BB¶¶o hio hiÓÓm y tÕm y tÕ

Môc tiMôc tiªªuu

Sau bµi gi¶ng, häc viªn cã kh¶ n¨ng:

• Tr×nh bµy lý do ra ®êi vµ nguyªn lý c¨n b¶n cña BHYT

• ¸p dông ph­¬ng ph¸p ®¬n gi¶n tÝnh phÝ BHYT• Ph©n tÝch ­u nh­îc ®iÓm cña c¸c ph­¬ng thøc chi tr¶ phÝ

dÞch vô y tÕ

• Tr×nh bµy mét sè vÊn ®Ò gÆp ph¶i khi thùc hiÖn BHYT

BHYT lBHYT lµµ gg××??

• Ng­êi tham gia b¶o hiÓm bá ra mét sè tiÒn ban ®Çu,®ãng gãp vµo mét c¬ quan BHYT trong mét kho¶ng thêigian nhÊt ®Þnh.

• Cơ quan BHYT ký hợp đång víi c¬ së y tÕ ®Ó cung cÊpc¸c dÞch vô y tÕ cho ng­êi ®­îc b¶o hiÓm

• NÕu ng­êi tham gia b¶o hiÓm bÞ èm hay tai n¹n cÇn®­îc ®iÒu trÞ th× hä sÏ ®Õn c¬ së y tÕ mµ thÎ BHYT cñahä cã gi¸ trÞ ®Ó kh¸m vµ ®iÒu trÞ. Chi phÝ cho kh¸m, ®iÒutrÞ sÏ ®­îc c¬ quan BHYT chi tr¶ toµn bé hay mét phÇntuú theo quy ®Þnh quyÒn lîi mµ ng­êi tham gia b¶o hiÓm®­îc h­ëng

Lý do raLý do ra ®®êi cêi cñña BHYTa BHYT

• èm ®au hay tai n¹n lµ mét c¸i g× ®ã kh«ng®o¸n tr­íc ®­îc.

• Khi bÞ èm hay tai n¹n => cã nhu cÇu södông dÞch vô y tÕ.

• DÞch vô y tÕ lµ mét lo¹i hµng ho¸ ®Æc biÖtvµ rÊt ®¾t ®á.

=> Ngµnh BHYT h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn.

C¬ quanBHYT

Ng­êisö dôngDVYY

C¬ sëy tÕ

§ãng phÝ BH Thanh to¸n

Cung cÊp dÞch vô

CÁC NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM

Chia sẻ rủi ro: những người cùng đối mặt với loại rủiro giống nhau tập hợp nhau vào một nhóm.

Tập trung nguồn lực: mỗi người trả một khoản tiềnnhỏ (gọi là phí BH) vào quĩ chung, và quỹ này đượcsử dụng để bồi hoàn cho những người thật sự bịthiệt hại.

Ví dụ về hỗ trợ chéo:Từ nhóm giàu cho nhóm nghèo

Cung cấp nguồntài chính

Thu nhập

$

$

Thu nhập

Cung cấp nguồntài chính

Nhómgiàu

Nhómnghèo

Nhómnghèo

Nhómgiàu

Ví dụ về hỗ trợ chéo: Từ nhóm ở độ tuổi lao độngcho nhóm không ở độ tuổi lao động

Độ tuổi

$

$

Độ tuổi

ỞtuổiLĐ

Khôngở tuổi

LĐ

Ở tuổiLĐ

Khôngở tuổi

LĐ

Khôngở tuổi

LĐ

Khôngở tuổi

LĐ

$

$

Cung cấp nguồntài chính

Cung cấp nguồntài chính

LOẠI HÌNH BẢO HIỂM

TỰ NGUYỆNTỰNGUYỆN

BẮT BUỘCBẮT BUỘCHÌNH THỨCTHAM GIA

NHỎ-VỪANHỎ-VỪALỚNVỪAĐỘ LỚNCỦA QUỸ

THEO NGUYCƠ RỦI RO

MỨC PHÍNHƯ NHAU

THEO THUNHẬP

THEO THUNHẬP

HìNH THỨCĐÓNG GÓP

CÁC NHÓMTHU NHẬP

CAO

CÁC NHÓMTHU NHẬP

THẤP

TOÀN DÂN ?NGƯỜI LAOĐỘNG KHUVỰC CHÍNH

QUI +NGƯỜI ĂN

THEO ?

