Az epilepszia

Dr. Fekete István

2018. szeptember 25.

Az epilepszia mint betegség

Mindazon tünetegyüttesek

összefoglaló neve, amelyekre

jellemző:

• klinikailag rohamszerű tünetek,

• a spontán, stereotip módon

visszatérés,

• a hirtelen kezdet és elmúlás,

• az EEG-ben epileptiformis jelek.

Az epilepszia pathophysiológiája

Az epileptogenezis a tanulási

mechanizmusokat használja fel.

De: kontroll nélküli, egyidejű

hyperexcitabilitás jellemzi a

neuronok működését. Ez

irreverzibilis változásokat idéz elő a

sejt működésében: az izgalmi állapot

fennmarad, állandósul.

Az epilepszia epidemiológiája

1. Az összpopulációban:

férfi/nő: 1,1/1,7

prevalencia: 0,3-0,6-1,0 %

incidencia: 0,4-0,7-1,00 ‰.

legalább 1 roham az életben: 8 %

2. Gyermekkorban: prevalencia: >1,0 %

Az epilepszia új osztályozása

(ILAE, 2017)

Epilepsia

8 MAR 2017 DOI: 10.1111/epi.13709

Az epilepsziás rohamok

egyszerűsített osztályozása

Alkalmi roham

Idiopathiás epilepszia

Symptomás epilepszia

Biológiai eseményekhez kapcsolódó

(alkalmi) epilepsziás rohamok

• Lázas görcsök

• Provokáló tényezők (alkohol, drog)

jelenlétéhez, biológiai krízisállapothoz

(eclampsia, nem ketotikus

hyperglycaemia,

egyéb belbetegség) kapcsolódó

rohamok

• Izolált rohamok, izolált status epilepticus

Epilepsziás rohamot provokáló

gyógyszerek

1. Terápiás szerként adva:

Penicillin (it!), isoniazid, aminophyllin,

theophyllin, antidepresszánsok

phenothiazinok, antidiabetikumok,

antihisztaminok

2. Drog abusus: cocain, amphetamin,

cannibis

3. Megvonási rohamok:

antiepileptikumok, baclofen, opiátok

Az epilepszia tünettana(Rohamklasszifikáció alapján)

1. Parciális (fokális, lokális) rohamok

1.1. Egyszerű parciális rohamok

• motoros tünetekkel

• szomatoszenzoros vagy

speciális szenzoros tünetekkel

• vegetatív tünetekkel

• psychés tünetekkel

1.2. Komplex parciális rohamok

• egyszerű parciális

kezdet, amelyet tudatvesztés követ

– csak tudatvesztéssel

– automatizmusokkal

• kezdeti tudatvesztéssel

– csak tudatvesztéssel

– automatizmusokkal

Az epilepszia tünettana

(Rohamklasszifikáció alapján)

Az epilepszia tünettana

(Rohamklasszifikáció alapján)

2. Generalizált rohamok

• absence rohamok (típusos, atípusos)

• myoclonus rohamok

• clonusos rohamok

• tónusos rohamok

• tónusos-clonusos rohamok

• tónusvesztéses (asztatikus) rohamok

3. Nem osztályozható rohamok

Az epilepszia etiológiája

1. Genetikai tényezők

2. Fertőzések

3. Cranio-cerebrális traumák

4. Cerebrovascularis betegségek

5. Agydaganatok

6. SM és heredodegeneratív kórképek

7. Metabolikus és toxikus ártalmak

Epileptogén agyi fejlődési

rendellenességek

1. Migrációs és gyrificatiós

zavarok

2. Neuro-ectodermalis dysplasiák

Sclerosis tuberosa, Sturge-Weber

syndroma, Neurofibromatosis

Diagnosztikai algoritmusok

A kórismézés során négy alapkérdést kell

megválaszolni:• Epilepsziás természetű-e a roham?

• Ha epilepsziás, akkor akut szimptomás, provokált (alkalmi), izolált nem-provokált, vagy ismétlődő nem-provokált rohamról van-e szó?

• Ha epilepsziával van dolgunk, akkor milyen epilepszia szindrómáról lehet szó?

• Van-e az epilepszia hátterében kezelést igénylő egyéb központi idegrendszert érintő kórfolyamat?

