Gefässchirurgie 2014 · 19:342–348DOI 10.1007/s00772-014-1360-8Online publiziert: 10. Juli 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Duran1 · N. Ertas1 · T.A. Sagban1 · K. Grabitz1 · W.  Sandmann 2 · K.M. Balzer3

1 Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf2 Klinik für Gefäßchirurgie, Evangelisches Krankenhaus Duisburg-Nord3 Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, St. Marien-Hospital Bonn

Gefäßchirurgische Therapieoption beim Wilkie-Syndrom 

Das Wilkie-Syndrom, auch A. mesente-rica superior-Syndrom oder Duodenum-kompressionssyndrom genannt, stellt eine seltene Entität dar. Charakteristisch ist eine Kompression des dritten Abschnitts des Duodenums durch einen zu engen Abgangswinkel der A. mesenterica super-ior (AMS) (. Abb. 1, 2).

Entsprechende Symptome sind Übel-keit, Erbrechen, Völlegefühl, Gewichts-verlust mit nachfolgender Kachexie und postprandiale Bauchschmerzen.

Die übliche viszeralchirurgische The-rapie ist eine Gastro-/Duodenojejunos-tomie oder eine Y-Roux-Rekonstruktion, um eine Darmpassage herzustellen.

In der Weltliteratur sind bisher knapp mehr als 500 Fallberichte publiziert wor-den, die sich auf eine konservative oder viszeralchirurgische Therapie beziehen (. Tab. 1). Die vaskuläre Therapie des Syndroms wurde erstmals 2008 durch Pourhassan et al. [18] beschrieben. Wir berichten nun insgesamt über vier Fäl-le, die mit einer AMS-Transposition im Zeitraum von 08/2006–01/2013 therapiert wurden.

Eigene Daten

Fall 1

Eine 37-jährige Patientin mit den Symp-tomen Völlegefühl, häufiges Erbrechen, postprandiale Bauchschmerzen und Ge-wichtsverlust von 8 kg wurde stationär aufgenommen. Der körperliche Untersu-chungsbefund zeigte eine kachektische Pa-

tientin mit einem Body-Mass-Index von 16 kg/m2 bei einer Größe von 168 cm und einem Gewicht von 46 kg. Die Gastrosko-pie und Koloskopie zeigten keinen patho-logischen Befund. Eine Computertomo-graphie (CT) und Magen-Darm-Passa-ge (MDP) zeigten eine Kompression des dritten Abschnitts des Duodenums durch die AMS und einen Passagestopp in die-sem Bereich. Der Winkel zwischen Aorta und AMS betrug 14°.

Der bisherige konservative Therapie-versuch mithilfe ausreichender, vor allem flüssiger Alimentation, war nicht erfolg-reich.

Zur Behandlung der vaskulären Ursa-che der Erkrankung wurde eine Trans-position der AMS auf die infrarenale Aor-ta vorgenommen.

Die Nachuntersuchung der Patienten zeigte 9 Monate nach der Operation völli-ge Beschwerdefreiheit und eine Gewicht-

Abb. 1 9 Physiologi-sche Anatomie: Ab-gangswinkel AMS/Aor-ta zwischen 38° und 65°. Abstand Aorta/AMS in Höhe L3 zwi-schen 10 und 28 mm

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Der interessante Fall

zunahme. Die Rekonstruktion war in der Duplexsonographie regelgerecht. Die Pa-tientin verstarb jedoch 2 Jahre nach der Operation aufgrund eines Suizids.

Fall 2

Eine 23-jährige Patientin mit postprandia-len Bauchschmerzen und Erbrechen wur-de in unsere Abteilung eingewiesen. Vor-ausgegangen war auch hier ein konserva-tiver Therapieversuch mit ausreichender, vor allem flüssiger Alimentation. Das Ge-wicht lag bei 90 kg bei einer Größe von 1,53 m (Body-Mass-Index von 38,4 kg/m2), Gastroskopie und Koloskopie waren unauffällig. Die weitere Diagnostik mittels Magen-Darm-Passage (MDP) (. Abb. 3) und CT zeigte einen Passagestopp im drit-ten Abschnitt des Duodenums und einen Winkel von 10°. Hier erfolgte die chirur-

gische Therapie mit Dekompression des Duodenums durch infrarenale Transposi-tion der AMS in die Aorta. Die morpholo-gischen Verhältnisse waren intraoperativ mit einer Kompression des Duodenums durch die AMS vereinbar.

