8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
1/41
Topik : Hipertensi Pulmonal
Tanggal kasus : 22 Desember 2015
Tanggal presentasi : 26 Januari 2016
Presenter : dr. Putu Reza and!"a Pratama
Pendamping : dr. Harma#ati
Tempat presentasi : Ruangan $uditorium% R Pupuk &altim
'b"ekti( Presentasi : &eilmuan% &ea!lian mendiagnosti dini% dan mendiagnosis banding%
Deskripsi :
's merupakan pasien kiriman dari poli )antung dengan kelu!an sesak napas. esak
dirasakan bila ber)alan atau berakti*itas dan membaik bila istira!at. esak tidak dirasa saat tidur.
esak tidak disertai n"eri dada% dada berdebar% batuk% demam% ataupun suara mengi. 's )uga
mengelu! bengkak dikedua kaki se)ak 10 )am sebelum masuk ruma! sakit. +engkak mun,ul tiba
- tiba !an"a dikedua kaki. +engkak tidak disertai n"eri tekan. 1 ta!un "ang lalu os sempat
dira#at di ruma! sakit dengan kelu!an serupa.
Tu)uan : endiagnosis Dini /a aso(aring dan ketepatan memili! terapi
+a!an ba!asan : &asus
/ara memba!as : Presentasi dan diskusi
Data Pasien :
Nama : Ny. H
No. MR : 274770
Usia : 24 Tahun
1
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
2/41
Alamat : Jl. Yos Sudarso ! una Jaya" #ontan!
A!ama : $slam
%&'&r(aan : $)u rumah tan!!a
J&nis *&lamin : %&r&m+uan
Tan!!al masu' RS : 22 ,&s&m)&r 201-
Tan!!al '&luar RS: 2 ,&s&m)&r 201-
2
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
3/41
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosisgambaran klinis:
Hipertensi Pulmonal &eadaan umum tampak sakit sedang.
2. Ri#a"at pengobatan:
Pasien sempat dira#at di ruma! sakit dengan kelu!an serupa 1 ta!un "ang lalu.
. Ri#a"at kese!atan:
's mengelu! sesak napas. esak dirasakan bila ber)alan atau berakti*itas dan membaik
bila istira!at. esak tidak dirasa saat tidur. esak tidak disertai n"eri dada% dada berdebar%
batuk% demam% ataupun suara mengi. 's )uga mengelu! bengkak dikedua kaki se)ak 10
)am sebelum masuk ruma! sakit. +engkak mun,ul tiba - tiba !an"a dikedua kaki.
+engkak tidak disertai n"eri tekan. Ri#a"at D% batuk lama maupun asma disangkal.
3. Ri#a"at keluarga:
4bu pasien mengalamai !ipertensi% ri#a"at keluarga dengan kematian mendadak
disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
STATUS GENERALIS :
Kepala : Dalam batas normal
ata : kso(talmus 78% kon)ungti*a anemis 78% sklera ikterik 78% pupil isokor% re(lek
,a!a"a normal% pergerakan bola mata ke segala ara! baik% lapangan pengli!atan
luas.
Leher : J9P 53 ,m% Trakea lurus di tenga!% Pembesaran &;+ -
Paru!paru :
4nspeksi :Pergerakan pernapasan simetris% Jenis pernapasan t!orakoabdominal% +arrel
,!est -
Palpasi :massa 7% krepitasi 7% Pengembangan paru simetris% tem (remitus sama kuatPerkusi : sonor diseluru! lapang paru
/
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
4/41
$uskultasi : bun"i napas *esikuler di seluru! lapang paru% r!onki 77% #!eezing 77
"antun# :
4nspeksi : 4,tus ,ordis tidak tampak
Palpasi : 4,tus ,ordis tidak kuat angkat% t!rill 7Palpasi : +atas )antung kanan 4/ 49 Parasternal line de
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
5/41
Areum : 2B mgd@ 10750 mgd@8
/reatinin : 0%06 mgd@ 0%671%2 mgd@8
;lukosa sesaat : 1B6 mgd@
agnesium : 1%63
&olesterol total : 16B
HD@ : 2B
@D@ : 112
Trigliserid : 116
;DP : B5
Hb$1/ : 6%6?
lektrolit
atrium : 15
&alium : %1
/lorida : 102
/alsium : >%C
Arinalisa
+erat )enis : 1%00C
pH : >%0
-
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
6/41
arna : &uning
Protein : egati(
;lukosa : egati(
ritrosit : 5
@eukosit : 1
&eton : egati(
itrit : egati(
Arobilinogen : egati(
+ilirubin : egati(
edimen :
ritrosit : (ull
@eukosit : 1 -
el pitel : Positi(
&ristal : egati(
,!o,ardiograp!"
$orta Root Diameter : 21
@e(t $trium Dimension : 2B
@e(t 9entri,le DD : 26
D : 1349 D"astole : >
49 "stole : 10P D"astole : 10
P "stole : 12
E : CCitral *al*e R -
Tri,uspid *al*e : TR e*ere% T9; 61 mmHg
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
7/41
Pulmonale *al*e : PR oderate - se*ere% mP$P 30 mmHg
Penemuan positi( D4mensi R. Jantung : R$ R9 dilatasi
@9H -
Eungsi @9 normal E CC?&ontraksi R9 normal
&esimpulan
;lobal normokinetik% D s!aped @9% D"skineti, @9&. $o : kupis% kalsi(ikasi 7% $R -
&. : dbn
&. T : TR e*ere% T9; 61 mmHg
&. Po : PR od - e*ere% mP$P 30 mmHg
Hasil Pembelajaran:
1. ,ia!nosis Hi+&rt&nsi +ulmonal d&n!an dia!nosis tam)ahan s&&r&
trius+id r&!ur!itation dan mod&rat& s&&r& +ulmonary r&!ur!itation
2. M&n!&nali !&(ala a3al dan +&m&ri'saan si' dia!nos& hi+&rt&nsi
+ulmonal
/. M&n!&tahui dia!nosis )andin! i+&rt&nsi +ulmonal
4. M&n!&tahui tinda'an a3al yan! da+at dila'u'an +ada 'asus hi+&rt&nsi
+ulmonal
7
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
8/41
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif : *&luhan utama )&ru+a s&sa' na+as dan dis&rtai 'a'i
)&n!'a'. 5s m&ru+a'an +asi&n 'iriman dari +oli (antun! d&n!an
'&luhan s&sa' na+as. S&sa' dirasa'an )ila )&r(alan atau )&ra'tiitas
dan m&m)ai' )ila istirahat. S&sa' tida' dirasa saat tidur. S&sa' tida'
dis&rtai ny&ri dada" dada )&rd&)ar" )atu'" d&mam" atau+un suara
m&n!i.
5s (u!a m&n!&luh )&n!'a' di'&dua 'a'i s&(a' 10 (am s&)&lum masu'
rumah sa'it. #&n!'a' munul ti)a ti)a hanya di'&dua 'a'i. #&n!'a'
tida' dis&rtai ny&ri t&'an. 1 tahun yan! lalu os s&m+at dira3at di
rumah sa'it d&n!an '&luhan s&ru+a.
2. Obyektif : hasil +&m&ri'saan si'" hasil +&m&ri'saan la)oratorium
h&matolo!i" hasil &ho yan! m&ndu'un! dia!nosis hi+&rt&nsi
+ulmonal. %ada 'asus ini" dia!nosis dit&!a''an )&rdasar'an :
i. Gejala klinis : *&luhan utama )&ru+a s&sa' na+as dis&rtai
)&n!'a' '&dua 'a'i. S&sa' munul )ila )&r(alan atau )&ra'tiitas
dan m&m)ai' saat istirahat. Tida' dis&rtai ny&ri dada atau+un
d&mam. #&n!'a' '&dua 'a'i munul m&ndada' tida' dis&rtai
ny&ri.
ii. Hasil pemeriksaan sik :
J6% -4 m
Thora's dalam )atas normal
Jantun! : +ada aus'ultasi #J 1 dan 2 r&!ul&r" +ansistoli' murmur
di l&8t lo3&r st&rnal )ord&r" !allo+
9
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
9/41
A)dom&n : asit&s " h&+ato(u!ulatr r&&;
a'tat 1000 ?24 (amF $n(. >asi; 2 ; 2 am+F Rami+ril 1 ; 2.- m!
