„Schnittstelle Gastroenterologie – Viszeralchirurgie“
CEDA. Berger
GASTROENEROLOGIE
5. April 2014
OUTLINE
►ELEKTIVCHIRURGIE
►AKUTCHIRURGIE
►CHIRURGISCHES OUTCOME UND EINFLUSSPARAMETER
COLITIS ULCEROSA
CHIRURGIECOLITIS ULCEROSA
►Potentielle Heilung der Erkrankung
►Eliminierung des Langzeitkarzinomrisikos
►Lebensrettend im akuten Setting
►„Sphincter saving“
►Verbesserung der Lebensqualität als Alternative zum permanenten Stoma
ELEKTIVE CHIRURGIE CU
►Therapierefraktärer Verlauf
(Prednisolon >20mg/d ->6 Wo. [EL4,RG C])
►Malignität• DALM-LOW GRADE (flat mucosa):
• RE PE in 3-6 Monaten
• OP (ECCO, EL 2b, RG B)
• DALM-HIGH GRADE
• ONKOLOG. OP (ECCO, EL 2b, RG B)
• CRC
ECCO statement 7A , 2012
AKUTE CHIRURGIE
►Versagen der medikamentösen Therapie(ASC-rescue therapy,-biologicals)
►Fulminante Colitis (ASC)
►Toxisches Megacolon
►Perforation
►Unkontrollierbare colorectale Blutung
CU
ACUTE SEVERE COLITIS (ASC)
►Blutige Diarrhoe >6/d
►Zeichen der systemischen Toxizität
• Tachycardie > 90 f
• Fieber > 37,8°C
• Hb <10,5g/dl
• Blutsenkung >30mm/h
►„Medical rescue therapy“ (i.v. Corticosteroids)
► Steroid-Refaktär (Cyclosporin, Infliximab)
CU
Chirurgie(ECCO Statement EL4,RG C 2012)
ACUTE SEVERE COLITIS (ASC)
►Potentiell lebensbedrohend
►Mortalität <2%
►Colektomierate 20-30%
►„Med. rescue therapy can avoid urgent colectomy in steroid refractory patients but the risk of elective colectomy in the long term, is not modified“
CU
ACUTE SEVERE COLITIS (ASC) + CHIRURGIE
J. Randall, British Journal of Surgery 2010;
� Notfallscolektomie (80 Fälle 1994-2000)
� Follow up: 5,4 (0,5-9) Jahre / bei 60 Patienten >4Jahre
� bei 80 Patienten i.v. Steroidgabe
� bei 23 Patienten i.v. Steroidgabe + Cyclosporin
� Medikamentöse Therapie im Mittel 6 Tage (1-22) vor Colektomie
ACUTE SEVERE COLITIS (ACS) + CHIRURGIE
� Patients with a major complication had a significantly longer duration of medical therapy before colectomie (8 versus 5 days;p = 0,036)
INFLIXIMAB UND CU-CHIRURGIE
Z.Yang et al. Aliment Pharmacol Ther 2012
� Präoperative Infliximab Gabe:
� kein erhöhtes Risiko für frühe postoperative Komplikationen ( OR=1,09 95%)
� Trend:
� „Infliximab might be a protective factor against infection for the use within 12 weeks prior to surgery (OR=0,43 95%)“
INFLIXIMAB UND CU-CHIRURGIE
Mittel- bis Hochdosis- Corticosteroidgabe war assoziiert mit
� kurz postoperativ: Pouch-Komplikationen (OR 10.20 [95% CI: 2.47– 42.12], P 0.001)
� Wundheilungstörungen (OR 7.96 [95% CI: 2.17–29.22], P 0.002)
� Infektionen gesamt (OR 5.19 [95% CI: 1.72–15.66], P 0.003)
M. Ferrante et al, Inflamm Bowel Dis 2009
STEROIDE UND CU-CHIRURGIE
RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMY
Mr John Nicholls
Sir Alan Parks
Dr. Eric Fonkalsrud
COLITIS ULCEROSA
► 1-zeitiges Verfahren- Proktokolektomie + term. Ileostomie- Proktokolektomie + IAPA ?
lat. Ileostomie empfohlen ECCO EL 3b RG C
►2-zeitiges Verfahren- Proktokolektomie + IAPA- Ileostomieverschluss
►3-zeitiges Verfahren - Akutsituation
- Cortison > 20 mg > 6 Wo ECCO EL 4 RG C
- Colitisätiologie?
- Anatomie
ZENTRUMSCHIRURGIE ?
Gastroenterology, Volume 134, Issue 3, March 2008, Pages 649-652
ZENTRUMSCHIRURGIE
ZENTRUMSCHIRURGIE
Overall mortality 2,3%
Emergent/urgent admission 5,4%
Elective admission 0,7%
Mortality rate varied by hospital volume (P<.0001)
Low volume center(<3 colectomies/year)
4%
Medium volume(4-11 col/y)
2%
High volume(>11 col./y)
0,7%
Kaplan, G.G.et al. Gastroenterology, 2008
ZENTRUMSCHIRURGIE
Overall mortality 2,3%
Emergent/urgent admission 5,4%
Elective admission 0,7%
Kaplan, G.G.et al. Gastroenterology, 2008
„Interdisziplinäres Management“[Gastroenterologe – Chirurg]
IAPA Lit: 498 Publ. 58 Reviews 5 randomisierte Studien
ECCO EL 5 RG D
KOMPETENZZENTRUM!
