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[DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Y ESTUDIO DE NIÑOS CON INFECCIONES RECURRENTES] 8 de mayo de 2015

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ESTUDIO DE NIÑOS CON INFECCIONES RECURRENTES

Los niños con historia de infecciones recurrentes constituyen un desafío para el médico general y para el pediatra y obligan a diferenciar en forma rápida entre factores de riesgo comunes, infecciones virales frecuentes en niños normales, asistencia a sala cuna o jardín infantil o exposición a tabaco intradomiciliario versus las inmunodeficiencias primarias o las enfermedades como fibrosis quística.

Un paciente tiene infecciones recurrentes cuando presenta una mayor frecuencia de infecciones que las correspondiente para su edad y medio ambiente. El número de infecciones no permite diferenciar entre el desarrollo inmune normal y diversas causas predisponentes o inmunodeficiencias, de modo que es fundamental la historia clínica y el examen físico completo que orienten el diagnóstico y estudio de cada paciente.

Historia clínica:

Son importantes:

Antecedentes familiares: consanguinidad, alergia, autoinmumidad, infecciones graves o fallecimiento de lactantes varones.

Factores ambientales: lactancia materna, número de hermanos, sala cuna, contaminación domiciliaria; tabaquismo, parafina.

Epidemiológicos: exposición a infecciones, factores de riesgo de VIH. Historia de infecciones: edad de inicio, frecuencia, localización, gravedad, respuesta a

tratamiento, períodos entre infecciones, complicaciones.

Examen físico

Son relevantes:

Peso, talla, desarrollo antropométrico, presencia o ausencia de tejido linfoide, adenitis, piel: eccema, petequias, telangiectasias, dermatitis crónica, verrugas y molusco contagioso extensos, candidiasis, albinismo, gingivoestomatitis, ulceras y erosiones dentales, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatías conotruncales, dextrocardia, dismorfia facial, elementos de genopatía, ataxia, neuropatía periférica, artritis, debilidad muscular.


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Las causas mas frecuentes de infecciones recurrentes son:

Desarrollo inmune normal en niños menores de 2 años Ausencia de lactancia materna Biopsicosociales: destete temprano, diarrea recurrente, desnutrición Medio ambiente: sala cuna, contaminación ambiental, tabaquismo pasivo, contagio familiar, infecciones intrahospitalarias Condiciones mórbidas preexistentes: Alergia: rinitis alérgica, asma bronquial Alteraciones anatómicas: malformación, obstrucción, cuerpo extraño Fibrosis quística, reflujo gastroesofágico en pacientes de riesgo, disquinesia ciliar

primaria Inmunodeficiencias secundarias Inmunodeficiencias primarias

El desarrollo del sistema inmune es un proceso progresivo desde el período de recién nacido hasta el fin del período escolar. Durante los 3 a 5 primeros años de vida los niños pueden presentar infecciones bacterianas ocasionales y hasta 6 episodios anuales de infecciones respiratorias altas de etiología viral, lo que se puede incrementar aún más por la asistencia a sala cuna y por la presencia de hermanos que concurren al jardín infantil o al colegio. Este hecho ocurre habitualmente en dichos ambientes.

La respuesta inmune con capacidad de memoria a antígenos polisacáridos: Streptococcus pneumonia y Haemophilus influenzae b se alcanza entre los 18 y 24 meses. El desarrollo de vacunas conjugadas con proteínas permite obtener una respuesta inmune adecuada desde los primeros meses de vida y conferir protección para estas infecciones.

Lactancia materna: la leche materna aporta IgA y es un factor de desarrollo del sistema inmune. El destete temprano, asociado a preparación inadecuada de mamaderas, con infecciones intestinales bacterianas recurrentes puede derivar en desnutrición, la que a su vez facilita nuevas infecciones.

Los niños que asisten a Sala cuna y Jardín infantil presentan mayor frecuencia de infecciones respiratorias (especialmente en lactantes menores), otitis media aguda, infecciones gastrointestinales en Sala cuna e infecciones por Giardia lamblia en Jardín infantil. Se ha relacionado la frecuencia de infecciones con el número de niños en el lugar y con el cumplimiento de normas higiénicas para la manipulación de alimentos y manejo de excretas.

La contaminación intradomiciliaria por parafina (CO, NO2) y cigarrillo (CO) es un factor contribuyente al síndrome bronquial obstructivo, pero también la contaminación ambiental con CO, NO2 y SO2 tendría un rol en la recurrencia de enfermedades respiratorias.