F S+ironolaton 1 ; 2- m!F ,i!o;in 1 ; 0.2- m!F ,orn&r / ; 20 m!F #iso+rolol 1 ; 1.2- m!F Sild&nal / ; @u+ titrasi
F %a!i 2- m!F Sian! /7.- m!F Malam -0 m!F S&lan(utnya / ; -0 m!
). Pendidikan :
i. M&n(&las'an m&n!&nai dia!nosa +asi&n
ii. M&n(&las'an m&n!&nai +&natala'sanaan
B
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
10/41
iii. M&m)&ri su++ort '&+ada +asi&n dan '&luar!a
i. =ollo3 u+ m&n!&nai '&adaan +asi&n
Pertanyaan :
1. )Ole dr. *ajar Hamonangan Panjaitan+ : #a!aimana 'ita s&)a!ai
lini +&rtama di layanan '&s&hatan +rim&r untu' da+at m&nuri!ai
adanya hi+&rt&nsi +ulmonalCRegard :
• untu' m&ndia!nosis hi+&rt&nsi +ulmonal tida' mudah" namun
'&uri!aan t&rhada+ 'asus ini da+at 'ita t&!a'an )&rdasar'an
anamn&sis dan +&m&ri'saan si'
10
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
11/41
• Anamn&sis : '&luhan s&sa' na8as da+at m&ny&ru+ai !&(ala !a!al
(antun!. *&luhan )ias )&ru+a s&sa' na8as" '&dua tun!'ai
)&n!'a'" tida' mam+u m&la'u'an a'tiitas s&hari hari.
• %&m&ri'saan si' : da+at dit&mu'an 'ondisi ital si!n +asi&n
normal" dit&mu'an )unyi (antun! (antun! tam)ahan )&ru+a
murmur +ansistoli' di l&8t lo3&r st&rnal )ord&r" (u!a dida+at'an
+&nin!'atan J6%
2. ) Ole dr.Stefanry + : %ada 'asus dida+at'an T, +asi&n 70?-0 s&t&lah
+&m)&rian sild&nal" s&dan!'an T, a3al saat masu' 100?70. A+a'ah
tida' )&r)ahayaCRegard :
•
T, modal a3al m&man! 100?70" d&n!an m&n!in!at )ah3a 'asus+asi&n hi+&rt&nsi +ulmonal" s&suai +atosolo!i +&nya'it" t&r(adi
+&nin!'atan t&'anan art&ri +ulmonal yan! )&ra'i)at s&ara tida'
lan!sun! t&rhada+ +&n!isian (antun! 'iri s&hin!!a (ntun! 'iri
)&r&s+on untu' m&m&nuhi d&mand +&ri8&r. *&ti'a +&m)&rian
sild&nal" t&'anan art&ri +ulmonal '&m)ali normal s&hin!!a
)&)an '&r(a (antun! 'iri )&r'uran! dan dam+a'nya 'ita da+at'an
T, +asi&n l&)ih r&ndah dari a3al masu'" d&n!an nilai T, s&+&rti
itu d&n!an 'ondisi +asi&n sta)il da+at diasumsi'an )ah3a T,
+asi&n s&)&narnya adalah 70?-0
/. )Ole dr.*adli fadil+ :#ila dilihat dari alur +&n&!a'an dia!nos& hi+&rt&nsi +ulmonal" t&rda+at
))r+ +&m&ri'saan yan! t&rl&3ati. A+a'ah +&rlu 'ita ru(u' +asi&nCRegard : +&n&!a'an dia!nos& +ada 'asus ini m&man! s&di'it )&r)&da
)ila di)andin!'an d&n!an al!oritma y! ada. $ni di 'ar&na'an
'&t&r)atasan alat dan +&m&ri'saan la)oratorium. Ta+i hal itu
m&ru+a'an suatu hal y! &;i)l&" dimana 'ita da+at m&Drul& out
+&ny&)a) hi+&rt&nsi +ulmonal d&n!an alat aat yan! t&rs&dia. Untu'
11
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
12/41
hal +&ru(u'an" +asi&n t&ta+ a'an diru(u' hanya (i'a 'ondisi +asi&n
sudah sta)il.
4. )Ole dr. &septri + :a+a'ah d&n!an &ho da+at m&ndia!nosis hi+&rt&nsi +ulmonalC
R&!ard : &ho )u'anlah alat untu' m&ndia!nosis %H )&rdasar'an
!uid&lin&
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
13/41
Hipertensi pulmonal adala! peningkatan resistensi *askular pulmonal "ang
men"ebabkan menurunn"a (ungsi *entrikel kanan ole! karena peningkatan a(terload *entrikel
kanan% dimana tekanan arteri pulmonalis lebi! dari 25 mmHg saat beristira!at dan lebi! dari 0
mmHg saat berakti*itas. Hipertensi pulmonal terbagi atas !ipertensi pulmonal primer dan
sekunder. Hipertensi pulmonal primer adala! !ipertensi pulmonal "ang tidak diketa!ui
pen"ebabn"a sedangkan !ipertensi pulmonal sekunder adala! !ipertensi pulmonal "ang
disebabkan ole! kondisi medis lain.68
'% (ist$l$#i Struktur Pembuluh Darah
istem *askular dara! terdiri atas )antung% arteri utama% arteriol% kapiler% *enule% dan
*ena. istem *askuler dara! ini ber(ungsi untuk men"ebarkan oksigen% ba!an nutrisi% antibod"
dan !ormon ke seluru! )aringan tubu! serta mengumpulkan karbondioksida dan produk limba!
metabolik lain untuk dikeluarkan melalui organ ekskretoris.
$rteri
Tiga kategori utama arteri adala! arteri elastis% arteri muskular% dan arteriol ke,il.
Diameter arteri se,ara berangsur menge,il setiap kali ber,abang sampai pembulu! terke,il% "aitu
kapiler.
$rteri elastis adala! pembulu! paling besar di dalam tubu!. Diantaran"a adala! trunkus
pulmonal dan aorta serta ,abang7,abang utaman"a. Dinding pembulu! ini terutama terdiri atas
serat elastis "ang memberi kelenturan dan da"a pegas selama aliran dara!. $rteri elastis
ber,abang men)adi arteri berukuran sedang% "aitu arteri muskular "ang merupakan pembulu!
dara! terban"ak di tubu!. $rteri muskular mengandung lebi! ban"ak serat otot polos pada
dindingn"a. $rteriol adala! ,abang terke,il sistem arteri. Dindingn"a terdiri atas satu sampai
lima lapisan serat otot polos.
1/
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
14/41
Dinding arteri se,ara k!as mengandung tiga lapisan tunika konsentris. @apisan terdalam
adala! tunika intimaG terdiri atas endotel dan )aringan ikat subendotel di ba#a!n"a. @apisan
tenga! adala! tunika media% terutama terdiri atas serat otot polos "ang mengitari lumen
pembulu!. @apisan terluar adala! tunika ad*entisia% terutama terdiri atas serat7serat )aringan ikat.
$rteri muskular berukuran sedang )uga memiliki sebua! pita berombak tipis dari serat elastis
"ang disebut lamina elastika interna "ang bersebela!an dengan tunika intima. Pita lain terdiri
atas serat7serat elastis berombak terdapat pada peri(er tunika media% disebut sebagai lamina
elastika eksterna.
9ena
&apiler berangsur7angsur membentuk *enul "ang lebi! besarG *enul umumn"a men"ertai
arteriol. Dara! balik mula7mula mengalir ke dalam *enule pas,akapiler% kemudian ke dalam *ena
"ang makin membesar. Antuk muda!n"a% *ena digolongkan sebagai ke,il% sedang% dan besar.
Dibandingkan arteri% *ena lebi! ban"ak% berdinding lebi! tipis% berdiameter lebi! besar% dan
struktur ber*ariasi lebi! besar.
9ena ukuran ke,il dan sedang% terutama di ekstremitas% memiliki katup. aat dara!
mengalir ke ara! )antung% katup terbuka. aat akan mengalir balik% katup menutup lumen dan
men,ega! aliran balik dara!. Dara! *ena diantara katup pada ekstremitas mengalir ke ara!
)antung akibat kontraksi otot. &atup tidak terdapat pada *ena P% *ena ka*a in(erior atau
superior% dan *ena *is,era.
