Allerjik Bronkopulmoner Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis Aspergillozis
(ABPA)(ABPA)Dr. GÜL KARAKAYADr. GÜL KARAKAYA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiFakültesi
Göğüs Hastalıkları ADGöğüs Hastalıkları ADErişkin Allerji ÜnitesiErişkin Allerji Ünitesi
Aspergillus Aspergillus Yüksek ısılarda üreyebilmeYüksek ısılarda üreyebilme İnsanları en sık infekte eden – Afİnsanları en sık infekte eden – Af Sporlar: yeşil-beyaz, 2-3.5 Sporlar: yeşil-beyaz, 2-3.5 μμm, m,
hidrofobikhidrofobik KonidyaKonidya HiflerHifler
Aspergillusun solunum Aspergillusun solunum sisteminde neden olduğu sisteminde neden olduğu
hastalıklarhastalıklar1.1. IgE-aracılı bronş astımı IgE-aracılı bronş astımı 2.2. İnvaziv aspergillozisİnvaziv aspergillozis3.3. AspergillomaAspergilloma4.4. Hipersensitivite pnömonisiHipersensitivite pnömonisi5.5. Kronik nekrotizan pnömoniKronik nekrotizan pnömoni6.6. Allerjik aspergillus sinüzitiAllerjik aspergillus sinüziti7.7. ABPAABPA
Tanım Tanım Astımlı ve kistik fibrozisli (KF) hastaların bronş Astımlı ve kistik fibrozisli (KF) hastaların bronş
mukusunda kolonize olan mukusunda kolonize olan Aspergillus Aspergillus fumigatus’a fumigatus’a (Af) karşı akciğer immün (Af) karşı akciğer immün sisteminin bronşektazi ve distal küçük hava sisteminin bronşektazi ve distal küçük hava yollarında fibrozis ile karakterize bir yollarında fibrozis ile karakterize bir immünolojik yanıtıdır. immünolojik yanıtıdır.
Hafif astımdan geç dönem fibrotik akciğer Hafif astımdan geç dönem fibrotik akciğer hastalığına uzanan bir spektrum içinde klinik, hastalığına uzanan bir spektrum içinde klinik, immünolojik, radyolojik ve patolojik bulgularla immünolojik, radyolojik ve patolojik bulgularla karakterize bir hastalıktır. karakterize bir hastalıktır.
Astımlı hastalarda ilk defa 1952 – Astımlı hastalarda ilk defa 1952 – Hinson ve arkHinson ve ark
KF’le ilişkili olarak ilk defa - 1965KF’le ilişkili olarak ilk defa - 1965
Hinson KFW, et al. Thorax 1952;7:317-33.Mearns M, et al. Lancet 1967;1:53.
Allerjik bronkopulmoner mikozislerin Allerjik bronkopulmoner mikozislerin en sık karşılaşılan şeklien sık karşılaşılan şekli
Diğerleri: Diğerleri: Aspergillus flavus, Candida, Aspergillus flavus, Candida, Penicillium, Curvularia ve DreschleriaPenicillium, Curvularia ve Dreschleria
İmmünopatogenez - Iİmmünopatogenez - I
Konidya
Hif
Allerjenler ProteazlarVirulans faktörleri
Epitelyal hücrelerdenpro-inflamatuar medyatör
salınımı
Af sporları inhalasyonu
İmmunyanıt Bozulmuş mukosiliyer klirens
Havayolllarını döşeyen sıvıdaki fungisidal proteinler ve komplemanın azalmış etkinliği
Fagositik hücrelerin öldürme kapasitesinin ve fagositozun inhibisyonu
Bazal membrandan epitelyal hücrelerin
ayrılması
IL-8
İmmünopatogenez - IIİmmünopatogenez - II
İmmun yanıt
Humoral Hücresel
Ig E aracılı(Tip I)
IgG aracılı(Tip III)
TH2 CD4+ lenfositler
ABPA neden astımlılar ve kistik ABPA neden astımlılar ve kistik fibrozislilerin sadece bir fibrozislilerin sadece bir
kısmında gelişiyor?kısmında gelişiyor? Ailesel görülme Ailesel görülme genetik genetik
yatkınlık?yatkınlık? AtopiAtopi CFTR mutasyonlarıCFTR mutasyonları HLA – DR2 ve – DR5 allelleri, HLA-DQHLA – DR2 ve – DR5 allelleri, HLA-DQ Sürfaktan proteinlerinde polimorfizmSürfaktan proteinlerinde polimorfizm
Halwig MJ, et al. J Allergy Clin Immunol 1985;76:55-9Marchand E, et al. Chest 2001;119:762-7Chauhan B, et al. J Alergy Clin Immunol 2000;106:723-9
EpidemiyolojiEpidemiyoloji ABPA tanısı daha sık koyulmakta?ABPA tanısı daha sık koyulmakta? Astımda inhaler steroidlerin yaygın Astımda inhaler steroidlerin yaygın
kullanımına bağlı olarak prevelansında kullanımına bağlı olarak prevelansında azalma?azalma?
