BB¶¶o hio hiÓÓm y tÕm y tÕ
Môc tiMôc tiªªuu
Sau bµi gi¶ng, häc viªn cã kh¶ n¨ng:
• Tr×nh bµy lý do ra ®êi vµ nguyªn lý c¨n b¶n cña BHYT
• ¸p dông ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n tÝnh phÝ BHYT• Ph©n tÝch u nhîc ®iÓm cña c¸c ph¬ng thøc chi tr¶ phÝ
dÞch vô y tÕ
• Tr×nh bµy mét sè vÊn ®Ò gÆp ph¶i khi thùc hiÖn BHYT
BHYT lBHYT lµµ gg××??
• Ngêi tham gia b¶o hiÓm bá ra mét sè tiÒn ban ®Çu,®ãng gãp vµo mét c¬ quan BHYT trong mét kho¶ng thêigian nhÊt ®Þnh.
• Cơ quan BHYT ký hợp đång víi c¬ së y tÕ ®Ó cung cÊpc¸c dÞch vô y tÕ cho ngêi ®îc b¶o hiÓm
• NÕu ngêi tham gia b¶o hiÓm bÞ èm hay tai n¹n cÇn®îc ®iÒu trÞ th× hä sÏ ®Õn c¬ së y tÕ mµ thÎ BHYT cñahä cã gi¸ trÞ ®Ó kh¸m vµ ®iÒu trÞ. Chi phÝ cho kh¸m, ®iÒutrÞ sÏ ®îc c¬ quan BHYT chi tr¶ toµn bé hay mét phÇntuú theo quy ®Þnh quyÒn lîi mµ ngêi tham gia b¶o hiÓm®îc hëng
Lý do raLý do ra ®®êi cêi cñña BHYTa BHYT
• èm ®au hay tai n¹n lµ mét c¸i g× ®ã kh«ng®o¸n tríc ®îc.
• Khi bÞ èm hay tai n¹n => cã nhu cÇu södông dÞch vô y tÕ.
• DÞch vô y tÕ lµ mét lo¹i hµng ho¸ ®Æc biÖtvµ rÊt ®¾t ®á.
=> Ngµnh BHYT h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn.
C¬ quanBHYT
Ngêisö dôngDVYY
C¬ sëy tÕ
§ãng phÝ BH Thanh to¸n
Cung cÊp dÞch vô
CÁC NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM
Chia sẻ rủi ro: những người cùng đối mặt với loại rủiro giống nhau tập hợp nhau vào một nhóm.
Tập trung nguồn lực: mỗi người trả một khoản tiềnnhỏ (gọi là phí BH) vào quĩ chung, và quỹ này đượcsử dụng để bồi hoàn cho những người thật sự bịthiệt hại.
Ví dụ về hỗ trợ chéo:Từ nhóm giàu cho nhóm nghèo
Cung cấp nguồntài chính
Thu nhập
$
$
Thu nhập
Cung cấp nguồntài chính
Nhómgiàu
Nhómnghèo
Nhómnghèo
Nhómgiàu
Ví dụ về hỗ trợ chéo: Từ nhóm ở độ tuổi lao độngcho nhóm không ở độ tuổi lao động
Độ tuổi
$
$
Độ tuổi
ỞtuổiLĐ
Khôngở tuổi
LĐ
Ở tuổiLĐ
Khôngở tuổi
LĐ
Khôngở tuổi
LĐ
Khôngở tuổi
LĐ
$
$
Cung cấp nguồntài chính
Cung cấp nguồntài chính
LOẠI HÌNH BẢO HIỂM
TỰ NGUYỆNTỰNGUYỆN
BẮT BUỘCBẮT BUỘCHÌNH THỨCTHAM GIA
NHỎ-VỪANHỎ-VỪALỚNVỪAĐỘ LỚNCỦA QUỸ
THEO NGUYCƠ RỦI RO
MỨC PHÍNHƯ NHAU
THEO THUNHẬP
THEO THUNHẬP
HìNH THỨCĐÓNG GÓP
CÁC NHÓMTHU NHẬP
CAO
CÁC NHÓMTHU NHẬP
THẤP
TOÀN DÂN ?NGƯỜI LAOĐỘNG KHUVỰC CHÍNH
QUI +NGƯỜI ĂN
THEO ?
