BAB I
PENDAHULUAN
Seorang ibu akan mengalami beberapa perubahan fisiologis selama kemilan, salah
satu yaitu perubahan sistem hematologi. Dalam kehamilan terdapat adanya hemodilusi yang
disebabkan oleh peningkatan volume plasma yang lebih tinggi dibandingkan dengan
peningkatan sel darah merah. Hal ini akan semakin terlihat pada trimester kedua dalam
kehamilan. Perubahan sistem hematologi sangat penting untuk pertumbuhan janin normal.
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11
g/dL pada trimester 1 dan 3 atau kadar hemoglobin dibawah 10,5 g/dL pada trimester 2.
Anemia adalah keadaan dialami
BAB II
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
2.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. TT
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Pondok Kelapa Dalam RT/RW 03/05
Nomor Rekam Medik : 98 28 92
2.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Hamil 37 minggu dengan anemia
Keluhan Tambahan
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. TT, 30 tahun datang ke poli kebidanan RSUD Budhi Asih G2P1A0 usia
kehamilan 37 minggu dengan anemia. Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal
22 Juni 2015 didapatkan hemoglobin dan trombosit yang menurun yaitu 6.9 dan
39.000. Pasien direncanakan rawat inap dan akan dilakukan tranfusi darah.
Pasien mempunyai riwayat trombositopenia dengan trombosit selalu dibawah
nilai normal 50.000. Pasien mengatakan baru mengetahui hal tersebut saat hamil anak
pertama dengan usia kehamilan 3 bulan. Berat bayi lahir anak pertama 3100 gram dan
anak sehat sampai sekarang. Pasien juga di rencanakan untuk sectio caesaria dengan
riwayat sectio caesaria 2 tahun 3 bulan lalu. Pasien memiliki keluhan kadang gusi
berdarah dan memar pada kulitnya baik spontan atau trauma. Keluhan seperti mulas-
mulas, keluar air-air dan lendir darah disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku bahwa pada tahun 2013 saat hamil anak pertama, ditangani di
salah satu RS di Medan dan sesaat sebelum operasi sectio caesaria dilakukan tranfusi
trombosit 2 kantong. Saat trombosit mencapai 50.000 lalu dilakukan pembedahan dan
bayi lahir hidup.
Riwayat Haid
o Menarche : usia 16 tahun
o Siklus haid : teratur
o Lama haid : 7 hari
o Banyaknya : ± 1 – 2 softek / hari
o Nyeri haid : tidak pernah
o HPHT : lupa
o Taksiran partus : -
Riwayat Kehamilan dan Persalinan dan Nifas lalu
G2P1A0
o Anak I : SC, 2013, Aterm, ditolong oleh dokter, ♂, 3600 gram, sehat
o Anak II : Hamil ini
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali pada tahun 2012, usia saat menikah 28 tahun.
Riwayat Keluarga Berencana
Pasien belum pernah memakai KB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku, pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi, kencing manis
dan asma. Alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat sakit darah tinggi, kencing manis dan alergi pada keluarga
pasien disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok dan meminum-minuman beralkohol. Pasien juga
menyangkal meminum obat-obatan selain yang dianjurkan dokter selama hamil.
2.3. Pemeriksaan Fisik
2.3.1. Status Generalis
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Kesan sakit : Tampak sakit sedang
c. Kesan gizi : Tampak gizi baik
d. Cara berbicara : tidak ada disartria dan afasia
e. Cara berbaring : aktif
f. Cara berjalan : tidak dinilai
g. Sikap dan watak : kooperatif
2. Tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernapasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36,5 oC
3. Antropometri
a. Berat badan : 73 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
4. Kulit
a. Inspeksi : warna kulit putih, pucat, tidak ikterik
b. Palpasi : Suhu tubuh normal, akral teraba tidak dingin, turgor kulit baik
5. Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
6. Kepala dan wajah
a. Kepala : Normocephali
: Rambut warna hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut.