Astımlıların % 1-2’sinde Astımlıların % 1-2’sinde Steroide bağımlı astımlıların % 10’undaSteroide bağımlı astımlıların % 10’unda KF’lilerin % 2-15’indeKF’lilerin % 2-15’inde 3.- 4. dekatta atopik bireyler3.- 4. dekatta atopik bireyler
Tanı Kriterleri - MajorTanı Kriterleri - Major Önceden bronş astımı (BA) veya KF tanısıÖnceden bronş astımı (BA) veya KF tanısı Periferik kanda eozinofiliPeriferik kanda eozinofili Af’a karşı erken cilt reaksiyonuAf’a karşı erken cilt reaksiyonu Santral bronşektaziSantral bronşektazi Yüksek serum total IgE düzeyiYüksek serum total IgE düzeyi Serum spesifik IgE-Af ve IgG-Af pozitifliğiSerum spesifik IgE-Af ve IgG-Af pozitifliği Akciğerde infiltrasyonlarAkciğerde infiltrasyonlar Presipitan Af antikorlarıPresipitan Af antikorları
Rosenberg M, et al. Ann Intern Med, 1977;86:405-414Patterson R, et al. Ann Intern Med 1982;96:286-91Patterson R, et al. Ann Intern Med 1986;146:916-18.
Tanı Kriterleri - MinorTanı Kriterleri - Minor Balgam kültüründe Af üremesiBalgam kültüründe Af üremesi Geç cilt reaksiyonuGeç cilt reaksiyonu Kahverengi tıkaçlar içeren balgam Kahverengi tıkaçlar içeren balgam
çıkarmaçıkarma
Tanı KriterleriTanı KriterleriGreenberger:Greenberger:
ABPA – SBABPA – SB ABPA – S ABPA – S Tanı için “minimal esas” kriterlerTanı için “minimal esas” kriterler
Greenberger PA. ABPA. In:Patterson, et al, eds. Allergic Diseases:Diagnosis and Management. 1993;763-87.
Tanıya yaklaşımTanıya yaklaşımBA veya KF’i olan hasta
ABPA?PA Akc gr veya YRBT’de rekürren infiltrasyonlar ve/veya SB
Refrakter klinik seyirAf için pozitif deri testiBalgam kültüründe Af
Periferik eozinofili
ABPA için spesifik testler:Total serum IgE düzeyi>400 IU/ml
Af karşı spesifik IgE veya IgG
Her ikisi de pozitif:ABPA
Herhangi biri pozitif:Muhtemelen ABPA
İzlem ve test tekrarıHer ikisi de negatif:
ABPA değil
Vlahakis NE, Aksamit TR. Mayo Clin Proc 2001;76:930-38.
