Agenda
• Aldring• Sygdom hos ældre
• Geriatri• Hvor langt skal man gå
• Case
• Delir• årsager• diagnose
• behandlingGeriatri generelt, JUR
3
Antal ældre 2006 og 2030i Region Syd
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Alder
Ant
al
År 2006År 2030
År 2006 27261 14889 6163 1638
År 2030 53266 31712 14108 5771
80-84 år 85-89 år 90-94 år 95 år +
Geriatri generelt, JUR 4
Objektive mål vs. mortalitet•Meta-analyse•Alm borgere, •Risiko for død: De svageste vs. de stærkeste•Justeret for alder, køn og krops-størrelse.
53 476 borgere
14 692 borgere
28 036 borgere
Cooper R, BMJ, 2010
Jo ældre man erjo mindre siger alderennoget om hvor gammelman er.
Jo ældre man erjo mindre siger alderennoget om hvor gammelman er.
Ældre på sygehus
Geriatri generelt, JUR 5
efter offentliggørelsen af en rapport om ældre på kirurgiske afdelinger.
•Objekter: Døde < 30 dage efter opration, >80 år, 820 pt. •Fejl: •ikke ordentlig stabiliseret før kirurgi•ingen kognetiv vurdering (informeret samtykke??!!)•ernæring status – frailty status•delir behandlies m. bezodiazepin•kun 40% fik ”good care”Anbefalinger: •daglig indput fra geriater / intern med. (bla. orto-geriatri. red.)
Lancet 2010
Geriatri generelt, JUR 6
Aldring fysiologisk set.
• Fra et fysiologisk standpunkt kan aldringbedst beskrives som en progressivforringelse af hvert organgs systems kapacitet til at vedligeholde homeostase, når den udfordres.
• Udfordringen vil som regel være sygdom.
• Lancet, 1997
71
Effekt af alder påsygdoms-bekæmpelses-kapcitet
• Fysiologiske reserver overskrides hurtigere
Tilgængelige fysiologiske reserver
Fysiologiske reserverallerede i brug
Sygdom
Alder
”Sammenbrud”
70 år coll. fem. fraktur, 1 måned sengeleje =>100 år
Sygdomspræsentationhos ældre – I
Resnick, Lancet 1997
• Ældre– bliver hurtigere syge – behøver længere tid til at restituere sig
– taber funktionsniveau i forbindelse med sygdom
• To scenarier– pt. får en akut sygdom oven i de kroniske, fx UVI– de kroniske sygdomme ”går i udbrud” eller
progredierer, fx KOL i exacerbation– evt. kombination af ovenstående
Sygdomspræsentation hos ældre IIResnick, Lancet 1997
• anderledes sygdomspræsentation:– ”svageste led” rammes først
• UVI hos dement -> delir, senere UVI-symptomer
• pneumoni hos AFLI-pt. -> tiltagende tachycardi, senere pneumoni symptomer
– vagere symptomer• AMI uden synderlig meget brystsmerte osv.
• generelt dårlig AT/aftagende funktionsniveau uden sikre kliniske ”holdepunkter”
9
Sygdomspræsentation hos ældre III
• Feber:– ældre kan være svært inficerede uden feber
• hvis feber -> så infektion• hvis ikke -> se på biokemi
10
Sygdomspræsentation hos ældre V
• Anamnesen– obs. hukommelsessvækkelse– obs. delir– obs. dårlig hørelse– obs. underdrivelse/negligering/beskedenhed
• Ofte stor fordel at søge supplerende oplysninger fra:– familie– hjemmeplejen– vigtigt med tidl. funktionsniveau– sociale forhold – hjælp, bolig, netværk osv.
11
Sygdomspræsentation hos ældre VI
• Anamnese– spørg specifikt om
• vandladning
• afføring • smerter
• osv.
• mange ældre anser ikke gener herfra som sygdom – det er blot noget som hænger sammen med alderen
12
HUSK!!!
• As much as childern are not small adults, the elderly are not just old adults.
