Den gamle pt. i FAM/AMADelir

Jens-Ulrik Rosholm

Geriatrisk afd., OUH

Agenda

• Aldring• Sygdom hos ældre

• Geriatri• Hvor langt skal man gå

• Case

• Delir• årsager• diagnose

• behandlingGeriatri generelt, JUR

3

Antal ældre 2006 og 2030i Region Syd

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Alder

Ant

al

År 2006År 2030

År 2006 27261 14889 6163 1638

År 2030 53266 31712 14108 5771

80-84 år 85-89 år 90-94 år 95 år +

Geriatri generelt, JUR 4

Objektive mål vs. mortalitet•Meta-analyse•Alm borgere, •Risiko for død: De svageste vs. de stærkeste•Justeret for alder, køn og krops-størrelse.

53 476 borgere

14 692 borgere

28 036 borgere

Cooper R, BMJ, 2010

Jo ældre man erjo mindre siger alderennoget om hvor gammelman er.

Jo ældre man erjo mindre siger alderennoget om hvor gammelman er.

Ældre på sygehus

Geriatri generelt, JUR 5

efter offentliggørelsen af en rapport om ældre på kirurgiske afdelinger.

•Objekter: Døde < 30 dage efter opration, >80 år, 820 pt. •Fejl: •ikke ordentlig stabiliseret før kirurgi•ingen kognetiv vurdering (informeret samtykke??!!)•ernæring status – frailty status•delir behandlies m. bezodiazepin•kun 40% fik ”good care”Anbefalinger: •daglig indput fra geriater / intern med. (bla. orto-geriatri. red.)

Lancet 2010

Geriatri generelt, JUR 6

Aldring fysiologisk set.

• Fra et fysiologisk standpunkt kan aldringbedst beskrives som en progressivforringelse af hvert organgs systems kapacitet til at vedligeholde homeostase, når den udfordres.

• Udfordringen vil som regel være sygdom.

• Lancet, 1997

71

Effekt af alder påsygdoms-bekæmpelses-kapcitet

• Fysiologiske reserver overskrides hurtigere

Tilgængelige fysiologiske reserver

Fysiologiske reserverallerede i brug

Sygdom

Alder

”Sammenbrud”

70 år coll. fem. fraktur, 1 måned sengeleje =>100 år

Sygdomspræsentationhos ældre – I

Resnick, Lancet 1997

• Ældre– bliver hurtigere syge – behøver længere tid til at restituere sig

– taber funktionsniveau i forbindelse med sygdom

• To scenarier– pt. får en akut sygdom oven i de kroniske, fx UVI– de kroniske sygdomme ”går i udbrud” eller

progredierer, fx KOL i exacerbation– evt. kombination af ovenstående

Sygdomspræsentation hos ældre IIResnick, Lancet 1997

• anderledes sygdomspræsentation:– ”svageste led” rammes først

• UVI hos dement -> delir, senere UVI-symptomer

• pneumoni hos AFLI-pt. -> tiltagende tachycardi, senere pneumoni symptomer

– vagere symptomer• AMI uden synderlig meget brystsmerte osv.

• generelt dårlig AT/aftagende funktionsniveau uden sikre kliniske ”holdepunkter”

9

Sygdomspræsentation hos ældre III

• Feber:– ældre kan være svært inficerede uden feber

• hvis feber -> så infektion• hvis ikke -> se på biokemi

10

Sygdomspræsentation hos ældre V

• Anamnesen– obs. hukommelsessvækkelse– obs. delir– obs. dårlig hørelse– obs. underdrivelse/negligering/beskedenhed

• Ofte stor fordel at søge supplerende oplysninger fra:– familie– hjemmeplejen– vigtigt med tidl. funktionsniveau– sociale forhold – hjælp, bolig, netværk osv.

11

Sygdomspræsentation hos ældre VI

• Anamnese– spørg specifikt om

• vandladning

• afføring • smerter

• osv.

• mange ældre anser ikke gener herfra som sygdom – det er blot noget som hænger sammen med alderen

12

HUSK!!!

• As much as childern are not small adults, the elderly are not just old adults.

• Den geriatriske pt. er kendetegnet ved:– multiple sygdomme – akutte og kroniske– polyfarmaci– funktionstab– ofte sociale/plejemæssige problemer– MEN ikke ved alder i sig selv

• DRG-takster13

Geriatri generelt, JUR 14

Geriatri• Ikke blot syg-rask, ofte kroniske sgd.