Dinding *ena )uga terdiri atas tiga lapisan% namun lapisan ototn"a )au! lebi! tipis. Tunika
intima pada *ena besar terdiri atas endotel dan )aringan ikat subendotel. Tunika media tipis dan
tunika ad*entisia adala! lapisan paling tebal pada dindingn"a.
14
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
15/41
9asa 9asorum
Dinding arteri dan *ena "ang lebi! besar terlalu tebal untuk menerima nutrien langsung
melalui di(usi dari lumenn"a. 4tula! sebabn"a dinding pembulu! dara! besar dipasok ole!
pembulu! dara!n"a sendiri "ang ke,il% disebut *asa *asorum pembulu! dara! pada pembulu!
dara!8.
&apiler
&apiler adala! pembulu! dara! terke,il dengan diameter rata7rata > m% !ampir sama
dengan diameter eritrosit. Terdapat tiga )enis kapiler: kapiler kontin"u% kapiler bertingkap% dan
sinusoid.
&apiler kontin"u paling umum dan ditemukan pada keban"akan organ dan )aringan. Pada
kapiler ini% sel7sel endotel saling men"ambung membentuk lapisan "ang utu!. ebalikn"a kapiler
bertingkap memiliki lubang7lubang bulat atau (enestra pori8 pada sitoplasma sel endotel. &apiler
bertingkap demikian ditemukan dalam organ endokrin% usus !alus% dan glomeruli gin)al.
inusoid adala! pembulu! dara! "ang ber)alan berkelok7kelok% tidak teratur
dengandiameter "ang )au! lebi! besar dari kapiler lain. inusoid ditemukan di dalam !ati% limpa%
dan sumsum tulang. Tautan sel endotel )arang ada pada sinusoid% dan ,ela!7,ela! lebar terdapat
diantara sel endotel. embran basaln"a )uga tidak utu!% ba!kan kadang7kadang tidak ada pada
sinusoid.28
)% Sistem (em$dinamik
1-
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
16/41
Dara! "ang kembali dari sirkulasi sitemik masuk ke atrium kanan melalui dua *ena besar%
*ena ka*a% satu mengembalikan dara! dari le*el di atas )antung dan "ang lain dari le*el diba#a!
)antung. Tetes dara! "ang masuk ke atrium kanan tela! kembali dari )aringan tubu!% di mana '2%
tela! diambil darin"a dan /'2% ditamba!kan kedalamn"a. Dara! "ang terdeoksigenasi parsial ini
mengalir dari atrium kanan kedalam *entrikel kanan% "ang memompan"a keluar menu)u arteri
pulmona4is% "ang segera membentuk dua ,abang% satu ber)alan ke masing7masing dari kedua
paru. &arena itu% sisi kanan )antung menerima dara! dari sirkulasi sistemik dan memompan"a
kedalam sirkulasi paru.
Di dalam paru% tetes dara! tersebut ke!ilangan /'2 ekstra dan men"erap pasokan segar
'2% sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui *ena pulmonalis "ang dating dari kedua paru.
Dara! ka"a '2% "ang kembali ke atrium kiri ini selan)utn"a mengalir kedalam *entrikel kiri%
rongga pemompa "ang mendorong dara! keseluru! s"stem tubu! ke,uali paruG )adi% sisi kiri
)antung menerima dara! dari sirkulasi paru dan memompan"a kedalam sirkulasi sistemik.
atuarteribesar "ang memba#adara!men)au!i*entrikelkiriadala! aorta.
1
Figure 1. Sirkulasi paru dan sistemik dalamhubungannya dengan jantung
Figure 2, (a) Darah mengalir melalui jantung.
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
17/41
Eigure % b8 &er)a pompa ganda )antung. isi kanan )antung menerima dara! miskin '% dari
sirkulasi sistemik dan memompan"a kedalam sirkulasi paru. isi kiri )antung menerima dara!
ka"a '% dari sirkulasi paru dan memompan"a ke dalam sirkulasi sistemik. Per!atikan )alur7)alur
parallel aliran dara! melalui organ7organ sistemik. 9olume relati*e dara! "ang mengalir melalui
masing7masing organ tidak digambar sesuai skala8.
17
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
18/41
$orta ber,abang7,abang men)adi arteri7arteri besar "ang mendara!i berbagai organ
tubu!. +erbeda dari sirkulasi paru% di mana semua dara! mengalir ke paru% sirkulasi sistemik
dapat di pandang sebagai suatu rangkaian )alur se)a)ar. ebagian dari dara! "ang dipompa ole!
*entrikel kiri mengalir keotot% sebagian kegin)al% sebagian ke otak% dan sebagain"a. &arena itu%
keluaran *entrikel kiri terdistribusi sedemikian se!ingga setiap bagian tubu! menerima dara!
segarG dara! arteri "ang sama tidak mengalir dari organ ke organ.
&arena itu% tetes dara! "ang kita telusuri mengalir !an"a ke satu organ sistemik. el7sel
)aringan di dalam organ tersebut men"erap '2% dari dara! dan menggunakann"a untuk
mengoksidasi nutrient untuk meng!asilkan energiG dalam prosesn"a% sel )aringan membentuk
/'2% sebagai produk sisa "ang ditamba!kan ke dalam dara!. Tetesan dara!% "ang sekarang
!ilang kandungan '2n"a sebagian dan mengalami peningkatan kandungan /'2% kembali ke sisi
kanan )antung% "ang kembali memompan"a ke paru.18
D% Epidemi$l$#i
$ngka ke)adian HP belum )elas. +eberapa laporan men"ebutkan angka ke)adian
mendekati 0%2? dari seluru! anak "ang menderita kelainan )antung% sementara laporan lain
memperkirakan 1%6?. Penelitian di $merika memperkirakan 172 kasus baru tiap 1 )uta populasi
dengan rasio )enis kelamin laki7laki : perempuan 1%>:1. 68
E% Eti$l$#i
Hipertensi pulmonal berdasarkan pen"ebabn"a dibagi men)adi 2 kategori "aitu !ipertensi
pulmonal primer dan !ipertensi pulmonal sekunder. &lasi(ikasi menurut simposium !ipertensi
pulmonal IDana Point eeting /ali(ornia !ipertensi pulmonal dibagi lagi men)adi beberapa
kelompok sebagai berikut :
19
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
19/41
Tipe &eterangan tiologi
Tipe 1.a Hipertensi arteri
pulmonalis Hipertensi
$rteri Pulmonal
4diopatik8
4diopatik% genetik% induksi obat dan ra,un% pen"akit
)aringan ikat% in(eksi H49% !ipertensi portal% pen"akit
)antung kongenital% s,istosomiasis% anemia !emolitik
kronis% autoimun
Tipe 1.b Pen"akit !ipertensi *eno7
pulmonal
'bstruksi *ena besar paru ole! karena pen"akit
(ibrosis (ibrosis mediastinum% tumor% sarkoidosis%
!istiositosis8
Tipe 2 Hipertensi pulmonal
dengan kelainan )antung
kiri
Dis(ungsi sistolik% dis(ungsi diastolik% pen"akit
*al*ular
Tipe Hipertensi pulmonal
dengan kelainan paru7
paru!ipoksia
/'PD% pen"akit paru interstisial% pen"akit paru
dengan gabungan dari kelainan restrikti( dan
obstrukti(% sleep upnea disease% gangguan
!ipo*entilasi al*eolar
Tipe 3 Hipertensi pulmonal
dengan tromboemboli
kronis
'klusi trombotik proksimal% oklusi trombotik distal
ole! karena benda asing
Tipe 5 Hipertensi dengan
multi(aktorial
;angguan mieloproli(erati( dan splenektomi%
*askulitis% gangguan tiroid% tumor% gagal gin)al
kronis
ementara itu% H' mengusulkan klasi(ikasi (ungsional !ipertensi pulmonal dengan
memodi(ikasi klasi(ikasi (ungsional dari New York Heart Association s"stem.38
1B
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
20/41
F% Fakt$r Resik$
Dari klasi(ikasi "ang tela! digambarkan pada etiologi )elas ba!#a berbagai (aktor
resiko dapat berkembang men)adi !ipertensi pulmonal berat dan ole! karenan"a dapat
dian)urkan skrining dari bagian populasi terpili! untuk ter)adin"a !ipertensi pulmonal
atau pen"akit *askular pulmonal. Pada simposium H'% le*el resiko disertai dengan
masing7masing kondisi "ang dinilai pada beberapa pembagian% antara lain :
(ubun#an den#an $bat!$batan
An$reksi#en
Hubungan antara anoreksigen dan !ipertensi pulmonal a#aln"a diobser*asi pada
ta!un 1B60an saat epidemik HPP di ropa karena pemakaian aminore< (umarate. tudi
!ipertensi 4PPH8 mendemonstrasikan !ubungan kuat antara H$P dan obat anoreksik.
