Dr. Gökhan AKSEL
Ektopik Gebelik
Dr. Gökhan AKSEL
Dr. Gökhan AKSEL
Epidemiyoloji
Embriyonun uterus dışında implante olması
İlk trimester’da gebeliğe bağlı anne ölümlerinde ilk
sırada. (tüm gebelikte 2. sebep)
4,5/1000 (1970) 19,7/1000 (1992)
Ölümlerse 35/10000’den 1,8/10000’e gerilemiş.
Siyahlar 3,4 kat daha risk altında
Dr. Gökhan AKSEL
Patofizyoloji
Normal gebelik;
Fertilizasyon fallopi tüpünün ampullar segmentinde
olur.
Zigot fallopi tüpünde ilerler ve uterus endometriuma
implante olur.
Dr. Gökhan AKSEL
Patofizyoloji
Ektopik Gebelik (EG);
Zigot intrauterin yerleşim dışında herhangi bir yere
yerleşir.
En sık fallopi tüpünde yerleşir.
Abdominal kavite, serviks ve overler etrafında da
yerleşebilir.
Abdominal EG genellikle tubal gebeliğin erken rüptürü
ya da abortusu sonrası batına reimplantasyonu
sonucu oluşur.
Dr. Gökhan AKSEL
Patofizyoloji
Risk faktörleri;
PID
Tubal cerrahi öyküsü
İntrauterin alet (RİA)
Yardımcı üreme teknikleri
Önceki EG öyküsü
Dr. Gökhan AKSEL
Klinik
Dr. Gökhan AKSEL
Klinik
Klasik tiradın pozitif prediktif değeri düşük.
Missed abortus vs.
Karın-pelvik ağrı ile başvuran ya da açıklanamayan
hipovolemi semptomları olan tüm reprodüktif çağdaki
tüm bayan hastalarda EG düşünülmelidir.
Dr. Gökhan AKSEL
Klinik
En sık semptom karın ağrısıdır. (%90)
Klasik rüptüre olmuş tubal ağrı;
Lateralize, ani başlangıçlı keskin ve şiddetli bir ağrıdır.
Menstrüel düzensizlik genelde söz konusudur.
%15’inde adet gecikmesi yoktur
Vajinal kanama (%80) genelde hafiftir
Dr. Gökhan AKSEL
Fizik Muayene (FM)
FM;
Değişkendir.
Şok bulguları olabilir
Peritoneal irritasyon bulguları,
abdominal hassasiyet-kitle görülebilir.
Dr. Gökhan AKSEL
FM
Rüptüre olmamışsa vital bulgular normal olabilir.
Muayene tamamen normal olabilir.
Rüptüre olmamış EG ile normal gebelik klinik ve FM
bulguları birbirine çok benzer
Dr. Gökhan AKSEL
Ayırıcı Tanı
Tüm Hastalıklar Gebelikle İlişkili Hastalıklar
Appendisit Normal gebelik (i.u.)
İnflamatuar barsak hastalığı Düşük tehdidi
Overian patoloji (Kist-torsiyon) Düşük
PID Molar gebelik
Endometriozis İmplanta bağlı kanama
Cinsel saldırı-travma Corpus luteum kisti
Üriner enfeksiyon Heterotopik gebelik
Üreteral kolik
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Gebelik testi
Kan ya da idrarda Human chorionic gonadotropinin β-
subunitinin tayin edilmesiyle gebelik tanısı konur.
(βHCG)
False-negatiflik ihtimali idrarda %1, serumda %0.5’den
azdır. Sensitivite ve spesiviteleri ise idrarda %95 iken
serumda %100’e yakındır.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Hastada EG düşünülüyorsa yatak başı idrarda βHCG
bakmak en ideal olanıdır.
İdrarda negatif ama hala EG şüphesi varsa serumda
βHCG çalışılmalıdır.