• Bringe overensstemmelse/ligevægt mellem patientens muligheder og krav.

Funktionsniveau dårligt•sygdom•mobilitet•dårlig hukommelse.

Krav til funktionsniveau•bolig•hjælp•familie

Frailty / Skrøbelighed I“X-factor”

• større sårbarhed over for akut og kron. stress pga. reduceret fysiologisk reserve

• nedsat funktion af div. systemer

• bidrager til geriatriske syndromer– osteoporose, fald, inkontinens, kognitiv reduktion,

anæmi, muskeltab• Fried’s “Frailty index”

– vægttab, gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitet

Knaupura B, The American Journal of Medicin, 2009

15

Virker akut geriatri?

• Oversigtartikkel.

• Er akutte geriatriske afd. effektive sammenlignet med alm. afd. for ≥65år?

• In conclusion, acute geriatric units reduce functional• decline at discharge and increase the probability of• living at home at discharge and at three months after• discharge without increasing case fatality or the costs of• hospital care.

• Baztàn JJ, BMJ, 2009

However,in the longer term comprehensive geriatricassessment not only improves patient outcomes but maysave costs by reducing hospital readmissions and lowering the need for longterm nursing home care.Stuck AE, Editorial, BMJ 2011

However,in the longer term comprehensive geriatricassessment not only improves patient outcomes but maysave costs by reducing hospital readmissions and lowering the need for longterm nursing home care.Stuck AE, Editorial, BMJ 2011

SKAL MAN ALTID BEHANDLE ÆLDRE MENNESKER FOR ALTING?

• behand. mest effektiv hos ældre• ingen lov tillader diskrimination• alder siger ikke noget i sig selv• MEN• døden ikke så afskrækkende for gamle• OG man må spørge• har patienten ressourcer til at blive rask?• vil pt. intensivt behandles?• lægge år til liv eller liv til år?

• Rosholm, Trombose hos Ældre, LEO 2009

17

Livets gang

• Life script – livets manuskript:– hvad indeholder et normalt liv og hvordan skal det

forløbe?• Berntsen D. Psychol Aging 2002

• GO:• Ung → frisk og uden sygdom• Gammmel → svagelig, sygdom og død• NO-GO:• Børn dør før deres forældre

Geriatri generelt, JUR 18

Terapeutisk nihilisme”Det er jo bare alderen”

• Udbredt blandt:– læger / behandlere

– patienter

– familie osv

Men intet skyldes blot alderen – indtil det modsatte er bevist!

• Ældre har krav på udredning og behandling– hvis det findes

– og de vil have detGeriatri generelt, JUR 19

Fru X - 1

• henvist geriatrisk ambulatorium• ”over de sidste måneder faldende

almentilstand” – ”ikke nogle friske blodprøver ved denne ældre medborger”

• 88 år • bor selv alene – en hvis mængde hj.hj.• for ikke lang tid siden godt funktionsniveau• datter med – bor i Kbh. – ser ikke pt. så

meget – men meget bekymret

20

Fru X - II

• kendt med:– KOL / rygerlunger

– hypertention

– let ”slidgigt” i ryggen

21

Fru X - lll

• NU:– 6 uger siden cystit – selexid behand.– sider mest i stol – gangen usikker – faldet en gang– træt – spiser og drikker ikke – nok tabt i vægt (tøjet for stort)– tiltagende usammenhængende

• Fru X siger at hun bare er træt• Men ved præcis udspørgen kommer frem:

– det sviger i munden– svimmel– smerter i ryggen– dyspnoe v. bevægelse

22

Fru X - IV

• Obj: – træt, ikke helt relevant

– BT: 120/70, P 67

– rød i munden

– bevæger sig besværet og usikkert

• Hvad er der galt? Disk. m. sidemanden i 3-5 min.

23

Fru X - V

• Cystit

• antibiotika

• svamp

• nedsat føde-væskeindtag

• dehydrering

• svimmel

24

Kaskadereaktion

Delir

Den svækkede ældre hjernes

reaktion på akut sygdom!!

