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EntrevistaDra. Fausto Galdo FenándezUn “Bon Vivant “en la Reumatología

Simposio SERLas artritis no tratadas puedenaumentar el riesgo de enfermedad cardiaca

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Bayer ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer ■Pfizer

■Schering Plough ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:IMGRAF S.L.

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Sociedad Española de Reumatología

El IV Simposio de Artritis Reumatoide de la SER ha recordado unproblema epidemiológico de relevancia a la hora de enfocar elmanejo global de la enfermedad: el incrementode la mortalidad cardiovascular en pacientes con

AR. Se ha observado que muchos de estos pacientes,que en principio no presentan factores de riesgo car-diovascular (hipertensión, diabetes, hipercolesterole-mia...), ni tampoco historia de episodios como infartoso ictus, terminan, sin embargo, acusando en ocasionescomplicaciones cardiovasculares graves.

Como ha señalado el Dr. Jesús Tornero, presidente dela SER, las causas pueden ser muy diversas, desde elsedentarismo inducido por la propia enfermedad, hastaun efecto directo de la inflamación articular mantenidasobre los vasos sanguíneos, sin olvidar que algunas de lascitoquinas que se liberan desde las articulaciones infla-

madas pueden promover cam-bios que favorecen la arterioesclerosis, el aumen-to de estrés oxidativo y factores trombóticos.

Por fortuna, en los últimos años se ha logradoreducir la estadística de morbi-mortalidad porenfermedad cardiovascular en estos pacientes,debido a un control más exhaustivo y eficaz de lainflamación articular y a un diagnóstico precozpropiciado por las nuevas técnicas y por los nue-vos fármacos capaces de cambiar el curso y ritmode la enfermedad. En este sentido, el nuevo con-senso de la SER sobre utilización de fármacosbiológicos determina que los pacientes con artri-tis reumatoide deben iniciar cuanto antes el trata-miento FAMEs y, si falla uno de ellos, comenzar la

terapia con los fármacos biológicos. Incluso se considera también la posi-bilidad de que pacientes con una artritis de inicio con mal pronóstico,puedan comenzar directamente con terapia biológica. Y, si es posible, enasociación con metotrexato.

Pero los objetivos de los recientes documentos de consenso, especial-mente en lo que se refiere a diagnóstico precoz, sólo podrán conseguirsesi, de manera simultánea, se plasma en realidad el documento de están-dares de tiempo y calidad asistencial, donde la comunicación médico-paciente se establezca sobre criterios racionales de eficacia, lejos de plan-teamientos economicistas que de ningún modo encajan en una medicinacon criterios sociales de progreso.

El diagnósticoprecoz sólo podráconseguirse si se

aplica eldocumento deestándares de

tiempo y calidadasistencial

En los últimosaños se ha

logrado reducirla estadística demorbi-mortalidadcardiovascular

en estospacientes

Artritis Reumatoide: tratar a tiempo y con tiempo

2 Sumario / Los Reumatismos / ENERO-FEBRERO 2006 / Nº 15 / AÑO 4

EntrevistaDra. Fausto Galdo FenándezUn “Bon Vivant en la Reumatología

Simposio SERLas artritis no tratadas puedenaumentar el riesgo de enfermedad cardiaca

17Documentos SER 30 minutos para laprimera visita del paciente Cerca de 70especialistas han participado en el documento

20Medicina Nuclear Utilidad de lamedicina nuclear en ReumatologíaPediátrica

27Bibliografía comentadaArtritis, artrosis, osteoporosis, vasculitis,síndorme antifosfolipídico, polimialgia, vacunas

34Los pacientes preguntanSíntomas de gota · Enfermedad de Paget ·Fenómeno de Raynaud · psoriasis cutánea...

38Noticias Infiltraciones articulares con infliximab· El ejercicio moderado evita la pérdida decapacidad funcional · Anakinra ·Metotrexato...

44Humanidades Una espondiloartritisanquilopoyética juvenil en un cuadrode Joaquín Sorolla

47Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Sociedad Argentina deReumatología · Dr. Koop.com

1Editorial Artritis Reumatoide: tratar atiempo y con tiempo El IV Simposio deArtritis Reumatoide de la SER ha recordado...

3Entrevista Dr. Fausto Galdo FernándezJefe del Servicio de Reumatología del Hospital1Juan Canalejo, La Coruña

6Simposio SER IV Simposio de ArtritisReumatoide de la SER Las artritis notratadas pueden aumentar el riesgo de

enfermedad cardiaca

NuestraPortadaLa reumatología pediátrica se beneficiade la medicina nuclear tanto para eldiagnóstico como para el tratamiento,como explica documentada y detalla-damente el Dr. Mauricio Mínguez Vega(Hospital San Juan de Alicante) en elreportaje que en esta ocasión merecelos honores de abrir portada. En la sección Entrevista el Dr. FaustoGaldo Fernández nos ilustra tanto consu experiencia de 35 años en el terre-no de la reumatología como con suexcelente sabiduría gastronómica.El IV simposio de artritis reumatoide dela SER, con actualización y puesta aldía en tratamientos, es asimismo obli-gada referencia de primera página.

3Entrevista / Dr. Fausto Galdo FernándezLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

EL DR. Fausto Galdo Fernández es gallego desde hace 61 años y reumatólogo desde hace más de 35. Se considera un viajero del mundoque sabe apreciar lo que de verdad vale la pena allá donde va. Habla en catalán si tiene ocasión, suspacientes se le quejan en gallego y es un excelente gastrónomo que no entiende cómo países como Esta-dos Unidos o Inglaterra pueden comer tan mal. Ocupó una de las primeras plazas que se clasificaron comoReumatología, y hoy es el jefe de Servicio de la especialidad del Hospital Juan Canalejo de La Coruña.

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DR. FAUSTO GALDO FERNÁNDEZJEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL JUAN CANALEJO, A CORUÑA

Un “bon vivant” en la

Reumatología

4Entrevista / Dr. Fausto Galdo Fernández

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

“A mí que soy gordo, me cuesta horrores transmitirle a un paciente quetiene que bajar peso para que le deje de doler la rodilla...”

Si se nace en Viveiro comoél, “en el mar de Lugo,con 64 kilómetros decosta, criadero de maris-cos de casco, como cento-

llas, nécoras, langostas o bogavan-tes, y los mejores percebes delmundo” y además se tiene un padrecon una fábrica de chocolate, noqueda más remedio que ser un“bon vivant”.

Especializado con el profesorRotés Querol en Barcelona, ciu-dad en la que estuvo cinco años.Allí no sólo aprendió catalán, unidioma que le gusta practicar cadavez que se reúne con los “buenosamigos catalanes”, también se afi-cionó a la pintura. De vuelta aGalicia, su mujer, Fernanda, estu-vo de marchante en una galería, loque le dio la oportunidad de intro-ducirse en una faceta que le lleva-ría, años después, a escribir unlibro sobre los pintores de Viveiro,entre otros Maruja Mallo, y queayudó a recuperar a esta pintoragallega, uno de los mejores expo-nentes del surrealismo español.“En Barcelona todo el mundosabía que yo no competía por nin-guna plaza, porque me queríavenir a Galicia”. Y así lo hizo. En elaño 75 obtuvo uno de las primerasplazas clasificadas como Reuma-tología, “no como medicina inter-na o trauma”.

LA REUMATOLOGÍA DEBE

OBEDECER A LA DEMANDA

Hoy su servicio es uno de los másequilibrados en cuanto a clínica,docencia e investigación. Ochoreumatólogos en plantilla, nuevebiólogos en la Unidad de Investiga-ción, una de las más importantesdel país, y dos investigadores decampo. Piensa que el equilibrio deeste Servicio está en “saber dele-gar”

“Soy de la teoría –dice- de quela reumatología tiene que obedecer

a una demanda, motivada por lasenfermedades que son más nume-rosas, aunque resulte que las mino-ritarias son más graves”

En su trabajo habla habitual-mente en gallego, “los gallegossomos la gente que más habla suidioma en la vida diaria. ¿Cómovoy a contestar si a mí se me quejanen gallego”

Y no por ser Galicia una zonamás húmeda hay más pacientescon enfermedades reumáticas. “Elclima no influye, lo que influye, ymucho, es la calidad de vida. Si unpaciente cuenta con una casaacondicionada con buena calefac-ción y no tiene un trabajo de esfuer-zo en el campo por ejemplo, suenfermedad es más tolerable que sitiene que trabajar fuera o cuando su

casa no está habilitada para viviradecuadamente. Y en esta últimasituación hay mucha gente en Gali-cia”.

TIEMPO PARA HABLAR

CON EL PACIENTE

De no ser reumatólogo, dice quequizás le hubiera gustado ser radió-logo: “Es una especialidad que meatrae mucho, pero le falta el cuerpoa cuerpo con el enfermo. Soy unapersona muy curiosa, que gusta depreguntar mucho a sus pacientes.Mis consultas son económicamen-te poco rentables porque hablomucho con ellos. Sería incapaz dehacer productiva una consulta deMutua. Necesito un cierto tiempopara convencer al enfermo y parahablar con él, para transmitirle su

“

5Entrevista / Dr. Fausto Galdo FernándezLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

situación, la enfermedad, lo que levamos a hacer, el tratamiento...”

“El año pasado tuve que dar uncurso en la Universidad PompeuFabra sobre comunicación delmédico con la prensa, y buscandodatos, mirando lo que hacen losdemás, me encontré con una teoríaamericana que dice que el médicodebería recibir clases de técnicateatral para poder transmitir alenfermo lo que se quiere, desdecómo cumplir con el tratamiento, adar malas noticias. Creo que esrealmente importante que sepamoscómo hacerlo, tener un mayorpoder de convencimiento paraexplicarles los nuevos fármacos,pero también otras técnicas, derehabilitación, de dietas... Porejemplo yo, que soy gordo, pues

me cuesta horrores transmitirle a unpaciente que tiene que bajar pesopara que le deje de doler la rodi-lla...”

“Otra faceta que también llevatiempo es la exploración. Con unabuena exploración se ahorranmuchas resonancias. Si la explora-ción es minuciosa, se pueden aho-rrar un montón de pruebas diagnós-ticas.”

GASTRÓNOMO Y CRÍTICO

Como “bon vivant” no deja pasar laocasión de conocer nuevos sitios, ode visitar los ya conocidos alládonde va, y los congresos y reunio-nes de Reumatología le ofrecen unabuena posibilidad. Es un gastróno-mo muy conocido en su tierra.Tiene nada menos que una páginatodos los domingos en El IdealGallego, “escrita en mi lengua, poreso no sale en la página web, asíque estoy pensando en hacer mipropia página para poder contestara todos los que me escriben”. Ade-más de esta sección que lleva desdehace 10 años, ha recibido variosgalardones, el último premio deperiodismo gastronómico AlvaroCunqueiro, al mejor libro “Bibliote-ca gastronómica de Galicia”, escri-to junto a Guillermo Escrigas.

Juan Luis Arsuaga, del equipo deinvestigación de los yacimientos deAtapuerca, ha señalado que elhombre evolucionó al poder andarde pie. Es más que probable, peroel doctor Fausto Galdo, recogiendola frase de Faustino Cordón, otrocolega médico, también acierta aldecir que “cocinar hizo al hom-bre”.

Señala que más que gastrono-mía pura gusta de la “gastrosofía”,filosofía de la gastronomía, bús-queda y mezcla de nuevos sabores;una cocina más refinada. “Siemprehubo cocineros más o menos ocul-tos, como Leonardo da Vinci, o másconocidos por otras facetas, comoVázquez Montalbán”.

No entiende que en países tandesarrollados como Estados Unidoso Inglaterra se coma tan mal. “Fran-cia marcó escuela, pero hoy en díame quedo con la cocina de Catalu-ña y el País Vasco, aunque siemprehay sitios excelentes en todas lascomunidades Extremadura o Mur-cia por poner otros ejemplos. A míme gusta esa cocina sofisticada,nueva, pero para unos días, des-pués me cansa. Me gusta la cocinanatural que trata de potenciar elproducto, y no me refiero al maris-co, que como está mejor es senci-llamente crudo, cocido o a la plan-cha”.

Reconoce que el mundo de lagastronomía le ha dado muchassatisfacciones, y que la alimenta-ción es un mundo mal estudiado:“Somos víctimas de la comida rápi-da, de las dietas falsas... y aunque lahumanidad es capaz de fabricar ali-mentos para que todos estemosbien alimentados, un 30% estáinfraalimentado o muriéndose dehambre y otro 30% presenta pro-blemas de obesidad. Ya nadie igno-ra que la alimentación está relacio-nada con las enfermedades, entreellas algunas reumatológicas,como la gota o la osteoporosis”.

“La Reumatología tiene que obedecer a una demanda, motivada por lasenfermedades más numerosas, aunque resulte que las minoritarias son más graves”

“Me gusta la cocina natural quetrata de potenciar el producto, y nome refiero almarisco, que como está mejor es sencillamentecrudo, cocido o a la plancha”

6Simposio SER / Artritis Reumatoide


LLa artritis reumatoide esuna enfermedad crónicaque produce una hin-chazón de las articula-ciones. Origina dolor,deformidad y dificultad

de movimiento de las zonas afec-tadas, pero también puede dañarotras partes del organismo, comoel corazón. “Se ha observado unaumento del riesgo cardiovascularen pacientes con artritis reumatoi-de, pacientes que no presentanfactores de riesgo propios de esaenfermedad, como hipertensión,diabetes o hipercolesterolemía, nitampoco historia de episodios

como infartos o ictus, y sin embar-go terminan teniendo una gravecomplicación por una enferme-dad cardiovascular”, ha señaladoel doctor Jesús Tornero, presidentede la Sociedad Española de Reu-matología (SER) que ha celebradoel IV Simposio de Artritis Reuma-toide en Murcia.

