Akciğer kanserinde invazif Akciğer kanserinde invazif evrelemeevreleme
Dr. Altuğ KOŞAR
Sunum PlanıSunum Planı
EUS-İA, EBUS-İA
Skalen lenf nodu biyopsisi Mediyastinoskopi
Standart Servikal Mediyastinoskopi
Ekstended Servikal Mediyastinoskopi
VAMS - VAMLA
TEMLA
Ant. Mediyastinotomi (Chamberlain) Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) Torakotomi
Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA ileileörneklenemezörneklenemez..
A) 2L
B) 4R
C) 5
D) 7
E) 9
Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA ileileörneklenemezörneklenemez..
A) 2L
B) 4R
C) 5
D) 7
E) 9
Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-İA ile İA ile örneklenemezörneklenemez..
A) 2L
B) 4R
C) 5
D) 7
E) 11
Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-İA ile İA ile örneklenemezörneklenemez..
A) 2L
B) 4R
C) 5
D) 7
E) 11
EUS-İA, EBUS-İA
negatif prediktif değerleri (NPV)
nedeni ile eğer sonuç negatif gelir ise
daha invazif evreleme tekniklerinin
uygulanması gereklidir
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Daniels (1949) yılında, toraks içi hastalıkların tanısında skalen yağ pedi ile lenf nodu eksizyonunu gerçekleştirdi.
Mediyastinoskopinin başlamasından önce bu yöntem akciğer kanseri ve diğer intraabdominal malinite şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanıldı.
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Akciğer kanseri ve intraabdominal organ malignitelerinin değerlendirilmesinde
Sağ, bilateral SolSağ tm. Sol üst lob tm.
Sol alt lob tm.
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Rutin yapalım mı ?
Palpable lezyon varsa
Palpable lezyon yok ancak radyolojik olarak N2 mevcut ise (%15-21 N3)
Palpable lezyonu yok ancak mediyastinoskopide N2 saptanmış hasta (%68 N3)
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisiSol yerleşimli olgularda;
İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 9.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 3.8
%13.3Sağ yerleşimli olgularda
İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 8.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 1.9
%10.3
Kricuta (1994) 161’i sağ 105’i sol yerleşimli 266 akciğer kanserli olguda skip metastaz araştırmıştır;
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Ann Thorac Surg 1996;62:338-341
Lung Cancer Staging: The Value of IpsilateralScalene Lymph Node Biopsy Performed at Mediastinoscopy
Jeffrey D. Lee, MD, Robert J. Ginsberg, MD
Philips ve Barker(1985); %86 pozitif sonuç
Rohwedder ve arkadaşları (1990) ; %100 pozitif sonuç
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Komplikasyonlar
Vasküler yaralanmalar
Frenik sinir yaralanmasıDuktus torasikusun yaralanmasıArteriovenöz fistüllerPnömotoraksHava embolisi
Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez..
A) Anterior Mediyastinoskopi
B) Anterior Mediyastinotomi
C) VAMLA (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)(Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)
D) TEMLA (Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal
lenfadenektomi)lenfadenektomi)
E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)
Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez..
A) Anterior Mediyastinoskopi
B) Anterior Mediyastinotomi
C) VAMLA (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)(Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)
D) TEMLA (Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal
lenfadenektomi)lenfadenektomi)
E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Mediastinoskopi akciğer kanserinin evrelenmesinde, “N” durumunun belirlenmesinde en sık kullanılan yöntemdir.
Carlens (1959)
2R, 2L4R, 4L 7 (anterior)
Standart Servikal Standart Servikal MediyastinoskopiMediyastinoskopi
BT’de LAP negatif operabl olgularda mediyastinoskopi opsiyoneldir.
PET/BT mediyasten pozitif Mediyastinoskopi
PET/BT mediyasten negatif Evre I NSCLC
PET/BT mediyasten negatif Santral tm.
BT’de N1 (+)
FDG tutan tm.ler
BT’de 16mm [%20 N2 (+)]
Rutin yapalım mı ?
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi
Standart Servikal Mediyastinoskopi
Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal Mediyastinoskopi
Mediyastinoskopinin aortopulmoner pencere (5) ve anterior mediastinal lenf nodlarında (6) kör noktalara sahip olduğu ortaya çıkmıştır.