Deri(at Een(luramine adala! suatu in!ibitor poten uptake serotonin 57HT8. $minore<
(umarate 27amino757p!en"l727'
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
21/41
akut men"ebabkan peruba!an "ang re*ersible pada tonus *askuler paru% sedangkan
!ipoksia kronik men"ebabkan remodeling struktur% proli(erasi sel7sel otot polos *askuler%
migrasi dan peningkatan deposisi matrik *askuler.
(ubun#an den#an kelainan #enetik
2 gen dalam kelompok reseptor (amili T;E7b mempun"ai !ubungan "ang kuat
dengan (amilial !ipertensi pulmonal. ;en bone morphogenetic receptor type 2 +PR28%
memodulasi pertumbu!an sel7sel *askuler dengan mengakti*asi )alur intraseluler. Dalam
keadaan normal +P menekan pertumbu!an sel otot polos *askuler. @ebi! dari 35
mutasi "ang berbeda +PR2 tela! diidenti(ikasi pada (amilial !ipertensi arterial
pulmonal. +PR2 adala! suatu komponen reseptor pada sel otot polos *askuler
!eteromerik% bagian dari transforming growth factor . utasi eksonik pengkodean gen
+PR2% "ang berpengaru! pada suatu aberasi transduksi sin"al pada sel otot polos
*askuler paru se!ingga menimbulkan proli(erasi sel. utasi +PR2 tela! diidenti(ikasi
50?7B0? pasien dengan diagnosis H$PE% 25? pada pasien HPP dan 15 ? pada pasien
H$P se!ubungan penggunaan (en(luramine. Jeni(er R et al menemukan ba!#a 2C ?
pasien HPP dengan mutasi +PR2. R. ouza et al% 200>% pasien dengan mutasi +PR2
signi(ikan lebi! ,epat timbul ge)ala dibandingkan dengan tanpa mutasi +PR2.
Sir$sis (epatis
irosis !epatis dapat men"ebabkan !ipertensi pulmonal karena substansi seperti
prostasiklin% tromboksan $2% endotelin 1% nitrous o
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
22/41
pelepasan leukosit dan trombosit dan )uga merangsang (ibrinogen "ang akan memi,u
pembekuan dara! dan memi,u adan"a trombosis pada pembulu! dara!.%58
G% Pat$#enesis
PAT(,A- .F PUL.NAL ARTERIAL (-PERTENSI.N
&erusakansumbatan )aringan 9askuler paru
K
Peningkatan aliran dara!
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Ta!anan 9askular pulmonal meningkat
&ontriksi arteri pulmonal Penurunan )aringan *askular pulmo
Peningkatan ta!anan dan tekanan pulmonal
"eri dada midsternum '*erload *entrikel kanan
Hipertro(i *entrikel kanan
;angguan pola tidur &egagalan *entrikel kanan
;angguan sirkulasi /'2
;angguan Transport dara! non '2 dari partikel
&anan )antung ke paru ;agal )antung kanan
;angguan di(usi '2 ;angguan pertukaran gas
22
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
23/41
esak na(as d"spneu8 $nsietas
4ntoleransi akti(itas
$rteri pulmonalis normal merupakan suatu struktur Icomplaint dengan sedikit serat
otot% "ang memungkinkan (ungsi I pulmonary vaskuler bed sebagai sirkuit "ang low
pressure dan high flow. ;ambaran patologi *askuler pada HPP tidak patognomonis untuk
kelainan ini% karena men"erupai arteriopati pada !ipertensi pulmonal dari berbagai ma,am
pen"ebab. &elainan *askuler HPP mengenai arteri pulmonalis ke,il dengan diameter 3710
mm dan arteriol% berupa !iperplasia otot polos *askuler% !iperplasia intima% dan trombosis in
situ. Progresi( dan penipisan arteri pulmonalis% "ang se,ara gradual meningkatkan ta!anan
pulmonal "ang pada ak!irn"a men"ebabkan strain dan gagal *entrikel kanan
Pada stadium a#al HPP% peningkatan tekanan arteri pulmonalis men"ebabkan
peningkatan ker)a *entrikel kanan dan ter)adin"a trombotik arteriopati pulmonal.
&arakteristik dari trombotik arteriopati pulmonal ini adala! trombosis insitu pada muskularis
arteri pulmonalis. Pada stadium lan)ut% dimana tekanan pulmonal meningkat se,ara terus
menerus dan progresi(% lesi berkembang men)adi bentuk arteriopati (leksogenik pulmonal
"ang ditandai dengan !ipertro(i media% (ibrosis laminaris intima konsentrik% "ang
menggantikan struktur endotel pulmonal normal. e,ara patologi HPP dapat dikelompokan
dalam subtipe:
/% Fleks$#enik arteri$pati primer 012!32 45
e,ara patologi (leksogenik adala! disorganisasi kapiler pulmonal. @esi (leksi(orm
merupakan suatu bentuk !ipertensi pulmonal berat% kelainan ini ditemui pada pasien "ang
mempun"ai komponen genetik% dimana C ? adala! (amilial.
2/
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
24/41
;ambar 1. @esi Eleksogenik
6% Tr$mb$emb$li arteri$pati 078!8245
e,ara patologi subtipe ini ditandai dengan (ibrosis eksentrik tunika intima dan
gambaran rekanalisasi t!rombosis insitu )aringan dan septum dalam lumen arterial8.ubtipe
tromboemboli !ipertensi pulmonal terdapat 2 bentuk : bentuk makro tromboemboli% "ang
biasan"a ditemukan pada !ipertensi pulmonal sekunder dan berisi gumpalan besar ditenga!
lumen% dan kedua bentuk mikrotromboemboli dengan t!rombus di distal "ang men"umbat
pembulu!7pembulu! dara! ke,il.
;ambar 2. Tromboemboli $rteriopati
1% .klusi 9ena pulm$nalis
24
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
25/41
+entuk "ang )arang didapat% disebabkan ole! penipisan tunika intima *ena
pulmonalis.
;ambar . 'klusi 9ena Pulmonalis
Ketidakseimban#an ediat$r!mediat$r +as$akti&
a. Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan $2 merupakan metabolit asam arakidonat utama
selsel endotel dan sel7sel otot polos. Prostasiklin merupakan *asodilator poten%
meng!ambat agregasi trombosit dan antiproli(erati(% sedangkan tromboksan $2
merupakan *asokonstriktor poten. Pada !ipertensi pulmonal keseimbangan kedua
molekul ini lebi! ban"ak pada tromboksan $2. Prostasiklin sintase adala! enzim "ang
merangsang produksi prostasiklin% )umla!n"a menurun pada arteri7arteri pulmonal pada
pasien !ipertensi pulmonal terutama HPP.
b. Endotelin-1
Endothelin-1 T718 adala! suatu *asokonstriktor poten dan memiliki akti(itas
mitogenik pada sel7sel otot polos arteri. Peningkatan kadar T71 plasma dan dinding
*askuler pada pasien 4P$H. Endothelin-1 T718 adala! suatu asam amino peptide "ang
di!asilkan ole! enzim kon*erting endot!elium pada sel7sel endotel. &adar endotelin
meningkat pada pasien P$H dan klirenn"a berkurang pada *askuler paru. ndotelin
beraksi pada 2 reseptor "ang berbeda. Reseptor T$ pada sel otot polos *askuler dan
Reseptor T+ pada sel otot polos *askuler dan sel endotel *askuler paru. &edua reseptor
2-
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
26/41
men"ebabkan proli(erasi sel otot polos *askuler. &adar T71 Plasma berkorelasi dengan
beratn"a P$H dan prognosis.
c. Nitrik Oksida
Nitric oide '8 adala! *asodilator poten% peng!ambat akti*asi platelet dan
peng!ambat proli(erasi sel otot *askuler. ' di!asilkan sel endotel dari arginin ole! '
sintase% menimbulkan e(ek *asodilatasi melalui mekanisme "ang komplek dengan ,;P.