El incremento de la mortalidadcardiovascular en pacientes conartritis reumatoide ha sido uno delos temas de este IV Simposio, “lascausas pueden ser muy diversas,por llevar una vida más sedentariapor la propia enfermedad, por unefecto directo de la inflamación

articular mantenida sobre losvasos sanguíneos, pero tambiénparece ser que algunas de las cito-quinas que se liberan desde lasarticulaciones inflamadas, puedepromover cambios que favorecenla arterioesclerosis, el aumento deestrés oxidativo y de factorestrombóticos”, señala el doctor Tor-nero. Estos cambios se ha observa-do sobre todo en las artritis conuna actividad y una progresiónmás agresivas.

“Sin embargo, en los últimosaños se registra un menor númerode casos de morbi-mortalidad porenfermedad cardiovascular en

IV Simposio de Artritis Reumatoide de la SER

Las artritis no tratadaspueden incrementar el riesgo

de enfermedad cardiaca

estos pacientes, debido a un con-trol más exhaustivo y eficaz de lainflamación articular, ahora sepuede detectar más precozmentee instaurar un tratamiento efectivoque detenga la enfermedad.”

“LA ARTRITIS NO ESPERA”

La remisión de la artritis reumatoi-de en las fases tempranas estácambiando el panorama de laenfermedad en los últimos años,tanto por las nuevas técnicas diag-nósticas, como el eco doppler y laresonancia –otro de los aspectostratados en el simposio-, como porlos nuevos fármacos que modifi-

can y pueden detener la enferme-dad. Estas técnicas permiten undiagnóstico más precoz, antes deque la enfermedad empieza a serdestructiva y haya erosiones en lasarticulaciones. “Ahora estamos encondiciones de alterar de formasignificativa el curso natural de laenfermedad y es nuestra obliga-ción que nuestros pacientes sebeneficien de todo ello. El diag-nóstico precoz y el tratamientocon los fármacos adecuados,mejoran de forma significativa elpronóstico de estos pacientes yayudan a detener la progresión dela enfermedad de forma mucho

más eficaz”, señala el presidentede la SER.

Hasta hace poco se decía quea los 10 años de comenzar laenfermedad, un porcentaje bajode pacientes iba a continuar tra-bajando, mientras que el resto ibaa tener una discapacidad e inca-pacidad para atender sus obliga-ciones laborales y familiares. Sinembargo, este futuro es hoy modi-ficable, según los reumatólogos,“aunque no hay un tratamientocurativo, sí se puede retrasar suevolución y permitir al pacienteque lleve una calidad de vidamuy aceptable”, señala el doctor

7Simposio SER / Artritis ReumatoideLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

Fármacos que modifican y detienen la enfermedad permiten que los pacientes puedan llevar una vida cercana a lanormalidad

Hasta hace poco se decía que a los 10 años de comenzar la enfermedad, un porcentaje bajo de pacientes iba a continuar trabajando



Tornero. Precisamente para diag-nosticar cuanto antes esta enfer-medad la SER está llevando acabo la campaña “La artritis noespera”, y es que “en sus fasestempranas, debe ser consideradacomo una emergencia médica, enel sentido de que cuanto primerose trate esta enfermedad, mayoresserán las posibilidades de hacerlaremitir”.

FÁRMACOS QUE

MODIFICAN LA ENFERMEDAD

El nuevo consenso de la SER sobreutilización de fármacos biológicosfue presentado por el ProfesorVicente Rodríguez-Valverde, Jefedel Servicio de Reumatología delHospital Marqués de Valdecilla,de Santander, quien señaló que“los pacientes con artritis reuma-toide deben iniciar cuanto antes el

tratamiento con los llamados fár-macos antirreumáticos modifica-dores de la enfermedad (FAME), ysi falla uno de ellos, comenzar laterapia con los fármacos biológi-cos”. El anterior consenso señala-ba que había que esperar almenos que con dos FAME no seconsiguieran resultados.

Los fármacos biológicos, oanti-TNF, son fármacos de usohospitalario y actúan bloqueandounas citoquinas responsables dela inflamación de las articulacio-

nes. Aunque hay numerosas molé-culas implicadas en la inflama-ción, la más estudiada es la llama-da factor de necrosis tumoral(TNF), sobre la que se dirigen lamayoría de estos fármacos, inflixi-mab, etanercept, adalimumab.

“El nuevo consenso consideratambién la posibilidad de quepacientes con una artritis de iniciocon mal pronóstico, puedancomenzar directamente con tera-pia biológica. Y si es posible aso-ciado con metotrexato.”

Este mismo consenso señala,según el profesor Rodríguez-Val-verde, que anakinra, un antago-nista de la interleukina 1, puedeconvertirse en el tratamiento deelección para la enfermedad deStill, un tipo de artritis, más fre-cuente en niños, que se caracteri-za por un cuadro agudo de fiebre

Catedral de Murcia

La artritisreumatoide en su

fase temprana debeser considerada una

urgencia médica


elevada, erupción cutánea, artri-tis... que en la mayoría de loscasos no responde a los FAME ni aotros anti-TNF.

A pesar de la experienciademostrada en los últimos años conlos fármacos que modifican laenfermedad y detienen su progre-sión, todavía hay cierta “inercia clí-

nica y están poco difundidos entrelos pacientes”, señala el doctorRodríguez-Valverde e insiste en lanecesidad de un diagnóstico pre-coz y un tratamiento intensivo,“hay que llevar un mayor controldel enfermo al inicio del tratamien-to para ver si de verdad es efectivo ohay que cambiarlo por otro”.

� La más incapacitante. Laartritis reumatoide es la enferme-dad reumatológica más incapaci-tante, provocando algún grado deincapacidad en el 76% de las per-sonas que la sufren.� No es lo mismo artritis reu-matoide que artrosis. La artro-sis es una enfermedad degenerativaque se produce por el desgaste delcartílago articular, mientras que laartritis reumatoide es una manifes-tación articular que produce unainflamación en las articulaciones.� Afecta más a las mujeres.Afecta a 3 mujeres por cada unvarón.� La mayoría amas de casa.La mayoría de los casos de artritisreumatoide identificados en el estu-dio EPISER 2000, realizado por laSER, eran amas de casa (27%) ojubilados (18%).� El clima húmedo no provoca

artritis reumatoide. Existe entodos los países, tanto en los másfríos, como en los más cálidos. Elclima no empeora la enfermedad,ni la desencadena. Lo que ocurre esque los cambios de presión asocia-dos a variaciones o empeoramien-tos del tiempo pueden hacer quelos síntomas como el dolor o la rigi-dez se acusen más.� La alimentación no influyeen el curso de la enfermedad.No hay ninguna evidencia científi-ca de que un alimento mejore oempeore a las personas con artritisreumatoide: la dieta de este pacien-te debe ser equilibrada y con lasmismas recomendaciones que parael resto de la población.

No existe el reuma. Como tal noexiste este concepto en medicina.En general la opinión pública agru-pa bajo este nombre a todo el con-junto de dolencias o molestias rela-

cionadas con el aparato locomotor.Lo correcto es hablar de enferme-dades reumáticas entre las cualeshay más de 200 manifestacionesdistintas.� También afecta a niños(artritis idiopática juvenil).Afecta a 1 de cada 1.000 menoresde 16 años.

Un 30% de estos niños perma-nece más de una década con laenfermedad y una cifra similarpuede presentar secuelas. Tambiénes más frecuente en niñas.� Reumatólogos y médicosgenerales, los más visitados. El 73% de los pacientes con artritisreumatoide han acudido en el últimoaño al médico por problemas osteo-musculares, comparado con el 33%de la población general. Los especia-listas visitados fueron: reumatólogos(63,6%), médicos generales (27,3%)y traumatólogos (9,1%).

En su forma severala enfermedaddisminuye la

esperanza de vidaentre cinco y diez

años

Algunos datos

Dr. J. Ballina Dr. J. Tornero Dr. J. L. Andreu



Para el reumatólogo José LuisAndreu, del hospital Puerta deHierro de Madrid, el manejo far-macológico de la artritis reumatoi-de en la actualidad sigue basándo-se en la utilización de fármacosquímicos, como el metotrexato, lasulfasalazina, la leflunomida o lassales de oro parenterales. “Durantelos dos primeros años de la artritisreumatoide la progresión de laslesiones articulares es mayor que

en cualquier otra fase de la enfer-medad. Los numerosos estudiosnos han demostrado que los fárma-cos modificadores de la enferme-dad (FAME) instaurados desde elmomento del diagnóstico retrasanel deterioro articular y que su efec-to permanece durante la evoluciónde la enfermedad”. Señala tambiéneste especialista que es poco fre-cuente que un solo fármaco con-trole la enfermedad, y que las tera-

pias combinadas, “con metotrexa-to o glucocorticoides a bajas dosis,ralentizan el deterioro”.

LAS MUJERES SON LAS MÁS

AFECTADAS

Todas las personas, independien-temente de la edad o sexo, pue-den padecer artritis reumatoide,aunque la incidencia es mayor enmujeres, con una proporción de 3a 1, entre los 30 y los 50 años.

LLa artritis reumatoide es unaenfermedad autoinmune, sisté-

mica y crónica, que conduce a ladestrucción articular, a la pérdidade la función y a la reducción de laesperanza de vida. Es una enferme-dad que carece de tratamientoscurativos o uniformemente efica-ces.

Aunque en los últimos años losagentes biológicos, fundamental-mente los agentes dirigidos a blo-quear la acción del factor de necro-sis tumoral alfa, han representadoun enorme avance en el control dela actividad inflamatoria de laenfermedad y de la evoluciónradiológica de la misma, el manejofarmacológico de la artritis reuma-

toide en la actualidad sigue basán-dose en la utilización de fármacosquímicos, como el metotrexato, lasulfasalazina, la leflunomida o lassales de oro parenterales.

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Diversos estudios han demostradoque la lesión radiológica articular yel compromiso funcional aparecenprecozmente durante la evoluciónde la artritis reumatoide. De hecho,durante los dos primeros años de laenfermedad, la velocidad de pro-gresión de las lesiones radiológicases mayor que en ninguna otra fasedel proceso. Se ha demostrado queel uso precoz de fármacos modifi-cadores de enfermedad ya desde el

momento del diagnóstico retrasa eldeterioro radiológico. Este hechoha sido corroborado en diversosestudios y, lo que es también degran relevancia, la ventaja evoluti-va alcanzada con la instauraciónprecoz de los fármacos modifica-dores de enfermedad permanece yse proyecta a lo largo de todo elcurso evolutivo de la artritis reuma-toide.

TERAPIAS COMBINADAS Y

GLUCOCORTICOIDES

Otro punto de especial relevanciaes la utilización de terapias combi-nadas en la artritis reumatoide. Yaque era infrecuente que un únicoagente químico controlara la enfer-

DR. JOSÉ LUIS ANDREU SERV. DE REUMATOLOGÍA. H. U. PUERTA DE HIERRO. MADRID

Optimización del tratamiento clásico de la AR


En su forma severa la enferme-dad disminuye la esperanza devida entre cinco y diez años, y seestima que 16 millones y mediode personas en el mundo -entre el0,5 y el 1% de la población-sufren la enfermedad en algunade sus manifestaciones. Se calcu-la que en nuestro país la padecen200.000 y 400.000 personas, ycada año aparecen 20.000 nue-vos casos.

medad de una manera clínicamen-te significativa y con una duraciónprolongada a lo largo de la evolu-ción de la enfermedad, a principiosde los años 90 se comenzaron aensayar terapias combinadas en laartritis reumatoide, fundamental-mente basadas en el metotrexato, alque se añadía sulfasalazina, antipa-lúdicos, o ciclosporina, fundamen-talmente. En la conferencia presen-tada en el Simposio se han revisadolos datos publicados sobre la rele-vancia clínica de la terapia combi-nada con agentes químicos en laartritis reumatoide, tanto en laenfermedad de inicio como en laartritis reumatoide evolucionada,prestando especial énfasis a la tera-pia combinada con metotrexato,hidroxicloroquina, y sulfasalazina;

a la pauta combinada del estudioholandés COBRA, consistente en lacombinación de sulfasalazina,metotrexato y dosis altas de predni-solona; y la combinación de meto-trexato y leflunomida.

Por último, se ha revisado elpapel de los glucocorticoides a bajasdosis como auténticos agentesmodificadores de curso evolutivo dela enfermedad. Tradicionalmente sehabía supuesto que los glucocorti-coides eran meros agentes antiinfla-matorios, y que su utilización era, encierta medida, un fracaso de reuma-tólogo a la hora de controlar la acti-vidad inflamatoria de la enfermedadcon fármacos modificadores de evo-lución. Desde el año 1995 se haacumulado evidencia que sugiereque los glucocorticoides a dosis

bajas en la artritis reumatoide sonauténticamente fármacos modifica-dores de enfermedad.

CONCLUSIONES

Las conclusiones de la conferenciason que es necesario realizar unesfuerzo para diagnosticar lo antesposible la artritis reumatoide, que trasel diagnóstico de artritis reumatoide,se debe comenzar un tratamientocon fármacos modificadores deenfermedad lo antes posible, que, enciertas circunstancias, la utilizaciónde terapia combinada con agentesquímicos puede ser de utilidad y queen la artritis reumatoide de inicio laadición de glucocorticoides a dosisbajas a la terapia con fármacos modi-ficadores de enfermedad puederalentizar la evolución radiológica.

Todas las personas,independientementede la edad o sexo,pueden padecer

artritis reumatoide,aunque la

incidencia es mayoren mujeres, con unaproporción de 3 a

1, entre los 30 y los50 años

17Documentos SER / Estándares de tiempo y calidad asistencialLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

LLos reumatólogos quieren dis-poner de 30 minutos para laprimera visita del paciente(posiblemente más del doble

de lo que se dispone ahora), de 19minutos para las revisiones, contaral menos con tres especialistas enlas Unidades de Reumatología ycontar con 3 camas por cada100.000 habitantes de área, segúnel documento de estándares de

tiempo y calidad asistencial, reali-zado por la Sociedad Española deReumatología, y en el que han par-ticipado cerca de 70 especialistas.