ABPA’nın EvreleriABPA’nın Evreleri Evre I – akutEvre I – akut Evre II – remisyonEvre II – remisyon Evre III – alevlenme Evre III – alevlenme Evre IV – steroide-bağımlı astımEvre IV – steroide-bağımlı astım Evre V – fibrotik Evre V – fibrotik
Patterson R, et al. Ann Intern Med 1982;96:286-91
ABPA’nın Evreleri – I ABPA’nın Evreleri – I Evre I – akutEvre I – akut Evre II – remisyonEvre II – remisyon Evre III – alevlenme Evre III – alevlenme Evre IV – steroide-bağımlı astımEvre IV – steroide-bağımlı astım Evre V – fibrotik Evre V – fibrotik
ABPA’nın Evreleri – IIABPA’nın Evreleri – II Evre I – akutEvre I – akut Evre II – remisyonEvre II – remisyon Evre III – alevlenme Evre III – alevlenme Evre IV – steroide-bağımlı astımEvre IV – steroide-bağımlı astım Evre V – fibrotik Evre V – fibrotik
ABPA’nın Evreleri – IIIABPA’nın Evreleri – III Evre I – akutEvre I – akut Evre II – remisyonEvre II – remisyon Evre III – alevlenmeEvre III – alevlenme Evre IV – steroide-bağımlı astımEvre IV – steroide-bağımlı astım Evre V – fibrotik Evre V – fibrotik
ABPA’nın Evreleri – IVABPA’nın Evreleri – IV Evre I – akutEvre I – akut Evre II – remisyonEvre II – remisyon Evre III – alevlenme Evre III – alevlenme Evre IV – steroide-bağımlı astımEvre IV – steroide-bağımlı astım Evre V – fibrotik Evre V – fibrotik
ABPA’nın Evreleri – VABPA’nın Evreleri – V Evre I – akutEvre I – akut Evre II – remisyonEvre II – remisyon Evre III – alevlenme Evre III – alevlenme Evre IV – steroide-bağımlı astımEvre IV – steroide-bağımlı astım Evre V – fibrotikEvre V – fibrotik
Klinik ÖzelliklerKlinik Özellikler Wheezing, öksürük ve akciğer Wheezing, öksürük ve akciğer
infiltrasyonlarıyla karakterize akut infiltrasyonlarıyla karakterize akut astım ataklarıastım atakları
Ateş, iştahsızlık, halsizlik, baş ağrısıAteş, iştahsızlık, halsizlik, baş ağrısı BalgamBalgam Spesifik fizik muayene bulgusu?Spesifik fizik muayene bulgusu?
Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular İnfiltrasyonu olan hastaların İnfiltrasyonu olan hastaların
%33’ü asemptomatik%33’ü asemptomatik Üst ve orta loblarÜst ve orta loblar Uni- veya bilateral pulmoner Uni- veya bilateral pulmoner
konsolidasyonkonsolidasyon Perihilar infiltrasyonlarPerihilar infiltrasyonlar Sekresyonla tıkalı distal Sekresyonla tıkalı distal
bronşlar:bronşlar:“eldiven parmağı” ve “diş “eldiven parmağı” ve “diş macunu” görünümümacunu” görünümü
Bronşektazi – “paralel çizgi”, Bronşektazi – “paralel çizgi”, “yüzük” görünümü “yüzük” görünümü
Laboratuvar BulgularıLaboratuvar Bulguları Serum Af spesifik IgE ve IgGSerum Af spesifik IgE ve IgG Total serum IgE düzeyiTotal serum IgE düzeyi Serum Af presipitan antikorlarSerum Af presipitan antikorlar Periferik eozinofiliPeriferik eozinofili Balgam kültüründe Af üremesiBalgam kültüründe Af üremesi
Ayırıcı Tanı – IAyırıcı Tanı – I Bronşektazi ile ilişkili Bronşektazi ile ilişkili
hastalıklar:hastalıklar: ABPA olmaksızın bronş astımıABPA olmaksızın bronş astımı ABPA olmaksızın kistik fibrozisABPA olmaksızın kistik fibrozis İnfeksiyon sonrası gelişen bronşektazilerİnfeksiyon sonrası gelişen bronşektaziler İmmun yetmezlik sendromlarıİmmun yetmezlik sendromları İmmotil silya sendromuİmmotil silya sendromu TrakeobronkomegaliTrakeobronkomegali Kollajen doku hastalıklarıKollajen doku hastalıkları
Ayırıcı Tanı – IIAyırıcı Tanı – II Eozinofili ile ilişkili Eozinofili ile ilişkili
hastalıklar:hastalıklar: Bronş astımıBronş astımı Allerjik rinitAllerjik rinit Eozinofilik pnömoniEozinofilik pnömoni İlaç hipersensitivitesiİlaç hipersensitivitesi Kollajen doku hastalıklarıKollajen doku hastalıkları Churg-Strauss VaskülitiChurg-Strauss Vasküliti Hipersensitivite pnömonisiHipersensitivite pnömonisi Granülomatöz akciğer hastalığıGranülomatöz akciğer hastalığı MaligniteMalignite Parazitik infeksiyonParazitik infeksiyon
İki ana hedef?