,;P mengakti(kan ,;P kinase% men"ebabkan terbukan"a kanal & membran sel%
se!ingga ion & keluar% membran depolarisasi dan meng!ambat kanal /a2.
enurunn"a /a2 masuk dan menurunn"a pelepasan /a2 sarkoplasma men"ebabkan
*asodilatasi. P!osp!odiesterase75 PD758% sala! satu enzim PD "ang meme,a! ,;P.
Pasien dengan HPP terbukti menurunn"a ' sintase% se!ingga timbul *asokonstriksi dan
proli(erasi sel. ' berkontribusi dalam men)aga (ungsi dan struktur *askuler dalam
keadaan normal.
d. Serotonin
!erotonin "#-hydroytryptamine$#-H%& adala! *asokonstriktor "ang
meningkatkan !iperplasia dan !ipertro(i otot polos. Peningkatan serotonin plasma tela!
dilaporkan pada pasien HPP% "ang men"ebabkan *asokonstriksi. ekanisme seretonergik
"ang berimplikasi pada P$H. &onsumsi dek(en(luramin% ter)adi peningkatan release
serotonin dan ter!ambat reuptake ole! platelet.
e. Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi *ena7*ena pulmonalis% meningkatkan aliran dara!
paru dan disintesa sel7sel paru normal. &adar dalam plasma meningkat pada pasien HPP%
kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata7rata atrium kanan% ta!anan
*askuler paru% dan tekanan arteri paru rata7rata.
f. Vasoactive Intestinal Petide
'asoactive (ntestinal )eptide 94P8 merupakan *asodilator sistemik poten%
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan ta!anan *askuler pulmonal pada rabbit dan
manusia% )uga meng!ambat akti(asi platelet% dan proli(erasi sel otot polos. tudi baru baru
ini melaporkan penurunan kadar 94P pada pasien HP.
!. Vascular Endot"elial #ro$t" %actor &VE#%'
2
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
27/41
Hipoksia akut dan kronik% produksi 9;E meningkat dan "ang mana reseptorn"a%
9;E reseptor71 dan 9;E72 pada paru7paru.
Hipertensi pulmonal dapat men"ebabkan pengerasan pembulu! dara! di dalam
paru. Hal ini memperberat ker)a )antung dalam memompa dara! ke paru. @ama7kelamaan
pembulu! dara! "ang terkena akan men)adi kaku dan menebal% !al ini akan men"ebabkan
tekanan dalam pembulu! dara! meningkat dan aliran dara! )uga terganggu. 9entrikel
kanan )antung membesar se!ingga men"ebabkan suplai dara! dari )antung ke paru
berkurang% keadaan "ang disebut dengan gagal )antung kanan. e)alan dengan !al
tersebut% maka aliran dara! ke )antung kiri )uga menurun se!ingga dara! memba#a
kandungan oksigen "ang kurang dari normal untuk men,ukupi kebutu!an tubu! terutama
pada saat melakukan akti*itas. +iasan"a pasien mengelu! )antung sering berdebar dan
sering berkeringat meskipun tidak berakti*itas.%58
(% Pemeriksaan Fisik
Pemeriksan (isik pada HPP sering tidak spesi(ik untuk menegakan diagnosis% namun
dapat membantu meniadakan berbagai pen"ebab lain dari !ipertensi pulmonal sekunder8.
Pemeriksaan (isik paru biasan"a normal. ;e)ala lebi! a#al dan atau temuan tunggal !an"ala!
aksentuasi komponen pulmonal pada bun"i )antung 2 P28 !ampir B0 ?. Peninggian suara P2
di!asilkan dari peningkatan kekuatan penutupan katup pulmonal karena respon peningkatan
tekanan arteri pulmonal pada saat diastolik. Temuan (isik tamba!an se!ubungan dengan HP
mere(leksikan pengaru! HP pada )antung dan organ lainn"a. Paling ban"ak pada pasien
berkembang men)adi trikuspid regurgitasi dalam beberapa dera)at karena tekanan o*erload pada
*entrikel kanan. Pembesaran *entrikel kanan% pulsasi *ena )ugularis meningkat bila ter)adi
o*erload ,airan danatau gagal )antung kanan. Hepatomegali mungkin timbul% asites dan retensi
,airan di peri(er.8
27
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
28/41
I% ani&estasi Klinik
Hipertensi pulmonal sering timbul dengan ge)ala7ge)ala "ang tidak spesi(ik. ;e)ala7ge)ala
itu sukar untuk dipisa!kan se!ubungan dengan pen"ebab apaka!% dari paru atau dari )antung
primer atau sekunder8% kesulitan utama adala! ge)ala umumn"a berkembang se,ara gradual.
;e)ala "ang paling sering adala! dispnea saat akti(itas 60?% (atiLue 1B? dan sinkop 1?% "ang
mere(leksikan ketidakmampuan menaikan ,ura! )antung selama akti(itas. $ngina tipikal )uga
dapat ter)adi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan ole! karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia *entrikel kanan. ;e)ala dan tanda dari !ipertensi pulmonal di
kelompokan pada tabel berikut :
"mptoms ign
D"spnea saat akti*itas Distensi *ena )ugular
&elela!an 4mpuls *entrikel kanan "ang ,epat
inkop enekankan komponen katup
pulmonal P28
"eri dada angina Terdengar suara )antung ketiga
8
Hemoptisis urmur insu(isiensi trikuspid
Eenomena Ra"naud Hepatomegali
dema peri(er
elain itu !emoptisis akibat pe,a!n"a pembulu! dara! paru )uga bisa ter)adi% "ang akan
berpotensi men"ebabkan batuk dara!. &elainan terdeteksi pada pemeriksaan (isik ,enderung
lokal pada sistem kardio*askular. Pemeriksaan "ang seksama sering mendeteksi tanda7tanda
!ipertensi pulmonal dan !ipertro(i *entrikel kanan. Temuan pada pemeriksaan paru7paru "ang
tidak spesi(ik tetapi dapat menun)ukan pen"ebab "ang mendasari !ipertensi pulmonal. ebagai
,onto!% mengi dapat didiagnosis PP'&% dan basilar ,ra,kles mungkin menun)ukan adan"a
pen"akit paru7paru interstisial.8
"% Dia#n$sa
Antuk mendiagnosa !ipertensi pulmonal% dokter dapat melakukan satu atau lebi! tes
untuk menge*aluasi ker)a )antung dan paru7paru pasien. Hal ini termasuk M7ra" di daera! dada
29
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
29/41
untuk menun)ukan pembesaran dan ketidaknormalan pembulu! dara! paru7paru% ekokardiogram
"ang menun)ukan *isualisasi )antung% mengukur besar ukuran )antung% aliran dara!% dan
mengadakan pengukuran tidak langsung ter!adap tekanan di pembulu! paru7paru.
a. Ekokardio!rafi
Pada pasien "ang se,ara klinis di,urigai !ipertensi pulmonal% untuk diagnosis
sebaikn"a dilakukan ekokardiogra(i. kokardiogra(i adala! modalitas diagnostik untuk
e*aluasi atau eklusi pen"ebab HP sekunder seperti gagal *entrikel kiri% pen"akit )antung
katup% pen"akit )antung kongenital dengan s!unt sistemikpulmonal dan dis(ungsi
diastolik *entrikel kiri8. Disamping itu untuk menentukan beratn"a !ipertensi pulmonal
serta prognosisn"a. amun demikian ekokardiogra(i sa)a tidak ,ukup adekuat untuk
kon(irmasi de(initi( ada atau tidakn"a !ipertensi pulmonal. Antuk itu direkomendasikan
untuk kateterisasi )antung. Penilaian "ang dapat dilakukan pada pasien dengan !ipertensi
pulmonal antara lain :
Akuran *entrikel kanan
9olume diastolik *entrikel kanan*entrikel kiri&ontraktilitas *entrikel kanan
(usi peri,ardial
Akuran *ena ka*a in(erior Regurgitasi trikuspid
&e,epatan pengisian diastolik a#al *entrikel kiri
Eletrokardio!rafi
;ambaran tipikal &; pada pasien !ipertensi pulmonal sering menun)ukan
pembesaran atrium dan *entrikel kanan% strain *entrikel kanan% dan pergeseran aksis ke
kanan% "ang )uga memiliki nilai prognostik. &elainan &; sa)a bukanla! indikator "ang
sensiti( untuk pen"akit *askuler paru. Penggunaan peruba!an &; sebagai marker
progresi pen"akit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan.
2B
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
30/41
;ambar 3. &; Pasien Hipertensi Pulmonal
lektrokardiogram menun)ukan peruba!an pada !ipertro(i *entrikel kanan pana!
pan)ang8 dengan regangan pada pasien dengan !ipertensi paru primer. De*iasi sumbu
kanan pana! pendek8% peningkatan amplitudo gelombang P pada lead 44 pana! !itam8%
dan tidak lengkap blok ,abang berkas kanan kanan puti!8 "ang sangat spesi(ik tetapi
tidak memiliki kepekaan untuk mendeteksi !ipertro(i *entrikel kanan.
(adio!rafi Torak
&arena radiogra(i torak adala! nonin*asi( dan tidak ma!al% pasien dengan sesak
"ang tidak )elas biasan"a di skrining dengan radiogra(i torak. Ro torak sama pentingn"a
sebagai (irst7line tes skrining pada pasien P$H untuk meli!at pen"ebab sekunder% seperti
pen"akit interstisial paru dan kongesti *ena7*ena paru. Hampir >5 ? terdapat kelainan
Radiogra(i torak pada HP% seperti pembesaran *entrikel kanan danatau atrium kanan%
dilatasi arteri pulmonal.
/0
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
31/41
;ambar 5. Radiogra(i Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
Tes %un!si Paru
Pengukuran kapasitas *ital paksa E9/8 saat istra!at% *olume ekspirasi paksa 1
detik E918% *entilasi *olunter maksimum 998% kapasitas di(usi karbon monoksida%
*olume al*eolar e(ekti(% dan kapasitas paru total adala! komponen penting dalam
pemeriksaan HP% "ang dapat mengidenti(ikasi se,ara signi(ikan obstruksi saluran atau
de(ek mekanik sebagai (aktor kontribusi !ipertensi pulmonal. Tes (ungsi paru )uga se,ara
kuantitati( menilai gangguan mekanik se!ubungan dengan penurunan *olume paru pada
!ipertensi pulmonal.
)T Scan
/T s,an dilakukan !an"ala! untuk membedakan apaka! primer atau sekunder.
Tanpa zat kontras% untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi% em(isema% atau
pen"akit interstisial. Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau meli!at pen"akit
tromboemboli paru.
*ateterisasi +antun!
&ateterisasi )antung kanan dengan mengukur !emodinamik pulmonal adala! gold
standard untuk kon(irmasi P$H. Dengan de(inisi !ipertensi pulmonal adala! tekanan
P$P 25 mHg pada saat istra!at% atau F 0 mmHg pada saat akti(itas. &ateterisasi
membantu diagnosis dengan men"ingkirkan etiologi lain seperti pen"akit )antung kiri dan
memberikan in(ormasi penting untuk prognostik !ipertensi pulmonal. Nang dapat diukur pada pemeriksaan dengan kateterisasi antara lain :
"stemi, arterial pressure +P8 and Heart Rate HR8
Rig!t atrial pressure R$P8
Rig!t *entri,ular pressure R9P8Pulmonar" arter" pressure P$P8
Pulmonar" ,apillar" #edge pressure P/P8
/1
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
32/41
/ardia, output and inde<
Pulmonar" *asorea,ti*it"
"stemi, and pulmonar" arterial o
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
33/41
dilakukan untuk eklusi suatu !ipertensi portopulmonal disamping untuk pemberian terapi.
38
K% Penatalaksanaan
Ta!anan *askuler paru se,ara dramatis meningkat pada saat lati!an atau akti(itas
pada pasien HP% dan pasien sebaikn"a !arus memper!atikan dan membatasi akti(itas "ang
berlebi!an. Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak na(as dan !ipoksia% saturasi oksigen
diperta!ankan diatas B0 ?. Penggunaan digoksin saat ini masi! kontro*ersial% karena belum ada
data ter!adap keuntungan dan kerugian penggunaan digoksin pada HPP. Penggunaan diuretik
untuk mengurangi sesak dan edema peri(er% dapat berman(at untuk mengurangi kelebi!an ,airan
terutama bila ada regurgitasi trikuspidal. Timbuln"a trombosis in situ* gagal )antung kanan dan
stasis *ena meningkatkan resiko ter)adin"a tromboemboli paru. Perbaikan sur*i*al tela!
dilaporkan dengan antikoagulan oral% #ar(arin 1%572%5 mg dengan target 4R 1%>. Tela! ban"ak
penelitian untuk pengobatan !ipertensi pulmonal "ang dilakukan : golongan *asodilator%
prostanoid% '% peng!ambat p!os(odiestrase% antagonis reseptor endotelin dan anti koagulan.
/% )al*ium!)hannel 'l$*ker 0))'5
Penggunaan //+ tela! ban"ak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP%
perbaikan ter)adi kira7kira 2570 ? kasus terutama pada pasien "ang tes *asodilator akut
positi(. Ri,! dkk 1BB2% melaporkan !asil studi prospekti( non random% pasien "ang
respon tes *asodilator akut positi( diterapi dengan //+ dosis tinggi selama 5 ta!un.
ur*i*al 1 ta!un% ta!un% dan 5 ta!un adala! B3?% B3?% dan B3?. ementara pasien
"ang tidak respon 6>?% 3C?% dan >?. 'gata et al 1BB% melakukan terapi kombinasi
antikoagulan dan *asodilator% C pasien diterapi dengan antikoagulan #ar(arin
*asodilator% dengan isoproterenol% dan 3 dengan ni(edipine. ur*i*al 5 ta!un signi(ikan
lebi! tinggi pada kelompok dengan antikoagulan *asodilator 5C?8 dibanding "ang lain
15?. i(edipine 1207230 mg!ari8 atau diltiazem 5307B00 mg!ari8 merupakan agen
"ang paling sering digunakan% sementara *erepamil menimbulkan e(ek inotropik
negati*e. (ek samping "ang bermakna seperti !ipotensi "ang mengan,am !idup pasien
dengan (ungsi *entrikel kanan "ang berat.
6% Pr$stan$id
//
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
34/41
Tela! terbukti ba!#a de(isiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis HPP.
/!ristman et al melaporkan de(isiensi prostasiklin pada HPP. Tuder et al memperli!atkan
penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat. tudi klinis membuktikan
ba!#a terapi )angka lama dengan analog prostasiklin eksogen menguntungkan pada
pasien dengan HP sedang sampai berat.
a. Eorostenol
poprostenol i* pertama kali disetu)ui ole! ED$ untuk terapi !ipertensi pulmonal pada
ta!un 1BB5. Pemakaian epoprostenol )angka pan)ang memperbaiki !emodinamik%
toleransi lati!an% klas (ungsional NH$% dan sur*i*al rate penderita HP. poprostenol
tidak stabil pada su!u kamar% !arus dilindungi selama pemberian in(us% !al(7 li(e pendek
dalam aliran dara! = 6 min8% tidak stabil pada pH asam% dan tidak bisa se,ara oral.
Dimulai dengan dosis 172 ngkgmin8% dan se,ara perla!an dititrasi 172 ngkgmin%
sampai 20 ngkgmin atau 30 ngkgmin8. Dalam suatu trial prospekti(% multisenter%
random% dengan kontrol selama 12 minggu% in(us epoprostenol se,ara kontinua ditamba!
dengan terapi kon*ensional *asodilator oral% antikoagulan% dsb8 dibanding dengan !an"a
terapi kon*ensional sebagai kontrol pada >1 orang pasien HPP (ungsional klas 444 dan 49.
&apasitas lati!an 6T8 31 pasien "ang diterapi dengan epoprostenol rata7rata 62m%
sebelumn"a 15m8% dan penurunan pada terapi kon*ensional sa)a sebelumn"a 2C0m dan
setela!n"a 203mG p = 0.0028.
Perbaikan kualitas !idup pada pasien dengan terapi epoprostenol p = 0.018% perbaikan
!emodinamik% peruba!an tekanan arteri pulmonal rata7rata mP$P8 7>? dibandingkan
terapi kon*ensional ? dan peruba!an rata7rata ta!anan *askuler paru mP9R8 adala!
721? dengan epoprostenol dan B? pada kontrol. !apiro et al and ,@aug!lin et al
menggambarkan keber!asilan pada pasien dengan terapi in(us kontinua epoprostenol
setela! (ollo#7up selama 6% bulan% perbaikan (ungsional klas%
toleransi lati!an dan !emodinamik. (ek samping "ang sering pada terapi epoprostenol
meliputi sakit kepala% (lus!ing% )a# pain% diarr!ea% nausea% ras! eritematosus% dan n"eri
muskuloskeletal. penggunaan klinik. 4loprost in!alasi mempun"ai e(ek *asodilator "ang
lebi! poten dibandingkan dengan ' in!alasi. 4lloprost in!alasi mempun"ai aksi "ang
lebi! pendek se!ingga pemberiann"a bisa 6 sampai B kali se!ari. Penelitian selama
bulan pada 1B pasien HP dengan berbagai sebab% iloprost in!alasi dengan dosis 507200 Og
/4
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
35/41
per!ari 6712 kali in!alasi per!ari8% terbukti memperbaiki (ungsional klas% kapasitas
lati!an dan !emodinamik paru. Pada penelitian lain% penelitian selama 1 ta!un% tanpa
kontrol pada 23 pasien dengan aerosol iloprost dosis 1007150 Og dalam 67> kali
pemberian per!ari terbukti memberikan !asil "ang sama. uatu penelitian random%
double7blind% pla,ebokontrol% multisenter di ropa!08% seban"ak 20 pasien HPP%
dengan dosis illoprost 250 Og atau 500 Og per!ari dalam 67B kali pemberian% terbukti
perbaikan 6T 5B meter dan perbaikan (ungsional klas% perbaikan kualitas !idup p =
0.058 dibandingkan dengan kelompok kontrol.
b. ,erarost
+eraprost adala! analog prostasiklin se,ara kimia stabil dan akti( untuk oral. Diabsorbsi
se,ara ,epat dalam keadaan puasa% konsentrasi pun,ak ter,apai setela! 0 menit dan !al(
li(e 5730 menit setela! pemberian. e)ak ta!un 1BB5% beraprost tela! digunakan sebagai
terapi di Jepang. Dalam suatu studi retrospekti(% aga"a et al melaporkan perbaikan
kualitas !idup 23 pasien HPP dengan beraprost dibandingkan dengan 3 pasien dengan
terapi kon*ensional. 2 studi random% double7blind% kontrol pla,ebo beraprost pada HPP.
tudi pertama selama 12 minggu% 10 orang pasien dengan NH$ (ungsional klas 44 dan
444 +eraprost dosis rata7rata >0 mg po Ld8 memperbaiki kapasitas lati!an dan 6 T 35 m
pada pasien HPP. tudi kedua e*aluasi e(ek beraprost pada pasien HPP% dengan 116
pasien (ungsional klas 44 dan 444% selama 12 bulan% double7blind% random% kontrol plasebo.
Hasil studi ini menun)ukan perlambatan progresi(itas pen"akit selama 6 bulan% perbaikan
keta!anan 6 T dibandingkan pla,ebo. Tidak ada peruba!an "ang signi(ikan ter!adap
!emodinamik pulmonal.
1% Anta#$nis Resept$r End$telin
Pada penelitian terak!ir $ntagonis reseptor ndotelin e(ekti( dalam mengobati
!ipertensi pulmonal% karena ban"akn"a bukti peranan patogenik endotelin71 pada
!ipertensi pulmonal. ndot!elin71 adala! suatu *asokonstriktor "ang poten% dan mitogen
pada otot polos "ang men"ebabkan meningkatn"a tonus *askuler dan !ipertro(i *askuler
paru. Dalam studi kontrol ke,il pasien 4P$H% konsentrasi endot!elin plasma berkorelasi
dengan P$P and P9R% berkorelasi )uga dengan kapasitas lati!an.
/-
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
36/41
a. ,osentan
Penelitian pertama% random% double7blind% ,ontrol7pla,ebo% multisenter 2 di A
dan 1 di Peran,is8% menilai e(ek bosentan ter!adap kapasitas lati!an dan !emodinamik
kardiopulmonal% menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien HPP berat18.
eban"ak 2 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo 2:1 ratio8. +osentan 62.5 mg bid
selama 3 minggu% dilan)utkan sampai dosis 125 mg bid. etela! 12 minggu kelompok
terapi bosentan perbaikan keta!anan 6 T sampai C0 m% dimana tidak ada peruba!an
dengan plasebo. Perbaikan !emodinamik kardiopulmonal dan penurunan signi(ikan P9R%
penurunan mP$P% penurunan tekanan rata7rata atrium kanan. Dibandingkan kelompok
plasebo se,ara kontras ter)adi peningkatan ketiga komponen tersebut. tudi bosentan
kedua% doubleblind% ,ontrol7pla,ebo% menge*aluasi 21 pasien% bosentan 125 bid atau 250
mg bid paling kurang selama 16 minggu. tudi dilakukan di 2C senter di ropa% $merika
utara% 4srael dan $ustralia. 133 pasien mendapatkan bosentan dan 6B pasien mendapatkan
pla,ebo. Terli!at perbaikan keta!anan 6 T pada pasien terapi bosentan 6 menter
sedangkan pada terapi pla,ebo 7> m% tidak ada perbedaan e(ek "ang signi(ikan
se!ubungan dengan dosis. (ek samping dari bosentan adala! peningkatan kadar alanine
aminotrans(erase danatau aspartate amino trans(erase. ;angguan (ungsi !ati ini
berkorelasi dengan dosis% dimana lebi! sering ter)adi dengan bosentan 250 mg bid. Dan
e(ekn"a transien% se!ingga AED$ merekomendasikan pemeriksaan (ungsi !ati paling
tidak 1 bulan sebelum terapi.
b. Sita0sentan
Penelitian random% double7blind% kontrol7plasebo% selama 12 minggu% sitasentan
pada 1C> pasien HPP (ungsional klas 44% 444 dan 49 NH$% dengan dosis 100 mg po Ld%
atau 00 mg po Ld. Perbaikan (ungsional klas dan perbaikan 6 T% 5 m dengan dosis
100 mg dan m dengan dosis 00 mg p=0%018. Penurunan "ang signi(ikan P9R dan
meningkat pada pla,ebo. Perbaikan "ang sama (ungsional klas% dan !emodinamik pada
kedua kelompok dosis08. (ek samping terapi dengan sita
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
37/41
uatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis 1% 2.5% 5% atau
10 mg per!ari8 terbukti memperbaiki keta!anan 6 T dan (ungsional klas. tudi kedua%
12 minggu% random% double7blind% plasebo7kontrol% multisenter% e(ikasi ambrisentan pada
pasien H$P. $mbrisentan 510 mg sekali se!ari. elama (ollo#up terbukti perbaikan
"ang signi(ikan keta!anan 6 T dan perbaikan (ungsional klas. Tidak terdapat
peningkatan transaminase !ati.
7% Ph$sph$diesterase Inhibit$r
ekanisme "ang memodulasi cyclic guanosine +-# monophosphate ,;P8 di
dalam otot polos *askuler memainkan peranan dalam regulasi tonus% pertumbu!an dan
struktur *askuler paru. (ek *asodilator ' tergantung pada kemampuann"a untuk
meningkatkan dan memperta!ankan ,;P "ang ada pada *askuler. ekali diproduksi%
' se,ara langsung mengakti(asi guan"late ,",lase% "ang meningkatkan produksi ,;P.
,;P kemudian mengakti(asi ,;P kinase% membuka kanal potassium% dan
men"ebabkan *asorelaksasi. (ek intraseluler ,;P sangat singkat% se!ingga didegradasi
,epat ole! phosphodiesterase. )hosphodiesterase merupakan (amili enzim "ang
meng!idrolisa cyclic nucleotides% cyclic adenosine monophosphate ,$P8 dan ,;P%
dan membatasi signal intraseluler dengan meng!asilkan produk inakti( #-adenosine
monophosphate dan #-guanosine monophosphate. +agaimanapun )uga obat7obat "ang
mengin!ibisi spesi(ik ,;P p!osp!odiesterase p!osp!odiesterase t"pe 5 in!ibitors8
meningkatkan respon *askuler paru pada ' in!alasi dan endogen pada !ipertensi
pulmonal.
a. iridamole
tudi terda!ulu mendemonstrasikan ba!#a dipyridamole dapat menurunkan P9R%
menurunkan !ipertensi pulmonal dan meningkatkan atau memperpan)ang e(ek in!alasi
' pada anak dengan !ipertensi pulmonal. Pasien "ang gagal dengan in!alasi ' maka
dikombinasi dengan dipyridamole. Hasil ini men"okong ba!#a in!ibisi
p!osp!odiesterase t"pe 5 bisa men)adi suatu strategi klinik "ang e(ekti( untuk terapi HPP.
b. Sildenafil
ildena(il adala! suatu in!ibitor p!osp!odiesterase t"pe 5 "ang poten dan lebi!
spesi(ik% tela! terbukti e(ekti( dan aman untuk terapi dis(ungsi ereksi. +erdasarkan
/7
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
38/41
perkembangn"a pema!aman akti(itas p!osp!odiesterase t"pe 5 dalam sirkulasi paru%
suatu studi klinik tanpa kontrol mengu)i e(ek !emodinamik akut sildena(il dan potensin"a
dalam terapi )angka pan)ang pasien HPP. Dilaporkan ba!#a sildena(il memblok
*asokonstriksi paru !ipoksik pada de#asa se!at dan menurunkan mP$P pasien P$H.
i,!elakis et al mempela)ari e(ek sildena(il pada 1 pasien HPP% melaporkan penurunan
mP$P dan P9R% dan meningkatn"a kardiak indek. Perbandingan dengan in!alasi '%
sildena(il )uga mempun"ai e(ek !emodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan
in!alasi ' meningkatkan dan memperpan)ang e(ek ' se!ingga dapat men,ega!
rebound *asokonstriksi setela! memberian in!alasi '.
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan in!alasi sildena(il dengan iloprost
dilaporkan ter)adi penurunan "ang besar mP$P dan P9R dibanding bila diberikan
tunggal. +!arani et all mengobati 10 pasien dengan sildena(il atau pla,ebo selama 2
minggu% terli!at perbaikan "ang signi(ikan 6 T dan menurunn"a sistolik P$P se,ara
ekokardiogra(i. tudi lain% 2B pasien "ang diterapi dengan sildena(il 257100 mg tid8
selama 5720 bulan dilaporkan perbaikan (ungsional klas NH$ dan 6.
8% N. dan Ar#inine
Pentingn"a ' terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat la!ir.
;angguan ' akan berkembang men)adi neonatal !ipertensi pulmonal. ' terus
menerus memodulasi tonus dan struktur *askuler paru sepan)ang !idup. ' )uga
memiliki akti(itas antiplatelet% anti in(lamasi dan antioksidan% )uga memodulasi e(ek
angiogenesis. ' di!asilkan dalam bentuk N, synthase '8% "ang mun,ul dalam sel
multiple dan terus menerus akti( t"pe 4 dan 4448 dalam endotelium atau Iindu,ible t"pe
448 pada sel lainn"a seperti makro(ag% epitel bronkus dan otot polos *askuler. Regulasi
' komplek dan termasuk growth factors !ormon seperti vascular endothelial growth
factor 8% tekanan oksigen% !emodinamik% dan (a,tor lainn"a. uda! )elas ba!#a amino
a,id% @7arginine% adala! substansi '% maka itu penting untuk produksi '. $rginine
eksogen diperlukan untuk memproduksi '. $rginine masuk dalam sel dangan transport
akti( dan de(ek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan arginine
dengan meningkatn"a kadar ekstraseluler untuk memenu!i kebutu!an68. Dalam
endotel% transpor arginin se,ara kuat berikatan dengan '% bila ikatan ini rusak ole!
karena in)uri endotel maka kadar normal ekstraseluler mungkin berkurang untuk
/9
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
39/41
memproduksi '. De(isiensi $rginine tela! memperli!atkan ter)adin"a PH dan in(use @7
arginine 500 mgkg selama 0 menit pada ba"i !ipertensi pulmonal ter)adi peningkatan
Pa'2 selama lebi! 5 )am. $paka! suplemen arginin )angka pan)ang dapat mengurangi
in)uri *askuler dan men"ebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien P$H
belumla! )elas.
a. NO in"alasi
erupakan suatu *asodilator pulmonal selekti(% diberikan se,ara in!alasi dengan
#aktu paru! singkat% !al ini berman(aat sebagai tes *asodilator pada pengobatan
!ipertensi pulmonal. (ek in!alasi ' pada pasien !ipertensi pulmonal primer
memperli!atkan perbaikan dalam parameter !emodinamik% e(ek )angka pan)ang belum
diteliti namun beberapa pasien tampak menun)ukan man(aat dengan terapi tersebut untuk
b. Sulemen Ar!inine
Pemberian @7arginine 500 mgkg in(use selama 0 menit8 pada 10 pasien HPP
meng!asilkan penurunan mP$P sampai 15.> .6? p = 0.0058 dan P9R sampai 2C
5.>? p = 0.0058% dibandingkan dengan titrasi prostasiklin sa)a sampai dosis maksimal
penurunan mP$P 1.0 5.5? p = 0.0058 dan P9R 36.6 6.2? p = 0.0058. 4n(us @7
arginine mengurangi mP$P dengan memediasi *asodilatasi ole! '. tudi "ang
dipublikasikan ole! aga"a et al mendukung ba!#a suplemen oral @7arginine 0.5 g10
kg ++8 memberikan e(ek "ang menguntungkan pada !emodinamik dan kapasitas lati!an.
1B pasien diterapi 'ral @7arginie 1.5 g10kg ++ per!ari8% setela! 1 minggu
meningkatkan @7,itrulline plasma se,ara signi(ikan dimana menun)ukan meningkatn"a
produksi '. @7arginine menimbulkan penurunan B? mP$P 5 3 sampai 3>3 mm
Hg% p = 0.058 dan penurunan 16? P9R.
3% Terapi 'edah
a. Atrial Setostomi
$trial septostomi adala! membuat suatu rig!t7to7le(t interatrial s!unt untuk mengurangi
tekanan dan *olume o*erload di )antung kanan. Dengan berkembangn"a strategi terapi
obat% maka atrial septostomi !an"ala! suatu prosedur paliati( atau sebagai permulaan
untuk tranplantasi paru. Pemili!an pasien% #aktu dan perkiraan ukuran septostomi adala!
!al "ang masi! krusial. Tranplantasi )antung7paru terutama untuk P$H "ang gagal
/B
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
40/41
dengan semua strategi terapi. ur*i*al pasien 4P$H "ang mengalami tranplantasi paru
kira7kira 66?7C5? pada 1 ta!un pertama. Dan "ang paling sering adala! bilateral
transplantasi.
b% Transplantasi paru!paru
Hipertensi pulmonal primer biasan"a progresi( dan ak!irn"a berakibat (atal. Paru7paru
transplantasi adala! suatu pili!an pada beberapa pasien lebi! muda dari 65 ta!un "ang
memiliki !ipertensi pulmonal "ang tidak merespon mana)emen medis. enurut $ ta!un
1BBC transplantasi laporan registri% 23 penerima transplantasi paru7paru dengan !ipertensi
pulmonal primer memiliki tingkat keta!anan !idup dari C persen pada satu ta!un% 55
persen di tiga ta!un dan 35 persen pada lima ta!un. Pengurangan langsung tekanan arteri
paru7paru dikaitkan dengan perbaikan dalam (ungsi *entrikel kanan.38
L% Pr$#n$sis
&emungkinan kelangsungan !idup setela! diagnosis !ipertensi pulmonal primer adala!
lebi! kurang ta!un% tapi angka ini sangat ber*ariasi. ebagai !asil dari pengobatan baru% pasien
tanpa bukti !emodinamik dis(ungsi *entrikel kanan dapat berta!an !idup selama lebi! dari 10
ta!un.
Prognosis untuk pasien dengan !ipertensi pulmonal sekunder tergantung pada pen"akit
"ang mendasari% serta (ungsi *entrikel kanan. ebagai ,onto!% pasien dengan PP'& dan
obstruksi aliran udara moderat memiliki tiga ta!un angka kematian 50 persen setela! onset
kegagalan *entrikuler kanan. ur*i*al adala! )uga dipengaru!i pada pasien dengan pen"akit
paru7paru interstisial dan !ipertensi pulmonal.68
Da&tar Pustaka:
40
8/17/2019 Fortopolio Case Hipertensi Pulmonal
41/41
201-