NHÓM ĐỐITƯỢNG
(THAM GIABH)
DỰA VÀOĐÓNG GÓP
VÀ THUẾ
CHỈ DỰAVÀO ĐÓNG
GÓP
BẢO HIỂMTƯ NHÂN (vì
lợi nhuận)
BẢO HIỂMVI MÔ (dựavào cộng
đồng)
BẢO HIỂM XÃ HỘI
Chia sẻ rủi ro và tương hỗ
Tínhtương hỗ
Chia sẻrủi ro
* BHYT xã hội* nguồn tài
chính từ thuế
Chi trực tiếp củabệnh nhân
BHYT tư nhân vìlợi nhuận
BHYT cộngđồng
11PhÝ bPhÝ b¶¶o hio hiÓÓm y tÕm y tÕ
C¬ quanBHYT
Ngêisö dôngDVYY
C¬ sëy tÕ
§ãng phÝ BH Thanh to¸n
Cung cÊp dÞch vô
NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT
• BHYT b¾t buéc: dùa theo nguyªn lýthø nhÊt “tû lÖ céng ®ång”
• BHYT tù nguyÖn: dùa theo nguyªn lýthø hai “tû lÖ nguy c¬”
NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT
• BHYT dùa trªn “tû lÖ céng ®ång”(community rating)
• BHYT dùa trªn “tû lÖ nguy c¬” (risk rating)
NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT
• BHYT dùa trªn “tû lÖ céng®ång” (community rating): tÊt c¶mäi ngêi tham gia ®Òu mua BHYTvíi 1 møc phÝ nh nhau kh«ng phôthuéc vµo x¸c suÊt bÞ bÖnh hay tain¹n cña hä cao hay thÊp.
NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT
• BHYT dùa trªn “tû lÖ nguy c¬” (risk rating):Møc phÝ b¶o hiÓm phô thuéc chÆt chÏ vµox¸c suÊt bÞ bÖnh hay tai n¹n.
• VÝ dô, nh÷ng ngêi cã x¸c suÊt èm caonh ngêi giµ, trÎ em.... khi tham giaBHYT theo nguyªn lý dùa trªn tû lÖ nguyc¬ sÏ ph¶i mua møc phÝ cao h¬n nh÷ngngêi cã x¸c suÊt èm thÊp nh thanh niªnkhoÎ m¹nh....
NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT
• K = P*C + M.• Trong ®ã:
– K lµ møc phÝ BHYT– P lµ x¸c suÊt èm (sö dông DVYT)– C lµ chi phÝ ®iÒu trÞ 1 lÇn èm– M lµ phÝ qu¶n lý quü b¶o hiÓm.
VÝ dô tÝnh mVÝ dô tÝnh mÖÖnh ginh gi¸̧ BHYTBHYT
Gi¶ sö cã mét céng ®ång d©n c gåm 10.000 thµnh viªnvíi 10% ngêi giµ vµ 10% trÎ em. X¸c suÊt sö dông DVYThµng n¨m cña ngêi giµ vµ trÎ em lµ 15%, cña nh÷ngngêi cßn l¹i lµ 10%. Chi phÝ trung b×nh cho 1 lÇn sö dôngDVYT lµ 1.000.000 ®ång. TÝnh mÖnh gi¸ BHYT nÕu:– ¸p dông m« h×nh BHYT b¾t buéc– ¸p dông m« h×nh BHYT tù nguyÖnbiÕt r»ng phÝ qu¶n lý ë c¶ 2 m« h×nh lµ 8%!
CC¸̧ch tÝnh mch tÝnh mÖÖnh ginh gi¸̧ BBBB• Sè ngêi giµ vµ trÎ em lµ 20%*10.000=2000
• Sè ngêi giµ vµ trÎ em sö dông DVYT hµng n¨m lµ15%*2000=300
• Sè ngêi cßn l¹i sö dông DVYT hµng n¨m lµ10%*(10000-2000)=800
• X¸c suÊt sö dông DVYT chung cña C§ lµ[(300+800)/10.000]*100=11%
• MÖnh gi¸ K=11%*1.000.000+8%*(11%*1.000.000)
• K=118.800
CC¸̧ch tÝnh mch tÝnh mÖÖnh ginh gi¸̧ TNTN
• Ngêi giµ vµ trÎ em?– K=15%*1.000.000+8%(15%*1.000.000)-> K=162.000®
• Ngêi kh¸c?– K=10%*1.000.000+8%(10%*1.000.000)->K=108.000®
22PhPh¬¬ng thng thøøc thanh toc thanh to¸̧nn
C¬ quanBHYT
Ngêisö dôngDVYY
C¬ sëy tÕ
§ãng phÝ BH Thanh to¸n
Cung cÊp dÞch vô
TrTrảả theo phtheo phíí ddịịch vch vụụH×nh thøc chi tr¶ phæ biÕn nhÊt trªn thÕ giíiPhí chi trả dựa trên dịch vụ bệnh viện đãcung cấp cho bệnh nhân (lượt khám bệnh,số XN, số thuốc thực dùng)Thanh toán sauViệt nam hiện đang áp dụng phương thứcnày
TrTrảả theo phtheo phíí ddịịch vch vụụ• Ưu điểm:
– Dễ tính toán• Nhược điểm:
– tạo động cơ lạm dụng DV từ phía người cungứng (tăng số DV/bệnh nhân + tăng bệnh nhân);
– BHYT không chủ động được chi phí– Chi phí hành chính cao
• Biện pháp khắc phục: áp đặt mức trần chotổng phí???
