Dr.ssa Lavinia Fattorini

U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia

Dir. Dr. Tonino Bernacconi

ASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI

FLUIDOTERAPIA NEL PAZIENTE

ORTOPEDICO

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA

• LO SCOPO DELLA FLUIDOTERAPIA

INTRAOPERATORIA È QUELLO DI MANTENERE UN

ADEGUATO VOLUME INTRAVASCOLARE PER

GARANTIRE LA PERFUSIONE TESSUTALE AGLI

ORGANI VITALI ED AI TESSUTI CHE HANNO

SUBITO IL TRAUMA CHIRURGICO

• PRIORITARIO NELL’ASSISTENZA PERIOPERATORIA

EVITARE IPOVOLEMIA MA ANCHE IL

SOVRACCARICO VOLEMICO

IPERVOLEMIA

IL SOVRACCARICO VOLEMICO E L’ECCESSIVA

SOMMINISTRAZOIONE DI CLORO E SODIO È

RICONOSCIUTA COME UNA DELLE CAUSE NEL

PERIOPERATORIO DI:

①MORBIDITÀ

②ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA

③INSUFFICIENZA D’ORGANO

④MORTALITÀ

① IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE STRETTO

CONTROLLO DELL’ACQUA TOTALE CORPOREA TWB

②CONTROLLO TWB ATTRAVERSO IL SISTEMA RENINA-

ANGIOTENSINA- ALDOSTERONE (RASS) , STIMOLO

DELLA SETE E FATTORE NATRIURETICO ATRIALE

(ANP)

③SOVRACCARICO VOLEMICO RISPOSTA LENTA E

PASSIVA DI SOPPRESSIONE DEL RAAS PIÙ CHE DA

UNA ATTIVAZIONE DEL ANP

④LO STRESS CHIRURGICO RIDUCE LA CAPACITÀ DI

ESCREZIONE DEL CARICO DI ACQUA E SODIO

⑤ INTRAOPERATORIO UNA VOLUME URINARIO = 0,5 -1 ml/Kg/h NON È INDICE DI UNA CONDIZIONE DI IPOVOLEMIA R. PERIFERICHE EFFETTO DELL’ANESTESIA + RISPOSTA ALLO STRESS CHIRURGICO

⑥ LO STRESS CHIRURGICO ALTERA L’ INTEGRITÀ DELLA MEMBRANA ENDOTELIALE + GLICOCALICE ENDOTELIALE EDEMA INTERSTIZIALE

⑦ PERIOPERATORIOPZ TENDE AD TRATTENERE LIQUIDI + ESCREZIONE DI UN CARICO VOLEMICO

⑧ LO STRESS CHIRURGICO RISPOSTA

INFIAMMATORIA SISTEMICA CON AUMENTO DELLE

RICHIESTE DI OSSIGENO A LIVELLO TESSUTALE

(110ml/min/m2 a 170 ml/min/m2)

⑨ L’OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA DEL PERIODO

PERIOPERATORIO DO2 ≥ 600 ml/m2AUMENTO

DELLA SOPRAVVIVENZA E RIDUZIONE DELLA

MORBIDITÀ

CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE ELETTIVA

• RIDOTTO STRESS CHIRURGICO

• TECNICHE ANESTESIOLOGICHE CON MODESTO O NULLO IMPATTO

EMODINAMICO

• RIPRESA DELL’ASSUZIONE DI LIQUIDI PER VIA ORLAE QUASI

IMMEDIATA NEL POST OPERATORIO

• UTILIZZO DI UNA FLUIDOTERAPIA 3-5 ml/kg/h PER TUTTO IL PERIODO

PERIOPERATORIO NON È ASSOCIATA AD UN RISCHIO DI

SOVRACCARICO VOLEMICO

• UTILE NEL PREVENIRE COMPLICANZE CHE POSSONO RITARDARE LA

DIMISSIONE DEL PAZIENTE COME: VERTIGINI – ASTENIA – NAUSEA -

VOMITO

• FRATTURE FEMORE

• FRATTURE SU PROTESI/PLACCA

• FRATTURE SOVRACONDILOIDEE

• FRATTURE DI OMERO

• FRATTURE COIVOLGENTI DUE SEGMENTI OSSEI (ES: FEMORE E TIBIA)

