Clinique Amilcar Cabral (St, Michel)
En 20 min
Dr. Benkourdel2016-2017
Diarrhée aïgue de l’enfant
Plan du cour
Introduction
Problème fréquent de sante publique, Toujours potentiellement grave chez
l’enfant, De causes variées dominées par les
gastroentérites aigues infectieuses, en particulier virales,
Les risques: la DSH, et la dénutrition en cas de passage a la chronicité
Le TRT est avant tout celui de la DSH, avec traitement symptomatique , parfois ATB, la réalimentation précoce est systématique,
Définition
Physiopathologie de la D.AToxines de certains agents pathogènes
comme NSP4 de rotavirus
Entraine la stimulation des
voies de signalisation,
comme l’adenylcyclase membranaire
Sécrétion Na+ et de Cl- vers la lumière
intestinale
Cette sécrétion accrue entraine
l’eau et provoque une diarrhée
aqueux
Diarrhée par trouble de sécrétion les bactéries traversent les
entérocytes et la muqueuse sans les détruire, et pénètrent dans le tissu
lymphoïde sous-muqueux et mésentérique où elles se multiplient au sein des macrophages en donnant une réaction inflammatoire. L'atteinte
siège généralement au niveau de l'intestin grêle. La fièvre est
fréquente. II existe un risque de diffusion bactériémie, notamment
chez l'immunodéprimé ou le drépanocytaire.
Diarrhée gastroenterique
Diarrhée dysenterique
les bactéries envahissent les cellules épithéliales et S’y multiplient jusqu'à
leur destruction La réaction inflammatoire locorégionale est
intense, avec présence de sang, de glaires et de pus dans les selles, et généralement de fièvre. Les lésions
siège au niveau du colon
Présentation clinique
Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses « eau de riz » très fqte et abondante
Pas de fièvre, peu de dl abdoDeshydratation majeure +++
Evacuations fréquentes glairosanglantes afécales avec dl abdo diffuses +++ fx besoin, epreintes,
ténesmesFièvre ( selon étiologie )
Selles liquides , freqtes avec Dl abdo, vomissement et fièvre
Sd cholériforme
Sd dysentérique
Sd gastro-entéritique
Dg. étiologique:
virales
parasitaire
Post-ATB
• Surtt rotavirus• Adenovirus,
Enterovirus,,,
• Amibiase colique• Bilharziose• Cryptosporidiose (si HIV)• Lambliase (giardiase)
• Avec tt les ATB est possible• colite pseudomembraneuse• Colite hgliée a eni A et klebsiella
oxytoca
virales dans 80% des cas:
Eléments en faveur d'une diarrhée aiguë virale: Notion d'épidémie hivernale Possibilité d'une infection nosocomiale Age < 18 mois Selles aqueuses, le plus Souvent sans glaire ni sang Evolution rapidement favorable
En faveur de l’adenovirus:-Symptômes respiratoires ou ORL -Exanthème cutané
Gastro-entérite à Rotavirus : 80% des diarrhées aiguës du nourrisson incubation de 2 à 5 jours, fièvre (62% des cas), suivie de vomissements qui précèdent la diarrhée (77 %),
douleurs abdominales (23%) et déshydratation (20%) Méthode diagnostique pour la mise en évidence du
Rotavirus dans les selles (utile uniquement pour les enquêtes épidémiologiques) : agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps spécifiques
Dg. étiologique:
agent bacterienne Diarrhée hydroélectrique
• Choléra ( Vibrio Cholerae et sa toxine )
• E.coli Entérotoxinogène ( ETEC) → épidémie ds les crèches
• Staph. Auréus • Bacillus Cereus • Clostridium perfringens
Σ dysentérique • Shigella• EColi Entéroinvasif • Sd hémolytique et
urémique SHU
Sd gastroentéritique
• Salmonella Typhi et Paratyphi A, B, C
• Salmonella non typhique • Campylobacter Jejuni • Yersinia enterocolitica • EC entéropathogène
Devant des convulsions et une diarrhée, évoquer : Une shigellose, une salmonellose, accès palustre, Une déshydratation avec troubles ioniques (myélinolyse centropontine si hyponatrémie trop vite corrigée) Un syndrome hémolytique et urémique (SHU) Une méningite virale Un hématome sous dural si déshydratation importante Une convulsion hyperthermique en diagnostic d'élimination
Diagnostic différentiel des diarrhées infectieuses Diarrhée ischémique en periode néonatale : Entérocolite
ulcéronécrotique : Au décours d’un choc ou d’une souffrance fœtale aigue
Diarrhée métabolique : Alimentation non adaptée aux capacités métaboliques du nourrisson : allergie alimentaire aux Ptn de LDV avant 3 mois, sevrage , erreur diététique .