TrTrảả theo lotheo loạại bi bệệnhnhDRG: Diagnostic Related Group
Bệnh nhân được phân loại theo nhóm chẩnđoán và chi trả của BHYT cho CSYT đượctính như nhau trong từng nhóm
Thanh toán trước hoặc sau
TrTrảả theo lotheo loạại bi bệệnhnh• Ưu điểm:
– Hoạt động hiệu quả, tiết kiệm chi phí• Nhược điểm
– Không cung cấp đủ dịch vụ cho bệnh nhân– Liệt kê bệnh vào nhóm được thanh toán cao– Phức tạp, chi phí hành chính cao
• Biện pháp khắc phục: áp dụng hệ thống phânloại nhóm chẩn đoán chi tiết
TrTrảả theo đ theo địịnh sunh suấấttThanh toán một khoản tiền cố định theo sốlượng dân phục vụ và nội dung dịch vụThanh toán trướcVí dụ: Bảo hiểm trả cho trạm y tế 50 triệu 1tháng và trạm y tế phải khám chữa bệnh (cácloại dịch vụ được thoả thuận) cho toàn bộ10.000 đã đóng bảo hiểm theo. Không cầntính đến số lượng dịch vụ mà các BN sử dụng
TrTrảả theo đ theo địịnh sunh suấấtt• Ưu điểm
– động cơ hoạt động hiệu quả, khuyến khích cácgiải pháp dự phòng giữ cho dân khỏe mạnh
– BHYT chủ động về chi phí• Nhược điểm
– CSYT chịu rủi ro về tài chính– CSYT “hớt váng”, không cấp đủ DV, chuyển tuyến
• Biện pháp khắc phục:– Chia nhỏ, điều chỉnh mức định suất dựa vào đặc
điểm của nhóm dân được phục vụ– Giám sát
33Quan hQuan hÖÖ gigi÷÷a nga ngêi cungêi cung
cÊp dÞch vô vcÊp dÞch vô vµµ ngngêi cãêi cãththÎÎ BHBH
C¬ quanBHYT
Ngêisö dôngDVYY
C¬ sëy tÕ
§ãng phÝ BH Thanh to¸n
Cung cÊp dÞch vô
• Thñ tôc hµnh chÝnh• Thêi gian chê ®îi• Th¸i ®é cña b¸c sü
¦¦uu ®®iiÓÓm cm cñña BHYTa BHYT
• T¨ng nguån tµi chÝnh cho y tÕ• §¶m b¶o tÝnh c«ng b»ng: chia sÎ nguy c¬
tµi chÝnh– gi÷a ngêi giµu-ngêi nghÌo;– gi÷a ngêi khoÎ-ngêi èm;– gi÷a ngêi trÎ-ngêi giµ;– gi÷a vïng giµu-vïng nghÌo;-> T¨ng kh¶ n¨ng tiÕp cËn c¸c DVYT cña nhãm
nghÌo, ®èi tîng chÝnh s¸ch
Khã khKhã kh¨̈nn• Kh«ng nhËn râ lîi Ých cña b¶o hiÓm-> kh«ng
tham gia hoÆc bá cuéc sau 1 thêi gian• L¹m dông thÎ:
– ngêi cã thÎ b¶o hiÓm sử dụng dvyt ko cần thiết– BS chØ ®Þnh xÐt nghiÖm, thuèc, hoÆc khèng ®Ó c¬
quan BH ph¶i thanh to¸n
• Sù lùa chän ngîc:– ChØ nh÷ng ngêi yÕu, biÕt m×nh s¾p ph¶i sö dông dÞch
vô y tÕ tù nguyÖn tham gia BHYT. VÝ dô, mét ngêis¾p ph¶i vµo viÖn ®Ó mæ th× tríc ®ã anh ta sÏ ®i muaBHYT cßn nÕu BHYT biÕt ®îc nguy c¬ cña anh th×hä sÏ n©ng møc phÝ BHYT thËt cao.
– V× lîi Ých cña m×nh, BHYT chØ lùa chän nh÷ng ngêikhoÎ m¹nh tham gia BHYT