Las enfermedades que maneja elreumatólogo son muy numerosas,unas 250, al igual que los procedi-mientos para el diagnóstico y trata-miento. Alrededor de la mitad de lapoblación padece una enfermedadreumática aguado o crónica. Estas

enfermedades están consideradaslas de peor calidad de vida, másque las enfermedades pulmonaresy las cardíacas y más frecuentes,incluso, que la hipertensión arte-rial. La mitad de las incapacidadeslaborales en nuestro país se deben aproblemas músculo-esqueléticos, yun 14,4% del total de las bajaslaborales se deben a enfermedadesreumáticas, ocupando el segundo

Cerca de 70 especialistas han participado en el documento deestándares de tiempo y calidad asistencial

Los reumatólogos quieren 30 minutos para la primera

visita del paciente

lugar después de las afecciones res-piratorias y el primer lugar pornúmero de días de trabajo perdi-dos.

MEJORAR LA ASISTENCIA Y

OPTIMIZAR LOS RECURSOS

El diagnóstico y tratamiento decualquier enfermedad puede variarde forma considerable ya no sóloentre países, también entre distintaszonas de un mismo país, e inclusoentre centros o médicos de lamisma zona geográfica. La Socie-dad Española de Reumatología(SER) consciente de que este hechopuede tener consecuencias nodeseables para el paciente y quetambién puede comprometer lacalidad asistencial y alargar la espe-ra de forma innecesaria, ha elabo-rado este documento, donde serecogen los estándares de estanciamedia hospitalaria, de tiempo deconsulta, así como los estándaresde realización y calidad de laspruebas diagnósticas y tratamien-tos.

El documento contribuirá,según señala el doctor Jesús Torne-ro, presidente de la SER, “a mejorarla calidad asistencial, a acortar lostiempos de los procesos y a utilizarlos recursos disponibles de unaforma más efectiva que evite dife-rencias inaceptables en el acceso oen la calidad de los procedimientosclínicos en reumatología”.

El documento que comenzó aelaborarse hace más de un año pre-tende ser una herramienta para unamejor planificación de los Serviciosde Reumatología, para la negocia-ción con los gestores sanitarios y undocumento base para la relacióncon las asociaciones de pacientes.Según el coordinador del docu-mento, el doctor Alberto Alonso,del hospital de Cruces de Baracaldo(Vizcaya) “da respuestas a pregun-tas que nos hemos planteadomuchas veces los reumatólogos,respuesta lógicas y sensatas, encuanto a diagnósticos y tratamien-tos, tanto en el hospital como en laconsulta”. Además, añade, “este

documento va muy en relación conla ley de cohesión y calidad del sis-tema nacional de salud de 2003”.

30 MINUTOS PARA EL PACIENTE

EN LA PRIMERA VISITA

El tiempo de duración de la primeravisita, a juicio de más de los 70 reu-matólogos que han intervenido enel documento, debe ser de 30minutos -posiblemente más deldoble de lo que se dispone en estosmomentos-, y de unos 19 minutospara visitas sucesivas. Las segundasvisitas no pueden superar los 11pacientes y el reumatólogo nodebería pasar consulta más de 4días a la semana. “El reumatólogo–señala el doctor Javier Ballina,vicepresidente de la SER-, no sólodebe hacer asistencia, necesita mástiempo para la docencia de pregra-do y postgrado y para la investiga-ción., lo que también se traduce encalidad asistencial.”

El documento indica que elnúmero máximo de habitantes porcada reumatólogo debería estarentre 40.000 y 50.000 habitantes, yque entre el 95 y el 98% de lospacientes con enfermedades sisté-micas e inflamatorias articulares(artritis reumatoide y espondiloar-tropatías), deben ser seguidos por elreumatólogo, al igual que la mitad

de los pacientes con osteoporosisartropatías microcristalinas (comoel ácido úrico). También al menosun 25% de los pacientes con artro-sis y síndromes dolorosos locales,como tendinitis, deben ser seguidospor el reumatólogo.

“Las enfermedades sistémicasnecesitan un control casi completopor parte del reumatólogo –señalael doctor Javier Ballina- porque tie-nen una capacidad mayor de pro-ducir impacto sobre la calidad devida y sobre la capacidad funcional. Hay un deterioro articular impor-tante y el uso de fármacos para sutratamiento requiere de una capaci-dad y habilidad que solo tienen losreumatólogos. Para controlar lainflamación articular, para evita undaño irreversible, se tienen queusar fármacos potencialmente peli-grosos (como el oncólogo utilizalos quimioterápicos) que hay queconocer muy bien. Además, en elcaso de las terapias biológicas, hayuna restricción legal que hace quesólo puedan ser los reumatólogoslos que prescriban estos tratamien-tos.”

OTROS ESTÁNDARES DE CALIDAD

Señala también el documento quecada Unidad debe contar al menoscon 3 reumatólogos, con una enfer-mera por cada 3 consultas, un auxi-liar por cada 2 consultas y 1 admi-nistrativo por cada 4 médicos.

La estancia media hospitalariadebería estar entre los 7,3 días enun hospital comarcal, los 9,2 díasen un hospital de referencia y los9,5 en un hospital universitario. Eldocumento indica otros estándaresde calidad, como la estancia mediade hospitalización, la primera visitaal paciente hospitalizado, tiempopara la realización de las biopsias,artroscopias, ecografías, densito-metrías, solicitud de medicacionesespeciales, número máximo de pri-meras consultas al día (entre 5-y 6pacientes).

Según los participantes en eldocumento, “la reumatología esuna especialidad que debe contem-

18Documentos SER / Estándares de tiempo y calidad asistencial


Proponen que lasunidades de

Reumatologíacuenten con al

menos tresespecialistas

19Documentos SER / Estándares de tiempo y calidad asistencialLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

plarse en el organigrama asistencialhospitalario como servicio depen-diente directamente de la direcciónmédica y con el mismo nivel jerár-quico que traumatología y medici-na interna”, señala del doctor JesúsTornero.

LOS JEFES DE SERVICIO SON LOS

QUE MÁS TIEMPO DEDICAN A LA

GESTIÓN

La sobrecarga de la gestión recae enlos jefes de servicio que dedicanhasta una tercera parte de su tiempo

a estas tareas, seguidos por los jefesde sección. Según el documentoestándares de tiempo de proceso ycalidad asistencial, quienes debendedicar mayor parte de su tiempo ala asistencia son los reumatólogos sinactividad hospitalaria (en opinión del67%), los adjuntos (60%) y los resi-dentes (58%). Los jefes de seccióndeberían dedicar un 44% y los jefesde servicio un 30%.

El porcentaje de tiempo a dedi-car a la investigación debería sersemejante para todos los estamen-

tos (en torno a un 15%). “Hay for-mación, capacidad y hasta fondospara poder hacer investigación, -señala el doctor Jesús Tornero-,pero no hay tiempo por la gransobrecarga asistencial y la gran pre-sión asistencia que se ejerce sobrela profesión médica. La SER va aponer en marcha un plan de forma-ción entre sus afiliados para fomen-tar la investigación básica y confia-mos que se le pueda dedicar mástiempo del que se dispone en estosmomentos.”

En el área de la formación eldocumento asigna un porcentajede tiempo semejante a todos losestamentos (11%), salvo en el casode los residentes, a los que se lesasigna un 23%.

Jefes de servicio, de sección yadjuntos, deberían destinar algomás de la décima parte de su tiem-po a la docencia. Concretamente,en relación con la docencia MIR,los jefes de servicio, de sección yadjuntos deberían dedicar a ella un15% de su tiempo, mientras que lostutores de residentes deberíanemplear en esta actividad la cuartaparte de su tiempo”.

Según elcoordinador deldocumento, eldoctor AlbertoAlonso, “da respuestas apreguntas que noshemos planteadomuchas veces losreumatólogos,respuesta lógicas ysensatas, en cuantoa diagnósticos ytratamientos”

20Reportaje / Medicina nuclear en reumatología pediátrica


LLa reumatología pediátricase beneficia de la medici-na nuclear tanto para eldiagnóstico como para eltratamiento. Las técnicasdiagnósticas se basan en

la detección de la emisión gammaque emite un radiotrazador queintroducimos en el organismo y quedetectamos desde el exterior con unaparato especialmente diseñadopara ello, llamado gammacámara.

El radiotrazador o radiofármacoes una molécula que carece de acti-vidad biológica y cuyos componen-tes son un isótopo –que emite laradiación– y un vector -que trans-porta el isótopo hacia el órgano quequeremos estudiar.

A diferencia de la radiografía o elTAC, en los que las imágenes queobtenemos nos dan informaciónsobre la estructura, la gammagrafíaes una imagen funcional, tanto delflujo sanguíneo como de la activi-dad metabólica del hueso, siendocapaz de detectar anomalías antesde que aparezcan las alteracionesestructurales o morfológicas, lo quehace de la gammagrafía una técni-ca más precoz y sensible que laradiografía, aunque más inespecífi-ca.

Al igual que ocurre con estasotras técnicas de imagen, el pacien-te es sometido a una pequeña irra-diación, por lo que la única precau-ción que se debe tener es el minimi-

zar el número de exploraciones.Normalmente al paciente se leinyecta el isótopo y debe volverunas horas o días después paraobtener las imágenes. Una vez ter-minada la exploración y dado quela mayoría de isótopos se eliminanpor orina, es importante que el niñobeba mucho y vacíe muchas vecessu vejiga. Suele desaparecer todorastro de material radiactivo a las 12horas aproximadamente (78 horas

en el caso de galio), no precisándo-se durante ese tiempo ningún otrocuidado ni precaución especial.Tampoco existen riesgos adiciona-les para el paciente.

TIPOS DE IMÁGENES

GAMMAGRÁFICAS

Gammagrafía ósea estáticaSe puede considerar la gammagra-fía de rutina, en la que obtenemos

DR. MAURICIO MÍNGUEZ VEGASECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN JUAN. ALICANTE

Utilidad de la medicinanuclear en ReumatologíaPediátrica

Como tratamiento - habitualmente enarticulaciones muy inflamadas y conderrames de repetición - se utiliza la

infiltración de un isótopo emisor beta dentrode la articulación, para que esclerose la

membrana sinovial hiperplasiada



imágenes cuando el radiotrazadorya se ha acumulado en hueso, nor-malmente a las 2-4 horas de suadministración. Las proyeccioneshabituales son las anteriores y pos-teriores, aunque ocasionalmentepueden ser útiles las proyeccionesoblicuas y el empleo de técnicasde magnificación.

Gammagrafía ósea en tresfases o dinámicaConsiste en la obtención de imáge-nes en diferentes periodos tras laadministración del radiotrazador.

Consta de una fase angiográfica enla que se obtienen imágenes duran-te el primer minuto postinyección aintervalos de 2 a 5 segundos, pro-porcionándonos información de lavascularización de la región. Lasegunda fase, de vascularizacióntemprana o pool, consiste en obte-ner una sola imagen aproximada-mente a los 5 minutos, y nos dainformación sobre la distribuciónvascular de la zona. La tercera fase,la ósea, se obtiene a las 2-4 horas yes la equivalente a la gammagrafíaestática ya mencionada.

SPECT (Single Photon Emi-sion Computed Tomography)

La gammacámara gira alrededordel paciente 180º-360º obteniendomúltiples imágenes planas a partirde las que se genera una imagen tri-dimensional, con lo que se logramejor definición y precisión anató-mica.

RADIOTRAZADORES

Para el estudio del tejido óseo seutiliza fundamentalmente el99mTc unido a bifosfonatos, porla ventaja de ser un radiotrazador

Aunque más inespecífica, la gammagrafía es una técnica más precoz y sensible que la radiografía y es capaz de

detectar anomalías antes de que aparezcan

Gammagrafias óseas normales del adulto y del niño. Obsérvese el mayor número de captaciones fisiológicas en los niños por la presencia de cartílago de crecimiento.



de una vida media corta (aproxi-madamente 6 horas) y emitirradiación de baja energia (140KeV). Se incorpora a los cristalesde hidroxiapatita, de forma que elgrado de captación será propor-cional a la actividad osteoblásticadel hueso. En los niños la dosisadministrada se calcula segúndiferentes protocolos existentes,siendo la dosis mínima recomen-dada de 2 milicurios.

Cuando sospechemos un pro-ceso infeccioso, utilizaremosotros radiofármacos, fundamen-talmente el citrato de 67Ga o el9mTc unido a leucocitos o ainmunoglobulinas.

En el caso del galio, su vidamedia es de unas 78 horas,debiendo transcurrir al menos 48horas desde su administraciónpara que se detecte en la lesión.Este retraso puede ser uno de susinconvenientes. Otro inconve-niente es la interpretación de lasimágenes en la región abdominal,pues tiene afinidad por hígado,bazo e intestino. A diferencia de

Sacroileitis infecciosa. Aumento captación en fase ósea y vascular con 99mTc en sacroilíaca izquierda.

En el caso del galio, su vida media es deunas 78 horas, debiendo transcurrir al

menos 48 horas desde su administraciónpara que se detecte en la lesión

En cuanto a losleucocitos marcados,es una técnicacompleja, querequiere lamanipulación de lasangre del paciente–se utilizanleucocitos autólogos-y cuya sensibilidadbaja si la sospechaes una osteomielitisvertebral por lacaptación fisiológicade la médula ósea

Normalización de la captación en gammagrafía con citrato de galio al mes, indicativo de buena respuesta al antibiótico

23Reportaje / Medicina nuclear en reumatología pediátricaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

los leucocitos marcados, el galiolo podemos utilizar en pacientesleucopénicos y, además, es unaradiotrazador oncotropo, por loque, la gammagrafía con 67Ga esel método de referencia para losestudios con radionuclidos enpacientes con fiebre de origendesconocido, por su capacidadpara detectar procesos inflamato-rios y neoplásicos.

En cuanto a los leucocitos mar-cados, es una técnica compleja,que requiere la manipulación dela sangre del paciente –se utilizanleucocitos autólogos- y cuya sen-

sibilidad baja si la sospecha esuna osteomielitis vertebral por lacaptación fisiológica de la médulaósea.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS

Nos referimos a la radiosinovior-tesis, o lo que es lo mismo, la infil-tración de un isótopo emisor betadentro de la articulación, para queesclerose la membrana sinovialhiperplasiada. Habitualmente loempleamos en articulaciones muyinflamadas y con derrames derepetición, con frecuencia refrac-tarios a otros tratamientos y

muchas veces, como alternativa ocomplemento a la cirugía.

