ASUHAN KEPERAWATAN PADA “STJ”.
DENGAN CKD GRADE V DI RUANG MAWAR
RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 5 s/d 10 Juli 2010
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : STJ
NO REG : 01287081
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Kamasan Kelungkung
Tanggal masuk : 03 Juli 2010
Tanggal pengkajian : 05 Juli 2010
Diagnosa Medis : CKD St V ec PNC
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama penanggung jawab : SY
Umur : 40 th
Hub dgn pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Kamasan Kelungkung
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan mual disertai muntah
sejak dua hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1
Tanggal 3 Juli 2010 jam 17. 41, Klien datang ke triase dengan keluhan
nyeri didaerah perut bagian bawah , nyeri hilang timbul dan bertambah
nyeri bila BAK, mengeluh demam, badan lemah, mual (+) , muntah (+)
tidak ada napsu makan,kaki bengkak didaerah dorsalis pedis, dan kalau
kencing sedikit sedikit dan terasa nyeri sejak dua minggu yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah pernah berobat ke dokter maupan puskesmas
terdekat apabila mengalami keluhan yang sama. Klien sempat juga
dikatakan infeksi saluran kencing sejak dua tahun yang lalu. Riwayat
Hipertensi (+)
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
e. Riwayat Sosiokultural
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, baik dengan anak /
istri demikian juga di masyarakat
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan kalau Cuma sakit batuk atau pilek bekerja seperti biasa,
Klien sering berobat ke klinik Dr Swasta maupun Puskesmas
b. Pola Nutrisi/metabolic
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKITFrekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah,air putih
bubur, lauk, sayur, air putih
Porsi 1 porsi habis 2 sendok makanTotal komsumsi 2000 kkal/hari 1750 kkal/hari
Keluhan Tidak ada Mual, muntah ,tidak ada nafsu makan
c. Pola eliminasiEliminasi Urine
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKITFrekuensi 6-8 kali /hari 3-4 kali/hariPancaran Kuat Tidak terkajiJumlah 200 ccsekali BAK 200 cc sekali BAK
Bau Pesing Pesing
2
Warna Kuning muda Kuning tuaPerasaan setelah BAK Lega LegaTotal produksi urine ± 1500-2000 cc/hari ±600-800 cc/hari
Eliminasi AlviKETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKITFrekuensi 1 kali /hari pagi Sudah dua hari belum BAB Konsistensi Lunak berbentuk -Bau Khas -Warna Kuning kecoklatan -
d. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum XMandi XToileting XBerpakaian XMobilisasi di tempat tidur XBerpindah XAmbulasi ROM X
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi: Klien tidak menggunakan oksigen, klien bernafas spontan
e. Pola tidur dan istirahatKETERANGAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
Jumlah jam tidur siang 3 jam 3-4 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 6-7 jam
Pengantar tidur Tidak Ada Tidak Ada
Gangguan tidur Tidak Ada Tidak Ada
Perasaan waktu bangun tidur Nyaman Lemah
f. Pola kognitif-perseptual
Klien pada saat pengkajian dapat bicara dengan lancar, mengikuti intruksi
perawat, mengidentifikasi bau obat, klien mampu merasakan manis dan asin
g. Pola persepsi diri/konsep diriGambaran diri :
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaan tubuhnya sekarang
ini
3
deal diri :
Saya ingin menjadi ayah yang baik pada saat ini tapi sekarang saya
sakit tidak ada yang membantu anak-anak saya, tapi saya tidak
permasalahkan
Harga diri :
Saya sudah melakukan hal yang baik bagi keluarga , jadi saya tidak
merasa Rendah diri
Peran diri :
Saya sudah 2 hari berada di rumah sakit sanglah, saya tidak bisa
bekerja lagi disawah , dan tidak ada yang bisa menggantikan
pekerjaan saya.