İnflamasyon ve immünolojikreaktivitenin modülasyonu
Bronş ağacındaki fungal kolonizasyondan kaynaklanan
antijen yükünü azaltmak
Tedavi
Kortikosteroidler
Antifungal ajanlar
TedaviTedaviKortikosteroidlerKortikosteroidler
0.50-0.75 mg/kg prednizon 0.50-0.75 mg/kg prednizon 2-4 hafta2-4 hafta Stabilizasyon sonrası 3 ay gün aşırıStabilizasyon sonrası 3 ay gün aşırı 1-2 ayda azaltılarak kesilir1-2 ayda azaltılarak kesilir Steroid kesildikten sonra izlem?Steroid kesildikten sonra izlem? Steroide bağımlı hastalarda doz?Steroide bağımlı hastalarda doz? Steroid atakların önlenmesinde başarılı, Steroid atakların önlenmesinde başarılı,
ama relapsların önlenmesi, akciğer ama relapsların önlenmesi, akciğer fonksiyon kaybı ve hastalığın fonksiyon kaybı ve hastalığın ilerlemesinin durdurulması?ilerlemesinin durdurulması?
Greenberger PA. ABPA. In:Patterson, et al, eds. Allergic Diseases:Diagnosis and Management. 1993;763-87.Safirstein BH, et al. Am Rev Resp Dis 1973;108:450-9.
TedaviTedaviAntifungal ajanlarAntifungal ajanlar
Nistatin, amfoterisin BNistatin, amfoterisin B KetokonazolKetokonazol İtrakonazol İtrakonazol İlk randomize, kontrollü prospektif İlk randomize, kontrollü prospektif
çalışmada Stevens ve ark, 55 steroide çalışmada Stevens ve ark, 55 steroide bağımlı ABPA’lı hastada 16 haftalık 400 bağımlı ABPA’lı hastada 16 haftalık 400 mg/gün itrakonazol kullanımıyla klinik mg/gün itrakonazol kullanımıyla klinik cevap oranı plaseboya göre 2.5 kat cevap oranı plaseboya göre 2.5 kat fazla fazla Leon EE, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:511-16.Stevens DA, et al. N Engl J Med 2000;342:756-62.
PrognozPrognoz Semptomlar stabilize olduktan sonra Semptomlar stabilize olduktan sonra
FEVFEV11>0.8L >0.8L 5 yıllık yaşam > 5 yıllık yaşam > %80%80
İrreverzibl akciğer fibrozisi oluştuktan İrreverzibl akciğer fibrozisi oluştuktan sonra rekürren akciğer infiltrasyonları sonra rekürren akciğer infiltrasyonları ile karakterize ataklar nadirile karakterize ataklar nadir
Lee TM, et al. Arch Int Med 1987;147:319-23
TEŞEKKÜRLER…