COMISIÓN DEINVESTIGACIÓNDE ACCIDENTESE INCIDENTES DEAVIACIÓN CIVIL
CIAIACCIAIAC
Informe técnicoIN-020/2013Incidente ocurrido el 21 de juliode 2013, a la aeronave PiperPA-28-140, matrícula EC-CCM,operada por Club de VueloTAS, en el aeropuerto de CuatroVientos (Madrid)
Informe técnico
IN-020/2013
Incidente ocurrido el 21 de julio de 2013, a la aeronave Piper PA-28-140, matrícula EC-CCM, operada por Club de Vuelo TAS, en el aeropuerto
de Cuatro Vientos (Madrid)
COMISIÓN DE INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIÓN CIVIL
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COMISIÓNDEINVESTIGACIÓNDEACCIDENTESEINCIDENTESDEAVIACIÓNCIVIL
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A d v e r t e n c i a
Elpresente Informeesundocumento técnicoque reflejaelpuntode vistadelaComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivilen relacióncon lascircunstanciasenqueseprodujoeleventoobjetode lainvestigación,consuscausasprobablesyconsusconsecuencias.
Deconformidadcon loseñaladoenelart.5.4.1delAnexo13alConveniode Aviación Civil Internacional; y según lo dispuesto en los arts. 5.5 delReglamento (UE) n.° 996/2010, del Parlamento Europeo y del Consejo, de20deoctubrede2010;elart.15delaLey21/2003,deSeguridadAérea;ylos arts. 1, 4 y 21.2 del R.D. 389/1998, esta investigación tiene carácterexclusivamente técnico y se realiza con la finalidad de prevenir futurosaccidentese incidentesdeaviaciónmediante laformulación,siprocede,derecomendacionesqueeviten su repetición.No sedirigea ladeterminaciónni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga ladecisión que se pueda tomar en el ámbito judicial. Por consiguiente, y deacuerdo con las normas señaladas anteriormente la investigación ha sidoefectuadaatravésdeprocedimientosquenonecesariamentesesometenalasgarantíasyderechosporlosquedebenregirselaspruebasenunprocesojudicial.
Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe para cualquierpropósitodistintoaldelaprevencióndefuturosaccidentespuedederivarenconclusioneseinterpretacioneserróneas.
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Í n d i c e
Abreviaturas................................................................................................................................. vi
Sinopsis......................................................................................................................................... vii
1. Información factual............................................................................................................... 1
1.1. Antecedentesdelvuelo................................................................................................. 1 1.2. Lesionespersonales....................................................................................................... 1 1.3. Dañosalaaeronave...................................................................................................... 2 1.4. Otrosdaños................................................................................................................... 2 1.5. Informaciónsobreelpersonal........................................................................................ 2 1.6. Informaciónsobrelaaeronave....................................................................................... 3 1.7. Informaciónmeteorológica............................................................................................ 3 1.8. Ayudasparalanavegación............................................................................................ 3 1.9. Comunicaciones............................................................................................................. 3 1.10. Informacióndeaeródromo............................................................................................ 4 1.11. Registradoresdevuelo................................................................................................... 4 1.12. Informaciónsobrelosrestosdelaaeronavesiniestradayel impacto............................ 4 1.13. Informaciónmédicaypatológica................................................................................... 5 1.14. Incendio......................................................................................................................... 5 1.15. Aspectosrelativosalasupervivencia............................................................................. 5 1.16. Ensayoseinvestigaciones.............................................................................................. 5 1.16.1. Declaracióndel instructor................................................................................ 6 1.17. Informaciónsobreorganizaciónygestión..................................................................... 7 1.18. Informaciónadicional.................................................................................................... 7 1.18.1. Procedimientodeaterrizajedeloperador........................................................ 7
2. Análisis................................................................................................................................... 9
3. Conclusiones.......................................................................................................................... 11
3.1. Constataciones.............................................................................................................. 11 3.2. Causas/Factorescontribuyentes...................................................................................... 11
4. Recomendaciones sobre seguridad operacional................................................................ 13
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A b r e v i a t u r a s
00°00’00” Grado(s),minuto(s)ysegundo(s)sexagesimal(es)00°C Grado(s)centígrado(s)AIP PublicacióndeinformaciónaeronáuticaCPL Licenciadepilotocomercialcm Centímetro(s)ft Pie(s)h Hora(s)HP Caballo(s)devapor(«HorsePower»)hPa Hectopascal(es)IAS Velocidadindicada(«IndicatedAirspeed»)kg Kilogramo(s)KIAS Velocidadindicadaennudos(«IndicatedAirspeed(knots)»)km Kilómetro(s)kt Nudo(s)m Metro(s)MHz Megahertzio(s)PPL(A) LicenciadepilotoprivadodeaviónQNH ReglajedelasubescaladelaltímetroparaobtenerelevaciónestandoentierraUTC TiempouniversalcoordinadoVFR Reglasdevuelovisual
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S i n o p s i s
Propietarioyoperador: ClubdeVueloTAS
Aeronave: PiperPA-28-140;matrículaEC-CCM
Fechayhoradel incidente: Domingo,21dejuliode2013;alas12:52h
Lugardel incidente: AeropuertodeCuatroVientos(Madrid)
Personasabordo: 2tripulantes, ilesos
Tipodevuelo: Aviacióngeneral–Instrucción–Otros
Fasedevuelo: Aterrizaje–Recorridoentierra
Fecha de aprobación: 25defebrerode2015
Resumen del incidente
LaaeronavePiperPA-28-140,matrículaEC-CCM,despegóporlapista10delaeropuertodeCuatroVientosparaunvuelolocaldedoshorasdeduración,conelinstructoryunpilotoabordo.Elvueloteníacomofinalidadlasueltadelpilotoenestaaeronave,porloqueserequirióatorrelaprácticaencircuitodetomasydespegues.