• ARTROPROTESI ANCA

• ARTROPRETESI GINOCCHIO

• REVISIONE PROTESI ANCA O GINOCCHIO

• PROTESI INVERSA DI SPALLA

• MEGARTROPROTESI ANCA

• PROTESI DI GOMITO

CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE

ELEZIONE TRAUMATOLOGIA - URGENZA

• Sterling 2011: frattura di femore è quella più

frequente nella popolazione anziana.

1.500.000 casi per anno nel mondo

previsione nel 2050 di 4.500.000 casi/anno nel

mondo

anno 2010 anno2011 anno2012

236

269

294

193

154137

27 18 297 12 1621 2812

INTERVENTI CHIRURGIA MAGGIORE ORTOPEDIA

Protesi anca Protesi ginocchio Revisioni anca Revisioni ginocchio protesi spalla

anno 2010 tot frat. 195 anno2011 tot. Frat. 184 anno2012 tot.frat. 249

118112

137

5143

3426 29

78

FRATTURE FEMORE

chido endomidollare endoprotesi anca artroprotesi anca

MANCANO IN LETTERATURA RACCOMADAZIONI

PROCEDURA SPECIFICA CON FORZA DI GRADO A

MARZO 2011

CHIRUGIA MAGGIORE ORTOPEDICA NON

APPLICABILE UN UNICO MODELLO PER TUTTI I

PAZIENTI A MEDIO – ALTO RISCHIO

VALUTAZIONE DELLO STATO

VOLEMICO DEL PAZIENTE

INTRAOPERATORIO: REINTEGRO DELLE

PERDITE VOLEMICHE – EMATICHE

RIVALUTAZIONE INTRAOPERATORIA

/ A FINE INTERVENTO

POSTOPERATORIO MANTENIMENTO ±REINTEGRO DELLE

PERDITE

http://pdf/1001013.pdf journal.ics.ac.uk/

DIGIUNO PREOPERATORIO

• PERSPIRATIO INSENSIBILE + VOLUME URINARIO+FECI

NELLE 24 ORE 20-40ml/kg/die in condizioni normali

(ANZIANO= 1.04-1.25ml/Kg/h – ADULTO 1.67ml/Kg/h)

• VENTILAZIONE CON FLUSSI DI GAS NON RISCALDATI E

UMIDIFICATI (CIRCUITO APERTO) COMPORTA UNA PERDITA

DI 0,5 ml/Kg/ora

FLUIDOTERAPIA GUIDATA DA MISURA DELL’INDICE

CARDIACO E VOLUME SISTOLICO

MONITORAGGIO EMODINAMICO NON INVASIVO

IN CHIRURGIA ORTOPEDICA

• ANALISI DELLA CURVA DI PRESSIONE (PULSE CONTOUR) SENZA CALIBRAZIONE ESTERNA: FLOW TRAC/VIGILEO –LiDCO Plus

• SONDA DOPPLER ESOFAGEA CardioQ-ODM: MISURA CON TECNICA DOPPLER DELLA VELOCITÀ DEL FLUSSO EMATICO IN AORTA

• MONITORAGGIO DELLA GITATTA CARDIACA-INDICIZZATA, STROKE VOLUME, RESISTENZE PERIFERICHE E GLI INDICI DI VOLUME RESPONSIVENESS (SVV, PPV)

70 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE

35 MONITORAGGIO CONVENZIONALE

35 MONITORAGGIO CON CATETERE DI SWANZ-GANZ

MORTALIÀ GRUPPO MONITORAGGIO CONVENZIONALE

29%

MORTALITÀ GRUPPO MONITORAGGIO INASIVO 2,9%

BMJ 1997;315:909-12

• 40 PZ

• FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE VS MASSIMO SV

MEDIANTE MONITORAGGIO CON DOPPLER ESOFAGEO

• TUTTI I PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE

• RISULTATI : GRUPPO OTTIMIZZAZIONE DEL VOLUME

PIÙ RAPIDO RECUPERO

PIÙ BREVE RICOVERO

• 90 PAZIENTI

• GRUPPO “CON “ FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE

• GRUPPO CVP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA IN BASE

RISPOSTA DELLA PVC

• GRUPPO DOP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA DOPPLER ESOF.

• TUTTI PAZIENTI A SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE

• RISULTATI: GRUPPO DOP E CVP

PIÙ RAPIDO RECUPERO

PIÙ BREVE RICOVERO

• 40 PAZIENTI GRUPPO GDT GRUPPO CONTROLLO

• RISULTATI : UTILIZZATO LO STESSO VOLUME DI SANGUE

GDT: EMAZIE INTRAOPERATORIO

UTILLIZZO DI UN MAGGIOR VOLUME DI LIQUIDI

MAGGIORE VOLUME URINARIO

RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MINORI

(IPOTENSIONE - ANEMIA - RITENZIONE URINARIA)

RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MAGGIORI

(TACHIARITMIE SINDROME CORONARICA ACUTA)

IMPATTO EMODINAMICO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

VALUTAZIONE VOLEMIA ATTRAVERSO LA MISURA DEL

VOLUME SISTOLICO ED INDICE CARDIACO

VALUTAZIONE ANCHE SOLO ISPETTIVA DELLA CONTRATTILITÀ

CARDIACA E DEL REIMPIMENTO VENTRICOLARE – CAVALE

DEFINIZIONE DELLO STATO VOLEMICO DEL PAZIENTE

FLUID RESPONSIVINESS

PERDITE EMATICHE INTRAOPARATORIE

QUALE TIPO DI FLUIDI???

NEJ;358;2- january 10, 2008

October 17, 2012, at NEJM.org.

NEJ 2012;367:124-34.

GELATINE

GELATINE

POSTOPERATORIO

POSTOPERATORIO MANTENIMENTO

NEL POSTOPERATORIO CONTINUARE CON IL

PRECESSO DI VALUTAZIONE DELLO STATO

VOLEMICO MANTENIMENTO ± REINTEGRO

DELLE EVENTUALI PERDITE RIVALUTAZIONE

• FASE DI PREPARAZIONE

PAZIENTE E DURANTE

L’ESECUZIONE DEL BLOCCO

CENTRALE: CRISTALLOIDI

500-700 ml

• INTRAOPERATORIO TERAPIA

INFUSIONALE 4-5 ml /Kg

RULE OF THUMB

CHIRURGIA PROTESICA D’ANCA

• FASE DI PREPARAZIONE

PAZIENTE E DURANTE

L’ESECUZIONE DEL BLOCCO

CENTRALE: CRISTALLOIDI

500-700 ml

• INTRAOPERATORIO TERAPIA

INFUSIONALE 2-4 ml /Kg

• BOLO 250-500ml

CRISTALLOIDI PRIMA DEL

RILASCIO DEL Tourniquet

RULE OF THUMB

CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO

TAKE-HOME MESSAGE

① ONE SIZE DOESN’T FIT ALL

② Fluids should be administered with the same caution that is used

with any intravenous drug.

③ Fluid requirements change over time in SURGICAL patients:

ASSESMENT-ROUTINE MAINTANCE/REPLACEMENT-

REASSESMENT

④ Bleeding patients require control of hemorrhage and transfusion with

red cells and blood components

⑤ In patients undergoing some forms of orthopaedic surgery, intra-

operative treatment with intravenous fluid to achieve an optimal value

of stroke volume should be used where possible as this may reduce

postoperative complication rates and duration of hospital stay.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

..much more work is needed before we will be able to see the full picture and to better determine where each fluid fits.