En pediatría se suele emplearen artritis idiopaticas juveniles,sinovitis villonodulares y artropa-tía hemofílica. Tiene la ventaja deno precisar ingreso hospitalario ycarecer de efectos secundariosimportantes, aunque debemosavisar al paciente de la posibili-dad de sufrir una sinovitis transito-ria, cualquier complicación pro-pia de una punción articular(hemorragia o infección) o unanecrosis de la piel si se extravasael fármaco.

INDICACIONES GAMMAGRAFÍA� Búsqueda de metástasis óseas�Diagnóstico de osteomielitis�Valoración de dolor de prótesis oinjerto óseo�Detección y evaluación de artritis�Diagnóstico de fracturas de estrésu otras lesiones traumáticas� Diagnóstico de osteonecrosis oenfermedad de Perthes.� Otras: distrofia simpática refleja,valoración repuesta terapéutica detumores óseos...

CARACTERÍSTICASDIFERENCIALES DE LA GAMMAGRAFÍAPEDIÁTRICA� Diagnósticos específicos en laedad pediátrica� Peculiaridades del trato con niños�Ajuste del cálculo de la dosis� La interpretación de las imágenesóseas en los niños es complejadebido al crecimiento óseo.

Enfermedad de Perthes. Obsérvese el defecto de captación con 99mTc en epífisis derecha respecto al izquierdo

27Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. de Onteniente. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS ■ ARTROSIS■ OSTEOPOROSIS■ VASCULITIS

ARTRITIS

¿Influye la dieta en laaparición de poliartritis?FACTORES DE RIESGO DIETÉTICOS PARA

EL DESARROLLO DE POLIARTRITIS: EVI-DENCIAS SOBRE EL ALTO CONSUMO DE

CARNE ROJA. Pattison DJ, Symmons DPM, Lunt M,et al. Arthritis Rheum 2004;50:3804-3812.

Se acepta que factores no-genéticos,como el estilo de vida, podrían expli-car hasta el 40% del riesgo de artritisreumatoide (AR). En la actualidad haydatos que apuntan que tanto el consu-mo de tabaco como el de café, puedenser un factor de riesgo para la artritisreumatoide y en cambio el consumode pescado, especialmente los ricos enácidos grasos omega-3, puede ser unfactor protector. En los últimos añosha aumentado el interés por conocer lainfluencia de la dieta en las enfermeda-des reumáticas.

El objetivo de los autores de estetrabajo, era investigar la asociaciónentre el consumo de carne roja y otroscomponentes de la dieta en la predic-ción del desarrollo de poliartritis. Setrata de un estudio de casos y contro-les prospectivo anidado, dentro deuna población en seguimiento para

conocer la incidencia de cáncer enNorfolk (EPIC-Norfolk). De la pobla-ción de 25.630 sujetos, de 45 a 75años, en seguimiento desde 1993, seobtuvo la dieta diaria durante unasemana completa y se recogieron loscasos aparecidos de poliartritis.

Desde 1993 a 2002 se identifica-ron 88 casos de poliartritis y se compa-raron con un grupo control de 176personas sin poliartritis. Entre elgrupo de pacientes, el nivel de consu-mo de carne roja fue mayor (P = 0.04)y el de vitamina C fue menor (P =0.03), comparado con el grupo con-trol, aunque no hubo diferencias en elconsumo energético total entre ambosgrupos. Sin embargo, entre los pacien-tes con poliartritis predominaban losfumadores.

Después de ajustar entre factoresde confusión dietéticos o no, los suje-tos con mayor nivel de consumo decarne roja (OR: 1.9. IC: 0.9-4.0), deproductos cárnicos (OR: 2.3. IC: 1.1-4.9), y de proteínas (OR: 2.9. IC: 1.1-7.5), presentaban un mayor riesgo depadecer poliartritis.

Los autores concluyen que un altonivel de consumo de carne roja puedeser un factor de riesgo para la apari-ción de poliartritis, o puede actuarcomo marcador para el grupo de per-

sonas con riesgo elevado por la pre-sencia de otros aspectos de estilo devida.

Una de las preguntas más frecuen-tes que hoy en día nos realizan lospacientes con artritis, es sobre aspec-tos de la dieta y su posible influenciaen la enfermedad reumática que pade-cen.

Hay datos que señalan que unadieta rica en vegetales cocinados, noen crudo, y de frutas, especialmenteque aporten vitamina C, pueden tenerun efecto protector sobre la apariciónde AR y en cambio no se ha demostra-do de forma clara, efecto en pacientesque ya la padecen.

También hay datos que correlacio-nan de forma positiva el consumo percapita de carne roja y la prevalencianacional de AR. Uno de los mecanis-mos implicados parece estar en rela-ción con que la carne roja es una fuen-te de ácido araquidónico, que se trans-forma en varios tipos de eicosanoidescon actividad proinflamatoria. A dife-rencia de la dieta mediterránea, conmenor nivel de ácido araquidónico,por ser rica en pescado y carne blancacomo el pollo y el cordero. Otro aspec-to patogénico apunta a que la carneroja es rica en hierro y este al deposi-tarse en la membrana sinovial puede

■ SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO■ SINTOMAS POLIMIALGICOS■ VACUNAS

28Bibliografía Comentada


causar algún tipo de lesión.Finalmente, el colágeno de lacarne puede provocar unestado de sensibilización enestos pacientes a dicho colá-geno.

Respecto a este trabajo,los resultados no deben detomarse como definitivos, nosólo porque los datos nutri-cionales están basados en elconsumo dietético de 7 días,que se acepta como apropia-do, sino por el escaso número de sujetos que finalmentesufren poliartritis y la posibilidad de la existencia de otrosfactores de confusión. Como comentan los propios auto-res, el consumo elevado de carne roja podría señalar o mar-car a un grupo de pacientes que presentan además otrosfactores de riesgo ambientales y que asimismo tienen unapredisposición genética para ello, pero este hecho paranosotros es desconocido... por el momento.

Dr. José Rosas

ARTROSIS

¿Es una enfermedad localizada?

¿PUEDE PREDECIR LA ARTROSIS DE MANOS LA FUTURA APA-RICIÓN DE ARTROSIS DE CADERA O RODILLAS?. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra M, Reijman H, et al. Arthri-tis Rheuma 2005;11:3520-3527.

La artrosis u osteoartrosis (OA) es la enfermedad reumáti-ca más común en las personas de edad avanzada y consti-tuye una causa importante de discapacidad en la poblaciónmundial. A pesar del creciente interés en el estudio de laOA en los últimos años, existen muchas áreas desconoci-das, tanto en su patogenia como en su tratamiento. Una delos temas más interesantes acerca de la patogenia de la OAes definir si ésta es una enfermedad localizada o, por el con-trario, es una enfermedad sistémica. Aunque existen estu-dios que lo sugieren, este aspecto no ha podido ser demos-trado.

Los autores del presente trabajo intentan evaluar variosaspectos: el riesgo OA de cadera (OAc) y rodillas (OAr) enpersonas que tienen OA de manos, comparar el riesgo deOAc y OAr en personas que tienen OA en diferentes arti-culaciones de las manos y evaluar si el riesgo se incrementapor la presencia de otros factores asociados a la OA o a bio-marcadores.

El grupo objeto del estudio consistió en una cohorteprospectiva poblacional en las que se evaluaban factores

determinantes y pronósticosde enfermedades crónicas. Deun total de 7.983 participan-tes, 1.235 fueron incluidos eneste estudio. En todos ellos sedisponía de forma basal radio-grafías de las manos, rodillas ycaderas. Al finalizar el estudiosólo se realizaron radiografíasde rodillas y caderas. El perio-do comprendido entre las pri-meras y las últimas radiografí-as fue de 6.6 años.

Las radiografías fueron puntuadas de acuerdo a la clasi-ficación de Kellgren/Lawrence. La OA de manos fue defi-nida por una puntuación de K/L 2-4 en 2 de tres grupos dearticulaciones en las manos (IFD, IFP, 1ª CMC/escafotra-pezoidea). La OA de rodillas y caderas fue definida con unK/L de 2-4, en una o en ambas articulaciones.

Se recogieron datos acerca del índice de masa corporal,dolor en la cadera o rodilla, historia familiar, trabajos pesa-dos. Se realizaron determinaciones de CTX-II, el cual es unproducto de degradación del colágeno.

En los resultados se observó que el 12,1% de la pobla-ción del estudio desarrolló OAc/r, y la presencia de estaOA fue más frecuente en aquellas personas que tenían unaOA de manos basal. El OR de presentar una OAc/r fue de2,2 y esta fue mayor para la OAc que la OAr.

En el análisis de diferentes grupos de articulaciones delas manos con OA basal (IFP, rizartrosis, MCF) se observóque el OR para desarrollar OAc/r fue mayor. Con respectoa los niveles de CTX-II se observó que independientemen-te de la presencia o no de OA de manos basal, sus niveleselevados predecían una OAc/r, OR 2.4, con OA de manosbasal OR 4.2.

En la discusión los autores resaltan la asociación queexiste en su estudio entre la OA de manos y el desarrollofuturo de OA de cadera o de rodillas, la presencia de OA demanos confiere un riesgo para el desarrollo de OA en estaslocalizaciones. Este riesgo es independiente de factores yaconocidos como el trabajo o el peso.

Un dato interesante en este estudio es el riesgo que con-fiere la alteración de los niveles de CTX-II. Aunque lamedición de marcadores biológicos en la OA es un temacomplejo, es de esperar que en el futuro dispongamos demarcadores no sólo diagnósticos sino también que puedanindicar actividad y progresión de la enfermedad.

En nuestra opinión este trabajo establece de manerarazonada la posible asociación de la OA de manos con otrotipo de artrosis y permite avanzar en la hipótesis que consi-dera a la OA como una enfermedad sistémica, dadas lasdificultades metodológicas que conllevan la realización deestos estudios, consideramos que las aportaciones de estetrabajo son muy interesantes.

Dr. José Luis Fernández Sueiro


OSTEOPOROSIS

Fractura de cadera osteoporótica: laprevención es lo principal

FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD Y A INCAPACIDAD

FUNCIONAL TRAS FRACTURA DE CADERA: UN ESTUDIO DE

COHORTES DESDE EL INICIO. J. Alegre López, J. Cordero Guevara, J. L. Alonso Valdivie-so y J. Fernández Melón. Osteoporosis Int 2005;16:729-736.

La osteoporosis es una enfermedad frecuente de distribu-ción universal, que afecta en nuestro país alrededor de2.500.000 personas (6.5% de la población). Sin duda, lacomplicación más importante de esta enfermedad es laaparición de fracturas, especialmente a nivel de cadera yvértebras, por el aumento de la morbilidad y mortalidadasociadas.

El riesgo general de sufrir una fractura de cadera a lolargo de la vida, en mayores de 50 años se estima en el 16%de las mujeres y en el 5% de los varones Se calcula quecada año en España sufren una fractura de cadera entre130 a 260 personas por cada 100.000 habitantes. Respec-to a la fractura de cadera, el 15% al 30% de los pacientesfallecen durante el primer año y sólo el 25% recobran lafuncionalidad previa a la fractura.

El equipo de reumatología del Hospital General Yagüede Burgos ha evaluado, mediante este estudio de cohortesprospectivo, qué factores están asociados a mortalidad eincapacidad funcional durante el primer año tras sufrir unafractura de cadera. En este artículo aportan los resultadosde 218 pacientes mayores de 50 años, que ingresarondurante un año por fractura de cadera.

Al año de haber sufrido la fractura de cadera, habíanfallecido el 22.5% de los pacientes que fueron dados dealta. Sin embargo, el 65% de las defunciones sucedierondurante los primeros 3 meses tras sufrir la fractura decadera.

Los factores asociados a un aumento significativo de lamortalidad fueron: estado mental disminuido (RR: 6.96,IC: 1.73-28.00), capacidad funcional disminuida previa ala fractura (RR: 4.35. IC: 1.32-14.36), traslado al alta auna institución o residencia (RR: 2.92. IC: 1.02-8.38) y servarón (RR: 2.44. IC: 1.01-5.93).

Por otro lado, los factores asociados a incapacidad fun-cional postfractura fueron: existencia de incapacidad antesde la fractura de cadera (RR: 34.14. IC: 3.13-372.33), esta-do mental disminuido (RR: 9.71. IC: 1.57-59.82), edad >80 años (RR: 4.03. IC: 1.48-11.00) y sexo femenino (RR:3.57. IC: 0.08-0.98).

Los autores concluyen, que estos factores pronósticosdeberían de tenerse en cuenta al alta hospitalaria de estetipo de pacientes.

La mayoría de los estudios que han analizado factorespronósticos en pacientes con fractura de cadera, están rea-lizados en países del norte de Europa. Este trabajo, juntocon el publicado por el grupo de Pages M, et al (MedicinaClínica 1998), es de los pocos estudios que analizan estosfactores y aportan datos pertenecientes a nuestro país, deforma consistente, reflejando la realidad de nuestro propioentorno.

De la lectura del artículo merece la pena resaltar algu-nos datos generales, que podrían ser aplicables a la pobla-ción española. El hospital General Yagüe atiende a unapoblación de 230.000 habitantes, de los que 85.100(37%), tienen más de 50 años. En el periodo de un añoingresaron por fractura de cadera 230 personas mayoresde 50 años (incidencia: 2.7%). Doce pacientes (5%) falle-cieron durante el ingreso y de los 218 pacientes restantes,49 pacientes (21%) fallecieron durante el primer año trasel alta hospitalaria. La edad media de la población estudia-da era de 81 años (DE: 8.8 años. Rango: 54-101 años) y el76% eran mujeres. El 75% de los pacientes presentaban almenos algún tipo de comorbilidad asociada, siendo la másfrecuente la disminución del estado mental (36%), quecomo demuestran los autores, es un factor potente y de losmás importantes para predecir mortalidad e incapacidadfuncional en estos pacientes.