In der Nachuntersuchung waren die typischen Beschwerden nicht mehr vor-handen. Der Appetit und Stuhlgang wa-ren regelgerecht. 20 Monate nach der Operation war die Duplexsonographie unauffällig mit einer regelgerechten Re-konstruktion. 27 Monate nach der Opera-tion war die Patientin aufgrund epigastri-scher Schmerzen einmal stationär behan-delt worden, jedoch ohne entsprechendes objektives Korrelat. Das Gewicht ist kon-stant geblieben.

Fall 3

Bei einer 28-jährigen Patientin wurde im auswärtigen Krankenhaus aufgrund einer Duodenalstenose eine Duodenojejunos-tomie durchgeführt. Ein Jahr später wur-de die Patientin wieder stationär aufgrund einer Kachexie mit der Unmöglichkeit einer Nahrungsaufnahme aufgenommen. Das Gewicht lag bei 35 kg bei einer Größe von 1,57 m (Body-Mass-Index von 14,1 kg/m2). Die weiterführende Diagnostik er-gab einen Passagestopp im Duodenum mit einem engen Abgangswinkel (11°) der AMS ohne ausreichende Darmpassage trotz Duodenojejunostomie (. Abb. 4). Die gefäßchirurgische Therapie erfolgte mittels einer infrarenalen AMS-Transpo-sition in die Aorta (. Abb. 5). Die post-operative Gastroduodenoskopie, Magen-Darm-Passage und CT-Angiographie (. Abb. 6) zeigten einen regelgerechten Befund.

Die Patientin wurde zunächst be-schwerdefrei mit gutem Kostaufbau ent-lassen. Sechs Wochen nach Entlassung war die Patientin wieder aufgrund abdo-mineller Beschwerden stationär. Die CT-Angiographie zeigte einen regelgerechten vaskulären Befund bei frei durchgängigen viszeralen Gefäßen. Die durchgeführte Magen-Darm-Passage mit Langzeitverfol-gung war ebenfalls unauffällig. Nach Ab-führmaßnahmen kam es zu einer deutli-chen Besserung der Beschwerden. Nur in Anwesenheit des Lebensgefährten wur-de über Übelkeit und Flüssigkeitserbre-chen geklagt, sodass von einer psycho-somatischen Komponente nach langem Leidensweg auszugehen war. Die geäu-ßerten Symptome führten bei der Patien-tin zu weiteren Eingriffen wie der Anlage einer perkutanen endoskopischen Gast-rostomie (PEG) und Anlage eines Ma-genschrittmachers in auswärtigen Kran-kenhäusern.

Die Patientin war 27 Monate nach der vaskulären Operation nicht beschwerde-frei. Das Gewicht liegt weiterhin konstant bei 35 kg. Die PEG ist in der Zwischenzeit entfernt worden. Die weiterführende Dia-gnostik zeigte weiterhin objektiv unauffäl-lige Befunde.

Tab. 1  Therapiekonzepte in der Literatur

Erstautor Jahr Patien-tenzahl

Therapie Ergebnis

Lee et al. [12] 2012 80 65 konservativ8 laparoskopische Duo-denostomien4 Duodenostomien2 Gastrojejunostomien

Kons.-Gruppe: 71,3% keine Symp-tome;1 Operation; Rezidiv =15,8%C-Gruppe: 92,9% keine Symptome; Letalität =7,1%Gesamtletalität =6,3%

Geskey et al. [7]

2012 16 16 konservativ 12 keine Symptome4 Operationen

Pourhassan et al. [18]

2008 1 1 AMS-Transposition 1 keine Symptome

Biank und Werlin [4]

2006 22 22 konservativ 19 keine Symptome3 Operationen

Ze-Zhang Zhu und Qiu [29]

2005 7 7 konservativ nach Sko-liose Operation

7 keine Symptome

Ylinen et al. [28]

1989 18 18 Duodenostomien 2 keine NU2 persistierende Symptome14 Beschwerdeverbesserung ohne Symptomfreiheit

Gustafsson et al. [8]

1984 11 10 Duodenostomien1 Gastrojejunostomie

11 keine Symptome3 Revision bei Stenose oder Ad-häsion

Lescher et al. [14]

1979 37 21 konservativ8 Duodenostomien2 Gastrojejunostomien6 Tod wegen Sepsis/Pneumonie

Kons.-Gruppe: 18/21 keine Symp-tome,2 verstorben, 1 RevisionC-Gruppe: 7/10 keine Symptome, Let =30%

Weber et al. [25]

1979 14 13 Duodenostomien1 Durchtrennung

1 keine NU11 keine Symptome2 persistierende Symptome

Lee und Mangla [13]

1978 17 5 konservativ8 Duodenostomien4 Durchtrennung2 Gastrojejunostomien

8 keine NU5 keine Symptome4 persistierende Symptome

Kons konservativ, C chirurgische, NU Nachuntersuchung, Let Letalität, AMS A. mesenterica superior

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Fall 4

Eine 26-jährige Krankenschwester wur-de aufgrund rezidivierender Oberbauch- und Mittelbauchschmerzen stationär zur gefäßchirurgischen Therapie aufgenom-men. Das Gewicht lag bei 51 kg und einer Größe von 1,71 m (Body-Mass-Index von 17,2 kg/m2).