Identitas Diri :
Saya menyadari apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan kehendak Tuhan , tetapi apapun yang terjadi saya akan
menjadi ayah yang baik buat anak-anak saya, setelah sembuh saya
akan kembali kerja
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan kondom saat
berhubungan badan sebelum sakit, sebelum sakit berhubungan seks
dengan istri tidak rutin sebulan 1 kali klien mengatakan sudah tua,
dan sangat jarang karena klien mengatakan sudah tua, dan tidak ada
keluhan selama berhubungan, klien mengatakan hubungan dengan
istri baik-baik saja.
i. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, baik
dengan anak / istri .Dan juga dengan tetangga di rumah , serta
mengenal teman di sebelah tempat tidur klien
j. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan sebelumnya bila sedang stres biasanya pergi jalan
jalan dengan keluarga
Pada saat ini klien mengatakan hanya bisa bercakap cakap dengan
anaknya dan istri yang lebih sering menunggu
4
k. Pola keyakinan-nilai
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Tidak Ada Tidak Ada
Praktik Ibadah Ke pura Sembahyang hanya
didalam hati saja
Pengetahuan tentang
praktek ibadah selama
sakit
Klien biasa membaca
kitab
Tidak ada masalah
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah, sakit berat
Tingkat kesadaran : composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : verbal :___6____ psikomotor :__5____ mata:__4_____
b. Tanda-tanda vital : Nadi 88x/mt, Temp: 37 º C RR : 24 x /mtTD : 170 / 90
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Rambut : Warna hitam dan putih, bersih, tidak ada ketombe, kutu(-)
Muka : Raut muka biasa , kadang tersenyum kepada perawat, warna sawo
matang, tidak ada jerawat, luka(-)
2) Mata : Kelopak mata anemis +/ +, pupil isokor, sklera putih
normal,
3) Hidung : Hidung klien tampak bersih, pernafasan cuping hidung (-)
4) Mulut : Mulut tidak ada stomatitis gigi agak kuning, bersih
5) Telinga : Telinga tampak bersih, sekresi (-), pendengaran (+)
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
7) Dada dan Punggung
Dada : Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris,ekspansi dada simetris, gerakan dada
teratur, ictus cordis( -), penggunaan otot otot bantu
pernafasan (-
5
Palpasi : Massa otot (-), oedema (-), krepitasi (-), ekspansi dinding
dada (-)
Perkusi : (-)
Auskultasi : Bentuk simetris, suara nafas vesikuler pada dada kanan dan.
Ronchi (-/-), wheezing (-),
Jantung :
Suara jantung S1-S2 tunggal regular, murmur (-)
8) Abdomen
Inspeksi : Warna kulit perut sawo matang, jaringan parut (-), lesi (-),
kemerahan (-) distensi abdomen (-),
Auskultasi : Bising usus (+) , peristaltic :12 kali /mt
Palpasi : Massa (-) nyeri tekan (+), Distensi abdomen (-)
Perkusi : bunyi tympani
9) Genetalia
Tidak ada kelainan,
10) Ekremitas
Atas Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak/oedema tidak
ada, terpasang IVFD NaCl 8 tts/menit pada tangan kiri.Crt < 2 detik,
Kekuatan otot 55555555
Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema ada, kulit kaki kering/
lemah, akral hangat, kulit mengkilat dan menegang, kekuatan otot
55555555
11) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Tidak ada kelainan
Pengkajian saraf kranial
Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Reflek
Tidak ada kelainan
6
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan TGL LAB HASIL NORMAL
5/7/2010
HGBWBC
NATKALPHPCO2PO2HCTHCO3TCO2BEecfBE (b)SO2
10,113,0
117.006,407,2522,0096.0021.009.6010.30-16.103,70095,900
13,5-17,5 g/l4,10-10,9K/ul
135,00-145,mmol/l3,50-5,10mmol/l7,35-7,45mmhg35-45mmhg80-100mmhg37-49 %24-30mmol/L-/mmol/L-2-2mmol/L
TGL LAB HASIL
NORMAL
6-7-2010
WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDWPLTMPV
17.783.328,629.288.026.329.913.735.97.4
4,10-10,9 K/uL4,50-5,90 M/ul13,5-17,5g/dl41,0-53,0%80,0-100fl26,0-34,0pg31,0-36,0g/dl11,6-14,8%150-440/ul0,00-99,9fl
b. Pemeriksaan Radiologi
USG Urologi : tanggal 7 Juli 2010
- Batu Pyelum kanan kiri dgn Hidronphrosis
- Batu Calyx Mutiple ginjal kanan kiri
- Kalsifikasi Cortex Renalis kiri & Kalsifikasi Prostat
7
BOF :