: Kelopak mata tidak cekung, tidak oedema
b. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
: Pupil bulat isokor
: Refleks cahaya langsung (+/+)
: Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
c. Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-)
d. Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), tidak ada deviasi
: Napas cuping hidung (-)
: Sekret (-/-), darah (-/-)
e. Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis, pucat
: Gusi tidak ada perdarahan spontan, pucat
7. Leher
a. Thyroid : Eutiroid, tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
b. JVP : 5+2 cmH2O
8. Thorax
a. Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri
: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Perkusi : Sonor, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-),
9. Abdomen
Inspeksi : Datar, warna putih
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
10. Urogenital : tidak dinilai karena tidak ada indikasi
11. Anus dan rectum : tidak dinilai karena tidak ada indikasi
12. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris, varises (-)
Palpasi : Capillary refill time < 2 detik
- -
- -
: akral hangat, edema
+ +
+ +
2.3.2. Status Obstetricus
a. Pemeriksaan luar
Inspeksi : Chloasma gravidarum (-)
: Striae gravidarum (-), pigmentasi linea alba (+)
: Jaringan parut bekas SC (+)
Palpasi
o Leopold I : Bokong
o Leopold II : Punggung kanan
o Leopold III : Presentasi kepala
o Leopold IV: 4/5
o TFU : 37 cm, lunak tidak melenting
Auskultasi : Denyut jantung janin 143-144 x/menit
b. Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher
Portio tebal lunak, belum ada pembukaan, ketuban (+)
2.4. Pemeriksaan Penunjang
2.4.1. Ultrasonografi
USG pada Ny. TT dilakukan tanggal 26 Juni 2015 pukul 13.53 WIB
Interpretasi:
Janin : tunggal
Presentasi : kepala
Denyut nadi : positif
Aktifitas janin : normal
Biometri
o Diameter biparietal (BPD) : 92.7 mm
o Lingkar perut : 330.5 mm
o Taksiran berat janin : 3157 gram
Plasenta : di corpus anterior
Cairan amnion : cukup
Kesimpulan
Hamil 37 minggu, presentasi kepala, janin hidup
2.4.2. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 12.23 WIB
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil InterpretasiHemoglobin 11.7-15.5 g/dL 6.9 g/dL MenurunHematokrit 35-47% 24 % MenurunEritrosit 3.8-5.2 juta/uL 3.5 juta/uL Sedikit menurunLeukosit 3.6-11 ribu/uL 4.7 ribu/uL NormalTrombosit 150-440 ribu/uL 39 ribu/uL MenurunIndeks eritrosit
MCV 80- 100 fL 68.0 fL MenurunMCH 26-34 19.9 pg MenurunMCHC 32-36 g/dL 29.3 g/dL MenurunRDW < 14 % 22.6 % Meningkat
2.5. Resume
Ny. TT, 30 tahun datang ke poli kebidanan Budhi Asih G2P1A0 hamil 37 minggu
dengan anemia. Pasien mempunyai riwayat trombositopenia dan riwayat sectio caesaria 2
tahun lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis didapat konjunctiva anemis +/+
dan bibir yang pucat. Status obstetrikus, pada inspeksi didapat jaringan parut bekas SC (+),
pada palpasi Leopold presentasi kepala dengan tinggi fundus uteri 37 cm, punggung kanan,
pada auskultasi denyut jantung janin 143-144 x/menit. Pada pemeriksaan dalam tidak didapat
pembukaan.
Pada pemeriksaan USG didapatkan presentasi kepala, janin tunggal, hidup baik. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan Hemoglobin, trombosit, eritrosit, hematokrit yang
menurun.
2.6. Diagnosa Kerja
G2P1A0 hamil 37 minggu dengan anemia, trombositopenia dan riwayat SC satu kali, janin
tunggal presentasi kepala hidup.