Diarrhée endocrinienne : Insuffisance surrénale Aigue, Hyperthyroïdie (diarrhée motrice )
Diarrhée infectieuse de causes extradigestives +++ Toute affection chirurgicale de l’abdomen : IIA, appendicite
Aigue, Début de pathologie chronique : Intolérance au gluten,
Mucoviscidose, Intolérance au sucres, … Fausse diarrhée du constipé
C.A.T
Apprécier le degré d'urgence Troubles hémodynamiques urgence médicale absolue : signe objectif très informatif :
- Allongement du TRC >3 secondes - Marbrures et extrémités froides sont également des
troubles de l'hémodynamique périphérique signes d'apparition précoce chez le nourrisson :
-Tachycardie et pouls filant (sans avec l'intensité de la fièvre)
-Polypnée -Etat d'agitation puis troubles de la conscience
signes indiscutables mais d'apparition tardive . -Hypotension artérielle -Oligurie
C.A.T
Apprécier le degré d'urgence Un paramètre capital pour I'évaluation de la déshydratation - Le poids actuel rapporté au dernier poids noté (% de perte de poids =% de déshydratation).
Caractériser la déshydratation:
Examen clinique complet en dehors de l’urgence
C.A.T EXAMENS PARACLINIQUES:La plupart du temps aucun examen complémentaire n'est utile
Mais en cas de déshydratation sévère On demande: ionogramme sg et urinaires,Gazométrie
Diarrhée invasive avec signes systémiquesNFS, hémocultures, coprocultures
Epidémie en milieu hospitalierCoproculture avec recherche de Rotavirus
signes en faveur d'une étiologie extra-digestive à la diarrhéeRadio pulmonaire, NFS, ECBU, VS, ponction lombaire en fonction de I'orientation Notion de voyage: coproculture, parasito des selles Enfant immunodéprimé
3 indications d’une coproculture : diarrhée entéroinvasive avec S systémique , après un retour d’un pays tropical , chez l’immunodéprimé +/- sujet hospitalisé
P.E.T
Critère d’hospitalisation: Troubles hémodynamiques Trouble de la conscience Déshydratation sévère > 8-l0% Impossibilité de boire les soluté de réhydratation, ou vomissements
incoercibles Risque de mauvaise compliance au traitement. Terrain débilité (attention au nourrisson < 3 mois du fait d'une
installation parfois très rapide de la déshydratation) Syndrome septicémique Doute sur un abdomen chirurgical (IIA ou appendicite)
03 objective: Réhydratation Prévention de la dénutrition Traitement étiologique en cas de
forme entéro-invasive ou d'infection parentérale
PLAN A : DIARRHEE AIGUE SANS SIGNES DE DSH:
TRT a domicile, prévenir la déshydratation ------------réhydratation par voie orale.
Expliquer les règles d'utilisation de SRO à la mère Après chaque selle donner: 1sachet dans 200ml d’eau
oChez l'enfant <02 ans :50-100ml (1/4 à 1/2 tasse) à la cuillère.. oChez renfant >02ans 100-200ml(1/2 à 1tasse).
Prévenir la malnutrition : réalimentation précoce:Si allaitement maternel continuer normalement. Si allaitement artificiel :
Enfant < 3 mois : Réalimentation précoce avec lait sans protéine de lait de vache jusqu’à 3 mois (ex : Peptijunior® )
Enfant > 3 mois : → En cas de diarrhée banale : Lait habituel Si l’enfant diversifie:
Donner plutôt des céréales, banne ou d’autre fruits, eau de riz pas ATB sauf si indication. revoir l'enfant à j3. j7. j10 --------- connaitre les signe d'aggravationFaire examiner l’enfant si son état s'aggrave : Réapparition des selles liquides et/ou des vomissements. signes de déshydratation.