A jó anamnesis fél diagnózis…

• A heteroanamnézis szerepe az epilepszia és az epilepsziás roham diagnózisában kulcsszerepet tölt be.

• A betegek autoanamnesise során a prodroma- illetve auratünetek, a roham alatti tudatszint, a memóriaműködés tisztázása fontos.

A jó anamnesis fél diagnózis…

Megkérdezendő: familiaritás, korábbi, agyi sérülést okozó betegségek, manifesztációs kor, a roham fellépésének körülményei, esetleges kiváltó tényezők, kezdeti tünetek, rohamlefolyás, postictális tünetek. Indirekt rohamjelek (nyelvharapás, enuresis).

• Rohamtünetek részletes elemzése. Otthon készített videofelvétel (akár telefonba épített kamerával is).

EEG vizsgálatok

• Standard EEG (fényingerlés, HV)

Megjegyzés: negatív skalp-EEG nem zárja ki az epilepsziát, és klinikai tünetek nélküli kóros EEG alapján nem diagnosztizálható epilepszia.

A rohamot követő 24 órán belül elvégzett standard EEG jelentősen növeli a diagnózis pontosságát.

• Speciális EEG vizsgálatok (alvásmegvonást követő tartós regisztráció, 12-24 órás EEG monitorvizsgálat, ún. rohamprovokációs EEG tesztvizsgálat (pszichogén nem epilepsziás rohamok igazolására), video-EEG regisztráció.

Képalkotó vizsgálatok

Célja az agyi strukturális károsodások

kimutatása és az epileptogén lézió azonosítása.

• Koponya CT és koponya UH (gyermekeknél), csak sürgősségi vizsgálatként javasolt.

• Koponya MR: minden lokalizációhoz-kötött epilepsziában elvégzendő!

Speciális vizsgálati protokollt kell alkalmazni.

Kiegészítő diagnosztikai

vizsgálatok

• A műtéti kezelés mérlegelését

megelőző vizsgálat:

egyéni esetekben elvégzendő speciális

vizsgálat: Diffúziós tenzormérés (DTI) és

tractographia, funkcionális MR, MR

perfúzió, MR spektroszkópia,

agyi SPECT és PET vizsgálat, cerebralis

angiográfia (DSA).

Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális

rohamok I.

1. Cardiovasculáris

1. SyncopeExtracardiális syncope vasovagalis syncope

» carotis sinus szindróma (Hering-ideg)

» reflexes syncope: köhögési syncope, mictiós, nyelési.

2. Ritmuszavarok

gyógyszerek okozta:

(levodopa, tricyclikus antidepresszánsok, lithium, phenothiazin, kálium, digitalis, β-blockolók, Ca-antagonisták, chinidin syncope, anaphylaxiás gyógyszer reakció)

Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális

rohamok II.

3. Orthostaticus hypotensio

(gyakoriság: 10-20 %, Schellong

teszt).

Idősek hypotensio hajlama

a vérnyomás reguláció beszűkül

Nem epilepsziás, egyéb

paroxysmális rohamok III.

4. Migraine

5. Mozgászavarok

–Tic, Tourette betegség,

–myoclonus, chorea és choreoathetosis

–Parkinson szindrómában tónusvesztés

6. Alvászavarok

–narcolepszia

–periodikus lábmozgás

Nem epilepsziás, egyéb

paroxysmális rohamok IV.

6. Metabolikus-toxikus zavarok

gyógyszerfogyasztás, mérgezések

7. Gastrointestinalis betegség

8. Psyciátriai betegségek

• psychogen rohamok („álrohamok”)

• pánik betegség,

• intermittáló explosiv betegségek,

• szimulálás

„Régi” és „új” antiepileptikumok

„Régi AE” „Új AE”

Phenobarbiatal Oxcarbazepin

Primidon Vigabatrin

Phenytoin Lamotrigin

Diazepam Gabapentin

Ethosuximid Felbamat

Carbamazepin Topiramat

Sultiam Zonisamid

Clonazepam Tiagabil

Clobazam Levetiracetam

Natrium –valproat Rufinamid,

Steroid, ACTH Lacosamide

Acetazolamid Eslicarbazepin Retigabin

Brivaracetam

A kezelés célja és esélyei…• Jól kezelhető, a betegek 70-75%-a

rohammentessé válik a megfelelő antiepileptikumok hatására. A kezelés célja a tartós (teljes) rohammentesség biztosítása.