In der umfangreichen Vordiagnos-tik wurde keine Ursache für die glaub-haft geäußerten Beschwerden gefunden. Die CT-Angiographie zeigte einen steilen Abgangswinkel der AMS (Winkel zwi-schen 11 und 14°) und eine kompressions-bedingte Stenose des Truncus coelicus (Dunbar-Syndrom).

Die chirurgische Therapie erfolgte mit Dekompression des Truncus coeliacus bei Ligamentum-arcuatum-Syndrom so-wie Transposition der A. mesenterica su-perior nach infrarenal bei Wilkie-Syn-drom. Der postoperative Verlauf war re-gelgerecht. Die CT-Kontrolle zeigte einen unauffälligen postoperativen Befund. Die Patientin konnte primär beschwerdefrei entlassen werden.

Bei erneuten abdominellen Beschwer-den wurde eine konventionelle Angiogra-phie 4 Monate nach der Operation veran-lasst. Der Abgangswinkel der AMS war re-gelgerecht und der Truncus coelicus wies keine Stenose auf. Leider bestehen die ab-dominellen Beschwerden erneut.

Diskussion

Das Wilkie-Syndrom ist eine seltene Er-krankung. Es ist auch unter anderem un-ter der Bezeichnung A.-mesenterica-su-perior-Syndrom oder Duodenumkom-pressionssyndrom bekannt. Die Erstbe-schreibung erfolgte durch Boernerus 1752 [5] postmortem und 1861 durch Freiherr von Rokitansky [22] bei Patienten.

Benannt wurde das Syndrom nach Sir David Percival Dalbreck Wilkie, der im Jahre 1927 eine Untersuchung an 75 Pa-tienten an der „University of Edinburgh“ veröffentlichte [26].

Die Erkrankung kommt durch Kom-pression des Pars horizontalis des Duode-nums durch die A. mesenterica superior zustande.

Der normale Abgangswinkel der AMS liegt zwischen 38° und 65°, der aortome-senteriale Abstand beträgt 10–28 mm.

Beim Vorliegen eines Wilkie-Syn-droms kommt es zu einer Minderung

des Winkels (kleiner 22°) und dadurch bedingt zu einer Verkleinerung des aor-tomesenterialen Abstands auf Höhe des 3. Lendenwirbelkörpers (kleiner 8 mm) [1, 10, 19].

Zusammenfassung · Abstract

Gefässchirurgie 2014 · 19:342–348   DOI 10.1007/s00772-014-1360-8© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Duran · N. Ertas · T.A. Sagban · K. Grabitz · W.  Sandmann  · K.M. BalzerGefäßchirurgische Therapieoption beim Wilkie-Syndrom

ZusammenfassungHintergrund.  Das Wilkie-Syndrom, auch A.-mesenterica-superior-Syndrom oder Duode-numkompressionssyndrom genannt, ist sel-ten. Charakteristisch ist eine Kompression des dritten Abschnitts des Duodenums durch den engen Abgangswinkel der A. mesenteri-ca superior (AMS). Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Gewichtsverlust mit nachfolgender Kachexie und postprandiale Bauchschmerzen. Die gewöhnliche chirurgi-sche Therapie ist eine Gastro-/Duodenojeju-nostomie oder eine Y-Roux-Rekonstruktion, um die normale Darmpassage herzustellen.Material und Methoden.  Wir berichten über vier Patientinnen (37, 28, 23 und 24 Jahre) mit den typischen Charakteristika eines Wil-kie-Syndroms, die erfolgreich mit einer in-frarenalen AMS-Transposition therapiert wur-den. Alle vier Patientinnen hatten danach einen normalen Abgangswinkel der AMS und eine normale Magen-Darm-Passage. In der Nachuntersuchung zeigte sich eine deutliche Besserung der Beschwerden.

Ergebnisse.  Diese Therapieform stellt eine Alternative zur viszeralchirurgischen Opera-tion dar. Die Kompression und der Kontakt zum Duodenum durch die AMS werden auf-gehoben und so die Magen-Darm-Passage gewährleistet. Die infrarenale AMS-Transpo-sition ist eine standardisierte Therapieform in der gefäßchirurgischen Therapie der mesen-terialen Ischämie.Schlussfolgerungen.  Das Wilkie-Syndrom kann mit einer AMS-Transposition ohne Unterbrechung der Darmkontinuität erfolg-reich therapiert werden.

SchlüsselwörterWilkie-Syndrom · Duodenaler Ileus · Aortomesenteriales Kompressionssyndrom · Gefäßkompression des Duodenums · Infrarenale Transposition der A. mesenterica superior

A vascular surgery approach for the treatment of Wilkie syndrome

AbstractBackground.  Superior mesenteric artery syndrome, also known as Wilkie syndrome or arteriomesenteric obstruction of the duode-num, is a rare condition. The third part of the duodenum is compressed by the overlying, narrow-angled superior mesenteric artery (SMA) against the posterior structures. Typical symptoms are early satiety, recurrent vomit-ing, abdominal distention, weight loss with anorexia, and postprandial fullness. A gastro-jejunostomy, duodenojejunostomy or Roux-en-Y reconstruction for reconstruction of the intestinal passage are usually the first surgi-cal choices.Material und methods.  Four patients (37, 28, 23, and 24 years old) with typical symp-toms of Wilkie syndrome who were treated with transposition of the superior mesenteric artery into the infrarenal aorta are reported. Postoperative upper gastro-intestinal series and abdominal computed tomography scans showed normal morphology with no signs of duodenal obstruction and a normal aor-

tomesenteric angle. During follow-up, all pa-tients’ physical conditions had improved.Results.  The vascular surgery approach to treat SMA syndrome is an alternative treat-ment option. Compression of the SMA is eliminated and it avoids contact and com-pression of the duodenum. Transposition of the SMA in the infrarenal aorta is the stan-dardized vascular surgical procedure and a valuable treatment option in patients with chronic visceral ischemia.Conclusion.  Wilkie syndrome can be suc-cessfully treated by transposition of SMA without disrupting the continuity of the small bowel.

KeywordsWilkie syndrome · Duodenal ileus · Superior mesenteric artery syndrome · Vascular compression of the duodenum · Infernal transposition of the superior mesenteric artery

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Die Verkleinerung des aortomesente-rialen Winkels kann vielerlei Gründe ha-ben: Prädisponierend oder auch krank-heitsauslösend können anatomische Be-sonderheiten wie die Verkürzung des Treitz Bandes, variable Abgangshöhe der AMS, topographische Lage des Duode-nums oder intestinale Malrotation sein [15].

Äußere Faktoren können aber bei zu-nächst symptomlosen Patienten dann krankheitsauslösend sein: starker Ge-wichtsverlust unterschiedlicher Gene-se wie z. B Anorexia nervosa [7], Trauma [14], Operationen im Bereich der Wirbel-säule [20, 29], Hirnverletzungen [17], Im-mobilisation („cast syndrome“) [9], vis-zerale Operationen [23], Ligamentum-arcuatum-Kompressionssyndrom, Kom-pression durch ein Aortenaneurysma [3, 24] Korrektur einer Coarctatio aortae und familiärer Genese [11].

Die häufigsten Symptome sind post-prandiale Schmerzen im epigastrischen Bereich, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Gewichtsverlust mit nachfolgender Kach-exie. Von der Erkrankung sind vor allem Frauen betroffen. Das Alter der Patienten liegt sowohl im Kindes- als auch im Er-wachsenenalter [4, 7, 12, 16].

Der wichtigste Teil der Diagnosestel-lung besteht im Ausschluss anderer gast-rointestinaler Erkrankungen. Das Wilkie-Syndrom ist also letztlich eine Ausschluss-

diagnose mit entsprechenden pathologi-schen Röntgenbefunden: F  In der CTA kann die AMS rekonstru-

iert und der entsprechende Abgangs-winkel ausgerechnet werden [19].

F  In der MDP sieht man einen Kon-trastmittelstopp im Magen mit retro-grader Peristaltik und einer Weitung des Duodenums, wobei die Passage zeitverzögert ist.

Seit Beschreibung der Erkrankung sind bisher über 500 Artikel veröffentlich wor-den. Große Patientenzahlen werden bei den wenigsten Publikationen aufgeführt. Eine aktuelle retrospektive Studie be-schreibt eine große Fallzahl von 80 Pa-tienten mit einem Wilkie-Syndrom aus sieben Universitätskliniken in Südkorea, die sowohl konservativ als auch chirur-gisch therapiert wurden. Sieben Patien-ten wurden ambulant mit einer media-nen Nachuntersuchungszeitspanne von 2 Monaten und 73 Patienten stationär mit einer medianen Nachuntersuchungs-zeit von 5 Monaten behandelt. Die kon-servative Therapie erfolgte durch paren-terale oder enterale Ernährung und me-dikamentöse Therapie wie z. B. die Gabe von Prokinetika, Protonenpumpeninhibi-toren, H2-Rezeptorantagonisten und An-tazida. Die Erfolgsrate bei der konservati-ven Gruppe lag bei 71,3% und 92,9% bei der chirurgischen Gruppe, wobei insge-samt nur 15 Patienten chirurgisch thera-piert wurden. Die Rezidivrate in der kon-servativen Gruppe lag bei 15,8%. Ein Pa-tient entwickelte eine ischämische Kolitis nach einmonatiger konservativer Thera-pie und musste dann chirurgisch behan-delt werden. Die anderen 14 Patienten er-hielten jeweils eine laparoskopische Duo-denostomie (n=8), eine offene Duode-nostomie (n=4) und eine Gastrojejunos-tomie (n=2). Ein Patient starb an den Fol-gen einer Anastomoseninsuffizienz und Peritonitis nach Gastrojejunostomie. Ins-gesamt lag die Letalität bei 6,3% [12]. Die-se Studie zeigt, dass sowohl die konserva-tive als auch die viszeralchirurgische The-rapie mit Komplikationen behaftet ist. Die Studie weist einige wichtige Limitationen auf: Eine Korrelation zwischen den Symp-tomen und der aortomesenterialen Ana-tomie wird durch die Autoren selbst be-

zweifelt. Zusätzlich ist die Studie mit einer kurzen Nachuntersuchungszeit limitiert.

Es erfolgt zunächst die konservative Therapie durch hyperalimentäre Ernäh-rung und medikamentöser Therapie, wel-che bei Gewichtsabnahme in kurzer Zeit erfolgreich sein kann: Die Erfolgsrate lag bei 100% bei 7 Patienten, die eine Skolio-seoperation hatten und postoperativ ein Wilkie-Syndrom entwickelten [29]. Je-weils vier Patienten erhielten eine Kor-rektur der Wirbelsäule über einen vor-deren und drei über einen hinteren Zu-gang mit einer Derotationspondylodese. 1979 berichtete Lescher et al. [14] über 37 Patienten mit schweren Verbrennungen und Entwicklung eines Duodenumkom-pressionssyndroms: 6 Patienten starben an den Folgen von Sepsis und Pneumo-nie. Die Erfolgsrate bei der konservativen Behandlung lag bei 85% (18 von 21), wobei 1 Patient operiert werden musste und die anderen 2 Patienten aufgrund von Kom-plikationen verstarben. Die chirurgische Therapie erfolgte mittels Duodenostomie (n=8) oder Gastrojejunostomie (n=2). In dieser Gruppe (n=10) lag die Erfolgsrate bei 70% und die perioperative Letalität bei 30%. In einer aktuellen Studie von Geskey et al. [7] wurden 16 Kinder mit einem Wil-kie-Syndrom konservativ behandelt. Bei 12 Patienten (75%) war die Therapie er-folgreich. Nur 4 Patienten mussten ope-riert werden. Ein ähnliches Resultat (86%) konnten Biank und Werlin mit konserva-tiver Therapie bei 22 Kindern nachwei-sen. Hier mussten 3 Kinder operiert wer-den [4].

Bei langjährig erkrankten Patienten führt die konservative Therapie seltener zum Erfolg, sodass bei diesem Patien-tengut eine operative Therapie häufig die letzte Option darstellt. Als chirurgische Therapie der Wahl wird heutzutage die la-paroskopische Duodenostomie empfoh-len [2, 15, 21, 27]. Sie stellt zwar die Pas-sage wieder her, aber die Ursache für die Erkrankung wird nicht behoben. Die Er-folgsrate wird zwischen 90 und 100% be-ziffert, wobei jedoch keine größeren Fall-zahlen und nur einzelne Fallberichte exis-tieren. Die Angaben zu den 8 Patienten aus der Serie von Lee et al. [12] sind durch eine kurze Nachbeobachtungszeit limi-tiert.

Abb. 2 8 Pathologische Anatomie: Abgangs-winkel AMS/Aorta kleiner 22°. Abstand Aorta/AMS in Höhe L3 kleiner 8 mm

345Gefässchirurgie 4 · 2014  | 

Alle bisherigen Publikationen be-schreiben als Therapiekonzept eine visze-ralchirurgische Therapie. 2008 beschrie-ben Pourhassan et al. [18] unter der Lei-tung von W. Sandmann erstmals eine vas-kuläre Therapieoption.

In unserer Klinik haben wir die dar-gestellten vier Patientinnen mit der Dia-gnose eines Wilkie-Syndroms gefäßchir-urgisch therapiert. Alle vier Patientinnen wurden erfolgreich mit einer Transposi-tion der AMS in die infrarenale Aorta be-handelt und somit die kausale Ursache der AMS-Kompression behoben. Intra- und perioperativ waren keine Komplikationen zu verzeichnen.

In der Nachuntersuchung zeigte sich jedoch, insbesondere bei den letzten bei-den Fällen, dass die Patientinnen nicht komplett beschwerdefrei wurden, obwohl die objektiv erhobenen Befunde unauf-fällig waren. Eine Verbesserung der Be-schwerden im Vergleich zur präoperati-ven Situation war subjektiv zu verzeich-nen.

Eine große chirurgische Fallserie wei-sen Ylinen et al. [28] auf: Insgesamt wur-den 18 Patienten chirurgisch mit einer Duodenostomie behandelt. Die Langzeit-ergebnisse basieren auf 16 Patienten mit einer Nachuntersuchungszeit von 7 Jah-ren. Eine Gewichtszunahme konnte ver-zeichnet werden und das quälende Haupt-symptom Erbrechen konnte signifikant gesenkt werden. Die anderen Symptome existierten in der gleichen Form wie vor der Operation. Die Autoren kamen zum Schluss, dass die Indikation zur Operation nur nach frustraner konservativer Thera-pie und dem Vorhandensein von Erbre-chen gestellt werden sollte.

Unsere Ergebnisse mit insgesamt vier Fällen können diese Beobachtung von Yli-nen et al. bestätigen. Die Indikation zur Operation wurde nur nach frustraner konservativer Therapie und Ausschluss anderer gastroenterologischen Krank-heitsbildern gestellt. Erbrechen hatte kei-ne der Patientinnen in der Nachuntersu-chung, wobei in drei Fällen (75%) präope-ratives Erbrechen bestand.

Die gefäßchirurgische Therapieoption war als kausale Behandlung gedacht, zeigt jedoch in der Langzeituntersuchung, dass die Patienten trotz objektiv unauffälligen

Abb. 3 8 Fall 2: Magen-Darm-Passage: rechtes Bild 30 min nach Gastrografingabe; linkesBild  4 h nach Gastrografingabe

Abb. 4 9 Fall 3: Prä-operative CT-Angio-graphie mit pathologi-schem Abgangswinkel der AMS (11°)

Abb. 5 9 Fall 3: Intra-operative Situs mit Zu-stand nach AMS-Trans-position

Abb. 6 9 Fall 3: Post-operative CT-Angio-graphie mit normalem Abgangswinkel der AMS (93°)

346 |  Gefässchirurgie 4 · 2014

Der interessante Fall

Befunden weiterhin subjektive abdomi-nelle Beschwerden haben.

Bei beiden chirurgischen Therapieop-tionen erreicht man eine Verbesserung der abdominellen Situation ohne kom-plette subjektive Beschwerdefreiheit.

Fazit für die Praxis

F  Als primäres Therapieziel sollte zu-nächst eine konservative Therapie an-gestrebt werden. Kommt es jedoch zum Versagen der konservativen The-rapie, kann eine operative Therapie erwogen werden.

F  Die infrarenale Transposition der AMS ist eine gängige Operation in der Ge-fäßchirurgie. Durch die Transposition wird die Ursache für die Kompression aufgehoben und die Passage wieder-hergestellt. Durch sie kann die Darm-kontinuität erhalten bleiben und die Ursache der Erkrankung wird thera-piert. 

F  Langfristige Untersuchungen müssen zeigen, ob diese Operation tatsäch-lich eine Alternative zur viszeralchir-urgischen Therapie darstellt.

