BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk

dalam sistem sirkulasi. jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa

darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke

seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan

dari tubuh.

Penyakit jantung merupakan penyakit yang mematikan. Di seluruh

dunia, jumlah penderita penyakit ini terus bertambah. Penyakit ini tidak lepas dari

gaya hidup yang kurang sehat yang banyak dilakukan seiring dengan berubahnya

pola hidup. Penyakit jantung akhirnya bisa menuju ke tahap yang lebih serius

yaitu terjadinya gagal jantung.

Meskipun berbagai pendekatan terapi gagal jantung meliputi terapi

farmakologis, prosedur intervensi dan pembedahan telah banyak ditawarkan,

Kematian penderita gagal jantung masih sangat tinggi apabila penyebabnya tidak

teratasi. Selain itu ditemukan banyak fakta penyebab kematian pasien dengan

gagal jantung adalah minimnya melakukan olahraga fisik karena kurangnya

informasi yang didapat.

Dalam beberapa jurnal dijelaskan bahwa olahraga yang teratur aman

dan efektif untuk pasien dengan gagal jantung (1); menurunkan insidensi

kejadian kerusakan reversibel dari miokard (2); meningkatkan kualitas hidup

(3); menurunkan angka mortalitas.

Dalam referat ini akan dibahas mengenai olahraga bagi penderita

penyakit gagal jantung sesuai dengan grading gagal jantung yang diderita.

1

1.2 Tujuan Penelitian

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepanitraan

klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Dalam di RSUD. DR.RM. Djoelham

Kota Binjai dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai Exercise for

Congestive Heart Failure.

1.3 Manfaat Penelitian

Manfaat Penelitian ini ditujukan untuk mempelajari mengenai Exercise for

Congestive Heart Failure sehingga nantinya pasien dengan Congestive Heart

Failure bisa mendapatkan terapi olahraga dengan tepat.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gagal Jantung

Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),

ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas yang

disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Pada gagal jantung terjadi

keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.

2.2 Patofisiologi Gagal Jantung

Terdapat tiga kondisi yang mendasari terjadinya gagal jantung, yaitu :

1) Gangguan mekanik, beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara tunggal

atau bersamaan yaitu :

a. Beban volume

b. Tamponade jantung atau konstriski perikard,

c. Obstruksi pengisian ventrikel

d. Aneurisma ventrikel

e. Disinergi ventrikel

f. Restriksi endokardial atu miokardial

2) Abnormalitas otot jantung

a. Primer : kardiomiopati, miokarditis metabolik (DM, gagal ginjal kronik,

anemia) toksin atau sitostatika.

b. Sekunder: Iskemia, penyakit sistemik, penyakit infiltratif, korpulmonal

3) Gangguan irama jantung atau gangguan konduksi.

3

2.3 Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Gagal Jantung menurut New York Heart Association (NYHA)

grade gejala

NYHA kelas I penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan

fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung

seperti cepat lelah, sesak nafas atau berdebar-debar, apabila

mereka melakukan kegiatan biasa

NYHA kelas II penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik.

Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi

kegiatan fisik yang biasa menimbulkan gejala-gejala

insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak

nafas atau nyeri dada.

NYHA kelas III penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam

kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu

istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan

biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung

seperti yang tersebut di atas.

NYHA kelas IV penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun

tanpa menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat

menimbulkan gejala-gejala insufisiensi

jantung,yangbertambah apabila mereka melakukan

kegiatan fisik meskipun sangat ringan.

4

2.4 Olahraga Pasien Gagal Jantung

2.4.1 Prevalensi

Gagal jantung adalah sindroma klinis di mana terjadi kegagalan pada

jantung untuk memompa darah. Dalam mendiagnosis gagal jantung

membutuhkan beberapa kombinasi yang spesifik dari gejala yang muncul

berkaitan dengan fungsi ventrikel yang abnormal. Studi yang dilakukan di

Australia disebutkan bahwa 2,5 % gagal jantung terjadi pada usia 55-64

tahun dan 8,2 % pada usia ≥75 tahun. Diperkirakan tiap tahunnya

menghabiskan dana 1, 4 juta dolar yang dianggarkan bagi penderita gagal

jantung.