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Ciertas malformaciones y alteraciones anatómicas se asocian a infecciones recurrentes, como: Hipertrofia de adenoides; malformaciones de vía aérea, nefrourológicas, del sistema nervioso, digestivas o cardíacas; obstrucción al drenaje de cavidades perinasales; bronquiectasias: aisladas o asociadas a inmunodeficiencias humorales; cuerpos extraños de vía aérea. La presencia de infección bacteriana supurativa recurrente en el mismo sitio anatómico es propia de obstrucción anatómica, malformación local o cuerpo extraño. La hipertrofia de adenoides se presenta habitualmente en pre-escolares y se caracteriza por respiración bucal diurna y nocturna, asociada con frecuencia a rinitis y otitis serosa.

La atopia afecta al 15-20% de la población infantil y puede producir inflamación crónica de la mucosa respiratoria, lo que constituye un factor condicionante de infecciones recurrentes. Se ha demostrado que el control adecuado de los síntomas de alergia disminuye la frecuencia de infecciones bacterianas. También estas enfermedades deben diferenciarse de infecciones bacterianas y puede ser difícil distinguirlas de rinitis y rinosinusitis alérgicas y de los síntomas del asma bronquial.

La fibrosis quística se presenta habitualmente con infecciones pulmonares y sinusales, esteatorrea, desnutrición y pólipos nasales. El reflujo gastroesofágico (que habitualmente es fisiológico en lactantes normales) puede causar problemas respiratorios recurrentes en ciertos pacientes predispuestos (principalmente en aquéllos con daño neurológico y trastornos de la deglución). La disquinesia ciliar primaria incluye enfermedades con defectos congénitos de cilios; síndrome de cilios inmóviles y síndrome de Kartagener con situs inversus y se presenta con una amplia gama de manifestaciones clínicas; infecciones sinopulmonares, rinitis crónica, otitis serosa y bronquiectasias.

Estos factores condicionantes de infecciones recurrentes son mas frecuentes que las inmunodeficiencias primarias y secundarias. Sin embargo el diagnóstico oportuno de estas enfermedades es trascendente debido a su morbilidad y mortalidad.

Las causas mas habituales de inmunodeficiencias secundarias comprenden

Infecciones por: virus de sarampión, VIH, TBC, Epstein Barr, Toxoplasma gondii, rubéola y citomegalovirus congénita

Desnutrición primaria o secundaria, deficiencia de zinc, biotina, vitamina B 12; Neoplasias y su tratamientos; perdidas de proteínas; diarrea crónica, síndrome nefrótico, asplenia, quemaduras, enfermedades autoinmunes; lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, síndrome de Down, enfermedades hereditarias y metabólicas; diabetes mellitus, insuficiencia hepática, insuficiencia renal.

Diversos fármacos pueden también inducir inmunodeficiencia secundaria tanto humoral como celular. Pueden provocar hipogamaglobulinemia: los antimaláricos, penicilamina, sulfazalasina, sales de oro, carbamazepina, fenitoína, captopril. Pueden producir inmunodeficiencia de tipo celular: inmunosupresores y corticoides.


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Las inmunodeficiencias primarias tienen una incidencia aproximada de 1/10000. La causa no se ha determinado en varias de estas enfermedades, pero en los últimos años se han reconocido mutaciones de genes relacionados a proteínas, enzimas y citoquinas específicas y deleciones cromosómicas. Las formas predominantes de herencia son: la ligada al X y la autosómica recesiva. La forma habitual de presentación es con infecciones recurrentes, graves o por agentes oportunistas desde el período de lactante a escolar presentándose con menos frecuencia en recién nacidos, adolescentes o adultos. Se pueden asociar también a enfermedades autoinmunes y neoplasias. El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de estas enfermedades ha permitido disminuir significativamente tanto la mortalidad como las complicaciones.

Las inmunodeficiencias humorales son las mas frecuentes: 60%, las combinadas celulares y humorales: 5%; los síndromes con compromiso de inmunidad celular: 18%; las de granulocitos y fagocitos: 15%, y las deficiencias de complemento: 2%.

Se recomienda estudio de inmunodeficiencias primarias en:

INFECCIONES BACTERIANAS:

tres o más episodios en 1 año dos o más infecciones mayores u hospitalizaciones en 1 año dos o más infecciones 2 meses una o más infecciones prolongadas

INFECCIONES POR GÉRMENES OPORTUNISTAS O VIRALES GRAVES:

Las inmunodeficiencias humorales se caracterizan por

Inicio después de los 6 meses, al declinar la IgG materna de paso placentario. Pueden tener un comienzo tardío en el período preescolar, escolar o adolescente.