Trasrealizarcuatrotomasydespegues,elcontrolador lespidióqueseajustaranaunasalidaporloquedecidieronalargareltramodevientoencolaparapermitireldespeguedelaotraaeronave.Elcircuitofuemáslargodelohabitualylaaeronaveseestablecióenunalargafinal.
Laaeronavecontactóconel terreno70metrosantesdelumbral,alentraren lazonaasfaltada del extremo de pista perdió la rueda de morro y golpeó una baliza con elencastredelplanoizquierdo.Laaeronavesedeslizóporlapistaapoyadasobreelmorroquedandodetenidaa210metrosdelumbral.
Losocupantes abandonaron la aeronavepor suspropiosmedios, resultando ilesos. Laaeronavesufriódañosimportantes.
La investigación ha determinado que el incidente ocurrió por una inadecuada técnicadepilotaje en laqueelpiloto intentó llegar a lapista levantandoelmorro sinaplicarmáspotenciaycomoconsecuenciadel iniciodeentradaenpérdidadelaaeronave.
1 Lareferenciahorariautilizadaeslahoralocal,quecoincideconlahoraUTC.
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1. INFORMACIÓNFACTUAL
1.1. Antecedentes del vuelo
El domingo 21 de julio de 2013 la aeronave Piper PA-28-140, de matrícula EC-CCM,despegóporlapista10delaeropuertodeCuatroVientospararealizarunvuelolocaldedoshorasdeduración,conelinstructoryunpilotoabordo.El vuelo tenía comofinalidadla suelta del piloto en estaaeronave, por lo que serequirió a torre lapráctica encircuitodetomasydespegues.
Tras realizar cuatro tomas ydespegues, el controlador lespidió que se ajustaran a unasalida por lo que decidieronalargareltramodevientoencolaparapermitireldespeguedelaotraaeronave.Elcircuitofuemáslargodelohabitualylaaeronaveseestablecióenunalargafinal.
Laaeronavecontactóconelterreno70mantesdelumbral,alentrarenlazonaasfaltadadelextremodepistaperdió laruedademorroygolpeóunabalizaconelencastredelplanoizquierdo.
Laaeronavesedeslizóporlapistaapoyadasobreelmorroquedandodetenidaa210mdelumbral.
Losocupantes abandonaron la aeronavepor suspropiosmedios, resultando ilesos. Laaeronavesufriódañosimportantes.
1.2. Lesiones personales
Lesiones Tripulación Pasajeros Total en la aeronave Otros
Muertos
Lesionadosgraves
Lesionadosleves Noseaplica
Ilesos 2 2 Noseaplica
TOTAL 2 2
Figura 1. Vistageneraldelaaeronave
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1.3. Daños a la aeronave
Laaeronave sufriódaños importantes: roturade lapatademorro,deformaciónenelencastredelplanoizquierdo,deformaciónenellateralizquierdodelfuselajeporimpactode laruedadesprendida,deformaciónen lasdospalasde lahéliceyrasponazosen laparteinferiordelfuselaje,talcomosepuedeapreciarenlafigura3.
1.4. Otros daños
Se produjeron rasponazos superficiales en el asfalto de la pista 10 del aeropuerto deCuatroVientos(Madrid)ylaroturadelabalizadeiluminacióndeaproximaciónsituadaa50mdelacabecera.