Prognosis untuk pasien dengan gagal jantung menunjukkan ke arah

buruk dengan minimalnya pengobatan yang diperoleh. Penyebab yang

tersering adalah hipertensi dan penyakit koroner di mana menyebabkan

peningkatan tekanan darah, disfungsi miokard dan disfungsi dan remodeling

ventrikel.

2.4.2 Peranan Olahraga pada Pasien Gagal Jantung

Latihan fisik adalah faktor risiko tinggi untuk penyakit jantung. Tetapi

beberapa studi telah membuktikan adanya hubungan timbal balik antara

olahraga dengan kematian. Latihan fisik yang dijalani yang dimulai dari

tahap ringan dan teratur dapat meningkatkan status kesehatan , kapasitas

fungsional dan kualitas hidup serta mengurangi terjadinya angka kesakitan

dan kematian. Pada beberapa studi dijelaskan dengan latihan fisik seperti

aerobik dapat meningkatkan kapasitas fungsional dan ambilan oksigen pada

pasien gagal jantung.

Gagal jantung sendiri dikaitkan dengan ketidakmampuan adaptasi pada

struktur dan fungsi otot. Di mana berdasarkan studi diungkapkan bahwa

latihan dengan beban ringan adalah efektif untuk meningkatkan massa dan

kekuatan otot serta kesehatan. Latihan dengan beban ringan untuk pasien

gagal jantung dapat membantu meningkatkan toleransi latihan dan

meningkatkan fungsi otot jantung dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

5

2.4.3 Jenis Olahraga Pasien Gagal Jantung

Tipe Olahraga Kelas Frekuensi Intensitas Durasi

Aerobik (jalan

cepat/ berlari,

bersepeda,

berenang)

NYHA I-

II

NYHA

III-IV

4-7 hari/

minggu

4-7 hari/

minggu

Intensitas latihan

harus dibawah

ambang iskemik

miokard jika

memungkinkan

RPE 11-14 atau 40%-

75% dari puncak HR

yang ditentukan

dengan batasan gejala

yang muncul saat

latihan dilakukan atau

40%-70% dari VO2

Intensita yang lebih

tinggi (smp 80% VO2

puncak)dilakukan di

rumah sakit atatu

pusat pelatihan yang

memiliki peralatan

dan personil yang

dapat mengatasi

kemungkinan

terburuk dengan

cardiac life support.

RPE ≤ 13 atatu 40-

65% dari HR puncak

dimana ditentukan

dengan batasan gejala

yang muncul saat

latihan dilakukan atau

Memulai 10-15

menit pada target

latihan yang

ditingkatkan secara

bertahap berdasarkan

kemajuan kondisi

pasien dan waktu

toleransi sampai 45

menit-60 menit.

Interval latihan yang

bisa ditoleransi oleh

pasien gagal jantung

Tahap awal 1:1

latihan /istirahat,

peningkatan 2: 1

latihan / istirahat

6

40%-60% dari VO2.

Latihan

perlawanan.Latihan

beban.latihan berat

badan

NYHA I-

II

NYHA

III-IV

2-3 hari/

minggu

2 hari/

minggu

RPE 11-15

Pengulangan 6-15 per

set, Memulai 1 set

pada awal latihan lalu

ditingkatkan sampai 3

set.