De nuevo este estudio nos recuerda que la osteoporosisy especialmente su complicación más temida, la fractura decadera, es una enfermedad potencialmente grave que llevaasociada mortalidad precoz, además del dolor y la incapa-cidad que pude provocar. Sin embargo, llama la atención(al menos en el estudio publicado) que no se aporten datosacerca de la probable osteoporosis que padecen gran partede estos pacientes: factores de riesgo, densidad mineralósea, tratamientos previos de fármacos antiresortivos,duración de tratamiento, etc.

Sin duda, estudios como éste, realizados en pobla-ción española, son de interés para conocer la realidad ennuestros pacientes y de ahí poder diseñar actuacionesconcretas.

Dr. José Rosas

30Bibliografía Comentada


SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

Debate sobre anticoagulante en ictus ysíndrome antifosfolípido

¿ES NECESARIA LA ANTICOAGULACIÓN ORAL EN PACIENTES

CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO QUE HAN SUFRIDO UN

ICTUS?G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta. Rheumatology 2005;44:971-974.

El síndrome antifosfolípido es una de las trombofiliasadquiridas más frecuentes. Se define por el desarrollo detrombosis y/o alteraciones obstétricas en presencia de anti-cuerpos antifosfolípido.

La circulación cerebral se ve particularmente afectadaen el síndrome antifosfolípido, lo que conlleva alta morbi-mortalidad, dejando con frecuencia importantes secuelasinvalidantes. Por este motivo, evitar los accidentes cerebro-vasculares recurrentes es uno de los principales objetivosterapéuticos en el síndrome antifosfolípido. Por otro lado,los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes no estánexentos de importantes efectos secundarios, por lo que nosorprende que se genere un intenso debate en la búsquedadel tratamiento óptimo para el paciente con síndrome anti-fosfolípido e ictus.

Ruiz-Irastorza y Khamashta, en el artículo que nosocupa, realizan una revisión crítica de este tema. Aceptanque los estudios retrospectivos tienen importantes limita-ciones; sin embargo, todos los estudios retrospectivos tie-nen la fuerza de haber incluido solamente pacientes con sín-drome antifosfolípido probable o definido, en consonanciacon los últimos criterios de clasificación aceptados. Ade-más, se debe tener en cuenta que todas las series retrospec-tivas coinciden en demostrar que la incidencia de recurren-cias es menor en los pacientes tratados con warfarina que enlos tratados con aspirina, encontrándose un riesgo bajo-moderado de complicaciones hemorrágicas. Por otro lado,en los pacientes en los que se ha producido una recurrenciay se ha documentado el INR en ese momento, se constataque prácticamente todos tienen INRs por debajo de 3.0.

Por otra parte, el estudio APASS ( JAMA 2004;291:576-84), único estudio prospectivo con un tamañomuestral suficiente, concluye que en la profilaxis secundariade recurrencias de ictus en pacientes con síndrome antifos-folípido, el tratamiento con aspirina o warfarina tiene resul-tados similares. Sin embargo, el estudio tiene muchos pun-tos importantes por discutir. La población elegida para elestudio tenía un riesgo menor de sufrir recurrencias detrombosis que las series de los estudios retrospectivos, yaque se excluyeron los pacientes con ictus recientes, y no seaplicaron de forma estricta los criterios de clasificación parael síndrome antifosfolípido. Además, en el grupo tratadocon warfarina la anticoagulación se mantuvo por debajo delos niveles deseados más del 40% del tiempo.

Tras esta revisión se concluye que los pacientes que ten-gan un síndrome antifosfolípido definido, y hayan padecidoun accidente isquémico cerebral, deben ser consideradospacientes de alto riesgo de recurrencia. En cambio, lospacientes con ictus, que no cumplen criterios de clasifica-ción de síndrome antifosfolípido, como los que tengan títu-los bajos o transitorios de anticuerpos antifosfolípido, nodeben tratarse de forma diferente al resto de la poblacióncon isquemia cerebral.

En cualquier caso, los datos publicados muestran unaincidencia baja de complicaciones hemorrágicas en estospacientes cuando se anticoagulan. Por otro lado, las recu-rrencias de trombosis son excepcionales con INRs por enci-ma de 3.0, y en cambio, se han documentado muchos casoscon INRs entre 2.0 y 3.0. Por todo esto, asumir que la anti-coagulación “intermedia”, o la antiagregación sola, son sufi-cientes para la profilaxis secundaria de pacientes con sín-drome antifosfolípido definido e ictus, parece injustificadocon la evidencia disponible en la actualidad. Es necesarioindividualizar los niveles de riesgo entre los pacientes consíndrome antifosfolípido, teniendo en cuenta la gravedaddel primer episodio trombótico, la presencia de otros facto-res de riesgo cardiovascular y el riesgo estimado de hemo-rragia por edad, antecedentes hemorrágicos, y tratamientosconcomitantes.

N. Fernández-Llanio.H. U. Dr. Peset. Valencia

SINTOMAS POLIMIALGICOS

¿Polimialgia reumática o enfermedadpor cristales de pirofosfato?

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO

CÁLCICO (DCPC) QUE SIMULA UNA POLIMIALGIA REUMÁTI-CA: ESTUDIO DE SEGUIMIENTO PROSPECTIVO PARA DETERMI-NAR LOS FACTORES QUE PREDICEN ESTA SITUACIÓN EN

PACIENTES CON SÍNTOMAS DE POLIMIALGIA.Pego-Reijosa JM, Rodríguez-Rodríguez M, Hurtado-Her-nández Z et al. Arthritis Rheum 2005; 53(6): 931-938.

El objetivo de los autores es el de estudiar las característicasde los pacientes con enfermedad por DCPC con afectaciónproximal simulando una polimialgia reumática, y valorarque factores predicen la presencia de esta enfermedad enpacientes con síntomas de polimialgia reumática (PM).

Para ello se realiza un estudio prospectivo en el que sesigue al menos durante 12 meses a pacientes diagnostica-dos de PM o enfermedad por DCPC desde 1997 hasta elaño 2003 en el Servicio de Reumatología del Hospital deMeixoeiro (Vigo).

Treinta y seis (30%) de los 118 pacientes diagnosticadosde PMR cumplían también criterios de enfermedad por


DCPC. Los pacientes con DCPC con síntomas de polimial-gia eran de mayor edad (p= 0,02), presentaban artritis peri-férica (p=0,004), signos radiográficos de artrosis en manosy rodillas, calcificaciones tendinosas y estadio radiográficode artrosis más avanzado en rodillas con mayor frecuenciaque los que tenían una PMR pura (p< 0,001). La presenciade artrosis tibiofemoral avanzada, la mayor edad de inicio,las calcificaciones tendinosas y la artritis de tobillos enpacientes con síntomas de polimialgia son los factores quemás predicen que nos encontremos ante una enfermedad decristales de pirofosfato.

El presente trabajo tiene el atractivo de ser un instru-mento de aplicación inmediata en nuestra práctica clínica. Elabordaje del paciente con polimialgia reumática tiene dosvertientes contrapuestas. Por una parte es una entidad en lase obtiene una buena respuesta clínica con el tratamientocon corticoides en la mayoría de los casos. Sin embargo, porotra parte nos movemos dentro de la incertidumbre diagnós-tica, no hay una prueba diagnóstica. El diagnóstico diferen-cial es muy amplio, desde enfermedades endocrinológicas,síntoma de inicio de otras conectivopatías, síndrome parane-oplásico o simple asociación temporal con neoplasias enpacientes de edad avanzada.

La enfermedad por DCPC, por su parte, también puedesimular muchas entidades y su diagnóstico a veces no esfácil. La presencia de cristales de pirofosfato cálcico en lasarticulaciones a veces tiene un significado incierto en el con-texto de otras enfermedades reumáticas. Por ello es útiltener presentes los datos clínicos que puedan hacernos sos-pechar la presencia de enfermedad por DCPC en pacientescon síntomas polimialgicos. Por otra parte el presente traba-jo muestra que un abordaje terapéutico similar con bajasdosis de corticoides es bastante eficaz en ambas entidades.

Dr. José Ivorra Cortés

VACUNAS

¿Se deben vacunar los pacientes conenfermedades autoinmunes?

INFLUENCIA DEL METOTREXATO, FÁRMACOS BLOQUEANTES

DEL TNF Y PREDNISOLONA EN LAS RESPUESTAS DE ANTI-CUERPOS CONTRA UNA VACUNA NEUMOCÓCICA DE POLISÁCA-RIDOS EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE. Kapetanovic M, Saxne T, Sjöholm, et al. Rheumatology2006;45:106-111.

La infección por el Streptococo pneumoniae es la causantede una gran morbimortalidad en la población mundial. Poreste motivo se recomienda la vacunación en todas las perso-nas con edad igual o mayor de los 65 años o en aquellas quepresentan enfermedades crónicas, con independencia de la

edad. Los pacientes con artritis reumatoide (AR) presentanuna mayor morbimortalidad asociada a procesos infecciososy esto puede ser debido a la propia enfermedad, enfermeda-des concomitantes o a los medicamentos que se utilizan parasu control. El incremento en la utilización de los fármacosbloqueantes del TNF ha modificado el patrón de infeccionesen la AR. De esta manera se ha observado un aumento de lasinfecciones del tracto respiratorio.

A pesar de la controversia existente acerca de la utilidadde la vacuna contra el neumococo en pacientes inmunosu-primidos, se tiende a considerar que su beneficio potencialjustifica su uso. En este estudio se evalúa el efecto de distin-tos fármacos en la respuesta de anticuerpos en pacientes conAR vacunados contra el neumococo.

En el diseño del estudio se establecieron cuatro grupospara realizar las comparaciones en la respuesta de anticuer-pos (Ac); a) pacientes tratados con fármacos anti-TNF sinmetotrexato (MTX): 62 pacientes, b) pacientes tratados conanti-TNF y MTX: 50 pacientes, c) grupo tratado solo conMTX: 37 pacientes, d) controles sanos: 47. Todos los parti-cipantes en el estudio recibieron una vacuna comercial for-mada por polisacáridos del neumococo, 23V (Pneumovax:Merck). La cuantificación de los niveles de IgG específicospara los polisacáridos capsulares del neumococo fueronmedidos mediante un ELISA estandarizado por la OMS,midiéndose la IgG serotipo específica frente al 23F y 6B.

Participaron un total de 149 pacientes con AR: 48 deellos tratados con etanercept, 64 con infliximab, 37 tratadossolo con MTX y 46 personas sanas. La dosis de MTX fuesimilar en todos los pacientes tratados, al igual que el núme-ro de pacientes en tratamiento con prednisolona. Previo a lavacunación todos los participantes presentaban nivelesdetectables de Ac contra 23F y 6B, la concentración de Acpostvacunación se incrementó en todos los grupos; sinembargo existieron diferencias de acuerdo a los grupos estu-diados, las respuestas inmunes (proporción post/prevacuna-ción de Ac) fueron mayores en los grupos tratados solo conanti-TNF que en aquellos tratados sólo con MTX. El núme-ro de pacientes que duplicaron la concentración de Ac mos-tró unos resultados similares. El uso de prednisolona noinfluyó en estos resultados.

En la discusión los autores destacan que la terapia conanti-TNF no modifica la respuesta de Ac frente a la vacunadel neumococo mientras que el MTX reduce esta respuesta.

La causa que origina esta disminución es desconocidapuesto que las respuestas de Acs fueron mayores en el grupotratado con MTX y anti-TNF que en el tratado con soloMTX. El estudio llama la atención sobre un tema importan-te en las enfermedades reumáticas, quizás no suficientemen-te bien conocido por el reumatólogo. Con independencia delos resultados obtenidos en este estudio, creemos que lospacientes con enfermedades reumáticas deben vacunarsesiguiendo los protocolos actualmente recomendados paraenfermedades crónicas.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

34Los pacientes preguntan / Consultorio


¿Un dolor derodilla puede sersíntoma de gota?

Tengo 55 años y hace unmes se me hinchó la rodillacon mucho dolor y calor enla zona. Fui a urgencias, medieron un antiinflamatorioy al día siguiente me visitóun reumatólogo, que trassacarme líquido de la rodi-lla y examinarlo me diag-nosticó de gota. Yo noacabo de comprenderloporque creía que para tenergota había que tener doloren el dedo gordo del pie.Además yo creía que parasaber si alguien tiene gotase tiene que hacer un análi-sis de sangre y ver cómoestá el ácido úrico.

J. Reyes Valencia

Cuando hay un nivel eleva-do de ácido úrico en sangreéste se deposita en formade cristales en las articula-ciones. En un momentodado este depósito de cris-tales provoca una inflama-ción y es lo que denomina-mos ataque de gota. Esverdad que la gota se mani-fiesta típicamente comouna inflamación del primerdedo del pie, pero no nece-sariamente. De hecho,cualquier articulaciónpuede hincharse duranteun episodio de gota, porejemplo la rodilla, porque

los cristales se depositan encualquier articulación.Cuando los reumatólogosextraemos el líquido sino-vial de las articulaciones,buscamos con un micros-copio especial (de luz pola-rizada) la existencia de cris-tales y, si los encontramos,diagnosticamos al pacientede gota con independenciade los niveles de ácidoúrico en sangre. Es más,durante los ataques de gotaalgunos pacientes puedentener el ácido úrico normaly no los diagnosticaríamossi nos basásemos en losniveles de ácido úrico ensangre. Por eso es impor-tante extraer el líquido paraexaminarlo.

Dr. José Ivorra

¿En qué consistela enfermedad dePaget?Tengo 45 años; reciente-mente a mi padre, que tiene

75 años, le han diagnostica-do una enfermedad óseaque se llama de Paget.Como es una enfermedaddel hueso, y auque nuestromédico así nos lo dijo, yotengo mis dudas de queesta enfermedad no sea uncáncer óseo. Por otro ladoésta debe de ser una enfer-medad muy extraña ya quenunca había oído hablar deella.¿Podría explicarme en queconsiste esta enfermedad?,¿es o no es realmente uncáncer de los huesos?, ¿estan rara que por eso nooímos hablar de ella?