- Batu Radioopaque Multiple pada ginjal kiri
- Spondilosis Lumbalis
6. DATA TAMBAHAN :
Therapy :- Dex + Insalin : 20 tts/Mnt- Ca Glukonas 1 Amp 3x1- Na K @ 4 Jam
B. ANALISA DATA
TGL DATA Penyebab/ Interpretasi
Masalah
05/7/2010 DS :
DO : Klien tampak kaki oedem, Pitting oedema : 1 cm, kulit menegang dan mengkilat
minum dibatasi 500 cc/hari, natrium 117.00 , Kalium : 6.40 TD 170/90mmHg
GGK
GFR
Retensi natriumDan Air
Volume plasma
Haluaran Urine
Kelebihan volume cairan
Kelebihan Volume Cairan
5/7/2010 DS: Klien mengeluh mualDO: Klien tampak lemah, muntah (+)
Warna kehijauan,mukosa bibir kering porsi makan Yang disediakan tidak dihabiskan, bising usus (+), peristaltik usus 12x/mt
GGK
GFR
Ekskresi Urea
BUN
Uremia
Gangg GI
Perubahan NutrisiKurang dari kebutuhan tubuh
8
Mual, MuntahAsupan Nutrisi Tidak Adekuat
5/7/2010 DS: Klien mengatakan badan lemah, DO: Tampak semua aktivitas dibantu, Terpasang infus, klien tampak lemah klien berbaring terlentang ditempat tidur,HGB : 8,6gr % Tanda-tanda vital : Nadi
88x/mt, Temp: 37 º C RR : 24
x /mtTD : 170 / 90mmhg
GGK
Produksi eripoetin
Produksi eritrosit
Anemia
Intoleransi Aktivitas
Intoleransi Aktivitas
TGL DATA Penyebab/ Interpretasi
Masalah
5/7/2010 DS: Klien mengeluh lemah
DO: HB 8,6 gr GGK
Produksi eripoetin
Produksi eritrosit
Anemia
PK .Anemi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na dan H2O
Ditandai dengan Klien tampak odema pada kedua kaki, pitting oedema 1 cm, kulit
mengkilat , kulit tampak kering, hasil lab natrium 117.00, kalium 6.40 terpasang
infuse NACL. Minum dibatasi 500 cc/hari
2. Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari kebutuhan Tubuh bd Mual,Muntah
Ditandai dengan klien tampak lemah , Klien mengatakan tidak ada
9
nafsu makan, mengeluh mual ,mukosa bibir kering, muntah (+)Warna kehijauan,
Bising usus (+), peristaltik usus 12 x/ mt, porsi makan yang disediakan tidak
dihabiskan
3. Intoleransi Aktivitas bd ketidakseimbangan suplai Oksigen dengan kebutuhan
ditandai dengan Klien Tampak semua aktivitas dibantu, Terpasang infus, klien
tampak lemah klien berbaring terlentang ditempat tidur, HGB 8,6gr %
Tanda-tanda vital : Nadi 88x/mt, Temp: 37 º C RR : 24 x /mtTD : 170/90mmhg,
4. PK . Anemi
Ditandai dengan conjungtiva anemis, HGB 8,6 g %
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan bd Retensi NA dan H2O
2. PK . Anemi
3. Resiko Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd mual, muntah
4. Intoleransi aktivitas bd ketidak seimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
C. PERENCANAAN
Hari/Tgl NO DX
Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
Senin5/7/2010
1 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x 24 JamDiharapkan : Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan yang AdekuatDengan kriteria :-Tidak adanya odema,pitting oedema (-)-Kulit lembab - BB seimbang
1)Kaji status cairan ( timbang BB tiap hari,catat intake output, vena turgor kulit dan adanya edema, distensi leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi
2)Batasi masukan cairan
3)Identifikasi sumber potensial cairan
Medikasi
1)Pengkajian adalah dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
2)Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urine, dan respon terhadap terapi
3)Sumber kelebihan cairan yg tdk diketahui dapat diidentifikasi
10
dan cairan yg digunakan
Makanan
4)Jelaskan pd pasien & keluarga rasional pembatasan cairan
5)Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan
6)Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering.
4)Pemahaman dapat meningkatkan kerjasama pasien & keluarga dlm pembatasan cairan.
5)Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan cairan.
6)Higiene oral mengurangi kepekaan terhadap membran mukosa mulut
Hari/Tgl NO DX
Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
Senin5/7/2010
2 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x 24 Jam diharapkan : Tidak ada Anemi dengan Kriteria :-HB dalam batas normal( 13,5-17,5 gr %)
1)Pantau eritrosit & hematokrit , HGB, sesuai indikasi
.2)Berikan medikasi sesuai resep mencakup suplemen besi & asam folat, epogen & multivit.