2.7. Penatalaksanaan
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring denyut jantung janin
Rencana SC jika kehamilan aterm
Atasi anemia :
o Tranfusi PRC 1000 cc
2.8. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
2.9. Follow Up
9 April 2015(Pasien masuk dari UGD)
10 April 2015(Operasi SC)Nifas hari I
S Mulas (+)Lendir darah (+)Ketuban pecah (-)
ASI (+/+)BAK (+), catheterBAB (-), flatus (-)
O KU/Kes: TSS/CMTD : 120/80 mmHgN : 92 x/mP : 22 x/mS : 36,5oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax: SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)
Status obstetrikusL1 : TFU 33 cm, tidak melentingL2 : punggung kiriL3 : presentasi kepalaL4 : 5/5VT: Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+), kepala Hodge I
KU/Kes: TSS/CMTD : 110/70 mmHgN : 88 x/mP : 20 x/mS : 36,8oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax: SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)
Status obstetrikusTFU: 2 jari di bawah pusatTonus: BaikLochia: ± 180 cc
A G3P1A1 hamil 38 minggu riwayat SC dan partus tak maju
P2A1 Nifas hari I post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju
P Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring denyut jantung janin Observasi kemajuan persalinan Rencana SC CITO jika tidak ada
kemajuan
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring tanda perdarahan Terapi:
o Coamoxiclav 3 x 500 mgo Asam mefenamat 3 x 500 mgo Ferofort 1 x 1
11 April 2015Nifas hari II
12 April 2015Nifas hari III
13 April 2015Nifas hari IV
(pasien pulang)S BAB (-), flatus (+) BAB (+) Keluhan (-)
O KU/Kes: TSS/CMTD : 120/70 mmHgN : 88 x/mP : 20 x/mS : 36,7oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax:SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/- S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)
Status obstetrikusTFU: 2 jari di bawah pusatTonus: BaikLochia: ± 150 cc
KU/Kes: TSS/CMTD : 120/80 mmHgN : 80 x/mP : 22 x/mS : 37,0oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax:SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/- S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)
Status obstetrikusTFU: 2 jari di bawah pusatTonus: BaikLochia: ± 90 cc
KU/Kes: TSS/CMTD : 120/80 mmHgN : 88 x/mP : 18 x/mS : 36,7oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax:SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)
Status obstetrikusTFU: 2 jari di bawah pusatTonus: BaikLochia: ± 60 cc
A P2A1 Nifas hari II post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju
P2A1 Nifas hari III post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju
P2A1 Nifas hari IV post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju
P Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring tanda perdarahan
Terapi:o Coamoxiclav 3 x 500
mgo Asam mefenamat 3 x
500 mgo Ferofort 1 x 1
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring tanda perdarahan
Terapi:o Coamoxiclav 3 x 500
mgo Asam mefenamat 3 x
500 mgo Ferofort 1 x 1
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring tanda perdarahan
Terapi:o Coamoxiclav 3 x
500 mgo Asam mefenamat 3
x 500 mgo Ferofort 1 x 1
BAB III
ANALISA DAN PEMBAHASAN KASUS
Diagnosa Kerja
G3P1A1 hamil 38 - 39 minggu dengan riwayat SC satu kali dan distosia kala I
fase aktif, janin tunggal presentasi kepala, hidup, baik.
Saya mendiagnosis pasien ini atas dasar:
Anamnesis
Pada anamnesis pasien didapat adanya:
o Mulas-mulas sering yang beraturan
Mulas yang dirasa oleh pasien sudah mulai beraturan dengan interval ± 20 menit
sekali. Sebelumnya mulas yang dirasakan jarang, namun semakin lama semakin
sering. Hal ini menunjukkan bahwa pasien sudah in partu dengan his yang mulai
beraturan dengan interval yang semakin memendek.
o Keluarnya lendir darah
Keluarnya lendir darah berwarna merah kecoklatan atau bloody show menguatkan
bahwa pasien sudah masuk ke dalam persalinan
o Ketuban tidak pecah
Tidak adanya ketuban pecah dini yang menguatkan bahwa his teraturnya memang
disebabkan karena sudah mau masuk ke dalam persalinan bukan karena ketuban
yang pecah.
o Riwayat partus tak maju
Pasien mengaku bahwa pada tahun 2009 saat hamil anak pertama, pembukaan tidak
maju. Pasien mengaku bahwa selama 2 hari dari mulas-mulasnya, awal pembukaan
1 cm sehingga dari bidan, pasien dirujuk ke RS Jati Sampurna dan sesaat sebelum
operasi sectio caesaria pembukaan hanya mencapai 4 cm. Riwayat partus tak maju
ini perlu dicari kebenarannya karena tidak bisa hanya dari anamnesis ibu, lebih baik
lagi jika tahu sebabnya mengapa sehingga dalam persalinan berikutnya dapat
diantisipasi. Kemungkinan riwayat partus tak maju ini dikarenakan distosia kala I
fase laten memanjang atau distosia kala I fase aktif memanjang.