Pedro (Finisterre)

La enfermedad de Paget esuna enfermedad que sepresenta fundamentalmen-te en personas mayores de50 años, siendo rara pordebajo de los 40 años. Siduda es una enfermedadpoco frecuente. Afecta alhueso y se caracteriza porun proceso de destrucción

del mismo, lo que conllevaa la vez a un proceso de for-mación, que al estar desor-ganizado, provoca la for-mación de un hueso anó-malo que puede llegar adeformarse.Aunque existe la sospechade que esta enfermedadpuede ser causada por cier-tos agentes infecciososcomo son los virus, sucausa no está esclarecidaactualmente. La enferme-dad de Paget tiende a pre-sentarse de forma agregadaen las familias. De estaforma un 40 % de lospacientes tienen al menosotro miembro de la familiacon la enfermedad. Sinembargo, no ha podido serdemostrado que esta enfer-medad tenga una basegenética.Generalmente esta enfer-medad no suele producirsíntomas clínicos. Si éstosse presentan, puedenvariar, dependiendo de sulocalización: dolor óseo,deformidades, fracturas osíntomas neurológicos. Engeneral, el diagnóstico serealiza mediante radiogra-fías simples de hueso quepresentan las lesionescaracterísticas de la enfer-medad. En ocasiones, pue-den realizarse gammagra-fias óseas u otras pruebasde imagen. En general, el pronósticode la enfermedad es buenoy no es una enfermedadmaligna. Sin embargo, sólo

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y DRA LYDIA ABAD Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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35Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

en menos del 1% de loscasos la enfermedadpuede presentar una dege-neración sarcomatosa omaligna.El tratamiento sólo se rea-liza cuando existe dolor,fracturas o complicacio-nes neurológicas por com-presión, o en aquelloscasos en los que la locali-zación puede comprome-ter el correcto funciona-miento de una articula-ción. El tratamiento serealiza generalmente conbifosfonatos a las dosisadecuadas para esta enfer-medad (superiores a lasutilizadas para la osteopo-rosis), que de algunamanera regulan la forma-ción alterada del huesopagético.Con respecto a sus pre-guntas: la enfermedad dePaget es una enfermedadósea y no un tumor óseo.Por otro lado, efectiva-mente es una enfermedadinfrecuente, aunque sesuele controlar de formaadecuada con los trata-mientos de que dispone-mos en la actualidad.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

Fenómeno deRaynaud:¿problemareumático o de lacirculación?

Tengo una hija de 18 añosque me tiene preocupada.Siempre tiene las manosfrías, pero desde haceunos meses con frecuen-cia se le ponen las manospálidas y a veces inclusolos dedos azulados, sobretodo últimamente que

hace más frío. Yo creíaque era algo de la circula-ción, pero nuestro médicode cabecera nos ha dichoque hay que descartar unaenfermedad reumática yestamos a la espera de quela vea el reumatólogo. Almenos ha conseguido quedeje de fumar, porqueparece que para esto tam-bién es perjudicial. Noentiendo bien la relaciónde esto de mi hija, que esjoven, con el reumatismoy me gustaría tener másinformación.

M. Gómez (Xátiva)

Por los datos que comen-ta, su hija presenta eldenominado fenómeno deRaynaud (FR). Se caracte-riza por la aparición decambios de color habitual-mente en manos, aunquetambién puede apareceren los pies, en relación conel frío o el agua fría y tam-bién con el estrés o nervio-sismo. Como usted pensa-ba, en realidad tiene quever con la circulación, por-que su aparición está enrelación con un vaso-espasmo o disminución dela circulación excesiva omayor a la normal, en res-puesta a la exposición alfrío. El FR es frecuente, puesafecta al 5% de la pobla-ción general, sobre todo amujeres, con mayor fre-cuencia jóvenes. En gene-ral, el FR no está asociadoa otra enfermedad (FRprimario) y se considerauna característica más delpaciente. En estos casosno deja de ser un proble-ma estético y suele contro-larse evitando su apari-ción, no utilizando agua

fría o protegiéndose delfrío con guantes adecua-dos. Además se debe evi-tar el tabaco y ciertos fár-macos como las píldorasanticonceptivas o los beta-bloqueantes (utilizadospara la hipertensión arte-rial), porque sabemos quelo empeoran.Sin embargo, su médicotiene razón. Lo másimportante cuando sedescubre el FR es descar-tar la presencia o su aso-ciación a ciertas enferme-dades reumáticas (FRsecundario) llamadasinflamatorias o sistémi-cas, como la escleroder-ma o el lupus eritematososistémico, para un diag-nóstico y tratamientoprecoz y así evitar lasposibles complicaciones.Por otra parte, estasenfermedades tambiénson más frecuentes enmujeres jóvenes. En laactualidad el diagnósticode estas enfermedadesestá claramente estable-cido y no suele represen-tar gran problema. Portanto, es muy adecuadoque su hija sea evaluadapor un reumatólogo yvalore el alcance del FR.

Dr. José Rosas

¿Qué relacióntiene la psoriasiscutánea con laartritispsoriásica?

Soy una mujer de 32 añosy en mi familia mi padretiene una artritis psoriási-ca desde hace unos 20años. Recientemente heido al dermatólogo por-que comencé con unaerupción en la piel y mefue diagnosticada unapsoriasis. Como mi padretiene una artritis psoriási-ca, estoy bastante preocu-pada porqué tengo miedode que llegue a tener lamisma enfermedad quemi padre, ¿podría expli-carme en qué consiste laartritis psoriásica y quérelación tiene la enferme-dad de la piel con la de loshuesos?

Ana (La Coruña)

La psoriasis es una enfer-medad que afecta única yexclusivamente a la piel,mientras que la artritis pso-riásica se caracteriza por lapresencia de la enfermedadcutánea y la inflamación de

36Los pacientes preguntan / Consultorio


las articulaciones. Por lotanto aunque estas dosenfermedades están estre-chamente relacionadas elhecho de tener psoriasis noimplica necesariamenteque se tenga o se vaya atener artritis.Desde el punto de vistade la enfermedad cutáneala psoriasis tiene unabase genética, aunqueésta no está perfectamen-te establecida. Sí se sabe

que las personas que tie-nen un familiar con pso-riasis están expuesta ariesgo mayor de desarro-llar la enfermedad. Sinembargo, como ésta nose desarrolla en el cienpor cien de los casos, tie-nen que existir más facto-res además de los genespara el desarrollo de laenfermedad.Aunque este es un temaen constante discusión,actualmente para poderdecir que una personatiene una artritis psoriási-ca, la psoriasis debe estarsiempre presente, peroademás debe constatarsela inflamación en las arti-culaciones y, por supues-to, descartar otras causasque produzcan artritis.En el caso de la artritispsoriásica los datos quese conocen son menos

concretos que en la pso-riasis cutánea. De estemodo, aunque algunosdatos sugieren que losfamiliares de primergrado de los pacientescon artritis psoriásicapresentan mayor riesgopara padecer esta enfer-medad, los resultadosson mucho menos consis-tentes y por lo tanto esalgo que no podemosafirmar en la actualidad.

Por otro lado no todos laspersonas que tienen pso-riasis desarrollan unaartritis psoriásica: se esti-ma que entre el 7% y el34% de las personas quetienen una psoriasis cutá-nea desarrollan una artri-tis psoriásica.Con respecto a la pregun-ta que usted nos hace,creemos que no existeningún motivo por eldeba de estar preocupa-da. Lo que le sugerimoses que consulte con sudermatólogo para queéste lleve un control ade-cuado de la enfermedadde la piel que presenta, yaque en ocasiones la pso-riasis puede ser unaenfermedad grave. Perocomo no existe ningunaprueba que pueda prede-cir si usted desarrollará ono una artritis psoriásica,

debe realizar una vidanormal. Solo si existieseun cuadro de dolor arti-cular con inflamación,debe consultar al reuma-tólogo.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

¿Qué es elreumatismopalindrómico?Soy una mujer de 40 añosy desde hace 6 meses meduelen de forma ocasionallas articulaciones. Porejemplo, el dolor meempieza en una rodilla, seme hincha, y me dueledurante dos días y luegodesaparece. Puedo pasarsemanas sin molestias yun buen día me duele unamuñeca y, lo mismo, endos días como nueva, sibien a veces me ha duradosólo varias horas. Hasta elmomento me han dolidode esta forma las rodillas yla muñeca. Mi médico decabecera me ha hechomuchos análisis que hansido normales, aunque enalguna ocasión he tenidola velocidad alta. Al finalme mandó al reumatólogoque me ha diagnosticadoun reumatismo palindró-mico. Yo no acabo decomprender bien qué tipode enfermedad es y sipuede ir a más.

C. Sarrión, Valencia

El reumatismo palindrómi-co es un síndrome que secaracteriza, como ustedmuy bien ha descrito, pordolor intenso en una ovarias articulaciones (nosuelen ser más de dos o tres

a la vez) que despareceespontáneamente en horaso varios días. El dolorpuede acompañarse dehinchazón y enrojecimien-to de la articulación afecta.Después el paciente se res-tablece completamente, ytras un periodo variable detiempo reaparecen los sín-tomas en la misma u otraarticulación, y de nuevo lasmolestias se autolimitan.La escasa duración de losdolores y el carácter migra-torio hacen que sea difícilel diagnóstico. Además, losanálisis suelen ser norma-les en los periodos sindolor, e incluso en losperiodos con molestias, sibien como en su caso pue-den estar elevados la velo-cidad de sedimentación uotros indicadores de infla-mación. Más de la mitad de lospacientes siguen con estossíntomas intermitentes sinevolucionar a otra enfer-medad. Si no son muy fre-cuentes y duran poco, norequieren más tratamien-to que intentar controlarel dolor cuando aparece.En otras ocasiones sí quedamos un tratamientocontinuo para prevenir losataques, sobre todo cuan-do los brotes son muy rei-terados o por su intensi-dad llegan a interferir enlas actividades habitualesde los pacientes.En otras ocasiones estossíntomas son el inicio deotra enfermedad, funda-mentalmente una artritisreumatoide y con el tiem-po la tumefacción articu-lar se hace continua y seafectan más articulacio-nes. Muchas veces enestos pacientes sí que sedetectan anomalías en losanálisis desde el principio,

37Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

como la presencia de fac-tor reumatoide o anticuer-pos antinucleares.

Dr. José Ivorra

¿Tengo riesgo deosteoporosisporque mi madrela padece?

Tengo 32 años y trabajocomo auxiliar de clínica enun hospital público. Hastaahora no he tenido proble-mas de salud importantes.Hago algo de ejercicio,aunque no todo el que yoquisiera. Mi madre tieneosteoporosis desde haceaños, con algunas fractu-ras en las vértebras que leproducen incapacidad ysufrimiento. Estoy preo-cupada, porque su médicome ha comentado que yotengo riesgo de podersufrir esta enfermedad,porque la tiene mi madre.¿Es cierto que tengo ries-go de padecer osteoporo-sis?, ¿qué puedo hacerpara evitarla?.

A. Paredes (Benidorm)

Plantea un problema deinterés en la actualidad: elabordaje de la osteoporo-sis (OP) en la mujer pre-menopáusica. A diferenciade la época de la postme-nopausia, donde los ries-gos de la población y pau-tas de tratamientos de estaenfermedad están acepta-das, antes de la menopau-sia el riesgo general depadecer OP es bajo y laspautas de comportamien-to terapéutico no estántotalmente establecidas.

En lo que nos comentahay varias cuestiones, quevamos a separar. En pri-mer lugar, conocer el ries-go que usted tiene porpadecer su madre OP. Altener su madre fracturas

vertebrales, hay que consi-derar que ella padece unaOP grave. Sin saber sitiene otros factores de ries-go de OP, efectivamenteusted tiene también riesgode padecer esta enferme-dad. La carga genética esun factor importante atener en cuenta; como enotras enfermedades, tam-bién lo es en la OP.En segundo lugar, ustedpregunta si puede evitarpadecer OP. Por su edad,suponemos que usted noha comenzado la meno-pausia. Esto tiene interés,puesto que sabemos queantes de la menopausia lapérdida de masa ósea esbaja, a diferencia de lamenopausia, especialmen-te en los primeros años deesa etapa, donde la pérdi-da de masa ósea es mayor,incluso de forma natural.Por tanto, en personascomo usted, premenopáu-sica y sin otros factores deriesgo presentes parapadecer OP, hoy en día seaconseja realizar ejerciciode forma regular y evitarfactores de riesgo conoci-

dos; como hábito tabáqui-co, baja ingesta de pro-ductos lácteos y derivadoso vida sedentaria. Sólo secontempla iniciar trata-miento específico ante lapresencia de enfermeda-

des (por ejemplo enferme-dades de malabsorciónintestinal), o fármacos queya conocemos que puedenaumentar la pérdida demasa ósea y por tanto laaparición de OP, como loscorticoides.

Dr. José Rosas

¿Cuándo tengoque hacerme unadesintometría?Tengo 36 años y mimadre está diagnosticadade osteoporosis. Pareceser que por tenerla mimadre, yo también puedopadecerla. He habladocon mi médico paraintentar saber si ya latengo haciéndome laprueba llamada densito-metría, pero me dice queno es necesaria antes deque empiece la menopau-sia. A mí me gustaría pre-venir. Desearía informa-ción acerca de esto.