• βHCG > 5mIU/mL iken serumda tespit edilmesi %100’dür
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
EG’in kesin tanısı USG, Laparoskopi ya da açık cerrahi ile
konur.
βHCG seviyesindeki artış da EG tanısında faydalı
Normal gebelikte hızla artarken yaşamla bağdaşmayan
gebelikte beklenenden yavaş artar ya da azalır.
Tek bir βHCG değeri Normal gebelik ya da EG tanısı
koydurmaz.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
βHCG seviyesi;
Normal gebelikte βHCG seviyesi 48 saatte ikiye
katlanır - en az %66 artar. (%85 hastada)
EG’de ise βHCG seviyesinin ikiye katlanma zamanı
(doubling time) uzar.
Bu kuralın (çeşitli varyasyonları ile birlikte)
sensitivitesi %36-75, spesivitesi %63-93
Doubling time uzaması tek başına EG tanısı
koydurmaz
• Ayrca EG’liklerin %13’ünde de en az %66’lık artış görülür.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Progesteron(P);
Overlerden salgılanır, gebelikte de plasentadan
salgılanır
P< 10 ng/mL -> patolojik gebelik
P< 5ng/mL -> %100 patolojik gebelik
P > 25 ng/mL -> %97 viable intrauterin gebelik
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Progesteron(P);
Birçok hastada intermediate P düzeyi olması, çoğu
küçük hastanede çalışılamaması P seviyesinin EG
tanısında kullanılmasını kısıtlamaktadır.
Sonuç = düşük P seviyesi -> EG?
Ancak pek kullanılmaz
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Birçok marker üzerinde çalışılmaktadır.
Endometrial protein, estradiol, Gebelik ilişkili protein A
ve D, serum amilaz, creatine kinaz, sedim vs…
Hiç birinin EG tanısında βHCG’nin yerine kullanılması
önerilmemektedir.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı-USG
EG tanısında esas tanısal yöntemdir.
IU gebelik olması EG’i dışlar mı?
1/30.000 oranda heterotopik gebelik görülebilir.
• Heterotopik gebelik: IUG+EG
Bu oran 1/30.000’den 1/3.000’e çıkmıştır (IVF vs)
725 IVF hastasının %4’ünde EG olup 2 tanesinde
heterotopik gebelik görülmüş.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
IVF gibi yardımcı teknikler kullanmayan hastalarda IUG
görülmesi hemen hemen EG’i dışlar.
İlk olarak transabdomina (TA) USG yapılmalı.
TA USG daha az invazivdir ve ilk tercihdir.
Dolu mesane gerekir
TA USG tanısal olmadığında Transvajinal (TV) USG
önerilir.
TV USG daha erken olarak IU gebeliği gösterebilir (4,5
hf)
Dolu mesane gerekmez
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
TV USG negatifken TA USG’nin pozitif olduğu vakalar da
bildirilmiştir.
Bu yüzden EG şüphesinde ilk uygulanan yöntem tanısal
değilse her iki teknik de uygulanmalıdır.
Boş Uterus kavitesi, pelvik kitle ya da serbest sıvı varlığı
durumunda EG yüksek olasılıklıdır.USG’de;Sadece adneksial kitle varlığında %70Sadece yüksek miktarda serbest sıvı varlığında %80 ikenBu ikisi + boş uterus kavitesi olduğunda %100’e yakın EG tanısı konur.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
USG’de IU gebelik görülmezse ancak EG bulguları da
yoksa βHCG takibi önerilir.
Sonuç: -EG şüphesinde USG yapılmalı
βHCG seviyesi düşük olsa da-βHCG düşük ve USG tanısal değilse 2 gün sonra βHCG düzeyi ve USG tekrarı önerilir.-βHCG > 10.000 ise TV USG ile IUG %100 tespit edilebilir.