o Riwayat haid baik
Haid pada pasien teratur, dan normal. Teraturnya haid pada pasien ini menguatkan
untuk perhitungan umur kehamilan dari HPHT memakai rumus Naegle. Hari
pertama haid terakhir pada pasien 7 Juli 2014 sehingga umur kehamilan berdasarkan
HPHT adalah 39 minggu 1 hari.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien didapat adanya:
o Jaringan parut bekas SC
Adanya jaringan parut ini menunjukkan bahwa secara objektif memang pasien
mempunyai riwayat SC sehingga hal ini menjadi salah satu indikasi dalam operasi
SC selanjutnya dan indikasi relatif untuk dilakukannya persalinan pervaginam
o Tinggi fundus uteri 33 cm
Pada pemeriksaan leopold didapatkan tinggi fundus uteri 33 cm yang dihitung
dengan rumus McDonald:
= 37.7 minggu
o Pemeriksaan leopold kepala belum masuk panggul
Pada pemeriksaan leopold didapatkan bagian terbawah janin adalah kepala dengan
punggu kiri dan belum masuk panggul. Taksiran berat janin:
= 3255 gram
o Pemeriksaan dalam VT
Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal lunak dengan pembukaan 4 cm,
yang berarti masih belum berdilatasi. fase aktif memanjang yaitu protacted
active-deseleration (< 1.2-1.5 cm/jam)
Pemeriksaan Penunjang
o Ultrasonografi
Pada pemeriksaan USG didapatkan kesimpulan Hamil 37 minggu, janin tunggal
presentasi kepala hidup dengan taksiran berat janin 3103 gram. Pemeriksaan USG
ini menguatkan hasil dari pemeriksaan fisik dari usia kehamilan dan taksiran berat
janin.
o Kardiotokografi
Pada pemeriksaan kardiotokografi didapat kategori 1, yaitu reaktif. DJJ basal bayi
sekitar 130 x/menit yang mana normal yaitu diantara 110 – 160 x/menit dengan
variabilitas antara 6-25x/menit dan tidak ada deselerasi variable.
His pada pasien dapat dikatakan baik karena sudah > 200 unit Montevideo
sehingga distosia karena inertia uteri dapat disingkirkan
o Hasil laboratorium baik
Pada hasil laboratorium tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi, Hb pun
didapatkan 12.9 mg/dL tidak anemia sehingga apabila dilakukan tindakan operatif
yang darurat, keadaan umum pasien baik.
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan fisik yang saya anjurkan dalam kasus ini adalah pemeriksaan panggul untuk
memperkuat bahwa sebab dari distosianya bukan karena panggul sempit. Jika dilihat dari
tinggi badan dan berat badan, panggul pasien masih dalam kategori sedang.
Penatalaksanaan
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring denyut jantung janin
Denyut jantung janin perlu dimonitoring karena pada distosia komplikasi yang terjadi
pada bayi salah satunya adalah gawat janin.
Observasi kemajuan persalinan dan rencana SC CITO jika tidak ada kemajuan persalinan
Kemajuan persalinan pada pasien ini perlu diobservasi lebih lanjut mengingat pasien
mempunyai riwayat SC karena partus tak maju sebelumnya, sehingga pasien memang
mempunyai satu indikasi untuk dilakukannya operasi SC. Adapun indikasi sectio caesaria
pada pasien ini berdasarkan indikasi ibu yaitu riwayat SC satu kali dan distosia kala I fase
aktif memanjang
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
2.10. PERSALINAN NORMAL
2.10.1. Definisi
Persalinan normal adalah usia kehamilan cukup bulan (37-41 minggu), persalinan
terjadi spontan tanpa bantuan alat apapun, dengan presentasi belakang kepala, berlangsung
tidak lebih dari 24 jam dan tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin
Ada tiga faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu:
Passage (Jalan-lahir)
Passenger (Janin)
Power (kekuatan yang ada pada ibu)1
2.10.2. Passage (Anatomi Jalan Lahir)
Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis
minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula
false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true
pelvis.
Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berbentuk hampir bulat,
disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bagian bawah saluran ini disebut pintu bawah
panggul (pelvic outlet), tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, melainkan
terdiri atas dua bidang. Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). 2
2.10.3. Passanger (Janin)
Kedudukan janin intrauterin adalah khas maka beberapa pengertian yang dipakai
untuk kedudukan janin intrauterin tersebut dapat dibedakan dalam beberapa pengertian
1. Sikap (habitus/attitude)
Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya terhadap
tulang punggungnya. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifose sehingga
punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperfleksi dengan dagu dekat dengan dada,
lengan bersilang di depan dada dan tali pusat terletak di antara ekstremitas dan tungkai
terlipat pada lipat paha dan lutut yang rapat pada badan. Sikap fisiologis ini menghasilkan
sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena pertumbuhan janin dan proses akomodasi terhadap
kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada hingga kepala akan menengadah dan tulang punggung
mengadakan lordose, maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi
2. Letak (situs)
Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang
atau membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat pada
letak kepala atau letak bokong, situs melintang adalah sumbu panjang janin melintanc
terhadap sumbu panjang ibu, situs miring adalah sumbu panjang janin miring terhadap sumbu
panjang ibu. Frekuensi situs memanjang 99,6 % (96 % letak kepala, 3,6 % letak bokong) dan
0,4 % letak lintang atau miring.
3, Presentasi
Dipakai untuk menentukan bagian janin yang terbawah dan tiap presentasi terdapat 2 macam
posisi yaitu kanan dan kiri dan tiap posisi terdapat 3 macam variasi yaitu depan, lintang, dan
belakang (kiri depan, kiri lintang dan kiri belakang, kanan depan, kanan lintang, dan kanan
belakang). Bila kaput suksedaneum besar, maka posisi dan variasinya sulit ditentukan
Bagian terendah tersebut dapat ubun-ubun kecil untuk presentasi belakang kepala;
ubun-ubun besar untuk presentasi puncak kepala; dahi pada presentasi untuk dahi; dagu untuk
presentasi muka; sakrum untuk presentasi bokong, dan akromion/skapula untuk presentasi
bahu (letak lintang).
4. Posisi
Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan menentukan letak punggung janin
terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada pemeriksaan dalam posisi ditentukan dengan
menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir, bagian
yang terendah tadi disebut penunjuk. Penunjuk itu dinyatakan sesuai dengan bagian kiri atau
kanan ibu. 1,3,4
Beberapa Pengertian
Normoposisi: Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun-kecil di segmen depan.
— Ubun-ubun kecil depan
— Ubun-ubun kecil kanan depan
— Ubun-ubun kecil kiri depan
Malposisi: Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun-kecil tidak berada di segmen
depan.
— Ubun-ubun kecil belakang
— Ubun-ubun kecil kanan belakang
— Ubun-ubun kecil kiri belakang
— Ubun-ubun kecil melintang
Malpresentasi: Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.
— Presentasi puncak kepala
— Presentasi dahi
— Presentasi muka
— Presentasi bokong
— Presentasi bahu
2.10.4. Power (Kekuatan yang ada pada Ibu)
Kekuatan merujuk kepada kekuatan-kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot rahim.
Aktivitas rahim ditandai dengan frekuensi, amplitudo (intensitas), dan durasi kontraksi.
Penilaian dari aktivitas uterus dapat mencakup pengamatan sederhana, manual palpasi, teknik
assesment eksternal obyektif (seperti tocodynamometry eksternal) dan pengukuran langsung
melalui kateter tekanan rahim internal.
Secara klasik, tiga sampai lima kontraksi setiap 10 menit telah digunakan untuk
mendefinisikan persalinan yang memadai; pola ini telah diamati di sekitar 95 persen
perempuan dalam persalinan yang spontan.
Berbagai unit telah dirancang untuk secara objektif mengukur aktivitas rahim, yang
paling umum yang adalah unit Montevideo, ukuran rata-rata frekuensi dan amplitudo di atas
basal (kekuatan rata-rata kontraksi dalam satuan milimeter mercury dikalikan dengan jumlah
kontraksi per menit). 200 hingga 250 Montevideo menetapkan bahwa persalinan yang
memadai dalam tahap aktif. 5
2.10.5. Proses dan mekanisme persalinan
Pada persalian normal, terdapat Friedman membagi menjadi beberapa fase:
Kala I dibagi menjadi 2:
o Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam.
o Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam.
Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2 jam pada
multigravida.
Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30 menit.
Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post-partum.