T. Olmo (Altea)

La osteoporosis es unaenfermedad que sin dudapredomina en mujeresdespués de la menopausia.Su aparición antes de lamenopausia ha recibidomenor atención. Algunosdatos estadísticos puedenayudar a centrar este tema;se detecta (prevalencia) enel 17% de las mujeresentre los 50 y 60 años y, sinembargo, sólo en el 0.5%de las mujeres antes de lamenopausia. El diagnósti-co se realiza habitualmen-te mediante una densito-metría ósea o por la apari-ción ya de fracturas de ori-gen osteoporótico. Antes de la menopausia,en general no se suele indi-car la realización de ladensitometría ósea deforma general. En la prac-tica, se contempla su reali-zación en casos en los quela paciente padece algunaenfermedad (períodos dedesaparición de la mens-truación de cualquiercausa, como la anorexianerviosa, etc) o tratamien-to con fármacos que pro-vocan disminución de lamasa ósea (por ejemplo lacortisona). Por tanto en su caso, noparece que tenga otrosriesgos de osteoporosis,excepto los supuestamen-te genéticos, por lo queestamos de acuerdo consu médico en no realizarla densitometría antes dela menopausia. Comoprobablemente le habráaconsejado, debe hacerejercicio de forma regulary mantener una dieta ade-cuada de productos quecontengan calcio comolos lácteos, así como evi-tar el tabaco.

Dr. José Rosas

38Noticias


■ LR.- Dr. José Rosas.

Conocemos que el TNF alfajuega un papel fundamen-tal en la inflamación de la

sinovial de los enfermos con artri-tis crónicas. De hecho, el nivel deTNF está elevado en las articula-ciones inflamadas. Se han descri-to recientemente algunas expe-riencias con infliximab intrarticu-lar en pacientes con artritis reu-matoide (AR) (Nikas NS. AnnRheum Dis 2004).

El grupo de Conti ha publicadoel caso de un paciente con espon-diloartropatía indiferenciada, quepresentaba dolor lumbar inflama-torio, uveítis recurrente y artritisde rodilla refractaria de rodilla,que obtuvo mejoría tras inyecciónintrarticular con infliximab.

Inicialmente el paciente habíarecibido diversos tratamientoscon sulfasalazina asociado ametotrexato, AINE e infiltraciónen rodilla con corticoide, mejo-rando el cuadro axial, aunquepersistía la artritis en rodilla. Laecografía demostraba, prolifera-ción sinovial, derrame articular ysignos positivos con el Doppler.Se realizó una gammagrafía coninfliximab marcado con terencio-99, que mostró intensa captaciónen rodilla y por tanto la presenciade niveles elevados de TNF-alfa.

Finalmente, con estos datos serealizó una única inyecciónintrarticular con 100 mg de inflixi-mab, obteniéndose mejoría rápi-da y completa, que mantenía 8meses después. Además, una

nueva gammagrafía con inflixi-mab, marcada con terencio-99,no evidenció captación.

Si bien en casos seleccionadoseste tipo de tratamiento puede seruna opción atractiva, sin duda senecesitan estudios controladoscon placebo antes de un uso másamplio.

Artículo origen: Conti F, Priori R,Climenti MS, et al.Tratamiento con infliximab intarti-cular en un paciente con espondi-loartropatía y monoartritis derodilla refractaria.Papel de la gammagrafía con infli-ximab marcado con Tecnecio-99.Arthritis Rheum 2005;52:1224-1226.

■ LR.- Dr. José Ivorra

En un reciente artículo publi-cado en Arthritis and Rheu-matism (Arthritis Care and

Research) 2005; 53(6): 879-885,se hace hincapié en el valor delejercicio moderado durante eltiempo libre para mantener lacapacidad funcional de pacientescon artritis. Ejemplos de ejerciciomoderado serían: caminar, cuidarel jardín, bailar, practicar el golf ojugar a los bolos. Con sólo reali-

zarlo entre 10 y 30 minutosdurante dos días a la semanapuede servir para mantener lacapacidad funcional. Si el ejerci-cio es más intenso como correr,nadar o el ciclismo durante tresdías a la semana puede inclusomejorar modestamente esta capa-cidad. En este artículo el ejerciciorealizado durante el trabajo pare-ce no influir en la capacidad fun-cional, si bien es difícil de valorarporque muchos pacientes con

patología osteoarticular no sonactivos.

Nuestra sociedad envejece ymuchas personas mayores presen-tan disminución de su capacidadfuncional por problemas osteoarti-culares, fundamentalmente artrosis.Medidas baratas como insistir en larealización de ejercicio moderado,de forma individual o bien engrupo, puede ayudar a mantener lacapacidad funcional de gruposimportantes de población.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Infiltraciones articulares con infliximab:

mejoría rápida y completa

El ejercicio moderado durante el tiempo libreevita la pérdida de capacidad funcional


L a artritis idiopática juvenil (AIJ)es la causa más frecuente deartritis en la infancia. Cada año

aparecen alrededor de 10 nuevoscasos por cada 100.000 niños. Laforma sistémica de la AIJ o enferme-dad de Still, que afecta al 10% deniños con AIJ, es una enfermedadpotencialmente grave, que se caracte-riza por fiebre remitente, leucocitosismuy marcada, rash cutáneo, artritis yen ocasiones pericarditis.

En general, el tratamiento se basa,como en otras formas de AIJ, en el usode metotrexato y con frecuencia pre-cisan corticoides. Sin embargo, en unnúmero relevante de niños la enfer-medad no responde a los diversos tra-tamientos, que incluyen inmunosu-presores, citostáticos e incluso losmodernos anti-TNF como etanercept.

Recientemente el grupo de la Dra.Virginia Pascual, en Dallas, ha publi-cado un esperanzador estudio realiza-do en 9 niños con AIJ sistémica quehabían sido refractarios a los trata-mientos habituales (J Exp Med.2005;201:1349-50.) y que respondie-ron al bloqueo de la interleukina-1 (IL-1) con anakinra.

En primer lugar, demostraron queel suero de estos pacientes induce ensanos la producción de IL-1 en lascélulas mononucleares de sangreperiférica y por tanto que esta citoqui-na esta implicada en la patogenia dela enfermedad. Posteriormente admi-nistraron en el grupo anterior depacientes un antagonista del receptorde IL-1 recombinante (anakinra) yobtuvieron los siguientes resultados:1) Todos los niños quedaron sin fiebreen la primera semana de tratamiento.

2) De los 8 niños que tenían artritis alinicio del tratamiento, a los 2 mesesde tratamiento, en 6 de ellos habíadesaparecido por completo y los 2restantes habían mejorado. 3) A los 2meses de tratamiento todos los niñoshabían normalizado la velocidad desedimentación, la cifra de leucocitos yde plaquetas. Por tanto, el antagonistade IL-1 o anakinra se convierte en laactualidad en el tratamiento de elec-ción de los niños con AIJ sistémica yuna verdadera esperanza para losniños y sus familias.

Artículo origen: Papel de la interleu-kina-1 (IL-1) en la patogénesis de laforma sistémica de la artritis idiopáticajuvenil y la respuesta clínica al blo-queo de IL-1. Pascual V, Allantaz F,Arce E, Punaro M, Banchereau J. J ExpMed.2005;201:1349-50.

Anakinra, tratamiento de elección en la forma sistémica de la AIJ

Aumento de la enfermedad celíacaentre pacientes con osteoporosis


L a enfermedad celíaca es unaenteropatía del intestino delga-do, provocada por la gliadina de

los alimentos de trigo. Estudios epide-miológicos poblacionales de los últi-mos años, apuntan a una prevalenciade alrededor de 1:200. Aunque elcuadro clínico con malabsoción esbien conocido, existen muchospacientes con enfermedad subclínica.

Desde hace tiempo, sabemos queel riesgo de osteoporosis es mayorentre los pacientes con enfermedadcelíaca. Recientemente el grupo deStenton y cols, de St Louis han publica-

do un estudio para evaluar la presen-cia de celiaquía entre 266 pacientescon osteoporosis y 574 sin osteoporo-sis, mediante pruebas serológicas antiendomisio y antitransglutaminasa. Alos pacientes con estas pruebas positi-vas, se les realizó biopsia intestinal.

El 4.5% de los pacientes con oste-oporosis y el 1% de los pacientes sinosteoporosis tenían pruebas serológi-cas positivos para enfermedad celía-ca. La prevalencia de celiaquía fuemayor entre los pacientes con osteo-porosis (3.4%), que entre los pacien-tes sin osteoporosis (0.2%).

Por tanto, entre los pacientes con

diagnóstico de osteoporosis, seríaconveniente recordar la posibilidadde la celiaquia y por ello investigar lapresencia de síntomas abdominalescomo los citados. Los pacientes consospecha de esta enfermedad debenser evaluados por un Servicio de Apa-rato Digestivo.

Artículo origen: aumento de la pre-valencia de enfermedad celíaca ynecesidad de búsqueda de la enfer-medad, entre los pacientes con osteo-porosis. Stenson WF, Newberry R,Lorenz R, Baldus C, Civitelli R. ArchIntern Med 2005;165:393-399.

39NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

40Noticias


■ LR.- Dr. José Ivorra

Un nuevo estudio de inflixi-mab frente a placebo hademostrado la buena tole-

rancia y eficacia de infliximab enuna amplia cohorte de pacientescon espondilitis anquilosante (EA)durante un periodo de 24 sema-nas. El estudio, llevado a cabo enHolanda, Alemania y EE.UU., hasido publicado en “Artritis &Rheumatism” (vol.52, 2, 582-591). Los autores señalan comomotivación del ensayo la eviden-cia de que los signos y síntomasde la EA no responden adecuada-mente a los AINE, los corticoidesy los fármacos antirreumáticosmodificadores de la enfermedaden un gran número de pacientes,mientras que los anti-TNF handemostrado éxito en reducir laactividad de la EA en un número

limitado de ensayos clínicos.Este nuevo ensayo, que utiliza

doce escalas y cuestionariosestándar para criterios de valora-ción, demuestra eficacia y buenatolerancia de acuerdo con todoslos criterios.

Al cabo de 24 semanas, el61,2% de los pacientes en elgrupo infliximab respondieron alASAS20, mientras que sólo lohicieron el 19,2% de los pacien-tes en el grupo placebo. Los trata-dos con infliximab comenzaron aobservar beneficio clínico ya a lasemana 2, y el beneficio se man-tuvo tras el periodo de 24 sema-nas del estudio.

EFICACIA EN AIJ

Por otra parte, infliximab, en com-binación con metotrexato, hademostrado alta eficacia y seguri-

dad en el tratamiento a corto ymedio plazo de la artritis idiopáti-ca juvenil crónica, no responde-dora a metotrexatro, de acuerdocon los resultados de un estudioprospectivo abierto, desarrolladopor especialistas italianos del Ins-tituto G. Pini, Milán.

El estudio, publicado tambiénen el órgano portavoz del Ameri-can College of Rheumatology,analizó a 24 jóvenes adultos, querecibieron infliximab intravenosoen dosis de 3 mg/kg de peso en lassemanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanasposteriormente, junto a metotre-xato subcutáneo administradosemanalmente.

Los resultados indican que elporcentaje de pacientes quealcanzaron los criterios de mejoraACR-20 osciló entre 54,2% y86,7%.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

El coste medio por paciente conAR asciende a 3.845 euros al año

Lanzamiento deFosavance para la

osteoporosis

El fármaco más utilizado en elmundo para prevenir las fractu-ras de cadera y de columna,

alendronato, sale al mercado en sudosis semanal con vitamina D, Fosa-vance. Al efecto del bisfosfonato hayque añadir ahora el de la vitamina D,

esencial para absorber el calcio ymineralizar el hueso. Un déficit deesta vitamina se asocia también auna reducción de la función muscu-lar y el equilibrio, lo que aumenta elriesgo de caída y fractura osteoporó-tica. La vitamina D está normalmen-

te recomendada para todos lospacientes con tratamiento para laosteoporosis, enfermedad que afectaa una tercera parte de las mujeres deedades entre los 60 y los 70 años y ados terceras partes de aquellas demás de 80 años.


El tratamiento con adalimu-mab (Humira) de los afecta-dos por artritis reumatoide

(AR) en los que ha fracasado untratamiento previo con otros fár-macos anti-TNF (etanercept oinfliximab), ha ofrecido resultadosprometedores tras las primeras 12semanas. Una mayoría (61 %)presentó una respuesta clínicacon adalimumab, según los datosdel estudio ReAct (Research inActive Rheumatoid Arthritis) enmás de 800 pacientes. Los datosfueron presentados en la reuniónanual del American College ofRheumatology (San Diego,noviembre 2005).

“Este estudio ha demostradoque el fracaso de un anti-TNF notiene por qué ser indicativo delfracaso a otro bloqueante delTNF”, declaró el Dr. Stefano Bom-bardieri, investigador del estudioReAct y catedrático de reumatolo-gía del Departamento de Medici-na Interna de la Universidad dePisa, Italia.

ReAct era un estudio abiertoen el que participaron 6.610pacientes con AR moderada asevera y una respuesta insuficien-te a los tratamientos antirreumáti-cos habituales. De los 819pacientes en los que había fraca-sado el tratamiento previo conetanercept y/o infliximab, casidos tercios (61 %) alcanzaron laACR 20, y un tercio (33 %) alcan-zó la ACR 50 tras 12 semanas detratamiento con 40 mg de Humiraen semanas alternas. Un 13 % de

los 819 pacientes en los quehabía fracasado el tratamientoprevio con etanercept y/o inflixi-mab alcanzaron remisión clínicatras 12 semanas de tratamientocon 40 mg de Humira.

SIGNIFICATIVA MEJORÍA EN

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

En cuanto a los resultados delestudio ATLAS (Adalimumab TrialEvaluating Long-Term Efficacy andSafety in AS), expuestos tambiénen San Diego, muestran que enlos pacientes con espondilitisanquilosante (EA) tratados conadalimumab se producen reduc-ciones significativas de los signosy los síntomas, incluyendo eldolor y la inflamación, y mejorasde la calidad de vida relacionadacon la salud. Los resultados seregistraron tras 12 y 24 semanasde tratamiento.

La EA está clasificada como

una espondiloartritis, término quese aplica a un grupo de enferme-dades reumáticas estrechamenterelacionadas, que pueden afectara la columna y las articulaciones yque también pueden provocarinflamación de los ojos, el intesti-no y la piel. En su forma grave, laEA puede provocar la fusión de lacolumna, lo que supone una limi-tación física extrema.