NHÓM ĐỐITƯỢNG

(THAM GIABH)

DỰA VÀOĐÓNG GÓP

VÀ THUẾ

CHỈ DỰAVÀO ĐÓNG

GÓP

BẢO HIỂMTƯ NHÂN (vì

lợi nhuận)

BẢO HIỂMVI MÔ (dựavào cộng

đồng)

BẢO HIỂM XÃ HỘI

Chia sẻ rủi ro và tương hỗ

Tínhtương hỗ

Chia sẻrủi ro

* BHYT xã hội* nguồn tài

chính từ thuế

Chi trực tiếp củabệnh nhân

BHYT tư nhân vìlợi nhuận

BHYT cộngđồng

11PhÝ bPhÝ b¶¶o hio hiÓÓm y tÕm y tÕ

C¬ quanBHYT

Ng­êisö dôngDVYY

C¬ sëy tÕ

§ãng phÝ BH Thanh to¸n

Cung cÊp dÞch vô

NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT

• BHYT b¾t buéc: dùa theo nguyªn lýthø nhÊt “tû lÖ céng ®ång”

• BHYT tù nguyÖn: dùa theo nguyªn lýthø hai “tû lÖ nguy c¬”

NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT

• BHYT dùa trªn “tû lÖ céng ®ång”(community rating)

• BHYT dùa trªn “tû lÖ nguy c¬” (risk rating)

NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT

• BHYT dùa trªn “tû lÖ céng®ång” (community rating): tÊt c¶mäi ng­êi tham gia ®Òu mua BHYTvíi 1 møc phÝ nh­ nhau kh«ng phôthuéc vµo x¸c suÊt bÞ bÖnh hay tain¹n cña hä cao hay thÊp.

NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT

• BHYT dùa trªn “tû lÖ nguy c¬” (risk rating):Møc phÝ b¶o hiÓm phô thuéc chÆt chÏ vµox¸c suÊt bÞ bÖnh hay tai n¹n.

• VÝ dô, nh÷ng ng­êi cã x¸c suÊt èm caonh­ ng­êi giµ, trÎ em.... khi tham giaBHYT theo nguyªn lý dùa trªn tû lÖ nguyc¬ sÏ ph¶i mua møc phÝ cao h¬n nh÷ngng­êi cã x¸c suÊt èm thÊp nh­ thanh niªnkhoÎ m¹nh....

NguyNguyªªn lý cn lý cñña tÝnh phÝ BHYTa tÝnh phÝ BHYT

• K = P*C + M.• Trong ®ã:

– K lµ møc phÝ BHYT– P lµ x¸c suÊt èm (sö dông DVYT)– C lµ chi phÝ ®iÒu trÞ 1 lÇn èm– M lµ phÝ qu¶n lý quü b¶o hiÓm.

VÝ dô tÝnh mVÝ dô tÝnh mÖÖnh ginh gi¸̧ BHYTBHYT

Gi¶ sö cã mét céng ®ång d©n c­ gåm 10.000 thµnh viªnvíi 10% ng­êi giµ vµ 10% trÎ em. X¸c suÊt sö dông DVYThµng n¨m cña ng­êi giµ vµ trÎ em lµ 15%, cña nh÷ngng­êi cßn l¹i lµ 10%. Chi phÝ trung b×nh cho 1 lÇn sö dôngDVYT lµ 1.000.000 ®ång. TÝnh mÖnh gi¸ BHYT nÕu:– ¸p dông m« h×nh BHYT b¾t buéc– ¸p dông m« h×nh BHYT tù nguyÖnbiÕt r»ng phÝ qu¶n lý ë c¶ 2 m« h×nh lµ 8%!

CC¸̧ch tÝnh mch tÝnh mÖÖnh ginh gi¸̧ BBBB• Sè ng­êi giµ vµ trÎ em lµ 20%*10.000=2000

• Sè ng­êi giµ vµ trÎ em sö dông DVYT hµng n¨m lµ15%*2000=300

• Sè ng­êi cßn l¹i sö dông DVYT hµng n¨m lµ10%*(10000-2000)=800

• X¸c suÊt sö dông DVYT chung cña C§ lµ[(300+800)/10.000]*100=11%

• MÖnh gi¸ K=11%*1.000.000+8%*(11%*1.000.000)

• K=118.800

CC¸̧ch tÝnh mch tÝnh mÖÖnh ginh gi¸̧ TNTN

• Ng­êi giµ vµ trÎ em?– K=15%*1.000.000+8%(15%*1.000.000)-> K=162.000®

• Ng­êi kh¸c?– K=10%*1.000.000+8%(10%*1.000.000)->K=108.000®

22PhPh­¬­¬ng thng thøøc thanh toc thanh to¸̧nn

C¬ quanBHYT

Ng­êisö dôngDVYY

C¬ sëy tÕ

§ãng phÝ BH Thanh to¸n

Cung cÊp dÞch vô

TrTrảả theo phtheo phíí ddịịch vch vụụH×nh thøc chi tr¶ phæ biÕn nhÊt trªn thÕ giíiPhí chi trả dựa trên dịch vụ bệnh viện đãcung cấp cho bệnh nhân (lượt khám bệnh,số XN, số thuốc thực dùng)Thanh toán sauViệt nam hiện đang áp dụng phương thứcnày

TrTrảả theo phtheo phíí ddịịch vch vụụ• Ưu điểm:

– Dễ tính toán• Nhược điểm:

– tạo động cơ lạm dụng DV từ phía người cungứng (tăng số DV/bệnh nhân + tăng bệnh nhân);

– BHYT không chủ động được chi phí– Chi phí hành chính cao

• Biện pháp khắc phục: áp đặt mức trần chotổng phí???