• Den geriatriske pt. er kendetegnet ved:– multiple sygdomme – akutte og kroniske– polyfarmaci– funktionstab– ofte sociale/plejemæssige problemer– MEN ikke ved alder i sig selv
• DRG-takster13
Geriatri generelt, JUR 14
Geriatri• Ikke blot syg-rask, ofte kroniske sgd.
• Bringe overensstemmelse/ligevægt mellem patientens muligheder og krav.
Funktionsniveau dårligt•sygdom•mobilitet•dårlig hukommelse.
Krav til funktionsniveau•bolig•hjælp•familie
Frailty / Skrøbelighed I“X-factor”
• større sårbarhed over for akut og kron. stress pga. reduceret fysiologisk reserve
• nedsat funktion af div. systemer
• bidrager til geriatriske syndromer– osteoporose, fald, inkontinens, kognitiv reduktion,
anæmi, muskeltab• Fried’s “Frailty index”
– vægttab, gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitet
Knaupura B, The American Journal of Medicin, 2009
15
Virker akut geriatri?
• Oversigtartikkel.
• Er akutte geriatriske afd. effektive sammenlignet med alm. afd. for ≥65år?
• In conclusion, acute geriatric units reduce functional• decline at discharge and increase the probability of• living at home at discharge and at three months after• discharge without increasing case fatality or the costs of• hospital care.
• Baztàn JJ, BMJ, 2009
However,in the longer term comprehensive geriatricassessment not only improves patient outcomes but maysave costs by reducing hospital readmissions and lowering the need for longterm nursing home care.Stuck AE, Editorial, BMJ 2011
However,in the longer term comprehensive geriatricassessment not only improves patient outcomes but maysave costs by reducing hospital readmissions and lowering the need for longterm nursing home care.Stuck AE, Editorial, BMJ 2011
SKAL MAN ALTID BEHANDLE ÆLDRE MENNESKER FOR ALTING?
• behand. mest effektiv hos ældre• ingen lov tillader diskrimination• alder siger ikke noget i sig selv• MEN• døden ikke så afskrækkende for gamle• OG man må spørge• har patienten ressourcer til at blive rask?• vil pt. intensivt behandles?• lægge år til liv eller liv til år?
• Rosholm, Trombose hos Ældre, LEO 2009
17
Livets gang
• Life script – livets manuskript:– hvad indeholder et normalt liv og hvordan skal det
forløbe?• Berntsen D. Psychol Aging 2002
• GO:• Ung → frisk og uden sygdom• Gammmel → svagelig, sygdom og død• NO-GO:• Børn dør før deres forældre
Geriatri generelt, JUR 18
Terapeutisk nihilisme”Det er jo bare alderen”
• Udbredt blandt:– læger / behandlere
– patienter
– familie osv
Men intet skyldes blot alderen – indtil det modsatte er bevist!
• Ældre har krav på udredning og behandling– hvis det findes
– og de vil have detGeriatri generelt, JUR 19
Fru X - 1
• henvist geriatrisk ambulatorium• ”over de sidste måneder faldende
almentilstand” – ”ikke nogle friske blodprøver ved denne ældre medborger”
• 88 år • bor selv alene – en hvis mængde hj.hj.• for ikke lang tid siden godt funktionsniveau• datter med – bor i Kbh. – ser ikke pt. så
meget – men meget bekymret
20
Fru X - lll
• NU:– 6 uger siden cystit – selexid behand.– sider mest i stol – gangen usikker – faldet en gang– træt – spiser og drikker ikke – nok tabt i vægt (tøjet for stort)– tiltagende usammenhængende
• Fru X siger at hun bare er træt• Men ved præcis udspørgen kommer frem:
– det sviger i munden– svimmel– smerter i ryggen– dyspnoe v. bevægelse
22
Fru X - IV
• Obj: – træt, ikke helt relevant
– BT: 120/70, P 67
– rød i munden
– bevæger sig besværet og usikkert
• Hvad er der galt? Disk. m. sidemanden i 3-5 min.