3)Hindari pengambilan specimen darah yang tidak perlu.
4)Instruksikan cara mencegah perdarahan : menghindari olah raga berat, & anjurkan penggunaan sikat gigi yg lembut.
1)Untuk mengetahui tk keparahan anemia
2)Eritrosit membutuhkan besi,asam folat & vitamin utk produksinya, epogen merangsang sumsum tulang memproduksi eritrosit.
3)Anemia dicetuskan oleh pengambilan specime
4)Perdarahan di setiap tempat di tubuh memperburuk anemia.
11
5)Beri terapi komponen darah sesuai indikasi
5)Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien simptomatik.
Hari/Tgl NO DX
Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
Senin5/7/2010 3 Setelah diberikan
tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien dapat meningkatkan pemasukan makanan yang adekuat dengan kriteri :-Mukosa bibir lembab-Klien tidak ada mual- Klien tidak muntah- BB tidak turun
1)Kaji status nutrisi (perubahan BB, pengukuran antropometrik, nilai elektrolit serum, BUN, Kreatinin, protein, transperin dan kadar besi.)
2)Kaji pola diet nutrisi pasien (riwayat diet, makanan kesukaan,hitung kalori)
3)Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi (anoreksia,mual,muntah, diet yg tdk menyenangkan, depresi, kurang memahami pembatasan diet, stomatitis)
4)Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.
5)Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi spt telur, produk susu,daging
6)Anjurkan camilan tinggi kalori rendah protein rendah natrium diantara waktu makan.
1)Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
2)Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.
3)Menyediakan informasi mengenai factor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet.
4)Mendorong peningkatan masukan diet.
5)Protein lengkap dipakai untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.
6)Mengurangi makanan dan protein yang dibatasi & menyediakan kalori untuk energy
12
7) Pantau pemeriksaan laboratorium: HB,HT,Bun, albumin
7)Meningkatkan efektivitas program pengobatan ,termasuk diet,
Hari/Tgl NO DX
Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
Senin5/7/2010
4 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien dapat beraktivitas sesuai toleransi dengan kriteria-Klien dapat beraktivitas dengan toleransi- TTV dalam batas normal ( TD 110/70-120/80), Nadi 80-88 x/mt, RR 15-20 nx/mt
1)Kaji faktor yang menimbulkan keletihan.
2)Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri, bantu jika keletihan terjadi.
3)Anjurkan aktifitas alternative sambil istirahat.
4)Awasi TD, nadi,pernapasan selama dan sesudah aktivitas,catat respons terhadap tingkat aktivitas ( mis : peningkatan denyut jantung, /TD, pusing, dispnoe,
1)Menyediakan informasi indikasi tk keletihan
2)Meningkatkan aktifitas ringan/sedang, dan memperbaiki harga diri.
3)Mendorong aktifitas dalam batas toleransi dan istirahat yang adekuat
4)Manifestasi kardio pulmonal dari upaya jantung dan paru un tuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
IMPLEMENTASIHari/Tgl Jam NO
DXTindakan keperawatan Respon Klien TTD
13
Selasa6/7/10
Rabu 7/7/2010
14.00
15.30
16.00
22.00
05.00
10.00
11.00
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3
3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
Mengkaji dan mengobservasi Pasien
Mengukur tanda vital
Melayani Injecti
Mengobservasi makan dan minum
Melayani Obat oral
Memberikan injeksi
Mengukur tanda vital
Mengambil sampel darah
Mengantar pasien Foto USG & BOF
Mengukur tanda vital
S: O: Klien tampak tidur terlentang , bicara lancer, mengeluh badan lemah, oedema (+), terpasang infuse,
S:O: O:TD 170/90, Suhu 37ºC, Nadi 84 x/ mt
S: O: Ca Glukonas Amp
S:O: Klien makan hanya satu sendok makan
S:O:Klien mau minum obat dan dihabiskan
S: O: Injeksi Na K
S:O: O:TD 130/90, Suhu 36,3ºC, Nadi 84 x/ mt
S: O: Pengambilan drh berhasil dan dibawa ke PMIS: O: Pasien sudah diantar ke Radiologi
S:O: O:TD 130/90, Suhu 36,3ºC, Nadi 84 x/ mt
14
Hari/Tgl Jam NODX
Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
16.00
17.00
18.00
22.00
1,2,3,4
1,2,3
3
2,3,4
2,3
1,2,3,4,
Mengukur TTV
Memberikan injeksi
Melayani ma/mi
Melayani obat oral
Memasang Infus
Mengukur TTV
Memberikan injeksi
S:O:TD 110/70, Suhu 36,7ºC, Nadi 84 x/ mt
S: O: Ca Glukonas Amp
S:O: Klien tidak mau makan , klien muntah
S:O: Klien minum obat dihabiskan
S: Klien mengeluh tangan yang dipasang infuse sakitO: Tangan tampak bengkak, infuse dipindah ketangan kiri mengalir lancer
S:O: TD 130/80, Nadi 88 x/mt, Suhu 36,3ºc, RR 22 x / mt
S: O: Na K
15
EVALUASI
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
Kamis8/7/2010
19.00 1 S: Klien mengeluh masih mual mual , mengeluh badan lemah
O: Klien tampak lemah, kaki odem (-) kulit mengkilat, kulit kering
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,dilanjutkan
I: -Mengukur TTV
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
- Berikan tindakan oral hygiene
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
Kamis8/102010
19.00 2S: Klien mengatakan badannya lemah.