Delir - definition• sygdoms adfærd

26Delir - AMA

Delirium could thus represent an exaggeration of the sickness behaviour syndrome(a set of normally adaptive behavioural responses to illness including sleepiness, fatigue, anhedonia and impaired concentration),……MACLULLICH AMJ, A&A 2011

Delir - forekomst

• 15-25% af akut medicinske pt.• 20-50% af akut kir. pt.• 10-15% af elektive pt.

• stille delir: 38%• agiteret delir: 25%• mixed: 37%• 106 pt . med delir, >75 år, med. afd. • White S, EUGMS 2008

27Delir - AMA

Forekomst på afd. G:Ca. 7% af pt. hver dag.Forekomst på afd. G:Ca. 7% af pt. hver dag.

Delir - definition• Delir –> de lira –> af sporet• sygdoms adfærd

• mange forklaringer – cytokiner– ændret blodflow– endotel dysfunktion– anormaliteter neurotransmittere– osv.

• altid en medicinsk årsag!!• noget er galt!! årsag skal eftersøges

28Delir - AMA

ICD-10: Delirium (1) Efter Raben Rosenberg

Bevidsthedssvækkelse el. plumring

–nedsat opmærksomhed overfor omgivelser

Forstyrrelse af kognition

–nedsat evne til indlæring og genkaldelse af

erindret materiale (antero- & retrograd

amnesi, dog relativt intakt

langtidshukommelse)

–desorientering i tid, sted eller person

Forstyrrelser af psykomotorik

–hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet

–øget reaktionstid

–ændret talehastighed

29Delir - AMA

ICD-10: Delirium (2)Forstyrrelse af søvn eller søvn-vågen

cyklus

– insomni til total fravær af søvn

– forværring af symptomer om natten

– drømme og mareridt om natten, illusioner eller

hallucinationer om dagen

Symptomer opstår pludseligt og

fluktuerer

30Delir - AMA

Delir

• Risk.-faktorer– høj alder– Demens– Multipatologi– Nedsat syn og hørelse– Polyfarmaci– ernæring↓– frailty - skrøbelighed

• Årsager:– akut sygdom (det svageste led

rammes først)– medicin– obstipation / urinretention– appoplexi– smerte– miljøskift– ”pres”– Hypoxi– Blodsukker svingninger– tumor cerebri– sudduralt hæmatom

3131Delir - AMA

Medicin og delir

• Review, 18 767 studier• Delirum associeret m. medicin, OR ()

– Opioider 2,5*– Benzodi. 3,0*– Dihydroperidiner 2,4– Antihistamin 1,8

• Konklussion:– Undgå benzodiazepiner– Obs opioiod – (ubehandlet smerte giver delir)

• Clegg, A&A 2011

Delir - AMA 32

* signifikant* signifikant

Andre bud:

Psykofarmaka SteroiderAntikolinergika NSAIDParkinson-midler DigoxinOpiater

OBS nye behandlinger og seponering

Drugs is probably the most

Drugs is probably the most

common cause for delirium

common cause for delirium

EUGMS 2011

EUGMS 2011

Delir I

• Akut tilstand• Ændret bevidsthedsniveau• Symptomer:

– hallucinationer– tankeforstyrrelser– fluktuerende over tid (timer)

• Agiteret delir– uro / vrede / angst

• Stille delir (lige så vigtigt at afdække)– indadvendt – synes nærmest depressiv

33Demens, JUR 33Delir - AMA

Delir ↔ Demens• Brødre, men ikke det samme

• Demens • Delir

• Obs: En ældre pt. i delir i forb. m. indlæggelse bliver pga. det kognetive svigt ”udråbt” til at være dement => konsekvenser senere

• Demens kan kun fastslås i rolig fase!!!Delir - AMA34

Delir - demens

• Delir

• akut• nedsat

opmærksomhed• fluktuationer• årsag kan som regel

identificieres• helbredelse eller død

• Demens

• gradvis• normal

opmærksomhed• ingen flutuationer• måske

• progression / kronisk

3535Delir - AMA

Differential diagnostik: BPSDBehavioral and psychological symptoms of dementia

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

• adfærdsforstyrrelser hos demente– apati, – vandring, – katastrofe reaktion, – skrigen/råben – upassende sexuel adfærd og

• rammer op mod 90% på et eller andet tidspunkt• skal betragtes som en del af demensen• fra EAMA-kursus

36Delir - AMA

Plejepersonalets beskrivelse af patienten

• Fjern, man kan ikke nå patienten• Vrøvlende, sorttalende• Meget dement og forvirret• Opmærksomhedskrævende• Rodende, sengeflygtig, dørsøgende• Psykotisk, paranoid• Ondskabsfuld• Voldelig og aggressiv.

