Analisa Data
N
o
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS:
- Klien mengeluh sakit di
tangan kanan yang
tertusuk bamboo
sumpit
- Klien mengatakan saat
sedang berjalan, klien
terjatuh dan tangan
kanan tertusuk bamboo
sumpit
DO:
- Terdapat benjolan dua
sisi pada bagian
penetrasi dan tampak
darah kering
- Hasil foto toraks
menunjukkan terdapat
bamboo sumpit di
dalam tangan kanan
klien
- Dilakukan operasi
bedah ringan
(penarikan bamboo
sumpit)
Trauma penetrasi
(tertusuk bamboo
sumpit) bamboo
berada di dalam
tangan klien
dibuktikan dengan
foto rontgen
dilakukan operasi
bedah ringan
terdapat luka bekas
penetrasi port de
entry bakteri
resiko infeksi
Resiko Infeksi
2 DS :
- Mengeluh sakit
pada tangan kanan
karena tertusuk
bambu sumpit
- Riwayat stroke dan
hipertensi
DO :
- Terdapat benjolan
dua sisi pada
bagian penetrasi
dan tampak darah
kering
- N: 101 x/menit
- Tangan kanan
pasien nyeri jika
digerakkan. Nyeri
skala 8
- Hasil foto rontgen
corpus tusuk sate
Riwayat stroke dan
hipertensi
Klien kehilangan
keseimbangan dan
terjatuh
Sumpit bambu
tertusuk di tangan
kanan
Jaringan kulit
terluka
Respon inflamasi
(nyeri,kemerahan,
bengkak, hangat,
dan perdarahan)
Foto rotgen corpus
tusuk sate
Kerusakan
integritas jaringan
Kerusakan
integritas jaringan
Diagnosa:
Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas penetrasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC: Risk Control
Dalam 12 x 24 jam tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan integritas jaringan
lunak dengan menunjukkan kriteria:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Pasien dan keluarga mengetahui tanda, gejala, pencegahan,
dan waktu pelaporan infeksi
NIC: Infection Control
1. Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering (1)
R: kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi
komensal dan akan menyebabkan respons inflamasi lokal dan
akan memperlambat penyembuhan luka
2. Pertahankan teknik aseptif (1)
R: teknik aseptif dapat meminimalkan transmisi mikroorganisme
3. Melakukan perawatan luka (1,2)
Lakukan perawatan luka steril pada hari kedua pasca bedah
dan diulang setiap tiga hari
R: perawatan luka sebaiknya tidak setiap haro untuk
menurunkan kontak tindakan dengan luka yang dalam
kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke
luka bedah
Bersihkan luka dan drainase dengan cairan antiseptic jenis
iodine povidon dengan cara swabbing dari arah dalam ke
luar
R: pembersihan debris (sisa fagositosis, jaringan mati) dan
kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan kelebihan dari
iodine povidon sebagai antiseptic dan dengan arah dari
dalam ke luar dapat mencegah kontaminasi kuma ke
jaringan luka
Berihkan bekas sisi iodine povidon dengan alcohol 70% atau
normal salin dengan cara swabbing dari dalam ke luar
R: antiseptic iodine povidon mempunyai kelemahan dalam
menurunkan proses epitelisasi jaringan sehingga
memperlambat pertumbuhan luka, maka harus dibersihkan
dengan alcohol atau normal salin
Tutup luka dengan kasa steril dan tutup dengan plester
adhesif yang menyeluruh menutupi kasa
R: penutupan secara menyeluruh dapat menghindari
kontaminasi dan benda atau udara yang bersentuhan
dengan luka bedah
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik (1)
R: antibiotic injeksi diberikan pasca bedah yang kemudian
dilanjutkan antibiotic oral sampai jahitan dilepas. Peran perawat
mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotic, serta
memberikan antibiotic sesuai anjuran dokter
5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda, gejala, pencegahan, dan
waktu pelaporan infeksi (2)
R: partisipasi dari klien dan keluarga sangat penting dalam
pencegahan infeksi
Implementasi
1. Melakukan perawatan luka setelah operasi bedah ringan dengan
alkohol 70% dan iodine povidon
2. Mengedukasi klien dan keluarga untuk datang kembali 3 hari
kemudian untuk perawatan luka
3. Menginjeksi tetagam ke pasien untuk menghindari tetanus
Evaluasi:
S:
- Klien mengatakan akan datang 3 hari lagi untuk perawatan
O:
- Klien dan keluarga mendengarkan intruksi dengan saksama
- Klien mau kooperatif dengan tenaga kesehatan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan semua intervensi
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
ditandai dengan faktor mekanik penetrasi sumpit bambu pada tangan kanan
klien
Intervensi :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 jam kerusakan integritas
jaringan klien membaik dengan kriteria hasil : Tissue Integrity : Skin &
Mucous Membranes
1. Objek dapat di keluarkan
2. TTV dalam batas normal
3. Nyeri berkurang menjadi skala 4
4. Tanda-tanda inflamasi berkurang
Intervensi : Skin Surveillance
1. Inspeksi kulit dan membran mukosa (kemerahan, suhu, edema dan
drainage)
2. Observasi ekstremitas (tangan kanan) dari warna, suhu, bengkak,
pulses, tekstur, edema dan ulserasi)
3. Inspeksi kondisi insisi pembedahan
4. Monitor kulit dan membran mukosa
5. Monitor tanda-tanda infeksi
6. Monitor TTV
7. Dokumentasi perubahan kulit dan membran mukosa
8. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
Implementasi :
09.00
09.20
09.30
09.40
09.50
1. Kolaborasi tindakan insisi pembedahan objek
penetrasi
2. Memberikan spray chloretil , lidocaine
3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
(kemerahan, suhu, edema dan drainage)
4. Mengobservasi ekstremitas (tangan kanan) dari
warna, suhu, bengkak, pulses, tekstur, edema
dan ulserasi)
5. Memonitor kulit dan membran mukosa
6. Memonitor tanda-tanda infeksi
7. Memonitor TTV
8. Memberikan injeksi lidocaine dan betadine
kedalam luka
10.00 9. Membalut luka dengan kassa steril
10.Mendokumentasikan perubahan kulit dan
membran mukosa
11.Memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi:
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 8 menjadi skala 4
O :
- Objek dapat di keluarkan
- TD: 130/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 19 x/menit; S: 36,5oC
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tanda-tanda inflamasi berkurang
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi