Dr.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia
Dir. Dr. Tonino Bernacconi
ASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI
FLUIDOTERAPIA NEL PAZIENTE
ORTOPEDICO
FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
• LO SCOPO DELLA FLUIDOTERAPIA
INTRAOPERATORIA È QUELLO DI MANTENERE UN
ADEGUATO VOLUME INTRAVASCOLARE PER
GARANTIRE LA PERFUSIONE TESSUTALE AGLI
ORGANI VITALI ED AI TESSUTI CHE HANNO
SUBITO IL TRAUMA CHIRURGICO
• PRIORITARIO NELL’ASSISTENZA PERIOPERATORIA
EVITARE IPOVOLEMIA MA ANCHE IL
SOVRACCARICO VOLEMICO
IPERVOLEMIA
IL SOVRACCARICO VOLEMICO E L’ECCESSIVA
SOMMINISTRAZOIONE DI CLORO E SODIO È
RICONOSCIUTA COME UNA DELLE CAUSE NEL
PERIOPERATORIO DI:
①MORBIDITÀ
②ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA
③INSUFFICIENZA D’ORGANO
④MORTALITÀ
① IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE STRETTO
CONTROLLO DELL’ACQUA TOTALE CORPOREA TWB
②CONTROLLO TWB ATTRAVERSO IL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA- ALDOSTERONE (RASS) , STIMOLO
DELLA SETE E FATTORE NATRIURETICO ATRIALE
(ANP)
③SOVRACCARICO VOLEMICO RISPOSTA LENTA E
PASSIVA DI SOPPRESSIONE DEL RAAS PIÙ CHE DA
UNA ATTIVAZIONE DEL ANP
④LO STRESS CHIRURGICO RIDUCE LA CAPACITÀ DI
ESCREZIONE DEL CARICO DI ACQUA E SODIO
⑤ INTRAOPERATORIO UNA VOLUME URINARIO = 0,5 -1 ml/Kg/h NON È INDICE DI UNA CONDIZIONE DI IPOVOLEMIA R. PERIFERICHE EFFETTO DELL’ANESTESIA + RISPOSTA ALLO STRESS CHIRURGICO
⑥ LO STRESS CHIRURGICO ALTERA L’ INTEGRITÀ DELLA MEMBRANA ENDOTELIALE + GLICOCALICE ENDOTELIALE EDEMA INTERSTIZIALE
⑦ PERIOPERATORIOPZ TENDE AD TRATTENERE LIQUIDI + ESCREZIONE DI UN CARICO VOLEMICO
⑧ LO STRESS CHIRURGICO RISPOSTA
INFIAMMATORIA SISTEMICA CON AUMENTO DELLE
RICHIESTE DI OSSIGENO A LIVELLO TESSUTALE
(110ml/min/m2 a 170 ml/min/m2)
⑨ L’OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA DEL PERIODO
PERIOPERATORIO DO2 ≥ 600 ml/m2AUMENTO
DELLA SOPRAVVIVENZA E RIDUZIONE DELLA
MORBIDITÀ
CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE ELETTIVA
• RIDOTTO STRESS CHIRURGICO
• TECNICHE ANESTESIOLOGICHE CON MODESTO O NULLO IMPATTO
EMODINAMICO
• RIPRESA DELL’ASSUZIONE DI LIQUIDI PER VIA ORLAE QUASI
IMMEDIATA NEL POST OPERATORIO
• UTILIZZO DI UNA FLUIDOTERAPIA 3-5 ml/kg/h PER TUTTO IL PERIODO
PERIOPERATORIO NON È ASSOCIATA AD UN RISCHIO DI
SOVRACCARICO VOLEMICO
• UTILE NEL PREVENIRE COMPLICANZE CHE POSSONO RITARDARE LA
DIMISSIONE DEL PAZIENTE COME: VERTIGINI – ASTENIA – NAUSEA -
VOMITO
• FRATTURE FEMORE
• FRATTURE SU PROTESI/PLACCA
• FRATTURE SOVRACONDILOIDEE
• FRATTURE DI OMERO
• FRATTURE COIVOLGENTI DUE SEGMENTI OSSEI (ES: FEMORE E TIBIA)
• ARTROPROTESI ANCA
• ARTROPRETESI GINOCCHIO
• REVISIONE PROTESI ANCA O GINOCCHIO
• PROTESI INVERSA DI SPALLA
• MEGARTROPROTESI ANCA
• PROTESI DI GOMITO
CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE
ELEZIONE TRAUMATOLOGIA - URGENZA
• Sterling 2011: frattura di femore è quella più
frequente nella popolazione anziana.
1.500.000 casi per anno nel mondo
previsione nel 2050 di 4.500.000 casi/anno nel
mondo
anno 2010 anno2011 anno2012
236
269
294
193
154137
27 18 297 12 1621 2812
INTERVENTI CHIRURGIA MAGGIORE ORTOPEDIA
Protesi anca Protesi ginocchio Revisioni anca Revisioni ginocchio protesi spalla
anno 2010 tot frat. 195 anno2011 tot. Frat. 184 anno2012 tot.frat. 249
118112
137
5143
3426 29
78
FRATTURE FEMORE
chido endomidollare endoprotesi anca artroprotesi anca
MANCANO IN LETTERATURA RACCOMADAZIONI
PROCEDURA SPECIFICA CON FORZA DI GRADO A
MARZO 2011
CHIRUGIA MAGGIORE ORTOPEDICA NON
APPLICABILE UN UNICO MODELLO PER TUTTI I
PAZIENTI A MEDIO – ALTO RISCHIO
VALUTAZIONE DELLO STATO
VOLEMICO DEL PAZIENTE
INTRAOPERATORIO: REINTEGRO DELLE
PERDITE VOLEMICHE – EMATICHE
RIVALUTAZIONE INTRAOPERATORIA
/ A FINE INTERVENTO
POSTOPERATORIO MANTENIMENTO ±REINTEGRO DELLE
PERDITE
http://pdf/1001013.pdf journal.ics.ac.uk/
DIGIUNO PREOPERATORIO
• PERSPIRATIO INSENSIBILE + VOLUME URINARIO+FECI
NELLE 24 ORE 20-40ml/kg/die in condizioni normali
(ANZIANO= 1.04-1.25ml/Kg/h – ADULTO 1.67ml/Kg/h)
• VENTILAZIONE CON FLUSSI DI GAS NON RISCALDATI E
UMIDIFICATI (CIRCUITO APERTO) COMPORTA UNA PERDITA
DI 0,5 ml/Kg/ora
FLUIDOTERAPIA GUIDATA DA MISURA DELL’INDICE
CARDIACO E VOLUME SISTOLICO
MONITORAGGIO EMODINAMICO NON INVASIVO
IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
• ANALISI DELLA CURVA DI PRESSIONE (PULSE CONTOUR) SENZA CALIBRAZIONE ESTERNA: FLOW TRAC/VIGILEO –LiDCO Plus
• SONDA DOPPLER ESOFAGEA CardioQ-ODM: MISURA CON TECNICA DOPPLER DELLA VELOCITÀ DEL FLUSSO EMATICO IN AORTA
• MONITORAGGIO DELLA GITATTA CARDIACA-INDICIZZATA, STROKE VOLUME, RESISTENZE PERIFERICHE E GLI INDICI DI VOLUME RESPONSIVENESS (SVV, PPV)
70 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE
35 MONITORAGGIO CONVENZIONALE
35 MONITORAGGIO CON CATETERE DI SWANZ-GANZ
MORTALIÀ GRUPPO MONITORAGGIO CONVENZIONALE
29%
MORTALITÀ GRUPPO MONITORAGGIO INASIVO 2,9%
BMJ 1997;315:909-12
• 40 PZ
• FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE VS MASSIMO SV
MEDIANTE MONITORAGGIO CON DOPPLER ESOFAGEO
• TUTTI I PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE
• RISULTATI : GRUPPO OTTIMIZZAZIONE DEL VOLUME
PIÙ RAPIDO RECUPERO
PIÙ BREVE RICOVERO
• 90 PAZIENTI
• GRUPPO “CON “ FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE
• GRUPPO CVP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA IN BASE
RISPOSTA DELLA PVC
• GRUPPO DOP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA DOPPLER ESOF.