RPE 10-13

Pengulangan 4-10 per

set memulai dengan 1

set pada awal lalu

ditingkatkan menjadi

2 set

Memulai pada 20

menit pertama pada

intensitas target

kemudian

ditingkatkan

perlahan berdasarkan

kemajuan keadaan

pasien dan toleransi

sampai 45-60 menit

Fleksibilitas NYHA I-

IV

2-3

hari/ming

gu

Peregangan pada otot

mayor mempengaruhi

pinggang, lutut, tulang

belakang, dada dan

pundak

5-10 menit

AEROBIK

Bentuk Latihan

Patologi dan olahraga toleransi pasien dengan CHF memungkinkan hanya

beberapa kegiatan yang dipilih untuk dilakukan. Pelatihan ergometer siklus

memungkinkan berolahraga pada beban kerja yang sangat rendah, kemampuan

reproduksi yang tepat dari beban kerja yang ditentukan dan / atau ditoleransi, dan

pemantauan terus menerus dari denyut jantung, irama, dan tekanan darah. Selain itu,

ergometer siklus telah terbukti menjadi ideal untuk menerapkan metode latihan

interval. Fakta-fakta ini menunjukkan bahwa siklus pelatihan ergometer mungkin tipe

7

yang paling menguntungkan dari latihan aerobik untuk CHF pasien pada umumnya

dan khususnya untuk pasien dengan intoleransi parah exercise, riwayat gangguan

irama serius, sering perlu dilakukan perubahan diuretik, serta mereka dengan obesitas,

ortopedi, neurologi, dan / atau keterbatasan terkait usia untuk jenis latihan lainnya.

Bersepeda di luar ruangan. Sebuah transferensi yang tepat dari beban kerja

ditoleransi dari pelatihan ergometer siklus dengan bersepeda di luar ruangan tidak

mungkin karena faktor lingkungan dapat mempengaruhi stres kardiovaskular

(misalnya, angin kencang, lereng). Bahkan bersepeda di luar ruangan di jalan mulus

dan pada sangat lambat kecepatan (12 km /jam) membutuhkan hampir 1000 mL • min

V ˙ O2,sampai sekitar 50 - 60 W (2). Hal ini menunjukkan bahwa bersepeda bahkan

outdoor dengan faktor stres lingkungan yang minimal dapat direkomendasikan hanya

untuk sebagian kecil pasien HF (maximal pada New York Heart Association kelas

II).

Berjalan dan jogging. Berjalan dan jogging yang memiliki karakteristik

berupa didominasi oleh kerja otot isotonik. Normalnya yang diberikan V O2, baik

berjalan dan joging menghasilkan peningkatan yang relatif kecil pada tekanan darah

arteri rata-rata dan afterload ventrikel kiri. Jogging dengan kecepatan 80 m/mnt

adalah batas bawah kecepatan yang memungkinkan gerakan nyaman. Karena pada

kecepatan ini membutuhkan konsumsi oksigen sekitar 20 ml/ kgBB/ min VO2 atau

toleransi latihan sesuai. Jika > 80 m/mnt, jogging ini tidak dianjurkan bagi pasien HF.

Berenang. Pencelupan posisi kepala head-up membuat pergeseran pusat

vena perifer darah sekitar 700 ml darah . Pada orang sehat, posisi head-up dalam

posisi telentang mengakibatkan peningkatan volume jantung sekitar 120 -180 mL,

diukur dengan x-ray dada. Perendaman dada yang dalam mengakibatkan pembesaran

jantung akut, yang berhubungan dengan volume jantung sama diukur selama posisi

terlentang keluar dari air . Hal ini menunjukkan volume yang ditandai hidrostatik

diinduksi pemuatan ventrikel kiri. Selama perendaman badan dalam posisi terlentang,

pasien dengan infark miokard menunjukkan tekanan kapiler pulmoner rata-rata dari

21 mm Hg pada saat istirahat di mana keluar dari tekanan normal yaitu 9 mm Hg .

Berenang secara perlahan (20 -25 m/mnt) menghasilkan peningkatan denyut jantung,

8

laktat darah, dan plasma katekolamin mirip dengan yang diukur selama siklus

ergometri pada beban kerja dari 100 -150 W (26). Karena temuan ini, pasien HF

dengan disfungsi sistolik dan diastolik harusmenahandiridariberenang.