Undgå at fange delir:

• lad vær at tale med pt. • lad vær med at vurdere kognetiv funkt.• gå ud fra at kognetive problemer er gamle• tal ikke med sygeplej. – specielt ikke nat-

sygpl.• hvis pt. er tilbagetrukket – så antidep.-

med.• hvis pt. larmer – så benzodiazepin• O'Keeffe ST, Ireland

3838Delir - AMA

CAM

• Confussion assessment method• mest udbredte og dokumunterede

• redskab til at identificere delir-pt.

39Delir - AMA

CAM

40Delir - AMA

Bio-markører og delir

• review, 17 studier• ingen sikre kandidater• men måske kan flg få betydning:

– S-100 beta

– insulin-like growth factor 1– inflamations markører

– skal studeres bedre• Khan BA, JAGS 2011

Delir - AMA41

Behandling – følg 2 spor• Ikke en som sådan en psykiatrisk tilstand• Behandles i geriatrisk / intern med. regi

1. Afdækning af udløsende årsag1. anamnese 2. obj. undersøgelse incl. neurologisk årsag3. biokemi4. billeddiagnostik5. medicin

2. Behandling af udløsende årsag3. Sikring af basale behov – væske, O2 osv.4. Beroligelse, fast vagt5. Medicin undgås så vidt muligt, hvis påkrævet:

1. CAVE benzodiazepiner – paradox reaktion (Medicin.dk) evt. Alopam2. Serenase (APA Guidelines + Sanders RD, BMJ 2011) / Risperidal –

Zyprexa6. Tvangsforanstaltninger: Berettiget varetagelse af pt. interesser.

42Delir - AMA

Benzodiazepiner har næppe nogen plads i behandlingen af delir hos svage ældre, medmindre tilstanden er abstinensbetinget. IRF + (Sanders RD, BMJ 2011)

Delir – socialt set

• Ofte strået, der knækker kamelens ryg• Lang tids snigende demens afdækkes• Dårligt behandlede kroniske sygdomme

afdækkes

• Man husker bagefter at man har haft delir• Skræmmende for pt. og pårørende –

beroligelse

• Bliver som regel/måske som før igen

43Delir - AMA

Delir - varighed

• delir-varighed på 30 dage eller mere er vanligt hos ældre.

• og en lang fase efterfølgende med kognetiv forringelse er almindeligt

• jo værre delir (varighed og årsag) jo værre bagefter

44Delir - AMA

Delir - betydning• øget risiko for

– død, plejhjemsinflyttelse, funktion, kognetion• (review,) Cole, A&A, 2009

– død• 412 delir pt., 84 år mean, post-acute care, USA,

• CAM-vurdering

• 1/3 delir v. 6 måneder• 39% død v. 12 måneder• 2,9 større risk. f. † vs. uden delir• Kiely, JAGS, 2009

– 20/100 demente

4545Delir - AMA

.. ev

ery

48 h

ours

spen

t with

delir

ium

is

asso

ciat

edw

ithan

11%

incr

ease

in m

orta

lity.

Gon

zale

s, P

sych

osom

atic

s20

09

.. ev

ery

48 h

ours

spen

t with

delir

ium

is

asso

ciat

edw

ithan

11%

incr

ease

in m

orta

lity.

Gon

zale

s, P

sych

osom

atic

s20

09

Forebyggelse

• væske

• bedring af AT

• briller og høreaparat

• sove om natten

• ro

• faste rammer

• fast vagt

• Enestue

• Ingen KAD osv.46Delir - AMA

One randomised controlled trial showed that the involvement of a geriatrician inthe perioperative care of patients with hip fracture reduced the risk of delirium by 40%Sanders RD, BMJ 2011

Take-home-measage

• alder siger ikke noget om hvor gammel man er

• ældre er syge på en anden måde• udredning og behandling betaler sig • delir – akut tilstand• find årsag og behandl• evt. symptomatisk behandling• delir har alvorlige konsekvenser

Delir - AMA