TrTrảả theo lotheo loạại bi bệệnhnhDRG: Diagnostic Related Group

Bệnh nhân được phân loại theo nhóm chẩnđoán và chi trả của BHYT cho CSYT đượctính như nhau trong từng nhóm

Thanh toán trước hoặc sau

TrTrảả theo lotheo loạại bi bệệnhnh• Ưu điểm:

– Hoạt động hiệu quả, tiết kiệm chi phí• Nhược điểm

– Không cung cấp đủ dịch vụ cho bệnh nhân– Liệt kê bệnh vào nhóm được thanh toán cao– Phức tạp, chi phí hành chính cao

• Biện pháp khắc phục: áp dụng hệ thống phânloại nhóm chẩn đoán chi tiết

TrTrảả theo đ theo địịnh sunh suấấttThanh toán một khoản tiền cố định theo sốlượng dân phục vụ và nội dung dịch vụThanh toán trướcVí dụ: Bảo hiểm trả cho trạm y tế 50 triệu 1tháng và trạm y tế phải khám chữa bệnh (cácloại dịch vụ được thoả thuận) cho toàn bộ10.000 đã đóng bảo hiểm theo. Không cầntính đến số lượng dịch vụ mà các BN sử dụng

TrTrảả theo đ theo địịnh sunh suấấtt• Ưu điểm

– động cơ hoạt động hiệu quả, khuyến khích cácgiải pháp dự phòng giữ cho dân khỏe mạnh

– BHYT chủ động về chi phí• Nhược điểm

– CSYT chịu rủi ro về tài chính– CSYT “hớt váng”, không cấp đủ DV, chuyển tuyến

• Biện pháp khắc phục:– Chia nhỏ, điều chỉnh mức định suất dựa vào đặc

điểm của nhóm dân được phục vụ– Giám sát

33Quan hQuan hÖÖ gigi÷÷a nga ng­­êi cungêi cung

cÊp dÞch vô vcÊp dÞch vô vµµ ngng­­êi cãêi cãththÎÎ BHBH

C¬ quanBHYT

Ng­êisö dôngDVYY

C¬ sëy tÕ

§ãng phÝ BH Thanh to¸n

Cung cÊp dÞch vô

• Thñ tôc hµnh chÝnh• Thêi gian chê ®îi• Th¸i ®é cña b¸c sü

¦¦uu ®®iiÓÓm cm cñña BHYTa BHYT

• T¨ng nguån tµi chÝnh cho y tÕ• §¶m b¶o tÝnh c«ng b»ng: chia sÎ nguy c¬

tµi chÝnh– gi÷a ng­êi giµu-ng­êi nghÌo;– gi÷a ng­êi khoÎ-ng­êi èm;– gi÷a ng­êi trÎ-ng­êi giµ;– gi÷a vïng giµu-vïng nghÌo;-> T¨ng kh¶ n¨ng tiÕp cËn c¸c DVYT cña nhãm

nghÌo, ®èi t­îng chÝnh s¸ch

Khã khKhã kh¨̈nn• Kh«ng nhËn râ lîi Ých cña b¶o hiÓm-> kh«ng

tham gia hoÆc bá cuéc sau 1 thêi gian• L¹m dông thÎ:

– ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm sử dụng dvyt ko cần thiết– BS chØ ®Þnh xÐt nghiÖm, thuèc, hoÆc khèng ®Ó c¬

quan BH ph¶i thanh to¸n

• Sù lùa chän ng­îc:– ChØ nh÷ng ng­êi yÕu, biÕt m×nh s¾p ph¶i sö dông dÞch

vô y tÕ tù nguyÖn tham gia BHYT. VÝ dô, mét ng­êis¾p ph¶i vµo viÖn ®Ó mæ th× tr­íc ®ã anh ta sÏ ®i muaBHYT cßn nÕu BHYT biÕt ®­îc nguy c¬ cña anh th×hä sÏ n©ng møc phÝ BHYT thËt cao.

– V× lîi Ých cña m×nh, BHYT chØ lùa chän nh÷ng ng­êikhoÎ m¹nh tham gia BHYT