Pouchchirurgie:
►> 10 Fälle pro Jahr
„technical-skillness“:
►Stapler
►Mucosektomie
►Handnaht
RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMIE
MORBUS CROHN
►KLASSIFIKATION
►CHIRURGIE
►SPEZIELLE INDIKATIONEN
►CHIRURGISCHES OUTCOME UND EINFLUSSPARAMETER
KLASSIFIKATION MB. CROHN
Developed : 1998 2005
MB. CROHN
� „PROGRESSIVE DISEASE“
� Inflammatory (B1)
� Stricturing (B2)
� Penetrating (B3)
� Natürliche Entwicklung:
� Verschlechterung im Laufe der Erkrankung
� Veränderung: B1 zu B2 oder B3 Phänotyp in 50-88%
� 50% der Patienten werden innerhalb von 10 Jahren operiert
MB. CROHN & CHIRURGIE
� Inflammatory disease (B1):
� Chirurgie optional
� Fibrostenotic obstructing disease (B2):
� keine medikamentöse Langzeittherapie
� Chirurgie notwendig
� Fistulizing disease (B3):
� interdisziplinäre Zusammenarbeit
� Kombination Medika/Chirurgie
ECCO Consensus 2009
DÜNNDARM/ILEOCOECALCROHN(L1, L3)
� Therapierefraktäre Obstruktionssymptomatik:
� Initiale konservative Therapie
� Chirurgie als Therapie der Wahl des Ileocoecalcrohns
� Aktiver Dünndarmcrohn + Abszess:
� Konservatives Management; Antibiotikagabe
� Percutane Drainage
� Chirurgie im Intervall (EL3, RGC)
ECCO Consensus 2009
MB. CROHN
ECCO Consensus 2009
►Resektionsausmaß gering halten
►Anastomosentechnik gleichwertig
►Entzündung: mikroskopisch - am Resektionsrand -hat keinen Einfluß auf das Rezidiv
Gut 2013;62:1072-1084 doi:10.1136/gutjnl-2012-304353
MB. CROHN
Strikturplastik
Heineke – Mikulicz Verfahren
< 10 cm
Gut 2013:62 1072-1084
MB. CROHN
Strikturplastik
Finney – Verfahren
> 10 cm - < 25 cm
Gut 2013:62 1072-1084
MB. CROHN
Strikturplastik
isoperistaltische Seit-Seit-Anastomose (Michellassi)
> 25 cm
Gut 2013:62 1072-1084
MB. CROHN DES COLONS (L2)
� Endoscopic dilatation of stenosis in Crohn's disease is a preferred technique for the management of accessible short strictures. It should only be attempted in institutions with surgical back-up [EL2a, RG B]”
ECCO Consensus 2009
RISIKOFAKTOREN
Disease of the Colon&Rectum 2012
RISIKOFAKTOREN
� Steroidgabe
� Präoperative Abszessformation
beide Faktoren:
� 40% Anastomosen assoz. Komplikation (AAC)
� Vermeiden der primären Anastomose!
A.Tzivanakis, Disease of the Colon&Rectum 2012
RISIKOFAKTOREN
� Biologika und Immunmodulatoren haben keinen Einfluss auf Anastomosenkomplikationen
� Negativer Prediktor:
� Corticosteroide ( >20mg Prednisolon)
� Colon Anastomose
� Septische Komplikationen erhöht durch:
� Mangelernährung
� Abszess zum Zeitpunkt der chirurgischen Intervention
A. El-Hussuna Scand.Journal of. GE, 2012A.Alves Dis. Colon & Rectum 2007
MB Crohn
►PERIANAL - DISEASE
Klassifikation
►Derzeit kein Konsens zur Klassifikation der Fisteln bei CD
►Einteilung in simple oder komplexe Fisteln
European evidence based consensus on the diagnosis and the management of Crohns disease: special situations Caprilli et al Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58.
Chirurgisches Konzept
VORAUSSETZUNG:
► Anatomie
► Präoperatives Staging (MR,EUS,)
► Simple/Komplexe Fisteln
► Proktitis?
► Sphinkterfunktion? Manometrie
Fisteln
►Asymptomatisch:
- sollten nicht therapiert werden
►Simple Fisteln:
- Fistulotomie
►Komplexe Fisteln:
- Fadendrainagen (EL3)
European evidence based consensus on the diagnosis and the management
of Crohns disease: special situations Caprilli et al Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58:
Multidisziplinäres Management
►Interdisziplinäres Management
►Behandlung an spezialisierten Zentren - durch Spezialisten
►durch Teamwork – optimales Outcome erzielen!
TAKE HOME MESSAGE
►CED Board (Interdisziplinäre Konferenz)
►Postoperative Vorstellung:
CED-Ambulanz►Risikofaktoren
►Rezidivprophylaxe