• A gyógyszer-rezisztens betegek 30-40%-nál a műtéti kezelés szüntetheti meg a rohamokat. Rohammentes: esély 50-70 %. (Kedvező pl. : dysgenesisek, temporális lebeny epilepszia /HS/).

• Különösen jó prognózisúak: az idiopátiás generalizált epilepsziák (a betegek több mint 90%-a rohammentes lesz megfelelő gyógyszeres kezelés mellett).

Mi a teendő epileptiformis roham

észlelésekor?

• A beteget védeni a sérüléstől, aspiratio

elkerülése

• Mentő, kórházba szállítás, felügyelet

nélkül ne maradjon a beteg

• Halmozott roham esetén 10 mg diazepam

vagy 1 mg clonazepam i.v. nagyon lassan,

a légzést figyelni.

• Gyermek lázgörcse esetén lázcsillapítás!

A gyógyszeres kezelés

technikája

• Kezdetben mindig monoterápia ajánlott,

• kis dózisban kezdjük adni, majd az adagot

fokozatosan előírás szerint emeljük,

• csak az állandó vérszint biztosít megfelelő

rohamvédelmet.

A gyógyszeres kezelés technikája

• A módosított hatóanyag leadású (pl.: retard)

készítményeket rendszerint előnyben kell

részesíteni.

• A gyógyszerbevételek száma jelentősen

befolyásolja a compliance-t.

• Általában a legelőnyösebb a napi kétszer

(reggel és este) történő gyógyszerbevétel.

A gyógyszeres kezelés technikája

• Amennyiben hatástalan az első szer, akkor a kezelést alternatív monoterápiávalvagy biterápiával lehet folytatni.

• Amennyiben a második monoterápiás szer is hatástalan, akkor általában kombinált kezelést kell alkalmazni.

• Az antiepileptikum cseréje, csökkentése, elhagyása megvonásos roham veszélye miatt fokozatosan történjék.

Javaslat az antiepileptikumok

választására

A./ Első választandó szerek:

• Fokális epilepsziában: carbamazepin

(alternatív gyógyszerek…)

• Generalizált vagy nem-kategorizálható

epilepsziában: valproát, lamotrigin

Javaslat az antiepileptikumok

választására

B. „A” csoportbeli szerekkel nem kezelhető

(azokra nem reagáló, ill. mellékhatások miatt

azokat nem toleráló) betegeknél használatos

szerek:

• valproát, lamotrigin, lacosamide

• levetiracetam, carbamazepin,

• oxcarbazepin, topiramat,

• clobazam, fenitoin,

• zonisamid,

Status epilepticusban adható

gyógyszerek

• Diazepam

• Phenytoin

• Valproat

• Levetiracetam

• Clonazepam

• Lacosamide

• Phenobarbital,

• Midazolam

Antiepileptikum vérszint-

meghatározás

• Új szer beállításakor

• Nem kellő gyógyszerhatás esetén

• Toxikus mellékhatásra van gyanú

• Compliance megítélése

• Fontos tudni, hogy a hatásos sávot

statisztikai úton állapították meg,

individuálisan ennél alacsonyabb vagy

magasabb szint is hatásos lehet egyes

betegeknél.

A farmokorezisztencia

• A farmakorezisztencia relatív fogalom: legalább 2-4 elsővonalbeli, megfelelő adagban történő antiepileptikum –monoterápiában vagy kombinációban –kipróbálása sem eredményez hatásos rohamkontrollt.

• A műtéti kezelés lehetőségére már az első két bázis szer kudarca után gondolni kell, különösen, ha műtétileg kezelhető epilepsziáról van szó.

Műtéti eljárások I.

• Laesionectomia (dysplasia, ganglioma,

vascularis anomaliák, posttraumás heg,

migratiós zavar)

• Lokális resectio (amygdalo-hippocampectomia

mesialis-temporalis sclerosis)

• Lobectomia (elülső temporalis, multilobularis resectio

Műtéti eljárások II.

• Hemisphaerectomia,

hemisphaerotomia

• Callosotomia (elülső egyharmad, vagy

teljes)

• Multiplex subpialis transsectio

(cortico-corticalis alámetszés)

Teendők terhesség tervezésekor I.