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Klinik olarak yüksek riskli EG hastasında USG bulguları
USG Bulguları EG riski
Az miktarda pelvik sıvı %52
Adnexial kitle görüntüsü %70
Çok miktarda pelvik sıvı %86
Kitle + Sıvı görüntüsü %97
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
Dr. Gökhan AKSEL
Dr. Gökhan AKSEL
Tanı
İnvaziv teknikler;
Laparoskopi
• USG tanısal değil ve EG şüphesi yüksekse yapılabilir.
• Hem tanısal hem tedavi edicidir.
Dilatasyon ve Küretaj yöntemiyle EG tanısı konabilir.
• Ancak bu işlem esnasında IUG varsa gebelik sonlanır.
• Bu sebeple sonlandırılmak istenen bir gebelikse varsa bu
ihtimal kabul edilerek uygulanabilir.
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
Geleneksel tedavi laparotomi ve salpenjektomidir.
Daha konzervatif cerrahi metodlar geliştirilmektedir.
Tedavi 3’e ayrılır;
Cerrahi
Medikal
Gözlem
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
Tanı için laparoskopi gerekiyorsa cerrahi tedavi tercih
edilmelidir.
Rüptüre olmamış EG varsa en sık;
Cerrahi: laparoskopik salpingostomi
Medikal tedavi: Sistemik metotrexate tedavisi tercih
edilir.
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
Rüptüre EG varsa en sık;
Tedavi cerrahidir.
• Unstabil hastalarda laparotomi tercihe edilirken stabil
hastalarda laparoskopik teknikler kullanılabilir.
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
Medikal tedavi;
Metotrexate (MTX), Prostoglandinler, Hiperosmolar
Glukoz, Potasyum Klorid, Mifepristone gibi sistemik
ilaçlar kullanılabilir.
İçlerinde sadece MTX önerilmektedir.
• Hücre bölünmesini engeller
• IM ya da gestasyonel keseye enjekte edilebilir.
• IM tercih edilir, başarı şansı %91.5
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
MTX
En sık yan etkisi karın ağrısı (%70)
MTX uygulamasından 3-7 gün sonra tubal abortusa
bağlı karın ağrısı olur, 12 saat sürer.
Genelde NSAI yanıt verir.
Persistant karın ağrısı varsa rüptüre EG ile
karışabilir, bu durumda CBC ve USG ile kontrol
önerilir.
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
Hemodinamik instabilite ve Htc e düşme olması cerrahi
endikasyondur.
MTX tedavisi KDH servisinde yapılmalı.
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
Taburculuda akılda tutulacaklar
%36’ya yakın tedavi başarısızlığı görülebilir
Tubal rüptür olur ya da medikal tedavi başarısız olursa
(%5) cerrahi seçenek düşünülmelidir.
Vajinal kanama, karın ağrısı, güçsüzlük, bayılma
görülürse tedavi sonrasında, tubal rüptür akla
gelmelidir.
Tedavi sonrası 14-21 gün cinsel ilişkiye girilmesi tubal
rüptür riskini arttırır.
Dr. Gökhan AKSEL
Tedavi
RH (-) EG olan annelere anti-Rho (D) önerilir.
(Hem ACEP hem de Amerikan Obst. ve Jin. Derneği
önermekte)
Dr. Gökhan AKSEL
Dr. Gökhan AKSEL
Sonuç
EG şüpheli hastada gebelik pozitifse mutlaka EG
açısından ek tetkik yapılmalıdır.
Unstabil hastalarda hem tanı hem tedavi için invaziv-
cerrahi yöntemler tercih edilebilir.
Stabil tüm hastalarda USG önerilmekte.
Dr. Gökhan AKSEL
Sonuç
Düşük riskli EG hastaları BHCG takibi (2 gün sonra)
önerisiyle taburcu edilebilir.
Stabil hasta, BHCG artışı beklenenden yavaş, uterusda
fetus yok, ise bu hastalarda USG ne olursa olsun
konsültasyon istenmelidir.
Dr. Gökhan AKSEL
Teşekkürler