Predominio de infecciones por: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Campylobacter, Giardia lamblia, enterovirus, Cryptosporidium

Habitualmente se presentan con otitis, sinusitis y neumopatía aguda recurrente. También por infecciones gastrointestinales; Giardia lamblia. Meningoencefalitis por

enterovirus o artritis séptica. Otras manifestaciones clínicas son enfermedades autoinmunes, neoplasias

linforreticulares y poliomielitis paralítica. Complicaciones tardías: síndrome de mal absorción, bronquiectasias.

Las inmunodeficiencias humerales mas frecuentes son la deficiencia de IgA sérica y la deficiencia de anticuerpos específicos a antígenos polisacáridos.


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Las inmunodeficiencias celulares se caracterizan por:

Inicio precoz. Habitualmente entre los 2 y 6 meses. Infecciones por: Mycobacterias, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, virus de Epstein

Barr, enterovirus, candida, varicela infecciones oportunistas Candidiasis mucocutánea extensa, diarrea persistente, retraso pondoestatural,

enfermedad injerto versus huésped (GVH), diseminación de vacuna BCG, tetania, dismorfia facial, eccema, ataxia, telangiectasia

Linfopenia, trombopenia, hipocalcemia del RN

Entre las inmunodeficiencias celulares se encuentran diversos síndromes:

Wiskott Aldrich: trombopenia, eccema, infecciones recurrentes Ataxia telangiectasia: ataxia, telangiectasia, infecciones recurrentes Deleción cromosoma 22q11/Síndrome de DiGeorge: hipocalcemia, dismorfia facial,

cardiopatía conotruncal, inmunodeficiencia celular.

La inmunodeficiencia combinada severa es un grupo de enfermedades en que se asocia deficiencia de inmunidad humoral y celular, con una incidencia de 1/50000 a 1/100000, producida por diversas mutaciones génicas y deficiencias enzimáticas. La forma mas frecuente es la ligada al cromosoma X. Es de inicio temprano, en los primeros meses de vida, y se presenta como candidiasis mucocutánea severa, diseminación de vacuna BCG, diarrea persistente, infecciones pulmonares, meningitis, septicemia, enfermedad de injerto versus huésped y retraso de desarrollo. El diagnóstico precoz permite el tratamiento oportuno, habitualmente con transplante de médula ósea.

Las inmunodeficiencias de granulocitos se caracterizan por: inicio precoz, habitualmente en los primeros meses o durante los primeros años. Hay infecciones por: Staphylococcus, Pseudomona, Serratia, Klebsiella, Candida, Nocardia, Aspergillus. Las manifestaciones clínicas mas frecuentes son: dermatitis crónica, impétigo, celulitis, adenitis supurativa, periodontitis, absceso, osteomielitis, retardo en la caída del cordón umbilical, dificultad en la cicatrización.

La enfermedad granulomatosa crónica se produce por una deficiencia de la función microbicida de los fagocitos, debido a la incapacidad para producir H2O2 y anión superóxido. La forma mas frecuente es la ligada al cromosoma X y se presenta con infecciones pulmonares o adenitis supurativa recurrente por hongos o bacterias intracelulares.

La deficiencia de la molécula de adhesión CD11/CD18 se manifiesta por retardo en la caída del cordón umbilical e infecciones bacterianas recurrentes de partes blandas.


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Las inmunodeficiencias de complemento se pueden iniciar a distintas edades. Las deficiencias de C3 se presentan con infecciones sinopulmonares por bacterias encapsuladas; neumococo, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae

Las deficiencias de los últimos factores de complemento; C5, C6, C7, C8, C9 se manifiestan por infecciones menigocócicas y gonocócicas: meningitis, artritis, septicemia. Las deficiencias de C1q, C1r, C1s, C2 y C4 se presentan con enfermedades reumatológicas: lupus eritematoso sistémico, vasculitis, dermatomiositis, esclerodermia, glomérulonefritis. Algunos pacientes con deficiencia de C1q, C4 y C2 presentan infecciones recurrentes por bacterias encapsuladas, a semejanza con la deficiencia de C3.

El angioedema hereditario se debe a deficiencia de inhibidor de C1(C1-INH)

En la evaluación de un niño con infecciones recurrentes se debe considerar la posibilidad de factores y enfermedades condicionantes, alergia e inmunodeficiencias secundarias o primarias. La mayoría de estos pacientes tienen etiología única; sin embargo en algunos de éstos se asocian dos o mas causas.

El estudio de laboratorio depende de la orientación de acuerdo a la historia clínica y el examen físico. Los exámenes iniciales de mayor utilidad son el hemograma, en el cual se debe considerar el recuento absoluto de neutrófilos y linfocitos y las inmunoglobulinas séricas; IgG, IgA e IgM, cuyos resultados se deben interpretar de acuerdo a una tabla de referencia normal por grupos etarios.