Durasi dan Frekuensi

Intensitas dan durasi latihan saling terkait erat, dan frekuensi berhubungan

dengan keduanya. Telah ada variabilitas yang luas mengenai durasi dan frekuensi

latihan mulai dari 10 menit sampai 60 menit per sesi dan dilakukan antara 3 sampai 7

kali per minggu. Durasi dan frekuensi untuk latihan individual tergantung pada status

klinis dan fungsi dasar mereka. Bagi mereka dengan gangguan yang sangat parah

toleransi latihan, hanya 3-5 menit latihan, sebaiknya diterapkan dengan metode

Interval dimungkinkan dan, jika dapat ditoleransi, dilakukan beberapa kali setiap hari.

Pelatihan kemudian ditingkatkan secara bertahap dalam durasi dan intensitas mutlak

sesuai dengan adatasi pasien terhadap latihan yang dilakukan. Menurut prinsip-

prinsip umum resep latihan, pasien CHF dengan kapasitas fungsional, <3 METs

dapat memperoleh manfaat dari beberapa sesi latihan pendek harian 5-10 menit . Bagi

mereka dengan kapasitas fungsional 3-5, satu sampai dua sesi per hari masing-masing

15 menit. Pada pasien dengan kapasitas fungsional >5 METs, tiga sampai lima sesi

per minggu selama 20 -30 menit.

Tingkat Kemajuan Latihan

Dalam hal dinamika adaptasi latihan, perbaikan awal telah terdeteksi dalam 4

minggu, dan waktu maksimum yang diperlukan untuk mencapai puncak dalam

variabel respon fisik dan kardiopulmonar adalah 16 dan 26 minggu. Pada minggu

pertama latihan, pasien dengan klinis stabil dengan kapasitas latihan yang sangat

rendah menunjukkan lebih cepat dan lebih mudah beradaptasi lebih dibandingkan

pasien dengan toleransi latihan awal yang lebih tinggi . Menurut pengamatan yang

dilakukan, tingkat pengembangan pelatihan harus dirancang secara individual. Tiga

tahap perkembangan telah diamati: tahap awal,perbaikan,dan tahap pemeliharaan.

a) Tahap awal:

intensitas harus dijaga pada tingkat yang rendah (Misalnya, 40% -50 puncak VO2)

sampai durasi latihan 10 -15 menit dicapai. Durasi latihan dan frekuensi pelatihan

9

disesuaikan dengan gejala dan status klinis.

b) Selama tahap perbaikan

meningkatkan intensitas (50% ,60% ,70% ,80% puncak V O2) adalah tujuan

utama. Perpanjangan sesi 15-20 menit (jika ditoleransi hingga 30 menit) adalah

tujuan sekunder. Atas dasar pengujian latihan berulang, penyesuain intensitas

pelatihan dianjurkan ketika pasien mampu melakukan intensitas latihan yang

diberikan pada RPE menurun (dan / atau denyut jantung) dibandingkan dengan

baseline. Secara umum, perkembangan latihan harus diikuti dalam urutan ini:

durasi kemudian frekuensi kemudian intensitas.

c) Tahap pemeliharaan

Dalam program latihan biasanya dimulai setelah 6 bulan pertama pelatihan.

Melanjutkan pelatihan yang disesuaikan secara individual memungkinkan klinis

pasien stabil untuk mempertahankan kapasitas latihan dan / atau memperlambat

atau menunda pengecilan otot dan hilangnya kapasitas aerobik khas untuk gagal

jantung progresif. Pengaruh program pelatihan 3 minggu hilang setelah hanya 3

minggu dari pembatasan kegiatan , menunjukkan perlunya menerapkan latihan

jangka panjang ke dalam manajemen terapi CHF.