ÚNICO ANTICUERPO

MONOCLONAL COMPLETAMENTE

HUMANO

Adalimumab es el único anticuer-po monoclonal completamentehumano aprobado por la FDApara reducir los signos y síntomas,inducir una respuesta clínicaimportante, inhibir la progresiónde la lesión estructural y mejorarla función física en pacientesadultos con artritis reumatoideactiva moderada a severa. Puedeutilizarse solo o en combinacióncon metotrexato (MTX) o conotros FAME (fármacos antirreumá-ticos modificadores de la enfer-medad). Además, está indicadopara reducir los signos y síntomasde artritis activa en pacientes conartritis psoriásica, y se están reali-zando ensayos clínicos para eva-luar su potencial en otras enfer-medades autoinmunes.

Los tratamientos anti-TNF seenfocan a la inhibición y el bloqueode la actividad de las citoquinasinflamatorias, incluyendo el TNF-alfa, molécula implicada directa-mente en la patogenia de la AR.

Resultados prometedores deadalimumab en artritis reumatoide

y en espondilitis anquilosante

Un tercio de lospacientes

experimentó unamejora de al menos

un 50 % en lossignos y síntomas dela artritis reumatoidetras 12 semanas de

tratamiento

U n método para determinargenéticamente los nivelesde insuficiencia de vitami-

na D ha sido el ganador del PremioNacional de Investigación FAES2005, convocado por la SociedadEspañola de Investigación Ósea yMetabolismo Mineral (SEIOMM).

El trabajo, cuyo autor principales el Dr. José Manuel Quesada, hasido realizado por un equipo for-mado por Rafael Cuenca-Acevedo,Antonio Casado, Carmen Díez ,Javier Caballero y Gabriel Doradode la Unidad de I+D+I de SanyresXXI (Grupo PRASA) de la Unidadde Metabolismo Mineral del Hospi-tal Universitario Reina Sofía y delDepartamento. Bioquímica y Biolo-gía Molecular, Universidad de Cór-doba (España).

El trabajo consistió en medir losniveles de vitamina D a un grupo demujeres postmenopáusicas sanasutilizando un modelo denominadoCOSTERI (acrónimo de “CórdobaOSteoporosis TEst RIsk”) que inclu-ye los niveles séricos de 25OHD3(vitamina D), la evaluación del poli-morfismo Cdx-2 del gen del recep-tor de la vitamina D, la edad de lapaciente, el índice de masa corpo-ral (IMC) y los años de vida fértil,entre otros el cual permite seleccio-nar a mujeres sanas posmenopáusi-cas recientes, con mayor riesgo depadecer osteoporosis a las que indi-car estudio DEXA para confirmar eldiagnóstico de osteoporosis.

Los autores demostraron con elnuevo método genético que más deun 80% de mujeres posmenopáusi-

cas sanas tenían insuficiencia envitamina D y que un 5% teníandeficiencia grave, lo que confirmaque la elevada prevalencia de lainsuficiencia de vitamina D en elmundo se da también en España, apesar de los niveles de sol de losque gozamos en nuestro país

Según el principal autor delproyecto las expectativas que hagenerado este método son gran-des, puesto que se trata una prue-ba fácil y barata de realizar, desa-rrollada íntegramente por ungrupo de investigadores españo-les. Su empleo para el cribado deosteoporosis en mujeres posme-nopáusicas se podría llevar a cabomasivamente, una vez se validepor agencias evaluadoras inde-pendientes.


Premio Nacional de Investigación FAES

Test genético para predecirla baja masa ósea

U n equipo de investigadoresde la Universidad de San-tiago ha identificado un

gen relacionado con la protecciónde la artrosis de rodilla y de cadera.La identificación del gen plat, ungen que todas las personas tienen,pero que parece proteger sólo aalgunas, es el resultado de un pro-yecto de epidemiología genética dela artrosis, comenzado en el año2002 por un convenio entre la Uni-versidad y la Fundación Pedro

Barrié de la Mata, coordinado porel doctor Juan José Gómez Reino,del servicio de Reumatología delHospital Universitario de Santiagoy el catedrático de Medicina Legal,Ángel Carracedo. Participaron en elestudio unos 670 pacientes y seanalizaron alrededor de 64 genes.

Según los autores, la artrosis esuna enfermedad genéticamentecompleja y son varios los genes quecontrolan la estructura del cartíla-go. La artrosis es una enfermedad

de gran impacto social, personal yeconómico. Se calcula que enEspaña el 70% de la población demás de 80 años sufre en distintosgrados esta enfermedad. El hallazgode este gen relacionado con laartrosis abre la posibilidad de dise-ñar fármacos más eficaces.

Identificado el gen platasociado con la

protección de la artrosisA

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICA

Doctor Juan José Gómez Reino

44Humanidades / Espondiloartritis anquilopoyética


PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

CEn el discurso de ingresoen la Academia Españolade Médicos Escritores yArtistas que presido, la

doctora Victoria Gándara Adán,prestigiosa especialista de Aneste-siología y Reanimación, se refirió ala “Aportación de Sorolla a la pintu-ra española”.

Entre los muchos ejemplos con losque ilustró su conferencia, citó “Tristeherencia”, uno de los cuadros quecontribuyeron a crear la fama interna-cional del pintor levantino, del que yame he ocupado en otra ocasión, peroque estimo que por su interés reuma-tológico vale la pena dedicarle estetrabajo.

Nacido en 1860, Sorolla, que ini-ció sus estudios en Valencia, deseó,como la mayoría de los pintores jóve-nes de la época, hacer méritos paratrabajar en Roma. Para ello presentóun cuadro de gran tamaño, de temahistoricista, el “Dos de mayo”, o“Defensa del Parque de Monteleón”,por el que le es concedida una becapara estudiar en Italia y, además, lefue otorgada una Segunda Medalla enla Exposición Nacional de BellasArtes. Permaneció allí durante cincoaños, desde 1.885 a 1.890, casándoseen 1888.

De regreso a Italia, se instala enMadrid, en la Plaza del Progreso, hoyTirso de Molina, pero con frecuentesestancias en Valencia, dedicándoseespecialmente a pintura con argu-mento realista y social, como “Aúndicen que el pescado es caro”, “Aque-lla otra Margarita” acerca de unadetenida por abortar, “Trata de blan-cas” donde una celestina lleva carnefresca a los burdeles valencianos, “El

padre Jofré protegiendo a un loco” alque querían lapidar, germen del pri-mer hospital psiquiátrico del mundo,o “Triste herencia”, título sugerido,como tantos otros, por Vicente BlascoIbáñez, y no porque los niños fueraninválidos, sino por la creencia de quemuchas de aquellas enfermedadeseran de origen sifilítico, herencia delos padres.

EL SOROLLA QUE

PINTA EL MEDITERRÁNEO

Joaquín Sorolla “descubre el medite-rráneo” en 1.894, con la luminosidadque muestra en las escenas de “la

vuelta de la pesca” y sobre todo, lasinfonía del blanco en “Remendandoredes” del año siguiente. Así, descu-bierto el sol, la luz y el blanco, Soro-lla va a quedar fiel a su estilo, pese aque por esas fechas, finales del XIX yprincipios del XX, se van a desarrollarmovimientos pictóricos tan impor-tantes como el Neoimpresionismo, elFauvismo, el Expresionismo Alemán,la Secesión Vienesa, el Cubismo y elcomienzo del Arte Abstracto.

Sorolla no va a cambiar y, siemprefiel a sí mismo, busca en la claridad laexpresión de su alma abierta, sin pre-ocupaciones sociales ni políticas

Una espondiloartritisanquilopoyética

juvenil en un cuadrode Joaquín Sorolla

Bibliografía Abril, Marcelo. “Sorolla”. Edit. Joaquín Gil. Barcelona S/F (¿1.950?) Bozal, Valeriano. Pintura y Escultura Españolas del siglo XX (1.900-1.939).Tomo XXXVI. Summa Artis. Espasa Calpe, Madrid, 1.992 · Castillo-Ojugas, Antonio, “Historia de la Reumatología y de las Enfermedades reumáticas”, en “Tratado Iberoamericano de Reumatología”, Sociedad Española de Reumatología. Madrid, 1.999

45Humanidades / Espondiloartritis anquilopoyéticaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

existenciales o estéticas. Su éxitomundial fue apoteósico. Nunca sehabía pintado así el sol de España, elsol de Levante que, con diferencia,ganaba en luminosidad a las obrasde otros artistas europeos que porentonces coincidían con los postula-dos del maestro valenciano, como elsueco Andreas Zorn, o el norteame-ricano que vivió en Inglaterra, JohnSargent.

“Triste herencia” fue el últimocuadro de tema social que pintó,pero totalmente iluminado de la luzde la playa. Obtuvo la Medalla deHonor de la Exposición Nacional deMadrid en 1901. Pintado dos añosantes, en 1899, tras un buen númerode apuntes al natural y al menos cua-tro bocetos que conozco, formóparte con otros 16 cuadros en laExposición Internacional de París en1.900, obteniendo el Gran Prix.

En 1909 expone 305 cuadros enNueva York, Boston, Búfalo y SanLuis, vendiendo más de la mitad.Dos años después firma con Mr.Huntington el contrato para la reali-zación de la monumental “Visión deEspaña” con destino a la HispanicSociety de Nueva York, trabajo que leocupó siete años, viajando constan-temente por pueblos y rincones deEspaña. El resultado, un enormepanel de 72 metros de largo por 3,5

de alto... y su vida, ya que despuésde aquel esfuerzo, mientras pintabaen 1.919 el retrato de la señora delescritor Pérez de Ayala, sufrió unahemorragia cerebral que le inutilizópara siempre. Murió en Cercedilla el10 de agosto de 1.923. Su entierro enValencia fue una manifestaciónpública colosal.

“TRISTE HERENCIA”

“Triste herencia” fue pintado en laplaya de El Cabañal, en Valencia. Unhermano de la Orden de San Juan deDios, con su hábito negro que con-trasta con la luminosidad de la arenay el mar, lleva al baño a unos niños.Ayuda a caminar a un muchachoque tiene la columna rígida, sin lor-dosis lumbar, ni cifosis dorsal, con lacadera y la rodilla derecha en flexiónque origina un acortamiento delmiembro, lo que le obliga a llevaruna burda muleta axilar y todo sucuerpo sufre una importante atrofiamuscular generalizada. No hay dudade que se trata de una espondilartritisanquilopoyética juvenil.

Junto a él, y un poco más atrás, unniño de unos ocho años también conla cadera derecha en marcada fle-xión, marcha con dos muletas, perotiene una acusada lordosis lumbar yno presenta atrofia muscular. Puedeser una coxitis tuberculosa, mientras

que el niño vecino, tiene el pieizquierdo supinado, con la pantorri-lla atrófica, lo que sugiere una secue-la poliomietítica.

En un boceto que Sorolla regala asu amigo el pintor Sargent, apareceun niño con la posición del espondi-lítico, pero no es ni parecido. Prácti-camente es un niño normal, con laregión lumbar flexionada, pero norígida, puesto que la columna dorsaly cervical muestran las curvas fisio-lógicas y no hay atrofias ni rigidecesarticulares.

El cuadro, de considerables pro-porciones, 2,10 por 2,65, tiene unahistoria muy movida. Fue compradopor el marchante Jesús Vidal en1.902 y lo vende en Nueva York dosaños después al millonario JohnE.Berwind, quien lo donó en 1.909 ala Iglesia de la Asunción de esamisma ciudad, hasta que, precisan-do dinero para reparaciones, fuesubastado por la Casa Sotheby en1.981 y adquirido por la Caja deAhorros de Valencia.

Así vuelve el cuadro a la ciudaddonde se concibió y se pintó, pero elarte luminoso de Sorolla pervivesobre todo en el Museo de su nom-bre, situado en la Calle MartínezCampos de Madrid, donde se hizoconstruir un verdadero palacete que,su viuda y sus hijos, con numerosísi-mas pinturas, dibujos, obras artísti-cas y decorativas donaron al Estadoespañol, inaugurándose el 11 dejulio de 1.932.

Gómerz-Moreno, María Elena. “Pintura y Escultura Españolas del siglo XIX”. Tomo XXXV. Summa Artis. Espasa Calpe. Madrid, 1.996 · Peel, Edmund y otros. “JoaquínSorolla”. Edit. Poligrafa. Barcelona, 1.990 · Santa-Ana, Florencio de, “Guía del Museo de Sorolla”. Madrid, 1.980 · Sorolla. Exposición del Centenario de su naci-miento. Casón del Buen Retiro. Madrid, 1.963

El título de “Tristeherencia” surgió dela creencia de quemuchas de aquellasenfermedades erande origen sifilítico,herencia de lospadres

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47INTERNETLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2006

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EN DETALLE: ENCICLOPEDIA

(Dentro del apartado temático elegido, seleccionar los contenidos de “Encyclopedia”)

Si, por ejemplo, hemos seleccionado el Health Center “Arthritis”, nos apa-recerán las subsecciones Arthritis, Chronic gouty arthritis, Non-gonococcal(septic) bacterial arthritis, o Psoriatic arthritis. En cada una se pueden verdiversos temas ilustrados con imágenes y analizados en cuanto a síntomas,tratamiento y prevención.

SOCIEDAD ARGENTINA DE REUMATOLOGÍA

http://www.reumatologia.org.ar/

Web oficial de la Sociedad Argentina de Reumatología, con sede enBuenos Aires. Entre sus actuaciones destacan la publicación de tra-bajos reumatológicos de interés científico y formativo; congresos,conferencias y reuniones científicas; relaciones con sociedadescientíficas; y cooperación con entidades relacionadas con la reuma-tología para contribuir al progreso científico.Pueden descargarseresúmenes de Congresos y las Primeras Guías Argentinas de Prácti-ca Clínica en el Tratamiento de la Artritis Reumatoidea.

EN DETALLE: ABSTRACTS CONGRESOS

(Click en “Resúmenes de Congresos de la SAR”)

En este apartado se puede consultar los trabajos expuestos en eventos comoel 35, 36 o 37 Congreso Argentino de Reumatologia, III Convención Nacio-nal de Reumatología, y CONAR 99.

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