1.5. Información sobre el personal
Enelmomentodelincidenteelinstructor,de28añosdeedad,disponíadeunalicenciadeCPL(A)envigorconlashabilitacionesdemultimotore instrumentalválidashastael31 de marzo de 2014, de monomotor válida hasta el 31 de marzo de 2015 y deinstructor válida hasta el 30 de septiembre de 2013. Así mismo disponía de unreconocimientomédicoclase1válidohastael9defebrerode2014.
Segúnlainformaciónregistradaenlacartilladevuelosdelpilotoenelúltimomeshabíavolado4:50hen lamismaaeronave.Previoal incidentehabía tenidoundescansode16h.
Laexperienciatotalacumuladadelinstructorerade446hdevuelo,delascuales248:1hpertenecenaestemismotipodeaeronave.DeestaexperienciadevueloenlaaeronavePA-28, 208:4 h corresponden a experiencia como instructor, 32:7 h como piloto almandoy7:00hdevueloendoblemando.
Enesaetapael instructor tenía3 alumnosdepilotoprivado yhabíahecho vuelosdefamiliarizaciónysueltaparaestetipodeaeronave,PA-28,adiezpersonasenelúltimoaño.
Elotropiloto,de49añosdeedadyque ibaa losmandos,estaba realizandounodeestosvuelosdefamiliarizaciónpara lasueltaenestetipodeaeronavesyeraelprimervueloque realizabaconel instructor.Disponíadeuna licenciadevueloPPL (A)con lahabilitación se monomotor válida hasta el 30 de abril de 2015 y un reconocimientomédicoclase2válidohastael17demayode2015.
Su experiencia total era de 55 horas, de las cuales 6:40 h pertenecen a este tipo deaeronave.
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1.6. Información sobre la aeronave
El modelo Piper PA-28-140 es una aeronave ligera de ala baja y tren triciclo. Lacorrespondiente al incidente montaba un motor Lycoming O-320-E3D de 4 cilindros,capazdeproporcionar140HPdepotenciamáximaaldespegue,conhélicebipala.Teníaunpesomáximoaldespeguede976kg yhabía sido fabricadaen1972connúmerodeserie28-7225568.
Laaeronavedisponíadeuncertificadoderevisióndelaaeronavegabilidadválidohastael5demarzode2014.
Laúltimarevisióndemantenimientoprogramadoqueselerealizóalaaeronavefueel3dejuliode2013ycorrespondióaunainspecciónde100horas,cuandolaaeronavecontabacon10.202:35hdevuelo.
El mantenimiento de la aeronave cumplía con las instrucciones de mantenimientoprogramado.
1.7. Información meteorológica
La información meteorológica correspondiente al día del suceso a las 12:30 h en elaeródromodeCuatroVientosindicabavientovariableconintensidadde2kt,visibilidadsuperior a 10 km, nubes escasas a 5.000 ft, temperatura de 29°C, punto de rocío17°CyQNHde1.018hPa.
1.8. Ayudas a la navegación
Noafecta.
1.9. Comunicaciones
Las comunicaciones con latorre de control se realizaronen la frecuencia118.70MHzy con rodadura en lafrecuencia121.80MHz.
Estacomunicaciónradioentrela tripulación de la aeronavey la Torre de control delaeropuertodeCuatroVientos Figura 2. Arquetametálicaybalizadeiluminación
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sedesarrollóconnormalidad.Elcontroladordetorre,quemanteníacontactovisualconlaaeronaveduranteelaterrizaje,activólaalarmadebomberosanteelcomportamientodelaaeronaveensurecorridoporlapista.
1.10. Información de aeródromo
ElaeropuertodeCuatroVientosestáubicadoen laprovinciadeMadrid.Suelevaciónesde2.269ftytieneunapistadeasfaltodesignadacomo10-28de1.500mdelargopor30deancho.
1.11. Registradores de vuelo
Laaeronavenodisponíaderegistradoresdevuelo.
1.12. Información sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto
La aeronave contactó con el terreno 70 m antes del umbral, quedando unas trazasclaras sobre la hierba de las tres ruedas del tren de aterrizaje. En el encuentro delterrenoconlazonadeparadaasfaltadadelextremodepista,lapatademorroimpactócon una arqueta metálica y el encastre del plano izquierdo con la última baliza deiluminacióndeaproximación.
Figura 3. Aeronavetrasel incidente
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La ruedademorro sedesprendiódurante el recorridopor la pistagolpeando la parteizquierdadelfuselajedelaaeronaveyquedódetenidaenelmargenderecho.Seobservaronmarcasenelasfaltodel impactode laspalasde lahéliceydelamortiguadordemorro,quemásadelanteseconvirtieronenunsurcode4cmdeanchopor1,5cmdeprofundidad.
La trayectoriade laaeronavese fuedesviandoa la izquierdahastadetenerseaescasadistanciadelbordedepistay sindañarbalizas, tras recorrer210mdetrásdelumbraldepista.
Ensuarrastreporlapista,laaeronavesufriódañosenlahéliceyenelcapóinferiordelmorro.
Figura 4. Trayectoriadelaaeronavesobrelapista
1.13. Información médica y patológica
Noafecta.
1.14. Incendio
Noseprodujoincendio.
1.15. Aspectos relativos a la supervivencia
Noafectayaquenoseviocomprometidalaintegridadfísicadelatripulación.
1.16. Ensayos e investigaciones
Durante la investigación de campo se comprobó la ausencia de influencia de algúnelementodelaaeronaveolainstalaciónaeroportuariaydeayudasalanavegaciónporloquenosehaconsideradonecesariorealizarensayosoinvestigacionesadicionales.
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1.16.1. Declaración del instructor
El instructor declaró que tras comprobar en la inspección exterior que el avión seencontraba en perfectas condiciones para realizar el vuelo, se efectuó la puesta enmarchasobrelas12:00haproximadamenteyserodóalpuntodeesperadelapista10.Después de hacer las comprobaciones pertinentes y tras ser autorizados a despegar,efectuaron un despegue normal por la pista 10. Se preguntó a la torre si era posiblepermanecer en circuitopara laprácticade tomas ydespegues siendoautorizadosportorreapermanecerencircuitodeaeródromo.LoscircuitosseefectuaronconnormalidadalasaltitudesestablecidasenelAIP,sóloenalgunosmomentoshuboquehaceralgunascorreccionesparamarcarbien lostramosdelcircuitoy lasvelocidadesdelavión,sobretodoenlafasedespegue-ascenso.Entodomomentoelpilotoestuvoalosmandosdelaaeronaveyel instructorsupervisabalaoperación.
Enelcircuitoparaprocederala5.atomaydespeguelatorrelesinformódeuntráficoensalida,notificaronqueseajustaríanaesedespegue.Paraelloalargaroneltramodevientoencolaycuandoelotrotraficodespegó,viraronaltramodebase.Enelmomentooportunoserealizóelvirajeafinaldelapista10,estetramofuebastantelargodebidoalajusteenvientoencolaquehuboquerealizarparapermitirlasalidadelotrotráfico.La altitud en ese momento era de 3.000 ft y la aproximación tenía una trayectorianormal, a medida que se aproximaban a la pista se ajustó la potencia y se puso unpuntodeflap.Lavelocidadseajustóa75kt,quees laacordeaesecalajedeflap.Lapercepcióndelpuntodecontactoestabaunpocoajustada,peroenningúnmomentosospecharonqueno llegarían.Algunosmetrosantesdel iniciode lazonaasfaltada,elavión sufrió un comportamiento extraño, similar al de la entrada en pérdida, y sedesplomó,inmediatamenteelinstructor,tomólosmandosdelaviónytirolevementedelosmismosparaevitarcaeren lazonadeterrenonoasfaltadoyqueel impactofueraextremadamente fuerte.Comoconsecuenciaelavión tomocontactoaescasosmetrosdelazonaasfaltadaynotaronunfuerteimpactoenlazonademorro.
La aeronave botó unos metros hasta que el morro del avión contactó con el suelo,instante en el que el instructor se percató de que había perdido la rueda de morro.Inmediatamentecortópotenciaymezclaycuandolaaeronavesedetuvonotificóatorrequehabíantenidounpercance,tambiénescucharonlanotificacióndelaaeronavequeenesemomentoseencontrabaenelpuntodeespera,lacualllamóatorreparaavisarquehabíanperdido la ruedademorro.A continuación la torre intentó contactar conellos y notificaron que abandonaban la aeronave, momento en el que el instructorapagóelmasterdeaviónicaylepidióalotropilotoquepusieraelselectordecombustibleen posición OFF. Acto seguido se evacuó la aeronave. Los servicios de emergenciaacudieroninmediatamente.