Friedman menyatakan bahwa pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya
persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Fase dilatasi serviks dibagi menjadi
fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum
dan fase deselerasi. Friedman menganggap fase lereng maksimum sebagai alat ukur yang
baik sedangkan fase deselerasi lebih mencerminkan hubunga fetopelvik. Lengkapnya dilatasi
serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian
terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan dimulai, sesudah itu
hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janini merupakan alat ukur yang tersedia untuk
menilai kemajuan persalinan.
Friedman mengembangkan tiga bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi
dan pelvik. Bagian persiapan meliputi fase laten dan akselerasi, bagian pembukaan atau
dilatasi meliputi fase lereng dilatasi maksimum dan bagian panggul atau pelvik mencakup
fase deselerasi dan kala dua bersamaan dengan fase lereng maksimum penurunan bayi. 1
2.11. DISTOSIA
2.11.1. Definisi
Waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat.
Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase kehamilan. Definisi distosia didasarkan
pada penyimpangan dari kurva persalinan normal yang dibuat oleh Friedman. Karena sulit
dipastikan dalam banyak kasus, distosia jarang didiagnosis dengan kepastian yang mutlak.6,7
2.11.2. Etiologi dan faktor resiko
Etiologi dan faktor resiko utama didasarkan pada 3P: Passage, Passanger dan Power.
Passage (anatomi jalan lahir)
Pemeriksaan panggul hendaknya dilakukan. Sempitnya arkus pubis, bentuk dari
panggulnya, adanya massa pada daerah panggul, dapat dihubungkan dengan
terjadinya distosia persalinan.
Passanger (Janin)
Janin yang malposisi dan malpresentasi berhubungan dengan distosia. Kepala janin
yang besar (bayi besar/makrosomia) atau hidrosefalus berhubungan dengan
ketidakseimbangan fetopelvik (CPD/cephalopelvic disproportion), kembar terkunci
atau kembar siam juga berhubungan dengan distosia.
Power (kekuatan yang ada pada ibu)
Kontraksi rahim mungkin jarang, hipotonik atau incoordinate sedemikian rupa
sehingga mereka tidak mampu untuk melebarkan serviks. Kontraksi rahim normal
dalam tahap aktif telah didefinisikan sebagai tekanan kontraksi uterus lebih dari 200
unit Montevideo. 6,8
2.11.3. Diagnosis Persalinan Lama 9
Tanda dan Gejala Diagnosis
Serviks tidak membuka
Tidak didapatkan his / his tidak teratur
Belum in partu (false labor)
Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam in
partu dengan his yang teratur
Fase laten memanjang
Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada
partograf
Frekwensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan
lamanya kurang dari 40 detik
Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin
yang dipresentasi tidak maju sedangkan his baik
Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin
yang dipresentasi tidak maju dengan kaput,
terdapa molase hebat, edema serviks, tanda
ruptura uteri imminens dan gawat janin
Presentasi bukan presentasi belakang kepala
Fase aktif memanjang
Inertia uteri
CPD
Obstruksi kepala
Malpresentasi atau
malposisi
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingi mengedan, tetapi
tidak ada kemajuan penurunan
Kala II memanjang
a. Fase laten memanjang
Fase laten yang berkepanjangan adalah salah satu yang melebihi 20 jam pada pasien
nullipara atau 14 jam pada pasien multipara. Fase laten yang berkepanjangan tidak tentu
memprediksi fase aktif abnormal persalinan. Beberapa pasien yang telah awalnya didiagnosis
sebagai memiliki sebuah fase laten yang berkepanjangan yang kemudian ditemukan telah
berada di persalinan palsu. Fase laten yang berkepanjangan tidak dengan sendirinya
menimbulkan bahaya untuk ibu atau janin. Pilihan untuk manajemen perempuan dengan fase
laten berkepanjangan persalinan mencakup observasi dan obat penenang 6,10
b. Fase aktif memanjang
Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada di
antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak. Distosia
pada fase ini dibagi menjadi fase aktif lambat / Protraction disorders dan fase aktif berhenti /
Arrest disorders. Hal ini dianggap berkepanjangan ketika leher rahim dilatasi kurang dari 1
cm/jam pada nullipara wanita, dan kurang dari 1,2-1,5 cm/jam pada wanita multipara.