23
Fru X - V
• Cystit
• antibiotika
• svamp
• nedsat føde-væskeindtag
• dehydrering
• svimmel
24
Kaskadereaktion
Delir - definition• sygdoms adfærd
26Delir - AMA
Delirium could thus represent an exaggeration of the sickness behaviour syndrome(a set of normally adaptive behavioural responses to illness including sleepiness, fatigue, anhedonia and impaired concentration),……MACLULLICH AMJ, A&A 2011
Delir - forekomst
• 15-25% af akut medicinske pt.• 20-50% af akut kir. pt.• 10-15% af elektive pt.
• stille delir: 38%• agiteret delir: 25%• mixed: 37%• 106 pt . med delir, >75 år, med. afd. • White S, EUGMS 2008
27Delir - AMA
Forekomst på afd. G:Ca. 7% af pt. hver dag.Forekomst på afd. G:Ca. 7% af pt. hver dag.
Delir - definition• Delir –> de lira –> af sporet• sygdoms adfærd
• mange forklaringer – cytokiner– ændret blodflow– endotel dysfunktion– anormaliteter neurotransmittere– osv.
• altid en medicinsk årsag!!• noget er galt!! årsag skal eftersøges
28Delir - AMA
ICD-10: Delirium (1) Efter Raben Rosenberg
Bevidsthedssvækkelse el. plumring
–nedsat opmærksomhed overfor omgivelser
Forstyrrelse af kognition
–nedsat evne til indlæring og genkaldelse af
erindret materiale (antero- & retrograd
amnesi, dog relativt intakt
langtidshukommelse)
–desorientering i tid, sted eller person
Forstyrrelser af psykomotorik
–hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet
–øget reaktionstid
–ændret talehastighed
29Delir - AMA
ICD-10: Delirium (2)Forstyrrelse af søvn eller søvn-vågen
cyklus
– insomni til total fravær af søvn
– forværring af symptomer om natten
– drømme og mareridt om natten, illusioner eller
hallucinationer om dagen
Symptomer opstår pludseligt og
fluktuerer
30Delir - AMA
Delir
• Risk.-faktorer– høj alder– Demens– Multipatologi– Nedsat syn og hørelse– Polyfarmaci– ernæring↓– frailty - skrøbelighed
• Årsager:– akut sygdom (det svageste led
rammes først)– medicin– obstipation / urinretention– appoplexi– smerte– miljøskift– ”pres”– Hypoxi– Blodsukker svingninger– tumor cerebri– sudduralt hæmatom
3131Delir - AMA
Medicin og delir
• Review, 18 767 studier• Delirum associeret m. medicin, OR ()
– Opioider 2,5*– Benzodi. 3,0*– Dihydroperidiner 2,4– Antihistamin 1,8
• Konklussion:– Undgå benzodiazepiner– Obs opioiod – (ubehandlet smerte giver delir)
• Clegg, A&A 2011
Delir - AMA 32
* signifikant* signifikant
Andre bud:
Psykofarmaka SteroiderAntikolinergika NSAIDParkinson-midler DigoxinOpiater
OBS nye behandlinger og seponering
Drugs is probably the most
Drugs is probably the most
common cause for delirium
common cause for delirium
EUGMS 2011
EUGMS 2011
Delir I
• Akut tilstand• Ændret bevidsthedsniveau• Symptomer:
– hallucinationer– tankeforstyrrelser– fluktuerende over tid (timer)
• Agiteret delir– uro / vrede / angst
• Stille delir (lige så vigtigt at afdække)– indadvendt – synes nærmest depressiv
33Demens, JUR 33Delir - AMA
Delir ↔ Demens• Brødre, men ikke det samme
• Demens • Delir
• Obs: En ældre pt. i delir i forb. m. indlæggelse bliver pga. det kognetive svigt ”udråbt” til at være dement => konsekvenser senere
• Demens kan kun fastslås i rolig fase!!!Delir - AMA34
Delir - demens
• Delir
• akut• nedsat
opmærksomhed• fluktuationer• årsag kan som regel
identificieres• helbredelse eller død
• Demens
• gradvis• normal
opmærksomhed• ingen flutuationer• måske
• progression / kronisk
3535Delir - AMA
Differential diagnostik: BPSDBehavioral and psychological symptoms of dementia
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
• adfærdsforstyrrelser hos demente– apati, – vandring, – katastrofe reaktion, – skrigen/råben – upassende sexuel adfærd og
• rammer op mod 90% på et eller andet tidspunkt• skal betragtes som en del af demensen• fra EAMA-kursus
36Delir - AMA
Plejepersonalets beskrivelse af patienten
• Fjern, man kan ikke nå patienten• Vrøvlende, sorttalende• Meget dement og forvirret• Opmærksomhedskrævende• Rodende, sengeflygtig, dørsøgende• Psykotisk, paranoid• Ondskabsfuld• Voldelig og aggressiv.