Kirschner (1971)
Ginsberg (1984)
Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal MediyastinoskopiStandart servikal mediyastinoskopi ile aynı insizyondan fakat ayrı bir plandan yapılır.
(PREVASKÜLER SUBSTERNAL PLAN)
VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik
lenfadenektomi)lenfadenektomi)
2R, 2L
4R, 4L
7
8
VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik
lenfadenektomi)lenfadenektomi)
In conclusion, we demonstrated that VAM is equally safe, with slightly higher sensitivity and negative predictive value, when compared with CM in our practice.
Video-assisted mediastinoscopy allowed for evaluation and sampling of more mediastinal stations, and more lymph nodes could be dissected from each station using the technique. The subcarinal area should be carefully assessed as most of the false negative nodes were found in station 7.
TEMLATEMLA(Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal
lenfadenektomi)lenfadenektomi)
Dr. Marcin Zielinski (2004)
1, 2R, 2L, 3A, 4R, 4L, 5,6, 7,8
Mikrometastazlara bağlı false (-) sonuçlar
TEMLA was significantly more effective in detecting mediastinal node metastases in NSCLC patients than cervical mediastinoscopy,There was not a significant difference in invasiveness of both procedures, except the postoperative pain.
Mediyastinoskopinin Mediyastinoskopinin KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonları nadirdir. Bazı durumlarda mediastinoskopi yapmak zordur.
1-Boynun yeterli ekstansiyonunu engelleyen ciddi servikal artritler,2-İnfant veya küçük çocuk gibi hastanın küçük bedenli olması,3-Kutanöz trakeostomisi olanlar.
Majör KanamaMajör Kanama Mortalite: ≤ %0.08Mortalite: ≤ %0.08Ses kısıklığıSes kısıklığı Morbidite: ≤Morbidite: ≤ %0.5%0.5PnömotoraksPnömotoraksÖzefagus yaralanmasıÖzefagus yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıKardiak aritmiKardiak aritmiFrenik sinir paralizisiFrenik sinir paralizisiSerebrovasküler olaySerebrovasküler olayMediyastinitMediyastinitYara yerinde tm implantasyonuYara yerinde tm implantasyonuVenöz hava embolisiVenöz hava embolisiYara enfeksiyonuYara enfeksiyonuRefleks bradikardiRefleks bradikardi
Mediyastinoskopinin Komplikasyonları
Mediyastinoskopinin Mediyastinoskopinin KomplikasyonlarıKomplikasyonları
Özellikle sol üst lob tümörlerinde, aortik Özellikle sol üst lob tümörlerinde, aortik pencere (5 ve 6) lenf nodlarını incelemek, pencere (5 ve 6) lenf nodlarını incelemek, tümörün mediyastende ana vasküler yapılar ve tümörün mediyastende ana vasküler yapılar ve kalp ile olan ilişkisini belirlemek.kalp ile olan ilişkisini belirlemek.
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi (Chamberlain prosedürü)(Chamberlain prosedürü)
McNeill ve Chamberlain (1966)
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi
Avantajları Dezavantajları
Lenf nodlarına ulaşılabilir Ağrı
Kalp ve ana vasküler yapılar Mammarian
damarların
Parankim incelemesi
bağlanması
Kozmetik görünüm
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)
2, 4, 5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal lenf nodlarından örnekleme yapılması
Malign plevral tutulumun doğrulanması
Mediyastinal ve ana vasküler yapılara invazyon
Pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)
Mükemmel visualizasyon Kısa drenaj ve hastanede kalış süresi Daha az postoperatif ağrı ve analjezik gereksinmeDüşük morbidite ve sıfıra yakın mortalite Kozmetik avantajlar
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS)
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS)
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS)
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS)
Conclusions: A combined approach by VATS and VAMLA improves radicality of minimally invasive mediastinal lymphadenectomywithout increase in operation time, morbidity, and drainage time.
TorakotomiTorakotomi
Bilinen en ağrılı ve en büyük
insizyonlardan biridir.
Solunum fonksiyon kaybı en fazla
Estetik açıdan çok kötü
Tüm minimal invaziv evreleme
yöntemlerini metodolojik olarak kullanıp, mümkün olduğunca gereksiz toraktomiden kaçınmak gereklidir
TorakotomiTorakotomi
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER