IDENTIKIT DEL PAZIENTE: DIAGNOSI CLINICA
DIFFERENZIALE TRA BPCO E ASMA BRONCHIALE
BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto
IDENTIKIT DEL PAZIENTE: DIAGNOSI CLINICA DIFFERENZIALE TRA BPCO E ASMA BRONCHIALE
La spirometria semplice
I test funzionali di 2° livello
Criteri clinico-funzionali di diagnosi differenziale
SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO
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La spirometria semplice
I test funzionali di 2° livello
Criteri clinico-funzionali di diagnosi differenziale
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La spirometria semplice
Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati
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La spirometria semplice
Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati
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SPIROMETRO: Registra le variazioni del volume polmonare nel tempo durante la respirazione tranquilla e forzata.
Oggi sostituito dai più maneggevoli spirometri elettronici.
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Spirometri a volume e a flusso
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La spirometria semplice
Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati
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VOLUMI POLMONARI STATICI
VOLUME CORRENTE (VC) Volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio
VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA (VRI)Massima quantità di gas che può essere inspirata
al termine di un'inspirazione normale
VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA (VRE)Massima quantità di gas che può essere espirata
al termine di un'espirazione normale
CAPACITA’ VITALE (CV)Quantità di gas che può essere espulsa dai
polmoni dopo un'inspirazione massima (CV = VRI + VC + VRE) CAPACITA’ INSPIRATORIA (CI)
Quantità massima di gas che può essere inspirata a partire dal livello espiratorio di base (CI = VRI + VC)
VOLUME RESIDUO (VR)Quantità di gas che rimane nei polmoni al termine
di un'espirazione
La spirometria lenta e la misura dei volumi e delle capacità polmonari
CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA (CFR)
Quantità di gas che rimane nei polmoni al livello espiratorio di riposo (CFR = VRE + VR)
CAPACITA’ POLMONARE TOTALE (CPT)Quantità di gas contenuta nei polmoni al termine
di un'inspirazione massima (CPT = VRI + VC + VRE + VR).
•
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La spirometria semplice
Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati
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Test di espirazione forzataFEV1, CVF, indice di Tiffenau
Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il
massimo volume di aria possibile.
Misuriamo così :
Il volume di gas emesso in un secondo (FEV1).
Il volume totale di gas che può essere emesso (CFV).
Il rapporto FEV1/VC (indice di Tiffenau).
1 sec
FEV1
CVF
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55
00
11
22
33
44
11 22 33 44 55 66
FVCFVC
FVCFVC
BPCOBPCO
NORMALENORMALE
secondisecondi
LitriLitri FEV1FEV1 FVCFVC FEV1/FVCFEV1/FVC
NormaleNormale 4.1504.150 5.2005.200 80%80%
BPCOBPCO 2.3502.350 3.9003.900 60%60%
SPIROMETRIA: NORMALE E BPCOSPIROMETRIA: NORMALE E BPCO
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Curva flusso-volume
E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.
La velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.
Curva flusso-volume espiratoria normale
6 4 2
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Curva flusso-volume
I.V. Restrittiva
Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte .
Normale il calibro delle vie aeree.
I.V.Ostruttiva
Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica.
Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.
Interpretazione della curva flusso-volume
V
V
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Curva flusso-volumeCurva flusso-volume espiratoria
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Modalità di esecuzione della manovra di espirazione forzata
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ESECUZIONE DELLA PROVA La prova deve essere eseguita da seduti, con i piedi sul pavimento, liberando eventuali costrizioni nell’abbigliamento. 1) Mettere uno stringinaso per evitare perdita di aria dal naso 2) Collegarsi al boccaglio sterile e stringerlo con forza tra le labbra per evitare perdite di aria dalla bocca. 3) Mantenere il mento leggermente elevato ed il collo leggermente in estensione.
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ESECUZIONE DELLA PROVA 4. Respirare tranquillamente per alcuni secondi (questa fase
può essere evitata con gli spirometri portatili)
5. Inspirare profondamente per riempire completamente i polmoni; dopo una piccola pausa in inspirazione massimale, espirare con tutta la forza fino al completo svuotamento dei polmoni.
6. Ulteriore inspirazione, profonda e rapida, per valutare i parametri inspiratori.
7. Ripetere l’esame fino ad ottenere tre prove accettabili e riproducibili secondo i criteri dell’American Thoracic Society
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ESECUZIONE DELLA PROVA
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La spirometria semplice
Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati
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Controllo di qualità
L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri:
- La accuratezza; cioè quanto la misurazione riflette i valori reali;
- - La precisione; cioè la variabilità (ripetitibilità) di prove successive di uno stesso paziente ; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.
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Controllo di qualità
Fattori che incidono sull’ accuratezza e la precisione sono:
- Corretta esecuzione - Qualificazione del personale - Qualità della strumentazione - Calibrazione e preparazione dello strumento - Refertazione
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Criteri di ccettabilità
Inizio espirazione senza esitazioni
Volume estrapolato<5% dell’ FVC o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)*
Adeguato tempo di espirazione
Espirazione> 6 secondi(Espirazione> 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi)
Espirazione completaIl test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo ( a flusso costante< 0,03 l/sec )
Assenza di artefattiTosse, chiusura della glottide, sforzo variabile
Criterio di riproducibilità
Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due FVC e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml.
Controllo di qualità
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Tosse
Arresto espirazione prima di 6’
Chiusura della glottide
Partenza lenta dell’espirazione
Curve Flusso/volume scorrette
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Controllo di qualitàGli operatori
La spirometria deve essere eseguita da operatori specializzati che abbiano effettuato un corso di addestramento, al termine del quale devono possedere:
1. capacità nel dimostrare ed eseguire la prova al paziente2. abilità nel valutare la correttezza dell’esecuzione della prova
Per la formazione degli operatori l’ATS raccomanda un periodo di formazione di almeno 6 mesi ma tale periodo puo’ essere notevolmente abbreviato per il personale sanitario già esperto
della materia e con corsi intensivi.
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Controllo di qualità
Qualificazione degli operatori
Le raccomandazioni per la formazione di operatori sono:
1. almeno 4 ore di corso teorico sulla metodica e su argomenti inerenti
2. almeno 4 ore di prove pratiche con istruttori qualificati
3. esecuzione di almeno 50 spirometrie corrette e verificate 4. verifica periodica per alcuni mesi
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La spirometria semplice
Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati
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SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA 1 - Valutazione della morfologia delle Curve
volume-tempo e flusso-volume
per il riscontro di deficit funzionali e per il controllo di qualità della prova.
2 - Valutazione della
Capacità Vitale (CV) e/o della
Capacità Vitale Forzata (CVF): se inferiore al 5° percentile o al 90% del valore teorico indica un deficit restrittivo di vario
grado.
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SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA 3 - Valutazione del rapporto VEMS/CVF: se inferiore a 70 come valore assoluto o, più precisamente, inferiore all’88% del teorico per gli uomini e 89% del teorico per le donne indica un deficit ostruttivo
4 - Valutazione della riduzione percentuale del VEMS rispetto al valore teorico per classificazione di gravità
5 - Valutazione del valore assoluto del VEMS per il monitoraggio nel tempo della malattia
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Test di espirazione forzataInterpretazione del test di espirazione forzata
Indici Funzionali Incapacità ventilatoria di tipo
restrittivo
Incapacità ventilatoria di tipo
ostruttivo
CVF Diminuita Normale o
diminuita
FEV1 Diminuito in modo proporzionale alla
CVF
Diminuito più della CVF
Rapporto
FEV1 / CVF X 100Normale Diminuito
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Test di espirazione forzataInsufficienza ventilatoria
di tipo Ostruttivo di tipo Restrittivo
• Asma
• Bronchite cronica
• Enfisema
Patologie della gabbia toracica
•Patologie neuromuscolari
•Lesioni occupanti spazio
•Fibrosi polmonare
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La spirometria semplice
I test funzionali di 2° livello
Criteri clinico-funzionali di diagnosi differenziale
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I volumi polmonari statici
Definizione
TLC: volume globale dell’apparato respiratorio al termine di una inspirazione massimale lenta
RV: volume gassoso contenuto nell’apparato respiratorio al termine di una espirazione
massimale lenta.