Korrespondenzadresse

Dr. M. DuranKlinik für Gefäß- und Endovas-kularchirurgie, Universitätskli-nikum DüsseldorfMoorenstr. 5, 40225 Düsseldorfmansur.duran@med.uni-duesseldorf.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenskonflikt.  M. Duran, N. Ertas, T.A. Sagban, K. Grabitz, W. Sandmann und K.M. Balzer geben an, das kein Interessenskonflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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14.  Lescher TJ, Sirinek KR, Pruitt BA Jr (1979) Superior mesenteric artery syn- drome in thermally injured patients. J Trauma 19:567–571

15.  Magee G, Slater BJ, Lee JT, Poultsides GA (2011) Laparoscopic duodenojejunostomy for supe-rior mesenteric artery syndrome. Dig Dis Sci 56(9):2528–2531

16.  Mosallia R, El-Bizreb B, Farooqui M et al (2011) Su-perior mesenteric artery syndrome: a rare cause of complete intestinal obstruction in neonates. J Pe-diatr Surg 46:E29–E31

17.  Pedoto MJ, O’Dell MW, Thrun M, Hollifield D (1995) Superior mesenteric artery syndrome in trauma-tic brain injury: two cases. Arch Phys Med Rehabil 76:871–875

18.  Pourhassan S, Grotemeyer D, Fürst F et al (2008) Infrarenal transposition of the superior mesenteric artery: a new approach in the surgical therapy for Wilkie syndrome. J Vasc Surg 47:201–204

19.  Raman SP, Neyman EG, Horton KM et al (2012) Su-perior mesenteric artery syndrome: spectrum of CT findings with multiplanar reconstructions and 3-D imaging. Abdom Imaging 37(6):1079–1088

20.  Ricca RL, Kasten J, Javid PJ (2012) Superior mesen-teric artery syndrome after minimally invasive cor-rection of pectus excavatum: impact of post-ope-rative weight loss. J Pediatr Surg 47(11):2137–2139

21.  Richardson WS, Surowiec WJ (2001) Laparoscopic repair of superior mesenteric artery syndrome. Am J Surg 181:377–378

22.  Rokitansky C (1861) Lehrbuch der Pathologischen Anatomie. Braumüller and Seidel, Vienna

23.  Sabbagh C, Santin E, Potier A et al (2012) The su-perior mesenteric artery syndrome: a rare etiolo-gy for proximal obstructive syndrome. J Visc Surg 149(6):428–429

24.  Sostek M, Fine SN, Harris TL (1993) Duodenal obst-ruction by abdominal aortic aneurysm. Am J Med 94:220–221

25.  Weber H, Gumrich H, Klotz E (1979) Arteriomesen-teric duodenal compression. Chirurg 50:503–507

26.  Wilkie DPD (1927) Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci 173:643–649

27.  Wyten R, Kelty CJ, Falk GL (2010) Laparoscopic duodenojejunostomy for the treatment of super-ior mesenteric artery (SMA) syndrome: case series. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20:173–176

28.  Ylinen P, Kinnunen J, Hockerstedt K (1989) Superi-or mesenteric artery syn- drome. A follow-up stu-dy of 16 operated patients. J Clin Gastroenterol 11:386–391

29.  Zhu Z, Qiu Y (2005) Superior mesenteric artery syndrome following scoliosis surgery: its risk indi-cators and treatment strategy. World J Gastroente-rol 11(21):3307–3310

347Gefässchirurgie 4 · 2014  | 

Luther, Bernd L. P. (Hrsg.)Techniken der offenen Gefäß-chirurgie: Standards, Taktiken, TricksHeidelberg: Springer 2014, 1. Auflage, 488 S., 988 Abb., (ISBN 978-3-642-21265-9), Hardcover, 159.99 EUR

Bernd Luther legt mit 

seiner Operationsleh-

re „Techniken der of-

fenen Gefäßchirurgie: 

Standards, Taktiken, 

Tricks,“ ein umfang-

reiches und sehr gut 

illustriertes Werk vor. 

Der Herausgeber 

und weitere 20 nam-

hafte Autoren aus dem deutschsprachigen 

Raum behandeln in 16 einzelnen Kapiteln 

die Operationen an den Arterien und in fünf 

bzw. einem weiteren Kapitel die Operationen 

an den Venen und den Lymphgefäßen. Um 

es vorweg zu nehmen: diese zum raschen 

Nachschlagen und zum intensiven Studium 

gleichermaßen geeignete gefäßchirurgische 

OP-Lehre gehört in jede „vaskuläre Bibliothek“ 

und in die Nähe des gefäßchirurgischen OP. 

Zielgruppen dieser OP-Lehre sind jüngere 

GefäßchirurgInnen und junge AssistentInnen 

in der gefäßchirurgischen Weiterbildung: 

„bei intensivem Studium soll jede Operation 

schrittweise gelernt und angewandt werden 

können“. Daneben können sich aber durchaus 

auch ältere KollgenInnen oder andere an der 

invasiven Therapie von Gefäßen beteiligte 

Fachdisziplinen sehr rasch einen Überblick 

über die verfügbaren „klassischen“ vaskulären 

OP-Verfahren verschaffen. 

