-8.
81. Xi M, Zhang L, Zhao L, et al. Effectiveness of stereotactic body
radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or
inferior vena cava tumor thrombosis. PLoS One. 2013;8:e63864.
82. Koo JE, Kim JH, Lim YS, et al. Combination of transarterial
chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for
hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:180-7.
83. Jung SM, Jang JW, You CR, et al. Role of intrahepatic tumor control
in the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma and
extrahepatic metastases. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:684-9
84. Lee JI, Kim JK, Kim DY, et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma
patients with extrahepatic metastasis and the controllability of
intrahepatic lesions. Clin Exp Metastasis. 2014;31:475-82.
85. Yoo DJ, Kim KM, Jin YJ et al. Clinical outcome of 251 patients
with extrahepatic metastasis at initial diagnosis of hepatocellular
carcinoma: does transarterial chemoembolization improve survival
in these patients? J Gastroenterol Hepatol 2011; 26: 145–54.
86. Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic
metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012;21:
95-101
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย38
87. Lee CY, Bae MK, Park IK, et al. Surgical resection for pulmonary
metastasis from hepatocellular carcinoma: analysis of prognosis
in relation to primary control. J Surg Oncol. 2010;101:239-43
88. Han KN, Kim YT, Yoon JH, et al. Role of surgical resection for
pulmonary metastasis of hepatocellular carcinoma. Lung Cancer.
2010;70:295-300.
89. Yoon YS, Kim HK, Kim J, et al. Long-term survival and prognostic
factors after pulmonary metastasectomy in hepatocellular carcinoma.
Ann Surg Oncol. 2010;17:2795-801.
90. Ohba T, Yano T, Yoshida T, et al. Results of a surgical resection
of pulmonary metastasis from hepatocellular carcinoma: prognostic
impact of the preoperative serum alpha-fetoprotein level. Surg
Today. 2012;42:526-31.
91. Yang T, Lu JH, Lin C, et al. Concomitant lung metastasis in patients
with advanced hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol.
2012;18:2533-9.
92. Rossi S, Ravetta V, Rosa L, Ghittoni G, Viera FT, Garbagnati F, Silini
EM, Dionigi P, Calliada F, Quaretti P, Tinelli C. Repeated
radiofrequency ablation for management of patients with cirrhosis
with small hepatocellular carcinomas: a long-term cohort study.
Hepatology. 2011;53:136-47.
93. Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic
metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012;21:
95-101.
94. Kim BK, Park JY, Kim do Y, et al. Persistent hepatitis B viral
replication affects recurrence of hepatocellular carcinoma after
curative resection. Liver Int. 2008;28: 393-401.
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 39
95. Wong JS, Wong GL, Tsoi KK, et al. Meta-analysis: the efficacy
of anti-viral therapy in prevention of recurrence after curative
treatment of chronic hepatitis B-related hepatocellular carcinoma.
Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1104-12.
96. Wu CY, Chen YJ, Ho HJ, et al. Association between
nucleoside analogues and risk of hepatitis B virus–related
hepatocellular carcinoma recurrence following liver resection. JAMA.
2012;308:1906-14.
97. Miyake Y1, Takaki A, Iwasaki Y, Yamamoto K. Meta-analysis:
interferon-alpha prevents the recurrence after curative treatment of
hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat.
2010;17:287-92.
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย
มะเรงตบHepatocellular Carcinoma
แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558
7 8 6 1 6 99 1 3 0 8 3 3