PLAN B: DA AVEC SIGNE DE DSH <10% L’hospitalisation n’est pas nécessaire TRT à la structure de
consultation, Réhydratation par voie orale pdt 4h
Q= POIDS*75 =,,,ml Si le poids inconnue ---voir le tableau OMS:
Avec compensation des pertes en cours SRO 20cc/kg apres chaque diarrhée
Ne pas utiliser le biberon mais a la cuillère tt les 1-2 mn si <2ans En cas de vmst ---attendre 10mn et continue plus lentement, Si vomissements incoercibles: SRH 75cc/kg pdt 4h avec compensation des
pertes en cours SRO 20cc/kg Réévaluer l'état de l'enfant au bout de 4 heures : Pas de signes de déshydratation---poursuite PEC, à domiciie selon le Plan A. Signes de déshydratation modédée<10%— Poursuite du Plan B,Signes de DSH >10% passage au Plan C (hospitalisation et réhydratation IV).
Plan C: DA avec signe de DSH >10%
Hospitalisation SELON LE SCHEMA DE REHDRATAION IV: Phase I: h0-h2-vise à restaurer la moitie des pertes antérieures:
00mn-30mn: 20ml/kg SSI--- débit Q/1,5 (bicarbonate à 14‰ en cas d‘acidose,
30mn-02h: 30ml/kg SSI--- débit : Q/4,5-faire le point à h2:
Reprise de la diurèse,------- phase II, Si pas de reprise de la diurèse----- –ajouter 10-20ml/kg de
SSI
PHASE II: h2-h24: cette phase est divise en 02:H2-h6: VISE À RESTAURER L’AUTRE MOITIE DES PERTES
ANTÉRIEURS: 50ml/kg de liquide de réhydratation SRH/PCA---DEBIT
Q/12 Faire le point a h6:
oPrise pondéral,oEtat de réhydratation,
H6-H24: VISE A ASURER LES BESOINS D’ENTRETIEN100ml/kg de liq de réhydratation SRH/PCA—débit: Q/5,4Faire le point a h24:
oPrise pondérale,oEtat d’hydratation,
Dés la résolution du collapsus (phase I) : il est possible de passer directement aux SRO sous surveillance,
Une fois la DSH est corriger: l’enfant poursuivra sa PEC a domicile selon le plan A
Si nourrisson <03mois: remplacer le lait artificiel par un lait sans PLV ( risque de sensibilisation),
Si>03mois: on peut donner le lait habituel et si rechute de la diarrhée –lait sans LPV pdt 1-2sem qui sera progressivement relié par le lait habituel,
Trt spécifique Shigellose :
Ampicilline : 100mg/kg/j en 4prise pendant I0 j. Bactrim : 08mg/kg/j de trimethoprime en 02prise pendant 05j'.
Salmonellose mineures; ATB uniquement: dans les formes sévères et avec signes systémiques :
ampicilline: 100mg/kg/j en 4prises pendant 10j. Bactrim : I0mg/kg/j de trimethoprime en 02prise-pendpnt 05j;
E. coli :en cas de Bactrim 10mg/kg/j de trimethoprime en 02prise pendant 05j
Choléra : tétracycline : 12,5mg/kg/j en 04prise pendant 03j. Compylobacter_.. érythromycine : 30-50mg/kg/j en 4prises pendant
15j, Amibiase: Flagyl; 30mg/kg/j en4 prises,-pendant 5-10j, Giardiase :'Flagyle:15mg/.kg/j en 4 prises-pendant Sj.
MERCI
annexePerte pondérale Déshydratation
0 1 ( 3 à 6%) légère
2 ( 6 à 9%) modérée
3 ( >10%) sévère
Fréq. cardiaque normale normale élevée élevée
Fontanelle déprimée non + ++ +++
Pli cutanée 0 0 ou réductible Réductible ou persistant
persistant
Coloration cutanée normale normale TRC>3 secondes
marbrures
Muqueuses normales Un peu sèches séches Langue « rotie »
Soif intense 0 + ++ +++
Tonus/conscience normal + apathique comateux
Sd hémolytique et urémique SHU
C’est une micro angiopathie thrombotique avec lésion endothéliale secondaire à la secretion d’une vérotoxine
par la souche EHEC O 157 H7 ou Shigella dysenteriae
Terrain : nourrisson, Phase prodromique digestive : Fièvre +
diarrhée svt sanglante Apparition brutale : pâleur , subictère , anurie
ou oligurie , splénomégalie, purpura thrombopénique , protéinurie, hématurie , HTA et convulsion .
Parfois : I.I.A. , Purpura, colite, pancréatite Bio : Anémie hémolytique avec schizocytose ,
Thrombopénie , IRA , possible CIVD Guérison sans séquelle : 70 % ; mortalité 5 %
, IRC d’emblée 3% → surveiller Ttt : Restriction hydrique + transfusion + EER +
ATB (Flagyl®) (+ Echanges plasmatiques )
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