In drei einleitenden Kapitel werden Instru-

mente, Materialien und Hilfsgeräte sowie 

klassische gefäßchirurgische OP-Prinzipien 

(Anastomosen, Clamping, TEA) mithilfe aus-

sagekräftiger Fotografien oder Skizzen über-

sichtlich dargestellt. Die „arteriellen Kapitel 

beginnen mit der Carotis-Chirurgie und set-

zen sich dann topographisch von cranial nach 

caudal bis zur pedalen Bypass-Chirurgie fort. 

Die Kapitel zur Venen-Chirurgie beinhalten 

die Venen der oberen und unteren Körper-

hälfte, die Varicosis, das Pfortadersystem und 

die V. cava inferior. Auch die OP-Verfahren 

an den Lymphgefäßen werden von R. Bau-

meister aus München ausführlich dargestellt. 

Alle Kapitel werden in ähnlicher Weise unter-

Buchbesprechungen

gliedert in Abschnitte zur Topographie inkl. 

anatomischer Varianten, den möglichen An-

ästhesie-Verfahren, der Lagerung, möglicher 

Zugangswege sowie den verschiedenen  

Rekonstruktionsmöglichkeiten. Abschließend 

folgt jeweils ein kurzer Abschnitt zur intra-

operativen Qualitätskontrolle sowie eine 

detaillierte Darstellung möglicher periopera-

tiver Komplikationen und deren Behandlung. 

Jedes Kapitel schließt mit einem kurzen 

Literaturverzeichnis, am Ende des Buches 

findet sich zusätzlich noch ein ausführliches 

Stichwortverzeichnis.

Auch gefäßchirurgische OP-Techniken unter-

liegen bestimmten Schulen und Prägungen 

und dies trifft in gewissem Umfang auch auf 

die vorliegende OP-Lehre zu. Dies betrifft z.B. 

den operativen Zugang, die Bevorzugung 

des einen oder anderen Rekonstruktions-

verfahren (bei einzelnen Indikationen) 

und natürlich auch den Einsatz adjuvanter 

Verfahren. Die Autoren laden deshalb auch 

einleitend zu Verbesserungsvorschlägen ein. 

So könnte angemerkt werden, dass z.B. die 

Distanznahttechnik vielerorts sehr erfolgreich 

durchgeführt wird und nicht nur kleinen 

Gefäßen in tiefliegenden Operationsgebieten 

vorbehalten ist. Ähnliche Überlegungen 

betreffen die intraoperative Angiographie 

nach einer Carotis-TEA, die bei etwas Übung 

in wenigen Minuten und mit einer geringen 

Menge Kontrastmittel möglich ist und damit 

der alleinigen Doppler-Sonographie oder 

Ultraschall-Flussmessung hinsichtlich der 

Detektion residualer Plaques oder Thromben 

vermutlich  überlegen ist. Darüberhinaus 

könnte bei der Diskussion aortaler Prothesen-

infekte zukünftig durchaus die Option einer 

in-situ-Rekonstruktion mit Xenografts (z.B. 

bovinem Perikard) Erwähnung finden. Aber 

wie gesagt – viele operations-technische 

Aspekte sind durch persönliche Erfahrungen 

und Präferenzen geprägt und nicht immer 

durch Evidenz aus vergleichende Studien.    

Insgesamt wird mit dieser 1. Auflage eine 

sehr gut strukturierte und illustrierte OP-

Lehre zur offenen Gefäßchirurgie vorgelegt. 

Es ist in der Tat überaus wichtig, dass die 

hier vermittelte Kernkompetenz der Gefäß-

chirurgie auch in Zeiten der „endovaskulären 

Revolution“ vermittelt wird. Dies bedeutet 

natürlich keinesfalls einen Rückzug auf die 

klassische Gefäßchirurgie, da der gleichzeitige 

Erwerb endovaskulärer Kompetenzen für die 

moderne  Gefäßchirurgie natürlich ebenso 

unverzichtbar ist. Hierzu leistet die vorliegen-

de OP-Lehre einen sehr wichtigen Beitrag. Die 

akademische Bewertung der einzelnen Zu-

gangs- oder Therapieverfahren bleibt ohne-

hin gefäßchirurgischen/gefäßmedizinischen 

Lehrbüchern vorbehalten. 

Uta Werthern und

Hans-Henning Eckstein, München

348 |  Gefässchirurgie 4 · 2014