Undgå at fange delir:
• lad vær at tale med pt. • lad vær med at vurdere kognetiv funkt.• gå ud fra at kognetive problemer er gamle• tal ikke med sygeplej. – specielt ikke nat-
sygpl.• hvis pt. er tilbagetrukket – så antidep.-
med.• hvis pt. larmer – så benzodiazepin• O'Keeffe ST, Ireland
3838Delir - AMA
CAM
• Confussion assessment method• mest udbredte og dokumunterede
• redskab til at identificere delir-pt.
39Delir - AMA
Bio-markører og delir
• review, 17 studier• ingen sikre kandidater• men måske kan flg få betydning:
– S-100 beta
– insulin-like growth factor 1– inflamations markører
– skal studeres bedre• Khan BA, JAGS 2011
Delir - AMA41
Behandling – følg 2 spor• Ikke en som sådan en psykiatrisk tilstand• Behandles i geriatrisk / intern med. regi
1. Afdækning af udløsende årsag1. anamnese 2. obj. undersøgelse incl. neurologisk årsag3. biokemi4. billeddiagnostik5. medicin
2. Behandling af udløsende årsag3. Sikring af basale behov – væske, O2 osv.4. Beroligelse, fast vagt5. Medicin undgås så vidt muligt, hvis påkrævet:
1. CAVE benzodiazepiner – paradox reaktion (Medicin.dk) evt. Alopam2. Serenase (APA Guidelines + Sanders RD, BMJ 2011) / Risperidal –
Zyprexa6. Tvangsforanstaltninger: Berettiget varetagelse af pt. interesser.
42Delir - AMA
Benzodiazepiner har næppe nogen plads i behandlingen af delir hos svage ældre, medmindre tilstanden er abstinensbetinget. IRF + (Sanders RD, BMJ 2011)
Delir – socialt set
• Ofte strået, der knækker kamelens ryg• Lang tids snigende demens afdækkes• Dårligt behandlede kroniske sygdomme
afdækkes
• Man husker bagefter at man har haft delir• Skræmmende for pt. og pårørende –
beroligelse
• Bliver som regel/måske som før igen
43Delir - AMA
Delir - varighed
• delir-varighed på 30 dage eller mere er vanligt hos ældre.
• og en lang fase efterfølgende med kognetiv forringelse er almindeligt
• jo værre delir (varighed og årsag) jo værre bagefter
44Delir - AMA
Delir - betydning• øget risiko for
– død, plejhjemsinflyttelse, funktion, kognetion• (review,) Cole, A&A, 2009
– død• 412 delir pt., 84 år mean, post-acute care, USA,
• CAM-vurdering
• 1/3 delir v. 6 måneder• 39% død v. 12 måneder• 2,9 større risk. f. † vs. uden delir• Kiely, JAGS, 2009
– 20/100 demente
4545Delir - AMA
.. ev
ery
48 h
ours
spen
t with
delir
ium
is
asso
ciat
edw
ithan
11%
incr
ease
in m
orta
lity.
Gon
zale
s, P
sych
osom
atic
s20
09
.. ev
ery
48 h
ours
spen
t with
delir
ium
is
asso
ciat
edw
ithan
11%
incr
ease
in m
orta
lity.
Gon
zale
s, P
sych
osom
atic
s20
09
Forebyggelse
• væske
• bedring af AT
• briller og høreaparat
• sove om natten
• ro
• faste rammer
• fast vagt
• Enestue
• Ingen KAD osv.46Delir - AMA
One randomised controlled trial showed that the involvement of a geriatrician inthe perioperative care of patients with hip fracture reduced the risk of delirium by 40%Sanders RD, BMJ 2011