• TUTTI PAZIENTI A SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE
• RISULTATI: GRUPPO DOP E CVP
PIÙ RAPIDO RECUPERO
PIÙ BREVE RICOVERO
• 40 PAZIENTI GRUPPO GDT GRUPPO CONTROLLO
• RISULTATI : UTILIZZATO LO STESSO VOLUME DI SANGUE
GDT: EMAZIE INTRAOPERATORIO
UTILLIZZO DI UN MAGGIOR VOLUME DI LIQUIDI
MAGGIORE VOLUME URINARIO
RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MINORI
(IPOTENSIONE - ANEMIA - RITENZIONE URINARIA)
RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MAGGIORI
(TACHIARITMIE SINDROME CORONARICA ACUTA)
IMPATTO EMODINAMICO ANESTESIA SUBARACNOIDEA
VALUTAZIONE VOLEMIA ATTRAVERSO LA MISURA DEL
VOLUME SISTOLICO ED INDICE CARDIACO
VALUTAZIONE ANCHE SOLO ISPETTIVA DELLA CONTRATTILITÀ
CARDIACA E DEL REIMPIMENTO VENTRICOLARE – CAVALE
DEFINIZIONE DELLO STATO VOLEMICO DEL PAZIENTE
FLUID RESPONSIVINESS
PERDITE EMATICHE INTRAOPARATORIE
QUALE TIPO DI FLUIDI???
NEJ;358;2- january 10, 2008
October 17, 2012, at NEJM.org.
NEJ 2012;367:124-34.
GELATINE
GELATINE
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO MANTENIMENTO
NEL POSTOPERATORIO CONTINUARE CON IL
PRECESSO DI VALUTAZIONE DELLO STATO
VOLEMICO MANTENIMENTO ± REINTEGRO
DELLE EVENTUALI PERDITE RIVALUTAZIONE
• FASE DI PREPARAZIONE
PAZIENTE E DURANTE
L’ESECUZIONE DEL BLOCCO
CENTRALE: CRISTALLOIDI
500-700 ml
• INTRAOPERATORIO TERAPIA
INFUSIONALE 4-5 ml /Kg
RULE OF THUMB
CHIRURGIA PROTESICA D’ANCA
• FASE DI PREPARAZIONE
PAZIENTE E DURANTE
L’ESECUZIONE DEL BLOCCO
CENTRALE: CRISTALLOIDI
500-700 ml
• INTRAOPERATORIO TERAPIA
INFUSIONALE 2-4 ml /Kg
• BOLO 250-500ml
CRISTALLOIDI PRIMA DEL
RILASCIO DEL Tourniquet
RULE OF THUMB
CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO
TAKE-HOME MESSAGE
① ONE SIZE DOESN’T FIT ALL
② Fluids should be administered with the same caution that is used
with any intravenous drug.
③ Fluid requirements change over time in SURGICAL patients:
ASSESMENT-ROUTINE MAINTANCE/REPLACEMENT-
REASSESMENT
④ Bleeding patients require control of hemorrhage and transfusion with
red cells and blood components
⑤ In patients undergoing some forms of orthopaedic surgery, intra-
operative treatment with intravenous fluid to achieve an optimal value
of stroke volume should be used where possible as this may reduce
postoperative complication rates and duration of hospital stay.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
..much more work is needed before we will be able to see the full picture and to better determine where each fluid fits.