O: Klien tampak lemah, posisi tidur gelisah,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
16
- Berikan komponen darah
Kamis8/7/2010
19.00 3 S: Klien mengatakan mual
O: Klien tampak lemah, makanan yang disediakan
tidak dihabiskan,
A: Tujuan belum tercapai
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7, dilanjutkan
I:-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
Kamis8/72010
19.00 4 S: Klien mengeluh badan lemah
O: Klien tampak berbaring ditempat tidur
Semua aktivitas dibantu
TD 110/70, Nadi 80 x/mt
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4 DilanjutkanI: -Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV
17
IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam NODX
Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
Jumat11/92009
07.30
08.00
08.15
08.45
09.00
09.30
10,00
1
3,4
2,4
2,4
1,2,3,4
4
1
Membersihkan Ruangan dan tempat tidur klien
Menyeka klien, dan memberikan perawatan oral hygiene
Melakukan pemasangan NGT
Melakukan GC
Mengukur TTV
Mengambil sampel darah untuk donor
Memberikan injective furosemid
S:O: Ruangan bersih dan tempat tidur rapi
S:Klien mengatakan segarO: Klien tampak rapi, baju sudah diganti
S: O: Klen tampak lemah, NGT terpasang, cairan keluar warna hitam
S:O: Klien tampak lemh, cairan keluar hitam, ada stosel ,
S:O: TD 130/80, suhu 36 ,5ºC, Nadi 80 x/mt
S:Klien mengeluh uluhati sakitO: Klien tampak lemah,
S:O: Klien tampak kaki masih odem,
18
12.00 1,2 Mengganti infuse Aminofusin S:O: Infus netes lancar
Hari/Tgl Jam NODX
Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
Jumat11/92009
13.00
13.15
14.00
15.30
16.00
17.00
1,2,3
1,2,3
3
1,3
1
1,2
Melayani obat oral / zonde,Menganjurkan keluarga untuk membatasi memberikan minum
Mengukur TTV
Memberikan transfuse darah I kolf
Mengganti infuse Nacl
Memberikan injectie FurosemidI Ampul 2ml dan injective Transamex I ampul
Memberikan injectie tripel drug
S:O: Obat sudah masuk lewat NGT , allergi (-)Muntah(-)
S;O: TD 130/90, suhu 36,5ºc, nadi 80 x/mt
S:O: Klien tampak lemah, HGB 6,9 gr %Darah jalan lancer, alergi (-)
S:O: Darah habis, spoel dengan NACL,
S:O: obat masuk I, ampul
S:O: Obat masuk habis dalam waktu 30 menit
19
18.00 1Mengukur CM-CK S:
O: Cairan masuk 900 Cairan Keluar 1300 cc
EVALUASI
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
Jumat11/92009
19.00 1
2
S: Klien mengatakan badannya masih lemah,
O: Kaki klien masih bengkak, klien terpasang infuse
NACL 8 tts/mt netes lancar, TD 120/80, nadi 80 x/mt
Suhu 36ºc, RR 20 x/mt, klien terpasang DC urine
warna kuning pekat,
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,lanjutkanI: -Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
- Berikan tindakan oral hygiene
S: O : Klien tampak lemah, klien dapat injective
transamex I ampul, NGT warna kehitaman
20
Hasil HGB 7,8 gr %
A : Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkanI:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
JUMAT11/92009
19.00 3 S: Klien mengatakan sedang dipuasakan
O: Klien tampak lemah, terpasang NGT cairan warna
hitam, TD 110/70, nadi 80 x /mt, suhu 36,8º c,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I:-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN
21
4 S: Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien mengeluh lemah bila dianjurkan untuk duduk ditempat tidur
O: Semua aktivitas dibantu, klien tampak tidur miring kekiri , terpasang infuse,NGT,terpasang DC
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkanI:-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV
IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam NODX
Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
Sabtu12/92009
07.30
08.00
08.30
09.00
09.30
1,42,3
3
4
1
1.2
Membersihkan ruangan dan tempat tidur klien
Menyeka klien dan memberikan perawatan oral hygiene
Mengambil Sampel darah untuk cek laboratorium
Merawat infuse dan DC klien
Memberikan injective 1ampul Furosemid, dan 1ampul Transanex
S: O: Ruangan dan tempat tidur klien bersih
S: Klien mengatakan badannya segarO: Klien tampak rapi
S:O: Keluarga bertanya Mau periksa apa ?