CFR: volume assunto dall’apparato respiratorio in assenza di ogni azione della muscolatura volontaria.
TLC
RV
CFR
CV
VRE
VC
VRI
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Test di reversibilità
PRE-B2 FAST ACTINGInsuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo
POST-B2 FAST ACTINGDopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è
aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale :
INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE
Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto):
INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE
Valutazione della reversibilità
dell’ostruzione
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Test di ipereattivitàValutazione della iperattività bronchiale aspecifica nell’asma
Valuta la risposta bronchiale a vari stimoli: Metacolina Esercizio fisico Nebbia
T Dose FEV1 - %
3-30 0.5 2.58 - 6
3-90 0.5 2.85 - 4
4-30 1 2.56 -7
4-90 1 2.59 - 6
5-30 2 2.46 - 9
5-90 2 2.40 -11
6-30 4 2.03 -266 4 2 0
.V
.V
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Volumi polmonari staticiMisurazione
Diluizione dell’elio
Si collega il paziente allo spirometro al termine di una espirazione lenta (volume polmonare = CFR)
Sono noti il volume del circuito e la concentrazione iniziale di elio
(V1 e C1)
Si fa respirare il paziente fino ad ottenere una omogenea distri-buzione del gas e quindi si misura la concentrazione finale di elio (C2)
CFR= V1 x ( C1-C2 / C2 )
VR= CFR-VRE
Pletismografia corporea
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La spirometria semplice
I test funzionali di 2° livello
Criteri clinico-funzionali di diagnosi differenziale
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ASMAASMAAllergeniAllergeni
BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+
EosinofiliEosinofili
Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofiliMacrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE
COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILEIRREVERSIBILE
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Ostruzione delle vie aereeBronchite cronica
ostruttivaAsma bronchiale Enfisema
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Enfisema
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Progetto VEMS-Italia 1
DIFFERENZE FRA ASMA E BPCOANAMNESI
ASMA
BPCO
ETA’ D’INSORGENZA
qualsiasi
di solito dopo i 50 anni
FUMO
indifferente
presente o pregresso
SINTOMI
tosse, respiro sibilante e dispnea spesso episodici
ma anche persistenti
tosse e dispnea spesso
cronici ed in peggioramento progressivo
ATOPIA
frequente presenza di atopia o familiarità per
atopia
indifferente
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Progetto VEMS-Italia 1
DIFFERENZE FRA ASMA E BPCOESAMI STRUMENTALI
ASMA BPCO RIDUZIONE PEAK FLOW
presente con variabilità
presente ma con minima variabilità
TEST BRONCODILATAZIONE
positivo (aumento di
FEV1 post-bd > 12% del pre-bd)
spesso
negativo
TRIAL CON STEROIDI INALATORI
positivo
spesso negativo
TRIAL CON STEROIDE ORALE (prednisolone 40 mg per 14 gg
positivo
spesso negativo
Progetto VEMS-Italia 1
SpirometriaNormale e Ostruttivo
55
00
11
22
33
44
11 22 33 44 55 66
FVCFVC
FVCFVC
OSTRUTTIVOOSTRUTTIVO
NORMALENORMALE
secondisecondi
LitriLitri
60%60%3.9003.9002.3502.350BPCOBPCO
80%80%5.2005.2004.1504.150NormaleNormale
FEV1/FVCFEV1/FVCFVCFVCFEV1FEV1
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Progetto VEMS-Italia 1
DIFFERENZE FRA ASMA E BPCOESAMI SUPPLEMENTARI
ASMA BPCO TEST CON METACOLINA
Notevole iperreattività bronchiale aspecifica
Incostante, moderata
iperreattività bronchiale aspecifica
SPUTO INDOTTO
presenza di eosinofili (neutrofili
nell’asma grave)
presenza di neutrofili
(eosinofili nelle riacutizzazioni)
CURVA FLUSSO VOLUME
normale o con collasso vie
aeree volume-dipendente
presenza di ostruzione
con collasso vie aeree pressione
-dipendente TEST DI DIFFUSIONE DEL CO normale o
aumentato normale o
ridotto
TC TORACE
normale
segni di enfisema o aree
iperdiafane