Seorang wanita harus berada dalam tahap aktif persalinan dengan dilatasi serviks setidaknya
3-4 cm untuk dapat didiagnosis dengan salah satu dari ini. Kontraksi rahim yang kurang
memadai, didefinisikan sebagai kurang dari 180 unit Montevideo. Hauth (1986, 1991)
melaporkan bahwa ketika persalinan secara efektif diinduksi atau ditambah dengan oksitosin,
90 persen wanita mencapai 200 untuk 225 Montevideo unit, dan 40 persen mencapai
setidaknya 300 unit Montevideo. Hasil ini menunjukkan bahwa ada minimum tertentu
kegiatan rahim yang harus dicapai sebelum melakukan persalinan Caesar untuk
distosia.Dengan demikian, American College of Obstetricians and Gynecologyst (ACOG)
(2013) telah menyarankan bahwa sebelum diagnosis fase aktif memanjang dibuat, kriteria
tertentu harus dipenuhi.
Fase laten telah selesai, dan dilatasi serviks 4 cm atau lebih.
Pola kontraksi rahim 200 unit Montevideo atau lebih dalam jangka waktu 10 menit
telah hadir selama 2 jam tanpa perubahan serviks.6,10
Pilihan manajemen untuk tahap pertama mencakup observasi, augmentasi oleh
amniotomi atau oksitosin, dan dukungan terus-menerus. Sectio caesarea biasanya dilakukan
jika ibu atau janin status menjadi nonreassuring
Augmentasi
Augmentasi mengacu stimulasi kontraksi rahim ketika kontraksi spontan telah gagal untuk
menghasilkan dilatasi serviks progresif atau penurunan janin. Augmentasi dapat dicapai
dengan amniotom administrasi oksitosin. Augmentasi harus dipertimbangkan jika frekuensi
kontraksi kurang dari 3 kontraksi setiap 10 menit, intensitas kontraksi adalah kurang dari 25
mm Hg di atas dasar, atau keduanya. Sebelum dilakukan augmentasi, panggul ibu, serviks
dan posisi dan bagian terbawah janin harus dinilai serta kesejahteraan janin. Jika tidak ada
bukti dari ketidakseimbangan fetopelvik (CPD) dan kesejahteraan janin baik oksitosin dapat
diberikan jika kontraksi uterus yang dinilai tidak memadai. Jika membran tidak pecah,
amniotomi dapat meningkatkan kemajuan dalam tahap aktif dan meniadakan kebutuhan
untuk augmentasi oksitosin. Hal ini juga dapat merangsang pelepasan prostaglandin, yang
dapat membantu dalam peningkatan kekuatan kontraksi. Risiko amniotomi termasuk
deselerasi detak jantung janin (FHR) karena kompresi saraf dan peningkatan terjadinya
chorioamnionitis. Untuk alasan ini, amniotomi tidak boleh rutin dan harus digunakan untuk
wanita dengan persalinan yang berkepanjangan. Telah ditunjukkan bahwa amniotomi yang
dikombinasikan dengan administrasi oksitosin awal dalam tahap aktif mengurangi persalinan
oleh hingga 2 jam. Tujuan dari administrasi oksitosin adalah efek rahim aktivitas cukup untuk
menghasilkan perubahan serviks dan janin keturunan sambil menghindari tachisistole rahim
(didefinisikan sebagai lebih dari lima kontraksi dalam waktu 10 menit, rata-rata selama 30
menit). Biasanya, tujuan dari maksimum lima kontraksi dalam waktu 10 menit dengan
dilatasi serviks resultan dianggap memadai.6
Kala II memanjang
Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada
persalinan kala II. Dengan batasan waktu:
- Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU
- Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan
analgesia epidural
Distosia kala II didiagnosis adalah ketika tidak ada penurunan janin setelah 1 jam
mengedan. Selama DJJ meyakinkan dan ketidakseimbangan cephalopelvic telah
dikesampingkan, itu dianggap aman untuk memungkinkan tahap kedua dilanjutkan. Jika
kontraksi uterus mencukupi, oksitosin dapat dimulai atau dosis meningkat jika sudah
dilakukan.
