Kami yang bertanda tangan di bawah ini,Nama guru BK/Konselor SMAN 20 Batam : 1. ___________________________________
2. ___________________________________
Setelah dilakukan analisis data peminatan terhadap peserta didik,
Nama Lengkap
Nomor Peserta JK : L / P
Asal Sekolah SMP/MTs
Maka peserta didik tersebut direkomendasikan oleh Guru BK/Konselor masuk Kelompok Peminatan :
Mata Pelajaran1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
(diisi Guru BK/Konselor)
Pendalaman Materi dan Lintas Minat :
Mata Pelajaran
Matematika Biologi Fisika Kimia Geografi Sejarah Sosiologi Ekonomi
(diisi Guru BK/Konselor)
Kelas
1. SMT 1 : X.................... ;
2. SMT 1 : XI................... ;
3. SMT 1 : XII.................. ;
SMT 2 : X......................
SMT 2 : XI.....................
SMT 2 : XII....................
Batam, _____________20__
Mengetahui,Kepala Sekolah Guru BK/Konselor
__________________ ______________________
ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK
Nama Lengkap
No. Pendaftaran
NIS
NISN
Asal Sekolah SMP
Tanggal Mengisi
: ..........................................................................
: ............................................................JK : L / P
: ..........................................................(diisi sekolah)
: ..........................................................(diisi sekolah)
: ..........................................................................
: ......................................20....
Photo 3x4Photo 3x4
PENGANTARAngket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat andaterhadap Peminatan dan Pendalaman Mata Pelajaran yang diinginkan. Informasi/datayang anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaandan penempatan Kelompok Mata Pelajaran Peminatan Akademik anda di sekolah ini.Untuk itu isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri anda, sebab kekeliruanisian ini akan berpengaruh terhadap karir dan masa depan anda. Semoga anda jadiorang yang berhasil di masa depan dan cita-citanya dikabulkan oleh Tuhan Yang MahaEsa.
A. PETUNJUK PENGISIAN1. Berdoalah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.
B. IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA
1. Nama Siswa :.................................................................................
2. Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................
3. Nama Orang tua :.................................................................................
4. Alamat Rumah :.................................................................................
5. Telepon/HP : Ortu : ................................ Siswa : .........................
6. Pekerjaan Orang tua :.................................................................................
C. PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK
NO BIDANG STUDI
NILAI RAPORT
NIL
AI U
N
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Jum
lah
Rat
a-R
ata
Sem
1
Sem
2
Sem
1
Sem
2
Sem
1
Sem
2
A KELOMPOK BAHASA
1 Bahasa Indonesia2 Bahasa Inggris
Jumlah Rata2 Nilai
B KELOMPOK SOSIAL
1 Matematika
2 IPSJumlah Rata2 Nilai
C KELOMPOK ILMU ALAM
1 Matematika2 IPA
Jumlah Rata2 Nilai
D. PRESTASI NON AKADEMIK
NO BIDANG URAIAN PRESTASI TINGKATKEJUARAAN
1 Olahraga2 Seni3 Kreatifitas4 Lain-lain
E. PILIHAN/PEMINATAN (Tuliskan pilihan dan beri tanda cek)
NO KELOMPOK PEMINATANPILIHAN
ALASAN PILIHANI II
1 Peminatan Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam, terdiri dari mata pelajaran Matematika, Biologi, Fisika, dan Kimia
2 Peminatan Ilmu-Ilmu Sosial, terdiri dari mata pelajaran Geografi, Sejarah, Sosiologi, dan Ekonomi
F. PILIHAN MATA PELAJARAN PILIHAN DAN PENDALAMAN (Boleh memilih matapelajaran lintas minat)
KELOMPOK PEMINATAN ALASANPilihan Pendalaman Minat dan/atau Lintas Minat mata pelajaran, di antaranya : Matematika Biologi Fisika Kimia
Geografi Sejarah Ekonomi Sosiologi
(centang/pilih salah satu)
G. MINAT STUDI LANJUT
NO NAMA PTN/KEDINASAN ALASAN PILIHAN1
2
3
H. MINAT PEKERJAAN
NO JENIS PEKERJAAN ALASAN PILIHAN1
2
3
I. HASIL PEMERIKSAAN KEPRIBADIAN DAN KESEHATAN (diisi oleh Guru BK)
1. Kemampuan Dasar (IQ) :2. Karakter Kecerdasan Majemuk (3 Besar) : a) ________________ b) ________________ c) ________________3) Gaya Belajar : ___________________________4) Bakat :_________________________________5) Minat : _________________________________6) Kecenderungan Diri : _______________________________________________________________________________________________________
NO JENISPEMERIKSAANHASIL
YA TDK1 Buta warna2 Bertato3 Bertindik4 Cacat Fisik5 Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg6 Lain-lain :
J. PERHATIAN ORANG TUAHarapan orangtua bagi putra/putrinya :
NO UNSUR HARAPAN ORANGTUA ALASAN ORANGTUA1 Pilihan Peminatan
2 Studi lanjut setelah SMA
3 Pekerjaan di masa yang akan datang
K. REKOMENDASI GURU BK/KONSELOR SMP/Mts1. Kelanjutan Studi : .....................................................................................................
2. Dunia Kerja : .....................................................................................................
L. FASILITAS BELAJAR & SARANA TRANSPORTASI KE SEKOLAH1. Keadaan Rumah : Rumah Sendiri / Mengontrak / Kos / Tinggal bersama Saudara
)* coret yang tidak perlu
Lainnya : .....................................................................................................
2. Ruang Belajar : Khusus / Menyatu dengan kamar tidur
Lainnya : .....................................................................................................
3. Berangkat ke sekolah menggunakan : .........................................................................
M. HAL-HAL LAIN YANG INGIN DISAMPAIKAN OLEH ORANG TUA/SISWA
Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dansejujur-jujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyatadata tersebut di atas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersediadikenakan sanksi dari sekolah.
Mengetahui dan menyetujui,Orang Tua / Wali Peserta Didik
________________________ ________________________(Tandatangan & Nama Terang) (Tandatangan & Nama Terang)
Materai6000
CATATAN PERKEMBANGAN LAINNYA TENTANG PESERTA DIDIK)* diisi oleh Guru BK/ Konselor
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________