Warm up dan Cool down

Keuntungan pemanasan adalah meningkatkan metabolisme dan denyut

jantung yang mengakibatkan oksigen meningkat dan pasokan bahan bakar ke

jaringan. Selain itu, kecepatan dalam konduksi saraf dan kecepatan kontraksi otot

bertujuan mempersiapkan pasien secara fisik dan mental untuk latihan. Sebagian

besar pasien, HF berasal dari penyakit arteri koroner, tapi dokumentasi iskemia

miokard sulit karena obat diambil, seperti digitalis, atau perubahan elektrokardiografi

seperti blok cabang berkas. Oleh karena itu, sangat penting untuk memulai exercise

dengan lambat, fase pemanasan berkepanjangan untuk menghindari iskemia miokard

oleh mekanisme yang mungkin seperti pembukaan kolateral, pencegahan spasme

pembuluh darah, atau redistribusi darah ke suatu daerah di risiko. Prosedur

pemanasan biasanya melibatkan olahraga dengan intensitas rendah intermiten atau

kontinu aerobik, peregangan, dan senam. Oleh karena itu, dalam program latihan

gabungan (latihan aerobik, senam, pelatihan resistensi) pemanasan harus dicapai pada

10

intensitas rendah tingkat, hingga 10 menit. Dalam sesi latihan tunggal, misalnya,

siklus pelatihan ergometer 20 mnt, spesifik pemanasan juga dapat dicapai selama 5

menit pertama dari bersepeda. Ini pemanasan yang spesifik sangat diperlukan untuk

pelatihan dalam perbaikan dan tahap pemeliharaan.

Pada fase pendinginan. Penurunan lambat dan progresif dapat membantu

untuk menghindari respon ortostatik karena adanya sirkulasi perifer melebar exercise

dan obat yang menginduksi dan untuk menghilangkan produk limbah seperti asam

laktat dari otot. Latihan peregangan statis mengurangi risiko kekakuan dan

pemendekan tiba-tiba sistem muskular.

2.4.4 Pertimbangan Khusus dan Kontraindikasi untuk Latihan Fisik

Pasien dengan CHF umumnya diresepkan berbagai obat untuk mengurangi

beban miokard dan progresivitas penyakit. Secara umum, angiotensin converting

enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, digoxin, diuretik dan nitrat cenderung

meningkatkan toleransi terhadap latihan fisik pada pasien CHF, sementara calsium

chanel blocker, statin, antiaritmia dan antitrombogenik memiliki sedikit effect.

Sedangkan beta-adrenergik inhibitor memiliki dampak yang luar biasa

menguntungkan pada kematian dan kapasitas fungsional pada pasien CHF. Sementara

beta blocker wajib dalam pengelolaan CHF, mereka menumpulkan respon denyut

jantung untuk berolahraga, dan detak jantung itu tidak boleh digunakan sebagai

penentu utama intensitas latihan fisik pada pasien. Toleransi Latihan fisik untuk

pasien gagal jantung dapat dipengaruhi oleh kenaikan atau penurunan titrasi beberapa

obat dan resep latihan mungkin perlu dimodifikasi ketika obat yang diubah.

Pasien gagal jantung menunjukkan kegagalan respon termoregulasi pada

paparan panas. Beberapa obat seperti beta blocker, agen anti-adrenergik dan diuretik

mungkin mengganggu kemampuan untuk mengatur suhu tubuh selama exercise.

Akibatnya, pasien dan pengawas harus menyadari tanda-tanda penyakit panas dan

mengurangi dosis latihan selama periode panas tinggi dan / atau kelembaban. Pasien

juga harus didorong untuk memastikan hidrasi yang tepat dan pakain untuk

membantu pendinginan dengan penguapan, dan berolahraga di dalam ruangan

dianjurkan bila suhu lingkungan luar dapat menyebabkan tuntutan termoregulasi

tinggi pada pasien.