S:O: Infus terawatt, DC bersih
S:O: Obat sudah dienjectie, Alergi (-)
22
10.00
11.00
12.00
1,2,3,4
1,2,3
2,3
Mengukur TTV
Mengganti infuse klien
Melayani obat oral
S:O: TD 110/70, nadi 84 x/mt, suhu 36,5ºc,
S:Keluarga mengatakan infuse habisO: Mengganti infuse Nacl 8 tts.mt
S:O: Obat dimasukkan lewat NGT
Hari/Tgl Jam NODX
Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
Sabtu12/92009
14.00
15.00
15.30
16.00
16.30
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
2,4
Memberikan KIE pada klien tentang diet GGK
Mengambil darah untuk cito HGB,BUN,UREUM,KAL
Mengukur TTV
Memberikan injevtie IV
Menyeka klien
S: Klien dan keluarga mengerti dan ahan tentang makanan yang boleh dimakan dan yang harus dikurangi
O: Klien bertanya tentang diet,
S:O: Klien tampak lemah, Darah diambil 5 cc
S:O: TD 130/90, Nadi 84 x/mt, Suhu 36,4ºC
S:O: Injectie furosemid 1 ampul, dan injectie 1 ampul transanex
S:O: Klien tampak bersih dan segar,
23
17.00
17.10
18.00
1,2,3,
1,3
1.2.3
Melayani obat oral / zonde
Mengganti infuse aminofusin
Mengukur CMCK
rambut rapi, pakaian bersih
S:O: Obat habis diminum, alergi (-), muntah (-)
S: O: infuse netes lancar
S;O; CM = 950 CK=1700
EVALUASI
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
Sabtu12/92009
19.00 1
2
S: Klien mengatakan badannya masih lemah,
O: Kaki klien masih bengkak, klien terpasang infuse
Aminofusin 8 tts/mt netes lancar, TD 130/90, nadi
84 x/mt
Suhu 36º5c, RR 22 x/mt, klien terpasang DC urine
warna kuning pekat, produksi urine 300 cc
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5, dilanjutkan .intervensi 6 stop,I: -Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
S:
O : Klien tampak lemah, klien dapat injective
transamex I ampul, NGT warna kehitaman
24
Hasil HGB 8,6 gr %
A : Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkanI:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah
Hari /Tgl Jam NODX
Evaluasi TTD
SABTU12/92009
19.00 3
4
S: Klien mengatakan sedang dipuasakan
O: Klien tampak lemah, terpasang NGT cairan warna
hitam, TD 130/90, nadi 84 x /mt, suhu 36,5º c,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I:-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN
S: Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien mengeluh lemah bila dianjurkan untuk duduk ditempat tidur
O: Oral hygiene klien mampu sendiri, aktivitas lain dibantu, klien tampak tidur miring kekiri , terpasang infuse,NGT,terpasang DC
25
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkanI:-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV
Mengetahui Denpasar, 10 Juli 2010
Pembimbing Akademik ( CT ) Mahasiswa
( Ni Nyoman Ayuningsih, S.Kp., MM.) ( Ni Nyoman Hartati )
26
27