• A család felvilágosítása:

- A rohamok frekvenciája: a betegek

10 %-ában nőhet (rosszul kontrollált),

csökken 5 %-ában, 85%-nál változatlan.

- Tervezett terhesség előnyei.

- Teratogenitás.

• Történjen genetikai tanácsadás, vizsgálat.

Teendők terhesség tervezésekor II.

• Biztosítani kell a rohamkontrollt az epilepszia típusának megfelelő AE-kal (generalizált görcs).

• Ha lehetséges biztosítsuk a fokozatos gyógyszer - mentességet az első trimeszterben (pl. 2 éve rohammentes, enyhe esetek).

• Monoterápiát alkalmazzunk a lehetséges legkisebb dózisban (connatalis anomalia kockázata 4-6 %, polyterápiában 15%).

• Kerüljük a valproat és/vagy carbamazepin kezelést, ha familiárisan velőcső-záródási zavar ismert.

• Napi folsavpótlás az organogenesis idejére

(4 mg, első trimester), különösen CBZ, VPA

kezelés esetén.

• Történjen már a 12 héttől kezdve UH

vizsgálat fejlődési rendellenesség irányába

(egyéb: AFP, sz.e. amniocentesis,

kromoszómavizsgálat).

• Enziminduktor AE kezelés (CBZ) esetén a 36

héttől a terhes kapjon per os K vitamint (20

mg/nap).

Terhes epilepsziás kezelése I.

Terhes epilepsziás kezelése II.

• Szükség lehet AE módosításra: az

extracellularis tér megváltozása a 2-3.

trimesterben.

• Serum-szint monitorozás: toxicitás

gyanúja, rossz compliance.

• Provokáló tényezők kerülése (infekció,

láz, alvásmegvonás).

Terhesség, szoptatás kérdése

• Az epilepsziás roham anyai és magzati károsító hatása nagyobb, mint az antiepileptikumokkal kapcsolatos veszélyeztető tényezők

• A gyógyszeres antiepileptikus kezelést folytatni kell terhesség és szoptatás idején is

• alkalmazni kell a terhességgel/szoptatással kapcsolatos szakmai ajánlásokat és speciális teendőket.

Az antiepileptikumok okozta

nőgyógyászati eltérések I.• Menstruációs cikluszavar (2-3x); a rohamok

frekvenciája növekedhet menstruáció és ovuláció alatt „catamenial epilepsy”,

• Polycystás ovarium syndroma (valproat): petefészek daganatra hajlamosít, eltűnhet ha VPA helyett LTG-t adtak

• Meddőség:

(reproduktív endocrin zavarok, anovulációs menstruációs ciklus, polycystás ovariumok, sexualis dysfunkció),

Az antiepileptikumok okozta

nőgyógyászati eltérések II.

• Testsúlynövekedés (valproat,

vigabatrin, carbamazepin, gabapentin;

VLP, VGB: 10%

• Testsúlycsökkenés: felbamat,

topiramat (30-70 %)

Az epilepszia kezelése „tizenéves

korban”

• Gyakori „trigger”: alvás megvonás,

fotoszenzitívitás („disco”), drogok és

alkohol (megvonásuk), nagy stressz

szituáció

• Contraceptív szerek + AE,

felvilágosítás: mellékhatások,

prognózis, gyógyszer-elhagyás

következményei

Javaslat az epilepszia

kezelésére idős korban

Monoterápia

• alacsonyabb kezdeti dózis, lassú titrálás

• ha lehetséges, kerüljük a polyterápiát

• a gyógyszerbevétel száma a lehető legritkább

legyen

• a roham típustól függően a kevésbé toxikus AE-t

válasszunk

• egyszerű, világos utasításokat adjunk

(compliance)

Az antiepileptikum elhagyása

• 2 éves rohammentes periódus után, ha kicsi a

roham visszatérés valószínűsége

Laboratóriumi vizsgálatok

Milyen vizsgálat szükséges?

1. Hol metabolizálódik a gyógyszer?

(Májfunkciók vagy vesefunkciók, vizelet)

2. Milyen mellék- és kölcsönhatások

várhatók?

(vérkép, májfunkciók, csontritkulás

irányába hormonvizsgálatok

3. Egyéb okok (pl. betegségek:

gyulladások: vírusfertőzés)