11

Persiapan yang penting adalah penilaian berikut performa sebelum sesi

latihan, dan sebelum pasien meninggalkan pusat latihan: (a) tekanan darah: untuk

skrining hipotensi atau hipertensi. Jika beristirahat tekanan darah sistolik >180

mmHg atau beristirahat tekanan darah diastolik> 110 mmHg, sesi latihan tidak harus

dimulai. Lebih umum, pasien CHF memiliki tekanan darah rendah, sering dikaitkan

dengan hipotensi ortostatik dan dapat menunjukkan pasca latihan jatuh pada tekanan

darah karena meningkatnya kembali aktivitas vagal. Hal ini juga sering disertai

dengan gejala seperti pusing, dan tekanan darah harus dimonitor. (b) Nadi : jika

takikardi (>100x/mnt) dan terjadi saat istirahat maka sesi latihan tidak harus dimulai.

(c) masa tubuh : peningkatan lebih dari 1-2 kg dalam beberapa hari sebelumnya

mungkin menunjukkan retensi cairan yang dapat menyebabkan edema paru akut.

Selain itu, disarankan agar latihan fisik pasien harus menanyakan kondisi klien

apakah mengalami kejadian baru nyeri dada (angina), memburuknya ortopnea atau

latihan yang dijalani menyebabkan dyspnea, atau perubahan fisik (sakit atau demam)

atau mental yang (depresi, kecemasan sejak latihan mereka sebelumnya . Bila

memungkinkan, EKG harus digunakan, terutama di sesi awal, untuk memantau

takiaritmia dan bradiaritmia dan miokard ischaemia.

Pulse oximetry berguna dalam sesi awal untuk memantau desaturasi oksigen

hemoglobin selama latihan. Bila memungkinkan, tekanan darah harus dipantau secara

periodik selama atau sangat segera setelah latihan aerobik dan kekuatan, dan

setidaknya 10 menit selama pemulihan sebelum klien meninggalkan fasilitas latihan.

Tabel 2

Kontraindikasi absolut dan Relatif untuk Latihan Fisik pada Pasien dengan Gagal Jantung

12

Kontraindikasi Absolut

1.Memburuknya toleransi latihan secara progresif atau dispnea pada saat istirahat

atau saat aktivitas selama 3-5 hari sebelumnya

2. Iskemia yang signifikan pada intensitas latihan rendah (<2 METS)

3. diabetes yang tidak terkontrol

4. Penyakit sistemik akut atau demam

5. Emboli

6. tromboflebitis

7. Perikarditis aktif atau miokarditis

8. Stenosis aorta berat

9. Penyakit jantung katup regurgitasi membutuhkan pembedahan

10. Infark miokard dalam waktu 3 minggu sebelumnya

11. New onset fibrilasi atrium

12. Denyut jantung istirahat > 120 bpm

Kontraindikasi Relatif

1. ≥ 2 kg dalam peningkatan massa tubuh selama 1-3 hari sebelumnya

2. Terus menerus atau intermiten terapi dobutamin

3. Penurunan tekanan darah sistolik dengan olahraga

4. New York Heart Association Fungsional Kelas IV

5. Aritmia ventrikel yang kompleks pada saat istirahat atau muncul dengan tenaga

6. denyut jantung istirahat posisi supine ≥ 100 bpm

7. Komorbiditas yang ada sebelumnya

8. Stenosis aorta tipe sedang

9. BP> 180/110 mmHg (dievaluasi berdasarkan kasus per kasus)

BAB III

KESIMPULAN

13

3.1 Kesimpulan

Latihan fisik adalah faktor risiko tinggi untuk penyakit jantung. Tetapi

beberapa studi telah membuktikan adanya hubungan timbal balik antara olahraga

dengan kematian. Latihan fisik yang dijalani yang dimulai dari tahap ringan dan

teratur dapat meningkatkan status kesehatan, kapasitas fungsional dan kualitas

hidup serta mengurangi terjadinya angka kesakitan dan kematian. Pada beberapa

studi dijelaskan dengan latihan fisik seperti aerobik dapat meningkatkan kapasitas

fungsional dan ambilan oksigen pada pasien gagal jantung.

14