Posisi persalinan selain posisi dorsal lithotomy (misalnya, lutut – dada, duduk,
berjongkok dan duduk di kursi bersalin) dapat membawa perubahan halus dalam presentasi
janin dan mempermudah persalinan. Akomodasi janin juga dapat difasilitasi dengan
memungkinkan efek analgesia epidural. Tidak adanya epidural analgesia dapat meningkatkan
otot-otot dasar panggul, sehingga memfasilitasi gerakan cardinal dan memulihkan dorongan
untuk mendorong.
Keputusan untuk melakukan operasi persalinan (Operative delivery) atau tetap
melakukan pengamatan harus dilakukan berdasarkan penilaian klinis wanita dan janin dan
keterampilan dokter kandungan. Status janin atau ibu yang tidak meyakinkan adalah indikasi
untuk operasi persalinan atau section caesarea.6,10
2.11.4. Tatalaksana
a. Tatalaksana Umum
Segera rujuk ibu ke rumah sakit yang memiliki pelayanan seksio sesarea.
b. Tatalaksana Khusus
Tentukan penyebab persalinan lama.
o Power: His tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan durasi setiap
kontraksinya <40 detik)
o Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar (lihat bab 4.18)
o Passage: panggul sempit, kelainan serviks atau vagina, tumor jalan lahir
o Gabungan dari faktor-faktor di atas
Sesuaikan tatalaksana dengan penyebab dan situasi. Prinsip umum:
o Lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan/atau amniotomi bila terdapat
gangguan Power. Pastikan tidak ada gangguan passenger atau passage.
o Lakukan tindakan operatif (forsep, vakum, atau seksio sesarea) untuk gangguan
Passenger dan/atau Passage, serta untuk gangguan Power yang tidak dapat diatasi
oleh augmentasi persalinan
o Jika ditemukan obstruksi atau CPD, tatalaksananya adalah seksio sesarea.
Berikan antibiotika (kombinasi ampisilin 2 g IV tiap 6 jam dan gentamisin 5
mg/kgBB tiap 24 jam) jika ditemukan:
o Tanda-tanda infeksi (demam, cairan pervaginam berbau), ATAU
o Ketuban pecah lebih dari 18 jam, ATAU
o Usia kehamilan <37 minggu
Pantau tanda-tanda gawat janin.
Catat hasil analisis dan seluruh tindakan dalam rekam medis lalu jelaskan pada ibu
dan keluarga hasil analisis serta rencana tindakan selanjutnya.11
2.11.5. Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada ibu maupun janin
1. Komplikasi ibu
Infeksi. Korioamninitis, terutama jika ketuban pecah > 18 jam.
Hiperstimulasi kontraksi uterus. Dapat mengakibatkan perdarahan postpartum
karena rupture uteri dan atonia uteri
2. Komplikasi janin
Gawat janin
Neonatal infection 7
Daftar Pustaka
1. Keman K. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. Dalam: Prawirohardjo S.
Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014
2. Pascali, Dante. Pelvis. In: Posner GD, Dy J, Black AY, Jones GD (editors). Human
Labor and Birth. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2013.p.4-10
3. Posner, Glenn D. The Passanger: Fetus. In: Posner GD, Dy J, Black AY, Jones GD
(editors). Human Labor and Birth. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2013.p.55-
73
4. Impey L, Child T.. Obstetrics and Gynecology: Labour. 4th ed. West Sussex: Willey-
Blackwell; 2012.p.239-45
5. Carol AL, Roman AS. Normal and Abnormal Labor and Delivery. In: DeCherney
AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS (editors). Current Diagnosis and Treatment s in
Obstetrics and Gynecology. New York: The McGraw-Hills Companies; 2013
6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Sashe JS. William Obstetrics:
Abnormal Labour. 24thed. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2014.p.455-8
7. Joy, S. Abnormal Labor. Updated: May 30, 2013. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview#showall Accessed on: April
2015.
8. Dy, Jessica. Labor Dystocia. In: Posner GD, Dy J, Black AY, Jones GD (editors).
Human Labor and Birth. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2013.p.193-208.
9. Saifuddin AB, Wknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:2014;47-56
10. Impey L, Child T. Obstetrics and Gynaecology: Abnormal Labor. West Sussex:
Wiley-Blackwell; 2012.p.379-429
11. Moegni EM, Ocviyanti D. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan: Persalinan Lama. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia; 2013.p.137-48