El instructordesconocíaelmotivoporelque laaeronavedescendióantesdealcanzarla cabecera de pista, ya que había chequeado en corta final la velocidad y ésta eraestable y de 75 kt, la apropiada para la aproximación con un punto de flap. Como
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condicionantes se atreve a mencionar un tramo de aproximación final muy largo yextendido, una diferente percepción de la lejanía de la pista y de la profundidad delsuelo.Tambiénconsideróqueelajustedepotenciademotoreraadecuadoynofueronen ningún momento conscientes de que la aeronave no iba a alcanzar la cabecera,hastaqueseprodujoundescensopronunciado,momentoenelquetomólosmandos.
1.17. Información sobre organización y gestión
AunquenohabíaindiciosdealgunarelaciónentrelaorganizacióndelClubyeldesarrollodelevento,sepudocomprobardurante la investigacióny laobtencióndeinformacióndel estatus de la aeronave y tripulación, que el Club de Vuelo TAS presentaba unaorganización operativa engranada y eficiente en la que todos sus integrantes teníanclaramente definida su función y asumidas sus responsabilidades. Ello incluía unacompleta definición del proceso de formación y adaptación para la incorporación alClubdepilotosprivadosprovenientesdeotrasescuelasdeformaciónyconexperienciaendiferentestiposdeaeronaves.
1.18. Información adicional
1.18.1. Procedimiento de aterrizaje del operador
Entrelosprocedimientosnormalesdeloperadortenemoslalistaantesdeaterrizarqueserealizaunavezquelaaeronavesehaestablecidoenfinal.
Antes de aterrizar
• Autorización..................................... Obtenida• Flap.................................................. Comorequiera• Calef.carburador............................. Quitada• Velocidad.......................................... Segúnflap
— Flap0°........................................ 80KIAS — Flap10°(1erpunto)..................... 75KIAS — Flap25°(2°punto)..................... 70KIAS — Flap40°(3erpunto)..................... 65KIAS
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2. ANÁLISIS
Elpilotoyelinstructorsedisponíanarealizarunvuelodeentrenamientoparalasueltadelpilotoeneltipodeaeronave,consistenteenunaseriedetomasydespegues.
Elpiloto,el instructorylaaeronaveteníantodasudocumentaciónenvigor.
Lascondicionesmeteorológicaseranlasidóneaspararealizarestetipodevuelos.
Losprimeroscircuitosdetráficoserealizarondeformaestándar,peroenelcircuitodelincidenteelcontroladorpidióalpilotodelaaeronavequeseajustaraaunasalidayéstedecidióalargarel tramodevientoencolaparapermitireldespegue.Estohizoque laaeronavesealejaramásdelohabitualdelapista.Unavezestablecidoenaproximaciónfinalelpilotonoconsideróqueseencontrabaamayordistanciadelapistayrealizósuplaneo manteniendo la velocidad en 75 kt y un punto de flap, tal y como lo habíarealizadoenocasionesanteriores.
Segúnladeclaracióndelinstructor,laaproximaciónfinaltrascurríaconnormalidadhastaquenotóuncomportamientoextrañodelaaeronave,comodeentradaenpérdida.Estecomportamiento nos indica que posiblemente el piloto a los mandos, al ver que noalcanzabalapistafuelevantandoelmorrodelaaeronavesuavemente,envezdeaplicarpotenciaquelehubieranpermitidomantenerlavelocidadyllegarhastalapista,porloque la aeronave fue perdiendo velocidad hasta entrar en pérdida próxima al terreno,peroaúnfueradelazonaasfaltadaantesdelumbral.
Elinstructortomólosmandoscuandolaaeronaveyahabíaentradoencontactoconelterrenoporloquesólopudodetenerelmotorynotificaratorreloquehabíasucedido.
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3. CONCLUSIONES
3.1. Constataciones
• Latripulaciónteníasuslicenciasdevueloenvigor.• Laaeronaveteníasudocumentaciónenvigoryeraaeronavegable.• Lascondicionesmeteorológicaseranaceptablesparaunvueloencondicionesvisuales
oVFR.• LaactividadenelaeropuertodeCuatroVientoseramoderada.• Laaproximaciónfinalparecíaestabledeacuerdoconeltestimoniodelatripulación.• Elpiloto instructornofueconscientede ladisminucióndevelocidadde laaeronave
hastasuincrementodelrégimendedescensoporeliniciodeentradaenpérdidadelaaeronave.
3.2. Causas/Factores contribuyentes
El incidenteocurrióporuna inadecuada técnicadepilotajeen laqueelpiloto intentóllegara lapista levantandoelmorrosinaplicarmáspotenciaycomoconsecuenciadeliniciodeentradaenpérdidadelaaeronave.